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13 P AL DIA 8160-969-982 6/9/07 14:37 Página 969

PUESTA AL DÍA

Enfermedad arterial no coronaria (VIII)
Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos,
clínicos y terapéuticos
Francisco J. Serrano Hernando y Antonio Martín Conejero

Servicio de Cirugía Vascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una de las Peripheral Artery Disease: Pathophysiology,
afecciones más prevalentes y es habitual la coexistencia Diagnosis and Treatment
con enfermedad vascular en otras localizaciones. El diag-
nóstico precoz es importante para poder mejorar la cali- Peripheral artery disease is one of the most prevalent
dad de vida del paciente y reducir el riesgo de eventos se- conditions, and it frequently coexists with vascular
cundarios mayores, como el infarto agudo de miocardio disease in other parts of the body. Early diagnosis is
(IAM) o el ictus. El mejor test no invasivo para diagnosticar important for improving the patient’s quality of life and for
la presencia de EAP es el índice tobillo-brazo que, ade- reducing the risk of serious secondary vascular events
más, tiene valor pronóstico para la extremidad afectada y such as acute myocardial infraction (AMI) or stroke. The
para el desarrollo de IAM durante el seguimiento. La clau- best noninvasive measure for identifying the presence of
dicación intermitente de los miembros inferiores es la for- occlusive arterial disease is the ankle-brachial index,
ma más frecuente de presentación clínica. La presencia which can also be used to indicate the prognosis of the
de isquemia crítica (dolor en reposo o lesiones tróficas) affected extremity and to predict the likelihood of AMI
implica la necesidad de tratamiento de revascularización during follow-up. Intermittent claudication in the lower
precoz, por el elevado riesgo de pérdida de la extremidad. limbs is the most common clinical presentation. The
El pronóstico del procedimiento realizado es mejor cuanto presence of critical ischemia (i.e., with rest pain or trophic
más proximal sea el sector arterial afectado. El tratamien- changes) indicates the need for prompt revascularization
to endovascular se reserva habitualmente para las lesio- because of the high risk of limb amputation. The more
nes más segmentarias y tiene peor resultado en las oclu- proximal the affected arterial segment, the better the
siones arteriales. En lesiones más extensas, la cirugía outcome of the procedure. Endovascular treatment is
convencional suele ser la mejor alternativa. usually reserved for lesions affecting multiple segments. It
gives poorer results in occluded arteries. In extensive
disease, conventional surgery is usually the best option.

Palabras clave: Enfermedad arterial periférica. Índice to- Key words: Peripheral artery disease. Ankle-brachial
billo-brazo. Revascularización de miembros inferiores. index. Lower limb revascularization. Cardiovascular risk.
Riesgo cardiovascular.
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EPIDEMIOLOGÍA dad > 95% y una especificidad próxima al 100% en
comparación con la arteriografía4. Cuando se compara
La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta a un a enfermos con EAP con controles de igual edad, la
15-20% de los sujetos mayores de 70 años1-3, si bien es incidencia de mortalidad cardiovascular es del 0,5%
probable que su prevalencia sea aún mayor si analiza- en controles y del 2,5% en los pacientes con EAP.
mos a los sujetos asintomáticos. La prueba diagnóstica Además, en los pacientes con enfermedad coronaria
realizada en mayor medida para analizar a la pobla- conocida, la presencia de EAP eleva el riesgo de muer-
ción asintomática es el índice tobillo-brazo (ITB). En te un 25% con respecto a los controles. Por todo esto
sujetos sintomáticos, el ITB < 0,9 tiene una sensibili- es importante la búsqueda de la EAP incluso en pa-
cientes asintomáticos, para controlar precozmente los
factores de riesgo y reducir la mortalidad4.
Sección patrocinada por el Laboratorio Dr. Esteve
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Y ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
Correspondencia: Dr. F.J. Serrano-Hernando.
Servicio de Cirugía Vascular. Hospital Clínico San Carlos.
Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.
Los denominados factores de riesgo mayores son
Correo electrónico: fserrano.hcsc@salud.madrid.org los que han sido determinados a partir de grandes es-
Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):969-82 969

so- bre todo en la población más joven. Se el grupo de 60-65 años es del 35%. El mayor riesgo de EAP. Su importancia como factor de riesgo es inferior a la culares5. Algunos estudios han confir- mado que los factores de riesgo mayores (diabetes. El aban. Los valores de proteína C reactiva (PCR) en los pa- te. de tratamiento quirúrgico parece estar condicionado 970 Rev Esp Cardiol. Por otra par. en la ha comprobado que el tratamiento de la hiperlipemia población 10 años mayor (70-75 años). 2007. Las alteraciones en el metabolismo de la homocis- ción más fuerte entre el abuso de tabaco y la EAP que teína constituyen un importante riesgo de arterosclerosis entre el abuso de tabaco y la cardiopatía isquémica. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos. Tabaco Hiperhomocisteinemia En algunos estudios4 se ha encontrado una asocia. diabetes o el tabaquismo. ya que por cada aumento del 1% ITB: índice tobillo-brazo. que implican una mala respuesta a la infección y un trastorno espe- cífico de la cicatrización. inhibir la dono del tabaco se ha acompañado de una reducción síntesis de óxido nítrico. Factores de riesgo independientes para el desarrollo de EAP son el colesterol total. y. 13 P AL DIA 8160-969-982 6/9/07 14:37 Página 970 Serrano Hernando FJ et al. en especial.Documento descargado de http://www. Hasta un 30% de los pacientes Además. de la hemoglobina glucosilada se produce un incre- LDL: lipoproteína de baja densidad. marcador de riesgo de futuros eventos cardiovascula- duce en pacientes fumadores. Hipertensión hipertensión. La diabetes es un factor de riesgo no sólo cualitati- HDL: lipoproteína de alta densidad. sino cuantitativo. tudio de Framingham se comprobó que el cociente co- ma que la prevalencia de claudicación intermitente en lesterol total/cHDL fue el mejor predictor de EAP. es mayor en varones que en mujeres. se considera que el riesgo de EAP es el doble en los pacientes hi- pertensos que en los controles. densidad (cHDL) se asocian con una mayor mortali- dad cardiovascular. Sin embargo.revespcardiol. en los fuma- dores activos es 16 veces más elevado11. Cabe destacar que en los pacientes dia- béticos pueden obtenerse valores anormalmente altos tudios epidemiológicos y son concordantes con los de presión en el tobillo y.60(9):969-82 . vasos distales de las extremidades es típica y. los fumadores más severos no sólo tienen un jóvenes con EAP presenta hiperhomocisteinemia. do que la elevación del colesterol total y el colesterol cias entre ambos grupos. En el es- Es el principal marcador de riesgo de EAP. Además. quemia crítica. sino que presentan las formas mecanismo de acción podría ser doble: por una parte. la prevalencia en los unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y el varones es mayor en los grados de afectación más se. los triglicéridos y la lipoproteína (a). la permeabilidad tanto de los injertos de derivación cientes con EAP establecida se han mostrado como un aortocoronaria venosos como de los protésicos se re. por tanto. en el riesgo de EAP10 y se ha comprobado que. tanto sintomática como Dislipemia asintomática. La afectación de PCR: proteína C reactiva. descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta vera (isquemia crítica). La tasa de amputacio. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Copia para uso personal. El riesgo de infarto de miocardio durante el segui- nes y la mortalidad también son mayores en sujetos miento de los pacientes con EAP avanzada susceptibles fumadores7. falsos negativos en factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular y la valoración del ITB. Sexo La prevalencia de la EAP. de EAP13. tabaquismo e hiperlipemia) están impli- cados en un 80-90% de las enfermedades cardiovas. condicionan un riesgo de amputación hasta 10 veces superior al de los pacientes no diabéticos. aun- que el riesgo de experimentar EAP en ex fumadores Marcadores inflamatorios es 7 veces mayor que en no fumadores. ya que en edades En varios estudios epidemiológicos se ha demostra- muy avanzadas prácticamente no se alcanzan diferen. con la microangiopatía y la neuropatía. la prevalencia reduce la progresión de la EAP y el desarrollo de is- se incrementa hasta alcanzar un 70%. el Edad cLDL. promover la oxidación del cLDL y. por otra. No obstante. vo.org el 10/12/2015. mento del 25% en el riesgo de EAP12. cardiopatía isquémica. clínicos y terapéuticos Diabetes ABREVIATURAS EAP: enfermedad arterial periférica. res. más graves que ocasionan isquemia crítica7-9. Se esti.6. junto PVR: onda de volumen de pulso.

