You are on page 1of 9

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rangkaian kegiatan proses keperawatan yang sangat penting dan tidak boleh
ditinggalkan adalah penulisan dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat
terhadap kinerja professional yang dilaksanakan . Dokumentasi keperawatan
sangat diperlukan sebagai bukti dari apa yang telah perawat lakukan untuk
memulihkan kesehatan pasien. Oleh sebab itu dokumentasi keperawatan
merupakan hal yang sangat vital dan penting dalam proses keperawatan. Namun
pelaksanaan pendokumentasian keperawatan di tatanan nyata,unit pelayanan
keperawatan terutama dirumah sakit yang ditemukan masih bayaknya perawat
yang belum dan kurang lengkap dalam mendokumentasikan semua tindakan yang
telah dilakukan pada pasien dari mulai pasien masuk sampai pulang. proses
pendokumentasian keperawatan ini banyak dikeluhkan baik oleh perawat itu
sendiri maupun oleh orang luar karena prosesnya yang cukup memakan waktu.
Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas dari pendokumentasian tersebut sudah
semestinya kita memanfaatkan teknologi komputer untuk membantu proses ini.
Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi
sudah berkurang . Akibatnya isi dan focus dari catatan yang dilakukan perawat
telah dimodifikasi sesuai kebutuhan, bahkan beruban keluar dari konsep asuhan
keperawatan sendiri. Oleh karena perubahan tersebut , maka perawat perlu
menyusun model dokumentasi yang baru , lebih efisien, lebih bermakna dan
sesuai dengan kebutuhan di unit pelayanan. Dalam proses penyusunan standar
dokumentasi harus memperhatikan tiga komponen penting sebagai pedoman
.Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek yaitu : (1) Komunikasi, (2)
Proses keperawatan , dan (3) Standar keperawatan.

Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan? 2. Apa sajakah manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan? 4. Manfaat . 5. Rumusan Masalah 1. 2. Untuk mengetahui tujuan dari dokumentasi keperawatan. D. Apa sajakah komponen dari dokumentasi keperawatan? 3. Apa sajakah tujuan dari dokumentasi keperawatan? 5. Untuk mengetahui pengertian dari dokumentasi keperawatan. Untuk mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan. 4. Untuk mengetahui manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan.B. Apa sajakah prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan? C. 3. Untuk mengetahui komponen dari dokumentasi keperawatan. Tujuan 1.

Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan . diagnosa. BAB II PEMBAHASAN A. Dokumentasi keperawatan merupakan metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian. Fisbach. 2004. menginplementasi dan mengevaluasi askep. kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya. 2. tertulis maupun melalui komputer untuk menyampaikan informasi kepada orang lain. implementasi dan evaluasi. 4. 3. perencanaan. Berikut ini pengertian dokumentasi keperawatan menurut para ahli antara lain : 1. Dokumentasi keperawatan adalah proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian. Kozier. Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat. impelemntasi dan evaluasi. Whole. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasen. Ellis dan Nowlis. kebutuhan pasen. Dokumentasi keperawatan adalah laporan baik komunikasi secara lisan. 5. perencanaan. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi keperawatan adalah sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan. 1991. Jieger. merencanakan. proses keperawatan yang meliputi : .

dari status sehat sakit pasen pada saat lampau. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. dalam bentuk tulisan. Catatan pasen merupakan suatu dokumen yang legal. B. Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. yang menggambarkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah. sekarang. Dari pengertian diatas dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. diagnosa keperawatan dan medik. Komponen Dokumentasi Keperawatan C. respons pasen terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep dan indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. . Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Dilihat dari berbagai aspek manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang sangat penting antara lain : 1.

5. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. . Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. sedang. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. 3. 6. 4.2. . Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.

Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan. 1. 4. . 5. 3. Membantu pelaksanaan asuhan yang diberikan secara team meningkatkan kecermatan dan mengurangi kesalahan membantu terwujudnya efektivitas dan efistensi waktu. Dokumentasi legal. 7. 2. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh. 5. Sarana penelitian. 6. 3. Pendidikan. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan. Sebagai sarana dokumentasi fungsi : 2. guna pembinaan lebih lanjut. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah proses keperawatan. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya. 7. Audit / pemeriksaan. Sebagai statistik. 4. E. D. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah proses keperawatan. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. 6. Tujuan dari Dokumentasi Keperawatan 1. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi. 7.

8. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada. .

Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan. tertulis maupun melalui komputer untuk menyampaikan informasi kepada orang lain. Sebagai statistic. jaminan mutu (kualitas}. Sarana penelitian. Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat . komunikasi. Dokumentasi keperawatan adalah laporan baik komunikasi secara lisan. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan antara lain : Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah proses keperawatan. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh. pendidikan. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah proses keperawatan. Dokumentasi legal. penelitian. Sedangkan menurut Fisbach. Nnn 3. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi. Simpulan Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa : 1. dan akreditasi. Audit / pemeriksaan. pendidikan. 4. Tujuan dari Dokumentasi Keperawatan antara lain : Sebagai sarana dokumentasi fungsi : Membantu pelaksanaan asuhan yang diberikan secara team meningkatkan kecermatan dan mengurangi kesalahan membantu terwujudnya efektivitas dan efistensi waktu. Menurut Kozier. Dilihat dari berbagai aspek manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang sangat penting antara lain : hukum. 5. . 1991. 2. 2004. BAB III PENUTUP A. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya. keuangan. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi.

Documentating care: the communication. Philadelphia.. F. the nursing process snd documentation standards. Addison Wesley. (1995).. DAFTAR PUSTAKA Fisbach T.A. Fundamentals of nursing: concepts process and practice. et al. (1991).F. . Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. UI-Press. Kozier. Davis Comp.California Gemala R Hatta ( 2009) . fourth edition.