You are on page 1of 42

Diagnosa keperawatan NANDA, NOC & NIC

:

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
No (NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl: Jam:
Bersihan Jalan Nafas NOC:  Pastikan kebutuhan oral /
tidak  Respiratory status : tracheal
efektif berhubungan Ventilation suctioning.
dengan:  Respiratory status : Airway  Berikan O2 ……l/mnt,
- Infeksi, disfungsi patency metode………
neuromuskular,  Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk
hiperplasia Setelah dilakukan tindakan istirahat dan napas dalam
dinding bronkus, alergi keperawatan selama Posisikan pasien untuk
jalan nafas, asma, …………..pasien menunjukkan memaksimalkan
trauma keefektifan jalan nafas ventilasi
- Obstruksi jalan nafas : dibuktikan Lakukan fisioterapi dada jika
spasme jalan nafas, dengan kriteria hasil : perlu
sekresi  Mendemonstrasika n batuk Keluarkan sekret dengan
tertahan, banyaknya efektif dan suara nafas yang batuk atau
mukus, adanya jalan bersih, tidak ada sianosis dan suction
nafas dyspneu (mampu Auskultasi suara nafas, catat
buatan, sekresi bronkus, mengeluarkan sputum, adanya suara
adanya eksudat di bernafas dengan mudah, tidak tambahan
alveolus, ada pursed lips)
adanya benda asing di Berikan bronkodilator :
 Menunjukkan jalan - ………………………
jalan
nafas yang paten (klien tidak - ……………………….
nafas.
merasa tercekik, irama nafas, - ………………………
DS:
frekuensi Monitor status hemodinamik
- Dispneu
pernafasan dalam rentang Berikan pelembab udara
DO:
normal, tidak
- Penurunan suara nafas Kassa basah NaCl
ada suara nafas abnormal)
- Orthopneu Lembab
 Mampu
- Cyanosis Berikan antibiotik :
mengidentifikasikan dan
- Kelainan suara nafas …………………….
(rales, mencegah faktor yang
…………………….
penyebab.
wheezing) Atur intake untuk cairan
- Kesulitan berbicara  Saturasi O2 dalam batas
mengoptimalkan
- Batuk, tidak efektif normal
keseimbangan.
atau  Foto thorak dalam batas
Monitor respirasi dan status
tidak ada normal
O2
- Produksi sputum Pertahankan hidrasi yang
- Gelisah adekuat untuk
- Perubahan frekuensi
mengencerkan sekret
dan
Jelaskan pada pasien dan
irama nafas
keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction,
Inhalasi

Nama:.............................. L/P Umur:........................ No Reg:............................
Nama:.............................. L/P Umur:........................ No Reg:............................

Diagnosa keperawatan NANDA, NOC & NIC :

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
No (NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl: Jam:
Pola Nafas tidak NOC: NIC:
efektif  Respiratory status : Posisikan pasien untuk
berhubungan dengan : Ventilation memaksimalkan
- Hiperventilasi  Respiratory status : Airway ventilasi
- Penurunan patency Pasang mayo bila perlu
energi/kelelahan  Vital sign Status Setelah Lakukan fisioterapi dada jika
- Perusakan/pelemahan dilakukan tindakan perlu
muskulo-skeletal keperawatan selama Keluarkan sekret dengan
- Kelelahan otot ………..pasien menunjukkan batuk atau
pernafasan keefektifan pola nafas, suction
- Hipoventilasi sindrom dibuktikan dengan criteria Auskultasi suara nafas, catat
- Nyeri hasil: adanya
- Kecemasan  Mendemonstrasikan batuk suara tambahan
- Disfungsi efektif dan suara nafas yang Berikan bronkodilator :
Neuromuskuler bersih, tidak ada sianosis dan
- Obesitas -…………………..
dyspneu (mampu
- Injuri tulang belakang …………………….
mengeluarkan sputum, mampu
DS: Berikan pelembab udara
bernafas dg mudah, tidakada
- Dyspnea Kassa basah
pursed
- Nafas pendek NaCl Lembab
lips)
DO: Atur intake untuk cairan
Menunjukkan jalan nafas
- Penurunan tekanan mengoptimalkan
yang paten (klien tidak merasa
inspirasi/ekspirasi keseimbangan.
tercekik, irama nafas, frekuensi
Penurunan pertukaran Monitor respirasi dan status
pernafasan dalam rentang
udara per menit O2
normal, tidak
- Menggunakan otot  Bersihkan mulut, hidung
ada suara nafas abnormal)
pernafasan tambahan dan secret
 Tanda Tanda vital dalam
- Orthopnea Trakea
rentang normal (tekanan
- Pernafasan pursed-lip  Pertahankan jalan nafas
darah, nadi, pernaf
- Tahap ekspirasi yang paten
berlangsung sangat  Observasi adanya tanda
lama tanda
- Penurunan kapasitas hipoventilasi
vital  Monitor adanya kecemasan
- Respirasi: < 11 – 24 pasien
x /mnt terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien
dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk
efektif
 Monitor pola nafas

Nama:.............................. L/P Umur:........................ No Reg:............................

Diagnosa keperawatan NANDA, NOC & NIC :

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
No (NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl: Jam:
Gangguan Pertukaran NOC NIC :
gas  Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk
Berhubungan dengan : exchange memaksimalkan
è ketidakseimbangan  Keseimbangan asam Basa, ventilasi
perfusi Elektrolit Pasang mayo bila perlu
ventilasi  Respiratory Status : Lakukan fisioterapi dada jika
è perubahan membran ventilation perlu
kapiler-alveolar  Vital Sign Status Keluarkan sekret dengan
DS: Setelah dilakukan tindakan batuk atau
è sakit kepala ketika keperawatan selama …. suction
bangun Gangguan pertukaran pasien Auskultasi suara nafas, catat
è Dyspnoe teratasi dengan adanya
è Gangguan penglihatan kriteria hasi: suara tambahan
DO:  Mendemonstrasikan Berikan bronkodilator ;
è Penurunan CO2 peningkatan
è Takikardi -………………….
ventilasi dan oksigenasi yang -………………….
è Hiperkapnia adekuat
è Keletihan Barikan pelembab udara
 Memelihara kebersihan paru
è Iritabilitas Atur intake untuk cairan
paru
è Hypoxia mengoptimalkan
dan bebas dari tanda tanda
è kebingungan keseimbangan.
distress
è sianosis Monitor respirasi dan status
pernafasan
è warna kulit abnormal O2
 Mendemonstrasikan batuk
(pucat, kehitaman)
efektif dan suara nafas yang Catat pergerakan
è Hipoksemia dada,amati
bersih, tidak
è hiperkarbia kesimetrisan, penggunaan otot
ada sianosis dan dyspneu
è AGD abnormal tambahan,
(mampu
è pH arteri abnormal retraksi otot supraclavicular
mengeluarkan sputum, mampu
èfrekuensi dan dan
bernafas dengan mudah, tidak
kedalaman intercostal
ada pursed lips)
nafas abnormal Monitor suara nafas, seperti
 Tanda tanda vital dalam
rentang normal dengkur
 AGD dalam batas normal Monitor pola nafas :
 Status neurologis dalam bradipena, takipenia,
batas normal kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
Auskultasi suara nafas, catat
area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus
mental
Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan
keluarga

tentang persiapan tindakan
dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama
dan denyut jantung

Nama:.............................. L/P Umur:........................ No Reg:............................
Diagnosa keperawatan NANDA, NOC & NIC :

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
No (NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl: Jam:

.. dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dijelaskan secara benar dengan  Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat menjelaskan kembali apa yang Identifikasi kemungkinan dijelaskan perawat/tim penyebab..  Kowledge : health Behavior pasien dan interpretasi terhadap Setelah dilakukan tindakan keluarga informasi yang salah... dengan DO: ketidakakuratan pengobatan cara mengikuti instruksi.... No Reg:...  Pasien dan keluarga mampu yang tepat perilaku tidak melaksanakan prosedur yang Gambarkan proses penyakit... yang biasa adanya masalah prognosis dan program muncul pada penyakit...... Diagnosa keperawatan NANDA...... pasien Jelaskan patofisiologi dari kurangnya keinginan menunjukkan pengetahuan penyakit dan untuk tentang bagaimana hal ini mencari informasi........ keperawatan selama ….............. L/P Umur:... DS: Menyatakan secara pemahaman tentang penyakit.. NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: .. Gambarkan tanda dan gejala verbal kondisi. menyatakan tepat................. tidak proses penyakit dengan berhubungan dengan mengetahui sumber.... kesehatan lainnya dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi... Kurang Pengetahuan NOC: NIC : Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease process Kaji tingkat pengetahuan keterbatasan kognitif..... kriteria hasil: anatomi dan fisiologi. dengan sumber  Pasien dan keluarga cara yang informasi.. dengan cara yang tepat Nama:........