Se dad (afectación de uno o varios sectores). antes de la rotura de la placa se ha neoformado mayoría de las ocasiones. Ello se que menos de un 2% de los pacientes con EAP requi- traduce en un mayor o menor grado de desarrollo de rieron una amputación mayor. la vul- nerabilidad de la placa en los puntos más frágiles (ma- Fisiopatología yor número de células espumosas y capa fibrosa más Se entiende como insuficiencia arterial periférica al delgada) es la causa de los eventos agudos. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos. manera decisiva del número de territorios afectados. conjunto de cuadros sindrómicos. La presión arterial sistóli- Rev Esp Cardiol. la isquemia Extensión de la enfermedad de los miembros inferiores puede clasificarse en fun- cional y crítica. co. revascularización o una amputación mayor.60(9):969-82 971 . placa ateromatosa en relación con la localización ana- te considerados de riesgo cardiovascular o del antece. circulación colateral. por lo que nos referiremos a esta localiza. manifestándose clínicamente Es frecuente que los sujetos con una vida sedentaria y como claudicación intermitente. nando los cuadros agudos. agudos o crónicos. te durante el ejercicio. tiene lugar generalmente derivados de la presencia de una enfer. que condiciona un insuficien.5 tienen aporte de sangre se produce de manera más o menos un riesgo dos veces superior de precisar una cirugía de abrupta (placa de alto riesgo). circulación colateral. Desde el punto de vista fisiopatológico. mediante cirugía o tratamiento en- de la enfermedad dovascular.5. sas15. en los que es fre- la extremidad. frecuente que la EAP condicione la pérdida de la ex- nosis arteriales que progresan en su historia natural tremidad. En la gran cia. En esta situación. muchas veces crónico) y la localización y la extensión de la enferme. con frecuen- te flujo sanguíneo a las extremidades. En el estudio de Framingham18 se encontró hasta provocar una oclusión arterial completa. Dicha estenosis. 13 P AL DIA 8160-969-982 6/9/07 14:37 Página 971 Serrano Hernando FJ et al. desencade- medad arterial oclusiva. Copia para uso personal. la clínica de la isquemia aguda cente es la enfermedad arteriosclerótica. inconsciente. el mejor predictor de progresión de enferme- entre las necesidades de los tejidos periféricos y el dad es el ITB. a la adaptación metabólica de las tores: la evolución cronológica del proceso (agudo o masas musculares implicadas y al uso. preciso es fundamental. cos u oligosintomáticos. El lado contrario del espectro siona un déficit de perfusión en reposo y se define por estaría formado por los individuos que presentan una la presencia de dolor en reposo o lesiones tróficas en enfermedad en varias localizaciones. de grupos musculares no isquémicos. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. la evolución clínica pronóstico de los pacientes con EAP. células espumosas. ción. que con frecuencia están compuestas por un microcirculación que se asocia con una clínica más gran núcleo lipídico extracelular y un gran número de acusada de claudicación intermitente. En pacientes con clau- las vías colaterales de suplencia. Los valores de extremidades inferiores son muy estenóticas y fibro- fibrinógeno y las alteraciones en las propiedades hemo. En estas circunstancias. Algu. Se han los pacientes con ITB > 0.org el 10/12/2015. podido detectar diferencias en el comportamiento de la dependencia de la presencia de los factores clásicamen. claramente con las lesiones presentes en las arterias co- vadas de fibrinógeno condicionan una alteración de la ronarias. Este tipo de placas contrasta nos estudios han mostrado que las concentraciones ele. Cuando el desajuste dicación. Diferenciar ambos conceptos es importan- te para establecer la indicación terapéutica y el En la mayoría de las ocasiones. tómica. de la EAP es bastante estable debido al desarrollo de El grado de afectación clínica dependerá de dos fac. ya que hay un claro riesgo de pérdida de extremidad si no se restablece un flujo san- Correlación fisiopatológica-evolución guíneo adecuado. el proceso patológico subya. y afecta pre. estaremos ante un cua. 2007.Documento descargado de http://www. La isquemia crítica se afectación arterial en una única zona estén asintomáti- produce cuando la reducción del flujo sanguíneo oca. lo que suele ocurrir con más Evolución cronológica frecuencia después del primer año de diagnóstico17. frente a dro de isquemia aguda de origen trombótico. Cuando se produce la rotura de la placa. es mejor tolerada que la que acontece cuando el cua- ferentemente a la vascularización de las extremidades dro de base de la isquemia aguda es de origen embóli- inferiores. La isquemia funcional ocurre cuando La manifestación clínica de la EAP dependerá de el flujo sanguíneo es normal en reposo pero insuficien. Las placas de alto riesgo de las arterias de las dente clínico de cardiopatía isquémica14. recubierto por una fina cubierta fi- brosa susceptible de rotura16. aún es menos la insuficiencia arterial se basa en la presencia de este.revespcardiol. el diagnóstico cuente la isquemia crítica. con in. contribuye de manera decisiva al desa- una mayor prevalencia de arteriopatía periférica. Debido a que. rrollo de eventos agudos. Si El mecanismo fisopatológico por el que se desarrolla se excluye a los pacientes diabéticos. una trombosis que oblitera la luz vascular. clínicos y terapéuticos por los valores elevados de PCR prequirúrgicos. Los pacientes con un ITB < 0. asociada con un estado de hiper- rreológicas de la sangre también se han asociado con coagulabilidad. estima que sólo un 25% de los pacientes con claudica- ción experimentará un empeoramiento y evolucionará hacia la isquemia crítica.

