You are on page 1of 9

FISIOPATOLOGÍA

En muchos de los casos el síndrome metabólico responde a mutaciones
genéticas del gen que codifica la proteína constituyente del receptor de la
insulina localizado en el cromosoma 19. La sensibilidad a la insulina en los
distintos tejidos se encuentra influenciada por ciertos factores del estilo de vida
tales como la obesidad y el sedentarismo. La disminución de la sensibilidad a la
insulina conduce a un menor ingreso de glucosa al músculo y tejido graso y,
secundariamente, a la hiperglucemia que estimula a las células beta
pancreática a producir más insulina y finalmente, el agotamiento de éstas con
la aparición de hiperglucemia con hiperinsulinemia (diabetes tipo II).

Manifestaciones clínicas del síndrome metabólico

 Intolerancia a la glucosa.
 Obesidad centroabdominal.
 Dislipemia aterogénica.
 Hipertensión arterial.
 Estados protrombogénicos.
 Estados proinflamatorios.
 Arteriosclerosis.
 Poliquistosis ovárica.
 Esteatohepatitis no alcohólica.
 Lipodistrofias.
 Cáncer.

El componente básico del síndrome metabólico es la resistencia a insulina con
hiperinsulinemia (probablemente con déficit en el metabolismo oxidativo
fosforilado mitocondrial de las células del músculo esquelético) que provoca
una menor utilización de la glucosa por las células musculares y adiposas que
originan hiperglucemia que, a su vez, estimula las células beta pancreáticas
hasta su agotamiento desencadenando hiperglucemia con hiperinsulinemia.

Factores aterogénicos del síndrome metabólico

1. Dislipemia aterogénica: elevación de VLDL y triglicéridos, aparición de
partículas LDL-c (pequeñas y densas), incremento del C-no HDL y descenso del
C-HDL.

2. Hipertensión: activación adrenérgica con vasoconstricción e incremento de
la reabsorción renal de sodio.

3. Obesidad centroabdominal: menor estabilidad a la supresión de la lipólisis
por la insulina.

Incremento del crecimiento y proliferación celular vascular: provocado por la insulina. 3. En el músculo modifican la acción de las proteincinasas. FNT alfa. mientras que los derivados del tejido subcutáneo evitan el paso hepático y sus consecuencias son aumento de la . 7. 8. Estados proinflamatorios: elevación de la PCR. Intolerancia a la glucosa Los defectos de la acción de la insulina provocan incapacidad de la hormona para suprimir la producción de glucosa por el hígado y riñón. pero cuando la capacidad de estas células se sobrepasa. además de alteraciones en el metabolismo de la glucosa en tejidos sensibles a la insulina.4. en el hígado provocan defectos en los receptores estimulados por insulina. Disminución de la tolerancia a la glucosa o diabetes tipo II. aumenta la liberación de AGL en el tejido adiposo que. Resistencia a la insulina: Se define como un defecto en la acción de la insulina que provoca aumento de la insulina basal para mantener la glucemia en un rango normal. El principal contribuyente en el desarrollo de RI es el exceso de AGL circulantes que derivan de las reservas de TG del tejido adiposo sometidos a la lipasa dependiente de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) o de la lipólisis de lipoproteínas ricas en TG en los tejidos por la lipoproteinlipasa. Al desarrollarse la RI. 5. a su vez. Los AGL aumentan la producción hepática de glucosa y disminuyen en los tejidos periféricos la inhibición de la producción de glucosa mediada por insulina. Descenso de la adiponectina. El aumento del tejido adiposo intraabdominal o visceral provoca un aumento del flujo de AGL hacia la circulación esplácnica. se acumulan en el músculo y causan RI en dichos tejidos. Principales alteraciones 1. 2. inhiben los efectos antilipolíticos en la insulina. Cualquier aumento del depósito graso se asocia con un mayor riesgo de síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular. Estados protrombrogénicos: incremento del fibrinógeno y PAI-1. La tendencia fisiológica es el almacenamiento de triglicéridos en adipocitos pequeños periféricos. 6. Disfunción endotelial y estrés oxidativo (microalbuminuria). Obesidad Abdominal La obesidad es el aumento del tejido adiposo en el organismo como consecuencia de dietas ricas en calorías y del bajo consumo energético asociado al sedentarismo.

