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FOLIO________

Sexo: Masculino_______ Edad: 19____________ Carrera: Ingeniería Mecánica _____________
La sinceridad con que respondas será de gran ayuda para la investigación.
La información que proporciones será totalmente confidencial y solo se manejaran
resultados de manera global
Instrucciones: Señala con una X la celda que represente la frecuencia con que tienes o
sientes los siguientes padecimientos.

Nunc Casi Alguna Casi
Siempr
s siemp
Durante el semestre… a nunc

1. Me siento constantemente irritado. x

2. Me tiemblan los labios x

3. Me siento avergonzado cuando no sé la respuesta a x
alguna pregunta formulada por el profesor.

4. Me siento torpe en los exámenes. x

5. Mi miedo me impide exponer frente al grupo x

6. Pienso que no soy capaz de terminar el curso x

7. He notado que ha incrementado mi nivel de x
sudoración

8. Mis calificaciones han disminuido x

9. Mis ojos se sacuden bruscamente x

10 He aumentado de peso drásticamente x
.

11 Me muerdo frecuentemente las uñas x
.

12 Me enojo con facilidad x

. 18 Me pongo muy nervioso cuando expongo. 23 Pienso si vale la pena esforzarme x . tiempo en el salón de clases x 21 Me quedo paralizado cuando paso al frente de todo el x . 17 Pienso que tal vez me equivoqué de carrera. 24 He roto en llanto por trabajos y tareas excesivas x . x . x . 16 Prefiero estar solo que acompañado x . 20 He tenido dificultades para respirar estando tanto . 15 Siento que no me da tiempo para hacer nada x . grupo Casi nunca Algun Casi Siempr Nunc as siempr e Durante el semestre… a veces e 22 Suelo consumir sustancias para estar despierto x . 19 No hago ejercicio x . 25 Tengo dolores de cabeza frecuentemente x . 26 Mi cuello frecuentemente está tenso x . 13 Me he sentido deprimido sin razón alguna. x . 14 Suelo dormir más de 4 horas al día x .

x . 28 He descuidado mi alimentación x .. 37 He golpeado / gritado y/o insultado a alguien más de x . 33 No me gusta participar por vergüenza x . . 39 Prefiero no hacer tarea a hacerla mal x . 27 No he salido con mi familia y amigos x . 40 Pierdo el interés en mis relaciones afectivas. 36 Tengo manos y pies fríos a menudo x . 31 Me mareo por pensar mucho x . 2 veces en la escuela 38 Me tiemblan las manos constantemente x . 35 Me han dado tics nerviosos x . 41 Tengo inseguridad cuando paso a exponer x . 32 Me da diarrea frecuentemente x . 34 Me distraigo con facilidad en clase x . 30 He disminuido de peso drásticamente x . 29 Me duele el estómago al pensar en la tarea x .

44 Mis músculos se mueven solos x . 46 Se me cae mucho el cabello x .42 Tengo tensión muscular. . mantenerme quieto. 57 Sufro de insomnio x . necesito de masajes. 53 He sufrido de cambios en mi metabolismo x . 55 Tengo resfriados frecuentes x . no logro x . 54 Fumo demasiado x . 47 Me dan brotes de acné seguidos x . 45 Me preocupa que mis tareas no salgan bien x . 43 En ocasiones tartamudeo al hablar x . la mayor parte del tiempo 52 Me muevo constantemente en la banca. 48 No voy a clase x . 50 Dejó de hacer actividades que me divierten x . x . 56 Pequeñas decisiones me parecen decisivas x . 51 Padezco de pulso elevado o presión sanguínea alta x . 49 Dejó las tareas al último x .

x 69. 65. Empiezo a pensar en otras opciones para pasar x alguna materia. Es común que me falte tiempo para cumplir con mis x tareas académicas . Tengo dificultades para ir al baño debido a presencia x de estreñimiento 64. 72. No tengo tiempo para divertirme x 68.58 Estoy inquieto por adelantar tareas x . Se me ha bajado o aumentado la presión arterial al x menos 2 veces al mes 63. Pienso que nada tiene sentido x 66. Algun Casi Nunc Casi Siempr as siempr nunc e Durante el semestre… a veces e a 61. Olvido frecuentemente tareas. 60 Pienso que no me esfuerzo lo suficiente x . 59 He padecido cambios en mis hábitos personales x . x 70. datos. Me alejo de todos X 67. He tenido deseos de golpear. Siento dolor en el estómago durante el día escolar x 71. gritar o insultar. No logro concentrarme para realizar mi tareas x 73. x acontecimientos. Me frustro cuando algo no me sale bien. Me arden los ojos por leer demasiado x 62. etc.

x etc. Mi consumo de alcohol ha aumentado x 75. No decido que tarea hacer antes x 79. Me duermo frente a la computadora x 82. Tengo bolsas oculares y/u ojeras por desvelarme x haciendo tarea 83. Pierdo interés en los temas que me gustaban. No disfruto de mis relaciones sociales x 76. x 90. Estoy inseguro de los resultados de trabajos. He tenido pensamientos negativos sobre mi x Gracias por tu aportación. Me duermo muy tarde x 78.74. 87. A disminuido mi apetito en las relaciones sexuales x 86. no x atrapo cosas) 89. Me siento triste por no entender algo x 85. Me duelen las extremidades x 88. Me da fiebre seguido x 84. se me resbalan. . Mis manos son más torpes (tiro. tareas. Tengo miedo de que pregunten algo que no se x 77. Sudo mucho al exponer mis ideas x 80. Aprieto los dientes x 81.