multiplicando el riesgo otros territorios.5 veces. En go. es preciso remarcar es muy interesante la relación existente entre la afecta- que la presencia de varios factores de riesgo cardiovas. dad osteoarticular o neurológica.org el 10/12/2015. por este grupo de pacientes. La sintomatología de los pacientes con insuficiencia arterial de las extremidades provocada por arteriopatía ENFERMEDAD VASCULAR COEXISTENTE crónica se estratifica según la clasificación de Leriche- CON LA ENFERMEDAD ARTERIAL Fontaine (tabla 1). la principal causa de muerte tardía en los pa. Esta clasificación agrupa a los pa- PERIFÉRICA cientes que representan una insuficiencia arterial pro- La práctica clínica demuestra la afectación multisis. sólo un 13% presentaba una EAP aisla. no presentarán clíni- da. Por ello. lar. Lesiones tróficas Grado III y/o IV Isquemia crítica. Clasificación clínica de Fontaine Grado I Asintomático. arteriopatía para iniciar una terapia de modificación de los factores de riesgo y. Incluye a los pacientes con enfermedad arterial vascular.60(9):969-82 . reducir el riesgo de pro- CLÍNICA Y EXPLORACIÓN BÁSICA gresión de la enfermedad. uno de los aspectos más importan. Cuando se analizan de for. desde un estadio asintomático. Por último. Esto no debe asociarse mostrado que hasta un 50% de los pacientes con EAP con el hecho de una evolución benigna de la enferme- presenta síntomas de enfermedad cerebrovascular o dad. 13 P AL DIA 8160-969-982 6/9/07 14:37 Página 972 Serrano Hernando FJ et al. así como con el índice íntima-me- mellitus multiplica por 4 el riesgo de isquemia crítica. por lo témica de la enfermedad vascular y es frecuente com. y tiene valor pronóstico. En estas situaciones. un hábito sedentario o incapacitados por una enferme- dad vascular. En este sentido. En el estudio PARTNERS20. Detectable por índice tobillo-brazo < 0. clínicos y terapéuticos ca (PAS) medida en el tobillo también es un factor pre. Diferentes estudios epidemiológicos han pero sin repercusión clínica. produce una elevación del 10% en el riesgo de presen- cia realizar un diagnóstico lo más precoz posible de la tar un evento vascular mayor21. hay que reseñar que los pacientes con diabetes. sólo un 5% de los pacien- identificación de los casos con un mayor riesgo de tes con EAP presentará un evento neurológico. Copia para uso personal. Es evidente que los pacientes con una lesión arte- cardiológica4.1 en el ITB se menta en 2.9 Grado IIa Claudicación intermitente no limitante para el modo de vida del paciente Grado IIb Claudicación intermitente limitante para el paciente Grado III Dolor o parestesias en reposo Grado IV Gangrena establecida. así. mostrado que por cada descenso de 0. probar la presencia de una enfermedad coronaria o ce. gresiva. Por El estadio II se caracteriza por la presencia de clau- otro lado. de per. en 4 estadios. del total de rial oclusiva extensa en los miembros inferiores. Sin embar. En algunos estudios en los que se analiza la que estos dos parámetros tienen una validez limitada presencia de estenosis carotídeas mediante estudio con en la evalución no invasiva. por lo tanto. y un 24% tenía afectación de los 3 territorios. dia carotídeo.5 veces su- su elevada prevalencia de calcificación en los vasos perior que la del grupo sin síntomas clínicos de EAP. con índices inclu. sin otra manifestación de enfermedad cardiovascu. El estadio I se caracteriza por la ausencia de sínto- rebrovascular en los pacientes con enfermedad mas. una prevalencia de lesiones en esta localización de tes en la valoración de los pacientes con EAP sea la hasta el 50%. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos. distales. los lar. que es muy útil para la indicación de tratamiento.5 lo incre. desde el punto de vista epidemiológico. bien enfermedad cerebrovascu. pueden presentar valores de PAS anormal. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.revespcardiol. dos de enfermedad coronaria llega a ser del 30%4. 2007. es de la mayor importan. por lo coronaria. Sin embargo. evolucionar a isquemia crítica y. ca. der la extremidad. A la inver- dictivo de progresión de la enfermedad que es mayor sa. La asociación entre EAP e isquemia cerebrovascular mente elevados en la zona maleolar. dicación intermitente. rrelacionado con la gravedad y la extensión de la en- ma individual se ha podido comprobar que la diabetes fermedad coronaria. En estudios poblacionales se ha el tabaquismo lo hace por 3 y un ITB < 0. eco-Doppler en los pacientes con EAP se ha mostrado Probablemente. 50% de las muertes en pacientes con EAP). En el 32% de los pacientes coexistía bien pacientes pueden pasar a presentar una isquemia críti- enfermedad coronaria. El estadio IIa incluye a los pacientes con claudi- TABLA 1.Documento descargado de http://www. ca de insuficiencia arterial. Las variaciones en el ITB se han co- de pérdida de extremidad19. la prevalencia de EAP en los pacientes diagnostica- para los pacientes con valores < 50 mmHg. no es tan prevalente como ocurre con la enfermedad so superiores a la unidad en presencia de EAP. Amenaza de pérdida de extremidad 972 Rev Esp Cardiol. la mortalidad es 2. A su vez se divide en dos gru- cientes con EAP es la cardiopatía isquémica (hasta un pos. con pacientes en los que se realizó el cribado de enferme. ción del ITB y la presencia de enfermedad vascular en cular actúa de forma sinérgica.

