SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : Dr Heru Nur Cahyono NIP. 19770901 201001 1 001
2. Tempat dan tanggal lahir : Magetan , 01 September 1977

3. Agama : Islam

4. Jenis Kelamin : Pria

5. Status Kepegawaian : CPNS

6. Jab. Struktural / Fungsional : Fungsional

7. Pangkat / Jabatan : Penata Muda TK I / IIIb

8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : DINAS KESEHATAN

9. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun , 8 Bulan

10. Alamat : Desa. Sukoanyar RT 03 RW I , Kec. Pakel
Tulungagung
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut , bekerja sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar - Rp. - Sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda - Rp. - Sebulan.
No Nama Istri / Suami Tanggal
Anak Tanggungan Pekerjaan
Keterangan
Lahir Pernikahan
AK,AT,AA
1 Nindra Harfidiyawati 04-12-1979 2003 Mahasiswa Istri
2 Gading Mangkuluhur 01-07-2004 - AK
Cahyono

3 Nadiarahim Prameswari 18-03-2011 AK
Cahyono

d. jumlah anak seluruhnya : 2 Orang Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 30 April 2011
Mengetahui : Yang menerangkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung

Dr.GATOT D.P POERWANTO, MKK Dr. HERU NUR CAHYONO
Pembina Utama Muda Penata Muda Tk.1
NIP.19580413 198910 1 001 NIP. 19770901 201001 1 001

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : ENY ROHMAN NIP. 19790506 200604 2 020
2. Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung, 06 Mei 1979
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Jabatan : Pengatur ( IIc ) / Perawat
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun, 07 Bulan
10. Alamat : Desa. Jengglungharjo, RT 03 / RW 01
Kec. Tanggunggunung, Kab. Tulungagung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut , bekerja sebagai :
...............................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar .............................. Rp. .......................... Sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda .................................. Rp. .......................... Sebulan.

No Nama Istri / Suami Tanggal
Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan
Lahir Pernikahan
AK,AT,AA

1. Helko Maksono 26 – 11 – 1979 13 – 05 – 2011 Swasta
2. Albrino Fidzar Ayaqza 07 – 06 – 2000 - AK
3. Dhelenofanya Zoitiynix 22 – 02 – 2012 - AK
Maksono

d. jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji

Tulungagung, 29 Mei 2012
Mengetahui : Yang menerangkan
Kepala Puskesmas
Tanggunggunung

NURYANTO, SKM ENY ROHMAN
NIP.19660127 198803 1 004 NIP. 19790506 200604 2 020

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* = Coret yang tidak perlu

.......... Sebulan............. Ngebong.AT...... Masa Kerja Golongan : 13 Tahun...19660127 198803 1 004 NIP.... Jenis Kelamin : Wanita 5............ Rp...AA 1 Guwandi 12 – 07 – 1972 25 – 04 – 2003 Swasta Suami 2 Fawzan Rifqi Wananda 02 – 07 – 2004 .. 11 Bulan 10..19750421 200604 2 023 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu ...........Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9......... Mempunyai pensiun / pensiun janda .. Agama : Islam 4..... Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a........... Status Kepegawaian : PNS 6.... ........ SKM ATIK WULANDARI NIP..... bekerja sebagai : ..... Jab...... Dengan mendapat penghasilan sebesar ..... b.... No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK........... Struktural / Fungsional : Fungsional 7... 21 April 1975 3............. jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung........ .......... Pakel........19750421 200604 2 023 2.. Nama Lengkap : ATIK WULANDARI NIP..... AK AK 3 Hafida windi arsanti 07 – 04 ......... 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung NURYANTO............. Kab........ Disamping Jabatan Utama tersebut ...................... Pangkat / Jabatan : Pengatur Tk1 ( IId ) / Pranata Laborat 8.. Sebulan............ SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1........2009 d......... RT 01 / RW 04 Kec... Alamat : Desa. Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung.............. Pada Instansi... Rp.

