You are on page 1of 1

OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA

Formulir Pendaftaran Sayembara Logo
Ombudsman Republik Indonesia
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Suhendri
KTP/SIM : 3523020508970003

Alamat : Ketintang Masjid No.10 Surabaya

Akun Media IG: @agussuhendr; fb: agus suhendri inr
Sosial

No. HP : +6285645120921
Dengan ini menyatakan siap mengikuti Sayembara Logo Ombudsman RI dengan
persyaratan dan peraturan yang telah ditentukan, dan apabila karya yang
disampaikan bukan karya asli saya dan ada hal yang tidak terduga kepada saya
ketika mengikuti Sayembara Logo Ombudsman RI maka saya bertanggungjawab
sepenuhnya atas diri saya sendiri dan bukan tanggungjawab penyelenggaran.

Jakarta, 22 febuari 2016

(Agus Suhendri)