FORM ANALASIS AKAR MASALAH ( RCA

)
1 Kejadian yang akandianalisa :
. Pasiendiberiobat ibuprofen, ranitidine danbc, terjadireaksialergiberat (SSJ). Padatanggal 2 Januari 2016 pukul 09.00, pasienbernamanysuparti 40 tahun dating
kepusksmasdengankeluhanbadanpegel-pegel,kemudiandianamnesaolehparamedis,kemudiandiperiksaolehdokterpuskesmasdidiagnosa myalgia. Kemudian di beriresep ibuprofen 3x1,
ranitidine 2x1, vitbc 3x1.Kemudian pasienmengambilobat di apotek,diberikanobatsesuairesep,tidakdiberikaninformasitatacaraminumobat, kemudianpasienpulang.
Setelahminumobatsatuharipasiendatangkembalikepuskesmastanggal 3 Januari 2016 jam 20.00dengankeluhanbadangatal , melepuh,matamerah, sariawan, danluka di anus.
PasiendirujukkerumahsakitdengandiagnosaSindrome Steven Johnson.

2 Tim RCA:
.
a. Ketua Tim :drSetiyoRiyatno
b. Anggota ( pastikansemua area terkaitterwakili)
1. Santipetugaspendaftaran
2. KiswatiParamedis
3. Drg Dian H
4. SubiniPetugasFarmasi
5.
c. Petugasnotulen: Dina
3 Tanggalpelaksanaan RCA: mulai 4 Januari 2016 selesai 6 Januari 2016
.
4 Pengumpulan data daninformasi:
.
a. Observasilangsung:
Pasienmasihdirawat di rumahsakitdengankondisianggotabadanmelepuh, matamerah, sariawan.
Pasiendirawatdirumahsakitmulaitanggal 3 januari 2016 jam 20.30.

b. Dokumen:
RekammedisPuskesmas
SOP PelayananKlinis
SOP Pemberianobat
Resepobat
Pedomanpengobatandasar di puskesmas

5. Karenadisaat yang bersamaanadapasiengawat. daripuskesmasdipriksakemudiandirujukkerumahsakit. matamerah. 2. kemudianbesoknyakeluar lepuh2 di kulit. doktertidakmenanyakanriwayatalergiobat. diantarkeluarganya npuskesmas. Wawancara: 1.30 (3 jan 16) Kejadian Pasiendatangberobatke Pasiendiperiksadandiberiresep Pasienmengambilobat di Pasiendatanglagike Pasiendirujukke RS dengan puskesmas ruangfarmasi UGD DX SSJ puskesmaskeluhankul itmelepuh InformasiTam Diantaranaknya Pasientidakditanyatentangalergiobatkare Penjelasantentangpemberianobat Keadaanpasienlemah Pasiendirujukdenganambula bahan naadapasiengawat sudahdilakukan . pasiendidiagnosa SSJ kemudiandirujukkerumahsakit.00 keluhanbadanpegel.40 (2jan 16) 20. PetugasFarmasi :petugasmemberikanobatsesuairesepdaridokterdantidakmemberikaninformasitentangtatacaraminumobatsesuairesepdokter. setelahminumobatdaripuskesmas. DokterPolirawatjalan: PasiennamaSupartiumur 40 tahundatangkepuskesmasdengankeluhanbadanpegel-pegel.00 (2 jan 16) 09. Pasien :Pasiendatangkepuskesmastanggal 2 januari 2016 pukul 09.diberikanresep ibuprofen 3x1. Paramedis :Pasiendatangkemudiandianamnesadandilakukanpemeriksaan TTV. ranitidine 2x1 . obattetapdiminum. kemudianmalamnyamerasakangatal di badan. diberiobatdaripuskesmas. sariawan. d.00 (3 jan 16) 20. 4.Kemudianmalamitudibawakepuskesmas.matamerah. didampingipetugasparamedi s Good practice (kalauada) Masalahpelay anan . bc 3x1. danmerasaperih di anus.sariawan. Kemudianpasiendiperiksadokter.30 (2 jan 16) 09. 3.c. DokterjagaUGD :pasiendatangdengankeluhankulitmelepuh. obatdiminumrutinssuaipetunjukpetugasfarmasi. Waktukejadian (isi table dibawahini: WAKTU 09. setelahdianamnesadilakukanpemeriksaanfisikdidiagnosamyalgia.

