You are on page 1of 9

EVALUASI KASUS

“Tugas Mata Kuliah Ilmu Keperawatan Dasar IIA”

Oleh :

Aprilia Kusumaningtyas 152310101043

Vivi Oktaviana Wulandari 152310101052

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2016

kongjungtiva anemis. sudah 3 hari dirawat di RS Jember dengan diagnosa medis DHF. Terlihat bintik merah di lengan dan perut Tanda-tanda Vital HR 90x/m. Makan hanya 2-3 sendok. Pasien juga masih mengeluh sakit kalau dipegang di ulu hatinya. RR 26x/ m. badan terasa.8o C. Suhu 37. Riwayat Kesehatan Sesak Nafas Riwayat Kesehatan Sekarang  Tekanan darah tidak normal  Nadi normal. turgor kulit menurun. Identitas Nama : Pasien Y Umur : 7 Tahun Keluhan Saat Pengkajian : Mengeluh sesak nafas Diagnosa Medis : Dengue Haermorrahgic Fever (DHF) b. Percenaan Mulut dan tenggorokan : mulut terasa pahit dan sakit saat menelan Abdomen : Pasien mengeluh sakit kalau dipegang dibagian ulu hati. PENGKAJIAN a. Observasi dan Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kondisi pasien saat ini sesak nafas.APLIKASI 1 Seorang Pasien anak umur 7th.badan terasa panas. makan hanya 2-3 sendok. . Pernapasan Pasien mengeluh sesak nafas d. mulut terasa pahit dan sakit saat menelan. Tampak bintik- bintik merah di lengan dan perut.8 C RR 26X/M. suhu 37. Hasil pengkajian didapatkan HR 90x/m. Pasien juga masih mengeluh sakit kalau dipegang di ulu hatinya. ada pada titik batas paling atas  Respirasi normal  Suhu tidak normal (Febris) Body System c. pasien gelisah. mulut terasa pahit dan sakit saat menelan. Mukosa bibir kering. Kondisi yang masih dirasakan pasien saat ini mengeluh sesak.

jalan nafas DS : HR 90x/m. suhu 37.8o C. RR 26x/ m Nyeri Ulu Hati N Tanggal / jam Diagnosa keperawatan Paraf o 1 21/05/2016 / jam 07:00 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan nyeri ulu hati ditandai dengan pasien mengeluh sesak nafas. suhu 37. Makan hanya 2-3 sendok DIAGNOSA KEPERAWATAN Data Subjektif : Pasien mengeluh sesak nafas Data Objektif : HR 90x/m.8o C. suhu 37.8o C. RR 26x/ m .Terlihat bintik merah di lengan dan perut  Diagnosa Keperawatan No DATA PENYEBAB MASALAH 1 Data Objektif : Pasien mengeluh Sesak Nafas Ketidak efektifan bersihan sesak nafas. RR 26x/ m. suhu 37.  Diagnosa Keperawatan No DATA PENYEBAB MASALAH 2 Data Subjektif : Mulut pasien pahit Susah menelan Gangguan Menelan dan sakit saat menelan Data Objektif : HR 90x/m. HR 90x/m.8o C. RR 26x/ m.

HR 90x/m. Tampak bintik-bintik merah di lengan dan Takikardia perut. RR 26x/ m. suhu 37. suhu 37.8o C. RR 26x/ m  Diagnosa keperawatan No DATA PENYEBAB MASALAH 3 Data Subjektif : Badan pasien panas. Tampak bintik-bintik merah di lengan dan perut. suhu 37. Badan panas Hipertermia Data Objektif : HR 90x/m. Sesak Nafas Nyeri ulu hati N Tanggal/ jam Diagnosa Paraf o keperawata n 21/05/2016 / 09 :00 Gangguan Menelan berhubungan sesak nafas ditandai dengan mulut pasien pahit dan sakit saat menelan. pasien gelisah No Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan paraf 1 21/05/2016 / jam Hipertemia berhubungan dengan takikardia 16:00 ditandai dengan badan pasien panas.HR 90x/m . pasien gelisah .8o C. RR 26x/ m.8o C.

