Clase 15 de marzo - tarde

Juan José Diaztagle

MECÁNICA PULMONAR
(Mecánica respiratoria No 1)

La clase pasada
habíamos visto
esta diapositiva,
la cual resume
las funciones
principales del
pulmón, desde el
punto de vista
respiratorio.
Habíamos
contado que se
podía ver el
pulmón como
una bomba de
aire y que en la
mecánica respiratoria es en donde vemos estas características del aparato
pulmonar. Hay un movimiento del aire desde el exterior hacia la parte interna
(Convección externa mediante el cual el aire y el oxígeno ingresan a los
alvéolos). Durante la respiración el aire fluye hacia los pulmones debido a
un gradiente de presión, el cual está dado por la bomba respiratoria, tema que
estudiaremos hoy. La caja torácica y el diafragma constituyen la bomba
respiratoria, la cual genera presión negativa.

La mecánica pulmonar hace referencia al estudio de propiedades físicas que
permiten que el aire se mueva hacia el pulmón, y desde el pulmón hacia la parte
externa. Hay dos tipos de propiedades de la mecánica pulmonar:
1. Propiedades Estáticas: Hace
referencia al estudio de las
propiedades cuando no hay flujo de
aire.
2. Propiedades Dinámicas: Cuando el
pulmón cambia de volumen por flujo
de aire.

Aquí podemos ver el proceso de retroceso
elástico, vemos el pulmón, las flechas (hacia
adentro) hacen referencia a la disminución
del volumen, pues en condiciones
normales el pulmón tiene una tendencia al

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El pulmón no se colapsa en condiciones normales debido a la existencia de presión negativa. tiene unas fibras en la parte intersticial. La caja torácica tiene una tendencia a la expansión debido a su retroceso elástico. El pulmón. Clase 15 de marzo . fundamentalmente. Entonces la fuerza es opuesta a la que tiene el pulmón. si se pierde dicha presión. desde el punto de vista histológico. también hay un proceso de retroceso elástico para la caja torácica. aunque también es importante la presencia del surfactante pulmonar.tarde Juan José Diaztagle colapso. 2 . el pulmón colapsará. Ahora podemos observar ambos retrocesos elásticos. Esa fuerza se denomina retroceso elástico. Así como hay un proceso de retroceso elástico para el pulmón. Estas dos fuerzas que se vuelven opuestas son precisamente lo que favorece a que en el espacio intrapleural se determine una presión negativa. las cuales van a generar un fuerza y una tendencia normal a que el pulmón se colapse. y podemos decir que existe un balance. Esto es importante porque la presión negativa va a mantener el pulmón expandido.

Clase 15 de marzo . se evidencia un cambio si el proceso respiratorio ocurre de forma tranquila o forzada. mientras que el retroceso elástico pulmonar busca lo contrario. En este ejemplo están determinando que existe una presión intrapleural de -3mmHg (Es subatmosférica). por lo que los músculos participan cuando hay alguna alteración o se necesita una espiración forzada. pues 3 . de igual forma. La combinación entre ambos retrocesos elásticos genera la presión negativa intrapleural. Los músculos respiratorios clásicamente están divididos en músculos de la inspiración y músculos de la espiración. La función de los músculos de la respiración es cambiar el volumen de la cavidad torácica. no necesita de participación muscular.tarde Juan José Diaztagle Podemos apreciar que las fuerzas de retroceso elástico de la pared del tórax buscan empujar el tórax hacia afuera. El pulmón normalmente se encuentra adherido a la caja torácia. La inspiración por su parte. La espiración normalmente es un proceso pasivo. los valores cambian en inspiración y espiración. Lo anterior ocurre en reposo. por ende los movimientos de la caja torácica secundariamente dan movimientos pulmonares. Aumentan el volumen cuando inspiramos y se disminuye el volumen en la espiración. es un fenómeno activo. El espacio intrapleural es realmente un espacio virtual. allí hay muy poca cantidad de líquido acumulado. Si la caja torácica aumenta entonces el pulmón naturalmente aumenta también de tamaño.

generalmente se hacen referencia a los músculos intercostales externos como los músculos de la inspiración.tarde Juan José Diaztagle necesita de la contracción de un grupo muscular entre los cuales el diafragma es el más importante. Por otra parte. En estudios muy detallados se ha determinado que no todos los músculos intercostales externos participan de la misma forma en la inspiración. los que están hacia la parte dorsal también. al lado derecho vemos los músculos de la espiración. adicionalmente encontramos los músculos escalenos y el esternocleidomastoideo. Clase 15 de marzo . Sin embargo. dependen realmente de su ubicación. intercostales externos. pero cuando se necesita una espiración forzada o hay un proceso patológico entonces entran a jugar unos músculos que se 4 . La espiración es un proceso pasivo. entre los que encontramos el diafragma. En la imagen se aprecian a la izquierda los músculos implicados en la inspiración. Los principales son el diafragma y los intercostales externos. los que se encuentran hacia la parte frontal son los que participan de este movimiento de la inspiración.

