BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : An. D
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : 26/01/2009
Agama : Islam
Alamat : Sungai Rangas, kabupaten banjar
Masuk RS : 03/12/2016 Jam 9:20
Rekam Medis : 34 82 71

II. ANAMNESIS :
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 3
Desember 2016.

Keluhan utama :
Demam sejak 5 hari SMRS (3 Desember 2016)

Keluhan tambahan :
Mual, Nyeri perut.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang anak diantar keluarganya ke IGD RSUD Ratu Zalecha
Martapura dengan keluhan Demam sejak 5 Hari SMRS. Demam dirasakan
mendadak tinggi. Pasien juga mengalami mual dan nyeri perut sejak 5 hari
SMRS. Keluhan muntah, mencret, batuk dan pilek tidak ada. Ibu pasien
mengatakan selama sakit anak tidak pernah mimisan, BAB hitam dan gusi
berdarah juga tidak ada. Kejang tidak ada, keluar cairan dari telinga tidak
ada, BAB dan BAK tidak ada keluhan, nafsu makan pasien menurun. Ibu
mengatakan tidak mengetahui apakah tetangga sekitar rumah menderita
gejala yang sama dengan pasien. Pasien berobat ke bidan 5 hari yang lalu
di beri obat penurun panas namun tidak ada perbaikan.
3 jam SMRS, pasien mengeluh demam, demam tidak terlalu tinggi,
menggigil tidak ada, berkeringat banyak tidak ada. Ibu pasien mengatakan
saat tiba di RS muncul bintik-bintik merah di tangan dan kaki pasien.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat sakit dan keluhan yang sama disangkal.
- Riwayat DBD, malaria, dan tifus disangkal.

23

distribusi merata. berbicara sudah jelas. konjungtiva tidak pucat. dan tidak mudah dicabut  Mata : Palpebra tidak cekung. Riwayat lebam muncul tiba-tiba sejak kecil disangkal. Riwayat penyakit gangguan perdarahan (darah sulit membeku) disangkal. III. Riwayat persalinan dan kehamilan : Pasien merupakan anak pertama. Riwayat keluar kota (daerah endemis) disangkal. . Pemeriksaan Fisik  Keadaan umum : tampak sakit sedang  Kesadaran : compos mentis  Berat badan : 24 kg  Tinggi badan : 110 cm  Status gizi : gizi baik  Tanda vital : Tensi : 90/60 mmHg Nadi : 100 x/menit Laju napas : 24 x/menit Suhu : 38 C (axilla)  Status generalis Kepala :  Bentuk dan ukuran : Normocephali. . Riwayat imunisasi : Ibu tidak tahu sudah pernah mendapatkan imunisasi apa saja. ubun-ubun normal  Rambut dan kulit kepala : Hitam. Riwayat perkembangan : Pasien sudah bisa berlari. Riwayat penyakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat penyakit keluarga : . sudah masuk sekolah kelas 1 SD dan pasien aktif di sekolah. Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan dengan usia kehamilan 9 bulan. . sclera 24 .

gigi geligi lengkap  Lidah : Tidak kotor.  Faring : Tidak hiperemis Leher : KGB tidak teraba. iga vertikal. tidak sianosis  Mulut : Stomatitis (-).  Hidung : Tidak ada deformitas. ronkhi -/-. tidak tampak serumen dan tidak tampak sekret. dan teraba sama keras dikedua lapang paru  Perkusi : Sonor pada paru kedua lapang paru  Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru.  Telinga : Normotia. Trakea lurus di tengah Toraks:  Dinding toraks : Bentuk normal. tidak ikterik. wheezing -/-  Jantung  Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak 25 . mukosa mulut tidak kering. reflek cahaya langsung +/+. reflek cahaya tidak langsung +/+. sekret (-)  Bibir : Tidak kering. simetris dalam keadaan statis dan dinamis  Paru  Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis  Palpasi : Vocal fremitus simetris. septum deviasi (-). retraksi sela iga (-).

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah pada tanggal 03/12/2016 PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN Hemoglobin 16. turgor kulit baik. petekie (+) IV.  Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial garis midclavicularis sinistra. ikterik (-).5 * g/dL 12. tidak ada gallop Abdomen:  Inspeksi : Datar. tidak tampak distensi. deformitas (-). tidak ada splitting. deformitas (-). sianosis (-). sianosis (-). tidak ada murmur.95 /µL 4.30 Leukosit 5. sianosis (-).00 – 15. tidak teraba thrill  Auskultasi : BJ I normal.000 – 26 .  Perkusi : Timpani. turgor baik. shifting dullnes (-)  Auskultasi: Bising usus (+) normal Anus dan rectum : Tidak ada kelainan Kelenjar getah bening : Tidak teraba Genitalia : Perempuan Anggota gerak : Atas : Akral hangat.0 Hematokrit 49 * % 35. oedem (-) Bawah : Akral hangat.000 * /µL 150. oedem (-) Tulang belakang : Tidak ada kelainan Kulit : Warna sawo matang.00 Trombosit 59. tidak tampak vena collateral  Palpasi : Tidak ada nyeri tekan epigastrium. BJ II normal. hepar dan lien tidak teraba.0 – 10. regular.00 – 47. supel.

