You are on page 1of 70

PERSIAPAN PELAYANAN

No. :
Dokumen
SOP No. Revisi :
Tgl Terbit :
Halaman :
Ttd Ka. Puskesmas
PUSKESMAS dr. Endah Sri Puji Hastuti, M.Kes
GEMOLONG NIP. 19710219 200312 2 005

1. Pengertian Persiapan Pelayanan adalah suatu proses kegiatan untuk menyiapkan
segala sesuatu yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien
2. Tujuan Mempersiapkan ruangan, alat, obat dan bahan habis pakai untuk
menjamin kelancaran di unit pelayanan Gigi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No...... tentang pelayanan klinis
4. Referensi Buku Standar Operating Procedure (SOP) Pengobatan Gigi dan Mulut Di
Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul Tahun 2011
5. Alat dan
Bahan
1. Alat dan bahan
a. Bahan habis pakai
b. Tempat sampah dental unit.
c. Kompresor.
d. Instrumen gigi.
e. Bahan gigi.
6. Prosedur 1. Perawat Gigi mempersiapkan Pelayanan di ruang pelayanan gigi
Tetap 2. Perawat Gigi mengontrol dan memastikan kesiapan ruangan
3. Perawat Gigi mengontrol dan memastikan kebersihan alat dan
ruangan,
4. Perawat Gigi mengontrol dan memastikan saklar kompresor hidup
5. Perawat Gigi mengontrol dan memastikan kran kompresor siap pakai
6. Perawat Gigi mengontrol dan memastikan dental unit siap
7. Perawat Gigi mengontrol dan memastikan air pada water tank siap,
8. Perawat Gigi mengontrol dan memastikan kelancaran air
9. Perawat Gigi menyiapkan gelas kumur
10. Perawat Gigi menyiapkan alat diagnostik set
11. Perawat Gigi mengontrol dan memastikan instrument pencabutan
siap,
12. Perawat Gigi mengontrol dan memastikan instrument penumpatan
siap
13. Perawat Gigi mengontrol dan memastikan instrumen scaling siap
14. Perawat Gigi menyiapkan kelengkapan obat&Bahan habis pakai
15. Perawat Gigi menyiapkan tempat sampah medis dan non medis
16. Perawat Gigi mengontrol dan memastikan handpiece siap
17. Perawat Gigi menyiapkan kelengkapan administrasi
18. Petugas membuat dokumentasi
7. Hal hal yang Persiapan yang baik akan memperlancar pelaksanaan pelayanan
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Pelayanan Gigi
9. Dokumen Check List Persiapan Pelayanan
Terkait

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

PERSIAPAN PELAYANAN
No. :
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tgl Terbit :
Halaman :
Ttd Ka. Puskesmas
PUSKESMAS dr. Endah Sri Puji Hastuti, M.Kes
GEMOLONG NIP. 19710219 200312 2 005

Unit :
Nama petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mempersiapkan pelayanan
2. Apakah petugas mengontrol dan memastikan kesiapan
ruangan
3. Apakah petugas mengontrol dan memastikan kebersihan
alat dan ruangan
4. Apakah petugas klinik gigi mengontrol dan memastikan
saklar kompresor hidup
5. Apakah petugas klinik gigi mengontrol dan memastikan kran
kompresor siap pakai
6. Apakah petugas klinik gigi mengontrol dan memastikan
dental unit siap
7. Apakah petugas klinik gigi mengontrol dan memastikan air
pada water tank siap
8. Apakah petugas klinik gigi mengontrol dan memastikan
kelancaran air
9. Apakah petugas klinik gigi menyiapkan gelas kumur
10. Apakah petugas klinik gigi menyiapkan alat diagnostik set
11. Apakah petugas klinik gigi mengontrol dan memastikan
instrument pencabutan siap
12. Apakah petugas klinik gigi mengontrol dan memastikan
instrument penumpatan siap
13. Apakah petugas klinik gigi mengontrol dan memastikan
instrumen scaling siap
14. Apakah petugas klinik gigi menyiapkan kelengkapan obat
dan bahan habis pakai
15. Apakah petugas klinik gigi menyiapkan tempat sampah
medis dan non medis
16. Apakah petugas klinik gigi mengontrol dan memastikan
handpiece siap
17. Apakah petugas klinik gigi menyiapkan kelengkapan
administrasi
18. Apakah petugas klinik gigi membuat dokumentasi

CR : ……………………………………%
Gemolong, …………………….
Pelaksana / Auditor

………………………………

M. 4. Tentang Pelayanan Klinis 4. b. Petugas menyampaikan rencana tindakan jika tidak memerlukan konsultasike unit lain 9. Jika sudah sesuai. Prosedur 1. : Dokumen SOP No. anamnesa. memakai masker dan sarung tangan. Petugas melakukan penyuluhan individu atau keluarganya 13. Petugas memanggil pasien sesuai dengan no urut Tetap 2. petugas mempersilahkan pasien duduk di kursi gigi 3. PENGKAJIAN AWAL KLINIS UNIT PELAYANAN GIGI No. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No…. Alat Diagnosa 4. Bahan Gigi Habis Pakai 5. 11. Jika tidak sesuai petugas melakukan konfirmasi kepada petugas pendaftaran. Referensi Buku Standar Operating Procedure (SOP) Pengobatan Gigi dan Mulut Di Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul Tahun 2011 5. Hal hal yang Kajian awal yang baik akan menentukan diagnose dan tindakan yang perlu tepat diperhatikan . Petugas menyerahkan resep dan kuitansi kepada pasien 15. 19710219 200312 2 005 1. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. 5. Petugas melakukan tindakan sesuai diagnose dan rencana tindakan. Inform Concent 8. Endah Sri Puji Hastuti. Puskesmas PUSKESMAS dr. Petugas menentukan dan mencatat diagnosa 7. Dental Unit Bahan 2. Rekam Medis 7. Petugas menulis resep. Kompressor 3. Tempat Sampah 6. Petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri yaitu mencuci tangan. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis a.Kes GEMOLONG NIP. Petugas mencatat hasil pelayanan di buku register 16. Pengertian Pengkajian awal adalah suatu proses kegiatan pemeriksaan pasien untuk menentukan diagnose dan tindakan serta pengobatan apa yang akan dilaksanakan 2. kuitansi dan rekam medis 14. Pasien membayar. Petugas melakukan instruksi perawatan setelah dilakukan tindakan 12. pemeriksaan ekstra oral dan intra oral pasien (termasuk riwayat penyakit sistemik). Petugas mempersilahkan kepada pasien atau wali pasien untuk mengisi dan menandatangani inform concent 10. Tujuan Melaksanakan pelayanan pemeriksaan pasien di Unit Pelayanan Gigi 3. Clinical Path Way 6. Petugas melakukan observasi kondisi umum. Alat dan 1. Petugas mencatat keluhan dan vital sign pasien di Rekam medis 6. Petugas melakukan konsultasi ke unit lain bila diperlukan 8. mengambil obat dan pulang 7.

Unit Terkait 1. Unit Pelayanan Laboratorium 3. Unit Pelayanan Rekam Medis 5. Unit Pelayanan Umum 2. Unit Pelayanan KIA 4. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan . Unit Pelayanan Obat 6.8. Dokumen Terkait 10. Kasir 9.