Cuando el diafragma se contrae. Ahora vemos los músculos intercostales. la cual va a favorecer el aumento del diámetro de la cavidad torácica. Existen varios abdominales como el recto abdominal o los oblicuos. 5 . Cuando la persona está de pie se encuentra en posición fisiológica. Clase 15 de marzo . El movimiento de las costillas produce el cambio de volumen restante (25-40%). en forma de cúpula. y también se aplana. Nos centramos en el músculo diafragma. principalmente el diámetro vertical. Cuando se estimula va a generar una contracción.tarde Juan José Diaztagle denominan los músculos de la espiración. Hay algunos cambios si la persona se encuentra en decúbito supino o si está de "medio lado". (Aumentand o el diámetro del espacio torácico). cuando hay una contracción de estos músculos. En respiración tranquila. el cual es el más importante músculo de la inspiración. que se inserta en las costillas inferiores. es una lámina delgada muscular. ocurre un giro del mismo hacia abajo. también están los intercostales internos. los cuales hacen un movimiento de rotación de las costillas. El cual permite que se aumente el diámetro transversal del tórax. Es importante tener en cuenta que la mayoría de los datos de los textos se tienen en cuenta cuando una persona está de pie o está sentada. El movimiento secundario de las costillas es producto de los músculos intercostales. las costillas generan un movimiento hacia arriba y hacia afuera. en este caso los músculos intercostales externos. el diafragma produce entre el 60-75% del cambio de volumen. el diafragma empuja el contenido abdominal hacia abajo y hacia adelante y aumenta el eje vertical de la cavidad torácica.

Los músculos intercostales externos se encuentran oblicuamente entre la costilla hacia adelante y hacia abajo. el cual se descubre como una "bomba de mano". en el cual se levanta la bomba en el mismo sentido en que se levanta el esternón. en la imagen se ve dicho movimiento. Por la misma contracción de estos músculos. Otro factor importante que permite el aumento del diámetro de la cavidad torácica es el movimiento del esternón. esa es su disposición. el movimiento se ve reflejado en la costilla inferior. El giro del esternón hacia arriba favorece también el levantamiento de las costillas.tarde Juan José Diaztagle Decimos entonces que el diafragma es el responsable del aumento del diámetro vertical del tórax y los músculos intercostales externos se encargan del aumento del diámetro horizontal del mismo. la cual facilita el movimiento de la costilla (hacia arriba y hacia afuera) cuando se contraen. es ella la que realiza el movimiento secundario de la contracción del músculo intercostal externo. Clase 15 de marzo . (Aumento del diámetro antero-posterior). 6 .

tarde Juan José Diaztagle Es importante tener en cuenta que los músculos intercostales son importantes para el movimiento entre las costillas II y X. 7 . pero además la espiración es también una relajación de los músculos inspiratorios (Los músculos inspiratorios en la inspiración se contraen y en la espiración se relajan). Por otra parte. sus fibras se orientan en forma oblicua hacia atrás y tienen su acción sobre la costilla superior. Ya habíamos mencionado que la espiración es un fenómeno pasivo durante la respiración tranquila. deprime la costilla superior. por lo que el pulmón aumenta de tamaño. si el pulmón se expande se acumula mayor energía en la fuerza de retroceso elástico. es secundario el proceso de retroceso elástico del pulmón. La disposición de los músculos intercostales internos es al contrario (que los externos). Otro movimiento fundamental es el que realiza el esternón en forma de "asa de balde". y cuando existe esta resistencia elevada. la cual tiende a hacer una disminución del volumen pulmonar y se da el proceso de espiración sin participación muscular. o existen enfermedades que afectan las vías respiratorias. Ésta es una de las razones por las cuales en EPOC hay trabajo muscular y se produce mayor tendencia a la fatiga muscular (Por la demanda de consumo de energía adicional cuando se necesita el uso de los músculos de la espiración). Clase 15 de marzo . Durante la relajación entonces esta presión negativa disminuye un poco. Pero hay ocasiones en que se respira con esfuerzo. Lógicamente en la inspiración existe una generación de más presión negativa. que producen aumento de la resistencia al flujo de aire. el cual permite el aumento lateral de la cavidad torácica. es entonces necesario que haya un trabajo respiratorio adicional producto de los músculos respiratorios. porque los escalenos se encargan de las primeras 2.

