You are on page 1of 3

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Kode : Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas RI
Terbitan : Talang jawa
No. Revisi :
Puskesmas SOP
RI.talang jawa Tgl. Berlaku :
merbau
Halaman : Darmawan.skm.m.kes
mataram NIP: 19720603 199302 1 001

1.Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap
pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara
paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial pasien.
2.Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis.
4.Referensi Standar Akreditasi Puskesmas
5.Prosedur 1. Alat:
a. Sphygmomanometer
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Pen Light
e. Palu refleks
f. Garpu Tala
g. Alat tulis
2. Bahan:
a. Kapas Alkohol
6.Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
langkah
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat
jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke
pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis,
diawali dengan menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu dan riwayat
pengobatan
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga

Klinik Gigi 3. perkusi. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke dalam status pasien 20. Formulir Rujukan . Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang tidak tersedia di Puskesmas 18. auskultasi 14. Petugas mencuci tangan 7. Rekam Medis Terkait 2. Ruang Tindakan 4. Petugas menanyakan riwayat alergi 9. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan penunjang 16. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan 19. Ruang KIA-KB 9. palpasi. Klinik Umum 2. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik 12. Catatan Tindakan 3. Pendaftaran 5. Laboratorium 6. 8. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik 13. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien 10. 17. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan 15. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan fisik 11.Hal-hal yang perlu diperhatikan 8.Dokumen 1. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia.Unit Terkait 1.

DIAGRAM ALUR Mencocokkan Memang data pasien gil dengan status pasien pasien Data Kembalikan status pasien ke pendaftaran sesuai dengan status Tanyakan Keluhan Utama Tanyakan Tanyakan Riwayat Tanyakan Keluhan Penyakit Dahulu Riwayat Tambahan Penyakit Keluarga Beritahukan Tanyakan Riwayat Tanyakan pasien akan Kehidupan Sosial Riwayat Alergi dilakukan pemeriksaan fisik Cuci Tangan Jelaskan maksud Lakukan dilakukan Pemeriksaan Fisik pemeriksaan fisik Lengkap (Head to toe) Rujukan Internal Rujuk ke Jelaskan hasil Yang Sesuai Laboratorium pemeriksaan fisik Puskesmas Diperlukan Diperlukan Tersedi Rujukan Pemeriksaa a di Internal? n Puskes Penunjang? mas Catat Hasil Anamnesis Rujuk ke Rumah dan Pemeriksaan Fisik Sakit di Status Cuci Tangan .