You are on page 1of 11

Rhinitis alergi dan dampaknya terhadap asma (ARIA): pencapaian yang dibutuhkan dalam

sepuluh tahun dan kedepannya

Rinitis alergi (RA) dan asma merupakan masalah kesehatan yang mendunia untuk seluruh
kelompok umur. Asma dan rhinitis sering muncul secara bersamaan pada satu individu. Rhinitis
alergi dan dampaknya terhadap asma (ARIA) diprakarsai saat rapat kerja World Health
Organization pada tahun 1999 (dipublikasikan pada tahun 2001). ARIA telah mengklasifikasikan
rhinitis alergi menjadi ringan, sedang, berat dan intermiten persisten. Klasifikasi ini dibuat
berdasarkan kebutuhan pasien dan menjadi dasar hubungan antara rinitis dan asma. Pasien,
klinisi, dan ahli kesehatan lainnya memiliki banyak pilihan terapi dalam menangani rhinitis.
Banyaknya pilihan terapi ini memberikan variasi-variasi yang dapat digunakan dalam praktis
klinis, dan diseluruh dunia, pasien, klinisi, dan ahli kesehatan lainnya dihadapkan pada
ketidakpastian antara manfaat dan kerugian dari berbagai variasi pengobatan yang ada. Pada
revisi 2010 ini, ARIA mengembangkan panduan praktis klinis untuk penanganan rinitis alergi
dan komorbiditas asma berdasarkan sistem derajat Rekomendasi, Asesmen, Developmen, dan
Evaluasi (RADE). ARIA telah disebarluaskan dan diimplementasikan pada lebih dari lima puluh
negara di seluruh dunia. Sepuluh tahun setelah dipublikasikannya laporan rapat kerja World
Health Organization, perlu dibuat suatu tinjauan dari hasilnya serta mengidentifikasi beberapa
klinis, penelitian dan implementasi yang dibutuhkan untuk mendukung dan memperkuat jurnal
2011 European Union Priority pada alergi dan asma pada anak-anak.

Rhinitis alergi dan asma sering muncul secara bersamaan pada satu pasien dan merupakan
masalah kesehatan yang telah mendunia. Pasien, klinisi, dan ahli kesehatan lainnya di seluruh
dunia dihadapkan dengan manfaat dan kerugian dari berbagai macam pilihan terapi.
Perkembangan panduan praktis klinis untuk penanganan rhinitis alergi selama 15 tahun
belakangan telah meningkatkan pelayanan pada pasien dengan rhinitis alergi.

Hasil dari rapat kerja para ahli yang dilaksanakan oleh World Health Organization pada
desember tahun 1999 (rhinitis alergi dan dampaknya terhadap asma [ARIA]) yang
dipublikasikan pada tahun 2001. Laporan rapat kerja ARIA berinovasi dalam:

 Menciptakan klasifikasi rhinitis alergi yang baru berdasarkan persistensi dan beratnya
gejala

termasuk dokter dan pasien  Menyertakan ahli dari negara maju dan negara berkembang  Melakukan pendekatan berdasarkan bukti untuk pertama kalinya pada panduan rhinitis  Memulai implementasi global diantara ahli kesehatan dan pasien Pada akhirnya. pembaharuan hubungan antara rhinitis dan asma. termasuk skala 5 besar. Panduan harus terus diperbaharui. serta pencegahan dan penanganannya. Asesmen. panduan International Primary Care Respiratory Group mengenai rhinitis alergi dibuat berdasarkan laporan rapat kerja ARIA.  Mempromosikan konsep komorbiditas asma dan rinitis sebagai faktor penentu dalam penanganan pasien  Mengembangkan panduan dengan bekerja sama dengan seluruh pemegang saham. Pembaharuan ARIA telah dipublikasikan pada tahun 2008 dengan menggunakan model yang sama yaitu berdasarkan bukti. Artikel tersebut menyertakan epidemiologi pada populasi umum (potong lintang dan kohort). double blinds. Namun.000 subyek (lihat table E1 pada artike Online Repository di www. uji control placebo. ARIA merupakan panduan penyakit respirasi kronik pertama yang menggunakan derajat system Rekomendasi. Penelitian ini melibatkan lebih dari 170. uji intervensional. perlu dibuat suatu tinjauan mengenai hasilnya serta mengidentifikasi kebutuhan klinis dan penelitian yang belum tercapai. Tiga tinjauan .org). Sepuluh tahun setelah publikasi laporan rapat kerja World Health Organization. Developmen.jacionline. termasuk anak balita. sebuah metodologi evaluasi bukti tingkat lanjut. namu tidak terdapat penelitian yang secara khusus meneliti orang tua. dan Evaluasi (RADE). Revisi ARIA telah dipublikasikan pada tahun 2010. laporan yang transparan mengenai panduan dibutuhkan untuk membuat laporan lebih dapat dimengerti dan diterima. mengumpulkan 251 artikel yang dilakukan di 43 negara yang menggunakan klasifikasi ARIA untuk rinitis alergi intermiten dan persisten. Hal ini merupakan proses yang berkelanjutan yang mengawali tinjauan literatur dari suatu aspek yang sebelumnya belum dibahas (pengobatan komplementer dan alternative dan olahraga). Publikasi ilmiah menggunakan klasifikasi ARIA Pencarian Medline yang dilakukan pada 1 agustus 2011. uji observasional diantara dokter layanan primer dan dokter ahli.