el valor normal es negativo. Existen también las presiones transmurales. La mayoría de presiones en los libros se dan en cifras de cm de agua. Clase 15 de marzo . dado que el efecto de la gravedad ejerce consecuencias sobre el aire y el trabajo de las fibras musculares. Se ha descubierto. En la imagen vemos tres presiones: Presión pleural (Ppl) (Es la que vimos ahora.tarde Juan José Diaztagle Cuando la respiración es forzada entonces hay contracción de los músculos abdominales. El concepto de presión transmural es importante. disminuyendo el volumen de la cavidad torácica. la cual tiene un valor negativo). La Ppl (Presión pleural): Es la presión que se encuentra dentro del espacio pleural. es más sensible la medición en cm de agua que en mm de Hg. los oblicuos. las participaciones de estas contracciones cambian cuando la persona está en decúbito supino o decúbito dorsal. podemos apreciarlas en el diagrama. que dependiendo algunas posiciones particulares. 8 . y los intercostales internos. al hablar de presiones pulmonares es necesario saber a qué presión se hace referencia. Cuando una persona se encuentra en decúbito lateral hay una compresión mayor de la parte abdominal sobre el diafragma de dicho lado. lo cual va a favorecer o no el movimiento muscular. Esta parte de la mecánica respiratoria aplica principalmente cuando la persona se encuentra de pie o está sentada. la cual es la diferencia entre dos presiones (En fisiología cardíaca se hacía referencia a la diferencia entre la presión al interior del vaso y en el exterior del mismo). La otra parte de la clase de hoy tiene que ver con las presiones pulmonares. entre -7 y -5 cmH2O. estos últimos van a favorecer que las costillas se muevan hacia abajo y hacia adentro. presión alveolar (PA) y presión pulmonar o transpulmonar (PL). algunas fibras musculares de músculos intercostales internos se pueden activar en el proceso inspiratorio. donde participan los rectos abdominales. En el pulmón existen varias presiones. La presión transpulmonar es una presión transmural.

Representa la expansión del alvéolo. luego la presión del alvéolo cae 1cmH2O y esto favorece el ingreso de aire. por lo tanto. Por el contrario.Ppl. (Los valores se refieren a condiciones normales). se encuentran en equilibrio. Durante la inspiración debe ser más negativa que la presión ambiente. En inspiración el valor es de -1cmH2O y en espiración es de +1cmH2O. si voy a sacar el aire la presión del alvéolo debe subir un poquito sobre la presión atmosférica.tarde Juan José Diaztagle La PA (Presión Alveolar): Presión de aire que hay en el interior de los alvéolos. PL (Presión Transpulmonar): PA . Diferencia entre la presión alveolar y la presión pleural. El alvéolo se encuentra abierto en condiciones normales. El cambio es de poca magnitud. Los músculos generan entonces un cambio de presión y al mismo tiempo un cambio de volumen. En espiración la presión debe estar por arriba de la presión atmosférica. Entre más positiva sea. 9 . ¿Por qué se generan estas presiones negativas en inspiración? La contracción de los músculos respiratorios va a favorecer que haya mayor presión negativa dentro del espacio pleural y secundariamente va a haber una presión negativa allí en el alvéolo. Es una medida de las fuerzas elásticas de los pulmones que tienden a colapsarlos (Presión de retroceso). Cuando se inspira el diafragma baja. y como hay más presión negativa en el espacio intrapleural se traduce también en una presión negativa en el alvéolo y el aire entra. En inspiración tanto la Ppl como la PA se vuelven más negativas. Clase 15 de marzo . Normalmente es opuesta a la presión del retroceso elástico y. Si el aire ingresa es porque la presión de la atmósfera es mayor que la del alvéolo. pues es la única forma en que puede causar movimientos de aire. significa que hay un mayor volumen pulmonar. y esto va a generar una presión más negativa en el espacio intrapleural.