Pola nafas kembali suctioning 3. Meminta normal 3. Pasien tidak mengeluh oral/tracheal sesak nafas 2.INTERVENSI Diagnosa Berhubungan Tujuan Intervensi dengan 1. Melatih mencegah faktor yang tehnik dapat mengahambat pernafasan jalan nafas.Ketidakefektifan Setelah perawatan 2x 24 jam 1. Pasien mampu klien nafas menggunakan tehnik sebelum dan pernafasan sesudah 4. Mampu suctioning mengindentifikasi dan 4. Memastikan Kriteria hasil : kebutuhan 1. Mencegah terjadinya sesak nafas 5. 4. Memantau tanda-tanda vital . Memberikan bersihan jalan ketidakefektifan pola nafas alat bantu nafas kembali normal/stabil. medis 2.

Tingkatkan sirkulasi udara . Pasien tidak merasa n jalan napas mulutnya pahit. Tidak sakit saat derajat atau menelan 3. Kondisi pernapasan sejauh mungkin 4.2. 3. Gangguan Nyeri Ulu Hati Setelah dilakukan perawatan 1. Hipertermia Takikardia Setelah dilakukan perawatan 1. menelan 3. Menjaga dan Kriteria Hasil : mempertahanka 1. Memantau Menelan 2x24 jam pola menelan kemapuan kembali normal/stabil. Memberikan 3. Lakukan tapid 2. Suhu tubuh kembali pasien normal 4. Menyelimuti 1. Tidak ada perubahan pengobatan warna kulut dan tidak untuk mengatasi ada pusing penyebab deman. Nadi dan RR dalam sponge rentang normal 5. Memantau TTV Kriteria Hasil : 3. 6. Jauhkan kepala. Posisi tegak 90 2. Monitor suhu 2x24 jam suhu tubuh sesering normal/stabil. mungkin 2. menelasn 2. stabil 4. Mengindentifikasi tinggikan tempat faktor emosi atau tidur 30 sampai psikologis yang 45 menit setelah menghambat saat makan.

30 -Mengkaji tingkat nyeri VV 10.30 -Memastikan pasien sudah minum obat VV 14.00 -Melakukan pengkajian VV 14.IMPLEMENTASI NO Hari/Tanggal/Jam Implementasi Keterangan 1 Senin 23/05/16 07.00 -Melakukan pemeriksaan ulang VV 13.00 -Memantau TTV Pasien VV 08.00 -Mengambil sampel darah pasien VV 09.30 -Mengajarkan tehnik pernafasan VV 12.20 -Operan Shif VV .

EVALUASI N Tanggal Dx Evaluasi Paraf O 1 21/05/2016 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Dapat teratasi ditandai dengan : DS : Pasien tidak lagi mengeluh sesak napas DO : RR pasien Normal .

Pasien tidak lagi mengeluh sakit saat menelan. 2 21/05/2016 2 Gangguan Menelan. Pola makan pasien teratur. dan pasien merasa badannya tidak panas O : RR pasien Normal. peningkatan suhu pasien dapat teratasi ditandai dengan : DS : pasien meraa badannya tidak panas DO : Suhu tubuh pasien normal EVALUASI SOAP S : Pasien tidak lagi mengeluh sesak napas. Suhu tubuh pasien normal A : Masalah kebutuhan yang diperlukan oleh pasien telah terpenuhi P : Apabila pasien sudah sembuh dan tidak ada keluhan atau masalah kebutuhan dasarnya maka tindak lanjut akan dihentikan. gangguan saat menelan makan dapat teratasi ditandai dengan : DS : Pasien tidak lagi mengeluh sakit saat menelan DO : Pola makan pasien teratur 3 21/05/2016 3 Hipertermia . .