You are on page 1of 2

INSTRUMEN KUNJUNGAN SEKOLAH UNTUK TINJAUAN LAPANGAN/VERIFIKASI FAKTUAL

CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI
KARTU JAKARTA PINTAR TAHUN ANGGARAN 2016

Nama Sekolah/Madrasah :
Alamat Sekolah :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten /Kota :
Kodepos :

I. DATA SISWA & SEKOLAH

A. Keterangan Rumah Tangga
1. Kartu keluarga :1. DKI Jakarta 2. luar DKI Jakarta
2. Nomor Kartu Keluarga :
3.Nama Ayah Kandung
3. Nama Ibu Kandung
4. Alamat rumah a. Jalan
b. Kelurahan
c. RT/RW
d. Kab/Kota
e. Provinsi
f. KodePos
5. Telepon rumah 0.Ada 1.Tidak ada telepon rumah

6. Handphone
B Nama lengkap peserta didik

Jenis kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
Nomor Induk Kewarganegaraan (NIK)
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
Kelas 1 4 7 10
2 5 8 11
3 6 9 12

Sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik atau Tidak Ya menggunakan listrik dengan daya dibawah atau sama dengan 450 watt 4. Sumber air minum berasal dari sumur Tidak Ya 5. Anak memiliki HP berharga diatas Rp. Aset Rumah Tangga Apakah rumah tangga memiliki sendiri asset sebagai berikut Status kepemilikan 1. Tempat tinggal yang ditempati bukan milik sendiri Tidak Ya 2. Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kayu bakar/ gas 3 kg/tidak Tidak Ya memasak C. Tidak Ya 7.. Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 per orang Tidak Ya 3. Informasi Anggota Rumah Tangga Bagaimanakah kondisi demografis rumah tangga? Status 1. Kepala rumah tangga memiliki penyakit kronis/yang menyulitkan untuk Tidak Ya bekerja 4. Mobil Tidak Ya 2. KRITERIA KEMISKINAN A. Kondisi sosial-ekonomi Bagaimanakah kondisi status sosial-ekonomi rumah tangga? Status 1. Rumah mewah Tidak Ya 8. Usaha rumah kontrakan/kos Tidak Ya Verifikator/Pewawancara Yang diwawancarai (nama lengkap dan tandatangan) (nama lengkap dan tandatangan) . 1. Kapal Motor (Jawab “Tidak” jika siswa berada di Kepulauan Seribu) Tidak Ya 3. Kepala rumah tangga mempunyai pekerjaan tidak tetap/PHK Tidak Ya 3.000.000. Perahu Motor lebih dari atau sama dengan dua Tidak Ya 4. Sepeda Motor lebih dari atau sama dengan dua Tidak Ya 5. Kepala rumah tangga memiliki pendidikan SMA kebawah Tidak Ya 2. Ayah/Ibu pegawai/karyawan swasta/wiraswastawan berpenghasilan cukup Tidak Ya B.II. Salah satu atau kedua orang tua kandung sudah meninggal dunia Tidak Ya 5. Telepon rumah (bukan HP) Tidak Ya 6. Ada anak didalam keluarga antara umur 7-18 tahun yang sedang tidak Tidak Ya bersekolah karena alasan ekonomi 6.