You are on page 1of 100

INSTRUMEN PENDAMPINGAN

BAB I
AKREDITASI PUSKESMAS

Puskesmas :……………………………………
Pendamping :……………………………………
Tanggal :……………………………………

Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan peningkatan
pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.

Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan
harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.

Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan
masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei mawas diri, serta
memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) sebagai bahan penyusunan rencana
Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten,
dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan tentang PPK-BLUD

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI 1
PUSKESMAS
Dokumen

Kegiatan yang perlu dilakukan Rekam Fakta
Elemen Penilaian Dokumen lain Rekomendasi Nilai
untuk memenuhi persyaratan Dokumen sebagai implementasi dan dan
yang perlu
regulasi bukti lain yang analisis
disiapkan
perlu disiapkan

1. Ditetapkan jenis- Jenis-jenis pelayanan yang ada SK Ka Puskesmas ttg Brosur, flyer, papan Bukti hasil analisis
jenis pelayanan dipuskesmas diidentifikasi jenis pelayanan yang pemberitahuan, kebutuhan
yang disediakan berdasar hasil analisis disediakan. poster. masyarakat akan
berdasarkan kebutuhan masyarakat akan kesehatan, dan
prioritas kesehatan (community health prioritas jenis
analysis). Selanjutnya dalam pelayanan yang perlu
proses perencanaan puskesmas disediakan.
disepakati jenis-jenis pelayanan Bukti notulen
yang akan disediakan sesuai rapat perencanaan
dengan prioritas hasil analisis puskesmas
kebutuhan masyarakat,
ditetapkan indicator, target dan
pentahapan pencapaian, dan
program-program kegiatan yang
perlu dilakukan

2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan
tentang jenis pemberitahuan,
pelayanan dan poster.web, dsb
jadwal pelayanan.

3. Ada upaya untuk Komunikasi Puskesmas dg Ketentuan metoda dan Rekam kegiatan
menjalin masyarakat media untuk menjalin menjalin komunikasi
komunikasi dengan komunikasi dengan
masyarakat. masyarakat

4. Ada Informasi Survei kebutuhan dan kepuasan Hasil-hasil
tentang kebutuhan masyarakat/sasaran/pasien thd identifikasi
dan harapan pelayanan puskesmas kebutuhan
masyarakat yang Workshop mengundang sasaran. dan harapan
dikumpulkan Masyarakat, kader, perwakilan masyarakaat yang
melalui survei atau pasien, lintas sector, dan dikumpulkan melalui
kegiatan lainnya. pelanggan yang lain/stakeholders kegiatan survei dan/
untuk memberi masukan ttg atau kegiatan lain
kinerja dan pelayanan
puskesmas

2 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen

Kegiatan yang perlu dilakukan Rekam Fakta
Elemen Penilaian Dokumen lain Rekomendasi Nilai
untuk memenuhi persyaratan Dokumen sebagai implementasi dan dan
yang perlu
regulasi bukti lain yang analisis
disiapkan
perlu disiapkan

6. Pimpinan Proses penyusunan perencanaan Notulen rapat
Puskesmas, Puskesmas: keselarasan antara penyusunan
Penanggung rencana, kebutuhan dan harapan perencanaan
jawab, dan masyarakat, visi, misi, tupoksi. Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan keselarasan rencana
menyelaraskan dengan informasi
antara kebutuhan kebutuhan harapan
dan harapan masyarakat, serta
masyarakat dengan visi, misi, tupoksi
visi, misi, fungsi Puskesmas
dan tugas pokok
Puskesmas

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 3
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan,
untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan
Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan- pertemuan
konsultatif dengan masyarakat.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekomendasi Nilai
implementasi dan analisis
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai regulasi yang perlu
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Pengguna Upaya untuk memperoleh Bukti-bukti adanya
pelayanan umpan balik masyarakat: umpan balik
diikutsertakan melalui survey kebutuhan masyarakat (survey
secara aktif untuk dan kepuasan, atau atau pertemuan)
memberikan pertemuan mengundang
umpan balik tokoh masyarakat, sasaran
tentang mutu, program, pasien, kader,
kinerja pelayanan lintas sector dan pelanggan
dan kepuasan lain
terhadap pelayanan
Puskesmas

2. Ada proses Hasil survey dan Proses survey, Hasil identifikasi dan
identifikasi pertemuan dibahas oleh maupun analisis umpan balik
terhadap tim perencana untuk pertemuan untuk masyarakat
tanggapan mengidentifikasi dan memperoleh
masyarakat tentang menganalisis umpan balik masukan dari
mutu pelayanan masyarakat masyarakat, dan
pembahasan
dituangkan dalam
SOP identifikasi
tanggapan
masyarakat ttg
mutu/kinerja
pelayanan

4 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekomendasi Nilai
implementasi dan analisis
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai regulasi yang perlu
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
3. Ada upaya Dari hasil pembahasan Dokumen bukti
menanggapi terhadap masukan dari respons terhadap
harapan masyarakat ditindak umpan balik
masyarakat lanjuti dalam bentuk masyarakat
terhadap mutu upaya perbaikan yang
pelayanan diinformasikan kepada
dalam rangka masyarakat
memberikan
kepuasan bagi
pengguna
pelayanan.

Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif

Pokok Pikiran
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar
daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kinerja.

Fakta dan
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Analisis
dilakukan untuk memenuhi
Elemen Penilaian Rekam implementasi
persyaratan Dokumen lain yang
Dokumen sebagai regulasi dan bukti lain yang
perlu disiapkan
perlu disiapkan

1. Peluang Berdasarkan masukan dari Bukti pelaksanaan
pengembangan masyarakat/pelanggan/ pertemuan pada
dalam lintas sector dan analisis tingkat puskesmas
penyelenggaraan kebutuhan masyarakat, maupun unit
upaya Puskesmas dilakukan pertemuan pelayanan/
dan pelayanan untuk mengidentifikasi UKM membahas
diidentifikasi dan peluang perbaikan bisa permasalahan dan
ditanggapi untuk pada tingkat puskesmas proses tindak lanjut
perbaikan atau pada tiap unit (sesuai siklus PDCA)
pelayanan atau masing- Hasil identifikasi
masing UKM peluang perbaikan
dan tindak lanjutnya
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 5
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekomendasi Nilai
implementasi dan analisis
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai regulasi yang perlu
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan

2. Didorong adanya Kepala Puskesmas dan para Notulen rapat
inovasi dalam penanggung jawab UKM/ pada waktu
pengembangan UKP memotivasi anak buah kepala puskesmas/
pelayanan, dan untuk melakukan inovasi penanggung jawab
diupayakan UKM/UKP memberi
pemenuhan pengarahan kepada
kebutuhan sumber anak buah
daya

3. Mekanisme kerja Hasil-hasil perbaikan
dan teknologi inovatif dapat
diterapkan dalam berupa perubahan
pelayanan untuk mekanisme
memperbaiki kerja dan/atau
mutu pelayanan penggunaan
dalam rangka tehnologi untuk
memberikan perbaikan mutu/
kepuasan kepada kinerja pelayanan
pengguna
pelayanan.

6 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota

Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat menyusun Rencana Lima
Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam
musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Dokumen
Kegiatan yang perlu dilakukan Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen lain Rekomendasi Nilai
untuk memenuhi persyaratan Dokumen sebagai implementasi dan analisis
yang perlu
regulasi bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Ada Rencana Rencana lima tahunan (kalau
Usulan Kegiatan BLUD: rencana strategi
(RUK) disusun bisnis)
berdasarkan RUK Puskesmas (kalau
Rencana Lima BLUD: Rencana Bisnis
Tahunan Anggaran)
Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan
masyarakat.

2. Ada Rencana RPK Puskesmas
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK)
Puskesmas
sesuai dengan
anggaran yang
ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
untuk tahun
berjalan.
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 7
Dokumen

Kegiatan yang perlu dilakukan Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen lain Rekomendasi Nilai
untuk memenuhi persyaratan Dokumen sebagai implementasi dan analisis
yang perlu
regulasi bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan

3. Penyusunan RUK Lokakarya perencanaan Notulen rapat
dan RPK dilakukan puskesmas yang dihadiri oleh penyusunan
secara lintas lintas sector dan lintas program perencanaan
program dan lintas baik lokakarya penyusunan Puskesmas:
sektoral. RUK (biasanya dilakukan pada keselarasan rencana
bulan februari atau maret untuk dengan informasi
menyusun RUK tahun mendatang) kebutuhan harapan
maupun lokakarya penyusunan masyarakat, serta
RPK (biasanya dilakukan pada visi, misi, tupoksi
awal tahun anggaran) Puskesmas

4. RUK dan RPK RUK dan RPK
merupakan Puskesmas
rencana terintegrasi merupakan
dari berbagai Upaya rencana
Puskesmas. terintegrasi

5. Ada kesesuaian RUK dan RPK
antara Rencana Puskesmas
Pelaksanaan merupakan
Kegiatan (RPK) rencana
dengan Rencana terintegrasi,
Usulan kegiatan dan rencana
(RUK) dan Rencana lima tahunan
Lima Tahunan pencapaian SPM
Puskesmas. Puskesmas

8 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas
dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring
dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari
kinerja Puskesmas.