Cuando inicia la inspiración. que equivale al volumen corriente. llegando a un valor de +1cmH2O.(-7)). Evidentemente hay mayor presión 10 . al final de la inspiración su valor retorna a cero (Dado que en este punto no hay flujo). En este mismo punto. más adelante. cuando la presiñon alveolar es de cero.tarde Juan José Diaztagle Tenemos acá un eje de tiempo. encontramos dos presiones. Nosotros vemos que para que exista un flujo de aire debe haber una diferencia de presiones. Al inicio de la inspiración (Final de la espiración) la presión transpulmonar es +5cmH2O (0-(-5)). Se observa que durante la inspiración hay un cambio de unos 500 mL. en la espiración la presión alveolar se vuelve positiva. la presión transpulmonar es +7cmH2O (0 . Realmente hay tres presiones dado que acá también se hace referencia a la presión transpulmonar. En la curva azul. En la espiración se va a disminuir dicho volumen hasta llegar a un valor cercano a cero. la de arriba es la presión alveolar y la de abajo hace referencia a la presión pleural. la inspiración y la espiración así como unas presiones en cmH2O (curva azul) y un cambio de volumen en litros (curva roja). entonces se da una disminución de la presión alveolar hasta -1cmH2O. Clase 15 de marzo . entonces la primera curva se refiere al manejo del volumen corriente. llegando a un valor de -7cmH2O. no hay flujo de aire (Antes de que empiece la inspiración. por otro lado. la presión alveolar es igual a cero). Al final de la inspiración la presión pleural se hace más negativa.

entonces al final de la espiración se mantiene la presión positiva. Alrededor de grandes vasos y corazón. Presión Pleural o Intrapleural (Ppl): Hace referencia a la presión insterticial que rodea la vía aérea. radicaban en cajas en las que introducían a las personas y al interior de dicha caja existía una mayor presión negativa. la cual también es negativa. Es necesario recordar que también se presentan algunos aspectos adversos. El espacio virtual entre el pulmón y la pleura visceral. obteniendo de esta forma una sobrecarga en las cavidades derechas. La presión que hay alrededor de los grandes vasos y el corazón también es importante. Este es el principio del ventilador mecánico. esta presión pleural o intrapleural también hace referencia a otras presiones. y los primeros ventiladores fueron así. El anterior era una práctica complicada. La presión transpulmonar es la presión que abre el pulmón. el principio de ventilación por presión negativa fue sustituido. Ahora. tanto el aumento de presión alveolar como la disminución de la presión intrapleural con el propósito de aumentar la presión transpulmonar. Si disminuye la presión pleural entonces obtendremos una presión transpulmonar mayor. el cual se encarga de generar una presión alveolar positiva durante todo el ciclo respiratorio. por ejemplo. Clase 15 de marzo . que también es negativa (Esta es la presión que 11 . Tenemos entonces que a lo largo de la historia de la práctica clínica se han aplicado los dos conceptos. La presión transpulmonar siempre será positiva. En la ventilación mecánica se observa que la presión alveolar aumenta mucho (Se hace más negativa). la presión transpulmonar también aumentará (Con una presión pleural constante). por lo que la transpulmonar también aumenta bastante. la presión que rodea la vía aérea (presión intersticial).tarde Juan José Diaztagle transpulmonar en la inspiración que en la espiración porque ha cambiado el volumen pulmonar a 500mL. El pulmón se expandía entonces por presión negativa (Principio de la ventilación por presión negativa). la presión se transmite dentro del capilar pulmonar. y de esta forma se asegura que el alvéolo siempre se encuentre expandido y se evita asimismo el colapso. es mucho más fácil intervenir al pulmón del paciente que introducir a dicho paciente a una caja. En estos casos se busca entonces aumentar del alvéolo para así expandir el pulmón. Antes se creía que se necesitaba más presión negativa para que el pulmón se expandiera. Se entiende como presión intratorácica. por lo que. Si aumenta la presión alveolar. entre otras razones.