....... pasien  Lakukan suction jika kesadaran tidak mengalami diperlukan .penurunan tingkat keperawatan selama…..NGT  Potong makanan kecil kecil .............Peningkatan tekanan Ventilation reflek batuk dalam lambung  Aspiration control dan kemampuan menelan ....... mudah makan bernafas. tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Nama:.menurunnya fungsi  Hindari makan kalau residu dengan sfingter esofagus masih mudah......... L/P Umur:.Penekanan reflek batuk  Pasien mampu menelan..gangguan menelan banyak pernafasan normal . ... mengunyah tanpa terjadi  Haluskan obat dan gangguan reflek aspirasi.Penurunan motilitas mampumelakukan oral hygiene  Naikkan kepala 30-45 gastrointestinal derajat setelah  Jalan nafas paten...peningkatan residu aspirasi dengan kriteria:  Cek nasogastrik sebelum lambung  Klien dapat bernafas makan .. Diagnosa keperawatan NANDA....elevasi tubuh bagian  Swallowing Status Setelah  Monitor status paru atas dilakukan tindakan  Pelihara jalan nafas . tidak irama......... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: ... Risiko Aspirasi NOC : NIC: DO:  Respiratory Status :  Monitor tingkat kesadaran.. dan sebelumpemberian ... No Reg:...... frekuensi ...................

.. kulit kemerahan  Selimuti pasien pertambahan RR  Berikan cairan intravena takikardi  Kompres pasien pada lipat Kulit teraba panas/ paha dan hangat aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Monitor TD... No Reg:.. Hipertermia NOC: NIC : Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering .... L/P Umur:....... suhu...peningkatan keperawatan  Monitor warna dan suhu metabolisme selama………. kelembaban membran mukosa) Nama:................... dan Hct tubuh diatas rentang normal  Monitor intake dan output normal  Tidak ada perubahan warna  Berikan anti piretik: serangan atau kulit  Kelola Antibiotik: konvulsi (kejang) dan tidak ada pus ………………………........... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: .... Diagnosa keperawatan NANDA.pasien kulit .aktivitas yang menunjukkan : Suhu tubuh  Monitor tekanan darah...........dehidrasi normal dengan kreiteria hasil:  Monitor penurunan tingkat DO/DS:  Suhu 36 – 37C kesadaran kenaikan suhu  Nadi dan RR dalam rentang  Monitor WBC......... dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor hidrasi seperti turgor kulit... nadi.....penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan mungkin ....... nadi berlebih dalam batas dan RR .. Hb....

........Muntah  Total iron binding capacity  Monitor adanya penurunan .Rontok rambut yang tindakan tidak berlebih selama jam makan .Konjungtiva pucat kusam..... rambut . L/P Umur:.....nutrisi kurang mengandung nutrisi oleh karena faktor teratasi dengan indikator: tinggi serat untuk mencegah biologis.Diare  Jadwalkan pengobatan dan ....  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:. hipertonik papila lidah dan cavitas oval Nama:.... ... Weight Control nutrisi yang Ketidakmampuan untuk Setelah dilakukan tindakan dibutuhkan pasien memasukkan atau keperawatan  Yakinkan diet yang dimakan mencerna selama….Bising usus berlebih  Monitor kekeringan.... kemerahan.  Pre albumin serum  Ajarkan pasien bagaimana DS:  Hematokrit membuat .. Ketidakseimbangan NOC: NIC nutrisi a. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan......Kurang nafsu makan  Monitor turgor kulit ...... Nutritional Status : food and untuk tubuh Fluid Intake menentukan jumlah kalori dan Berhubungan dengan : c........ psikologis atau  Albumin serum konstipasi ekonomi. total ....... hiperemik......Rasa penuh tiba-tiba darah setelah makan  Monitor lingkungan selama DO: makan . Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat. ...Denyut nadi lemah protein.......Nyeri abdomen  Hemoglobin catatan makanan harian..Kejang perut  Jumlah li BB dan gula ..........  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema........ No Reg:. Nutritional status:  Kaji adanya alergi makanan kurang dari Adequacy of nutrient  Kolaborasi dengan ahli gizi kebutuhan b...

Penurunan urine output pasien makan  Intake oral dan intravena .......Konsentrasi urine meningkat  Jumlah dan Berikan penggantian iramapernapasan dalam nasogatrik .. nadi volume cairan teratasi dengan .. dengan retensi cairan (BUN .....Penurunan turgor diperlukan  Mempertahankan urine kulit/lidah output sesuai dengan usia dan Monitor hasil lab yang .. Hmt dalam .. kriteria DO: tekanan darah ortostatik )...Temperatur tubuh batas normal sesuai output (50 – 100cc/jam) meningkat  Elektrolit......Membran mukosa/kulit BB. NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: Defisit Volume Cairan NOC: NIC : Berhubungan dengan:  Fluid balance Pertahankan catatan intake .Haus adekuat.HMT meningkat Kolaborasi dokter jika tanda ... Hb. nadi..Kelemahan adekuat cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam Nama:.. Elastisitas turgor Monitor vital sign setiap penurunan 15menit – 1 jam kulit baik.Peningkatan denyut  Tekanan darah.. Kolaborasi pemberian cairan .Kehilangan volume  Hydration dan cairan  Nutritional Status : Food output yang akurat secara aktif and Fluid Intake ...... No Reg:. total penurunan tekanan  Tidak ada tanda tanda protein ) darah. tubuh dalam batas normal osmolalitas urin..... jika hasil: ... albumin.. nadi.. volume/tekanan nadi membran mukosa lembab..... suhu Hmt ........Perubahan status Monitor status nutrisi  Orientasi terhadap waktu mental dan tempat baik Berikan cairan oral . L/P Umur:..Kegagalan mekanisme Monitor status hidrasi Setelah dilakukan tindakan pengaturan ( kelembaban keperawatan selama….Pengisian vena tidak ada rasa haus yang IV menurun berlebihan . .. Diagnosa keperawatan NANDA..... ...........defisit DS : membran mukosa. BJ urine sesuai kering normal...........Kehilangan berat badan Dorong keluarga untuk batas normal secara tiba-tiba membantu  pH urin dalam batas normal ... dehidrasi...