Apakah petugas mempersilahkan kepada pasien atau wali pasien untuk mengisi dan menandatangani inform concent 10. Apakah petugas menentukan dan mencatat diagnosa 7. Pelaksana / Auditor ……………………………… . anamnesa. Apakah petugas menyampaikan rencana tindakan jika tidak memerlukan konsultasike unit lain 9. Apakah petugas menyerahkan resep dan kuitansi kepada pasien 15. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Apakah petugas melakukan penyuluhan individu atau keluarganya 13. pemeriksaan ekstra oral dan intra oral pasien (termasuk riwayat penyakit sistemik) 5. kuitansi dan rekam medis 14. Jika tidak sesuai petugas melakukan konfirmasi kepada petugas pendaftaran. : Dokumen DAFTAR No. b. Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan no urut 2. petugas mempersilahkan pasien duduk di kursi gigi 3. Apakah petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri yaitu mencuci tangan. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. Apakah petugas menulis resep. Apakah petugas mencatat keluhan dan vital sign pasien di Rekam Medis 6. Apakah petugas melakukan tindakan sesuai diagnose dan rencana tindakan 11. PENGKAJIAN AWAL KLINIS UNIT PELAYANAN GIGI No. memakai masker dan sarung tangan 4. Apakah petugas melakukan instruksi perawatan setelah dilakukan tindakan 12.Kes GEMOLONG NIP. Apakah petugas melakukan konsultasi ke unit lain bila diperlukan 8. Jika sudah sesuai. Puskesmas PUSKESMAS dr. Endah Sri Puji Hastuti. M. Apakah petugas melakukan observasi kondisi umum. ……………………. Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis a. Apakah petugas mencatat hasil pelayanan di buku register CR : ……………………………………% Gemolong.

.Komplikasi / alergi yang pernah dialami pada pengobatan yang lalu 7.Kebiasaan buruk pasien (merokok. Alat dan a. Register poli gigi c. tentang pelayanan klinis 4. Tetap 2. M. Petugas menanyakan dan mencatat riwayat kesehatan umum: ..Kehamilan . Endah Sri Puji Hastuti. Prosedur 1.Darah tinggi .menyebar ) .Kes GEMOLONG NIP.TBC (paru) . Unit Terkait Pendaftaran / Rekam Medis . akut. menghisap jari. Pengertian Wawancara antara petugas dan pasien 2. : Dokumen SOP No. Alat tulis 6.Jantung . NO 284/MENKES/SK/IV/2016. tentang Standart Pelayanan Asuhan Kesgilut 5.Pekerjaan 3.Gula darah . Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. kronis) ..Bagian yang sakit (lokal.Sifat sakit (sedang. 19710219 200312 2 005 1.dll) . minum alcohol. ANAMNESA PASIEN GIGI No.Kapan dirasakan . Diagram alir Menyambut pasien Menanyakan dan dengan ramah mencatat identitas Menanyakan pasien keluhan pasien Menanyakan dan mencatat riwa'yat kesehatan umum 8. Tujuan Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami pasien 3.. Status pasien Bahan b.Nama .Umur . Petugas menyambut pasien dengan ramah.. Petugas menanyakan dan mencatat identitas pasien meliputi : .Sudah pernah diobati atau belum 4. Referensi KEP MENKES RI.HIV / AIDS . Petugas menanyakan keluhan utama . Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.Asma .Alamat . Puskesmas PUSKESMAS dr.

9. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan .

Apakah petugas menanyakan keluhan utama 4. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. ANAMNESA PASIEN GIGI No. Apakah petugas menanyakan dan mencatat identitas pasien 3. Endah Sri Puji Hastuti.Kes GEMOLONG NIP. Puskesmas PUSKESMAS dr. : Dokumen DAFTAR No. ……………………. Apakah petugas menanyakan dan mencatat riwayat kesehatan umum CR : ……………………………………% Gemolong. Apakah petugas menyambut pasien dengan ramah 2. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. M. Pelaksana / Auditor ……………………………… .

Petugas memakai jas. meliputi : a. Kebijakan KEP. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. kelejar limfe) 5. Petugas mengukur tekanan darah pasien 4. Sarung tangan 6. Dasar mulut (apakah ada bengkak. bibir. Celemek pasien f. alat diagnosa b. Tujuan Merupakan acuan penegakan diagnose pada pasien untuk pelaksanaan tindakan lanjutan kesehatan gigi dan mulut 3. kista. Cotton pellet. : Dokumen SOP No. Lidah (warna kelainan yang ada. M. Bahan a. Petugas mengatur posisi duduk pasien dan memakaikan celemek Tetap 2. Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral (pipi. Masker e. Langit-langit keras (apakah ada kista. Alat : Bahan a. masker. Stetoskop e. Petugas memberikan pengantar untuk pemeriksaan penunjang meliputi : RO photo 7. tumor. Petugas melakukan pemeriksaan intra oral. Puskesmas PUSKESMAS dr. bentuk atau ukuran) b. Prosedur 1. Gelas kumur 2. Chlor ethil d.Kes GEMOLONG NIP. Tensimeter d. 19710219 200312 2 005 1. Air bersih c. celah langit-langit) e. tentang standar pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 4. roll b. Jas g. Referensi Buku Pedoman Paket Dasar PELAYANAN Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas Th 2012 5. Mukosa pipi (ulkus. dan sarung tangan 3. posisi. penyumbatan kelenjar ludah) 6. Gigi (warna. Alat dan 1. Petugas melakukan penetapan diagnosa .MENKES RI NO 284/MENKES/SK/IV/2006. Endah Sri Puji Hastuti. Pengertian Suatu tindakan yang dilakukan untuk mengetahui kondisi kesehatan gigi dan mulut 2. Dental probe c. karies. Bak instrumen steril. bentuk dan ukuran) c. lesi dan radang) d. PEMERIKSAAN PASIEN GIGI No.

Unit Terkait 1. Rekan medis 2.7.mulai diberlakukan . Diagram alir Mengatur posisi duduk dan Menyiapkan Mengukur tekanan memakaikan alat dan bahan darah pasien celemek pasien Pemeriksaan ekstra dan intra oral Pemeriksaan penunjang RO photo Penetapan diagnosa 8. Pendaftaran 9. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.

Gigi (warna. Mukosa pipi (ulkus.Kes GEMOLONG NIP. Apakah petugas mengukur tekanan darah pasien 4. Pelaksana / Auditor ……………………………… . dan sarung tangan 3. bibir. Apakah petugas melakukan pemeriksaan penunjang meliputi RO Photo 7. kelejar limfe) 5. celah langit- langit) d. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. masker. bentuk atau ukuran) Lidah (warna kelainan yang ada. Langit-langit keras (apakah ada kista. ……………………. : Dokumen DAFTAR No. bentuk dan ukuran) b. Dasar mulut (apakah ada bengkak. posisi. kista. Apakah petugas Petugas melakukan pemeriksaan intra oral a. tumor. penyumbatan kelenjar ludah) 6. Apakah petugas mengatur posisi duduk pasien dan memakaikan celemek 2. Endah Sri Puji Hastuti. karies. Apakah petugas memakai jas. Apakah petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral (pipi. Puskesmas PUSKESMAS dr. PEMERIKSAAN PASIEN GIGI No. Apakah petugas melakukan penetapan diagnosa CR : ……………………………………% Gemolong. lesi dan radang) c. M. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka.