Dokumen
Kegiatan yang perlu Rekam
Dokumen lain Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk implementasi dan Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai regulasi yang perlu analisis
memenuhi persyaratan bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Ada mekanisme Monitoring kinerja Ketentuan tentang Bukti-bukti
monitoring dilakukan antara lain mekanisme monitoring agar pelaksanaan
yang dilakukan melalui pertemuan dimuat dalam kebijakan monitoring/supervisi
oleh Pimpinan (lokakarya) pembahasan Kepala Puskesmas oleh pimpinan
Puskesmas dan kinerja secara periodic Puskesmas dan
Penanggung jawab dengan indicator yang Penanggung jawab
Upaya Puskesmas jelas. Monitoring juga program
untuk menjamin dapat dilakukan dengan
bahwa pelaksana cara supervise, maupun
melaksanakan menelaah laporan kegiatan
kegiatan (bulanan) untuk tiap-tiap
sesuai dengan kegiatan UKM maupun UKP
perencanaan oleh penanggung jawab
operasional. program UKM/UKP dan
Kepala Puskesmas

2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas
digunakan untuk tentang penetapan indikator Kesehatan
monitoring dan prioritas untuk monitoring Kabupaten/Kota
menilai proses dan menilai kinerja tentang indikator-
pelaksanaan dan indikator prioritas
pencapaian hasil dalam pelayanan
pelayanan. kesehatan di
Kabupaten/Kota
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 9
Dokumen

Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekomendasi Nilai
implementasi dan analisis
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai regulasi yang perlu
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan

3. Ada mekanisme Monitoring oleh kepala Bukti pelaksanaan
untuk Puskesmas antara lain pertemuan
melaksanakan dilakukan pada monitoring dan
monitoring pertemuan lokakarya tindak lanjutnya
penyelenggaraan tingkat puskesmas,
pelayanan dan sedang monitoring oleh
tindaklanjutnya penanggung jawab
baik oleh Pimpinan dilakukan pada pertemuan-
Puskesmas maupun pertemuan pada masing-
Penanggung jawab masing unit kerja (lihat
Upaya Puskesmas. EP 1)

4. Ada mekanisme Revisi rencana dilakukan Mekanisme (tata cara) untuk Revisi rencana
untuk melakukan pada saat lokakarya melakukan revisi agar berdasarkan hasil
revisi terhadap pembahasan hasil dimuat dalam kebijakan monitoring
perencanaan monitoring kepala puskesmas Revisi rencana,
operasional program kegiatan,
jika diperlukan pelaksanaan
berdasarkan program berdasar
hasil monitoring hasil monitoring
pencapaian
kegiatan dan bila
ada perubahan
kebijakan
pemerintah.

10 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.

Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku dan pedoman
dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan
secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekomendasi Nilai
implementasi dan analisis
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai regulasi yang perlu
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Ditetapkan jenis- Ketetapan Kepala Puskesmas
jenis pelayanan ttg jenis pelayanan yang
sesuai dengan disediakan oleh Puskesmas
Peraturan
Perundangan
dan Pedoman
dari Kementerian
Kesehatan untuk
memenuhi
kebutuhan
dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan Sosialisasi pelayanan Bukti-bukti adanya
mengetahui jenis- puskesmas kepada Sasaran pemberitahuan/
jenis pelayanan program, pasien, keluarga sosialisasi kepada
yang disediakan pasien: dapat berupa masyarakat/
oleh Puskesmas poster, leaflet, brosur, dsb pelanggan
dan memanfaatkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan tersebut.
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 11
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.

Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait untuk
meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan
pembangunan berwawasan kesehatan

Dokumen
Kegiatan yang perlu Rekam
Dokumen lain Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk implementasi dan Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai regulasi yang perlu analisis
memenuhi persyaratan bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Masyarakat dan Penyampaian informasi ttg . Rekam bukti
pihak terkait baik tujuan, sasaran, tugas pemberian informasi
lintas program pokok, fungsi dan kegiatan lintas program
maupun lintas puskesmas kepada dan lintas sektor
sektoral mendapat masyarakat, lintas sector, tentang tujuan,
informasi yang dan lintas program dan sasaran, tugas pokok,
memadai tentang pihak terkait: bisa melalui fungsi, dan kegiatan
tujuan, sasaran, surat, leaflet, brosur, puskesmas
tugas pokok, fungsi website, dsb
dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada penyampaian Meminta masukan Hasil evaluasi
informasi dan kepada masyarakat, lintas dan tindak
sosialisasi yang sector dan linta program lanjut terhadap
jelas dan tepat tentang kejelasan dan penyampaian
berkaitan dengan ketepatan informasi informasi kepada
program kesehatan yang disampaikan (dapat masyarakat, sasaran
dan pelayanan yang dilakukan melalui survey program, lintas
disediakan oleh atau pada saat pertemuan) program, lintas
Puskesmas kepada sector
masyarakat dan
pihak terkait.

12 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik
antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.

Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika
masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika
masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekomendasi Nilai
implementasi dan analisis
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai regulasi yang perlu
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Puskesmas Meminta masukan dari Hasil evaluasi
mudah dijangkau masyarakat ttg kemudahan tentang akses
oleh pengguna menjangkau puskesmas, terhadap petugas
pelayanan baik akses terhadap lokasi yang melayani
puskesmas, pelayanan program, dan akses
puskesma, dan petugas terhadap Puskesmas
puskesmas

2. Proses Pertemuan sebagai Tindak Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan lanjut terhadap hasil perbaikan akses
pelayanan memberi evaluasi akses, dalam terhadap Puskesmas
kemudahan bagi bentuk upaya untuk
pelanggan untuk memberi kemudahan
memperoleh dalam memperoleh
pelayanan pelayanan maupun
informasi ttg pelayanan

3. Tersedia pelayanan Evaluasi ketepatan Bukti evaluasi
sesuai jadwal yang pelaksanaan pelayanan ketepatan pelayanan
ditentukan. terhadap jadual terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 13
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekomendasi Nilai
implementasi dan analisis
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai regulasi yang perlu
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan

4. Teknologi dan Tindak lanjut terhadap Bukti tindak
mekanisme hasil evaluasi akses lanjut dalam
kerja dalam dalam bentuk bentuk perbaikan
penyelenggaraan perubahan mekanisme mekanisme kerja
pelayanan kerja atau penggunaan atau penggunaan
memudahkan tehnologi tehnologi
akses terhadap
masyarakat.

5. Ada strategi Kebijakan yang memuat Bukti pelaksanaan
komunikasi untuk strategi komunikasi komunikasi dengan
memfasilitasi dengan masyarakat untuk masyarakat untuk
kemudahan memfasilitasi kemudahan memfasilitasi
akses masyarakat akses masyarakat terhadap kemudahan akses
terhadap pelayanan, (misalnya SMS,
pelayanan. Hot line center, kotak saran)

6. Tersedia akses Bukti adanya
komunikasi media komunikasi
dengan pengelola yang disediakan
dan pelaksana dan rekam bukti
untuk membantu adanya komunikasi
pengguna masyarakat/
pelayanan dalam pengguna pelayanan
memperoleh dengan pengelola
pelayanan sesuai dan/atau pelaksana
kebutuhan
spesifik pengguna
pelayanan.

14 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan

Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekomendasi Nilai
implementasi dan analisis
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai regulasi yang perlu
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Ada kejelasan Jadwal pelaksanaan
jadwal pelaksanaan kegiatan
kegiatan Puskesmas
Puskesmas.

2. Jadwal pelaksanaan Proses penyusunan dan Bukti upaya
kegiatan disepakati kesepakatan jadwal menyepakati
bersama. jadual baik dalam
pertemuan maupun
pemberiahuan
misalnya lewat
telpon atau surat
menyurat.

3. Pelaksanaan Evaluasi kesesuaian Hasil evaluasi
kegiatan sesuai Pelaksana program dan terhadap
dengan jadwal pelayanan di Puskesmas pelaksanaan
dan rencana yang dengan jadual kegiatan apakah
disusun sesuai dengan jadwal
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 15
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan,
dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.

Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja
yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan
ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif
perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme lokakarya
mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Dokumen
Kegiatan yang perlu Rekam
Dokumen lain Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk implementasi dan Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai regulasi yang perlu analisis
memenuhi persyaratan bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Ada koordinasi dan Mini lokakarya Lintas SOP/Kerangka acuan Bukti pelaksanaan
integrasi dalam program, lintas sektor. minilokakarya puskesmas minilokakarya lintas
penyelenggaraan untuk koordinasi dan sector dan lintas
pelayanan dan integrasi penyelenggaraan program
Upaya Puskesmas program dan
dengan pihak penyelenggaraan pelayanan
terkait, sehingga
terjadi efisiensi
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.