30 (2 jan 16) PetugasFarmasi 09. Mengapa Karenapadawaktu yang bersamaanadapasiengawat di UGD dandokterhanyasatu Mengapa tidak ditanyakan riwayat alergi obat? Mengapa Karenaantrianpasien di ruangfarmasibanyak. Pasien diberi obat tersebut? analgetikmengiritasilambungsehingadikombinasidenganpelindunglambung. AnalisisSebabMasalah : a. 5. dandiberi vitamin neurotropic. Staf yang terlibat ( pelaku) dan waktu: Stafpelaku Waktu Dokter 09.40 (2jan 16) f. Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien: Masalah Penjelasan Doktertidakmenanyakantentangriwayatalergiobat Karenaadapasiengawat Pasientidakiberikaninformasi yang lengkaptentangobat Karenaantrianpasien di ruangfarmasibanyak. Mengapa tidakdiberipenjelasantentangtatacaraminumobat? Mengapa Mengapa . e. Tehnik Mengapa: Masalah: Alergi obat Mengapa Karenarespontubuhpasienterhadapobat Bisa terjadi alergi? Mengapa Karenapasienmengaluhpegel-pegelmakanyadiberiobatanalgetik.30 (2 jan 16) Paramedis 09.

AnalisisPenyimpangan Prosedur yang Normal (SOP) Prosedur yang dilakukansaatinsiden Apakahterdapatbuktipenyimpangandalam proses 1.b. AnalisisBarier Barierapasaja yang Apakah barrier tersebutada Mengapa barrier gagal. Doktertidakmenanyakanriwayatalegiobatkepadapa Doktertidakmenanyakanriwayatalegiobatkepadapa en sien sien 2Petugasfarmasimemberikaninformasilengkapte 2.Doktermenanyakanriwayatalergiobatpadapasi 1. danapadampaknya sudahadaterkaitmasalahini /dilakukan Sudahada SOP pelayananKlinis ADA SOP TETAPI TIDAK Karenadisaat yang bersamaanadapasiengawat di UGD DILAKUKAN dandokterjagahanyasatusehinggaberdampakdoktertidakmenanyakanriwayatalergiobat. Petugasfarmasitidakmemberikaninformasilengkapt Petugasfarmasitidakmemberikaninformasilengkapt ntangtatacaraminumobat entangtatacaraminumobat entangtatacaraminumobat 3 4 c. . Sudahada SOP pemberianobat Ada SOP tetapitidakdilakukan Karenapasien yang antridiruangfarmasibanyaksehinggapetugasfarmasimelayanidengancepat yang berdampaktidakmemberikaninfornasiilengkaptentangcaraminumobat.