. Dokumen 1. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. M. kemudian disikat dengan sabun dan dibilas air. Internet. melaksanakan sterilisasi alat. Check List Sterilisasi Alat Terkait 2. Unit Terkait 1. Pengertian Adalah aktifitas yang dilaksanakan oleh petugas di unit pelayanan gigi setelah pelayanan kesehatan gigi dan mulut pasien. meja dan kursi.. lampu. 2. Puskesmas PUSKESMAS dr. 13. Rekam Medis g. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. Petugas memakai sarung tangan. mengeringkan alat. Bahan Gigi Habis Pakai e. Alat dan bahan Bahan a. tentang Pelayanan Klinis 4. kemudian menyiapkan larutan dekontaminasi (sesuai dengan Prosedur Sterilisasi Alat). Prosedur 1. Simpus . Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi dokter gigi dan perawat gigi dalam melakukan kegiatan setelah pelayanan. kipas angin. Referensi 1. Petugas mematikan sumber listrik Dental Unit. 2009 2. Endah Sri Puji Hastuti. 11. dispenser. WHO/SEARO tecjnical notes for emergencies. Petugas mengambil dan merenda instrumen kotor ke baskom yang berisi larutan dekontaminasu tersebut selama 10 menit. technical note No. Petugas menulis kunjungan pasien pada buku register dengan Tetap lengkap. PASCA PELAYANAN UNIT PELAYANAN GIGI No. 7. 6. Petugas merapihkan buku-buku. kompresor diperhatikan dalam posisi OFF dan dental unit dalam posisi tertinggi. : Dokumen SOP No. 3. 4. 7. Petugas menyiram spitton bowl (tempat kumur pasien) dengan larutan deinfektan. Clinical Path Way 6. Petugas mencuci alat dengan sabun. Alat dan 1. Petugas mengisi cheklist sterilisasi. 19710219 200312 2 005 1. Alat Diagnosa d.com. alat tulis. Petugas membuang angin kompressor 12. Petugas memasukkan hasil kunjungan ke Simpus. 8. arbaa-fiveone. Tempat Sampah f. Unit Kesehatan Lingkungan 9. mengeluarkan mata bor speed maupun low speed 9. 8.. Check List Pengoperasionalan Dental Unit 3. internet. Petugas membuang sampah medis dari meja Dental Unit. Hal hal yang Petugas mengecek ruang kembali dan memastikan.. 3. Petugas mengembalikan posisi dental unit. Inform Concent h. 10. Kompressor c. Buku Register 4. 5. Dental Unit b. Petugas mengembalikan Rekam Medik ke Unit Pendaftaran dan RM. 11. Unit Pelayanan Rekam Medis 2. sebelum perlu meninggalkan ruang : kran air. 5. Sterilisasi. 2009..blogspot.Kes GEMOLONG NIP. 2.

mulai diberlakukan . Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.10.

Apakah petugas membuang angin kompressor ? 12.Kes GEMOLONG NIP. alat tulis. Apakah petugas mengembalikan posisi dental unit. Apakah petugas memasukkan hasil kunjungan ke Simpus? 3. mengeringkan alat. Apakah petugas menulis kunjungan pasien pada buku register dengan lengkap ? 2. Apakah petugas mengisi cheklist sterilisasi ? 13. mengeluarkan mata bor speed maupun low speed ? 9. M. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. Apakah petugas mencuci alat dengan sabun. Endah Sri Puji Hastuti. Puskesmas PUSKESMAS dr. Apakah petugas mengembalikan Rekam Medik ke Unit Pendaftaran dan RM ? 4. ……………………. melaksanakan sterilisasi alat ? 8. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Pelaksana / Auditor ……………………………… . kemudian menyiapkan larutan dekontaminasi (sesuai dengan Prosedur Sterilisasi Alat)? 5. : Dokumen DAFTAR No. Apakah petugas membuang sampah medis dari meja Dental Unit ? 7. Apakah petugas mengambil dan merenda instrumen kotor ke baskom yang berisi larutan dekontaminasu tersebut selama 10 menit ? 6. Apakah petugas merapihkan buku-buku. Apakah petugas menyiram spitton bowl (tempat kumur pasien) dengan larutan desinfektan. Apakah petugas mematikan sumber listrik Dental Unit ? 11. Apakah petugas memakai sarung tangan. PASCA PELAYANAN UNIT PELAYANAN GIGI No. meja dan kursi ? CR : ……………………………………% Gemolong. kemudian disikat dengan sabun dan dibilas air ? 10.

19710219 200312 2 005 1. STERILISASI ALAT No. Petugas menyiapkan baskom plastik untuk melakukan desinfeksi 3. Setelah lampu indicator mati.5% dengan menambahkan 1 larutan pemutih (bayclin) kedalam 9 bagian air (1 : 9) . Petugas menyiapkan baskom plastik untuk melakukan desinfeksi 15. Petugas memasukkan alat/instrument kedalam lemari alat 13. Desinfeksi adalah suatu tindakan untuk membunuh kuman pada benda atau alat dengan cara merendam pada larutan disinfektan. Referensi Buku Standar Operasional Prosedur ( SOP ) Pengobatan Gigi dan Mulut di Puskesmas. kemudian dibungkus 7.. Desinfektan adalah zat kimia yaitu klorin untuk melakukan desinfeksin 2. Petugas memasukkan alat paska tindakan kedalam larutan klorin 0. M.5 % dengan menambahkan 1 larutan pemutih (bayclin) kedalam 9 bagian air (1:9) b. Endah Sri Puji Hastuti.1 % selama 15 menit 5. Alkohol 3. Larutan klorin 0. Prosedur 1. Tujuan Supaya terjadi kondisi steril/asepsis dan menghindari terjadinya infeksi silang 3.5 % atau 0. tentang Pelayanan Klinis 4. petugas membiarkan sterilisator cukup dingin 11.1 % dengan menambahkan 1 larutan pemutih (bayclin) kedalam 49 bagian air (1:49) 4. petugas segera mencuci alat/instrument dengan sabun dan membilas dengan air 6. Setelah 15 menit.. Petugas mengeringkan alat/instrument dengan lap bersih. Pengertian Sterilisasi alat di Unit Pelayanan Gigi adalah langkah-langkah yang dilakukan oleh petugas untuk mengsterilisasi alat paska tindakan Sterilisasi adalah upaya pembunuhan atau penghancuran organisme- organisme patogen pada benda atau instrumen melalui proses fisik dan kimia yang salah satunya yaitu desinfeksi.. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.. Petugas mengambil alat/instrument dari sterilisator 12. Klorin 2. Petugas menekan tombol ON dengan lampu indikator menyala 10.Kes GEMOLONG NIP.Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul 2011 5. : Dokumen SOP No. Petugas membuat larutan klorin 0. Alat dan Alat : Sterilisator Bahan Bahan : 1. Petugas memasukkan alat/instrument ke dalam sterilisator 8. Petugas membuat larutan klorin a. Petugas melepas sarung tangan dan mencuci tangan 9. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Petugas wajib memaai sarung tangan 14. Larutan klorin 0. Petugas wajib memakai sarung tangan Tetap 2. Puskesmas PUSKESMAS dr. Sabun Cuci 6..

Hal hal yang Setting time sterilisator perlu diperhatikan 9. Diagram alir Memakai sarung Membuat cairan tangan desinfektan Memasukkan alat pasca tindakan ke dalam larutan desinfektan selama 15 menit Cuci alat dan membilas dengan air Mengeringkan alat Masukkan alat ke dalam sterilisator Lepas sarung tangan dan cuci tangan Tekan tombol on dengan Lampu indikator mati dan lampu indikator menyala biarkan sampai dingin Simpan alat Mengambil alat dari instrumen ke sterilisator dalam almari alat 8. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Dokumen 1.7.mulai diberlakukan . Check list sterilisasi 11. Unit Terkait Bagian kesehatan lingkungan 10. Check list pemeliharaan alat Terkait 2.

