PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLUTO
KECAMATAN BLUTO PUSKESMAS BLUTO
Jl. Raya Bluto No.13 KECAMATAN BLUTO
SUMENEP Jl. Raya Bluto No.13
SUMENEP
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
1. Nama : Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
2. Umur / Jenis Kelamin : tahun, (Laki-laki / 1. Nama :
Perempuan)* 2. Umur / Jenis Kelamin : tahun, (Laki-laki /
3. Alamat : Perempuan)*
4. Nomor Identitas Diri : 3. Alamat :
4. Nomor Identitas Diri :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan : PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa:
1. Nama : Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan :
2. Umur / Jenis Kelamin : tahun, (Laki-laki / 1. Nama :
Perempuan)* 2. Umur / Jenis Kelamin : tahun, (Laki-laki /
3. Alamat : Perempuan)*
4. Ruang/Poli : 3. Alamat :
4. Ruang/Poli :
Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan dari paihak manapun. Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan
Sumenep,……………....... sadar dan tanpa paksaan dari paihak manapun.
….20…............… Sumenep,
Dokter/Pelaksana, Yang membuat ……………..........20…............…
pernyataan, Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

( dr. ……………………………………….………) ( dr. ……………………………………….………)
(…………………………………..…………………………..) (…………………………………..…………………………..)

Saksi – saksi Saksi – saksi

(…………………………………..…………………..) (…………………………………..…………………..)
(…………………………………..…………………………..) (…………………………………..…………………………..)
* Coret yang tidak perlu * Coret yang tidak perlu

.

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BLUTO KECAMATAN BLUTO Jl. Raya Bluto No.13 SUMENEP Tanggal Anamnesa/ Pemeriksaan Diagnosa Pengobatan Paraf Medis (ICD 10) .