... 19801210 200501 2 011 2. Masa Kerja Golongan : 7 Tahun......... Dengan mendapat penghasilan sebesar ...... Sebulan...... Sebulan.... Mempunyai pensiun / pensiun janda ... 19801210 200501 2 011 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu ...... 10 Desember 1980 3......................... Pada Instansi....... Nama Lengkap : SANTI KURNIAWATI NIP......... Rizki Sadinka Ratna Dewati 07 – 05 – 2005 Pelajar AK 3...... b....... jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung..... 19640629 199003 1 004 NIP. Kab.. AK d..... Rp......... bekerja sebagai : . SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1......... Jenis Kelamin : Wanita 5......... ... Rizki Aerilin Bellvania 07 – 02 ................... 29 Mei 2013 Mengetahui : Yang menerangkan Drs CHIDMADYANTORO ......... Agama : Islam 4. Rp........... ..................2013 . Alamat : Desa....... Pangkat / Jabatan : Pengatur ( IIc ) / Perawat Gigi Pelaksana 8. Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung..............AT........ Disamping Jabatan Utama tersebut ...... RT 03 / RW 02 Kec.... Bandung... Suruhan Kidul..... No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK..AA 1............. Samsudin 16 – 12 – 1972 28 – 07 – 2004 Swasta Suami 2......... Status Kepegawaian : PNS 6............ 09 Bulan 10...... Jab. Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a... Struktural / Fungsional : Fungsional 7.......MM SANTI KURNIAWATI NIP..Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9.

. Tanggunggunung. Pada Instansi........ Status Kepegawaian : PNS 6. bekerja sebagai : ..... Struktural / Fungsional : Staf 7................................. 8 Bulan 10........... . Rp. ABDUL ROHMAN NIP...AA 1 Sukirah 06 – 07 – 1960 16 – 11 – 1978 Swasta Istri d.. Jab......... Sebulan...... Sebulan...........................................Disamping Jabatan Utama tersebut .......................... No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK..... RT 01 / RW 01 Kec....Mempunyai pensiun / pensiun janda ............. ABDUL ROHMAN NIP.. Rp.. 19660127 198803 1 004 NIP... Kab.... Dengan mendapat penghasilan sebesar ..SKM S.Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9....... Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1.. Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung.....1956 3................. b...... Jenis Kelamin : Pria 5........AT..... 19560608 199103 1 003 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu .... 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung NURYANTO....... Jengglungharjo.......I( IIb ) / Staf 8.... 19560608 199103 1 002 2........ Nama Lengkap : S.. 08 – 06 .. Alamat : Desa.. Masa Kerja Golongan : 15 Tahun.... Pangkat / Jabatan : Pengatur Muda Tk....... jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung..... Agama : Islam 4... .....

Tempat dan tanggal lahir : Malang ......Mempunyai pensiun / pensiun janda . .......................... Pangkat / Jabatan : Pengatur Muda Tk 1 ( IIb ) / Perawat 8.. Kalidawir Kab...............19770528 200604 1 010 2................. Agama : Islam 4.. Jenis Kelamin : Pria 5........... No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK......... ... Sebulan... bekerja sebagai : ............... - c.. SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1... Rp...... jumlah anak seluruhnya : 0 Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung..... 19770528 200604 1 010 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu . .. Sebulan.Disamping Jabatan Utama tersebut .... Jab.... ............. Masa Kerja Golongan : 14 tahun 03 bulan 10... .. SKM DIDIK SUHARDIONO NIP... Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.................. Pada Instansi.........AT........... 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung NURYANTO............................. Status Kepegawaian : PNS 6.... Struktural / Fungsional : Fungsional 7.... b......... Dengan mendapat penghasilan sebesar .Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9................. Rp.......AA 1 ... Alamat : Dsun sambirejo Desa Betak Rt 01 Rw 09 Kec... Nama Lengkap : DIDIK SUHARDIONO NIP.............19660127 198803 1 004 NIP. 28 Mei 1977 3......

..... Sebulan....... ISTRI 2 SUNU FAJAR SASONGKO 17-07-1995 .. Dengan mendapat penghasilan sebesar .........Mempunyai pensiun / pensiun janda .....AT....Tanggunggunung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Alamat : Desa.......... SKM SUROTO NIP...... Rp....... 19640614 199102 1 002 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu ............... No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK... ......... Jenis Kelamin : Pria 5. Rp. Kalidawir Kec . 14 – 06.......................Disamping Jabatan Utama tersebut .................... bekerja sebagai : .. Agama : Islam 4......... AK 3 PRASANTI ARI PURNASRI 24-05-1998 ........ SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1.... NGATINI 07-08-1976 01-02-1994 .... 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung NURYANTO.... AK d. b..........19660127 198803 1 004 NIP. Status Kepegawaian : PNS 6.......... 19640614 199102 1 002 2.1964 3........ Jab........... Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung ...... jumlah anak seluruhnya : 2(dua) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung........ Masa Kerja Golongan : 13 tahun 11 bulan 10...... Nama Lengkap : SUROTO NIP...................Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9................ Sebulan.......Kalidawir Kec.. Pangkat / Jabatan : Pengatur Muda TK I / IIb 8.. ........AA 1. Pada Instansi. Struktural / Fungsional : Staf 7..................