STERILISASI ALAT
No. :
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tgl Terbit :
Halaman :
Ttd Ka. Puskesmas
PUSKESMAS dr. Endah Sri Puji Hastuti, M.Kes
GEMOLONG NIP. 19710219 200312 2 005

Unit :
Nama petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas memakai sarung tangan
2. Apakah petugas menyiapkan baskom plastik untuk
melakukan desinfeksi
3. Apakah petugas membuat larutan klorin
a. Larutan klorin 0,5 % dengan menambahkan 1 larutan
pemutih (bayclin) kedalam 9 bagian air (1:9)
b. Larutan klorin 0,1 % dengan menambahkan 1 larutan
pemutih (bayclin) kedalam 49 bagian air (1:49)
4. Apakah petugas memasukkan alat paska tindakan kedalam
larutan klorin 0,5 % atau 0,1 % selama 15 menit
5. Apakah petugas segera mencuci alat/instrument dengan
sabun dan membilas dengan air, setelah 15 menit
6. Apakah petugas mengeringkan alat/instrument dengan lap
bersih, kemudian dibungkus
7. Apakah petugas memasukkan alat/instrument ke dalam
sterilisator
8. Apakah petugas melepas sarung tangan dan mencuci
tangan
9. Apakah petugas menekan tombol ON dengan lampu
indikator menyala
10. Apakah petugas membiarkan sterilisator cukup dingin,
setelah lampu indikator mati
11. Apakah petugas mengambil alat/instrument dari sterilisator
12. Apakah petugas memasukkan alat/instrument kedalam
lemari alat
13. Apakah petugas wajib memaai sarung tangan
14. Apakah petugas menyiapkan baskom plastik untuk
melakukan desinfeksi
15. Apakah petugas membuat larutan klorin 0,5% dengan
menambahkan 1 larutan pemutih (bayclin) kedalam 9 bagian
air (1 : 9)

CR : ……………………………………%
Gemolong, …………………….
Pelaksana / Auditor

………………………………

PENGOPERASIAN
DENTAL UNIT
No. :
Dokumen
SOP No. Revisi :
Tgl Terbit :
Halaman :
Ttd Ka. Puskesmas
PUSKESMAS dr. Endah Sri Puji Hastuti, M.Kes
GEMOLONG NIP. 19710219 200312 2 005

1. Pengertian Pengoperasian dental unit adalah tahap-tahap proses / cara
pengoperasian/pemakaian dental unit sebelum dilakukannya pelayanan
terhadap pasien.
Variasi jenis / model dental unit yang ada dalam dunia Kedokteran Gigi
Indonesia menuntut praktisi kesehatan gigi, baik dokter gigi maupun
perawat gigi, untuk dapat mengoperasikan berbagai jenis / model dental
unit yang tersedia
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi dokter gigi dan perawat gigi dalam
menggunakan dental unit dalam kegiatan pelayanan kesehatan gigi
sehari-hari.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No...... tentang
4. Referensi Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. GW. Pedersen. 1996
5. Alat dan
Bahan
1. Alat dan bahan
a. Dental Unit Set
b. Kompressor
c. Olie
d. Air
6. Prosedur 1. Petugas klinik gigi menutup kran kompresor yang masih terbuka
Tetap 2. Petugas klinik gigi menyambungkan kabel kompresor dengan sumber
listrik
3. Petugas klinik gigi menyambungkan kabel dental unit dengan sumber
listrik
4. Petugas klinik gigi memeriksa tinggi air pada water container. Bila
jumlah air kurang atau kosong, petugas klinik gigi melepaskan water
container, mengisinya, kemudian memasang kembali. Dalam
melakukan prosedur ini, katup water container (simbol : valve) harus
dalam keadaan menutup
5. Petugas klinik gigi menyalakan kompresor dengan menekan tombol
on
6. Petugas klinik gigi meyalakan tombol power yang terletak di samping
kiri bawah dental chair
7. Petugas klinik gigi mengecek air yang keluar pada cuspidor (tempat
meludah)
8. Petugas klinik gigi mengecek switch lampu
9. Petugas klinik gigi menempatkan handpiece yang akan digunakan
(low speed dan high speed)
10. Petugas klinik gigi mengecek perputaran dan air yang keluar dari
kontra angel baik low / high speed
11. Petugas klinik gigi memasukkan mata bor low speed (bila akan
digunakan), dengan membuka latch contra angle, memasukkan mata
bor kenut, dan menutupnya
7. Hal hal yang Semua alat dipastikan dapat berfungsi
perlu
diperhatikan

8. Unit Terkait 1. Unit Pelayanan Gigi
2. Bagian Kesehatan Lingkungan
3. Bendahara barang
9. Dokumen Prosedur Pelayanan Pasien Unit Pelayanan Gigi Rawat Jalan UPTD
Terkait Puskesmas Gemolong

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

Pelaksana / Auditor ……………………………… . Dalam melakukan prosedur ini. ……………………. Apakah petugas klinik gigi meyalakan tombol power yang terletak di samping kiri bawah dental chair 7. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. Endah Sri Puji Hastuti. petugas klinik gigi melepaskan water container. memasukkan mata bor kenut. M. dan menutupnya CR : ……………………………………% Gemolong. Apakah petugas klinik gigi menempatkan handpiece yang akan digunakan (low speed dan high speed) 10. Apakah petugas klinik gigi menutup kran kompresor yang masih terbuka 2. Puskesmas PUSKESMAS dr. Apakah petugas klinik gigi mengecek air yang keluar pada cuspidor (tempat meludah) 8. katup water container (simbol : valve) harus dalam keadaan menutup 5. Apakah petugas klinik gigi mengecek switch lampu 9. Apakah petugas klinik gigi mengecek perputaran dan air yang keluar dari kontra angel baik low / high speed 11. Apakah petugas klinik gigi menyalakan kompresor dengan menekan tombol on 6. Bila jumlah air kurang atau kosong. : Dokumen DAFTAR No. kemudian memasang kembali.Kes GEMOLONG NIP. Apakah petugas klinik gigi menyambungkan kabel kompresor dengan sumber listrik 3. Apakah petugas klinik gigi memeriksa tinggi air pada water container. dengan membuka latch contra angle. PENGOPERASIAN DENTAL UNIT No. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Apakah petugas klinik gigi menyambungkan kabel dental unit dengan sumber listrik 4. mengisinya. Apakah petugas klinik gigi memasukkan mata bor low speed (bila akan digunakan).