Pada tahun 2008. intermiten dan persisten tidak sinonim dengan musiman dan perenial. Namun. bahkan pada tahun 2012. parameter klinis rinitis di Amerika Serikat mengusulkan penggunaan istilah rinitis episodik. beberapa panduan tidak menyertakan hubungan antara asma dan rinitis yang cukup.kolaborasi Cochrane menggunakan klasifikasi ARIA telah diselesaikan. Sebelumnya. serbuk sari dan jamur merupakan alergen perenial. klasifikasi ini tidak sepenuhnya memuaskan Karena hal-hal sebagai berikut:  Pada beberapa daerah.  Pada populasi umumnya terdapat sejumlah besar pasien dengan alergi debu rumah yang memiliki rinitis intermiten  Karena pengaruh mukosa hidung yang terinduksi oleh alergen serbuk sari dalam kadar kecil dan inflamasi hidung persisten yang minimal pada pasien rinitis tanpa gejala. Klasifikasi ARIA mengenai rinitis alergi sesuai dengan kebutuhan pasien Klasifikasi rinitis alergi telah direvisi oleh ARIA pada tahun 2001. komorbiditas asma dan rinitis masih dikesampingkan. Fenotip dari rinitis musiman dan perenial tidak dapat digunakan bergantian dengan klasifikasi ARIA karena tidak sesuai dengan tingkat penyakit. Sebuah perubahan besar yaitu pengenalan istilah intermiten dan persisten. sementara yang lain masih menunggu. perenial. dan dimana debu rumah merupakan alergen yang bersifat musiman. dan okupasional. Oleh karena itu. meskipun istilah ini dapat merujuk pada rinitis alergi intermiten. Namun pembaharuan .  Argumen mengenai istilah intermiten dan persisten dibutuhkan untuk menghubungkan rinitis alergi dengan asma.  Klasifikasi ARIA dapat dilihat lebih memperhatikan kebutuhan pasien dibandingkan klasifikasi sebelumnya. dua kondisi yang sama-sama terjadi pada saluran nafas. sebelum rapat kerja ARIA. Istilah ini belum divalidasi. Komorbiditas antara asma dan rinitis Hubungan antara rinitis dan asma telah diidentifikasi dua abad lalu. rinitis alergi diklasifikasikan berdasarkan waktu dan jenis pemaparan dan gejalanya berdasarkan musiman.  Kebanyakan pasien telah tersensitisasi terhadap banyak alergen yang berbeda dan telah terpapar sepanjang tahun. Namun. gejala biasanya tidak berhubungan dengan musim alergen.