terales. Aunque la mayoría de los pacientes referirá moral estará presente. clive. no Aortoiliaca Claudicación glúteo-muslo-gemelar debe olvidarse la exploración clínica de los miem- Impotencia en el varón (si hay afectación bros superiores y la auscultación cervical por la bilateral): síndrome de Leriche gran prevalencia de lesiones carotídeas o de troncos Femoropoplítea Claudicación gemelar con/sin claudicación plantar Infrapoplítea Claudicación plantar supraaórticos. Sin embargo. en la valoración de la presencia de pulsos. Cuando los sín.60(9):969-82 973 . Sin embargo. acostarse o adoptar posturas especiales. mia más intensa presentan una eritrosis del pie con blecer un correcto diagnóstico diferencial. será evi- ción vascular. 2007.Documento descargado de http://www. 13 P AL DIA 8160-969-982 6/9/07 14:37 Página 973 Serrano Hernando FJ et al. gía en reposo. Muchos de ellos tienen enfermedad muscular. el dolor no cede simple. y muy susceptibles a la in- res. restesias e hipoestesia. poner de manifiesto la existencia de lesiones en la lares. cuádri. poplítea. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos. habi- presentarse de forma sistemática en la misma localiza. siempre que se mantenga la misma pendiente y ve. La exploración básica del sistema arterial se basa mente al detener la marcha. Una característica de este dolor es que mejora en re- locidad de la marcha. En estas claudicaciones no vascula. En el estadio III el paciente suele osteoarticular o neurológica. salvo en los pacientes diabéticos si hay ceps y gemelos). el pulso fe- oclusiva. ración y el trofismo del pie. aunque es frecuente que el paciente refiera pa- con EAP se define como la aparición de dolor en ma. En ríodo de reposo mucho más largo que en la claudica. indicativos de enfermedad en la aorta o las arterias La claudicación por enfermedad femoropoplítea se iliacas. el declive debido a vasodilatación cutánea extrema mente será clínico y con posterioridad se confirmará que se ha denominado lobster foot. siones tróficas y es debido a la reducción crítica de la en relación con el ejercicio. que en la sa sentarse. Debe rese. Copia para uso personal. La auscultación de la región inguinal puede localiza de manera característica en las masas geme. En este sentido. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. pero también durante la presión de perfusión distal. la colo- pie (tabla 2). clínicos y terapéuticos cación no invalidante o a distancias largas. men identificará la presencia de soplos. la presencia de claudicación en terias poplíteas y distales. dente una disminución de todos los pulsos en la ex- El grupo muscular afectado durante la marcha tie. por lo que muchos sacan la pierna de la cama tología dolorosa en las extremidades en relación con la o duermen en un sillón. Suelen ser muy musculares implicados en la marcha (glúteos.revespcardiol. caso de enfermedad oclusiva aortoiliaca. poso cuando el paciente coloca la extremidad en de- Una gran cantidad de pacientes refiere una sintoma. lar. pedia y tibial posterior. pero no con la presencia de enfermedad ción de edema distal en la extremidad debido al de- arterial. También es tarse únicamente como claudicación en la planta del importante la evaluación de la temperatura. Las parestesias en reposo pue- cede inmediatamente tras cesar el ejercicio. si bien en este último caso suelen ser bila- grupos musculares y tras recorrer una distancia simi. El estadio El estadio III constituye una fase de isquemia más IIb se refiere a los pacientes con claudicaciones corta o avanzada y se caracteriza por presentar sintomatolo- invalidante para las actividades habituales. la TABLA 2. habitualmente en el antepié y sas musculares provocado por la deambulación y que en los dedos del pie. dolorosas. y las oclusiones infrapoplíteas pueden manifes.org el 10/12/2015. una neuropatía asociada. En los pacientes con claudicación no suele apreciarse una disminución en la temperatura o el relleno capilar. Por último. Ésta es la causa de la apari- deambulación. y en ocasiones alguna de tener la extremidad fría y con un grado variable de ellas coexiste con una enfermedad arterial obstructiva. con o Zona de lesión Cuadro clínico sin cianosis o eritrosis de declive. el perímetro de marcha es muy variable incluso a fección. Clínica según la zona de lesión arterial disminución de la temperatura y la palidez. ner el trofismo de los tejidos. aunque en ocasiones pueden ción. y extremidad inferior incluirá la búsqueda en las arte- la sintomatología desaparece habitualmente tras un pe. La auscultación del abdo- las masas musculares glúteas o del muslo puede indi. En el ne utilidad para conocer la localización de la lesión caso de una enfermedad femoropoplítea. inadecuada para mante- movilización pasiva de la extremidad. clive continuado. que serán car la presencia de una enfermedad en el eje iliaco. tualmente los dedos. sino que el paciente preci. la clínica El estadio IV se caracteriza por la presencia de le- de estos pacientes suele referirse a dolores articulares. lo largo del día. son habituales en los pacientes con isquemia crítica. algunos pacientes con isque- En estas situaciones es de la mayor importancia esta. iliaca externa o la bifurcación femoral. rias femoral. y en muchas ocasiones no se localizan en grupos presentarse en el maléolo o el talón. El síntoma predominante suele ser el La claudicación intermitente típica de los pacientes dolor. que inicial. palidez. Rev Esp Cardiol. Estas lesiones se locali- tomas se refieren a dolores musculares. éstos no suelen zan en las zonas más distales de la extremidad. simétricas y con distribución «en calcetín». den ser indistinguibles de las debidas a neuropatía ñarse que el dolor se presenta siempre en los mismos diabética. Por otro lado. con estudios no invasivos. pero estará ausente en las ar- claudicación gemelar. que en la mayoría de las ocasiones serán subclínicas. tremidad o una ausencia completa de éstos.