Vaselin dan varnish. Kuas 2. M. celup ke dalam air dan cuci kavitas 3X 8. Alat dan 1. Matrik celluloid strips e.Kes GEMOLONG NIP. 11. Petugas mengambil bahan dengan perbandingan Powder : Liquid = 1 : 1 dan meletakkan di mixing pad. Puskesmas PUSKESMAS dr. Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005. Petugas mengeringkan kavitas dengan kapas kering yang baru 9. 5. 2. Petugas melakukan preparasi kavitas 6. Alat : Bahan a. Glass Ionomer cement adalah salah satu bahan tambal gigi. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Woodwedge e. Pengertian 1. Bahan : a. Petugas meneteskan 1 drop liquid ke mixing pad. Petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) Tetap 2. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan beserta resiko yang mungkin terjadi kepada pasien dan/ pengantarnya 4. 029/2016 Tentang Pemberlakuan Permenkes Nomor 5 Tahun 2014 dan 30 Besar Penyakit Puskesmas Sebagai SOP Pelayanan Medis 4. Penumpat glass ionomer cement d. Penumpatan adalah tindakan konservasi gigi. Tujuan Mencegah agar penyakit tidak terjadi lebih lanjut. PENUMPATAN GIGI DENGAN GLASS IONOMER CEMENT (ATRAUMATIC RESTORATIVE TREATMENT / ART) No. Petugas membagi powder menjadi 2 bagian . Petugas Gunakan Ca(OH)2 untuk melindungi dentin jika perlu 10. Petugas meminta pasien/pengantarnya untuk menandatangani inform consent bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan 5. Ca(OH)2 d. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Pajangan No. 19710219 200312 2 005 1. Alkohol 70% c. bersifat adhesive melekat secara kimiawi pada permukaan gigi 2. 6. mencegah lesi agar tidak meluas dan mencegah timbulnya karies rekuren. Sonde Knop f. Bor Konvensional dan High Speed c. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis Unit Pelayanan Gigi 3. Petugas mengambil kapas butir bersih. Alat Diagnosa b. Karies Gigi adalah penyakit infeksi yang merusak struktur gigi. 3. Cotton rooldan cotton pellet b. Prosedur 1. : Dokumen SOP No. Endah Sri Puji Hastuti. ambil kapas butir yang telah dibasahi dengan air.campurkan dengan tetesan bahan etsa dan ulaskan keseluruh lapisan kavitas 7. untuk memperbaiki bentuk dan fungsi gigi 3.

Hal-hal yang Petugas mengintruksikan tidak boleh untuk mengunyah makanan selama perlu 1 jam setelah dilakukan tumpatan. Petugas melakukan penyuluhan individu atau keluarganya 22. 17. 18. Petugas menyerahkan resep dan kuitansi kepada pasien 24. Petugas menambahkan bagian kedua powder dan di aduk selama 15 – 20 detik (Total pengadukan no. Dokumen 1. 12. Petugas mengaaduk bagian pertama dengan seluruh liquid selama 10 detik 13. Petugas menulis resep (bila perlu). Petugas mengoleskan vaseline/cocoa butter pada tumpatan untuk menghindari kontak dengan cairan (ludah dan air kumur ) 19. 16.10 dan 11 adalah 30 detik ) 14. Petugas menekan menggunakan burnisher agar tumpatan mampat. Unit Terkait 1. Rekam Medis Terkait 2. Kasir 10. Petugas melepaskan cotton roll 20. Catatan tindakan . Petugas mengaplikasikan bahan tambal ke dalam kavitas 15. Petugas mencatat hasil pelayanan di buku register 7. diperhatikan 9. Diagram Alir Persiapan Pelayanan Pengkajian awal klinis Reparasi awal (1-10) kavitas (1-10) Aplikasi bahan etsa di kavitas Aplikasi Ca (OH) 2 untuk melindungi dentin Pengadukan bahan tambal Aplikasi bahan tambal Menunggu setting time bahan tambal Cek kontak Pengkajian Aplikasi gigitan Melepaskan awal klinis vaseline cotton rule (11-16) cocoa batter 8. Petugas melakukan instruksi perawatan setelah dilakukan tindakan 21. Petugas menunggu bahan tumpatan 1-2 menit sampai terasa keras sambil menjaga gigi dalam keadaan kering. Rekam Medis dan pendaftaran 2. bila terlalu tinggi segera dikurangi. kuitansi dan rekam medis 23. Petugas melakukan cek kontak gigitan.

mulai diberlakukan .11. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.

19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. Apakah petugas membagi powder menjadi 2 bagian ? 12.Kes GEMOLONG NIP. Apakah petugas mengambil bahan dengan perbandingan Powder 11. Apakah petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan beserta resiko yang mungkin terjadi kepada pasien dan/ pengantarnya 4.10 dan 11 adalah 30 detik ) 14. ambil kapas butir yang telah dibasahi dengan air. celup ke dalam air dan cuci kavitas 3X 8. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. M. PENUMPATAN GIGI DENGAN GLASS IONOMER CEMENT (ATRAUMATIC RESTORATIVE TREATMENT / ART) No. Endah Sri Puji Hastuti. Apakah petugas gunakan Ca(OH)2 untuk melindungi dentin jika perlu 10. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis Unit Pelayanan Gigi 3. Apakah petugas meminta pasien/pengantarnya untuk menandatangani inform consent bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan 5. …………………….campurkan dengan tetesan bahan etsa dan ulaskan keseluruh lapisan kavitas 7. Apakah petugas meneteskan 1 drop liquid ke mixing pad. Apakah petugas menunggu bahan tumpatan 1-2 menit sampai terasa keras sambil menjaga gigi dalam keadaan kering CR : ……………………………………% Gemolong. Apakah petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) 2. Apakah petugas menambahkan bagian kedua powder dan di aduk selama 15 – 20 detik (Total pengadukan no. Pelaksana / Auditor ……………………………… . : Dokumen DAFTAR No. Puskesmas PUSKESMAS dr. Apakah petugas mengaplikasikan bahan tambal ke dalam kavitas ? 15. Apakah petugas mengaaduk bagian pertama dengan seluruh liquid selama 10 detik 13. Apakah petugas mengambil kapas butir bersih . Apakah petugas melakukan preparasi kavitas 6. Apakah petugas mengeringkan kavitas dengan kapas kering yang baru 9.

. Petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) Tetap 2. : Dokumen SOP No. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Bahan etsa dan bonding 6. aplikasi bahan setebal 2mm) lalu sinar selama 20 – 40 detik (tergantung pabrik) dan diulangi secara bertahap sampai restorasi selesai 10. Petugas Pembersihan Kavitas dari etsa dengan mencuci kavitas sampai bersih dan mengeringkannya dengan 3 ways syringe sampai di dapat permukaan yang putih seperti kapur 7. Petugas melakukan Pemolesan dengan bur finishing 12. Cotton rool dan cotton pellet i. Alat : Bahan a. 19710219 200312 2 005 1. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11-16) . Alat Sinar/light cure unit h. Prosedur 1. Ca (OH) 2 k. Petugas melakukan Etsa : mengisolasi kavitas dengan cooton rol. Matrik band n.tentang pelayanan klinis 4. Petugas memasang matriks 8. matrik holder e.. Tumpatan resin komposit l. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1-10) 3. Endah Sri Puji Hastuti. 5.. Sonde knop f. pemoles d.. Referensi Buku Standar Operating Procedure Pengobatan GILUT di Puskesmas Kabupaten Bantul 2012. Micro brush g. Petugas mengoleskan bonding pada permukaan kavitas dan melakukan penyinaran sesuai instruksi pabrik 9. mengolesi email dengan etsa dengan waktu sesuai petunjuk pabrik 6. Petugas mengaplikasikan komposit pada kavitas (jika kavitas besar. Petugas mengekskavasi/ preparasi jaringan karies 5. Bor konvensional dan high speed b.. M. Petugas menentukan warna resin komposit yang sesuai dengan warna gigi 4.. Alkohol 70% j. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No... mencegah lesi agar tidak meluas dan mencegah timbulnya karies rekuren. Alat dan 1.Kes GEMOLONG NIP. 3. Puskesmas PUSKESMAS dr.. Penumpat resin komposit c. PENUMPATAN GIGI DAN RESIN KOMPOSIT METODE LIGHT CURED No. Petugas mengoreksi oklusi dengan articulating paper 11. 2. Tujuan Menggantikan struktur gigi yang hilang serta memodifikasi warna dan kontur gigi dan menambah estetik. Pengertian Penumpatan adalah melakukan penutupan karies pada gigi untuk mengembalikan bentuk dan fungsi gigi Resin Komposit adalah bahan restorasi adhesive yang dapat berikatan dengan jaringan keras gigi melalui 2 sistem bonding yaitu ikatan email dan ikatan dentin. Wood wedge m.