27 % 35.5 g/dL 12.0 Hematokrit 38.00 – 47.30 Leukosit 7.000 /µL 150.O + 1 : 80 Ty H + 1 : 80 Ty O + 1 : 80 Pemeriksaan darah pada tanggal 04/012/2016 PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN Hemoglobin 14.0 – 10.00 – 47.0 Hematokrit 34.090 /µL 4.00 – 15.30 Leukosit 4.0 – 10.0 – 10.000 Pemeriksaan darah pada tanggal 05/12/2016 PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN Hemoglobin 10. A – O + 1 : 80 P Ty.00 – 47.000 – 450.000 – 450.000 /µL 150.00 27 . 450.00 – 15.910 /µL 4.39 % 35. B .30 Leukosit 6.000 LED 6 mm/Jam 0-15 P Ty.1 g/dL 12.00 Trombosit 28.0 Hematokrit 28.85 % 35.00 Trombosit 82.000 GDS 86 mg/dL 60-100 Pemeriksaan darah pada tanggal 04/12/2016 PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN Hemoglobin 12.00 – 15.4 g/dL 12.15 /µL 4.

000 – 450. Trombosit 126.Ranitidine 3 x ½ amp .Observasi Tanda Vital IX.0 – 10.000 Pemeriksaan darah pada tanggal 05/12/2016 sore PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN Hemoglobin 11. Diagnosis banding Demam tifoid Malaria Demam dengue VIII.Antrain 3 x 250mg . Pemeriksaan Anjuran  Serial DL  Serologi IgG dan IgM VI.Ondansetron 3x 2mg .000 – 450.00 – 47. Prognosis  Ad Vitam : dubia ad bonam 28 .30 Leukosit 5.0 Hematokrit 30.2 g/dL 12. Diagnosis Dengue hemoragik fever grade II VII.000 V.000 /µL 150. Penatalaksanaan .060 /µL 4.Cefotaxime 3 x 500mg .36 % 35.00 Trombosit 179.00 – 15.IVFD D5 ½ NS 20 tpm .000 /µL 150.

nyeri tekan epigastric (+) Kulit : Ptekie (+) Ext : Akral Hangat. retraksi (-) Cor : S1S2 Reg Murmur (-) Gallop (-) Pulmo : Ves +/+ Rh -/. mual +. - CRT < 2” A/ DHF grade 2 P/ IVFD D5 ½ NS 20 tpm Cefotaxime 3 x 500mg Antrain 3 x 250mg Ranitidine 3 x ½ amp 29 . A/I/C/D -/-/-/- Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Simetris. Edema . muntah - Bb 24 kg O/ Hari ke 6 KU : Sedang KS : Compos Mentis HR : 100 x/menit TD : 90/60 mmHg T : 38 C R : 24 x/menit Kepala : Normocephal.  Ad Functionam : dubia ad bonam  Ad Sanationam : dubia ad bonam FOLLOW UP Tanggal Follow Up 03/12/2016 S/ Demam +. - .Wh -/- Abd : BU (+).

- CRT < 2” A/ DHF grade 2 P/ IVFD RL 20 tpm Cefotaxime 3 x 500mg Antrain 3 x 250mg prn Ranitidine 3 x ½ amp Ondansetron 3x 2mg prn Psidii 3 x 5ml Progesik syr 3 x 5 ml 30 . A/I/C/D -/-/-/- Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Simetris.4 C R : 24 x/menit Kepala : Normocephal. retraksi (-) Cor : S1S2 Reg Murmur (-) Gallop (-) Pulmo : Ves +/+ Rh -/.Wh -/- Abd : BU (+) Kulit : Ptekie (-) Ext : Akral Hangat. Ondansetron 3x 2mg Psidii 3 x 5ml Observasi Tanda Vital Tanggal Follow Up 04/12/2016 S/ Demam (-) O/ Bb 24 kg KU : Sedang KS : Compos Mentis HR : 102 x/menit TD : 100/60 mmHg Hari ke 7 T : 37. - . Edema .

retraksi (-) Pulmo : Ves +/+ Rh -/.. Murmur (-) Gallop (-) Abd : BU (+) . - Ext : Akral hangat.Wh -/- Cor : S1S2 reg. A/I/C/D -/-/-/- Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : simetris.edema - CRT < 2” A/ DHF grade 2 P/ Boleh pulang besok Cefotaxime 3 x 500mg Progesik syr 3 x 5 ml Psidii 3 x 5ml 31 . Observasi Tanda Vital 05/12/2016 S/ demam (-) O/ BB: 24 kg KU : Sedang KS : Composmentis Hari ke 8 HR : 128 x/m RR : 22 x/m T : 37 C Kepala : normocephal.