por lo que un posible aspecto terapéutico sería aumentar la sensibilidad de los adipocitos a la insulina para incrementar su capacidad de almacén de TG. pero sólo la medición de estos dos últimos parámetros se recomienda en la práctica clínica actualmente. • Tienen un aumento en la susceptibilidad a la oxidación. Los TG de las VLDL se intercambian con ésteres de colesterol en las HDL por acción de la CETP y la mayoría de dichos ésteres vuelve al hígado en forma de remanentes. Dislipemia Aterogenica Una consecuencia de la obesidad abdominal es el aumento del flujo de ácidos grasos al hígado. producción de glucosa. síntesis de lípidos y secreción de proteínas protrombóticas. Las HDL pequeñas son aclaradas de la circulación con mayor facilidad que sus homólogas. En el hígado una parte es oxidada y la mayoría reesterificada a TG. El aumento de la liberación de AGL y la síntesis de TG son los puntos claves en las alteraciones lipídicas del SM. una vez que se hidrolizan las VLDL por la LPL.  Disminución del colesterol LDL.  Aumento de la producción de Apo B. la concentración de Apo B. La vida media de dichas partículas se alarga. Las LDL pequeñas y densas también son más aterogénicas porque: • Son más tóxicas para el endotelio • Son más capaces de transitar a través de la membrana basal del endotelio. hacia el hígado y el músculo. produciéndose:  Aumento de VLDL ricas en TG. En el tejido adiposo y en el músculo se produce un descenso de la actividad LPL. Desde el punto de vista clínico. 4. favoreciendo su exposición a la CETP. lo que resulta en disminución del HDL y de la apo AI (ambas antiaterogénicas). En condiciones normales. • Se adhieren bien a los glucosaminoglicanos. 5. El metabolismo lipídico normal incluye liberación de AGL desde los adipocitos a la sangre circulante. la insulina inhibe la secreción de VLDL a la circulación. colesterol HDL y la concentración de TG son los parámetros mejor relacionados con la dislipemia del SM. por lo que no se aclaran los TG de las VLDL y favorece la acumulación de IDL y LDL. Hipertensión Arterial Para que un paciente sea considerado hipertenso según los criterios de la OMS los valores de su presión arterial .

 la hiperplasia de las células de músculo liso de la pared vascular. La integridad de la vía de señal de la insulina. • Aumento del gasto cardíaco. • Efecto estimulador del sistema nervioso simpático. De esa manera. En el sujeto sano los efectos presor y vasodilatador se compensan por lo que la infusión crónica de insulina poco modifica la presión arterial. Papel de la insulina resistencia en la hipertensión arterial: En la patogenia de la hipertensión arterial se conoce que intervienen múltiples factores: genéticos. Esta puede ser atribuida a varias sustancias liberadas por el tejido graso en exceso:  PAI  AG  Leptina . el equilibrio puede romperse al incrementarse la activación simpática en respuesta a la hiperinsulinemia y disminuir la vasodilatación mediada por insulina (resistencia vascular a la insulina). • Incremento en la reabsorción de sodio y agua a nivel renal. • Disminución de la acción vasodilatadora de la insulina. endócrinos y metabólicos. Se destacan aquellos relacionados a un estado de resistencia a la insulina/hiperinsulinismo: • Activación del sistema Renina-Angiotensina.deben igualar o superar los 140-90 mmHg y según los criterios de la NCEP igualar o superar los 130-85 mmHg. ambientales. aumenta la respuesta a la angiotensina II y facilita la acumulación de calcio intracelular. la resistencia primaria a la insulina cuando ocurre en las células endoteliales puede contribuir a la disfunción vascular. reguladora del metabolismo celular de la glucosa debe encontrarse íntegra para garantizar las acciones vasodilatadoras de la insulina. Hay una estrecha relación entre la hipertensión arterial y el tejido adiposo visceral.  el incremento de la actividad nerviosa simpática. La insulina potencia el papel del sodio (Na+/Na) de la dieta en la elevación de cifras de presión arterial. En estados fisiopatológicos como la obesidad. Si un paciente presenta una presión arterial menor a esta última pero con tratamiento antihipertensivo también será considerado hipertenso. Los mecanismos por los que la hiperinsulinemia produce elevación de la presión arterial son:  el aumento de reabsorción renal de sodio.  las modificaciones del transporte iónico de membrana celular.