.......AA d.. Rp.... ......Disamping Jabatan Utama tersebut .......... 19700425 199001 2 002 2........ jumlah anak seluruhnya : ........... 25 April 1970 3............ Masa Kerja Golongan : 14 tahun 0 bulan 10.. Struktural / Fungsional : Fungsional 7....... 19700425 199001 2 002 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu .....Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung...... Kab.... Rp.................. Nama Lengkap : YULI SUPRAPTINI NIP.19660127 198803 1 004 NIP.............AT.... Sebulan. No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK.Mempunyai pensiun / pensiun janda . b....... 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung NURYANTO... Tempat dan tanggal lahir : Trenggalek ............... Jab............Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9... .. Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.................. Jenis Kelamin : Wanita 5......... Sebulan..... Alamat : Desa Kresikan Kec.... bekerja sebagai : ....... Tanggunggunung. Pada Instansi.. SKM YULI SUPRAPTINI NIP .... Status Kepegawaian : PNS 6......................... Agama : Islam 4.......... Dengan mendapat penghasilan sebesar ......... SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1............... Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tk 1/IIIb / Perawat 8..................

................. Pada Instansi..... jumlah anak seluruhnya : ......... bekerja sebagai : ..AA .... 19660127 198803 1 004 NIP.. ................ ........... Status Kepegawaian : PNS 6..... SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1.....AT.. Bandung.Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9...... Dengan mendapat penghasilan sebesar .... - d. ... 27 Januari 1969 3.. Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tk 1/IIIb 8............ Struktural / Fungsional : Fungsional 7.. 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung NURYANTO. 196901271989032004 2.......................... Jenis Kelamin : Wanita 5.... Nama Lengkap : SRI HANDAYANI NIP....... Agama : Islam 4......... ...Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung......... Alamat : Desa Kedungwilut Rt 01 Rw 01 Kec...... ..... b....................... Jab......... No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK.......... Sebulan.. Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a... Kab........Disamping Jabatan Utama tersebut .................. 196901271989032004 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu ... Rp. Sebulan.. SKM SRI HANDAYANI NIP............. Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung........... Masa Kerja Golongan : 13 tahun 9 bulan 10.....Mempunyai pensiun / pensiun janda ... Rp......

Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan 11. Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung. Tanggunggunung. Kab. Agama : Kristen 4. Status Kepegawaian : PNS 9. 19711120 200604 2 012 . 20 Nopember 1971 5. Pada Instansi. Jab. Struktural / Fungsional : Fungsional 10. Tulungagung Tulungagung. : 19711120 200604 2 012 6. NIP. Pangkat : Pengatur Muda Tk 1 / IIb 7. 27 Februari 2012 Yang menerangkan SRI RAHAYU NIP. Jenis Kelamin : Wanita 3. B I O D ATA DIRI 1. Alamat : Desa Tenggarejo Rt 01 Rw 02 Kec.Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 12. Nama Lengkap : SRI RAHAYU 2. Jabatan : Bidan Desa 8.

................ Nama Lengkap : SURYONO NIP.......Mempunyai pensiun / pensiun janda ..... Jab........... Campur darat.... Sebulan....... Kab........ Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung..............AT..............Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung... .. 19660127 198803 1 004 NIP.......... 19610709 198703 1 002 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu ............ Rp............ Alamat : Desa Gedangan RT 01 RW 04 Kec. No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK. Rp........... Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tk I/ IIIb 8.......................... Status Kepegawaian : PNS 6............................ Jenis Kelamin : Pria 5. bekerja sebagai : .AA d.. Dengan mendapat penghasilan sebesar .... 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung NURYANTO......... b.. Masa Kerja Golongan : 17 tahun 01 bulan 10.. Pada Instansi... jumlah anak seluruhnya : ... Sebulan...... SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1..... 19610709 198703 1 002 2......... Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9.. Struktural / Fungsional : Fungsional 7.. ........Disamping Jabatan Utama tersebut .................. Agama : Islam 4........ 09-07-1961 3..... SKM SURYONO NIP.........