yang dimana pada anak- anak. Tingkat keparahan meningkat dari tahun ke tahun akibat pemaparan alergen. pasien dewasa maupun anak- anak dengan rinitis sedang hingga berat berdampak pada kurangnya produktivitas dan kualitas hidup yang sama meskipun pasien tersebut memiliki rinitis intermiten maupun persisten. Rinitis biasanya bukan merupakan gejala pertama yang timbul pada anak-anak balita yang atopik. dimana sekitar 10% hingga 40% pasien dengan rinitis alergi memiliki komorbid asma. Selain itu. Pada dewasa. Beberapa pasien yang membutuhkan penanganan medis biasanya telah terkena rinitis alergi . Sebuah penelitian besar menemukan hubungan antara tingkat keparahan dan atau kontrol untuk kedua penyakit ini pada dewasa dan anak-anak. Namun. Pada penelitian yang biasanya dilakukan pada pelayanan primer. Pengaruh klinis klasifikasi ARIA Sebuah penelitian observasional potong lintang yang besar menemukan bahwa tingkat keparahan (ringan-sedang-berat) dan persistensi (intermiten-persisten) merupakan hal yang berbeda dan kemungkinan tidak berhubungan. Hubungan yang erat antara asma dan rinitis karena lingkungan okupasional. timbulnya asma pada pasien rinitis biasanya tidak berhubungan dengan alergi. pasien dengan asma yang tidak terkontrol biasanya memiliki penyakit hidung yang lebih berat (biasanya rinosinusitis kronik). pada subyek yang memiliki rinitis yang tidak disertai dengan asma merupakan faktor risiko timbulnya asma baik pada dewasa maupun anak-anak. penelitian menyatakan asma lebih sering didapatkan pada pasien dengan rinitis persisten sedang hingga berat dibandingkan dengan berbagai jenis rinitis lainnya. Kuisioner kualitas hidup rinokongjuntivitis ataupun nilai Visual Analog Scale (VAS) biasanya memberikan hasil yang lebih tinggi pada pasien dengan rinitis sedang hingga berat dibandingkan pasien dengan rinitis ringan. biasanya berhubungan dengan alergi. walaupun tidak semua. Beberapa.tinjauan ARIA dengan jelas mendukung hubungan antara saluran nafas atas dan saluran nafas bawah. Subfenotip pasien dengan rinitis alergi Tingkat keparahan merupakan salah satu karakteristik fenotip penyakit alergi yang membutuhkan perhatian khusus. Kebanyakan pasien dengan asma ( baik alergik dan non alergik) juga memiliki rinitis.

yang sering bekerja sama dengan organisasi lain seperti pusat asma dan rinitis WHO (tabel 1) ARIA telah mengeluarkan panduan bertahap (gambar 1) Revisi ARIA 2010 Revisi ARIA 2010 dikembangkan melalui pendekatan sistem derajar RADE oleh panelis panduan ARIA-GA LEN yang berbeda dari sektor pribadi. yang kemungkinan disebabkan karena alergi. meskipun pada orang kebanyakan biasanya hanya terkena rinitis alergi ringan. telah terdapat juga asumsi mengenai nilai dan preferensi yang mempengaruhi kekuatan dan arah rekomendasi. penyakit seberang (eosinofil pada asma). aman. tidur. seperti yang diutarakan oleh kelompok ahli alergi sedunia. Penyakit saluran nafas atas yang kronik dan berat. dan nilai serta preferensi terhadap obyek rekomendasi .sedang hingga berat. dan posisi penelitian. maupun pemicu lainnya. konsekuensi-konsekuensi yang dapat timbul akibat suatu tindakan. Delapan member klinisi berpengalaman dari komite eksekutif ARIA melengkapi peserta panelis. infeksi. pernyataan. Pernyataan ARIA. Dua metodologi independen mengembangkan tinjauan bukti dengan bantuan informasi dari peneliti dengan pengalaman pada derajat RADE dan dua ahli biostatistik. Heterogeneitas juga timbul pada setiap dimensi penyakit (eosinofil dan keparahan asma). Pasien ini memiliki kualitas hidup yang kurang baik. Konsep definisi yang berdasarkan pasien ini sekarang telah banyak diadaptasi untuk seluruh penyakit alergi oleh kelompok ahli alergen sedunia. Mengolah rekomendasi termasuk mempertimbangkan kualitas bukti. dan dapat diterima). Fenotip dapat berubah seiring waktu. Telah dijabarkan keuntungan dan kerugian yang mendasari rekomendasi. perkembangan. didefinisikan sebagai pasien dengan gejala yang tidak terkontrol meskipun telah mendapatkan penanganan farmakologik yang sesuai panduan (efektif. dan pada hubungannya dengan komorbid. posisi tinjauan. dan performa di sekolah maupun tempat bekerja. Fenotip subtipe dapat menjelaskan dan memprediksi keparahan penyakit. dan rekomendasi Panelis ahli ARIA telah menghasilkan beberapa rekomendasi. dan respon terhadap terapi dan dapat membantu mengindentifikasi target untuk penanganan. mempengaruhi fungsi sosial.

