You are on page 1of 10

PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI

Melayani Selayaknya Keluarga

Rumah Sakit Ibu dan Anak
UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A Purbalingga
www.ummuhani.com

pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran. rumah sakit diwajibkan memberi pelayanan kesehatan yang aman (safety). dan gawat darurat (UU RI No. yang dijadikan sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu Hani. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. keberhasilan program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sebuah rumah sakit merupakan salah satu olok ukur utama bahwa bahwa kinerja rumah sakit tersebut telah berhasil. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI A. maka upaya peningkatan pelayanan/ asuhan pasien dilakukan secara profesional oleh seluruh pimpinan dan staf karyawan. kuratif dan rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat inap. Untuk memelihara dan meningkatkan derajat keseahatan masyarakat diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk keseahatan pearorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Sejalan dengan visi misi Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu Hani. preventif. pengorganisasian. maka Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu Hani terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dalam semua bidang dan menjadikan keamanan pasien (patient safety) sebagai fokus utama dari seluruh pelayanan yang diselenggarakan. agar dapat menjadi Rumah Sakit Ibu dan Anak pilihan utama masyarakat Purbalingga dan sekitarnya. diperlukan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu Hani. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu Hani merupakan suatu proses penerapan fungsi-fungsi manajemen dalam pelayanan/ asuhan pasien . dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar tereujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. rawat jalan. Agar standar dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit dapat dilaksanakan secara terarah dan terintegrasi dengan baik. pelaksanaan dan pengawasan serta evaluasi hasil. B. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit). Sebagaimana diketahui. LATAR BELAKANG Dalam Undang-undang RI No. Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna (promotif. Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Untuk mewujudkan hal tersebut dibutuhkan sistem yang terpadu yang didalamnya terdapat perencanaan. PENDAHULUAN Seiring dengan persaingan dan tuntutan perkembangan dunia perumahsakitan dewasa ini. bermutu (quality) dan efektif sesuai dengan standar pelayanan di rumah sakit. kemauan.

d. g. 2. pengarahan dan evaluasi. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui beberapa indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. pengorganisasian. TUJUAN 1. Meningkatkan peran Manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit dalam mendukung program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. e. Meningkatkan kerja Tim PMKP dan berkoordinasi dengan Tim/ komite lainnya. D. b. C. Bersama dengan Tim Diklat RS menyelenggarakan pelatihan-pelatihan tentang PMKP. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN 1. Tersusunnya program PMKP RS. Komite PMKP Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu Hani menyusun Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Pembentukan komite PMKP yang terdiri dari Safety Plan (Pembentukan Komite Panitia Mutu (Peningkatan Mutu dan PMKP) Manajemen Resiko) dan Panitia Keselamatan Pasien. yaitu perencanaan. Berdasar hal tersebut. f. Tujuan Khusus a. Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator. validasi dan analisis data serta PDSA (Plan-Do-Study-Act) sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP. b. Leader Ship and Quality Patient a. c. diharapkan menjadi acuan bagi pimpinan dan staf Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu Hani dalam mengelola program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien). Tujuan Umum Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu Hani secara paripurna dan berkesinambungan demi terwujudnya visi RSIA UMMU HANI sebagai “Rumah Sakit Ibu dan Anak Pilihan Utama Masyarakat Purbalingga dan sekitarnya pada tahun 2018”. Jika fungsi-fungsi ini dilaksanakan dengan baik maka kualitas pelayanan/ asuhan pasien akan terus meningkat. . ketenagaan. Tersusunnya kebijakan dan Standar Prosedur Operasional tentang PMKP. Menyusun program kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko.

surveilans dan pelaporan : pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RS. Indikator Area Manajemen (IAM) 1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan Obat penting untuk memenuhi kebutuhan Pasien: Ketersediaan obat di RS. c. Clinical Guideline. 3) Pelayanan Radiologi diagnostic imaging: Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan dan SPO yang telah disusun dalam catatan rekam medik. Audit kepatuhan menjalankan sesuai Chlinical Pathway. 3. 8) Penggunaan darah dan produk darah: Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap tranfusi darah. 5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya: Penggunaan aspirin pada pasien dengan Serangan ACS. Tim PMKP (Membuat Clinical Guideline dan menyusun Panduan Praktek Klinik (PPK). dipilih berdasarkan high risk. Clinical Pathway) Clinical Pathway (CP) dan SPO lainnya. Bersama Sub Komite Mutu RS . 9) Waktu penyediaan dokumen rekam medis: Rawat jalan. d. 7) Penggunaan anestesi dan sedasi : Kelengkapan laporan anestesi. b. 4) Prosedur bedah: Kepatuhan melakukan “surgicel check list”. b. 2) Pelayanan laboratorium: Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. dan high volume. 2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan UU: Ketepatan waktu laporan kematian ibu . Membuat 5 Chlinical Pathway.2. 11) Riset klinis. 10) Pencegahan dan pengendalian infeksi. Clinical Pathway a. Indikator Area Klinis (IAK) indikator 1) Asesmen pasien: Visite pre anestesi. 6) Kesalahan medikasi dan KNC: Kesalahan penulisan resep. problem phone. Menetapkan dan mengumpulkan data a.

