You are on page 1of 6

JKR/UKP/12

Pindaan 3/2015

Pengarah
Cawangan Dasar & Pengurusan Korporat
Ibu Pejabat JKR Malaysia
Tingkat 29, Blok G,
No. 6, Jalan Sultan Salahuddin,
50480 KUALA LUMPUR
(u.p: Urus Setia Kenaikan Pangkat JKR)

Tuan / Puan,
44
URUSAN : * PENGESAHAN / PEMANGKUAN GRED …………..
JAWATAN Jurutera Mekanikal
: ............................................... Contoh : Jurutera Awam

Saya dengan sukacita memohon untuk dipertimbangkan bagi urusan seperti yang
dinyatakan di atas. Butir-butir peribadi saya adalah seperti berikut:

I. BUTIR-BUTIR PERIBADI
MOHAMAD NAZRIN BIN YAHAYA
Nama : …………………………………………………………………………………………………………….

No. Kad Pengenalan : (Lama)………………..……….…… (Baru)…………………………..……….…….
791114-08-5131

Jawatan dan gred sekarang :……………………………
Jurutera Mekanikal
JURUTERA
Tarikh lantikan perkhidmatan (semasa J41) MEKANIKAL ( J41)
:……………………………
Tarikh * disahkan jawatan / naik pangkat terkini :……………………………
Tarikh memangku (bagi yang sedang memangku sahaja):……………………………

Pengesahan Butir-butir Perkhidmatan
Saya telah menyemak butir-butir perkhidmatan pegawai di atas dan disahkan betul

……………………………………………………
Tandatangan dan Cop Kerani Perkhidmatan

Alamat Tempat :……………………………………………………
Bertugas ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

No. Telefon : (Pejabat) ………………… samb : ……………………(Bimbit) …………………………
No. Faksimili :…………………………… E-mel : ………………………………………………………...

* potong mana yang tidak berkenaan
1/6

.Tarikh Mula:………… Tarikh Akhir:……….Tarikh Mula:………… Tarikh Akhir:………. 4.. 3.....Tarikh Mula:………… Tarikh Akhir:………. LNPK tersebut perlu disahkan dan disertakan bersama. Pengisytiharan Harta Tarikh Akhir Pengisytiharan Harta Terkini : …………………………. *Sila tandakan kotak “Ada” sekiranya pernah mengambil Cuti Tanpa Gaji/ Cuti Separuh Gaji/ Cuti Belajar dan nyatakan tarikh mula serta tarikh akhir di ruangan yang ditetapkan. 3.Tarikh Mula:………… Tarikh Akhir:……….. Sila tandakan kotak “Tiada” sekiranya tidak pernah mengambil cuti tersebut.Tarikh Mula:………… Tarikh Akhir:………. 2..Tarikh Mula:………… Tarikh Akhir:………. 3. *Kelulusan Pengisytiharan Harta (LAMPIRAN E yang dijana dari HRMIS) yang disahkan perlu disertakan bersama *Sila pastikan kelulusan Pengisytiharan Harta adalah sah dan tidak melebihi dari lima (5) tahun dari tarikh Pengisytiharan Harta terakhir * potong mana yang tidak berkenaan II.Pengesahan * Cuti Tanpa Gaji / Cuti Separuh Gaji / Cuti Belajar Sepanjang Pekhidmatan Cuti Tanpa Gaji : Ada : Tiada 1. UNTUK TINDAKAN URUS SETIA KENAIKAN PANGKAT Markah LNPT Terkini : Tahun (Tiga (3) Tahun Terakhir) Markah *Pegawai KADER perlu memajukan salinan LNPT yang telah disahkan oleh pejabat *Sekiranya menggunakan Laporan Nilaian Prestasi Khas (LNPK). Cuti Belajar : Ada : Tiada 1..Tarikh Mula:………… Tarikh Akhir:……….Tarikh Mula:………… Tarikh Akhir:………. Cuti Separuh Gaji : Ada : Tiada 1.Tarikh Mula:………… Tarikh Akhir:……….. Surat Kelulusan Cuti yang disahkan perlu disertakan bersama.Tarikh Mula:………… Tarikh Akhir:……….. 2. Pengesahan Tindakan Tatatertib : Ada Tiada Jenis Hukuman (Jika Ada) : ………………………………………………………………… Tarikh Hukuman : ………………………………………………………………… 2/6 . 2.

TARIKH/TEMPAT LAHIR : __________________________________ 8. ALAMAT RUMAH : ______________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 12. ALAMAT PEJABAT :______________________________________________ _____________________________________________________________________ ______________________________________________ TEL : _________________ 11. JANTINA :________________________ 5. BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN PERINGATAN: Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. tulis “TIADA”. GELARAN : ____________________________________________________ 2. PENEMPATAN JAWATAN BERKHIDMAT 3/6 .2. ( Baru ) 3. JAWATAN PEKERJAAN : __________________________________ (Contoh : Jurutera Awam J52) 9. GAJI HAKIKI SEBULAN :__________________________________ 10. 1. JAWATAN/PENEMPATAN SEPANJANG PERKHIDMATAN GELARAN TAHUN BIL. KAD PENGENALAN : ___________________________ _______________________________ 3.III.1. A. tiada. NO. BANGSA : ______________________ 6. AGAMA : __________________________________ 7. NAMA : _______________________________________________________________ 3. Jika tidak berkenaan tulis “TIDAK BERKENAAN”. (Lama) 4.

1. REKOD AKADEMIK KELULUSAN INSTITUT PUSAT BIL. (Cth: B. JAWATAN/PEKERJAAN SUAMI/ISTERI : ____________________________________________________ 4/6 . (Project Management) B. 10. NAMA SUAMI/ISTERI : ____________________________________________________ 2. JAWATAN YANG DIPEGANG DALAM PERTUBUHAN/LAIN-LAIN 11.Eng(Hons)Civil Eng.) TAHUN PENGAJIAN TINGGI MSc.

................. sebanyak RM ............................... ALAMAT PEJABAT SUAMI/ISTERI : ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ IV.......... Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada .... Peraturan-Peraturan Pegawai Awam ( Kelakuan dan Tatatertib ) 1993. 3. PERAKUAN PEGAWAI Saya mengaku bahawa butiran yang dinyatakan di dalam Borang JKR/UKP/12 ini adalah benar...............:.. mulai tarikh .mengesahkan bahawa : Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi institusi / tabung pendidikan..................... saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g).......................................... dan ..... mulai tarikh ...................................... SURAT AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI / TABUNG PENDIDIKAN Saya .. Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran.......... hingga . sebanyak RM ....... sebanyak RM ....... ....... *Disertakan Penyata Bayaran Pinjaman terkini atau Surat Pengesahan Menyelesaikan Pinjaman Pendidikan V....................................... dan pada masa ini sedang membuat pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai / potongan gaji mulai . hingga ................................ mulai tarikh ................................................K... hingga .. Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ...........P... No... mulai tarikh ................................ dan saya telahpun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada ..................... sebanyak RM ........ Sekiranya tidak benar............................ hingga .. .... Tandatangan Pegawai : Nama : Jawatan : Alamat Pejabat : Tarikh : 5/6 ........ Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ...............

PERAKUAN KETUA JABATAN Perakuan Ketua Jabatan : Diperaku Tidak Diperaku Ulasan Ketua Jabatan : . ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………… Tandatangan dan Cop Ketua Jabatan 6/6 . …………………………………………………………………………………………….VI. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….