You are on page 1of 3

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT ULIN BANJARMASIN
INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Jend A. Yani 43 Telp (0511)3252180 – 3257470
Banjarmasin 70233

Pro – Justitia

VISUM et REPERTUM
No. VER/009/XI/IGD/RSUD ULIN/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Dwi Putri Sari sebagai dokter jaga pada Rumah
Sakit Umum Daerah Ulin di Banjarmasin menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
KEPOLISIAN RESORT BANJARMASIN dalam suratnya tanggal 28 Februari 2017 nomor
B/100/XI/2017/SPKT, maka pada tanggal dua puluh dua Februari dua ribu tujuh belas, pukul
sebelas Waktu Indonesia Tengah, bertempat di Instalasi gawat darurat Rumah Sakit Umum
Daerah Ulin, telah memeriksa terhadap korban:---------------------------------------------
Nama : RANI BINTI ABDUL HAMID-------------------------------------
Umur : 28 tahun----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta.-------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------
Agama : Islam.---------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kampung Melayu Laut Sungai Bilu No. 28 RT. 06 Kel.
Kampung Melayu Kec. Banjarmasin Tengah Kota.
Banjarmasin

-----------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT-------------------------------
Pada tanggal dua puluh dua Februari dua ribu tujuh belas, pukul sebelas Waktu Indonesia
Tengah, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Ulin
Banjarmasin.-------------------------------------------------------------------------------------------------
I.Korban datang dalam keadaan sadar.-------------------------------------------------------------------
1. Tekanan darah : 110/70 milimeter raksa.------------------------------------------------
2. Nadi : 82 kali per menit.------------------------------------------------------
3. Pernafasan : 22 kali per menit.-------------------------------------------------------

1

didapatkan perdarahan tidak aktif----------------------- -------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------------- 1. Banjarmasin. sudut luka runcing. dengan jarak empat sentimeter dari sumbu tengah tubuh ke arah luar dan dua sentimeter dari mata kiri.---------------------------------------------------- II.9 derajat selsius. daerah sekitar luka tidak didapatkan memar. tidak mendatangkan bahaya maut. ukuran panjang satu kali empat sentimeter.----------------------------------------------------- -------------------------------------------------PENUTUP-------------------------------------------------- Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No. II. Suhu tubuh : 36. Kelainan pada poin dua dan tiga di atas dapat menimbulkan penyakit. 22 Februari 2017 Mengetahui. Sekumpulan luka lecet geser pada daerah pipi sebelah kiri. dan tidak didapatkan perdarahan aktif--------------------------------------------------------------------- 2. Telah diperiksa seorang perempuan berusia dua puluh delapan tahun. 19940426 2019119 002 2 .----------------------------------------------------------------------------------- 4.2). ukuran panjang tiga kali sepuluh sentimeter.---------- 3. Terdapat tanda kekerasan berupa luka bacok dan luka lecet geser (II. Akhmad Teguh Fikri P.------------------------ 2. dengan jarak dua sentimeter dari garis tengah lengan depan lipat lutut dan setengah sentimeter dari lipatan siku. NIP. darah yang mengering. daerah sekitar luka didapatkan memar dan darah yang mengering.350 tahun 1973. mengganggu pekerjaan. Sekumpulan luka lecet geser pada derah lengan atas sebelah kiri dalam.Pada korban ditemukan Pada korban ditemukan 1. Dokter Konsulen dr. 4. berbentuk garis lurus.1.1). Terdapat darah yang keluar dari luka bacok di punggung kiri akibat persentuhan dengan benda tajam (II.

darah yang mengering. dengan jarak empat sentimeter dari sumbu tengah tubuh ke arah luar dan dua sentimeter dari mata kiri. 3 . berbentuk garis lurus. Sekumpulan luka lecet geser pada derah lengan atas sebelah kiri dalam. daerah sekitar luka didapatkan memar dan darah yang mengering. ukuran panjang tiga kali sepuluh sentimeter. dengan jarak dua sentimeter dari garis tengah lengan depan lipat lutut dan setengah sentimeter dari lipatan siku. 2. dan tidak didapatkan perdarahan aktif. ukuran panjang satu kali empat sentimeter. daerah sekitar luka tidak didapatkan memar. Sekumpulan luka lecet geser pada daerah pipi sebelah kiri. sudut luka runcing.1. didapatkan perdarahan tidak aktif.