...... 19660127 198803 1 004 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu ....... Kab.......... Pada Instansi.. Struktural / Fungsional : fungsional 7..................AA 1 IIN ARSITAH 12-02-1967 10-02-1993 ............... No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK. b........ Tempat dan tanggal lahir : Ngawi ... Sebulan..........Disamping Jabatan Utama tersebut .... ISTRI 2 AGHISTA N A 14-11-1993 AK 3 GHAZANA A R 04-03-1998 AK 4 FARIUS L N 04-04-2003 AK d.. Rp.. Status Kepegawaian : PNS 6. Jenis Kelamin : Pria 5....... 19660127 198803 1 004 NIP.AT......... Sebulan.........Mempunyai pensiun / pensiun janda . Pangkat / Jabatan : Penata / IIIc 8.. 27 Januari 1966 3.............. .................. Jab... SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1.......................... SKM NURYANTO ........ Dengan mendapat penghasilan sebesar ......... Masa Kerja Golongan : 16 tahun 1 bulan 10...... SKM NIP.................. bekerja sebagai : ... Agama : Islam 4......... jumlah anak seluruhnya : 3 Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung...... 19660127 198803 1 004 2.... Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a............. Alamat : Desa Tanggunggunung Rt 02 RW 02 Kec.Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9........ ... Tanggunggunung. 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung NURYANTO........ Rp............ Nama Lengkap : NURYANTO ... SKM NIP...

...... Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung. . Alamat : Desa Tanggunggunung Rt 02 RW 02 Kec....Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung................ Kab....... bekerja sebagai : ............. Sebulan...1967 3....................... Struktural / Fungsional : Fungsional 7............ Rp.... Jab..................... Sebulan... Masa Kerja Golongan : 12 tahun 02 bulan 10........ Jenis Kelamin : Wanita 5........ 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung NURYANTO....... 19660127 198803 1 004 NIP..... Pada Instansi............. Tanggunggunung..AA d. Rp... Nama Lengkap : ERNA SRIMIYANTI NIP................ Dengan mendapat penghasilan sebesar ............. jumlah anak seluruhnya : ........... Agama : Islam 4.......Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9. b..... SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1.......... Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Status Kepegawaian : PNS 6.. 19670427 198803 2 005 2......................Mempunyai pensiun / pensiun janda .... No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK...... SKM ERNA SRIMIYANTI NIP.....AT........Disamping Jabatan Utama tersebut ...... Pangkat / Jabatan : Penata muda IIIb / Perawat 8.. .... 27 – 04 ... 19670427 198803 2 005 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu ......

. Pada Instansi........... 19660127 198803 1 004 NIP... . Struktural / Fungsional : Staf 7.............. 19800412 200801 1 012 2... jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung................... 12 April 1980 3.... bekerja sebagai : .................. Status Kepegawaian : CPNS 6.......Disamping Jabatan Utama tersebut . Rp........... Sebulan...... Nama Lengkap : ENDRI WIJAYANTO NIP............... b.. Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung..... Desa Pandansari............Mempunyai pensiun / pensiun janda ..Jati 23/07.....................Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9.................... Jab.AT....................... Alamat : Dsn. Agama : Islam 4. Masa Kerja Golongan : 6 tahun 0 bulan 10.. Sebulan....... No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK..AA 1 SUDARTI 03-12-1979 14-02-2008 SWASTA ISTRI 2 RAESITA SARWOSARI 11-12-2008 AK WIJAYANTO d.......... Dengan mendapat penghasilan sebesar ..... Ngunut Kab. ....... Jenis Kelamin : Pria 5..... Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.... Kec.. 19800412 200801 1 012 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu ..... Rp.. SKM ENDRI WIJAYANTO NIP. SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1... Pangkat / Jabatan : Pengatur / IIc 8....................... 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung NURYANTO............