Delapan puluh dokter (spesialis alergi. dan farmasi) dan pasien yang berasal dari lebih 50 negara telah diminta penjelasan. dan konsultasi yang lebih baru dilakukan untuk melengkapi revisi ARIA. Penelitian perlu dilakukan pada populasi spesial. panelis panduan ARIA mempercayai bahwa rekomendasi merupakan penanganan yang terbaik saat ini untuk pasien rinitis alergi. pasien dengan rinitis alergi okupasional dan asma. dan satu untuk biologi. Penelitian dengan waktu yang sesungguhnya dibutuhkan untuk mengkonfirmasi relevansi dari suatu bukti yang didapatkan dari uji kontrol acak yang diterjemahkan ke pengaturan praktis harian. pasien lanjut usia. terdapat total 59 rekomendasi yang dikeluarkan: sebelas untuk pencegahan. Tanggapan ini berfungsi bukan untuk mengubah kesimpulan yang telah dipublikasikan namun . Beberapa area dirasakan masih membutuhkan tinjauan sistematik yang lebih sulit atau juga dapat dilakukan dengan cara memperbaharui tinjauan sistematik yang telah ada. sebelas untuk imunoterapi alergen. perawat. beberapa tanggapan oleh para ahli juga dipublikasikan. Uji acak pragmatis telah menemukan bahwa penanganan rinitis alergi berdasarkan panduan lebih efektif dibandingkan pilihan terapi bebas. spesialis telinga hidung tenggorokan.ini dimaksudkan. Meskipun demikian. Sebagai hasil yang diterima. dan dokter perlu menggunakan rekomendasi ini untuk setiap pasien dengan tetap memperhatikan perbedaan lingkungan serta setiap orang memiliki rangkaian genetik yang berbeda responnya terhadap alergi dan pengobatan. serta pasien yang tinggal di negara dengan sumber daya rendah. dokter layanan primer. termasuk anak kecil. pencarian bibliografi tambahan juga dilakukan untuk penelitian dengan 30 pertanyaan. penggunaan sumber daya biaya yang dibutuhkan juga dipertimbangkan dalam penelitian ini. Dengan memandang pasien dewasa dan anak-anak. spesialis paru. Tinjauan literatur ini telah mengidentifikasi beberapa area dengan penelitian kecil atau hanya dengan penelitian dengan tingkat bias yang tinggi (tabel 2). spesialis anak. Untuk kebanyakan rekomendasi. lima untuk pengobatan alternatif dan komplementer. 31 untuk farmakoterapi. Setelah revisi ARIA dipublikasikan. spesialis penyakit dalam. ARIA seharusnya dianggap sebagai panduan umum.

Versi untuk apoteker juga telah dibuat. Pada dokumen ini. dokter layanan primer. Diseminasi dan implementasi Panduan perlu disederhanakan dan hasil edukasional berdasarkan aktivitas. Penyakit saluran nafas atas kronik yang berat telah didefinisikan sebagai rinitis alergi yang tidak terkontrol. Peneliti sebaiknya mengidentifikasi uji kontrol rinitis alergi yang paling cocok yang dapat diterapkan diseluruh dunia dan dalam berbagai lingkungan. atau nilai terhadap beberapa obyek. nilai visual analog scale. ahli kesehatan. yang dirasa perlu untuk proses implementasi. Fenotip rinitis alergi  Rinitis alergi secara erat berhubungan dengan mekanisme imun. Di Amerika Serikat. beberapa kebutuhan yang tidak terpenuhi ARIA telah diajukan dari dokumen ARIA. Panduan edisi buku saku mulai dikeluarkan setelah laporan rapat kerja ARIA diterjemahkan ke dalam lebih dari lima puluh bahasa. Penerapan ARIA secara global dan kebutuhan yang tidak terpenuhi Banyak kebutuhan yang tidak terpenuhi untuk rinitis alergi telah dipublikasikan. hanya terbatas pada mekanisme IgE. 1.dapat berfungsi untuh meningkatkan transparansi bahwa terjadinya diskusi mengenai bukti yang ada. . termasuk spesialis. panduan ARIA telah dikenali oleh dokter layanan primer dan spesialis.  Pengendalian penyakit: pengendalian dan keparahan tidak diuraikan secara lengkap pada pasien dengan rinitis. Di banyak negara. pasien. dan media perlu didorong untuk menggunakan panduan ini dan harus terlibat dalam pembuatan tinjauan panduan dan bahan edukasi. sebuah kelompok meminta untuk mengadaptasi ARIA.  Subfenotip dari rinitis alergi: menggunakan metode statistik tertentu (analisa kluster atau faktor) untuk suatu populasi akan memberikan definisi terhadap jenis fenotip. Tindakan untuk pengendalian rinitis alergi termasuk nilai gejala. Pembaharuan tinjauan eksekutif 2008 juga telah diterjemahkan kedalam lebih dari tiga puluh bahasa. orang awam. Seluruh pemegang saham. mekanisme non alergik dapat tetap berjalan bersama dengan mekanisme alergik. nilai kualitas hidup. dan untuk alergen inhalan. Namun.

