MASUK KELUAR TANDA

TGL TANGAN
TGL
URAIA
JUMLAH URAIAN JUMLAH
N PENERIMA

TGL MASUK TGL KELUAR TANDA
TANGAN
URAIA JUMLAH URAIAN
JUMLAH
N PENERIMA
NAMA
HARI/ ALAM
N PASIE UMUR L B
TGL AT
O DIAGNOSA
N

L P

TINDAKAN DOKTER PERAWAT TOTAL BIAYA