. kegelisahan. Monitor masukan makanan /  Terbebas dari kelelahan. Berikan diuretik sesuai kecemasan interuksi Kolaborasi pemberian obat: .... asites) orthopnoe... ... .. cairan (cracles............ dengan retensi cairan (BUN ....... singkat  Bunyi nafas bersih.......... sentral. output abnormal (Rales atau Kaji lokasi dan luas edema jantung dan vital sign DBN crakles)..... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: Kelebihan Volume NOC : NIC : Cairan  Electrolit and acid base Pertahankan catatan intake Berhubungan dengan : balance dan .......Asupan cairan Pasang urin kateter jika Setelah dilakukan tindakan berlebihan diperlukan keperawatan selama …. Monitor berat badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dari Odema Nama:........ CVP ...... Diagnosa keperawatan NANDA....... azotemia Perubahan status Monitor status nutrisi mental. dyspnoe/sesak  Memelihara tekanan vena distensi nafas... nafas............ L/P Umur:.. DO/DS : Kelebihan volume cairan Monitor hasil lab yang Berat badan teratasi dengan kriteria: sesuai meningkat pada waktu  Terbebas dari edema... No Reg:......... edema.... tidak osmolalitas urin ) Asupan berlebihan ada Monitor vital sign dibanding output dyspneu/ortopneu Distensi vena jugularis Monitor indikasi retensi /  Terbebas kelebihan Perubahan pada pola dari distensi vena jugularis........ suara nafas tekanan kapiler paru.... yang anaskara Hmt .....Mekanisme  Fluid balance output yang akurat pengaturan melemah  Hydration .. vena leher. efusi.. pleural effusion cairan kecemasan atau bingung Oliguria.........

......Malnutrisi Tingkatkan intake nutrisi  Status imun. No Reg:....... panas... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: Risiko infeksi NOC : NIC : Faktor-faktor risiko :  Immune Status Pertahankan teknik aseptif ... sarung lingkungan patogen dengan criteria hasil: tangan sebagai .... ......Prosedur Infasif  Knowledge : Infection .. drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam Nama:......... penekanan  Jumlah leukosit dalam batas Gunakan kateter intermiten respon inflamasi) untuk normal ......Kerusakan jaringan dan Batasi pengunjung bila perlu control peningkatan paparan  Risk control Cuci tangan setiap sebelum lingkungan Setelah dilakukan tindakan dan sesudah ... L/P Umur:.... gastrointestinal..Tidak adekuat gejala infeksi pertahanan Ganti letak IV perifer dan  Menunjukkan kemampuan sekunder (penurunan dressing sesuai untuk Hb....... normal Monitor tanda dan gejala gangguan peristaltik) infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.................Penyakit kronik menurunkan infeksi kandung  Menunjukkan perilaku ................ trauma jaringan.....Imonusupresi  Klien bebas dari tanda dan alat pelindung .. .......Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit. dengan petunjuk umum mencegah timbulnya infeksi Leukopenia.. Berikan terapi genitourinaria dalam batas antibiotik:..Peningkatan paparan pasien tidak mengalami infeksi Gunakan baju...Imunosupresi kencing hidup sehat .Malnutrisi keperawatan selama…… tindakan keperawatan ............. Diagnosa keperawatan NANDA....

 Keseimbang  Monitor pola tidur dan DO : an aktivitas dan istirahat lamanya Respon abnormal tidur/istirahat pasien dari tekanan darah atau  Kolaborasikan dengan nadi terhadap aktifitas Tenaga Perubahan ECG : Rehabilitasi Medik dalam aritmia.  Monitor nutrisi dan sumber oksigen dengan Pasien bertoleransi terhadap energi yang adekuat kebutuhan aktivitas dengan Kriteria  Monitor pasien akan adanya Gaya hidup yang Hasil : kelelahan fisik dan emosi dipertahankan. psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. darah. nadi dan RR terhadap aktivitas (takikardi. pucat. diaporesis.Diagnosa keperawatan NANDA.  Berpartisipa si dalam secara DS: aktivitas fisik berlebihan Melaporkan secara tanpa disertai peningkatan  Monitor respon verbal adanya kelelahan tekanan kardivaskuler atau kelemahan. krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai . atau ketidaknyamanan mandiri perubahan hemodinamik) saat beraktivitas.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik. iskemia merencanakan progran terapi yang tepat. Adanya dyspneu sehari hari (ADLs) secara sesak nafas.  Mampu melakukan aktivitas disritmia. NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: Intoleransi aktivitas NOC : NIC : Berhubungan dengan :  Self Care :  Observasi adanya Tirah Baring ADLs pembatasan atau imobilisasi  Toleransi aktivitas klien dalam melakukan Kelemahan  Konservasi aktivitas menyeluruh eneergi  Kaji adanya faktor yang Ketidakseimb Setelah dilakukan tindakan menyebabkan kelelahan angan antara suplei keperawatan selama ….

......................... Diagnosa keperawatan NANDA................ No Reg:..... sosial dan spiritual Nama:........ emosi... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: ................. L/P Umur:...  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik.........

formasi traktus ..Usia yang ekstrim pigmentasi) minyak/baby oil pada ...Faktor mekanik pasien teratasi dengan dan kering (misalnya : kriteria hasil: Mobilisasi pasien (ubah posisi alat yang dapat  Integritas kulit yang baik pasien) menimbulkan luka....Radiasi temperatur. restraint) Dipertahankan (sensasi. kemerahan ........ L/P Umur:. bisa setiap dua jam sekali tekanan. granulasi. ...  Jaga kebersihan kulit agar .........Tonjolan tulang proses perbaikan kulit dan sabun dan air ..Kelembaban kerusakan integritas kulit tetap bersih ...Perubahan sirkulasi infeksi lokal....Gangguan pada bagian  Kolaburasi ahli gizi tubuh pemberian diae TKTP. tandatanda . Diagnosa keperawatan NANDA...Perubahan status karakteristik.Perubahan status  Menunjukka n pemahaman Monitor status nutrisi pasien metabolik dalam Memandikan pasien dengan . Monitor kulit akan adanya .... Oleskan lotion atau .Perubahan pigmentasi nekrotik.Kerusakan lapisa kulit vitamin (dermis) Cegah kontaminasi feses dan .........Substansi kimia keperawatan selama….Perubahan turgor  Ajarkan pada keluarga (elastisitas kulit) tentang luka dan DO: perawatan luka ...Obat-obatan kulit Monitor aktivitas dan Internal :  Perfusi jaringan baik mobilisasi pasien ...Defisit imunologi mencegah hangat ...Hipertermia atau sekunder Hindari kerutan pada tempat hipotermia Setelah dilakukan tindakan tidur .. Kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure Management kulit Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk berhubungan dengan : Mucous Membranes menggunakan Eksternal : Wound Healing : primer dan pakaian yang longgar . kekurusan)  Menunjukkan terjadinya kedalaman luka. hidrasi....Immobilitas fisik elastisitas.. No Reg:.. NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: .....Gangguan permukaan urin kulit  Lakukan tehnik perawatan (epidermis) luka dengan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Nama:.......warna proses penyembuhan luka cairan cairan... (obesitas..Perubahan sensasi Mempertahankan kelembaban menyebabkan tekanan . jaringan .... . nutrisi perawatan alami dimensi.Berhubungan dengan terjadinya sedera berulang  Kaji lingkungan dan dengan perkembangan  Mampu melindungi kulit dan peralatan yang ..Perubahan status kulit dan Observasi luka : lokasi.......Kelembaban kulit  Tidak ada luka/lesi pada derah yang tertekan ....