namun beberapa obat mengandung sedatif pada antihistamin oral. Namun. Pasien perlu dilibatkan dalam pelayanan itu sendiri.  Rinitis alergi dan asma: hubungan antara rinitis alergi dan asma telah banyak diketahui.  Pediatrik: dokumen ARIA selalu mempehatikan masalah pediatri. namun terdapat juga beberapa gejala yang tidak terkontrol selama pengobatan dan membutuhkan pendekatan personal.  ARIA pada pelayanan primer: kebanyakan pasien dengan rinitis alergi dapat dilihat pada pelayanan primer. namun metode statistik yang tidak perlu diawasi perlu dilakukan untuk pandangan yang obyektif terhadap hubungan ini. Selain itu. rinitis alergi sering dikesampingkan dan sering kurang didiagnosis. Penanganan rinitis alergi  Pembaharuan revisi ARIA: panduan harus terus diperbaharui dengan data-data terbaru bahwan penanganan yang lebih baru (seperti kombinasi anti histamin dan kortikosteroid intranasal atau kortikosteroid intranasal dengan hidrofluroalkan). 3. Timbulnya penyakit serta efikasi dan keamanan pengobatan dapat berbeda pada pasien yang lebih tua.  Pengobatan personalisasi: masalah utama untuk penyakit alergi di abad 21 yaitu untuk mengerti kompleksitasnya. Penanganan alergi pada anak di sekolah juga penting. Penting untuk membandingkan pilihan yang berbeda dan menilai mengapa terdapat suatu perbedaan. efek komorbid dari penanganan rinitis alergi masih belum jelas. Oleh karena itu. penting bagi apoteker untuk mengedukasi pasien. meskipun belum terdapat data yang menunjukkan hal tersebut. hal ini dapat dilakukan dengan edukasi pasien dan rencana manajemen diri sendiri. Pemberdayaan pasien  Asma dan rinitis alergi sebaiknya didiagnosis dan dikontrol dengan tepat untuk memuaskan harapan pasien. . Kebanyakan pasien dengan rinitis alergi dapat dirawat dengan algoritma sederhana. dan panduan ini sebaiknya disesuaikan dengan lingkungan tersebut.  Pasien usia lanjut: banyak pasien dengan rinitis alergi berusia lebih dari 65 tahun. terutama pada anak-anak balita.  Apoteker dan dokter: kebanyakan pengobatan rinitis alergi dapat ditemui di kebanyakan negara. 2.  Perbandingan ARIA dengan panduan lain: panduan untuk penanganan rinitis alergi agak berbeda karena klasifikasi rinitis alergi tapi juga karena rekomendasi mengenai penanganan. Adaptasi revisi ARIA 2010 merupakan kolaborasi terus menerus dengan Internasional Primary Care Respiratoy Group.