..... Alamat : Desa Tanggunggunung Kec........... Masa Kerja Golongan : 13 tahun 9 bulan 10.... Nama Lengkap : HERMINASRI NIP........ Jenis Kelamin : Wanita 5.................. .... 06 September 1967 3.......... SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1................ Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tk 1/IIIb 8............... 19660127 198803 1 004 NIP. Agama : Islam 4....... Rp... Status Kepegawaian : PNS 6..................................... Dengan mendapat penghasilan sebesar . Rp....... ... Jab... No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK............. Tanggunggunung.. Pada Instansi.Mempunyai pensiun / pensiun janda ... 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung NURYANTO............ jumlah anak seluruhnya : . bekerja sebagai : ..Disamping Jabatan Utama tersebut ...... Sebulan................... 19670906 198903 2 008 2............. SKM HERMINASRI NIP.AT.....Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung....... 19670906 198903 2 008 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu ....... Struktural / Fungsional : Fungsional 7......... Kab................ b.... Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a........ Sebulan.....AA d.Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9... Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung.

Jenis Kelamin : Wanita 5. SKM TRIWIK RETNOWATI NIP 196610271988031004 NIP.......1976 3..............Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9....... 01............ Besuki..AT......... .. Pangkat / Jabatan : Pengatur TK I II/d Pelaksana Farmasi 8.... Dengan mendapat penghasilan sebesar .... Nama Lengkap : TRIWIK RETNOWATI NIP 197603012006042014 2. No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK............. Kab... Rp. Alamat : Desa Tanggul Turus TR 02 RW 01 Kec....... Jab.........AA 1 SUNDARI 14-02-1973 11-05-2001 SWASTA SUAMI 2 MUHAMAD RINO KAMAL 17-06-2004 .. PURIYASMIN SANDRINA 18-06-2009 ......Disamping Jabatan Utama tersebut .. Status Kepegawaian : PNS 6.... ..... Struktural / Fungsional : Fungsional 7............. Rp. Pada Instansi................ Agama : Islam 4..... ......... Masa Kerja Golongan : 12 tahun 6 bulan 10..... Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.............. Sebulan... Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung.......................... ... SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1.......... AK 3.....................Mempunyai pensiun / pensiun janda ....... bekerja sebagai : ...... Sebulan.... AK KAMAL d........ 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskemas Tanggunggunung NURYANTO.............. 197601032006042 014 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu ........ jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung...03 ... b..

. Nama Lengkap : SRI UTAMI NIP...................... Besuki.......... 196910121992032004 2.............. 12 Oktober 1969 3............. jumlah anak seluruhnya : 2 Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung............. Status Kepegawaian : PNS 6.Mempunyai pensiun / pensiun janda .............. 196910121992032003 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu . Dengan mendapat penghasilan sebesar ..... Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung..AT.. Jenis Kelamin : Wanita 5.......Disamping Jabatan Utama tersebut ........... 19660127 198803 1 004 NIP.. Sebulan... Pangkat / Jabatan : Penata Muda / IIIa 8... Sebulan. Struktural / Fungsional : Fungsional 7... Alamat : Desa Besole RT 005 RW 008 Kec..... bekerja sebagai : ................... Agama : Islam 4.........Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9.. No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK..... Kab...... Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a............................. 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung NURYANTO.... SKM SRI UTAMI NIP............. Jab.... Pada Instansi... ..................................... b..AA 1 IWAN SEPTIARA 01-09-1967 04-03-1996 SWASTA SUAMI 2 MARISTA WAHYU L 22-03-1997 AK 3 SYACH FITRA WAHYU P 29-12-2001 AK d.... Masa Kerja Golongan : 12 tahun 7 bulan 10..... Rp... SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1....... Rp. .....

................ Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.............. Struktural / Fungsional : Fungsional 7... Pangkat / Jabatan : Penata Muda / IIIa 8.......................AA 1 IRIANTO GHUFRON 06-02-1963 15-07-1994 GURU SUAMI 2 ANNASRUL NURAZIS 24-07-1996 AK 3 AFIFAH NURDIANA 10-04-2001 AK d......... . SKM MARYATUN NIP.AT.. Campurdarat...... 19731027 199302 2 001 2...... 19660127 198803 1 004 NIP.......... Rp..........Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9. Sebulan...... bekerja sebagai : .......... Agama : Islam 4.......... Rp.......... Nama Lengkap : MARYATUN NIP..................... SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1.................... Dengan mendapat penghasilan sebesar . b.Disamping Jabatan Utama tersebut .. No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK. 19731027 199302 2 001 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu SURAT KETERANGAN .........Mempunyai pensiun / pensiun janda . Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung..... 27 Oktober 1973 3... Status Kepegawaian : PNS 6.... Alamat : Dusn Bandil Desa gedangan RT 04 Rw 01 Kec........ .... Jab. 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung NURYANTO......... jumlah anak seluruhnya : 2 Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung...... Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 08 Bulan 10............ Jenis Kelamin : Wanita 5........ Sebulan.. Kab...... Pada Instansi.............................

