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HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERIA

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
MARJORIE GORDON (GUIA DE PREGUNTAS).

Fecha:
Institución:
No. de Expediente:

I.- ENTREVISTA: DIRECTA ( ) INDIRECTA ( ) OTROS ( )

II.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Edad:
Sexo: Estado Civil:
Escolaridad: Procedencia:
Domicilio Actual:

III.- MOTIVO DE LA VALORACIÓN (Razón de la consulta o padecimiento actual,
principio, evaluación y estado actual.)

¿Tuvo algún catarro el año pasado? C. ¿Qué cosas importantes realiza para mantenerse sano? ¿Cree que esas cosas producen un cambio en la salud? D. ¿Ha sufrido accidentes? (coche.. trabajo. ¿Cómo ha sido su salud en general? B. ¿Fuma cigarrillos? ¿Cuántos? ¿Toma drogas? ¿Tienes o ha tenido problemas con la bebida? ¿Cuándo bebió por última vez? F.) En el pasado. ¿le resulto fácil seguir las recomendaciones que su medico o enfermera le indicaron? ..1. A. IV.PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD-MENEJO DE SALUD. cosa. ¿Realiza auto exámenes mamarios? E.VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES 4.

Respecto a los alimentos o la alimentación: ¿tiene algún malestar? ¿Deglución? . ¿Ha perdido / ganado peso? D.PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO. ¿Cual es la ingesta típica de alimentos? ¿Usas suplementos alimenticios? B. ¿Ha perdido / ganado talla? E. A. ¿Qué cosas son importantes para usted mientras esté aquí? ¿Cómo le podemos resultar más útiles? 4. ¿Cuál es la ingesta diaria típica de líquidos? C..2.Si procede ¿Qué piensa usted que le ha provocado esta enfermedad? ¿Qué acciones llevo a cabo cuando comenzó a notar los síntomas? ¿Cuáles fueron los resultados de dichas acciones? G. ¿Ha perdido / ganado apetito? F.

características. Eliminación urinaria. Uso de laxantes. C. Peso. molestias.4.PATRÓN ELIMINACIÓN. ¿Tienes energía suficiente para las actividades requeridas – deseadas? B. pérdida de control. ¿Buena o mala cicatrización? ¿Tienes problemas de piel y mucosas lesiones. B. A. ¿Restricciones en la dieta? G. sequedad) H..3. A.. Frecuencia. ¿Realiza habitualmente algún tipo de ejercicio? Tipo regularidad. Talla. Eliminación intestinal. ¿Actividad de tiempo libre? . Problemas de control incontinencia. ¿Sudoración excesiva? 4. incontinencia. 4. C. frecuencia.PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO.

¿Se encuentra descansada y preparada para las actividades de la vida diaria después de dormir? B. Generalmente. Nivel l Necesidad el uso de un dispositivo o equipo. Necesita periodo de descanso-relax? . Nivel IV Es dependiente y no colabora. Nivel ll Requiere ayuda o supervisión de otra persona. ¿Tiene problemas par conciliar el sueño? ¿Ayuda? C. pesadillas? ¿Despertar temprano? D. ¿Sueño.5.. Nivel lll Requiere ayuda de otra persona y el uso de un dispositivo o equipo. D. A. 4. Capacidad percibida par (codificar nivel) Alimentarse: Cuidarse: Bañarse: Movilidad general: Acicalarse: Cocinar: Movilidad en la cama: Vestirse: Mantenimiento del hogar: CODIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS NIVELES: Nivel 0 Complemento auto cuidado.PATRÓN SUEÑO-DESCANSO.

PATRÓN AUTO PERCEPCIÓN-AUTO CONCEPTO. Visión. ¿Se ha producido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer? ¿Representa algún problema para usted? C.7. A.6.PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL. ¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia si mismo o hacia su cuerpo (desde que comenzó la enfermedad? . ¿Se siente a gusto consigo misma? B. 4. ¿Como se describe a si mismo? La mayor parte del tiempo. ¿Tiene dificultas para oír? ¿Requieres ayuda? B. ¿Usa gafas? ¿Cuándo si hizo la última revisión? C.. ¿Algún cambio en la concentración de memoria? D. Le resulta difícil tomar decisiones? E. ¿Cuál es la forma más fácil para usted de aprender las cosas? ¿Tiene alguna dificultad para el aprendizaje? F.. A. ¿Tiene algún malestar? ¿Dolor? ¿cómo lo trata? 4.

8.D. ¿Vive solo? ¿En familia? (estructura familiar “genograma? ¿ha habido algún problema familiar que le haya resultado difícil de controlar (dentro del núcleo familiar) ¿Cómo trata la familia por regla general los problemas? ¿La familia. ¿Alguna vez ha perdido la esperanza? ¿No se siente capaz de controlar las cosas de la vida? ¿Qué le ayuda? 4. depende de usted para alguna cosa? .PATRÓN ROL-RELACIONES.. A. ¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente? ¿Le aburren? ¿Le hacen sentir miedo? ¿Le producen ansiedad? ¿Le deprimen? ¿Qué le ayuda? E.

¿Qué tal le trata? ¿Cómo viven los familiares en su enfermedad y hospitalización? B.. según la edad y situación ¿Las relaciones sexuales son satisfactorias? ¿Ha habido cambios o problemas? B. ¿Se siente parte o aislado del lugar donde vives? 4. En la escuela. ¿Utiliza algún anticonceptivo? Si procede ¿Le ha ocasionado algún problema? . Si procede. ¿Generalmente las cosas marchan bien? E. ¿En el trabajo. ¿Pertenece algún grupo social? ¿Tienes amigos cercanos? ¿Se siente sola con frecuencia? D.PATRÓN SEXULALIDAD-REPRODUCCIÓN. Si procede. A. F. Si procede.9. ¿Tiene problemas con sus hijos? ¿Dificultad para tratar con ellos? C.

. ¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en los últimos dos años? B. ¿Qué le ayuda? ¿Utiliza alguna medicina. La mayor parte del tiempo. ¿Ha sufrido alguna crisis? C. ¿Cómo los ha tratado? F. ¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? Cuando está tenso. droga o alcohol? E.10. ¿Estas estas formas de tratar los problemas le han dado buenos resultado? . Si procede ¿Cuándo comenzó la menstruación? ¿Ultimo periodo menstrual? ¿Problemas menstruales? ¿Embarazos? 4. ¿Quién la resulta de más ayuda para hablar de las cosas que le pasan? ¿Está a su disposición en estos momentos? D. Cuando ha habido problemas en su vida.C. A.PATRÓN DE ADAPTACIÓN-TOLORANCIA AL ESTRÉS.

¿Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y que quiera mencionar? (ingresos).PATRÓN VALORES-CREENCIAS.11. 4..12. ¿Consigues en la vida las cosas que quieres? ¿Tiene planes de futuro importante? ¿La religión es importante en su vida? Si procede.. ¿Tiene alguna pregunta? . ¿Le ayuda cuando surgen dificultades? ¿Su estancia aquí podría interferir con alguna practica religiosa? 4. Generalmente.OTROS.

Estilos de vida nocivos y saludables. ANTECEDENTES PERSONALES. 5.. 2. 5.1 PATOLOGICOS.Cardiovasculares. Hospitalizaciones e intervenciones previas.2 NO PATOLOGICOS Protección inmunológica. 5. 1. Enfermedades de interés clínico agudas y crónicas. Enfermedades padecidas durante la niñez.3 ANTECEDENTES FAMILIARES E INTERES CLINICOS..Pulmonares. . 5.

.Gastrointestinal. 11. 4..Hematológicas..Neurológicas.. 3...Osteoariculares.Órganos de los sentidos. 6.. .. 10. 9. 7. 5..Renal.Mentales. 8.Infecciosas.Endocrina.

Patrón 7: Autopercepción . ansiedad o alguna otra enfermedad que le afecte al conciliar al sueño. su heces presentan un color café oscuro y consistencias solidas Patrón 4: Actividad – ejercicio: El paciente practica deportes en las mañanas corre una hora un trayecto medio de 1 km durante 3 veces a la semana en las noches el asiste a partidos de fut bol dos veces a la semana y por lo visto tiene una buena actividad física el señor Martín Patrón 5: Sueño – descanso: El paciente expresa que descansa una media de 8 horas al día su sueño es interrumpido y placentero según lo describe. n o presenta sudoración excesiva y 2 veces a evacuado a lo largo del día. PATRONES MARJORIE GORDON Patrón 1: Percepción . Patrón 3: Eliminación: Actualmente micciona un promedio de 4 veces al día. Patrón 8: Rol – relaciones: El paciente vive con su familia la cual está integrada por 4 miembros. tampoco presenta interrupción del sueño. tiene un control médico en su centro de salud por su hipertensión cabe mencionar que el paciente está bajo un control médico con antihipertensivos. está a gusto con su estado de salud a excepción de la hipertensión y de la miopía pero fuera de eso tiene un excelente auto concepto el paciente en ese tema.auto concepto: El paciente se describe a sí mismo como bien. no presenta ningún tipo de alergia hacia algún medicamento.manejo de la salud: Motivo de ingreso: El paciente maneja hipertensión arterial. la familia tuvo algunos . cabe mencionar que solo eso afecta y expreso el paciente. no consume alcohol tampoco tabaco y drogas. Patrón 6: Cognitivo – perceptual: El paciente escucha sin ningún tipo de molestia o perturbación pero presenta molestias y la enfermedad relacionada a la vista que es la miopía y eso hace que le afecte en el factor perceptual en su entorno. cabe aclarar que solo es su único malestar grave que presenta el individuo. Patrón 2: Nutricional – metabólico: el paciente come una dieta basada en carne y en poca grasa y azucares debido a su enfermedad trata de comer una dieta balanceada y corre a 3 veces a la semana para evitar complicaciones con su enfermedad. su relación con la misma es buena.

.. Patrón 10: Adaptación .tolerancia al estrés: El paciente nos expresa que en esos o momentos pasa por la perdida de un nieto suyo y que fue un momento difícil pero que lo va controlando lo mas pasivamente. Patrón 11: Valores – creencias: Actualmente el paciente no llega o está en alguna religión. expresa que él no tiene ningún problema por la decisiones que toma en cuanto a la religión con su familia. manifiesta que no usa métodos anticonceptivos de ningún tipo etc. al momento de tener algún problema trata de alejarse del alcohol etc. lo comparte con su pareja y de ahí toman decisiones para poder arreglar el mismo. . nos dice que hace tiempo fue evangélico pero que creen el dios. en este momento de su vida la religión no es lo principal en su vida sino su familia. pero solo eso manifiesta el cuenta que con su enfermedad y su estilo de vida su familia Patrón 9: Sexualidad – reproducción: El paciente tiene 2 hijos los cuales son varones. manifiesta problemas durante las relaciones sexuales como fuesen mucha resequedad durante las relaciones con su pareja.problemas de tiempo debido a su enfermedad.