ración de los vasos infrapoplíteos y en el tiempo La angiografía sigue siendo la exploración de referen. Aplanamiento distal de PVR con índice < 1 en tobillo. El estudio básico consiste en el registro de presiones seg- mentarias en la extremidad (muslo alto. Por último. La eco-Doppler es una técnica menos costosa y más Las técnicas de imagen están indicadas si se con. seudoa- y. 13 P AL DIA 8160-969-982 6/9/07 14:37 Página 974 Serrano Hernando FJ et al. que no es significativa en reposo. En es.org el 10/12/2015. los pacientes con sospecha de presentar una enfermedad arterial oclusiva deben ser estudiados en un laboratorio de exploración vascular no invasiva. Copia para uso personal. Cuando hay una lesión oclusiva elevado). PVR muy patológicos. neurisma o fístula arteriovenosa). pero conlleva algunos riesgos. nes. 1). 2007. En el caso de claudicación de origen cales. que difícilmente puede con- seguirse con otros métodos (fig. muslo bajo. C: oclusión femoropoplítea: PVR e índices en muslo pro- en una cinta sin fin. no se producirá la disminución en el ITB cionados con el lugar de acceso (hemorragia. por tanto. De esta forma puede reproducirse de forma objetiva la sintomatología del paciente y cuantificarse la distancia terioro de la función renal y otras complicaciones lo- de claudicación. en una baja fiabilidad en la valo- se debe valorar para indicar una posible intervención. El registro transmetatarsiano o digital aporta una importante información sobre el estado de la vas- cularización en esta zona. en manos expertas. pantorrilla y tobillo) mediante un equipo Doppler que permite detectar flujos en las arterias maleolares (tibial anterior. segura que. ésta se pone de ma- nifiesto con una disminución del ITB con el ejercicio. El registro de las ondas de volumen del pulso a lo largo de la extremidad mediante pletismografía es es- pecialmente útil en pacientes en los que la calcifica- ción arterial impide un registro fiable de las presiones sistólicas. Tanto la angiotomografía computarizada multicorte nes intensas al contraste yodado.60(9):969-82 . 2). como las reaccio. cia. La situa. puede ofrecer con bue- templa una reparación quirúrgica o endovascular en el na fiabilidad las características anatómicas principales caso de identificarse una lesión apropiada. dolor en mitaciones radican en que es excesivamente depen- reposo o lesiones tróficas) será el principal factor que diente del explorador. B: oclusión iliaca: aplanamiento de PVR e índices < 1 desde mus- que consiste en la determinación del ITB tras caminar lo proximal.Documento descargado de http://www. Estudio de presiones segmentarias y onda de volumen según exploración y un ITB dentro de la normalidad. 1. tibial posterior y peronea). Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos. Esta evaluación permitirá cuantificar el grado de afectación funcional y la localización topográfica de las lesiones oclusivas.revespcardiol. con una Fig. para realizar una revascularización. Índices segmentarios > 1 en todas las localizacio- tos casos es conveniente realizar una claudicometría. necesario para realizar una exploración completa. A: estudio normal: ondas volumen de pulso (PVR) con onda dícrota. Sus principales li- ción clínica (claudicación corta o progresiva. podrán orientarse adecuadamente las ex. La respuesta fisiológica normal ximal normales. como la angiorresonancia se están utilizando cada vez 974 Rev Esp Cardiol. La comparación entre la presión sistólica obtenida en la arteria braquial con la obtenida en los diferentes segmentos de la ex- tremidad inferior permite determinar la localización de la lesión y ofrece información sobre la intensidad de la afectación hemodinámica. el sector afectado. planos en los transmetatarsianos. Algunos pacientes pueden presentar un cuadro de claudicación típica a media-larga distancia. como disección. ploraciones que se deben realizar. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. la posibilidad de de. clínicos y terapéuticos Actitud diagnóstica ante el paciente con enfermedad arterial periférica Tras la evaluación inicial clínica y exploratoria. consiste en la elevación de la presión en el tobillo en D: calcificación intensa: no se colapsan los vasos pese a que las pre- siones en el manguito son muy altas (índice tobillo-brazo falsamente respuesta al ejercicio. ateroembolia o problemas rela- no vascular. el registro de la onda velocimétrica ob- tenida mediante Doppler también puede ofrecer infor- mación muy útil mediante la valoración de las modifi- caciones en los diferentes componentes de la onda velocimétrica arterial (fig.

gregante (fundamentalmente ácido acetilsalicílico) proporcionó una reducción del 23% en la variable final combinada muerte cardiovascular. la deshabituación pro- bablemente sea un factor más eficaz que cualquier tra- tamiento farmacológico para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular tardía23. 2007. Sin embargo. Copia para uso personal. que la mejor dosis terapéutica con el menor perfil de ner de una forma segura imágenes tridimensionales de riesgo digestivo es la de 75-100 mg/día. y todo demostró que el grupo en el que más eficaz era el clo- ello con una exploración muy rápida. la reducción global de eventos secundarios fue del Rev Esp Cardiol.org el 10/12/2015. Es conocido que los pa- cientes con EAP sintomática tienen un pronóstico a largo plazo muy negativo. El ácido ace- todo el abdomen. Su utilidad está limitada pacientes con EAP con el fin de reducir la mortalidad por la presencia de desfibriladores. Por un lado. afectada por la presencia de calcio parietal ni por las endoprótesis de nitinol. mayores (ictus. deben eliminarse los factores de riesgo como primera indicación terapéuti- ca. 2. En una revisión de la Anti- mente patológico. y por otro. B: estudio leve- Ácido acetilsalicílico. este estudio y otros similares27. Onda velocimétrica Doppler. En con mayor frecuencia para el diagnóstico y el plantea. con un aumento de la mor- talidad al cabo de 10 años 15 veces superior al de los pacientes sin EAP22. clínicos y terapéuticos Tratamiento médico de la enfermedad arterial periférica El tratamiento médico de los pacientes con arterio- patía periférica tiene un doble objetivo. por tanto. Hay que destacar que el ácido acetilsa- res. muerte) fue el grupo de los pa- de afectarse por la presencia de calcio y el paciente es cientes con EAP. El clopidogrel es un fár- acero inoxidable pueden provocar artefactos. IAM o ictus. o a la prevención secundaria de eventos cardio- vasculares. en un in- tento de conseguir un aumento en el perímetro de mar- cha. etc. Por ello. consiguiendo así un mejor pronóstico vital de estos pacientes. Onda sistólica prominente con dicrotismo en la onda de descenso. se ha demostrado que la claudicación intermitente puede mejorar mediante la instauración de programas de ejercicio físico supervisado. los fac- tores de riesgo. mejorar la situación funcional de la extremidad. prevenir los eventos secundarios a la distribución polifocal de la enfermedad. cardiovascular. pue. La exploración no resulta dicación o los síntomas de la EAP (tabla 3). Además. se pidogrel en la reducción de los eventos secundarios precisan dosis significativas de contraste yodado. así como en los licílico no ha demostrado mejorar la distancia de clau- pacientes con claustrofobia.60(9):969-82 975 . tilsalicílico.28 se ha comprobado miento quirúrgico. A: estudio normal.revespcardiol. 13 P AL DIA 8160-969-982 6/9/07 14:38 Página 975 Serrano Hernando FJ et al. La angiorresonancia permite obte. la función endotelial y los marcadores hemorreológicos25. En los pacientes fumadores. maco antiagregante que ha demostrado ser más poten- La tomografía computarizada multicorte puede tam. Ausencia o disminución del dicrotismo en la onda thrombotic Trialists Callaboration26 realizada a partir de descenso. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. de 42 ensayos clínicos. Mientras que en el global de la serie expuesto a radiación.Documento descargado de http://www. C: estudio muy patológico. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos. Aplanamiento de la onda sis. Prevención secundaria de eventos cardiovasculares Fig. el uso de un tratamiento antia- tólica. En el estudio CAPRIE29 se informar sobre las características de la placa.24. debería emplearse en todos los res en una única exploración. endoprótesis intracerebrales. IAM. C Los fármacos empleados en la EAP pueden dirigirse al tratamiento específico de la claudicación. te que la aspirina en la reducción de los eventos secun- bién ofrecer excelentes imágenes tridimensionales e darios cardiovasculares.. Estos programas también tienen efecto en los índices de calidad de vida. la pelvis y las extremidades inferio. implantes coclea. aunque las endoprótesis de Fármacos tienopiridínicos.

