YAYASAN MARANATHA

NUSA TENGGARA TIMUR
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

Format Pengkajian Keperawatan Dasar Profesi

Nama mahasiswa :…………………………… DX Medis :…………………………………..
Ruangan :…………………………… No MR :…………………………………..
Tanggal Pengkajian :……………………………. Jam :……………………………………
Tanggal MRS :……………………………..

I. Identitas Diri Klien Dx medis :………………………
Nama :……………………………………. Sumber informasi :…………………….
Tempat/Tgl Lahir :……………………………………. Penanggung jawab :…………………….
Umur :……………………………………. Keluarga yg dapat
Jenis Kelamin :…………………………………… dihubungi
Alamat :…………………………………… Pendidikan :…………………….
……………………………………
Pekerjaan :…………………….
sts Perkawinan :…………………………………….
Alamat :…………………….
Agama/Suku :………………../…………………..
Hubungan dng klien : …………………
Warga Negara :…………………………………….
Pendidikan :…………………………………….
Pekerjaan :
……………………
II. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan Utama :…………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………..
2. Riwayat Keluhan :………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
3. Keluhan saat dikaji :………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

 Yang disukai : :…………………………………………………………………………. Riwayat kesehatan masa lalu 1. Sebelum sakit :  Berat Badan : Kg Tinggi Badan : Cm LLA : Cm  Makan :  Frekuensi :……………x/hari  Jenis makanan:…………………………………………………………………………. Persepsi dan pemeliharaaan kesehatan : 2..  Alergi : :…………………………………………………………………………………  Nafsu makan :…………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. 3.  Pantangan: :…………………………………………………………………………….III. 2. …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….. Riwayat alergi :………………………………………………………………………….  Yang tidak disukai : :……………………………………………………………………. Pola Nutrisi dan metabolik a. Pengkajian pola-pola fungsi Kesehatan 1. IV. Pengobatan :…………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………... Riwayat penyakit keluarga:…………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. . Penyakit yang pernah dialami :…………………………………………………………….. Genogram (3 generasi): V.

Perubahan setelah sakit :  BB saat sakit : …….  Keluhan mual/muntah :…………………………………………………………………..  Yang tidak disukai : :……………………………………………………………………. 2: dibantu orang lain....  Riwayat Perdarahan :……… ……………hemoroid :…………………………. Kg  Jenis diet :…………………………………………………………………………………  Nafsu makan :……………………………………………………………………………..  Pantangan: :……………………………………………………………………………..  Konstipasi :………………………………Diare :………………………………  Buang air Kecil  Frekuensi :……………x/hari  Produksi :………. Pola aktifitas dan latihan a. perubahan BB………….. b....Kg.  Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :……………………………………  Lain –lain :……………………………………………………………….... Sebelum sakit Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan/minum  Mandi  Toileting  Berpakaian  Mobilitas di tempat tidur  Berpindah  Ambulasi/ROM  0: mandiri... …………………………………………………………………………………  BAK : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 4... Sebelum sakit :  Buang Air Besar :  Frekuensi :……………x/hari.  Minum  Frekuensi :……………x/hari  Jenis makanan:…………………………………………………………………………. 1: alat Bantu.. 3: dibantu orang lain dan alat....………………………. Penggunaan laktasif :…………………………  Konsistensi :……………………………..BAB terahir :………………………. Perubahan setelah sakit :  BAB :……………………………………………………………………………………….  Alergi ::………………………………………………………………………………… b... 4: tergantung total ..  Yang disukai : :…………………………………………………………………………./ hari  Warna……………………………….  Karakter feses :…………………………. Pola eliminasi a.. Bau : .  Porsi makan : :……………………………………………………………………………  Intake cairan :………………………………………………………………………… 3.