Diare..Kurang istirahat  Postur tubuh.. tindakan prognosis .Nyeri perut . dan apa dan mengungkapkan dan yang dirasakan selama hospitalisasi menunjukkan tehnik untuk prosedur DO/DS: mengontol cemas Temani pasien untuk ..Koping (penurunan Faktor keturunan.........Iritabilitas Menunjukkan berkurangnya diagnosis..Kontak mata kurang normal keamanan dan mengurangi ...... perubahan mengidentifikasi dan terhadap pelaku pasien konsep mengungkapkan gejala cemas Jelaskan semua prosedur diri... selama ……………klien Gunakan pendekatan yang perubahan kecemasan teratasi dgn menenangkan status kesehatan.Insomnia  Vital sign dalam batas memberikan .......Peningkatan TD............ No Reg:... denyut kecemasan nadi........ Nama:... RR Bantu pasien mengenal .Bingung menimbulkan kecemasan . . NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: .. Krisis Setelah dilakukan asuhan kecemasan) situasional.... kurang pengetahuan  Mengidentifikasi. Stress...Berfokus pada diri wajah..Sulit berkonsentrasi ketakutan...Anoreksia... Kecemasan berhubung NOC : NIC : an ..Kesulitan bernafas situasi yang ....Penurunan TD dan mendampingi klien denyut Instruksikan pada pasien nadi untuk ..Bloking dalam Dorong pasien untuk pembicaraan mengungkapkan perasaan......... bahasa tubuh dan Berikan informasi faktual sendiri tingkat aktivitas mengenai ...... kelelahan menggunakan tehnik relaksasi .. ekspresi takut .. L/P Umur:..Gemetar perhatian . Diagnosa keperawatan NANDA. mulut kering Identifikasi tingkat . persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:. mual.Gangguan tidur Dengarkan dengan penuh .. kriteria hasil: Nyatakan dengan jelas ancaman  Klien mampu harapan kematian....Kontrol kecemasan Anxiety Reduction dengan ...Takut kecemasan Libatkan keluarga untuk ..

teratasi dengan kriteria Jelaskan semua tes dan ditandai hasil : pengobatan pada dengan ... cemas sosial dan fungsi peran untuk DO : ..... Takut berhubungan NOC :Anxiety control NIC: dengan Fear control Coping Enhancement efek terhadap gaya Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang hidup...... Sediakan perawatan yang kemampuan belajar.Mempertahankan hubungan pasien melakukan perilaku kepercayaan diri.... Perkenalkan dengan orang pucat.Memiliki informasi untuk pasien dan keluarga DS : Peningkatan mengurangi takut Sediakan reninforcement ketegangan..........Mengontrol respon mengurangi takut Penurunan produktivitas................. mual.. yang mengalami penyakit yang perubahan tanda-tanda sama vital Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi Nama:. tindakan keperawatan proses kebutuhan injeksi secara selama...panik........... anoreksia.. L/P Umur:. ..... perasaan... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: ..Menggunakan tehnik relaksasi positif ketika penurunan .. No Reg:... komplikasi DM. peningkatan secara verbal kewaspadaan.... Diagnosa keperawatan NANDA.... persepsi dan rasa mulut takutnya kering... diare.....takut klien penyakit mandiri..... menyebabkan misinterprestasi mengidentifikasi obyek Dorong mengungkapkan ketakutan.. berkesinambungan kemampuan Kurangi stimulasi lingkungan menyelesaikan yang dapat masalah... muntah...

kaplari refill  Tidak ada penurunan  Monitor TD.Kelelahan menghindari kelelahan normal  Monitor toleransi aktivitas . . tidak ada kelelahan fatigue. . nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan . RR. duduk. dan setelah aktivitas  Monitor jumlah.Oliguria. nafas  Tidak ada distensi vena atau berdiri . pengobatan antiaritmia teratasi dengan kriteria bradikardia  Atur periode latihan dan hasil: . sebelum.  Monitor respon pasien terhadap selama………penurunan DO/DS: efek kardiak output klien .Batuk. nadi. suhu. tekipneu dan ortopneu . .Kecemasan selama. nadi.  Catat adanya tanda dan gejala Circulation Status penurunan cardiac putput stroke volume.Peningkatan/penurunan (Tekanan darah. respirasi) pasien JVP  Dapat mentoleransi  Monitor adanya dyspneu. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia. pre load Vital Sign Status  Monitor status pernafasan yang dan Tissue perfusion: perifer menandakan gagal jantung afterload. bunyi dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu.Perubahan warna kulit leher  Auskultasi TD pada kedua . Nadi.Distensi vena jugularis aktivitas.Aritmia. kontraktilitas Setelah dilakukan asuhan  Monitor balance cairan jantung.Nafas pendek/ sesak  AGD dalam batas normal berbaring. warna. oedem istirahat untuk  Tanda Vital dalam rentang . dan tidak ada asites stress .Kulit dingin dan lembab  Tidak ada edema paru. bradikardi. inotropik.Penurunan denyut nadi  Anjurkan untuk menurunkan perifer perifer.Palpitasi. takikardia. dan RR lambat kesadaran  Monitor VS saat pasien . bunyi jantung  Warna kulit normal lengan dan S3/S4 bandingkan  Monitor TD.Penurunan curah NOC : NIC : jantung Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri dada b/d gangguan irama  Catat adanya disritmia jantung effectiveness jantung. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.

. NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: .................. L/P Umur:......... Diagnosa keperawatan NANDA........................................ No Reg:.............Nama:...

..... ejeksi  Instruksikan pada pasien fraksi dalam batas normal untuk  Bunyi jantung abnormal tidak mengejan selama BAB tidak ada  Jelaskan pembatasan intake  Nyeri dada tidak ada kafein..... gangguan selama……… denyut aliran ketidakefektifan perfusi jantung arteri dan vena jaringan kardiopulmonal  Monitor angka PT.Bronko spasme  CVP dalam batas normal denyut . anti koagulan...... PTT dan DS: teratasi dengan kriteria AT .Sesak nafas  Tekanan systole dan dan DO diastole magnesium) .  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung..  Vital Sign Statusl dan paru Hipoventilasi..........AGD abnormal dalam rentang yang  Monitor status cairan ..Aritmia diharapkan  Evaluasi oedem perifer dan .... gangguan Setelah dilakukan asuhan  Monitor irama dan jumlah transport O2.......... vasodilator dan diuretik.. Diagnosa keperawatan NANDA.Penggunaan otot-otot  Tidak kelelahan dan tambahan ada oedem perifer dan asites kecemasan  Denyut jantung. periferal  Auskultasi suara jantung Hipervolemia. Perfusi jaringan NOC : NIC : kardiopulmonal tidak  Cardiac pump  Monitor nyeri dada (durasi..Nyeri dada hasil:  Monitor elektrolit (potassium ... kolesterol dan lemak tidakada  Kelola pemberian obat-obat:  Tidak ada analgesik. AGD...... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: ...Kapilare refill > 3 dtk  Nadi perifer kuat dan nadi . No Reg:.........Retraksi dada simetris  Monitor peningkatan . kontrol stimulasi lingkun Nama:..  Kelelah an yang ekstrim sodium......... L/P Umur:.. cardiac. penurunan  Tissue Prefusion :  Observasi perubahan ECG konsentrasi Hb.... efektif b/d gangguan Effectiveness intensitas dan faktor-faktor afinitas  Circulation status presipitasi) Hb oksigen........ ortostatikhipertensi nitrogliserin....

........... L/P Umur:.....Gangguan status  Tidak ada dan mental ortostatikhipertensi respon nerologis ...Perubahan perilaku  Komuni kasi jelas  Catat perubahan pasien .. kesimetrisan dan afinitas Hb oksigen.Kesulitan menelan  Pupil seimbang dan reaktif  Pertahankan parameter .. jaringan cerebral teratasi  Monitor level kebingungan gangguan transport O2.... ketidakefektifan perfusi kabur.. Hb. selama……… pandangan Hipervolemia... Diagnosa keperawatan NANDA.. Perfusi jaringan NOC : NIC : cerebral  Circulation status  Monitor TTV tidak efektif b/d  Neurologic status  Monitor AGD.Kelemahan atau  Bebas dari aktivitas kejang hemodinamik paralisis ekstrermitas  Tidak mengalami  Tinggikan kepala 0- ....Perubahan respon  Menunj ukkan konsentrasi dalam motorik dan merespon stimulus .......Abnormalitas bicara 45otergantung pada konsisi pasien dan order medis Nama:.... nyeri kepala Hipoventilasi.. gangguan  Tissue Prefusion : ketajaman.... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: .......... dengan kriteria hasil: dan gangguan aliran arteri  Tekana orientasi dan n systole dan diastole  Monitor tonus otot vena dalam rentang yang pergerakan DO diharapkan  Monitor tekanan intrkranial ......... No Reg:........... cerebral reaksi penurunan konsentrasi Setelah dilakukan asuhan  Monitor adanya diplopia..........Perubahan reaksi pupil orientasi  Monitor status cairan . ukuran pupil..