Los prostanoides PGE1 y PGI2 se em- bidores de la enzima de conversión de la angiotensina plean por vía parenteral. Como ocurre con el ácido ace. Además. Asimismo. claudicación intermitente. inhibe la agrega- sola. En estos estudios. clínicos y terapéuticos TABLA 3.1% 21 86 Adaptada de Antithrombotic Trialists’ Collaboration26. Topol et al28. tabaquismo activo. El control de la toxicidad por estatinas actualmente los únicos 2 fármacos autorizados por la debe incluir la determinación de creatincinasa y las Food and Drug Administration específicamente para la transaminasas. del 25% en el número de eventos cardiovasculares ma- yores. Pentoxifilina y cilostazol son < 70 mg/dl. La mayor evidencia del efecto beneficioso de las clínicos se ha demostrado el beneficio de este estatinas en la EAP se obtiene con los fármacos más fármaco37. 976 Rev Esp Cardiol. Prevención secundaria de eventos vasculares Reducción de eventos/año Reducción relativa del riesgo Número que es necesario tratar Aspirina frente a placebo 4. otros Pentoxifilina. concentraciones de AMPc en el interior de plaquetas y Además. La dosis debe ción hasta un 100%.revespcardiol. la activación leucocitaria. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 13 P AL DIA 8160-969-982 6/9/07 14:38 Página 976 Serrano Hernando FJ et al.8%). El cos reduzcan el riesgo de amputación4. descenso de los triglicéridos. en pacientes con enfermedad coronaria. CAPRIE Steering Committee29. Fue el primer fármaco aprobado de estudios recientes no han demostrado que estos fárma- manera específica para la claudicación intermitente. estos pacientes Cilostazol (no comercializado en España).6% 15 140 Clopidogrel frente a aspirina 4. Copia para uso personal. no modi- tente.4% 26 88 Simvastatina frente a placebo 6. el beneficio real de este fármaco es con- en pacientes con EAP. The Heart Protection Study Collaborative Group30 y Ostergren et al31. distancia de claudicación de 140 m frente a los pacien- betes. síndrome coronario agudo). Sin embargo. cio tan sólo en la fase inicial del tratamiento. se observó que el beneficio fue el mismo en células sanguíneas. inhibiendo la agregación plaqueta- los pacientes que basalmente presentaron un cLDL ria. trovertido y ha sido cuestionado en diferentes tilsalicílico. También se ha descrito un aumento del cHDL y un < 100 mg/dl que en los que tenían unas cifras mayo.60(9):969-82 . Estatinas. en los pacientes con EAP fue 3 veces superior mecanismo de acción se basa fundamentalmente en (23. los pacientes con EAP incluidos en Tratamiento específico de la isquemia crítica este estudio presentaban unas cifras medias de presión arterial de 143/79 mmHg. estudios32-33. Peters et al27.38. mayor número de eventos secundarios mayores se pro- dujo en el grupo de EAP. En el ensayo clínico HOPE31 se observó que trado que los pacientes que están recibiendo estatinas los pacientes con EAP que fueron asignados de forma presentan una mejoría en la distancia de claudica- aleatoria a recibir ramipril presentaron una reducción ción39. En numerosos ensayos res. ficándose la distancia de claudicación transcurridas 12 semanas de tratamiento. La combinación de clopidogrel con ácido aumentar la deformidad de los hematíes. Inhibidores de la enzima de conversión de la angio.40. Algunos autores han descrito34 un benefi- dogrel mejore los síntomas de la claudicación intermi. con un efecto vasodilatador importante.org el 10/12/2015.8% 24 94 Ramipril frente a placebo 4.7%. no hay pruebas científicas de que el clopi. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos.Documento descargado de http://www. ya que aumenta la distancia de claudica- potentes (simvastatina y atorvastatina). tes tratados con placebo. En 2 metaanálisis se ha con- Estatinas. Prostanoides. aunque tam- acetilsalicílico podría ser superior a la monoterapia bién reduce la viscosidad sanguínea. 8. los pacientes ser la suficiente para conseguir unos valores de cLDL que tomaron cilostazol mostraron un incremento de la < 100 mg/dl o en los pacientes de más alto riesgo (dia. En el ensayo Heart Protection Study30 se firmado la discordancia de resultados y se ha conclui- comparó el placebo con la simvastatina y se comprobó do que el beneficio de la pentoxifilina en la claudica- que en el grupo de pacientes que recibieron placebo el ción intermitente es realmente pequeño35. Algunos ensayos aleatorizados han mos- tensina. Su mecanismo de acción se (IECA) podrían ser beneficiosos incluso en pacientes basa en la inhibición de la agregación plaquetaria y de normotensos. no ha sido así Sin embargo.36. En un metaanálisis4 reciente se ha demos- trado que los pacientes que recibían el tratamiento pre- Tratamiento específico de la claudicación sentaban una mayor supervivencia y una tasa más ele- intermitente vada de salvación de extremidad. lo que significa que los inhi. 2007. Mientras que tal asociación ha sido contrastada ción plaquetaria y reduce los valores de fibrinógeno. Se trata fueron los que más se beneficiaron del tratamiento con de un inhibidor de la fosfodiesterasa que aumenta las simvastatina (reducción relativa del riesgo del 24%).