Dokumen 1.7. Kasir 10. Diagram Alir Persiapan Pengkajian Pelayanan awal klinis Reparasi awal (1-10) kavitas (1-10) Aplikasi bahan etsa di kavitas Aplikasi Ca (OH) 2 untuk melindungi dentin Pengadukan bahan tambal Aplikasi bahan tambal Menunggu setting time bahan tambal Aplikasi Pengkajian Melepaskan vaseline cocoa Cek kontak awal cotton rule batter gigitan klinis(11-16) 8. Unit Terkait 1.mulai diberlakukan . Catatan tindakan 11. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Hal hal yang perlu diperhatikan 9. Rekam Medis pendaftaran 2. Rekam Medis Terkait 2.

Apakah petugas melakukan Pemolesan dengan bur finishing 12. mengolesi email dengan etsa dengan waktu sesuai petunjuk pabrik 6. Pelaksana / Auditor ……………………………… . Apakah petugas menentukan warna resin komposit yang sesuai dengan warna gigi 4. Endah Sri Puji Hastuti. PENUMPATAN GIGI DAN RESIN KOMPOSIT METODE LIGHT CURED No. Apakah petugas mengaplikasikan komposit pada kavitas (jika kavitas besar. Apakah petugas melakukan Etsa : mengisolasi kavitas dengan cooton rol. : Dokumen DAFTAR No. aplikasi bahan setebal 2mm) lalu sinar selama 20 – 40 detik (tergantung pabrik) dan diulangi secara bertahap sampai restorasi selesai 10. M. Apakah petugas mengekskavasi/ preparasi jaringan karies 5. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11- 16) CR : ……………………………………% Gemolong. Puskesmas PUSKESMAS dr. ……………………. Apakah petugas membersihkan kavitas dari etsa dengan mencuci kavitas sampai bersih dan mengeringkannya dengan 3 ways syringe sampai di dapat permukaan yang putih seperti kapur 7. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Apakah petugas mengoreksi oklusi dengan articulating paper 11.Kes GEMOLONG NIP. Apakah petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) 2. Apakah petugas memasang matriks 8. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1- 10) 3. Apakah petugas mengoleskan bonding pada permukaan kavitas dan melakukan penyinaran sesuai instruksi pabrik 9.

2. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis Unit Pelayanan Gigi 3. Petugas mengoleskan iod glyserin pada luka. Iod Gliserin b. Puskesmas PUSKESMAS dr. Alat dan 1. DRAINASE ABSES No. Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.Kes GEMOLONG NIP. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Petugas melakukan anestesi dengan topikal anestesi 6. Petugas melakukan incisi abses 7. Topikal anestesi 6. Kapas c. Prosedur 1. Petugas melaksanakan SOP persiapan Pelayanan Tetap 2. Diagram Alir \ Pelayanan Kajianawal Menjelaskan awal klinis (1-10) rencana tindakan (1-10) Melakukan anastesi dengan topikal anestesi Melakukan insisi abses Mengoleskan iod gliserin pada luka Memberikan resep obat Pengkajian awal klinis (11-16) . Petugas menjelaskan tentang rencana tindakan. Pengertian Drainase adalah pembuatan jalan keluar nanah. Petugas memberikan resep obat dan kuitansi pada pasien ( SOP Pasca pelayanan) 7. 5. 19710219 200312 2 005 1. Endah Sri Puji Hastuti. : Dokumen SOP No. Petugas memberikan blangko informed consent 5. Bahan: a. 8.tentang pelayanan klinis 4. perluasan abses dan menghilangkan rasa sakit. Tujuan Menghilangkan pus/nanah pada jaringan yang terinfeksi. 3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 4. Alat Bahan Alat diagnose 2. M.

Unit Pelayanan pendaftaran 2.mulai diberlakukan . Unit Terkait 1.8. Hal hal yang DHE (Dental Health Education) perlu diperhatikan 9. Catatan tindakan 11. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Unit Pelayanan Obat 3. Unit Pelayanan Rekam Medis 10. Rekam Medis Terkait 2. Dokumen 1.

Apakah petugas melakukan anestesi dengan topikal anestesi 5. Apakah petugas melakukan incisi abses 6. Apakah petugas melaksanakan SOP persiapan pelayanan 2. Apakah petugas melaksanakan SOP kajian awal klinis unit pelayanan gigi 3. Endah Sri Puji Hastuti. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. Pelaksana / Auditor ……………………………… . Apakah petugas memberikan resep obat dan kuitansi pada pasien (SOP pasca pelayanan) CR : ……………………………………% Gemolong. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. M. Apakah petugas menjelaskan tentang rencana tindakan 4. DRAINASE ABSES No. ……………………. : Dokumen DAFTAR No. Puskesmas PUSKESMAS dr.Kes GEMOLONG NIP. Apakah petugas mengoleskan iod gylserin pada luka 7.

Prosedur 1.Kes GEMOLONG NIP. Petugas membuat dokumentasi dengan mencatat dalam Rekam Medis pasien secara lengkap . Hasil Pemeriksaan c. Petugas melakukan preparasi kavitas jika perlu 6. Endah Sri Puji Hastuti. 11. Bor konvensional c. Puskesmas PUSKESMAS dr. Petugas memberikan analgesik dan anestesi bila diperlukan 10. Petugas membersihkan kavitas dengan ekskavator jika perlu 7. Cotton rool dan cotton pellet e. Petugas mengaplikasi bahan devitalisasi 8. Tujuan Menyembuhkan infeksi. Pengertian Proses mematikan saraf dan pembuluh darah pada gigi 2. Petugas memberi informasi maksud tindakan kepada pasien 4. Pencatatan dan Pendataan a. Tindakan dan pengobatan 6. 3. Petugas melakukan ekskavasi jaringan karies 5. Petugas mencuci tangan dengan sabun dan menggunakan sarung Tetap tangan 2. Alkohol 70% f. 19710219 200312 2 005 1. DEVITALISASI PULPA No.tentang pelayanan klinis 4. Petugas memberi Instruksi Kunjungan ulang 3-7 hari sesuai bahan yang dipakai. Plastis instrument d. Alat dan 1. M. Identitas Pasien b. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. : Dokumen SOP No. Bahan tumpatan sementara 2. Alat : Bahan a. menghilangkan gejala dan mencegah komplikasi 3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. Petugas menumpat kavitas dengan bahan tumpatan sementara 9. Bahan devitalisasi pulpa ( arsen ) g. Bak Instrumen Steril. Referensi Buku Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas Th 2012 5. Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen steril.alat diagnosa b.

Hal hal yang perlu diperhatikan 9.7.mulai diberlakukan . Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Unit Pelayanan Pendaftaran Terkait 2. Unit pelayanan rekam medis 11. Rekam Medis 2. Diagram Alir Cuci Menyiapkan alat Menjelaskan prosedur tangan dan bahan tindakan Preparasi Ekskavasi jaringan kavitasi karies Membersihkan Aplikasi bahan kavitas devitalisasi Pemberian analgetik Tempatan dan anestesi sementara Resep Instruksi kunjungan ulang Dokumentasi Cuci tangan 8. Unit Terkait 1. Pendaftaran 3. Ruang Farmasi 10. Unit pelayanan obat 3. Dokumen 1.

