You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TOMPOBULU
KABUPATEN MAROS

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG
No. 032 / B / 2 / XI / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ruslan Razak
Alamat : UPTD Puskesmas Tompobulu Kab. Maros

Dengan ini menyatakan bahwa penderita/pasien di bawah ini:
Nama : Ludia Lobo
Tempat/Tanggal lahir : Tator, 1 Mei 1952
Usia : 63 Tahun
Alamat : Kabupaten Maros
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa : LBP + Post ACLS Repair

Yang memerlukan pengangkutan udara dari Makassar ke Jakarta maupun dari Jakarta ke
Makassar.
a. Tidak menderita penyakit menular atau gangguan kejiwaan
b. Dapat menempuh perjalanan dengan pesawat udara tanpa mengganggu kondisi pasien
c. Tidak mempunyai gejala – gejala yang dapat mengganggu penumpang lain
d. Tidak dapat duduk, berdiri dan berjalan jauh dalam jangka waktu lama selama berada
di dalam maupun di luar pesawat udara
e. Semua kebutuhan yang berkaitan dengan perawatan kesehatan di siapkan/disediakan
oleh pasien dan keluarga pasien

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
sesuai peruntukannya, terima kasih

Maros, 27 November 2015

Dokter Pemeriksa

Dr. Ruslan Razak
Nip : 19680610 201001 1 003