7. El plasminógeno es la globulina que inicia la fibrinólisis. una mala utilización de la glucosa hepática. Microalbuminuria La microalbuminura o la presencia de proteínas en orina es un fuerte predictor de mortalidad cardiovascular. 6. contribuye de manera importante a la elevación de los niveles plasmáticos de dicho factor. a un incremento en la concentración de insulina plasmática circulante y de AGL que llevará a aumentar la síntesis de TG hepáticos. Hígado graso no alcohólico El hígado es un órgano diana para la insulina. El tejido humano. El hígado graso no alcohólico es debido. Se argumenta que la obesidad incrementa el riesgo de presentar RI y la misma es la causante del incremento del tejido graso del hígado. Ésta ha sido relacionada con un incremento en la salida transcapilar de albúmina y con el stress oxidativo. Los valores elevados de insulina pueden aumentar la degradación de apolipoproteína B100. también se ve afectado en el ambiente de RI. Si el hígado es incapaz de incorporar los nuevos TG a las VLDL y secretarlos. se producirá un incremento en el contenido hepático de grasas. PAI1 y otros factores de la coagulación. La causa de la esteatosis hepática podría estar relacionada con el aumento de la grasa abdominal y visceral por tener estos adipocitos gran actividad. Su fisiopatología no es del todo conocida y se estudian diferentes teorías. por lo tanto. La obesidad podría afectar la presión arterial a través de la leptina ya que ésta estimula la actividad del Sistema Nervioso Simpático y el Sistema Renina/Angiotensina. tanto de lipólisis como de lipogénesis. . En un estudio prospectivo de individuos sin diabetes. Estado protrombótico Este factor de riesgo se caracteriza por elevaciones del Fibrinógeno. la producción y liberación de ácidos grasos por los adipocitos se encuentra aumentada. con lo que continuaría el proceso de acumulación hepática. lo que supone. En estos pacientes. un incremento en la concentración de su principal inhibidor (PAI) aumentará el riesgo de enfermedad cardiovascular de origen trombótico. la presencia de microalbuminuria pudo predecir el desarrollo de diabetes tipo 2. por mecanismo competitivo. especialmente la grasa visceral. con lo que se aporta gran cantidad de AGL al hígado. por lo tanto. 8. que impediría el transporte y la salida de TG.

La microalbuminuria. mientras que en la definición de la NCEP el padecimiento puede ser diagnosticado con base a otros criterios. daño renal y enfermedad cardiovascular. glucemia de ayuno anormal o resistencia a la insulina. MÁS dos de los siguientes:  Presión arterial ≥ 140/90 mmHg  Dislipidemia: triacilglicéridos (TG): ≥ 1. como marcador de disfunción endotelial. mientras que la NCEP no utiliza puntos en específico. OMS Los criterios de la Organización Mundial de la Salud (1999) requieren la presencia de diabetes mellitus. que la define como un incremento del 25% de los valores de insulina en ayunas entre los individuos no-diabéticos.695 mmol/L y/o colesterol HDL (HDL-C) ≤ 0. daño vascular.0 mmol/L (en mujeres)  Obesidad central: relación cintura/cadera > 0. ≤ 1.90 (en hombres). y la segunda es el uso de puntos en específico para la medición del diámetro de la cintura por parte de la IDF.0 mg/dL o ser tratado por dislipidemia .9 mmol/L (en hombres).0 mmol/L y/o HDL-C < 1. respectivamente. Las dos diferencias. aunque ambas son muy similares. > 0. dos o más de los siguiente:  Obesidad central: diámetro de cintura ≥ 94 cm (en hombres). es un criterio clínico para la definición de síndrome metabólico según la OMS. y/o índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2  Microalbuminuria: excreción urinaria de albúmina ≥ 20 mg/min o relación albúmina/creatinina en orina ≥ 30 mg/g . EGIR La European Group for the Study of Insulin Resistance requiere la presencia de la resistencia a la insulina. la primera es que la IDF excluye cualquier individuo sin un incremento del diámetro de la cintura. tolerancia anormal a la glucosa.Diagnóstico Uno de los criterios para diagnosticar el SM en adultos es la obesidad abdominal. ≥ 80 cm (en mujeres)  Dislipidemia: TG ≥ 2. En la actualidad hay dos grandes definiciones de síndrome metabólico proporcionados por la Federación Internacional de Diabetes y la revisión del National Cholesterol Education Program.85 (en mujeres).