........Mual  Jumlah.... K.Bising usus turun/  Tidak ada nyeri perut kalori dan jumlah zat gizi yang tidak  Bising usus normal dibutuhkan  Tekana n systole dan  Pasang NGT jika perlu diastole dalam rentang normal  Monitor output gaster  Distensi vena leher tidak ada  Ganggu an mental...... L/P Umur:... Diagnosa keperawatan NANDA......Nyeri jaundice) jaringan gastrointestinal .. orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal  Na.... Perfusi jaringan NOC : NIC : gastrointestinal tidak  Bowl Elimination  Monitor TTV efektif b/d gangguan  Circulation status  Monitor elektrolit afinitas  Electrolite and Acid Base  Monitor irama jantung Hb oksigen... penurunan Balance  Catat intake dan output konsentrasi Hb. gangguan  Tissue perfusion : abdominal  Kaji tanda-tanda gangguan transport O2..Distensi abdominal bau feses dalam batas normal jumlah ............. selama……… DS: sianosis.. konsistensi elektrolit sesuai order DO dan  Kolaborasi dengan ahli gizi .... Ca.. Mg dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada bunyi nafas tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membra n mukosa lembab  Hemato krit dalam batas normal Nama:.... Cl.............  Hidration akurat Hipoventilasi...... warna.. gangguan keseimbangan cairan dan organs aliran elektrolit Setelah dilakukan asuhan arteri dan vena (membran mukosa kering.. No Reg:... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: .....perut  Kelola pemberian suplemen teratasi dengan criteria hasil: .  Fluid Balance secara Hipervolemia.... ketidakefektifan perfusi ..

.... hambatan keperawatan selama ….... lingkungan.......... melakukan ketidakmampuan untuk aktivitas sehari-hari yang makan.. mandi... Defisit perawatan diri NOC : NIC : Berhubungan dengan :  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs penurunan atau Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien kurangnya Setelah dilakukan tindakan untuk motivasi.... kerusakan Defisit perawatan diri  Monitor kebutuhan klien muskuloskeletal......  Menyatakan kenyamanan makan..... tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya..hari sesuai kemampuan... neuromuskular. No Reg:..........  Klien terbebas dari bau berpakaian.. toileting kerusakan persepsi/ badan dan kognitif.. ketidakmampuan  Dorong klien untuk untuk berpakaian...... ADLs mampu secara utuh untuk DO :  Dapat melakukan ADLS melakukan ketidakmampuan untuk dengan bantuan self-care. Diagnosa keperawatan NANDA.... kelemahan terhadap  Sediakan bantuan sampai dan kemampuan untuk melakukan klien kelelahan. berhias....  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. perawatan diri yang mandiri...... untuk toileting  Dorong untuk melakukan secara mandiri.... untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.  Berikan aktivitas rutin sehari.. NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: ... teratas dengan kriteria untuk alatalat kerusakan hasil: bantu untuk kebersihan diri... normal sesuai ketidakmampuan kemampuan yang dimiliki. L/P Umur:......  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.. nyeri.. Nama:. kecemasan....

Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk kulit Mucous Membranes menggunakan Faktor-faktor risiko: .. NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: ....Psikogenik  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein.... L/P Umur:......Radiasi pada daerah kulit minyak/baby oil pada ...Perubahan sensasi  Sensasi dan warna kulit Scale.Immobilitas fisik gangguan sensasi atau nyeri  Oleskan lotion atau . kekurusan) tulang-tulang ........Defisit imunologi kelembaban kulit dan untuk ....Dialiysis Access Integrity tempat tidur hipotermia Setelah dilakukan tindakan  Jaga kebersihan kulit agar .. tetap bersih ..Tissue Perfusion:perifer  Hindari kerutan padaa .Ekskresi dan sekresi proses perbaikan kulit dan  Monitor status nutrisi pasien Internal : mencegah  Memandikan pasien dengan .Tulang menonjol dan mempertahankan  Gunakan pengkajian risiko . restraint)  Melaporkan adanya kemerahan .... Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure Management integritas ....Status Nutrisi pakaian yang longgar Eksternal : . No Reg:...Faktor mekanik tidak terjadi dengan kriteria  Mobilisasi pasien (ubah (misalnya : alat yang hasil: posisi pasien) dapat menimbulkan  Integritas kulit yang baik setiap dua jam sekali luka...Perubahan turgor ketika merubah posisi pasien.......Berhubungan dengan perawatan alami memonitor faktor risiko pasien dengan perkembangan  Status nutrisi adekuat (Braden ...Perubahan pigmentasi yang menonjol dan titik-titik ...Kelembaban udara Gangguan integritas kulit dan kering ..Hipertermia atau ......... Skala Norton) ....Kelembaban kulit  Menunjukkan pemahaman  Monitor aktivitas dan .......Obat-obatan dalam mobilisasi pasien .. Diagnosa keperawatan NANDA....Perubahan status terjadinya sedera berulang sabun dan air metabolik  Mampu melindungi kulit hangat . mineral dan vitamin  Monitor serum albumin dan transferin Nama:.Perubahan status normal  Inspeksi kulit terutama pada nutrisi (obesitas......... bisa dipertahankan  Monitor kulit akan adanya tekanan..Perubahan sirkulasi tekanan .Substansi kimia keperawatan selama…..Usia yang ekstrim yang mengalami gangguan derah yang tertekan .. (elastisitas kulit)  Jaga kebersihan alat tenun .

Laporan adanya sedikit Ketidak seimbangan nutrisi kondisi medis yang dapat aktivitas atau tidak ada mempengaruhi lebih teratasi dengan kriteria aktivitas BB hasil:  Diskusikan bersama pasien DO:  Mengerti factor yang mengenai .Makan dengan respon berat badan kebiasaan eksternal (misalnya :  Penurunan berat badan 1-2 makan situasi sosial.BB 20 % di atas ideal mengenai  Memodifi kasi diet dalam untuk tinggi dan risiko yang berhubungan dengan waktu yang lama untuk kerangka tubuh ideal BB berlebih dan penurunan BB mengontrol  Dorong pasien untuk merubah . sepanjang pounds/mgg  Perkirakan BB badan ideal hari)  Menggun akan energy untuk pasien . Berhubungan dengan :  Nutritiona latihan. peningkatan BB dan Intake yang berlebihan l Status : nutrient Intake penurunan terhadap kebutuhan  Weight Control BB metabolisme tubuh Setelah dilakukan tindakan  Diskusikan bersama pasien DS : keperawatan selama ….Ketidakseimbangan NOC : NIC : nutrisi  Nutritiona Weight Management lebih dari kebutuhan  Diskusikan bersama pasien l Status : food and mengenai tubuh Fluid Intake hubungan antara intake makanan. . mengani .  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai .Dilaporkan atau Nutrition Management aktivitas sehari hari diobservasi adanya  Kaji adanya alergi makanan disfungsi pola makan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk (misal : memasangkan menentukan jumlah kalori dan makanan dengan nutrisi aktivitas yang lain) yang dibutuhkan pasien. gaya hidup dan factor 25  Mengiden tfifikasi tingkah herediter yang dapat mm untuk wanita dan > mempengaruhi BB laku 15 mm untuk pria  Diskusikan bersama pasien dibawah kontrol klien .Lipatan kulit tricep > meningkatkan berat badan kebiasaan.Konsentrasi intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan makanan pada intake Fe menjelang  Anjurkan pasien untuk malam meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

.... Diagnosa keperawatan NANDA.................................. No Reg:. L/P Umur:... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: ........... penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan Nama:...............................