La imagen hace referencia a que cuando el sujeto se encuentra de pie (o sentado) el efecto de la gravedad va a generar que las presiones alrededor de la pleura varíen. Hay que tener en cuenta que existe una diferencia entre la presión entre las dos pleuras y la presión que se ejerce entre la pleura visceral y el pulmón. es menor en el ápice. Las presiones pleurales son entonces subatmosféricas. La perfusión también es mayor en la base. Ahora pasemos a ver las presiones absolutas. se refiere a las presiones intrapleurales. el eje de cambio pasa a ser el antero-posterior). en la parte superior del pulmón la presión es un poco más negativa (-10cmH2O) que en la parte más inferior (-2. Cuando la persona está acostada el gradiente es mucho más pequeño debido a que el eje vertical no sería tan grande (pero las presiones no se igualan. la ventilación es mayor en la base. los valores varían bastante y podemos diferenciar que la presión barométrica es de 760mmHg (El ejemplo muestra un caso sobre el nivel del mar).tarde Juan José Diaztagle previene que los grandes vasos se colapsen). La presión pleural o intrapleural se refiere al espacio virtual entre el pulmón y la pleura visceral. 12 . es decir. Fíjense que al lado derecho todas estas presiones intrapleurales son negativas. pero esto se da debido a que se toman con relación a una presión absoluta que tiene un valor de cero. las presiones del lado derecho son presiones relativas (Se dan con relación a la presión atmosférica o barométrica). Es diferente la presión intrapleural según la ubicación en el pulmón. Clase 15 de marzo .5cmH2O). Todas estas presiones se hacen referencia también como presión intratorácica. Esta diapositiva es bastante interesante. ubicadas al lado izquierdo de la diapositiva.

tarde Juan José Diaztagle A veces hay cuchillos. Este caso se conoce como un choque obstructivo en un neumotórax a tensión. pues si se encuentra en choque la labor debe ser balancear este desequilibrio en primer lugar. Tenemos que en estos casos se iguala la presión atmosférica con la intrapleural y se pierde la presión negativa. el pulmón se colapsará. Este colapso del pulmón y la presión positiva va a afectar también los vasos que se encuentran alrededor del corazón. se obtiene que se estrecha el tamaño del pulmón. Clase 15 de marzo . Decimos entonces que la presión intrapleural se iguala con la atmosférica. a veces lo tienden a desplazar hacia el lado contralateral. La aurícula también se puede comprimir obteniendo como resultado una disminución en el retorno venoso. el pulmón no se colapsa totalmente (gracias al surfactante pulmonar). los cuales producen un trauma y va a producir una consecuencia en el espacio. En estas ocasiones es importante verificar la estabilidad hemodinámica del paciente. es vital tratar el neumotórax. Ahora. 13 . A continuación. el cual es menor que el volumen residual. que no son tan limpios como el que se ve en la imagen. queda un volumen conocido como volumen mínimo. o en otras ocasiones los pueden comprimir. Si se pierde la presión negativa.

14 . Recordemos que el volumen de aire que se mueve durante una respiración normal es de 500mL. Disminuir la presión intrapleural. Si seguimos el primer método. El segundo método es más sencillo. el volumen pulmonar aumenta y la presión alveolar cae. Flujo = volumen / tiempo. la labor clínica es volver positiva la presión transpulmonar. La espiración es un proceso pasivo en que la caja torácica retorna a su volumen inicial. Este resultado hace que el pulmón se colapse. Durante la inspiración entonces la caja torácica se expande. 1.tarde Juan José Diaztagle Retomamos la imagen para hacer énfasis en que la presión del alvéolo es ahora igual a cero y el pulmón se encuentra colapsado. En la breve pausa entre dos respiraciones la presión alveolar es igual a cero y aquí no hay flujo. volver negativa la presión pleural. Estos signos se toman por convención. se disminuye el volumen pulmonar. se aumenta la presión alveolar (que oscila entre - 1cmH2O y +1cmH2O) hasta +5cmH2O. mientras que en la espiración el aire va al exterior. esto se puede hacer por dos métodos. ¿Cómo se puede aumentar la presión alveolar? Con un ventilador. En inspiración como el aire entra se hace referencia a un flujo negativo. el que se basa en conseguir la presión negativa. Esto se realiza poniendo un tubo de tórax y conectándolo para conseguir una succión que permita disminuir la presión pleural. Ahora. Clase 15 de marzo . entonces obtenemos un flujo positivo. la presión intrapleural es más negativa. Clínicamente es más fácil el segundo método. Como en este caso la PA = 0 y la Pip = 0 obtenemos que la presión transpulmonar (PL) es también igual a cero. Aumentar la presión alveolar 2.