You are on page 1of 2

PENGKAJIANKEPERAWATAN KELUARGA

PUSKESMAS : Nama KK :
KECAMATAN : Nomor Register :
Kabupaten : Alamat :
Tanggal pengumpulan data :
Suku bangsa :

I. DATA DASAR ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA L/P TGL LAHIR HUB. KK PENDIDIKA PEKERJAAN AGAMA
N
1
2
3
4
5
6

II. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

N Keluh T B T H Te RR Konjun Penampl. Riwyt Riwyt Protes Alat Olahra tidu Analisi
O an B B D R m gtiva umum penyak peny. a bant ga r s
p it keturu u masal
nan ah
1
2
3
4
5
6

III. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

No Uraian Pertanyaan Ya Td Analisa Jika No Uraian Pertanyaan ya td Analisa jika
k Tidak k tidak
A Bayi/Balita E Usia Lanjut (USILA)
Tanyakan pada ibu apakah Tanyakan apakah lansia
1.Imunisasi dasar lengkap 1.Mendapat nutrisi &
cairan
2.KMS dirumah dlm jumlah cukup
3.Vit A pd 6 bln terahir (BBS)
2.Mengikuti kegiatan
4.Stimulasi scr efektif
social
Remaja
seperti kelompok
lansia,
keagamaan DLL.

B Tanyakan pada remaja 3. Melakukan
apakah pemeriksaan
1.Tidak mempunyai rutin kepada petugas
kebiasaan merokok kesh.
4. Memiliki KMS Lansia
dirumah
2.pernah dpt informasi F Pemenuhan Kebuituhan
Ttg pertumbuhan Nutrisi Keluarga.
perkembangan remaja Tanyakan kepada ibu
rumah
.3.pernah mendapat Tangga, anggota
informasi ttg narkoba keluarga lain apakah
C Ibu Hamil (BUMIL) 1.Komposisi makanan
Tanyakan kepada Bumil Bervariasi
1.ANC dilakukan 2.Cara mengolah
sesuai usia makanan
kehamilan Tepat
3.Frekuensi makanan
2.Sudah mendapat anggota keluarga min
imun. Pd 3X
kehamilan ini perhari
4.Apakah keluarga
3.Sudah mendapat terbiasa
tab.Fe pd 3 bln dengan pola makan
terahir bersama

Observasi keadaan ibu,
apakah tidak anemia
D Ibu meneteki ( BUTEKI )
Tanyakan kepada ibu apakah
1.Memberikan ASI Eksklusif
pada
bayinya sampai umur 6 bln
2.Menjadiakseptor KB-MKET
3.Melakukan perawatan
payudara
selama menyusui
Melakukan pemeriksaan
kepada petugas kesehatan

No Urayan ya Tidak Alasan
Pwertanyaan jika tidak

IV PSIKOSOSIAL