Faktor Organisasi dan manajemen: a. Kebijakan Internal : c. SDM : menyepelekan SOP .d. ekonomi. Prosedur :Tidak mengikuti SOP d. Administrasi : e. Organisasi dan Manajemen: b. Budaya keselamatan:jarang terjadikasusmakatidakdilakukan f. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulangikan ) STAF FAKTOR KOMPETENSI :Dokter . FAKTOR KONTRIBUTOR SUPERVISI DAN FAKTOR ORGANISASI RIWAYAT FAKTOR TUGAS DAN MANAJEMEN :Dalamdiripasienmeman VALIDASI ALAT KONSULTASI :tidakdilaksanakan PROSEDUR: Tidakmengikuti gadareaksialergi. LINGKUNGAN KERJA PETUGAS FARMASI Ruangtunggu di danparamedissudah lama ruangfarmasisempis FAKTOR tidakmengikuti refreshing ehinggapasienterke DILUAR FKTP KETENAGAAN - sanberjubel KOMUNIKASI :Kekuranganjumlahtenagaka . renadokter yang berjaga di rawatjalandan UGD hanyasatu. FAKTOR PASIEN KONDISI :. SOP KONSITENSI : KEPEMIMPINAN BUDAYA KESELAMATAN: :Kapustidakmelakukanmone jarangterjadikasusmakatidak v dilakukan KEPEMIMPINAN dan SDM :menyepelekan SOP TANGGUNG JAWAB : KOMPETENSI: Jarangikut RESPONS : seminar e. Faktor diluar FKTP ( regulasi/peraturanperundangan. social budaya dsb 2. MEDIS : . Faktor-faktor yang berkontribusi : (masuk dalam duri-duri kecil) 1.

Faktorkontibutor: Komunikasi a. Kepemimpinan dan tanggungjawab :Kapus tidak melakukanmonev d. Faktor LingkunganKerja a. Responsterhadapkejadian 5. Faktor contributor: Tugas a. Faktorpenunjangdalamvalidasialatmedis d. Peralatan/perlengkapan: 4. Kompetensi b. Konsistensi pelaksanaan tugas c. Bangunan :Ruangtunggu di ruang farmasi sempisehinggapasienterkesanberjubel b. Riwayat : e. Pengobatan d. komunikasitertulis 6. Ketersediaan SOP b. Disaintugas 7. kondisisosial. Hubunganstafdanpasien 8. Stressor fisikdan mental 6. keluarga) c. Kondisi : Memangsudahadabakatreaksialergi di tubuhpasien b. Lingkungan : c. bahasa. Personal ( kepribadian. RekomendasidanRencanaTindakLanjut . Faktor contributor : Staf a. Faktor contributor : Pasien a. Ketersediaandanakurasihasil test c. Faktor Kontributor: Tim Kesehatan a. Komunikasi verbal b. g. Pendidikan/pelatihan/kompetensi 3. Supervisi dan konsultasi b.

pedomandank Hasilevaluasi appelaksanaan SOP UKP smas hari ebijakan 7. petugasmelaksanakan SOP secaralengkap. danpetugasfarmasi Usaha smas hari ntenaga rawatjalandan UGD hanyasatu Ruangtunggu di Penataanruangtunggupasien di Kepala Tata KepalaPuske 1 Anggarandana Adanyaruangtunggu di ruangfarmasisempisehinggapa ruangfarmasi usaha smas ming bagianfarmasi yang sienterkesanberjubel gu luas Kapustidakmelakukanmonev Kepalapuskesmasmelakukanm Kepalapuske Kepalapuske 1 Kepalapuskesmas Hasilmonev onev smas smas hari PetugasTidakmengikuti SOP Pembinaanpetugasterhad Tim Mutu Kepalapuske 1 Prosedur. KegiatanMonevolehkepalapuskesmasdilakukansecararutin . untukmencegahterjadinyakasusberulang. paramedis Kekuranganjumlahtenagakaren Pengusulanpenambahantenaga Kepalatata Kepalapuske 1 AnalisisBebanKerja Suratusulanpenambaha adokter yang berjaga di Dokter. Kepalapuske 1 Narasumber. Hasilpelaksanaandanpelaporan Hasildaripelaksanaanevaluasisetelahtindaklanjutsekarang. PETUGAS FARMASI Pengusulanpelatihan/refresingb Dokter. AkarMasalah Tindakan Tingkat Penanggungj Wakt Sumberdaya yang Buktipenyelesaian Par Pelaksana awab u dibutuhkan af Dokter . Materi Hasilevaluasipelatihan danparamedissudah lama agipetugas petugasfarma smas hari tidakmengikuti refreshing si.