Negara berkembang  Definisi rinitis alergi dapat diterapkan pada kondisi geografi pada seluruh negara. Pembaharuan revisi ARIA  Analisa seksama terhadap bukti yang tersedia dapat menyimpulkan bahwa tidak adanya nilai kualitas sedang atau tinggi pada celah penelitian. definisi yang baku merupakan pokok suatu penelitian. Uji klinis  Pada RCT. Mekanisme Development of Allergy (McDALL) telah mengembangkan definisi baku rinitis alergi pada anak. Hasil RCT harus divalidasi dan distandarisasi. dan mengoptimalkan kebijakan dan pelayanan kesehatan. Epidemiologi  Di epidemiologi. 9. kontrol. Akses terbuka untuk keanggotaan ARIA  ARIA terbuka untuk seluruh pemegang saham di seluruh dunia. 4. 8. fenotip. 7. definisi rinitis alergi dan keparahannya dibutuhkan untuk mengidentifikasi prevalensi. untuk memahami faktor risiko. Penelitian  Penelitian lebih lanjut pada penyakit alergi berat segera dibutuhkan untuk lebih memahami penyakit dan menyediakan pendekatan terapeutik. Kerjasama perlu ditingkatkan untuk memastikan penerapan metodologi standar dan protokol dalam pengumpulan dan penyusunan sampel dan data. Implementasi ARIA pada negara berkembang harus meningkatkan ketersediaan dan kesanggupan dari pengobatan yang efektif. dan permintaan untuk keanggotaan dapat ditujukan kepada WHO Collaborating Center for Asthma and Rhinitis. beban. khususnya jika menghasilkan rekomendasi kondisional atau lemah. dan faktor risiko. untuk meningkatkan kualitas pelayanan. sehingga terdapat perbandingan yang bermakna antara RCT dapat disusun. penyebarluasan. serta komorbid dan faktor risiko (seperti merokok). Pada rekomendasi yang kuat. celah penelitian kurang dapat mempengaruhi tindakan. Perencanaan kesehatan masyarakat  Pada kesehatan masyarakat. keparahan. perlu adanya suatu pencerahan mengenai definisi penyakit. 10. 6. dan biaya. Konfigurasi pasien juga telah dilibatkan pada pembentukan. Interaksi dengan sektor pribadi . 5. dan untuk dapat membandingkan penelitian dengan populasi yang berbeda. dan implementasi ARIA.

ARIA kemudian dilibatkan dalam aktivitas World Health Organization Collaborating Center for Asthma and Rhinitis (Montpellier).Sektor pribadi telah dilibatkan dengan ARIA dengan status sebagai pengamat. Health Technology Assessment telah dimulai dengan menggunakan revisi ARIA 2010 dalam kolaborasinya dengan Canadian Society for International Health. khususnya pada pengembangan panduan. Singapore. Penelitan ARIA akan memperkuat kesimpulan dari prioritas tersebut untuk mengurangi beban dari alergi dan asma pada anak untuk meningkatkan proses pendewasaan yang sehat dan aktif.  Pengawas dapat memberikan pernyataan untuk menjelaskan pandangan dan posisi dari suatu masalah hanya dengan mengundang direktur (setelah disetujui oleh komite eksekutif). atau produk lainnya yang relevan untuk pengawasan. obat-obatan. GA LEN dan AllerGEN Perwakilan medis eropa telah menerima klasifikasi ARIA tentang rinitis intermiten dan persisten.  Sektor pribadi dihubungkan dengan implementasi dan diseminasi ARIA ARIA dalam agenda politik ARIA diinisiasi ketika rapat kerja World Health Organization (1999) dan dipublikasikan dengan kerjasama dari World Health Organization. dan pengendalian penyakit respirasi dan alergi dan  Perusahaan komersial dan entitas sektor pribadi Peran pengawas juga berdasarkan WHO Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases (GARD). pencegahan. Prioritas utama presiden Polandia 2011 dari konsil uni eropa yaitu untuk mengurangi ketidaksamaan kualitas kesehatan di seluruh daerah eropa dan dalam strukturnya. Portugal. untuk meningkatkan pencegahan dan pengendalian penyakit respirasi pada anak.  Tidak terdapat wewenang dalam proses pengambilan keputusan. Pembaharuan 2008 dikeluarkan dengan kolaborasi bersama WHO. .  Organisasi asosiasi industri mempersembahkan pembuatan reagen diagnostik. Pada negara tertentu. alat. ARIA telah digunakan pada berbagai panduan yang direkomendasi oleh perwakilan kesehatan pemerintah (seperti Brazil. seperti yang disebutkan berdasarkan WHO Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases (GARD). dan Finlandia) atau lingkungan ilmiah.