2. Mekanisme kerja, Ketentuan tata naskah dan Bukti
prosedur dan pendokumentasian dokumen pendokumentasian
pelaksanaan dan rekam kegiatan prosedur dan
kegiatan pencatatan kegiatan
didokumentasikan.

16 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen
Kegiatan yang perlu Rekam
Dokumen lain Fakta
Elemen Penilaian dilakukan untuk implementasi dan Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai regulasi yang perlu dan
memenuhi persyaratan bukti lain yang
disiapkan analisis
perlu disiapkan

3. Dilakukan Kegiatan untuk identifikasi, Bukti pelaksanaan
kajian terhadap kajian, tindak lanjut kajian masalah
masalah-masalah masalah-masalah dan tindak
spesifik yang ada spesifik yang terkait dg lanjutnya (bukti
dalam proses penyelenggaraan program pelaksanaan upaya
penyelenggaraan dan pelayanan Puskesmas perbaikan yang
pelayanan dan berkesinambungan
Upaya Puskesmas, dengan siklus PDCA)
untuk kemudian
dilakukan koreksi
dan pencegahan
agar tidak terulang
kembali

4. Dilakukan kajian Kegiatan untuk Hasil kajian dan
terhadap masalah- mengidentifikasi, kajian, tindak lanjut thd
masalah yang tindak lanjut masalah- masalah-masalah
potensial terjadi masalah potensial yang yang potensial
dalam proses mungkin terjadi dalam terjadi dalam
penyelenggaraan penyelenggaraan program penyelenggaran
pelayanan dan dan pelayanan Puskesmas pelayanan
dilakukan upaya
pencegahan.

5. Penyelenggara Monitoring Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
pelayanan kegiatan UKM dan UKP kegiatan monitoring
secara konsisten pelaksanaan kegiatan
mengupayakan dan pelayanan
agar pelaksanaan Puskesmas, serta
kegiatan dilakukan tindak lanjutnya.
dengan tertib
dan akurat agar
memenuhi harapan
dan kebutuhan
pelanggan.
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 17
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam Rekomendasi Nilai
Dokumen lain analisis
memenuhi persyaratan implementasi dan
Dokumen sebagai regulasi yang perlu
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan

6. Informasi yang Pemberian informasi ttg Bukti pemberian
akurat dan kegiatan program dan informasi kepada
konsisten diberikan pelayanan Puskesmas masyarakat
kepada pengguna kegiatan program
pelayanan dan dan pelayanan
pihak terkait. Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten.

7. Dilakukan Pelaksanaan perbiakan Bukti-bukti
perbaikan proses mutu/kinerja yang perbaikan alur kerja
alur kerja untuk berkesinambungan (PDCA) dalam pelaksanaan
meningkatkan program dan
efesiensi agar pelayanan
dapat memenuhi Puskesmas
kebutuhan dan
harapan pengguna
pelayanan

8. Ada kemudahan Kegiatan konsultasi Bukti pelaksanaan
bagi pelaksana kepada penanggung jawab konsultasi pelaksana
pelayanan untuk oleh pelaksana dalam dengan penanggung
memperoleh pelaksanaan program dan jawab
bantuan konsultatif pelayanan
jika membutuhkan

9. Ada mekanisme SOP/Kerangka acuan
yang mendukung pelaksanaan minilokakarya
koordinasi dalam dalam upaya koordinasi
pelaksanaan dalam pelaksanaan program
kegiatan pelayanan

18 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekomendasi Nilai
implementasi dan analisis
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai regulasi yang perlu
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan

10. Ada kejelasan Dukungan tehnologi Kebijakan tentang
prosedur, kejelasan informasi untuk tertib kewajiban menjalankan
tertib administrasi, administrasi (jika tertib administrasi
dan dukungan memungkinkan) dalam penyelenggaraan
tehnologi sehingga pelayanan dan administrasi
pelaksanaan manajemen,
pelayanan minimal ketersediaan, SOP
dari kesalahan, tentang penyelenggaraan
tidak terjadi program, SOP tentang
penyimpangan penyelenggaraan pelayanan,
maupun SOP tentang tertib
keterlambatan. administratif,

11. Pelaksana Dukungan kepala Puskemas
kegiatan mendapat dalam pelaksanaan
dukungan kegiatan program dan
dari pimpinan pelayanan di Puskesmas
Puskesmas yang ditunjukkan dalam
pemberian motivasi,
kesempatan berkonsultasi,
dan pemberian arahan
pada waktu memberikan
arahan pada rapat maupun
dalam pelaksanaan
kegiatan

BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 19
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian
pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan
pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan
sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas
dengan tehnologi informasi yang tersedia.
• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan

Dokumen
Kegiatan yang perlu Rekam
Dokumen lain Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk implementasi dan Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai regulasi yang perlu analisis
memenuhi persyaratan bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Ada mekanisme SOP keluhan dan umpan
yang jelas untuk balik dari masyarakat,
menerima keluhan pengguna pelayanan, media
dan umpan balik komunikasi yang disediakan
dari pengguna untuk menyampaikan
pelayanan, umpan balik
maupun pihak
terkait tentang
pelayanan dan
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.

2. Keluhan dan umpan Pertemuan untuk Hasil analisis dan
balik direspons, membahas dan menindak rencana tindak lanjut
diidentifikasi, lanjut keluhan atau umpan keluhan dan umpan
dianalisa, dan balik masyarakat balik
ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut . Bukti tindak lanjut
sebagai tanggapan terhadap keluhan
terhadap keluhan dan umpan balik
dan umpan balik.

4. Ada evaluasi Pertemuan evaluasi Bukti evaluasi thd
terhadap tindak terhadap tindak lanjut tindak lanjut
lanjut keluhan/ keluhan keluhan/umpan balik
umpan balik.

20 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Standar:
1.3. Evaluasi Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.

Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas
dan ditindaklanjuti
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan
pada periode berikutnya
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk
perbaikan
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu
pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman
dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Dokumen
Kegiatan yang perlu Rekam
Dokumen lain Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk implementasi dan Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai regulasi yang perlu analisis
memenuhi persyaratan bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Ada mekanisme SOP penilaian kinerja oleh
untuk melakukan Pimpinan dan Penanggung
penilaian kinerja jawab
yang dilakukan
oleh Pimpinan
Puskesmas dan
Pelanggung
jawab Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
puskesmas
2. Penilaian kinerja Kegiatan penilaian kinerja. Bukti pelaksanaan
difokuskan untuk Tindak lanjut penilaian penilaian kinerja
meningkatkan kinerja dalam bentuk Bukti pelaksanaan
kinerja perbaikan atau kegiatan perbaikan
pelaksanaan Upaya inovasi berdasarkan evaluasi
Puskesmas dan kinerja
kegiatan pelayanan
Puskesmas
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 21
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekomendasi Nilai
implementasi dan analisis
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai regulasi yang perlu
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan

3. Ada indikator SK tentang indikator- Bukti pengumpulan
yang jelas untuk indikator yang digunakan data indicator
melakukan untuk penilaian kinerja kinerja
penilaian kinerja
4. Pimpinan Penetapan tahapan untuk Rencana lima
Puskesmas mencapai target yang tahunan, RUK,
menetapkan ditetapkan yang dituangkan dan RPK dengan
tahapan cakupan dalam rencana puskesmas pentahapan
Upaya Puskesmas rencana lima tahunan pencapaian indicator
untuk mencapai maupun rencana tahuna kinerja yang jelas
indikator dalam dengan pentahapan yang
mengukur kinerja jelas
Puskesmas sesuai
dengan target yang
ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

5. Monitoring dan Monitoring dan penilaian Bukti pelaksanaan
Penilaian Kinerja kinerja UKM dan UKP monitoring dan
dilakukan secara penilaian kinerja,
periodik untuk hasil dan tindak
mengetahui lanjutnya
kemajuan dan
hasil pelaksanaan
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan
Puskesmas

22 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesma

Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi yang
dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.

Dokumen
Kegiatan yang perlu Rekam
Dokumen lain Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk implementasi dan Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai regulasi yang perlu analisis
memenuhi persyaratan bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
1. Hasil penilaian Analisis hasil penilaian Hasil penilaian
kinerja Puskesmas kinerja kinerja dan distribusi
dianalisis dan hasil penilaian
diumpan balikkan kinerja pada pihak-
pada pihak terkait pihak terkait

2. Hasil analisis data Analisis data kinerja Hasil
kinerja dengan melakukan pembandingkan data
dibandingkan perbandingan data kinerja terhadap
dengan acuan kinerja terhadap standar standar dan
standar atau jika (kajibanding dengan kajibanding dengan
dimungkinkan Puskesmas lain) Puskesmas lain, serta
dilakukan juga tindak lanjutnya
kajibanding
(benchmarking)
dengan Puskesmas
lain

3. Hasil penilaian Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut
kinerja digunakan penilaian kinerja untuk penilaian kinerja
untuk memperbaiki perbaikan kinerja PDCA) dalam bentuk upaya
kinerja pelaksanaan perbaikian kinerja
kegiatan Puskesmas

4. Hasil penilaian Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil penilaian RUK yang memuat
kinerja digunakan Penanggung jawab Upaya kinerja untuk perencanaan data dan analisis
untuk perencanaan Puskesmas, dan pelaksana puskesmas penilaian kinerja
periode berikutnya
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 23
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekomendasi Nilai
implementasi dan analisis
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai regulasi yang perlu
bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
5. Hasil penilaian Laporan penilaian
kinerja dan kinerja dan tindak
tindak lanjutnya lanjut kepada
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota

24 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.

Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah

Pokok Pikiran:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan
pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau
rencana pembangunan Puskesmas

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
dan bukti lain yang analisis
memenuhi persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan

1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan
terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata
mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
ruang daerah pendirian puskesmas
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 25
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
dan bukti lain yang analisis
memenuhi persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan

3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional
perizinan yang berlaku puskesmas

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan
sehat.
Pokok Pikiran:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan
di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

1. Puskesmas Bangunan fisik
diselenggarakan di puskesmas adalah
atas bangunan yang bangunan permanen
permanen.

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik
bergabung dengan tempat puskesmas tidak
tinggal atau unit kerja bergabung dengan
yang lain. tempat tinggal atau unit
kerja yang lain
3. Bangunan Puskesmas Evaluasi kondisi Hasil evaluasi thd
memenuhi persyaratan bangunan fisik puskesmas bangunan fisik puskesmas
lingkungan yang sehat. dan tindak lanjutnya.
Bangunan fisik puskesmas
memenuhi persyaratan
lingkungan sehat

26 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan yang disediakan.

Pokok Pikiran:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang tindakan,
ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk
akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan
kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
dan bukti lain yang analisis
memenuhi persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
1. Ketersediaan ruangan Rapat untuk membahas Tindak lanjut hasil
memenuhi persyaratan penataan ruang agar pertemuan dengan
minimal dan kebutuhan dapat memenuhi mengatur penataan ruang
pelayanan persyaratan minimal dan di puskesmas untuk
kebutuhan pelayanan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan
pelayanan

2. Tata ruang Pengaturan tata ruang Denah Puskesmas
memperhatikan puaskesmas dengan
akses, keamanan, dan memperhatikan
kenyamanan. kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang
mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang kepentingan orang
dengan disabilitas, anak- dengan disabilitas, anak,
anak, dan orang usia dan usia lanjut
lanjut
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 27
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan
dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan

1. Tersedia prasarana Evaluasi terhadap kondisi Bukti evaluasi dan tindak
Puskesmas sesuai prasarana puskesmas lanjut
kebutuhan apakah sesuai dengan
kebutuhan

2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
yang terjadwal terhadap pemeliharaan sesuai pemeliharaan
prasarana Puskesmas jadual yang disusun

3. Dilakukan monitoring Monitoring pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan pemeliharaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas monitoring

4. Dilakukan monitoring Monitoring fungsi Bukti monitoring fungsi
terhadap fungsi prasarana prasarana yang ada prasarana puskesmas
Puskesmas yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring monitoring monitoring

28 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis
klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat
ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
dan bukti lain yang analisis
memenuhi persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
1. Tersedia peralatan medis Evaluasi ketersediaan Ketersediaan peralatan Daftar inventaris Bukti evaluasi dan tindak
dan non medis sesuai peralatan medis medis dan non medis peralatan medis dan lanjut
jenis pelayanan yang non medis
disediakan

2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksanaan Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
yang terjadwal terhadap pemeliharaan peralatan pemeliharaan pemeliharaan peralatan
peralatan medis dan non medis dan non medis medis dan non medis
medis sesuai jadual

3. Dilakukan monitoring Monitoring pemeliharaan Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan peralatan monitoring, hasil
peralatan medis dan non monitoring, dan tindak
medis lanjut
4. Dilakukan monitoring Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan
terhadap fungsi peralatan peralatan medis dan non monitoring, hasil
medis dan non medis medis monitoring

5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring monitoring
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 29
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
6. Dilakukan kalibrasi untuk Pelaksanaan kalibraisi Daftar peralatan jadwal, dan bukti
peralatan medis dan yang perlu pelaksanaan kalibrasi
non medis yang perlu dikalibrasi
dikalibrasi

7. Peralatan medis dan non Perizinan alat-alat yang Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan memerlukan izin
izin memiliki izin yang
berlaku

Ketenagaan Puskesmas

Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.

Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.

1. Kepala Puskesmas adalah Profil kepegawaian
tenaga kesehatan Kepala Puskesmas

2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan tentang
Kepala Puskesmas Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas

3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala
tugas Kepala Puskesmas Puskesmas

30 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
dan bukti lain yang analisis
memenuhi persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
4. Terdapat bukti Dokumen profil
pemenuhan persyaratan kepegawaian
penanggung jawab sesuai dan persyaratan
dengan yang ditetapkan. Kepala Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan

Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga
dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.

1. Dilakukan analisis Analisis kebutuhan tenaga Bukti analisis kebutuhan
kebutuhan tenaga sesuai tenagan
dengan kebutuhan
dan pelayanan yang
disediakan

2. Ditetapkan persyaratan Kebijakan tentang
kompetensi untuk tiap- Persyaratan kompetensi
tiap jenis tenaga yang untuk tiap jenis tenaga
dibutuhkan yang ada

3. Dilakukan upaya untuk Tindak lanjut terhadap Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan hasil analisis kebutuhan pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan tenaga tenaga terhadap
yang dipersyaratkan persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 31
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan

4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap
tugas untuk setiap tenaga yang ada
tenaga yang bekerja di
Puskesmas

5. Persyaratan perizinan Kelengkapan surat
untuk tenaga medis, izin sesuai yang
keperawatan, dan tenaga dipersyaratkan dan
kesehatan yang lain dimasukkan dalam
dipenuhi file kepegawaian

Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas

Pengorganisasian Puskesmas

Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang
lain.
Pokok Pikiran:
• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik
pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.

1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas ditetapkan oleh
Kesehatan Kabupaten/ Kepala Dinas
Kota Kesehatan
Kabupaten/Kota

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan Penanggung tentang penetapan
jawab Program/Upaya Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan UKP Puskesmas

32 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
dan bukti lain yang analisis
memenuhi persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan

3. Ditetapkan alur Sebagai lampiran SK
komunikasi dan Kepala Puskesmas
koordinasi pada posisi- tentang penetapan
posisi yang ada pada penanggung jawab,
struktur diatur alur pertanggung
jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme
pengarahan, komunikasi
dan koordinasi antar
posisi dalam struktur
dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP

Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.

Pokok Pikiran:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas
akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas
tanggung jawab dan Kepala Puskesmas,
kewenangan yang Penanggung jawab
berkait dengan struktur program dan
organisasi Puskesmas pelaksana kegiatan
2. Pimpinan Puskesmas, Sosialisasi uraian tugas, Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya penjelasan uraian tugas sosialisasi uraian tugas,
Puskesmas, dan karyawan kepada karyawan baru bukti pelaksanaan
memahami tugas, penjelasan uraian tugas
tanggung jawab dan peran kepada karyawan baru
dalam penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 33
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan

3. Dilakukan evaluasi Pertemuan untuk Bukti evaluasi terhadap
terhadap pelaksanaan melakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas terhadap pelaksanaan
uraian tugas
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan

Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.

1. Dilakukan kajian Pertemuan untuk Bukti kajian terhadap
terhadap struktur mereview (kajian) struktur organisasi
organisasi Puskesmas terhadap struktur Puskesmas
secara periodik organisasi puskesmas
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan

2. Hasil kajian Tindak lanjut hasil kajian Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti struktur organisasi, yang struktur organisasi
dengan perubahan/ dapat berupa usulan
penyempurnaan struktur perubahan struktur
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, atau
penambahan kepanitiaan
atau tim

34 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan

Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan.
Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
dan bukti lain yang analisis
memenuhi persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Lampiran Permenkes No
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, 75/2014
kompetensi sebagai Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana
Penanggung jawab kegiatan yang merupakan
Upaya Puskesmas, dan bagian dari uraian tugas
Pelaksana Kegiatan. atau dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas

2. Ada rencana Rencana pengembangan Pola ketenagaan,
pengembangan pengelola kompetensi pemetaan
Puskesmas dan karyawan kompetensi, rencana
sesuai dengan standar pengembangan
kompetensi. kompetensi
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
pelaksana kegiatan

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, Penyusunan
Puskesmas yang disusun pemetaan pola
berdasarkan kebutuhan kompetensi. ketenagaan

4. Ada pemeliharaan catatan/ Pengumpulan Kelengkapan file
dokumen sesuai dengan kelengkapan file kepegawaian untuk
kompetensi, pendidikan, kepegawaian oleh semua pegawai di
pelatihan, keterampilan sekretariat Puskesmas yang update
dan pengalaman
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 35
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
dan bukti lain yang dan
memenuhi persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan analisis

5. Ada dokumen bukti Bukti pelaksanaan
kompetensi dan hasil rencana pengembangan
pengembangan pengelola kompetensi (STTPL,
dan pelaksana pelayanan sertifikat pelatihan, dsb)

6. Ada evaluasi penerapan Evaluasi penerapan Bukti evaluasi dan tindak
hasil pelatihan terhadap hasil pelatihan terhadap lanjut terhadap
pengelola dan pelaksana karyawan yang mengikuti penerapan hasil pelatihan
pelayanan pelatihan

Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun
Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi tentang kewajiban
Pimpinan Puskesmas, mengikuti program
Penanggung jawab Upaya orientasi bagi Kepala
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, Penanggung
kegiatan yang baru untuk jawab program dan
mengikuti orientasi dan pelaksana kegiatan yang
pelatihan. baru.
2. Ada kegiatan pelatihan Pelaksanaan kegiatan Kerangka acuan Bukti pelaksanaan
orientasi bagi karyawan orientasi program orientasi, kegiatan orientasi
baru baik Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan
orientasi.