Tingkah laku berhati. berapa lama berulang-ulang) nyeri akan . merintih. suhu ruangan.  Monitor vital sign sebelum perubahan nafas.Gangguan tidur (mata mempengaruhi nyeri seperti berkurang dengan sayu.  Lakukan pengkajian nyeri dengan:  pain control. kimia. Setelah dilakukan tinfakan karakteristik. perubahan dari prosedur tekanan darah. sulit atau pencahayaan dan kebisingan nyeri gerakan kacau. mencari dan menemukan dukungan . bantuan)  Kontrol lingkungan yang hati Melaporkan bahwa nyeri dapat . ……. dengan dan faktor presipitasi jaringan kriteria hasil:  Observasi reaksi nonverbal DS: Mampu mengontrol nyeri dari . frekuensi. menangis. Tidak mengalami gangguan kompres penurunan interaksi tidur hangat/ dingin dengan  Berikan analgetik untuk orang dan lingkungan) mengurangi nyeri: . secara Agen injuri (biologi.Posisi untuk menahan tehnik nonfarmakologi untuk untuk mencari nyeri mengurangi nyeri.Fokus menyempit menentukan intervensi setelah nyeri berkurang (penurunan persepsi  Ajarkan tentang teknik non waktu.  comfort level komprehensif termasuk lokasi. nafas panjang/berkeluh kesah) . mampu ketidaknyamanan DO: menggunakan  Bantu pasien dan keluarga .Perubahan autonomic kali dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) .. iritabel. Pasien kualitas kerusakan tidak mengalami nyeri.  Tingkatkan istirahat menemui orang lain  Berikan informasi tentang dan/atau aktivitas. durasi.Nyeri NOC : NIC : akut berhubungan  Pain Level. frekuensi dan . keperawatan selama ….Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. psikologis). intensitas.  Kurangi faktor presipitasi Mampu mengenali nyeri menyeringai) nyeri (skala.. nyeri seperti aktivitas penyebab nyeri. Tanda vital dalam rentang normal farmakologi: kerusakan proses napas dala.Tingkah laku distraksi. nadi dan dilatasi dan sesudah pupil) pemberian analgesik pertama .Perubahan dalam nafsu makan dan minum . menggunakan manajemen tampak capek. distraksi. contoh : jalan-jalan.Laporan secara verbal (tahu penyebab nyeri.Respon autonom berkurang dan antisipasi (seperti ketidaknyamanan diaphoresis.Terfokus pada diri  Kaji tipe dan sumber nyeri tanda nyeri) sendiri untuk Menyatakan rasa nyaman . berpikir. relaksasi. fisik. waspada.

...... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: ........... L/P Umur:...... Diagnosa keperawatan NANDA.....................................................Nama:.... No Reg:....

. L/P Umur:................Takut untuk injuri ulang tidur .....Perubahan pola tidur  Tidak ada ekspresi menahan ....... hipersensitif.........Tingkatkan istirahat dan tidur neurologis....Respon simpatis (suhu nyeri dan ungkapan secara dingin.... Diagnosa keperawatan NANDA..Gangguan aktifitas  Tidak ada gangguan nonfarmakologis ..Monitor kepuasan pasien ketidakmampuan  Pain level terhadap fisik-psikososial kronis Setelah dilakukan tindakan manajemen nyeri (metastase kanker........Kelola anti analgetik ... No Reg:....... perubahan posisi verbal tubuh ..Anoreksia (relaksasi... . Nyeri NOC: NIC : Kronis berhubungan  Comfort level Pain Manajemen dengan  Pain control ..Kelelahan  Tidak ada gangguan ..Atropi otot konsentrasi ......... injuri keperawatan selama …..... masase punggung) hubungan interpersonal .....Lakukan tehnik . .. artritis) nyeri kronis pasien berkurang yang DS: dengan criteria hasil: adekuat .  Tidak ada tegangan otot perubahan berat badan) Nama:....... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: .Jelaskan pada pasien DO:  Tidak ada gangguan penyebab nyeri .....

.Keterbatasan ketahan kriteria hasil: sesuai kardiovaskuler  Klien meningkat dalam dengan kebutuhan .Kerusakan kemampuan muskuloskeletal  Dampingi dan Bantu pasien dan neuromuskuler saat . deconditioning . kesulitan memulai langkah pendek) .Gaya hidup yang menetap.Keterlembatan  Transfer performance lihat perkembangan Setelah dilakukan tindakan respon pasien saat latihan .Kerusakan persepsi  Latih pasien dalam sensori pemenuhan kebutuhan ADLs .gangguan fisik lingkungan mobilitas fisik teratasi dengan tentang rencana ambulasi . tidak digunakan.Penurunan waktu reaksi . .Terapi pembatasan tongkat saat berjalan dan peningkatan mobilitas gerak cegah  Memverbalisasikan .Tidak nyaman.Pengobatan Keperawatan  Konsultasikan dengan terapi .Indeks massa tubuh ambulasi  Memperagakan penggunaan diatas  Kaji kemampuan pasien alat Bantu untuk mobilisasi 75 tahun percentil sesuai dalam (walker) dengan usia mobilisasi .Kurang support selama….Intoleransi mobilisasi dan bantu penuhi aktivitas/penurunan kebutuhan kekuatan dan stamina ADLs ps.Kurang pengetahuan terhadap cedera perasaan dalam tentang kegunaan  Ajarkan pasien atau tenaga Meningkatkan kekuatan dan pergerakan fisik kesehatan lain tentang teknik kemampuan berpindah . nyeri secara mandiri sesuai .Kehilangan integritas aktivitas fisik  Bantu klien untuk struktur tulang  Mengerti tujuan dari menggunakan .Malnutrisi selektif atau umum DO: . posisi dan berikan bantuan jika kontrol dan atau masa diperlukan .Depresi mood atau  Berikan alat Bantu jika klien cemas memerlukan.Gangguan mobilitas NOC : NIC : fisik  Joint Movement : Exercise therapy : Berhubungan dengan : Active ambulation .Gangguan metabolisme  Mobility Level  Monitoring vital sign sel  Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan .Kesulitan merubah posisi .Kerusakan kognitif  Ajarkan pasien bagaimana .Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan. kecepatan.Keengganan untuk memulai gerak .Penurunan kekuatan merubah otot.

....Keterbatasan motorik kasar dan halus ..........Gerakan disertai nafas pendek atau tremor ....... L/P Umur:..................Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL . Diagnosa keperawatan NANDA... ..... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: ....................... No Reg:..............Keterbatasan ROM ...Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi Nama:.

.. sesuai dengan kondisi fisik dan Physical Injury kurangnya fungsi Tissue Integrity: Skin edukasi keamanan.... Safety Behavior : otot.......  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Diagnosa keperawatan NANDA... penurunan occurance  Identifikasi kebutuhan koordinasi keamanan pasien. tangan-mata...... Nama:............. L/P Umur:... Risiko trauma NOC : NIC : Faktor-faktor risiko Knowledge : Personal Environmental Management Internal: Safety safety Kelemahan...... penglihatan Safety Behavior : Fall  Sediakan lingkungan yang menurun..... penurunan Prevention aman untuk sensasi Safety Behavior : Fall pasien taktil...... No Reg:...pasien terbebas dari perabotan) trauma fisik  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.. kognitif pasien dan riwayat and Mucous Membran keterbelakangan mental penyakit Setelah dilakukan tindakan Eksternal: terdahulu pasien keperawatan Lingkungan  Menghindarkan lingkungan selama….....  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang- barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit...................klien tidak yang mengalami trauma dengan berbahaya (misalnya kriteria hasil: memindahkan ....... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: ...