telinga kanan…………  Kelainan Fungsi :……………………………………………………………………. 1: alat Bantu. 4: tergantung total 5. ………………………………………………………………………………………………. Perubahan setelah sakit Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan/minum  Mandi  Toileting  Berpakaian  Mobilitas di tempat tidur  Berpindah  Ambulasi/ROM  0: mandiri.. telinga kiri……………. Perubahan setelah sakit : ……………………………………………………………………………………………….  Lapang pandang :…………………………………………………………….. Sebelum sakit :  Penglihatan :  Fungsi penglihatan : …………………… . Pola Tidur dan Istirahat a. VOS. 6. 3: dibantu orang lain dan alat.…………. Pola Persepsual a. Sebelum sakit :  Waktu tidur : …………………………………………………………………  Lama tidur: …………………………………………………………………  Kebiasaan sebelum tidur: …………………………………………………………  Kesulitan dalam tidur: ………………………………………………………………… b.  Penciuman:  Fungsi Penciuman: …………………………………………………………………  Kelainan Fungsi :…………………………………………………………………… .. 2: dibantu orang lain.  Gangguan Fungsi :  Pendengaran:  Fungsi Pendengaran: …………. b. VOD :………. ……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………. Pola Peran dan Hubungan a. Pola Peresepsi diri a. Sebelum sakit :  Hubungan seksual :…………………………………………………  Gangguan hubungan seksual : ( ) Fertilitas ………………………..…………………………. Sebelum sakit : .………………………….  Pengecapan:  Fungsi Pengecapan: …………………………………………………………………  Kelainan Fungsi :……………………………………………………………………  Perabaan:  Fungsi Perabaan: …………………………………………………………………  Kelainan Fungsi :…………………………………………………………………… b. 7. Sebelum sakit :  Pandangan klien tentang penyakitnya :…………………………………………………  Konsep diri : 1) Gambaran Diri 2) Identitas Diri 3) Peran 4) Harga diri 5) Ideal Diri  Keadaan emosional pasien :…………………………………………………………………………………………  Lain-lain : b..  Menstruasi :…………………………………………………………………  Penggunaan kontrasepsi…………………………………………………  Pemahaman tentang seksual :………………………………………………………………………………………… b..…………………………. ………………………………………………………………………………………………... Perubahan setelah sakit: :………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 9..………………………….……………………….………………………….………………………….…………………………. ( ) Ereksi …………………………. ( ) Libido …………………………. Perubahan setelah sakit : ………………………………………………………………………………………………... Perubahan setelah sakit: :………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 8. ( ) Lain-lain ………………………….. Pola seksualitas dan reproduksi a.

………………………….. Kepala : Inspeksi :………………………………………………………………………………….... b.…………………………. Penyuluhan yang di inginkan : VI.……………………  Lain-lain …………………………. Pemeriksaan Fisik 1.………………  Ritual keagamaan yang sering dilakukan:……………………....………………  Yang ingin dirubah dari kehidupan:.………………………..  Sumber kekuatan saat sakit: ……………. 7. Telinga : Inspeksi :………………………………………………………………………………….  Yang dilakukan jika stress : ……………. Tanda vital TD: mmHg Nadi: x/mnt Suhu : ºC RR: x/mnt 3...………………………….………………  dukungan keluarga : …………….. Nilai GCS : 2.……. Palpasi :…………………………………………………………………………………. b..…………………………..………………………….………………………….………………………….…………………………. 6... Palpasi :…………………………………………………………………………………. Mata : Inspeksi :…………………………………………………………………………………. Sebelum sakit :  Keyakinan akan penguasaan kehidupan :……………………………………………...... Palpasi :………………………………………………………………………………….………………………….  hubungan dengan orang lain : …………….Sistem nilai dan keyakinan a. Mulut dan tenggorokan : . Hidung : Inspeksi :…………………………………………………………………………………..  dukungan teman /kelompok/masyarakat: ……………..………  Lain-lain ………………………….. Perubahan setelah sakit: :………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 11.. Sebelum sakit :  Pengambilan keputusan :…………………………………………………………  Yang disukai tentang diri sendiri : ……………. Palpasi :………………………………………………………………………………….M.…………………………. Perubahan setelah sakit: :………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 12.. Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: GCS : E………... Perubahan setelah sakit: :………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 10... b. 4..………  konflik terhadap peran/nilai : …………….………………………….  komunikasi :…………………………………………………………………………….……………………….. V………..…………………………. 5. Pola managemen koping-stres a...…………………………..

VII. 11. Palpasi :………………………………………………………………………………….. Auskultasi :…………………………………………………………………………………. Palpasi :………………………………………………………………………………….... perkusi :………………………………………………………………………………… 10... Palpasi :…………………………………………………………………………………. Auskultasi :………………………………………………………………………………… 9... Pemeriksaan Penunjang Jenis pemeriksaan Hasil Niai normal Kesimpulan . Perkusi :………………………………………………………………………………….. Abdomen : Inspeksi :………………………………………………………………………………….Ekstermitas : Inspeksi :…………………………………………………………………………………. Dada : Inspeksi :…………………………………………………………………………………. Inspeksi :…………………………………………………………………………………... Palpasi :…………………………………………………………………………………. Genitalia : Inspeksi :…………………………………………………………………………………. 8. Palpasi :…………………………………………………………………………………..

.VIII.. Pengobatan Nama obat Dosis Cara pemberian indikasi Kontra indikasi Kupang.) .…………………………2015 Mahasiswa (………………………………………….