............. 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung NURYANTO..... Sebulan.............AT. Nama Lengkap : LILIK SUDARTI NIP........... Jab...... UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1.......... Alamat : Desa Jengglungharjo Kec.SKM LILIK SUDARTI NIP................. Rp.. 05 Mei 1970 3..Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9.. Struktural / Fungsional : Fungsional 7...... Agama : Islam 4.. Status Kepegawaian : PNS 6....... Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ....... Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung. 19660127 198803 1 004 NIP.. 19700505 199102 2 002... Dengan mendapat penghasilan sebesar ....... ... Jenis Kelamin : Wanita 5.. SUMARI 17-09-1969 SWASTA SUAMI 2........................ Sebulan............ ... Tanggunggunung......... Kab.............. 19700505 199102 2 002 2....... Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a...... jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung............. bekerja sebagai : ...Disamping Jabatan Utama tersebut .. b..... Masa Kerja Golongan : 11 tahun 0 bulan 10............... Rp. RONI WAHYU W 18-03-1993 AK d.... Pangkat / Jabatan : Penata MudaTk 1/ IIIb 8..... No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK................ Pada Instansi.AA 1..Mempunyai pensiun / pensiun janda .............................

jumlah anak seluruhnya : 0 Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung...................Mempunyai pensiun / pensiun janda ....AA ...... Status Kepegawaian : PNS 6.. - d......Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9.......... b.... 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung NURYANTO.. Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.... Agama : Islam 4....................... Kab.... 19730603 199302 2 005 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu SURAT KETERANGAN ... ............. Jenis Kelamin : Wanita 5..... 19730603 199302 2 005 2... Alamat : Dsn Buret Rt 02 Rw 02 Ds Sawo Kec.. . Tempat dan tanggal lahir : Sampit .... Sebulan....... Rp.... SKM LAMIANG NIP.. bekerja sebagai : ... Sebulan...........................AT.... Rp.................. Masa Kerja Golongan : 12 tahun 2 bulan 10. 03 Juni 1973 3....... Pada Instansi............ ............ 19660127 198803 1 004 NIP.. ...... Pangkat / Jabatan : Penata Muda / IIIa 8........... No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK...... .... Campurdarat........... ..Disamping Jabatan Utama tersebut ................ Nama Lengkap : LAMIANG NIP..........Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1..... Jab..... Dengan mendapat penghasilan sebesar ... Struktural / Fungsional : Fungsional 7...

.... bekerja sebagai : . b... Alamat : Ds......AT.. 19751122 200701 2 013 2....................... 19751122 2007012013 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA .. Struktural / Fungsional : Staf 7. Pada Instansi.....Disamping Jabatan Utama tersebut .... Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.. Agama : Islam 4....................AA d.. 22 – 11 ...........Mempunyai pensiun / pensiun janda .......... jumlah anak seluruhnya : 0 yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung........ Kec..... SKM MINARWATI NIP... Pangkat / Jabatan : Pengatur Muda / IIa / Bidan Desa 8.. Dengan mendapat penghasilan sebesar .................. Campurdarat Kab............... Tanggung. 196601271988031004 NIP.................. ...... Jenis Kelamin : Wanita 5.............. UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1.......... Status Kepegawaian : CPNS 6...................1975 3. Sebulan....Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9...... Jab.... 03 Januari 2011 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas Tanggunggunung....... Rp.............. Rp...... Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung....... NURYANTO.. Masa Kerja Golongan : 12 tahun 11 bulan 10............... Nama Lengkap : MINARWATI NIP.... No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK. Sebulan.. ......