4) Manajemen penggunaan sumber daya: Utilisasi ruang VIP. 4) Kepastian tepat lokasi. keluarga pasien dan staf: Tersedianya alat pelindung diri (APD). c. b. d. e. Baca ulang dan Konfirmasi saat menerima intruksi lisan melalui telpon. 7) Demografi pasien dan diagnosa klinis: Populasi pasien berhubungan dengan wilayah. 3) Manajemen resiko: Kesalahan penulisan resep. Indicator Sasaran Keselamatan Pasien 1) Ketepatan Identifikasi pasien: Kepatuhan memasang gelang identitas. 5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan: Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene). 6) Pengurangan resiko pasien jatuh: Angka pasien jatuh di ruang rawat inap. 3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai: Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat. dan bayi. biaya tinggi dan cenderung bermasalah. 9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan bagi keselamatan pasien. Tim menyusun profil/ kamus indicator. Menganalisa data Indikator a. Membuat grafik data indicator dengan menggunkan : 1) Story board (data unit) 2) Dash board (data direktur) . Panitia mutu menganalisa data indicator. 6) Harapan dan kepuasan staf: Tingkat kepuasan karyawan. tepat prosedur dan tepat pasien operasi: Kepatuhan site marking oleh DPJP. Ketua Tim menetapkan indikator terpilih dengan kriteria: volume tinggi. resiko tinggi. Pengumpulan data indicator dilakukan oleh Panitia Mutu dan Panitia Keselamatan Pasien. 5) Harapan kepuasan pasien dan keluarga: Tingkat kepuasan pasien. 8) Manajemen keuangan: Cost recoveri rate. b. 4. 2) Komunikasi yang efektif: Ketepatan melakukan Tulis lengkap.

Evaluasi. Melakukan validasi data indikator a. Berkoordinasi Diklat RS. Evaluasi kontrak dan perjanjian a. 6. Pelaksanaan program diklat untuk jajaran pimpinan dan semua staf. Menyusun tim validator Dilakukan oleh Panitia Mutu dan b. Menyusun sistem penilaian kinerja a. Melakukan validasi d. Memonitor pelaksanaan program ditiap unit pelayanan. . c. Menyelenggarakan Diklat PMKP a. Monitoring dan evaluasi. Melatih validator Panitia Keselamatan Pasien. Menganalisa data dan menyusun RCA FMEA d. b. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian lainnya dilakukan oleh Komite Medik/ lainnya. b. kejadian emergecy. 7.5. Mengambil tindakan segera terhadap Pasien (IKP). Monitoring dan evaluasi. 8. Sentral Event a. Mengevaluasi. 10. Membuat cek list penilaian kinerja c. c. b. Menyusun panduan keselamatan pasien Menyusun sistem pencatatan dan b. Memonitor pencatatan pelaporan IKP pelaporan Insiden Keselamatan c. Menyusun program diklat PMKP. Sub Komite Mutu. Mencapai dan mempertahankan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Evaluasi Program PMKP a. b. 9. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan Pimpinan dan staf yang dilakukan oleh pimpinan Komite Medik/ Sub Komite Mutu.

CARA PELAKSANAAN KEGIATAN Dengan menggunakan metode siklus PDSA (Plan-Do-Study-Act). ACT Mengambil tindakan yang PLAN tepat. Menetapkan tujuan dan Membuat rencana tindak sasaran lanjut.E. . 3. Laboratorium >90% Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. Sasaran kinerja staf dan kinerja unit. Target yang akan dicapai Komite PMPK dari ketiga indicator/ sasaran tersebut adalah sebagai berikut : INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN INDIKATOR KLINIS 1. Menyelenggarakan diklat DO STUDY Melaksanaan Analisis Pekerjaan F. 4. Metode PDSA merupakan salah satu cara untuk menguji perubahan yang diimplementasikan melalui empat langkah. 2. Metode ini memandu proses berpikir kedalam beberapa langkah. Sasaran keselamatan pasien. Sasaran area klinis. Pelayanan Radiologi >90% Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax. 3. 2. Asesmen pasien 100% Visite pre anestesi. Prosedur bedah 100% Kepatuhan melakukan “surgicel check list”. SASARAN Sasaran Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien antaralain : 1. Menetapkan metode Evaluasi. kemudian mengevaluasi outcome. memperbaiki dan menguji kembali.

9. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Peraturan UU : 100% Ketepatan waktu laporan kematian ibu dan bayi. Kesalahan medikasi dan KNC 0% Kesalahan penulisan resep. Manajemen penggunaan sumber daya >80% Utilisasi ruang VIP. 8. Demografi pasien dan diagnosa klinis >90% Populasi pasien berhubungan dengan wilayah. Penggunaan darah dan produk darah >90% Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap tranfusi darah. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya >90% Penggunaan aspirin pada pasien dengan Serangan ACS. 4. 2. Kepastian tepat lokasi. Pencegahan dan pengendalian infeksi dari kejadian yang >90% dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien. 7. Harapan dan kepuasan staf >90% Tingkat kepuasan karyawan. 8. INDIKATOR MAJEMEN/ KINERJA STAF DAN KINERJA UNIT 1. Ketepatan Identifikasi pasien 100% Kepatuhan memasang gelang identitas. Waktu penyediaan dokumen >80% Rekam medis Rawat jalan. 7. Pengurangan resiko pasien jatuh : Angka pasien jatuh diruang 100% rawat inap . Peningkatan komunikasi yang efektif 100% Ketepatan melakukan tulis lengkap baca ulang dan konfirmasi saat menerima intruksi lisan melalui telpon. keluarga pasien dan staf Tersedianya alat pelindung diri (APD). Manajemen keuangan >80% Cost recoveri rate. Penggunaan anestesi dan sedasi 100% Kelengkapan laporan anestesi. 10. Manajemen resiko 0% Kesalahan penulisan resep. 4. Pencegahan dan pengendalian Infeksi surveilans dan >90% pelaporan Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RS. 9. tepat prosedur. 5. 6. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan Obat penting untuk 100% memenuhi kebutuhan pasien Ketersediaan obat di RS. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 100% Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat. 6. Pengurangan resiko infeksi terkait Pelayanan kesehatan 100% Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6. 2. 5. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. dan tepat pasien operasi 100% Kepatuhan site marking oleh DPJP. 5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga >90% Tingkat kepuasan pasien. 3. 3.

KS (Kaejadian Sentinel) 0 G. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) 1% 2. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat koordinasi tiap 1 (satu) bulan sekali yang dihadiri oleh Direktur PT. Clinical Pathway Menetapkan dan 3. kinerja Evaluasi kontrak dan 8. PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN . Menganalisa data Indikator Melakukan validasi data 5. PMKP Membuat Clinical Guideline. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN BULAN (2017) NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Pembentukan Komite 1. Diklat 10. PENCATATAN. dan semua kepala/ penanggungjawab instalasi/ unit pelayanan. Komite PMKP RS. mengumpulkan data indikator 4. Evaluasi Program PMKP H. dan semua komite di RSIA Ummu Hani. KTC (Kejadian Tidak Cidera) 0 4. KPC (Kondisi Potensial Cidera) 0 5. KNC (Kejadian Nyaris Cidera) 0 3. Direktur RSIA Ummu Hani. 2. perjanjian 9. indikator Menyusun sistem pencatatan dan pelaporan 6. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 1. I. UMMUHANI REKSA HUSADA. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Menyusun sistem penilaian 7.

Diharapkan dengan program kerja ini. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target atau ekspektasi yang diharapakan. Direktur RSIA Ummu Hani. Kep . Purbalingga. 03 Februari 2017 Mengetahui. Komite PMKP) mengambil tindakan yang diperlukan. Direktur RSIA Ummu Hani Ketua Komite PMKP dr. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah/ kendala yang ada. UMMUHANI REKSA HUSADA secara periodik minimal 1 (satu) tahun sekali melalui pelaporan Realisasi program kerja komite PMKP. S. PENUTUP Demikian telah disusun Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu Hani Purbalingga. J. UMMUHANI REKSA HUSADA.. maka pihak yang berwewenang (Direktur PT. Esa Dhiandani Riris Khairunnisa. dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan. Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan paling lama tiap enam bulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu Hani dan Direktur PT. termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses/ SPO yang ada saat ini.