... panas.Hipersalivasi . Nama:... HCT normal menelan sesudah dan selama makan .Monitor status hidrasi biokimia (KAD.Instruksikan untuk sakit perut menghindari bau makanan yang menyengat ...Penigkatan reflek 1 jam normal.. Uremia). obat Setelah dilakukan tindakan akurat kemoterapi.. penyakit yang mengurangi mual ....Menyatakan mual / ..... Mual berhubungan NOC: NIC : dengan:  Comfort level Fluid Management . tumor  Melaporkan bebas dari mual membran mukosa.. dalam untuk menekan reflek ada rasa DS: mual haus yang abnormal. tidak takut....Jelaskan untuk menggunakan  Status hidrasi: hidrasi kulit psikologis seperti nyeri. TD.....Pengobatan: iritasi  Hidrasil ... urin output . .Berikan terapi IV kalau perlu ......  Nutritional Status secara distensi gaster.. ...........Situasional: faktor .... dengan kriteria hasil: (Kelembaban nyeri jantung.  Nutrisi adekuat pelan .. No Reg:...Kelola pemberian anti emetik. vital sign intra  Mengidentifikasi hal-hal adekuat) abdominal..........Pencatatan intake output gaster. toksin keperawatan selama …... L/P Umur:........ Diagnosa keperawatan NANDA... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: . cemas......Biofisika: gangguan mual pasien teratasi ...Anjurkan untuk makan pelan- oesofagus / pankreas.Monitor status nutrisi ..Batasi minum 1 jam sebelum.... napas membran mukosa baik........

....... penyalah Setelah dilakukan tindakan berefek gunaan laksatif.....Kelola pemeriksaan kultur cemas tinggi  Hidration sensitivitas ...Nyeri perut untuk mencatat warna.... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: .. malabsorbsi.....  Nyeri perut tidak ada penggunaan iritasi.... makanan per  Tidak ada diare terhadap NGT  Feses tidak ada darah adanya iritasi dan ulserasi . No Reg:.Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat Nama:.... frekuensi dan konsistensi feses DO: vital sign .....Ajarkan pada keluarga infeksi..Monitor turgor kulit..Instruksikan pada pasien dan  Elektrolit normal DS: keluarga  Asam basa normal . mukosa oral sebagai indikator dehidrasi .. tidak panas.. ...psikologis: stress dan  Fluid Balance .... Diare berhubungan NOC: NIC : dengan Bowl Elimination Diare Management ....Situasional: efek dari  Electrolit and Acid Base feses medikasi. ...Urgensi Hidrasi baik (membrane volume.. samping gastrointestinal penyalah gunaan diare pasien teratasi ..Bising usus hiperaktif gejala diare menetap .. radiasi......Evaluasi jenis intake makanan alkohol. L/P Umur:..Monitor kulit sekitar perianal toksin.......Fisiologis: proses dan mukus .... Balance ....Lebih dari 3 x BAB normal...... obat anti diare  Pola BAB normal parasit . keperawatan selama …. Diagnosa keperawatan NANDA...Evaluasi pengobatan yang kontaminasi. dengan kriteria hasil: . hematokrit dan urin pengurangan stress jika perlu perhari output dalam batas normaL .Kejang perut mukosa lembab. inflamasi.Ajarkan pada pasien tehnik ....Kolaburasi jika tanda dan ...Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) ..

optimal tumor . . besi.Konsultasikan dengan dokter o Toileting tidak adekuat:  Feses lunak tentang posisi  Cairan dan serat adekuat peningkatan dan penurunan defekasi. kalsium (cairan dan serat) terhadap karbonat.Jelaskan penyebab dan o Perilaku defekasi tidak hasil: rasionalisasi teratur  Pola BAB dalam tindakan pada pasien o Perubahan lingkungan batas normal . .Kolaburasi jika ada tanda dan emosi.  Hidrasi adekuat usus stress . . perilaku makan yang buruk DS: .Dorong peningkatan aktivitas pasca bedah.Anoreksia .Perasaan tekanan pada rektum .Monitor tanda-tanda ruptur tidak konstipasi bowel/peritonitis mencukupi pasien teratasi dengan kriteria . obesitas.Defekasi dengan nyeri DO: .Ketegangan perut .Identifikasi faktor-faktor yang o Fungsi:kelemahan otot Setelah dilakukan tindakan menyebabkan konstipasi abdominal. sedatif.Nyeri perut .Mual . Aktivitas fisik keperawatan selama …. hemoroid. . penurunan motilitas gastrointestnal. menggunakan laxative dalam o Mekanis: waktu ketidakseimbangan yang lama elektrolit. intake serat dan cairan kurang.Jelaskan pada klien NSAID.Kolaburasi dengan ahli gizi gangguan diet tinggi neurologis. serat dan cairan obstruksi .Konstipasi berhubunga NOC: NIC : n Bowl Elimination Manajemen konstipasi dengan  Hidration .Nyeri kepala . konsekuensi opiat.Jelaskan pada pasien manfaat antikonvulsan.Sediakan privacy dan o Fisiologis: perubahan keamanan pola selama BAB makan dan jenis makanan. dehidrasi.Feses dengan darah . abses yang rektum.Peningkatan tekanan abdominal . eliminasi overdosis laksatif. konstipasi yang menetap antikolinergis. gangguan mental gejala o Farmakologi: antasid.diuretik. diet antidepresan. privasi  Aktivitas adekuat bising o Psikologis: depresi.

........Perkusi tumpul ....Sering flatus .........Penurunan volume feses .................Distensi abdomen .... No Reg:............. Diagnosa keperawatan NANDA..Bising usus hipo/hiperaktif ...Penurunan frekuensi BAB ........ L/P Umur:.....Teraba massa abdomen atau rektal .. segar ..Muntah Nama:...Feses berwarna gelap ..... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: ..Perubahan pola BAB ..Feses keras ......

..  Rest : Extent and terhadap pola tidur suhu tubuh...Lingkungan : gangguan mempertahankan kelembaban. Gangguan pola tidur NOC: NIC : berhubungan dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement ..............Bangun lebih awal/lebih lambat ...  Sleep : Extent ang Pattern yang depresi...kebisingan.. tidur batas normal stimulan).Psikologis : usia tua. .Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur ...Penurunan kemempuan fungsi ........Fasilitasi untuk .... L/P Umur:. pola tidur pasien teratasi aktivitas sebelum tidur kurangnya dengan kriteria hasil: (membaca) privacy/kontrol  Jumlah jam tidur dalam . pencahayaan. agen  Pain Level medikasi biokimia......Penurunan proporsi tidur REM .. tidur/istirahat mual.. keperawatan selama ….  Comfort Level . nyaman batas normal medikasi . Diagnosa keperawatan NANDA.. ..Kolaburasi pemberian obat  Pola tidur.... pola Pattern ..Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : ..Ciptakan lingkungan yang tidur..... takut. Setelah dilakukan tindakan adekuat kesendirian.. halhal DS: Yang meningkatkan tidur ....Jelaskan pentingnya tidur aktivitas.... NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: .  Perasaan fresh sesudah Fisiologis : Demam..kualitas dalam (depresan...... No Reg:..Determinasi efek-efek kecemasan. kelelahan......Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia Nama:.....  Mampu mengidentifikasi urgensi urin... posisi...

