PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015
I. DATA UTAMA Kolom
Perbaikan

NIP BARU 198812122010012012
GELAR DEPAN

NAMA DEWI KOMALASARI
(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG A.Md.Kep.

TEMPAT LAHIR ENDE

TANGGAL LAHIR 12-12-1988
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA Islam

JENIS KELAMIN Wanita

TMT CPNS 01-01-2010
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS 01-06-2011
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR II/d / 01-04-2014

Diploma III/Sarjana Muda
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS 2009

KEDUDUKAN HUKUM Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN 15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga 10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain 11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain 12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi 14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota 15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota 16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain 18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

ALAMAT JL.UDAYANA RT/RW: 001/001 KEL: KOTARAJA, KEC.ENDE UTARA

NIK

KARPEG P.566238

NPWP

Nomor Telepon/ HP

ENDE TENGAH DI ONEKORE JENIS JABATAN TERAKHIR FUNGSIONAL_TERTENTU NAMA JABATAN Perawat Pelaksana TMT JABATAN 01-03-2012 VERIFIKATOR LEVEL 1 Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada . Ende LOKASI KERJA ENDE SATUAN KERJA Pemerintah Kab. DATA POSISI DAN JABATAN Kolom Perbaikan INSTANSI INDUK Pemerintah Kab. II. Ende UNIT KERJA UPT DINAS KESEHATAN KEC.

03 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan . Masih Sekolah . III. Sudah Bekerja RIWAYAT ANAK NIP BARU* STATUS Anak dari JENIS STATUS PENDIDIKAN TERAKHIR PNS *) Wajib diisi jika Anak adalah NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR KELAMIN NO.Anak Tiri = AT . PAUD/ TK . BPJS KESEHATAN ANAK PENDIDIKAN ANAK ANAK/ SEDERAJAT ALASAN TIDAK SEKOLAH 1 . NIP BARU* TANGGAL MENINGGAL PNS *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL CERAI NO.Anak Angkat = AA . BPJS KESEHATAN 0 null KETERANGAN STATUS ANAK : STATUS PENDIDIKAN ANAK : .01 .Anak Kandung = AK . DATA RIWAYAT KELUARGA RIWAYAT SUAMI ISTRI Suami ke.05.02. Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia .04 .

823/1710/V/2014 02-05-2014 7 3 01-04-2014 KG-25311000905 28-03-2014 V. .Md. DATA RIWAYAT GOLONGAN GOLONGAN AWAL MASA KERJA NO PENGANGKATAN CPNS GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK TAHUN BULAN TMT GOLONGAN NOMOR BKN TANGGAL BKN JENIS KP 1 X II/c 01-01-2010 Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu) 2 II/d KEP. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN Pendidikan Awal GELAR GELAR NO Pengangkatan CPNS PENDIDIKAN* TANGGAL LULUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN JUDUL PENULISAN ILMIAH DEPAN BELAKANG 1 D-III KEPERAWATAN A.061.IV.Kep.

...FUNGSIONAL TERTENTU =2 VI.FUNGSIONAL UMUM =4 JENIS JABATAN* NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK NOMOR SK UPT DINAS KESEHATAN KEC.. DATA RIWAYAT JABATAN . Ende DI ONEKORE 2 Perawat Pelaksana 01-03-2012 10-02-2012 . . KETERANGAN JENIS JABATAN : .STRUKTURAL =1 ....... ENDE TENGAH 1 Pemerintah Kab......

NON FORMAL =1 =2 TIPE LAMA DIKLAT NO DIKLAT * JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT (JAM) TANGGAL DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA .VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL KETERANGAN TIPE DIKLAT : .FORMAL VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL .

DATA RIWAYAT DOKTER ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT *) Centang salah satu PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN NAMA UNIT KESEHATAN JENIS DOKTER* DOKTER UMUM *) Centang salah satu DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI . VI.

GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM Pilih Salah satu NOMOR SK SERTIFIKASI JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM . GURU KELAS 2. DATA RIWAYAT GURU ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL JENIS BIDANG NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR STUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR *) Jenis Bidang Studi 1. VI. GURU MATA PELAJARAN 3.

HILANG KPE? IDENTITAS BELUM . APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM) Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik APAKAH ANDA PERNAH Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR 2. BAGAIMANA ATM KONDISI KPE PEMANFAATAN KPE ANDA? RUSAK ABSENSI TERSEBUT? APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI DEBIT 3. MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS? Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM) BELUM KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK YA 3a. STAKEHOLDER BPJS KESEHATAN NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA BAPERTARUM PNS 1. IX. BAGAIMANA BAIK 3B. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI YA RUMAH? BELUM YA 2a.