la ci- ficas. La afectación difusa. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos. con unas tasas de permeabilidad eleva. iliacas.org el 10/12/2015. y de la cual se ha anunciado una revisión en 20074. Un grupo de expertos Indicaciones de cirugía ha elaborado un documento de recomendaciones de tratamiento conocido como TASC (Inter-Society Con- La indicación de tratamiento quirúrgico (convencio. Sin embargo. lo cual en algunas ocasiones requiere más de una intervención. etc. vas empleadas en la isquemia crítica. ejemplo. bien sistematizada y que ofrece unos en el que los resultados tardíos no hacen aconsejable resultados en términos de permeabilidad superiores al una actitud intervencionista. recomendaciones sobrepasa los objetivos de esta mo- tos casos.60(9):969-82 977 . adecuados. La indica- ma. El uso de anticoagulantes. En esta situación. Sin embargo. podemos resumir que para las lesiones más se debe realizar algún tipo de reparación quirúrgica. plarse la reconstrucción de este sector de forma abierta extensa se trata de forma óptima habitualmente me- o endovascular. con cifras de mor- En la indicación de la intervención también se debe talidad operatoria inferiores al 5%4. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. En es. vascular. Esto es debido a que los ción completa de la aorta abdominal y de ambas resultados de las intervenciones en términos de permea. En aquellos pacientes de alto riesgo o con Rev Esp Cardiol. estimulación espinal. Cirugía de revascularización. Aunque un análisis detallado de las de extremidad que conllevan estas situaciones. Se trata de una técnica de efec- nario estaría el paciente con enfermedad infrapoplítea tos conocidos. Por dictarán la mejor opción de tratamiento. las preferencias de y femoropoplíteo. independientemente del territorio afectado. dades cuando se utiliza la vena safena del paciente que co. En les. debido al elevado riesgo de pérdida dad (figs. que se pretende obtener la cicatrización de las lesio- nes. en el sector femoropoplíteo para tratar una claudica- ción intermitente. en pacientes con claudicación intermi. tribución muy variable. bifemoral (figs. Copia para uso personal. primera porción Femoropoplíteo. tercera porción Femorotibial IIb Sí Sí Casos seleccionados No III Sí Sí Sí Sí IV Sí Sí Sí Sí Otros. y de los re- infrapoplítea simultáneamente. o bien enfermedad femoropoplítea e éste una vez informado exhaustivamente. La extensión de la lesión y sus características bilidad son diferentes según el sector reconstruido. oxígeno hiperbári. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad asistimos a una época en la que se debate su papel en arterial periférica la enfermedad arterial oclusiva. C constituye el paciente con estadios avanzados de is. 5 y 6). No es infrecuente que estos pacientes muestren ción en las otras categorías dependerá de la valoración enfermedad oclusiva combinada del sector aortoiliaco de las comorbilidades del paciente. el Por ello es poco recomendable implantar una prótesis beneficio de estas medidas ha sido marginal4. La enfermedad oclusiva suprainguinal tiene una dis- Sin embargo. han sido otras alternati. este documento se hacen múltiples recomendaciones rio vascular que precisa reconstrucción (tabla 4). 3 y 4). 2007.revespcardiol. rugía abierta es el tratamiento de elección. es valorar la técnica quirúrgica que precise el paciente. 85 y el 80% al cabo de 5 y 10 años. sensus for the Management of Peripheral Arterial Di- nal o endovascular) de la EAP dependerá sobre todo sease) cuya primera edición se publicó en el año 2000 de la valoración conjunta de dos aspectos fundamenta. la actitud dependerá en gran parte del territorio tenosis segmentaria de un eje iliaco hasta la obstruc- que precise reconstrucción. la afectación multisegmentaria suele ser la nor. y D) según la morfología y la extensión de la enferme- quemia (III y IV). 13 P AL DIA 8160-969-982 6/9/07 14:38 Página 977 Serrano Hernando FJ et al. cuando es preciso implantar un conducto protésico. Con el desarrollo de las técnicas endovasculares. en un paciente con claudicación intermitente por enfermedad oclusiva aortoiliaca puede contem. sencillas (categoría A) se recomienda la cirugía endo- Debe recordarse que en los pacientes con lesiones tró. diante el implante de una prótesis aórtica unifemoral o das al cabo de 5 años.. desde la afectación por una es- tente. y para las más avanzadas (categoría D). En el extremo opuesto del esce. go quirúrgico para seleccionar a los candidatos más plíteas e infrapoplíteas muestran mejores permeabili. en la sultados del equipo quirúrgico. una cirugía arterial mayor y precisa cuantificar el ries- Es conocido que las cirugías de derivación femoropo. como la situación clínica del paciente y el territo. clínicos y terapéuticos TABLA 4. B. sobre el tratamiento de los pacientes con enfermedad La indicación más clara de revascularización la arterial periférica y se establecen 4 categorías (A. nografía.Documento descargado de http://www. Indicación quirúrgica de la enfermedad arterial periférica Sector afectado Estadio clínico Aortoiliaco Femoropoplíteo. la reparación debe ir encaminada a obtener la ma- Revascularización aortoiliaca (suprainguinal) yor cantidad de flujo directo al pie.

AAA que requiere tratamiento AAA: aneurisma de aorta abdominal. prefe. con oscilaciones entre el 40 y el 70% a los 5 años. Los más utilizados son la cirugía de angioplastias iliacas han sido evaluadas en ensayos clí- derivación axilounifemoral o bifemoral. Ambos tipos de cirugías de derivación se tu. especial cuando se recanalizan oclusiones completas. gioplastia simple42-44. a 5 años para los pacientes con claudicación41. de una enfermedad difusa. Por esta razón. 13 P AL DIA 8160-969-982 6/9/07 14:38 Página 978 Serrano Hernando FJ et al. radio. con oclusiones habitual- rentemente estenosis y no calcificadas en la arteria ilia. la tómicas». la primera por la región la. gías de derivación extraanatómicas son inferiores. un abdomen hostil (múltiples reintervenciones. que permiten la revascularización de las ex. Por un lado. Las ventajas deri- tremidades por trayectos no anatómicos. Clasificación de lesiones iliacas Estenosis iliaca en paciente con (TASC II). mente largas. infección activa. En estas situaciones. Pueden realizarse con anestesia pacientes en los que la angioplastia muestre un resulta- locorregional. minantes para su reconstrucción.org el 10/12/2015.) la intervención se bargo. con cifras de permeabilidad del 70% ocluidas con segmentos largos de arteria afectada por 978 Rev Esp Cardiol.60(9):969-82 . do inicial subóptimo (fig. Cuando analizamos las lesiones oclusivas de la fe- moral superficial se objetivan dos características deter- Angioplastia/endoprótesis. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. etc. se trata ciona sus mejores resultados en lesiones cortas. y en realiza mediante las técnicas denominadas «extraana. AIC: arteria iliaca común. Sin em- terapia previa.Documento descargado de http://www. Las cifras de permeabilidad de las ciru.revespcardiol. Copia para uso personal. AIE y AIC Oclusión unilateral de AIC y AIE Oclusión bilateral de AIE Fig. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos. 2007. AIE: arteria iliaca externa. raras veces se indi- can en ausencia de isquemia crítica. Es probable que la mejor actitud teral del tórax y el abdomen. 7). permeabilidad es claramente inferior. AFC: quirúrgico no endovascular arteria femoral común. superiores a los 10-15 cm de longitud. sus resultados a largo en general calcificadas y en las que coexisten las zonas plazo son buenos. 3. periores para la endoprótesis sitemática frente a la an- nelizan por vía subcutánea. nicos. según la Revascularización infrainguinal indicación clínica4. y con una vadas del implante de una endoprótesis primaria en las menor agresión. con cifras de permeabilidad sólo ligeramente su- femoral. y la femoro. ca común. cuando se realizan en lesiones más largas. La angioplastia propor. y la segunda por la sea implantar una endoprótesis de forma selectiva en los región suprapúbica. clínicos y terapéuticos Lesiones A Estenosis unilateral o bilateral de la AIC Estenosis unilateral o bilateral ≥ 3 cm de la AIE Lesiones B Estonosis ≥ 3 cm de la aorta infrarrenal Oclusión iliaca unilateral Estenosis única o múltiple 3-10 cm que incluye la AIE y no la AFC Oclusión unilateral de la AIE que no afecta a la AFC ni hipogástrica Lesiones C Oclusión de AIC bilateral Estenosis bilateral de la AIE 3-10 cm que afecta a AIE pero no a AFC Estenosis unilateral de la AIE que engloba la AFC Oclusión unilateral de la AIE que engloba la AFC o hipogástrica Oclusión unilateral severamente calcificada de la AIE Lesiones D Oclusión de la aorta infrarrenal Enfermedad difusa de la aorta infrarrenal y ambas iliacas Estenosis difusa unilateral que afecta a AFC.