36 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
3. Ada kesempatan bagi SK/SOP untuk mengikuti Bukti sertifikat
Pimpinan Puskesmas, seminar, pendidikan dan mengikuti seminar,
Penanggung jawab Upaya pelatihan. pendidikan, dan
Puskesmas, maupun pelatihan
Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.

Pengelolaan Puskesmas

Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait
dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat

Pokok Pikiran:
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi
kebutuhan masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.

1. Ada kejelasan visi, Lokakarya mini untuk SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan
misi, tujuan, dan tata membahas/menyepakati tentang visi, misi, tujuan lokakarya pembahasan
nilai Puskesmas yang visi, misi, tujuan, dan tata dan tata nilai Puskesmas visi, misi, tujuan, dan tata
menjadi acuan dalam nilai Puskesmas nilai
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/
Kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Sosialisasi visi, misi, SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan
mengkomunikasikan tujuan, dan tata nilai visi, misi, tujuan dan tata sosialisasi visi, misi,
tata nilai dan tujuan puskesmas nilai Puskesmas tujuan, dan tata nilai
Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 37
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang dan
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan analisis
perlu disiapkan

3. Ada mekanisme untuk Lokakarya untuk SOP tentang peninjauan Bukti pelaksanaan
meninjau ulang tata meninjau ulang tata nilai kembali tata nilai dan peninjauan ulang
nilai dan tujuan, serta dan tujuan tujuan Puskesmas tata nilai dan tujuan
menjamin bahwa tata penyelenggaraan
nilai dan tujuan relevan program dan pelayanan
dengan kebutuhan dan
harapan pengguna
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Lokakarya dengan SOP tentang peninjauan Bukti pelaksanaan
menilai apakah kinerja masyarakat dan kembali tata nilai dan peninjauan ulang
Puskesmas sejalan dengan pelanggan untuk tujuan Puskesmas tata nilai dan tujuan
visi, misi, tujuan dan tata memperoleh masukan ttg penyelenggaraan
nilai Puskesmas. kebutuhan masyarakat program dan pelayanan
akan pelayanan
puskesmas

Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat
diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.

1. Ada mekanisme yang jelas Pengarahan kepala Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
bahwa Pimpinan puskesmas kepada mewajibkan pengarahan
Puskesmas mengarahkan penanggung jawab, dilaksanakan pengarahan
dan mendukung pengarahan penanggung dan SOP pengarahan
Penanggung jawab Upaya jawab kepada pelaksana oleh Kepala Puskesmas
Puskesmas dan pelaksana maupun oleh Penanggung
dalam menjalankan tugas jawab program dalam
dan tanggung jawab pelaksanaan tugas dan
mereka. tanggung jawab. Bukti-
bukti pelaksanaan
pengarahan.

38 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
2. Ada mekanisme Penilaian kinerja Kebijakan dan SOP bukti penilaian kinerja
penelusuran kinerja penilaian kinerja,.
pelayanan untuk
mencapai tujuan yang
ditetapkan.

3. Ada struktur organisasi Penilaian terhadap Struktur organisasi pada
Penanggung jawab Upaya efektivitas struktur tiap-tiap UKM dan unbit-
Puskesmas yang efektif. organisasi yang ada unit pelayanan UKP, dan
(dibahas pada waktu bukti penilaian efektivitas
melakukan review thd struktur yang ada
struktur organisasi)

4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan Bukti pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan pelaporan. pelaporan.
yang dibakukan.
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 39
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.

Pokok Pikiran:
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan
di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas

1. Ada kejelasan tanggung Fasilitasi peran serta Kebijakan yang Bukti pelaksanaan SMD,
jawab Pimpinan masyarakat dalam menjelaskan bawha MMD.
Puskesmas, Penanggung bidang kesehatan, pimpinan puskesmas,
jawab Upaya Puskesmas fasilitasi pembanungan penanggung jawab,
dan pelaksana kegiatan berwawasan kesehatan dan pelaksana wajib
untuk memfasilitasi memfasilitasi kegiatan
kegiatan pembangunan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai masyarakat (kewajiban
dari perencanaan, ini juga harus dituangkan
pelaksanaan, dan dalam uraian tugas), SOP
evaluasi. pelaksanaan SMD dan
MMD

2. Ada mekanisme yang SOP pemberdayaan
jelas untuk memfasilitasi masyarakat. SOP SMD<
peran serta masyarakat MMD
dalam pembangunan
berwawasan kesehatan
dan Upaya Puskesmas.

3. Ada komunikasi yang Komunikasi dg sasaran Kebijakan/SOP Bukti pelaksanaan
efektif dengan masyarakat program dan masyarakat komunikasi dengan komunikasi dengan
dalam penyelenggaraan tentang program dan sasaran program dan masyarakat dalam
Upaya Puskesmas. kegiatan Puskesmas. masyarakat tentang penyelenggaraan Upaya
penyelenggaraan Puskesmas
program dan kegiatan
Puskesmas.

40 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang
apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas
ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban
untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila
meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
dan bukti lain yang analisis
memenuhi persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
1. Dilakukan kajian Penilaian kinerja Kerangka acuan, Bukti pelaksanaan
secara periodik penanggung jawab SOP, instrumen kinerja penanggung
terhadap akuntabilitas sebagai wujud tentang penilaian jawab dan tindak
Penanggungjawab akuntabilitas kinerja Penanggung lanjutnya
Upaya Puskesmas oleh penanggung jawab dalam jawab program dan
Pimpinan Puskesmas melaksanakan tugas Penanggung jawab
untuk mengetahui apakah pelayanan sebagai wujud
tujuan pelayanan tercapai akuntabilitas
dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas,
maupun strategi
pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Kebijakan Kepala
dalam pendelagasian Puskesmas dan SOP
wewenang dari Pimpinan tentang pendelegasian
dan/atau Penanggung wewenang, dengan
jawab Upaya Puskesmas kriteria yang jelas
kepada Pelaksana
Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 41
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
3. Ada mekanisme untuk Umpan balik dapat Kebijakan dan SOP Bukti pelaksanaan
memperoleh umpan balik disampaikan secara tentang penyampaian pertemuan evaluasi
dari pelaksana kegiatan lisan maupun tertulis. umpan balik (pelaporan) kinerja
kepada Penanggung Penyampaian umpan dari pelaksana kepada
jawab Upaya Puskesmas balik secara lisan Penanggung jawab
dan Pimpinan Puskesmas dapat difasilitasi program dan pimpinan
untuk perbaikan kinerja melalui pertemuan Puskesmas untuk
dan tindak lanjut. evaluasi kinerja dengan perbaikan kinerja.
memberikan kesempatan
kepada pelaksana dan
penanggung jawab untuk
menyampaikan umpan
balik.

Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral.
Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.

Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan,
demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.

1. Pihak-pihak yang terkait Melalui mekanisme Hasil lokakarya mini
dalam penyelenggaraan lokakarya mini dilakukan lintas program dan lintas
Upaya Puskesmas dan identifikasi pihak-pihak sektor tentang identifikasi
kegiatan pelayanan yang terkait (lintas sektor pihak-pihak terkait dalam
Puskesmas diidentifikasi. maupun lintas program) penyelenggaran program
dalam kegiatan program dan kegiatan Puskesmas
UKM maupun UKP
Puskesmas dan peran
masing-masing

2. Peran dari masing-masing Bukti identifikasi peran
pihak ditetapkan. masing-masing pihak
terkait
42 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang dan
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan analisis
perlu disiapkan
3. Dilakukan pembinaan, Pelaksanaan Kebijakan/SOP Bukti pelaksanaan
komunikasi dan minilokakarya sebagai pembinaan, komunikasi, koordinasi, pembinaan
koordinasi dengan pihak- ajang komunikasi dan dan koordinasi dan komunikasi melalui
pihak terkait. koordinasi. Mekanisme lokakarya nmini
lain untuk komunikasi
dan koordinasi dapat
dilakukan dengan
memanfaatkan tehnologi
informasi

4. Dilakukan evaluasi Evaluasi peran pihak SOP evaluasi peran pihak Bukti evaluasi thd peran
terhadap peran serta terkait dalam terkait. Hasil evaluasi pihak terkait dalam
pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya peran pihak terkait dan upaya puskesmas
penyelenggaraan Upaya puskesmas (dapat tindak lanjut.
Puskesmas. dilakukan pada saat rapat
evaluasi kinerja tahunan)

Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman
hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.

Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur
disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu
(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas. Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan
UKM
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 43
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan
panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk untuk masing-masing
tiap Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

3. Ada prosedur SOP pelaksanaan
pelaksanaan Upaya kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan.

4. Ada kebijakan, pedoman, Kebijakan, Pedoman,
dan prosedur yang jelas dan SOP pengendalian
untuk pengendalian dokumen dan SOP
dokumen dan pengendalian rekaman
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.

5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan
jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)

44 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.

Pokok Pikiran:
• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan
Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan,
serta menggunakan media dan teknologi komunikasi yang tersedia.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
1. Ada ketetapan tentang Kebijakan Kepala
pelaksanaan komunikasi Puskesmas tentang
internal di semua tingkat komunikasi internal.
manajemen. (komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)

2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi internal
internal.

3. Komunikasi internal Pelaksanaan komunikasi Dokumentasi
dilakukan untuk internal. pelaksanaan
koordinasi dan membahas komunikasi internal
pelaksanaan dan dan bahasan yang
permasalahan dalam dibahas
pelaksanaan Upaya/
Kegiatan Puskesmas.
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 45
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan

4. Komunikasi internal Bukti
dilaksanakan dan pendokumentasian
didokumentasikan. pelaksanaan
komunikasi internal.

5. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut
yang nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal.
komunikasi internal.

Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.

Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk
menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.

1. Ada kajian dampak Pertemuan untuk Hasil kajian dampak
kegiatan Puskesmas melakukan kajian dampak kegiatan puskesmas
terhadap gangguan/ kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan
dampak negatif terhadap thd lingkungan dan tindak lanjutnya
lingkungan. tindak lanjut untuk
meminimalkan/mencegah
adanya risiko thd
lingkungan

2. Ada ketentuan tertulis Pelaksanaan Kebijakan Kepala Hasil pelaksanaan
tentang pengelolaan risiko manajemen risiko dalam Puskesmas tentang manajemen risiko:
akibat penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan penerapan pengelolaan identifikasi risiko, analisis
Upaya Puskesmas dan puskesmas risiko akibat risiko pencegahan risiko.
kegiatan pelayanan penyelenggaraan upaya
Puskesmas. puskesmas. Panduan
manajemen risiko.

46 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
dan bukti lain yang dan
memenuhi persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan analisis
3. Ada evaluasi dan tindak Pelaksanaan tindak lanjut Hasil kajian dan
lanjut terhadap gangguan/ hasil kajian dampak tindak lanjut terhadap
dampak negatif terhadap negatif thd lingkungan. ganggung/dampak negatif
lingkungan, untuk thd lingkungan dan
mencegah terjadinya pencegahannya.
dampak tersebut.

Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan
kepada masyarakat.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah
diakses oleh masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukun

1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan Daftar jejaring dan
jaringan dan jejaring jejaring fasilitas jaringan Puskesmas
faslitas pelayanan pelayanan kesehatan yang
kesehatan yang ada di ada di wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas
2. Disusun program Penyusunan Program Perencanaan Program
pembinaan terhadap pembinaan jaringan pembinaan jaringan
jaringan dan jejaring dan jejaring fasilitas dan jejaring fasilitas
fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan,
kesehatan dengan jadual (identifikasi jejaring dan jadual dan penanggung
dan penanggung jawab jaringan dan penyusunan jawab tiap kegiatan
yang jelas program dilakukan pembinaan (perencanaan
dalam pertemuan kepala program pembinaan
puskesmas dengan bisa terintegrasi dengan
penanggung jawab dan kegiatan masing-masing
pelaksana dalam forum UKM dan UKP)
lokakarya mini
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 47
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
dan bukti lain yang dan
memenuhi persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan analisis

3. Program pembinaan Pelaksanaan pembinaan Bukti pelaksanaan
terhadap jaringan dan jaringan dan jejaring kegiatan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.

4. Dilakukan tindak lanjut Evaluasi terhadap Rekam kegiatan evaluasi
terhadap hasil pembinaan kegiatan pembinaan dan bukti tindaklanjut
jaringan dan jejaring dan kegiatan pembinaan
tindak lanjutnya jejaring dan jaringan

5. Dilakukan Rekam pelaksanaan
pendokumentasian dan pembinaan jaringan
pelaporan terhadap dan jejaring dan
pelaksanaan kegiatan pelaporannya
pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan

48 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
Pokok Pikiran:
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
1. Pimpinan Puskesmas Minilokakarya Bukti pelaksanaan
mengikutsertakan perencanaan untuk minilokakarya
Penanggung jawab Upaya penyusunan program perencanaan untuk
Puskesmas dan pelaksana dan anggaran yang penyusunan program
dalam pengelolaan diikuti dan anggaran Bukti
anggaran Puskesmas oleh penanggung jawab keterlibatan penanggung
mulai dari perencanaan dan pelaksana jawab UKM dan UKP
anggaran, penggunaan Keterlibatan penanggung dalam monitoring
anggaran maupun jawab UKM dan UKP dan evaluasi capaian
monitoring penggunaan dalam monitoring kinerja dan penggunaan
anggaran. pencapaian kinerja dan anggaran
penggunaan anggaran
untuk pelaksanaan
kegiatan (baik dalam
pertemuan monitoring
maupun pertemuan di
masing-masing unit kerja)
Keterlibatan penanggung
jawab UKM dan
UKP dalam evaluasi
pencapaian kinerja dan
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas
jawab pengelola keuangan dan tanggung jawab
Puskesmas. pengelola keuangan

3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan
penggunaan anggaran anggaran. Keuangan (sesuai
dalam pelaksanaan Upaya dengan dana
Puskesmas dan kegiatan yang tersedia di
pelayanan Puskesmas. Puskesmas, misalnya
BOK, Jamkesmas,
dsb).
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 49
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
pembukuan. anggaran. pembukuan

5. Ada mekanisme untuk Audit kinerja pengelola SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan
melakukan audit penilaian keuangan (pemeriksaan kinerja pengelola audit penilaian kinerja
kinerja pengelola langsung oleh atasan keuangan. pengelola keuangan
keuangan Puskesmas. langsung)

6. Ada hasil audit/penilaian Audit penilaian kinerja Hasil audit kinerja
kinerja keuangan. keuangan pengelola keuangan.

Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku

Pokok Pikiran:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi
(SAP).
1. Ditetapkan Petugas SK penetapan dan uraian
Pengelola Keuangan tugas dan tanggung
jawab pengelola
keuangan.
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas
tanggung jawab pengelola dan tanggung jawab
keuangan. pengelola keuangan.

3. Pengelolaan keuangan Pelaksanaan pengelolaan Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan, dan keuangan, dokumen keuangan Bukti
peraturan yang berlaku penyusunan rencana rencana anggaran, pemeriksaan/audit
dan rencana anggaran anggaran Puskesmas. dokumen proses keuangan yang dilakukan
yang disusun sesuai Bukti pemeriksaan /audit pengelolaan oleh Kepala Puskesmas
dengan rencana oleh Kepala Puskesmas keuangan. (yang juga menyatakan
operasional. terhadap pelaksanaan kesesuaian/ketidak
pengelolaan keuangan sesuaian thd panduan/
standar)

50 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
4. Laporan dan Pedoman Dokumen laporan dan
Pertanggungjawaban pengelolaan pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan keuangan program keuangan.
sesuai ketentuan yang dari Dinas Kesehatan
berlaku. Kabupaten/Kota.
5. Dilakukan audit Audit dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan dan
terhadap pengelolaan audit keuangan. tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya keuangan.
ditindaklanjuti.

Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk
peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.

Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi
tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan Kepala SK Kepala Puskesmas
data dan informasi Puskesmas dan tentang jenis data dan
yang harus tersedia di penanggung jawab informasi yang perlu
Puskesmas. untuk mengidentifikasi disediakan di Puskesmas.
kebutuhan data dan SK pengelola informasi
informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab.
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 51
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang dan
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan analisis
perlu disiapkan

2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,
pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, retrieving penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Puskesmas dan data. retrieving (pencarian
retrieving (pencarian Penanggung jawab kembali) data.
kembali) data. pelayanan dan pelaksana
kegiatan program.

3. Tersedia prosedur analisis Analisis data dan SOP analisis data.
data untuk diproses informasi.
menjadi informasi.
4. Tersedia prosedur Pelaksanaan pelaporan SOP pelaporan dan .
pelaporan dan distribusi dan distribusi informasi. distribusi informasi
informasi kepada pihak-
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh
informasi.

5. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi dan tindak Bukti evaluasi
tindak lanjut terhadap lanjut terhadap (kinerja) dan tindak
pengelolaan data dan pengelolaan data lanjut (kinerja)
informasi. pengelolaann data
dan informasi.