.......... Pada Instansi......AA 1... Rp.. Sebulan............ Jab.... b.. Struktural / Fungsional : Fungsional 7............. Pangkat / Jabatan : Pengatur Tk.......... Status Kepegawaian : PNS 6.......... Atik Sulistiyowati 04 – 05 – 1975 21 – 11 – 1994 Istri 2. Eldat Bagus Sumbodo 07 – 04 – 1996 AK 3....... Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung.... Kecamatan Campurdarat Kab..... Jenis Kelamin : Laki-laki 5..1 / IId 8...... Tanggunggunung NURYANTO...Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1..... Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.................. 09 – 10 – 1971 3......AT... SKM EDI PURNOMO NIP..... Dengan mendapat penghasilan sebesar ...Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9..... 03 Januari 2010 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Puskesmas... 196601271988031004 NIP. Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung. Agama : Islam 4................ No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK............. Masa Kerja Golongan : 15 tahun 0 bln 10...... 140 309 186 2... Silfa Nur Yendra 01 – 02 – 2005 AK d................. 140 309 186 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat  = Coret yang tidak perlu SURAT KETERANGAN ................... ...........Mempunyai pensiun / pensiun janda .... .... Rp... Wates Rt 01. Alamat : Ds................ bekerja sebagai : .Disamping Jabatan Utama tersebut ..... Rw 02.... Nama Lengkap : EDI PURNOMO NIP........... Sebulan.............

.... Jab.... Agama : Islam 4...... 19770901 201001 1 001 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA . bekerja sebagai : .......... b.. Heru Nur Cahyono NIP................... Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a...... Masa Kerja Golongan : 3 tahun 8 bulan 10...Disamping Jabatan Utama tersebut .......... Duren RT 003/RW 001..... Ds............. .....AT.... AK Cahyono d.................... 20 Mei 2010 Mengetahui : Yang menerangkan Kepala Desa Sukoanyar Kec.. Tempat dan tanggal lahir : Magetan.......... Jenis Kelamin : Laki-laki 5...... UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1...... Sebulan.Mempunyai pensiun / pensiun janda .......AA 1. Alamat : Dsn........ No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK...... Struktural / Fungsional : Fungsional 7... Pada Instansi..... Nama Lengkap : dr........ Pakel............................. Rp...................... Gading Mangkuluhur 01 – 07 – 2004 .... Sebulan.. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung......... Rp. 01 September 1977 3.. Tulungagung S U KAR D I dr.. Dengan mendapat penghasilan sebesar .Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung 9........... ... Sukoanyar Kec....... Heru Nur Cahyono NIP... Nindra Harfidiyawati 04 – 12 – 1979 03 – 12 – 2003 - 2......... Pakel Kab. 19770901 201001 1 001 2... Kab.. Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tk 1 (IIIb) / Dokter 8.... Status Kepegawaian : CPNS 6.........

.. d.. Rp........ 07 Bulan 10.. Mempunyai pensiun / pensiun janda . Alamat : Desa.......... Sebulan..Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan 9.......... Nama Lengkap : ENY ROHMAN NIP.................AA 1. Tanggunggunung................ Status Kepegawaian : PNS 6.. Helko Maksono 26 – 11 – 1979 13 – 05 – 2011 Swasta 2. Albrino Fidzar Ayaqza 07 – 06 – 2000 .............. Kab.. bekerja sebagai : ............... CHIDMADYANTORO..... Jenis Kelamin : Wanita 5.......... 06 Mei 1979 3...... Tulungagung Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : c.......... 19790506 200604 2 020 Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * = Coret yang tidak perlu ......19640629 199003 1 004 NIP.......Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung Sekretaris Drs.................. RT 01 / RW 01 Kec......... 19790506 200604 2 020 2. ...... Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung.. 29 Mei 2012 Mengetahui : Yang menerangkan An.. Pada Instansi.... No Nama Istri / Suami Tanggal Anak Tanggungan Pekerjaan Keterangan Lahir Pernikahan AK. jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) Yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji Tulungagung........ Pangkat / Jabatan : Pengatur ( IIc ) / Perawat 8.... Disamping Jabatan Utama tersebut .... Sebulan...... ...... MM... Agama : Islam 4....... Jab. AK 3. Rp.... AK Maksono d.Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1... Masa Kerja Golongan : 12 Tahun......... Jengglungharjo...... ENY ROHMAN Pembina Pengatur NIP.....AT........... Dhelenofanya Zoitiynix 22 – 02 – 2012 ...... Struktural / Fungsional : Fungsional 7.................... Dengan mendapat penghasilan sebesar .....