Puskesmas PUSKESMAS dr. Endah Sri Puji Hastuti. Apakah petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen steril 3. Apakah petugas memberikan analgesik dan anestesi bila diperlukan 10. Apakah petugas membersihkan kavitas dengan ekskavator jika perlu 7. : Dokumen DAFTAR No. Apakah petugas mengaplikasi bahan devitalisasi 8. Apakah petugas memberi informasi maksud tindakan kepada pasien 4. Apakah petugas menumpat kavitas dengan bahan tumpatan sementara 9. DEVITALISASI PULPA No.Kes GEMOLONG NIP. Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun dan menggunakan sarung tangan 2. M. ……………………. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Apakah petugas memberi Instruksi Kunjungan ulang 3-7 hari sesuai bahan yang dipakai 11. Apakah petugas melakukan ekskavasi jaringan karies 5. Apakah petugas membuat dokumentasi CR : ……………………………………% Gemolong. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. Pelaksana / Auditor ……………………………… . Apakah petugas melakukan preparasi kavitas jika perlu 6.

: Dokumen SOP No.. Puskesmas PUSKESMAS dr. Alat dan 1. 3. Dokumen 1.. M. Unit Terkait 1. mulai diberlakukan . Petugas menghaluskan gigi yang runcing /tajam dengan menggunakan bor 4.tentang Pelayanan Klinis 4. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Prosedur 1. . Catatan tindakan 10. Diamon Bur high speed 3. Endah Sri Puji Hastuti. Referensi Standar Pelayanan Gigi Medis Kedokteran Gigi Indonesia olah PDGI tahun 1999 5. Petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) Tetap 2.Kes GEMOLONG NIP. Tujuan Menghilangkan bagian gigi yang tajam atau menghilangkan traumatic oklusi.. Diagram Alir Menghaluskan gigi Pelayanan awal Pengkajian awal runcing / tajam (1-10) klinis (1-10) dengan bor Pengkajian awal klinis (11-16) 8. Rekam Medis Terkait 2. GRINDING No. Alat Diagnostik Bahan 2. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11-16) 7.. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1-10) 3. Unit pelayanan pendaftaran 2. Pengertian Grinding adalah suatu tindakan menghaluskan gigi yang runcing akibat pecahnya gigi dengan menggunakan alat bor kecepatan tinggi 2. Kapas 6.. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Unit pelayanan Rekam Medis 9. 19710219 200312 2 005 1... Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.

Apakah petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) 2. : Dokumen DAFTAR No. Apakah petugas menghaluskan gigi yang runcing /tajam dengan menggunakan bor 4. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11- 16) CR : ……………………………………% Gemolong. M.Kes GEMOLONG NIP. Pelaksana / Auditor ……………………………… . ……………………. Puskesmas PUSKESMAS dr. Endah Sri Puji Hastuti. GRINDING No. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1- 10) 3.

Rekam Medis 2. Referensi Buku Panduan Klinis Dokter Gigi 2015 5. M. Unit Terkait 1. Diagram Alir Persiapan Perawatan pulpa Pengkajian awal capping dengan pelayanan klinis (1-10) Ca (OH) 2 dan ion awal (1-10) gliserin Tumpat dengan semen ZN (PO) 4 Instruksi kunjungan ulang Kajian awal klinis (11-16) 8. Dokumen 1. Tujuan Untuk menghilangkan iritasi ke jaringan pulpa dan melindungi pulpa sehingga jaringan pulpa dapat mempertahankan vitalitasnya 3. sirkulasi darah bertambah karena terjadi pelebaran pembuluh darah halus di dalam pulpa... Catatan Tindakan . Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. Prosedur 1. Petugas melakukan penambalan permanen jika capping berhasil 5.Kes GEMOLONG NIP.. Puskesmas PUSKESMAS dr. Alat : 1 Set alat diagnosa 2... 2. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11-16) 7. Bahan: a) Ca(OH)2 dan Iod Glyserin /dycall b) ZN(PO)4 semen 6. 19710219 200312 2 005 1. tentang Pelayanan Klinis 4. Alat dan Bahan 1. Pengertian Hiperemi Pulpa adalah Suatu keadaan dimana lapisan dentin mengalami kerusakan. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Hal hal yang perlu diperhatikan 9. Endah Sri Puji Hastuti. Petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) Tetap 2. Rekam Medis Terkait 2. Petugas melaksanakna SOP Kajian Awal Klinis (1-10) 3. HIPEREMI PULPA No. Pendaftaran 10. : Dokumen SOP No. Petugas melakukan Perawatan pulpa capping dengan aplikasi campuran Ca(OH)2 dan Iod Glyserin /dycall kemudian di tumpat dengan ZN(PO)4 semen dan menginstruksikan pasien datang kembali setelah 1 minggu 4. Kasir 3.

Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan .11.

Apakah petugas melakukan penambalan permanen jika capping berhasil 5. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11- 16) CR : ……………………………………% Gemolong. M.Kes GEMOLONG NIP. : Dokumen DAFTAR No. Endah Sri Puji Hastuti. Puskesmas PUSKESMAS dr. Apakah petugas melakukan Perawatan pulpa capping dengan aplikasi campuran Ca(OH)2 dan Iod Glyserin /dycall kemudian di tumpat dengan ZN(PO)4 semen dan menginstruksikan pasien datang kembali setelah 1 minggu 4. Pelaksana / Auditor ……………………………… . Apakah petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) 2. ……………………. HIPEREMI PULPA No. Apakah petugas melaksanakna SOP Kajian Awal Klinis (1- 10) 3. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1.

5. Petugas Melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11-16) 7. Alat : Bahan a. Alat tulis 2. Endah Sri Puji Hastuti. Unit Terkait 1. . Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. IRITASI PULPA No. Unit Pelayanan Rekam Medis 2. Petugas melakukan penambalan permanen jika capping berhasil 5.. 19710219 200312 2 005 1. Prosedur 1. Bahan: a.. Bak Instrumen Steril b. Petugas melakukan Perawatan pulpa capping dan menginstrusikan pasien datang kembali setelah 1 minggu 4.tentang pelayanan klinis 4. Tujuan Untuk mencegah iritasi ke jaringan pulpa dan melindungi pulpa sehingga jaringan pulpa dapat mempertahan kanvitalitasnya. Spuit injeksi 6.Kes GEMOLONG NIP. M. Petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) Tetap 2. Puskesmas PUSKESMAS dr. Diagram Alir Persiapan Pengkajian awal Perawatan pelayanan awal klinis (1-10) pulpa capping (1-10) Instruksi kunjungan ulang Tidak Devitalisasi pulpa Ya Penambalan permanen Kajian awal klinis (11-16) 8. Pengertian Iritasi Pulpa adalah Lapisan enamel gigi mengalami kerusakan sampai batas dentino enamel junction. Kapas alkohol b. Alat dan 1.. Catatan tindakan. 3. Referensi Buku Panduan Klinis dokter Gigi 2015. : Dokumen SOP No.. belum menimbulkan patologis dan perubahan histologis 2. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. Obat injeksi c. . Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1-10) 3.

Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Kasir 10.9.mulai diberlakukan . Dokumen 1. Unit Pelayanan Rekam Medis / pendaftaran Terkait 2.