52 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan
prosedur penyelenggaraan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas
perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan

1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas . Brosur, leaflet, poster
kewajiban pengguna tentang hak dan ttg hak dan kewajiban
Puskesmas. kewajiban sasaran sasaran program dan
program dan pasien pasien/pengguna jasa
pengguna pelayanan Puskesmas
Puskesmas.

2. Ada sosialisasi kepada Sosialisasi hak dan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan pihak- kewajiban masyarakat/ sosialisasi dan
pihak yang terkait sasaran/pasien kepada pemahaman karyawan
tentang hak dan masyarakat, sasaran, akan hak dan kewajiban
kewajiban mereka. pasien, tokoh masyarakat, pengguna
lintas sektor, dan
karyawan Puskesmas
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 53
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
dan bukti lain yang dan
memenuhi persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan analisis

3. Ada kebijakan Kebijakan yang Pelaksanaan pelayanan
dan prosedur menyatakan kewajiban memperhatikan hak dan
pemyelenggaraan karyawan puskesmas kewajiban masyarakat/
Puskesmas untuk memberikan pengguna
mencerminkan pelayanan dengan
pemenuhan terhadap hak memperhatikan
dan kewajiban pengguna. hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan
kewajiban pengguna,
misalnya hak akan
privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan

Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses
penyelenggaraan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan
Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

1. Ada peraturan internal Pertemuan penyusunan SK Kepala Puskesmas
yang disepakati bersama peraturan internal dan kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, peraturan internal
Penanggung jawab Upaya yang berisi peraturan
Puskesmas dan Pelaksana bagi karyawan dalam
dalam melaksanakan pelaksanaan Upaya
Upaya Puskesmas dan Puskesmas dan kegiatan
kegiatan Pelayanan pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas.

54 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
2. Peraturan internal Pertemuan penyusunan Dalam notulen rapat
tersebut sesuai dengan peraturan internal dapat dibukti bahwa
visi, misi, tata nilai, dan dalam pembahasan
tujuan Puskesmas. peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan
memenuhi standar yang berlaku.

Pokok Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan
perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati
peraturan perundangan yang berlaku.

1. Ada penunjukkan secara Proses pemilihan SK Kepala
jelas petugas pengelola pihak ketiga dengan Puskesmas tentang
Kontrak / Perjanjian Kerja menggunakan kriteria penyelenggaraan
Sama yang jelas kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja

2. Ada dokumen Kontrak/ Dokumen kontrak/
Perjanjian Kerja Sama perjanjian kerja
yang jelas dan sesuai sama dengan pihak
dengan peraturan yang ketiga.
berlaku.
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 55
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai Dokumen lain yang analisis
memenuhi persyaratan dan bukti lain yang
regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan
3. Dalam dokumen Kontrak/ Dokumen kontrak/
Perjanjian Kerja Sama ada perjanjian kerja
kejelasan, kegiatan yang sama dengan pihak
harus dilakukan, peran dan ketiga.
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau
terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.

Pokok Pikiran:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan
indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.

1. Ada kejelasan indikator Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator dan
dan standar kinerja standar kinerja pada
pada pihak ketiga dalam dokumen kontrak.
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan Monitoring kinerja pihak Kebijakan dan SOP Bukti pelaksanaan
evaluasi oleh pengelola ketiga. monitoring kinerja monitoring kienrja pihak
pelayanan terhadap pihak ketiga. Instrumen ketiga
pihak ketiga berdasarkan monitoring dan evaluasi,
indikator dan standar dan hasil monitoring
kinerja. kinerja pihak ketiga.

56 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
dan bukti lain yang analisis
memenuhi persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan

3. Ada tindak lanjut Tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut hasil
terhadap hasil monitoring hasil monitoring dan monitoring
dan evaluasi evaluasi pihak ketiga

Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku

Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.

Pokok Pikiran:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan
terpelihara dengan baik.
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana
dan peralatan Puskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas
jawab barang inventaris dan tanggung jawab
Puskesmas. pengelola barang.

2. Ada daftar inventaris Inventarisasi sarana dan Daftar inventaris
sarana dan peralatan peralatan puskesmas
Puskesmas yang
digunakan untuk
pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

3. Ada program kerja Program pemeliharaan
pemeliharaan sarana dan dan bukti pelaksanaan
peralatan Puskesmas. program pemeliharaan
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 57
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekomendasi Nilai
dan bukti lain yang analisis
memenuhi persyaratan regulasi perlu disiapkan
perlu disiapkan

4. Pelaksanaan Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan kerja. program pemeliharaan
peralatan sesuai program
kerja.

5. Ada tempat penyimpanan/
gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
persyaratan.

6. Ada program kerja SK penanggung jawab
kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas. Program
kerja kebersihan
lingkungan.

7. Pelaksanaan kebersihan Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan
lingkungan Puskesmas kerja kebersihan kegiatan pemeliharaan
sesuai dengan program lingkungan puskesmas kebersihan lingkungan
kerja. puskesmas

8. Ada program kerja SK Penanggung jawab
perawatan kendaraan, kendaraan Program kerja
baik roda empat maupun perawatan kendaraan.
roda dua.

9. Pelaksanaan Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan kerja pemeliharaan program kerja
sesuai program kerja kendaraan. pemeliharaan kendaraan

10. Pencatatan dan pelaporan Pencatatan dan pelaporan Dokumen pencatatan
barang inventaris. barang inventaris dan pelaporan barang
inventaris.

8 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
BAB III
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan
koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan
menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai analisis
memenuhi persyaratan yang perlu dan bukti lain yang
regulasi
disiapkan perlu disiapkan
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab
menetapkan Penanggung manajemen mutu
jawab manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, Uraian
wewenang dan tanggung tugas,wewenang
jawab Penanggung jawab dan tanggung jawab
manajemen mutu. penanggung jawab
manajemen mutu.

3. Ada Pedoman Peningkatan Lokakarya penyusunan Pedoman Bukti pelaksanaan .
Mutu dan Kinerja disusun pedoman peningkatan mutu peningkatan lokakarya untuk
bersama oleh Penanggung dan kinerja mutu dan kinerja penyusunan kebijakan
jawab manajemen mutu puskesmas mutu, pedoman
dengan Kepala Puskesmas mutu, tata nilai,
dan Penanggung jawab dan penggalangan
Upaya Puskesmas. komitmen bersama
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 59
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai analisis
memenuhi persyaratan yang perlu dan bukti lain yang
regulasi
disiapkan perlu disiapkan

4. Kebijakan mutu dan tata Lokakarya penyusunan SK Kepala Puskesmas
nilai disusun bersama kebijakan mutu dan tata nilai tentang Kebijakan
dan dituangkan dalam mutu.
pedoman (manual) mutu/
Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai
dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

5. Pimpinan Puskesmas, Lokakarya penggalangan . Sda & Bukti yang
Penanggung jawab Upaya komitmen menunjukkan
Puskesmas, dan Pelaksana adanya Komitmen
Kegiatan Puskesmas bersama seluruh
berkomitmen untuk jajaran puskesmas
meningkatkan mutu dan untuk meningkatkan
kinerja secara konsisten mutu dan kinerja
dan berkesinambungan. (pernyataan tertulis,
foto).

Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja
yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik
melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.

1. Ada rencana kegiatan Lokakarya penyusunan Rencana tahunan Bukti pelaksanaan
perbaikan mutu dan program mutu puskesmas dan perbaikan mutu dan lokakarya penyusunan
kinerja Puskesmas. keselamatan pasien (kaitkan kinerja puskesmas. rencana (program)
dengan bab VI dan IX) mutu puskesmas dan
keselamatan pasien

60 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai analisis
memenuhi persyaratan yang perlu dan bukti lain yang
regulasi
disiapkan perlu disiapkan

2. Kegiatan perbaikan mutu Pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti .
dan kinerja Puskesmas perbaikan mutu dan kinerja pelaksanaan
dilakukan sesuai dengan sesuai dengan rencana yang perbaikan mutu
rencana kegiatan yang disusun, terlaksananya upaya dan kinerja,
tersusun dan dilakukan perbaikan mutu di tiap unit notulen tinjauan
pertemuan tinjauan pelayanan (Manajemen, UKM manajemen
manajemen dan UKP) melalui proses PDCA,
yang membahas kinerja dan pelaksanaan pertemuan
pelayanan dan upaya tinjauan manajemen
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.

3. Pertemuan tinjauan Pelaksanaan pertemuan SOP pertemuan Bukti
manajemen membahas tinjauan manajemen tinjauan manajemen. pelaksanaan
umpan balik pelanggan, pertemuan
keluhan pelanggan, tinjauan
hasil audit internal, manajemen
hasil penilaian kinerja, Hasil-hasil
perubahan proses pertemuan dan
penyelenggaraan rekomendasi.
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil
pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk
perbaikan
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 61
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai dan
memenuhi persyaratan yang perlu dan bukti lain yang
regulasi analisis
disiapkan perlu disiapkan

4. Rekomendasi hasil Pelaksanaan tindak lanjut Rencana tindak lanjut bukti dan hasil
pertemuan tinjauan terhadap rekomendasi hasil terhadap temuan pelaksanaan tindak
manajemen temuan tinjauan manajemen. tinjauan manajemen, lanjut terhadap
ditindaklanjuti dan rekomendasi hasil
dievaluasi. peremuan tinjauan
manajemen

Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu
dan kinerja.

Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan
pihak- pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.

1. Pimpinan Puskesmas, Sosialisasi kebijakan dan Kebijakan mutu yang Bukti sosialisasi
Penanggung jawab program mutu, dan peran didalamnya memuat kebijakan, program
Upaya Puskesmas dan masing-masing karyawan kewajiban setiap mutu, dan peran
Pelaksana Kegiatan sehingga terjadi Pemahaman karyawan memahami karyawan dalam
memahami tugas dan peran masing-masing dalam dan berperan peningkatan mutu
kewajiban mereka untuk peningkatan mutu aktif dalam upaya puskesmas dan
meningkatkan mutu dan perbaikan mutu dan keselamatan pasien
kinerja Puskesmas. keselamatan pasien

2. Pihak-pihak terkait terlibat Pembahasan dalam lokakarya Bukti pelaksanaan
dan berperan aktif dalam mini untuk mengidentifikasi lokakarya mini untuk
peningkatan mutu dan pihak-pihak terkait dan peran mengidentifikasi
kinerja Puskesmas. dalam peningkatan mutu dan pihak terkait dan
kinerja puskesmas peran mereka dalam
peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas
62 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai analisis
memenuhi persyaratan yang perlu dan bukti lain yang
regulasi
disiapkan perlu disiapkan
3. Ide-ide yang disampaikan Lokakarya dengan lintas sektor
oleh pihak-pihak terkait dan pengguna pelayanan
untuk meningkatkan mutu puskesmas, kader, tokoh
dan kinerja Puskesmas masyarakat untuk menjaring
ditindaklanjuti. ide-ide ataupun masukan
untuk peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas baik kinerja
manajerial, ukm dan ukp, dan
tindak lanjut terhadap ide-ide
peningkatan yang disampaikan.
Pertemuan-pertemuan di
tiap unit pelayanan untuk
menjaring ide-ide perbaikan
dan tindak lanjutnya

Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.

Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut
dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.

1. Data kinerja dikumpulkan, Pengumpulan data indikator Bukti pelaksanaan
dianalisis dan digunakan mutu/kinerja baik manajerial, pengumpulan data
untuk meningkatkan ukm dan ukp kinerja, analisis, dan
kinerja Puskesmas. Analisis data kinerja dan tindak tindak lanjut
lanjut terhadap hasil analisis
data kinerja
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 63
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai dan
memenuhi persyaratan yang perlu dan bukti lain yang
regulasi analisis
disiapkan perlu disiapkan

2. Dilakukan audit internal Dibentuknya tim audit internal Rencana/program Bukti pelaksanaan
secara periodik terhadap Pelaksanaan audit internal kerja tim audit audit internal
upaya perbaikan mutu Pelatihan tim audit internal. internal yang disusun
dan kinerja dalam upaya selama setahun dan
mencapai sasaran- periodik.
sasaran/indikator- SOP audit internal
indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.

3. Ada laporan dan umpan . Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi
perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.

4. Tindak lanjut dilakukan Tindak lanjut terhadap temuan . Bukti pelaksanaan
terhadap temuan dan dan rekomendasi hasil audit rekomendasi terhadap
rekomendasi dari hasil internal oleh masing-masing hasil temuan dan
audit internal. unit pelayanan, penanggung rekomendasi audit
jawab mutu, dan kepala internal.
puskesmas

5. Terlaksananya rujukan Laporan tindak lanjut temuan SOP rujukan jika tidak
untuk menyelesaikan audit internal dapat menyelesaikan
masalah dari hasil masalah hasil
rekomendasi jika tidak rekomendasi audit
dapat diselesaikan sendiri internal
oleh Puskesmas.

64 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Kriteria: 3.1.5. Adanya upaya
memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei,
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu
dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan,
melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen lain Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai Rekomendasi Nilai
yang perlu dan bukti lain yang analisis
memenuhi persyaratan regulasi
disiapkan perlu disiapkan
1. Ada mekanisme untuk Lokakarya untuk mendapat Kebijakan dan SOP Bukti pelaksanaan
mendapatkan asupan masukan dari pengguna pelaksanaan lokakarya untuk
dari pengguna tentang dan lintas sektor tentang lokakarya, SOP untuk memperolah masukan
kinerja Puskesmas. mutu/kinerja puskesmas, mendapatkan asupan pengguna dan lintas
dan mekanisme lain untuk pengguna tentang sektor tentang kinerja
memperoleh asupan, misalnya kinerja Puskesmas. Puskesmas
melalui kotak saran, sms, call
center, dsb
2. Dilakukan survei atau Pelaksanaan survei maupun . Bukti pelaksanaan
masukan melalui forum- forum-forum pemberdayaan survei atau kegiatan
forum pemberdayaan masyarakat forum-forum
masyarakat untuk pemberdayaan
mengetahui bahwa masyarakat
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil Analisis dan tindak lanjut . Bukti pelaksanaan
survei maupun forum- terhadap asupan analisis dan tindak
forum pemberdayaan lanjut terhadap
masyarakat dianalisis dan asupan dari lintas
ditindaklanjuti. sektor, masyarakat,
dan pengguna
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI
PUSKESMAS 65
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan
upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.

Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut
perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi
penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai analisis
memenuhi persyaratan yang perlu dan bukti lain yang
regulasi
disiapkan perlu disiapkan
1. Ditetapkan indikator Pengumpulan data indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Bukti pelaksanaan
mutu dan kinerja yang mutu/kinerja puskesmas tentang penetapan Kesehatan pengumpulan data
dikumpulkan secara indikator mutu dan Kabupaten/ indikator mutu/
periodik untuk menilai kinerja Puskesmas, Kota tentang kinerja puskesmas
peningkatan kinerja indikator mutu baik manajerial, ukm,
pelayanan. dan kinerja dan ukp
puskesmas, SK
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
tentang SPM.

2. Peningkatan kinerja Pelaksanaan perbaikan mutu Bukti pelaksanaan
pelayanan tersebut dan kinerja.berdasarkan upaya perbaikan
sebagai akibat adanya hasil analisis capaian kinerja mutu/kinerja
upaya perbaikan maupun masukan masyarakat,
mutu dan kinerja lintas sektor, maupun pengguna
penyelenggaraan
pelayanan

3. Ada prosedur tindakan SOP tindakan
korektif. korektif.

66 BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen lain Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai analisis
memenuhi persyaratan yang perlu dan bukti lain yang
regulasi
disiapkan perlu disiapkan
4. Ada prosedur tindakan SOP tindakan
preventif. preventif.

5. Hasil pelayanan/program Tindak lanjut terhadap masalah Bukti pelaksanaan
dan kegiatan yang tidak dalam bentuk koreksi, dan tindak lanjut terhadap
sesuai ditindaklanjuti tindakan korektif terhadap hasil yang tidak
dalam bentuk koreksi, masalah yang terjadi. sesuai.
tindakan korektif, dan Adanya upaya antisipatif untuk Bukti dilaksanakannya
tindakan preventif. menganalisis kemungkinan upaya preventif untuk
terjadinya masalah potensial mencegah timbulnya
yang ditindak lanjuti dengan masalah yang
tindakan preventif diantisipasi

Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan
untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa
puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian indikator-
indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).

1. Kepala Puskesmas Penyusunan rencana kaji Kebijakan, rencana
bersama dengan banding. dan SOP kajibanding
Penanggung jawab Upaya (kerangka acuan kaji
Puskesmas menyusun banding).
rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas Penyusunan instrumen kaji Instrumen kaji
bersama dengan banding kinerja banding.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
menyusun instrumen kaji
banding.
BUKU BANTU PENDAMPING AKREDITASI

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen lain Rekam implementasi Rekomendasi Nilai
Dokumen sebagai analisis
memenuhi persyaratan yang perlu dan bukti lain yang
regulasi
disiapkan perlu disiapkan

3. Kegiatan kaji banding Pelaksanaan kegiatan kaji Bukti pelaksanaan
dilakukan sesuai dengan banding kinerja kajibanding kinerja
rencana kaji banding.

4. Hasil kaji banding Analisis hasil kaji banding Bukti analisis hasil .
dianalisis untuk kaji banding.
mengidentifikasi peluang
perbaikan.

5. Disusun rencana tindak Penyusunan rencana tindak Rencana tindak lanjut
lanjut kaji banding. lanjut kaji banding kaji banding.

6. Dilakukan pelaksanaan Pelaksanaan tindak lanjut kaji Bukti tindak lanjut kaji
tindak lanjut kaji banding. banding
banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan
kegiatan.

7. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan kaji tindak lanjut terhadap
kaji banding, tindak lanjut banding. pelaksanaan kegiatan
dan manfaatnya. kaji banding

PUSKESMAS 67