Monitor tanda dan gejala ISK  Balance cairan seimbang (panas.....Urin output ........... No Reg:......... spingter kuat dengan bladder DS: kriteria hasil: .Sediakan privacy untuk ...Instruksikan pada pasien dan .blockage........Terdapat urine residu  Intake cairan dalam rentang ..Bladder terasa penuh secarapenuh untuk mencatat output urine DO :  Tidak ada residu urine ..........Monitor derajat distensi reflek...........Monitor intake dan output Tekanan uretra Setelah dilakukan tindakan ......Stimulasi reflek bladder ... perubahan bau dan konsistensi urine) Nama:.. NOC & NIC : Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: . ...... Retensi NOC: NIC : urin berhubungan  Urinary elimination Urinary Retention Care dengan:  Urinary Contiunence . antikolinergik hambatan retensi urin pasien teratasi .....Kateterisaai jika perlu  Tidak ada spasme bladder sedikit/tidak ada .Disuria  Kandung kemih kosong keluarga . L/P Umur:. keperawatan selama …...Distensi bladder >100-200 cc eliminasi .Inkontinensia tipe normal dengan luapan  Bebas dari ISK kompres dingin pada abdomen. hematuria.....Monitor penggunaan obat tinggi...... Diagnosa keperawatan NANDA.

kerusakan keperawatan selama …..Kaji lingkungan dan peralatan  Menunjuk kan terjadinya yang proses menyebabkan tekanan penyembuhan luka ...Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka .Cegah kontaminasi feses dan urin ....... No Reg:....Mobilisasi pasien (ubah posisi mobilitas kerusakan integritas pasien) fisik.. NOC & NIC : ...Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril .. kedalaman luka.Monitor status nutrisi pasien dalam ... sabun dan mencegah terjadinya cidera integumen. dimensi........ subkutan) air hangat berulang ..Anjurkan pasien untuk iritasi  Wound healing : menggunakan kimia (ekskresi dan primary and secondary pakaian yang longgar sekresi intention ..warna cairan.....Jaga kulit agar tetap bersih tubuh.... L/P Umur:...... karakteristik..Kerusakan jaringan . .....Hindari kerutan pada tempat tidur Nama:.....Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka .Oleskan lotion atau gesekan)....Monitor kulit akan adanya mekanik  Perfusi jaringan normal kemerahan (tekanan... granulasi......Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP. jaringan nekrotik.... medikasi). radiasi.. faktor  Ketebalan dan tekstur pada daerah yang tertekan suhu jaringan normal . formasi traktus ...... vitamin .. defisit Setelah dilakukan tindakan dan kering cairan.....Observasi luka : lokasi.kurangnya infeksi minyak/baby oil nutrisi.Monitor aktivitas dan (suhu yang ekstrim)  Menunjuk kan pemahaman mobilisasi pasien DO : .. Diagnosa keperawatan NANDA.  Tidak ada tanda-tanda ..Memandikan pasien dengan proses perbaikan kulit dan (membran mukosa. tanda-tanda infeksi lokal.. keterbatasan jaringan pasien teratasi setiap dua jam sekali pengetahuan. faktor dengan kriteria hasil: ..... membranes . Kerusakan integritas NOC: NIC : jaringan  Tissue integrity : skin and Pressure ulcer prevention berhubungan dengan: mucous Wound care Gangguan sirkulasi.

.Dorong klien mengungkapkan DS: faktual perasaannya ..... Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: Gangguan body image NOC: NIC : berhubungan dengan:  Body image Body image enhancement Biofisika (penyakit  Self esteem .... kriteria hasil: ... krisis dengan dirinya situasional.. NOC & NIC : .Identifikasi arti pengurangan tubuh  Mempertahankan interaksi melalui .. gangguan tubuhnya kultural/spiritual.....Kehilangan bagian tubuh ....... respon klien terhadap kronis).....Jelaskan tentang pengobatan...... kemajuan dan pengobatan  Mampu mengidentifikasi prognosis (pembedahan.Depersonalisasi bagian perubahan fungsi tubuh ......... trauma/injury.... body image pasien teratasi . Diagnosa keperawatan NANDA...........Fasilitasi kontak dengan tubuh individu lain .... kekuatan personal penyakit kemoterapi.........Secara verbal dalam kelompok kecil menyatakan perubahan gaya hidup DO : .  Body image positif perawatan.. Setelah dilakukan tindakan nonverbal kognitif/persepsi (nyeri keperawatan selama ….... L/P Umur:. radiasi)  Mendiskripsikan secara ..Bagian tubuh tidak berfungsi Nama:.Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh .Monitor frekuensi mengkritik penyakit........Perasaan negatif pemakaian alat bantu sosial tentang . No Reg:.....Kaji secara verbal dan kronis).

direkomendasikan ..Sediakan informasi tentang dan penyakit..........Hargai pengetahuhan pasien terhadap tujuan berisiko . manejemen ....Percepatan gejala- gejala penyakit Nama:. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: Manejemen regimen NOC: NIC : terapeutik tidak  Complience Behavior Self Modification assistance efektif  Knowledge : .. efektif pasien teratasi dengan mendeterminasi masalah yang kehilangan kekuatan.. pengobatan terapi......Hargai lingkungan fisik dan pengobatan/program  Menyadari dan mencatat sosial pencegahan tandatanda pasien ...Interview pasien dan keluarga keterbatasan regimen terapeutik tidak untuk pengetahuan.. konflik keluarga...Pernyataan keluarga Perubahan status kesehatan ............... L/P Umur:.. No Reg:.......Dukung motivasi pasien untuk dan melanjutkan pengobatan yang pasien tidak mendukung/ berkesinambungan tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : ...Pernyataan keluarga ........... pasien tidak mendukung komplikasi dan pengobatan regimen yang pengobatan/perawatan...Hargai alasan pasien ...... Diagnosa keperawatan NANDA... NOC & NIC : ..Kaji pengetahuan pasien berhubungan dengan: treatment regimen tentang Konflik dalam Setelah dilakukan tindakan penyakit......... kriteria hasil: berhubungan dengan regimen defisit  Mengembangkan dan pengobatan tehadap gaya support sosial mengikuti regimen terapeutik hidup DS:  Mampu mencegah perilaku .. komplikasi dan memutuskan keperawatan selama …..Pilihan tidak efektif yang ..

adekuat .  Nutritional Status: aktivitas (takikardi.Instruksikan pada pasien sosial fisik untuk mencatat  Mengidentifikasi faktor- .psikologis: kecemasan.Psikologis: Anemia. hasil: jumlah tidur . suhu kelelahan respirasi) . stress Energy dispneu.  Keseimbangan aktivitas dan aktivitas DS: .Penurunan kemampuan .Monitor intake nutrisi istirahat .Kolaborasi dengan ahli gizi mendapatkan energi tentang cara sesudah meningkatkan intake makanan tidur tinggi . gangguan adekuat nyeri selama bergerak dan tidur.Monitor lokasi malnutrisi.Monitor respon kardiorespirasi gaya hidup yang Conservation terhadap membosankan.Ketidakmampuan hubungan mempertahankan kelelahan dengan proses rutinitas penyakit .Ketidakmampuan .Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca.Lingkungan: Setelah dilakukan tindakan diaphoresis.Dorong pasien dan keluarga mempertahankan mengekspresikan perasaannya aktivitas .Ajarkan tehnik dan kelelahan energi manajemen aktivitas  Mempertahankan DO: untuk mencegah kelelahan kemampuan untuk konsentrasi . cahaya. hemodinamik dan jumlah kebisingan.Kelelahan tanda-tanda dan gejala faktor fisik dan psikologis yang .Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi .Gangguan konsentrasi .Catat aktivitas yang dapat fisik meningkatkan kelelahan .Monitor dan catat pola dan yang negatif. depresi.  Kemampuan aktivitas pasien status penyakit. keperawatan selama …. disritmia.Tidak tertarik pada samping konservasi lingkungan obat depresi  Mempertahankan interaksi .Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas .  Energy .Monitor pemberian dan efek  Menggunakan tehnik energi . pucat.Ketidakmampuan untuk .Secara verbal kelelahan menyebabkan menyatakan kurang .Kurang energi energi .Meningkatnya komplain . mendengarkan musik) . Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi No (NANDA) (NOC) (NIC) Tgl: Jam: Kelelahan berhubungan NOC: NIC : dengan  Activity Tollerance Energy Management . .Jelaskan pada pasien . tekanan kelembaban. kondisi fisik  Mempertahankan nutrisi ketidaknyamanan atau yang buruk.Situasi: Kejadian hidup pasien teratasi dengan kriteria .