AFC: arteria femoral común.revespcardiol.org el 10/12/2015. posterior y peroneo) raras veces produce ocasionan habitualmente una escasa afectación clínica. 5. Por ello no es dad de la extremidad. Arteriografía que muestra una oclusión aortoiliaca extensa y el nada por una oclusión segmentaria de la femoral su- resultado tras la realización de una cirugía de derivación aortobifemo. se mantienen libres de lesiones. cada una ≤ 5 cm Estenosis u oclusión única ≤ 15 cm que no incluye la poplítea infragenicular Lesiones únicas o múltiples en ausencia de continuidad con vasos tibiales para mejorar el flujo de entrada a un bypass distal Oclusión severamente calcificada ≤ 5 cm de longitud Lesiones tipo C Múltiples lesiones ≥ 15 cm de longitud total Lesión recurrente que necesita tratamiento después de 2 intervenciones endovasculares Lesiones tipo D Oclusiones de la AFS o AFC > 20 cm que incluyen la poplítea Oclusión crónica de la poplítea que incluye la trifurcación de los vasos distales Fig. y debe haber oclu- debido al importante papel de la femoral profunda siones o estenosis múltiples para amenazar la viabili- como fuente de circulación colateral. Control de arteria renal izquierda con cinta elástica. 13 P AL DIA 8160-969-982 6/9/07 14:38 Página 979 Serrano Hernando FJ et al.Documento descargado de http://www. AFS: arteria femoral superficial. Fig. Clasificación de lesiones femoro- poplíteas (TASC II). clínicos y terapéuticos Lesiones tipo A Estenosis única ≤ 10 cm de longitud Oclusión única ≤ 5 cm de longitud Lesiones tipo B Múltiples lesiones. 4. Por último. frecuente que se presente una isquemia crítica ocasio- Fig. 2007. Copia para uso personal. una clínica de insuficiencia arterial. perficial si el resto de los vasos proximales o distales ral. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos. Rev Esp Cardiol.60(9):969-82 979 . se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. las lesiones más cortas bial anterior. 6. Imagen de una prótesis de Dacron con anastomosis infrarre- nal. Por otro lado. la afecta- ción aislada de alguno de los vasos infrapoplíteos (ti- la enfermedad.

se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. gráfico. como la angioplastia simple. estas derivaciones ofrecen tasas de permeabilidad similares a las obtenidas con las derivaciones a poplí- tea. la zona de la anastomosis distal (suprage- nicular o infragenicular) y la indicación para la inter- vención (isquemia crítica frente a claudicación). 2007. 13 P AL DIA 8160-969-982 6/9/07 14:38 Página 980 Serrano Hernando FJ et al. según la localización de la anastomosis proximal. 7. siempre que la derivación se realice con vena sa- fena. Copia para uso personal. clínicos y terapéuticos Fig. Cuando la obstrucción se extiende a la poplítea in- fragenicular y los vasos distales. Cirugía de revascularización.Documento descargado de http://www. 980 Rev Esp Cardiol. la revascularización se realiza mediante una cirugía de derivación cuya anastomosis distal se efectúa en el vaso distal en mejor estado que asegure la perfusión directa al pie (fig. las tasas de salvación de la extremidad superan el 70% a los 5 años. Los resultados son al menos un 15-20% inferio- res cuando se utiliza una prótesis.revespcardiol. Cuando la obstrucción de la femoral superficial se recanaliza en la poplítea y hay vasos dis- tales permeables. Imagen arteriográfica de una oclusión de la arteria iliaca primi- tiva y estenosis de iliaca externa. En gene- ral. De forma ge- neral puede resumirse que esta intervención puede rea- lizarse con cifras de mortalidad postoperatoria inferio- res al 5% y un éxito precoz superior al 90%. Cirugía de derivación venosa femoroperoneal.org el 10/12/2015. Las tasas de permeabilidad a los 5 años oscilan entre el 65 y el 80%. 8). Los métodos de cirugía endo- vascular han tenido mayor dificultad para implantarse en el sector femoropoplíteo y distal.60(9):969-82 . Es la técnica de elec- ción en los pacientes con enfermedad extensa femoro- poplítea y distal. Control arterio- angioplastia subintimal. politeodistal o tibiotibial. Se han ensaya- do diferentes métodos. solucionadas mediante la implanta- ción de una endoprótesis recubierta. Otros factores que influyen en la tasa de permeabilidad son el estado del lecho distal. se realizará una cirugía de derivación femoropoplítea y se efectuará la anastomosis distal en la zona supragenicular o infragenicular. No obstante. la implantación de endopróte. siempre que se utilice material autólogo. En este caso nos referimos a una cirugía de revascula- rización femorodistal. precisamente por la afectación difusa de la enfermedad. 8. pero muy inferiores cuando se utilizan prótesis. Cirugía endovascular. la Fig. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos.

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