disminución de los lípidos y control de la glucemia sobre la morbilidad y la mortalidad han quedado bien demostrados por ensayos clínicos controlados a largo plazo. La reducción de peso.1 mmol/L Criterios American Heart Association (2005)  Obesidad abdominal (perímetro cintura)  Hombres: >102 cm. el tratamiento farmacológico es a menudo necesario.  Mujeres: >88 cm. la restricción de calorías y la actividad física. mejora todos los factores de riesgo y disminuye el riesgo vascular global del paciente. La reducción de peso y el incremento de la actividad física conducen a la reducción efectiva de todos los factores de riesgo cardiovasculares al mejorar la sensibilidad a la insulina y reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.  Hipertensión: presión arterial ≥ 140/90 mmHg o estar bajo tratamiento antihipertensivo  Hemoglobina Glucosilada ≥ 6. Sin embargo. Control de la glucemia . es decir. las enfermedades que comprenden el síndrome metabólico se tratan por separado. En general. Los beneficios de la disminución de la tensión arterial. aun moderada (10% del peso inicial).  Triglicéridos  Hombres: ≥150 mg/dl  Mujeres: ≥150 mg/dl o tratamiento farmacológico para los TG  cHDL  Hombres: <40 mg/dl  Mujeres: <50 mg/dl o tratamiento farmacológico  Presión arterial  Hombres: ≥130/ ≥85 mmHg  Mujeres: ≥130/ ≥85 mmHg o tratamiento con fármacos para la HTA  Nivel de glucosa en ayunas  Hombres: ≥100 mg/dl  Mujeres: ≥100 mg/dl o tratamiento farmacológico para la hiperglucemia Tratamiento El tratamiento sugerido es principalmente tener un estilo sano de vida. de manera que actualmente se recomienda el tratamiento agresivo de cada una de las comorbilidades del SM mediante regímenes de terapia combinada. conduce a una disminución del LDL-C.

mejoran el control metabólico en pacientes con DM2. y dietas que incluyan la ingesta de vegetales. Las glitazonas o tiazolinedionas. se recomienda como fármaco de primera elección en diabéticos con un índice de masa corporal mayor del 27%. combinar con fibratos y derivados del ácido nicotínico. La metformina ha sido ampliamente utilizada en la práctica clínica como agente antidiabético que mejora significativamente la sensibilidad a la insulina con efectos favorables adicionales sobre el perfil lipídico al reducir modestamente los niveles de colesterol y triglicéridos (triglicéridos en 24%. frutas y . reducen la resistencia a la insulina. proscripción del hábito de fumar) seguidos por tratamiento farmacológico. con su uso se ha observado mejoría del perfil aterogénico. Tratamiento de la dislipidemia Deben iniciar con cambios terapéuticos en el estilo de vida (modificaciones en la dieta y actividad física. lo que origina un incremento en la sensibilidad a la insulina y disminución en los niveles de insulina circulante. nueva clase de drogas antidiabéticas orales. si después de 3 meses no se logran las metas deseables. Estas incluyen el aumento de la actividad física (como caminar 30 minutos al día). Control de la hipertensión arterial La prescripción del fármaco antihipertensivo debe hacerse teniendo en cuenta las características clínicas y metabólicas del paciente y las propiedades del medicamento. consumo de alcohol. De manera general. fundamentalmente durante las primeras etapas de la enfermedad. El tratamiento farmacológico de la dislipidemia en el SM debe iniciarse con estatinas y.La resistencia a la insulina se considera el defecto patológico principal en individuos con diabetes tipo 2. además. Los inhibidores de las enzimas convertidoras de angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II se recomiendan como antihipertensivos de elección en los pacientes con SM al producir vasodilatación y disminuir los niveles de noradrenalina circulantes (efecto simpaticolítico). Prevención Se han propuesto diversas estrategias para prevenir la aparición del síndrome metabólico. esta última al disminuir el exceso de acúmulo de lípidos en hígado y músculo. A las estatinas y fibratos se les ha conferido propiedades antiaterosclerótica y antitrombótica. de la reactividad vascular dependiente de endotelio y de la sensibilidad hepática a la insulina. además se demuestra que disminuyen los niveles de colesterol total y de triglicéridos en plasma. colesterol-LDL en 10%). de ser necesario.

Sin embargo. sugiere que un mayor consumo de productos lácteos no se asocia con un menor peso ni con una mejora en los niveles de los componentes del síndrome metabólico.productos lácteos bajos en grasas. con 2. Un estudio del 2007 en el Reino Unido. otro estudio en población holandesa de 50 a 75 años de edad. hasta casi la mitad el riesgo de síndrome metabólico. . Hay muchos estudios que apoyan que realizar ejercicio puede revertir el síndrome metabólico. a excepción de una modesta asociación con disminución de la presión arterial. sugiere que la ingesta diaria de leche o productos lácteos equivalentes puede reducir en promedio.375 hombres de 45 a 59 años. por ejemplo un estudio realizado en los EUA con 621 pacientes de diversos orígenes.