Puskesmas PUSKESMAS dr. Apakah petugas melakukan penambalan permanen jika capping berhasil 5. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11- 16) CR : ……………………………………% Gemolong. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. ……………………. Apakah petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) 2. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1- 10) 3. Endah Sri Puji Hastuti. : Dokumen DAFTAR No. Apakah petugas melakukan Perawatan pulpa capping dan menginstrusikan pasien datang kembali setelah 1 minggu 4.Kes GEMOLONG NIP. M. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. IRITASI PULPA No. Pelaksana / Auditor ……………………………… .

pembersihan kavitas. Pasta mummifikasi c. Alat dan 1. M. Chlor Etyl 6.. MUMIFIKASI PULPA No. Tujuan Mempertahankan pulpa agar tidak terjadi peradangan lebih lanjut. Petugas melaksanakan SOP kajian awal klinis (1-10) 3. Referensi Buku Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengobatan Gigi dan Mulut di Puskesmas. Pemberian ZnPO4 cement (semen seng phospat) d. Instruksikan pasien agar datang kembali pada hari ke 3 – 7 sesuai bahan sterilisasi Kunjungan ke III : a. Intruksikan pasien agar datang kembali pada hari 7 untuk penumpatan dengan bahan tumpatan tetap. bila negatif (tidak sakit) dilanjutkan preparasi sampai orifice. Pengertian Mumifikasi Pulpa adalah proses mempertahankan gigi dengan melakukan devitalisasi pulpa terlebih dahulu. Kunjungan I : a. Pemberian pasta mummifikasi c. Alat diagnostic b. Penumpatan bahan sementara. test vitalitas jika positif ( sakit ) ulangi seperti kunjungan I. 4. Bur gigi 2.. Alat konservasi gigi c.. Kunjungan II : a. Alat Bahan a.Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul 2011 5. Tambalan sementara d. Petugas melakukan devitalisasi pulpa dan mengintruksikan pasien datang kembali setelah 1 minggu. Bahan a. Puskesmas PUSKESMAS dr. Prosedur 1. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No... : Dokumen SOP No. mencegah agar lesi karies tidak meluas. ... Endah Sri Puji Hastuti. 19710219 200312 2 005 1. b. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. dan mencegah timbulnya karies rekurent 3. Pengambilan tumpatan sementara dan pembersihan kavitas.Kes GEMOLONG NIP.. Alkohol b. d.. Pemberian bahan sterilisasi pulpa c. Petugas melaksanakan SOP persiapan awal (1-10) Tetap 2.. tentang pelayanan klinis 4. Petugas melaksanakan SOP kajian awal klinis (11-16) .. b. 2..

Rekam medis 2. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Catatan tindakan medis 11. Dokumen 1. Hal-hal yang Tidak boleh untuk mengunyah selama 1 jam perlu diperhatikan 9.mulai diberlakukan . Unit Terkait 1. Rekam medis Terkait 2.7. Kasir 10. Diagram Alir Persiapan awal Pengkajian awal (1-10) klinis (1-10) Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III Revitasi pulpa 1 mg Tes vitalitas kapitas Pengambilan Pemberian bahan tumpatan sementara sterilisasi pulpa Pemberian pasta Tumpatan sementara mummifikasi Instruksi pasien Pemberian semen datang kembali seng phospat Instruksi pasien datang kembali Pengkajian awal klinis (11-16) 8.

Endah Sri Puji Hastuti. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Apakah petugas melaksanakan SOP kajian awal klinis (1-10) 3. Pelaksana / Auditor ……………………………… . MUMIFIKASI PULPA No. Instruksikan pasien agar datang kembali pada hari ke 3 – 7 sesuai bahan sterilisasi Kunjungan ke III : a. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. M. Petugas melakukan devitalisasi pulpa dan mengintruksikan pasien datang kembali setelah 1 minggu Kunjungan II : a.Kes GEMOLONG NIP. test vitalitas jika positif ( sakit ) ulangi seperti kunjungan I. Puskesmas PUSKESMAS dr. Pemberian bahan sterilisasi pulpa c. ……………………. Pengambilan tumpatan sementara dan pembersihan kavitas b. Pemberian pasta mummifikasi c. Apakah petugas melaksanakan SOP persiapan awal (1-10) 2. Intruksikan pasien agar datang kembali pada hari 7 untuk penumpatan dengan bahan tumpatan tetap 4. : Dokumen DAFTAR No. Apakah petugas melaksanakan SOP kajian awal klinis (11- 16) CR : ……………………………………% Gemolong. Pemberian ZnPO4 cement (semen seng phospat) d. bila negatif (tidak sakit) dilanjutkan preparasi sampai orifice b. Penumpatan bahan sementara d. pembersihan kavitas. Kunjungan I : a.

Iod gliserin 6. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.. Alat dan 1. Dokumentasi 7... Petugas melakukan anestesi sesuai indikasi 4. M. 5.. 5. Unit Terkait 1. Petugas melakukan pencabutan dengan instrumen cabut yang sesuai. Bahan a. Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005. Hal hal yang DHE ( Dental Health Education ) perlu diperhatikan 9.. Alat Bahan a. Petugas melaksanakan SOP persiapan Pelayanan Tetap 2. Injeksi anestesi d. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis Unit Pelayanan Gigi 3. Alat diagnostik b. gigi pengganti sudah tumbuh dan gigi decidui belum lepas (kesundulan) 2. 19710219 200312 2 005 1. derajat 3 dan 4. Tujuan Menghilangkan penyakit dan mengurangi resiko gigi tumbuh tidak teratur/ tidak rapi 3. Prosedur 1.. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. kasir ..Kes GEMOLONG NIP. PENCABUTAN GIGI DECIDUI No.. tentang pelayanan klinis 4. Kapas/cotton roll b. Puskesmas PUSKESMAS dr. Set anestesi c. : Dokumen SOP No. Topikal anestesi c. Rekam Medis 2. Endah Sri Puji Hastuti. Instrumen cabut gigi decidui 2. Pengertian Pencabutan yang dilakukan pada gigi decidui karena gigi goyang.. Diagram Alir Persiapan Anestesi sesuai Pengkajian awal Pelayanan indikasi klinis (1-10) awal (1-10) Pencabutan gigi Aplikasi iod gliserin dan kapas Kajian awal klinis (11-16) 8. Petugas mengaplikasikan iod glyserin dengan kapas letakkan gulungan kapas ( tamponase ) yang telah diberikan iod glyserin 6.

Rekam Medis Terkait 2. Dokumen 1. 11.mulai diberlakukan . Catatan tindakan. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.10.

Apakah petugas melaksanakan SOP persiapan pelayanan 2. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis Unit Pelayanan Gigi 3.Kes GEMOLONG NIP. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. PENCABUTAN GIGI DECIDUI No. Apakah petugas melakukan pencabutan dengan instrumen cabut yang sesuai 5. ……………………. M. Puskesmas PUSKESMAS dr. : Dokumen DAFTAR No. Apakah petugas mengaplikasikan iod glyserin dengan kapas letakkan gulungan kapas ( tamponase ) yang telah diberikan iod glyserin 6. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. Endah Sri Puji Hastuti. Apakah petugas melakukan dokumentasi CR : ……………………………………% Gemolong. Apakah petugas melakukan anestesi sesuai indikasi 4. Pelaksana / Auditor ……………………………… .

M. Petugas membersihkan socket bekas pencabutan dan menghaluskan tulang alveolar yang tajam apabila ada dan menutup luka bekas pencabutan dengan gulungan kapas yang telah diberikan iod gliserin 7.. 19710219 200312 2 005 1. melonggarkan socket. Bein 6. Tang extraksi 7. Spuit injeksi 3 ml/ jarum citoject 8. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. analgesic sesuai kebutuhan. Petugas melakukan anestesi sesuai indikasi 5.tentang pelayanan klinis 4. Alat dan 1. Petugas Melaksanakan SOP kajian awal klinis (1-10). Kapas 10. 3. Petugas mengoleskan iod glyserin pada area yang akan diinjeksi anestesi infiltrsi / blok anaestesi pada syaraf yang menginervasi gigi yang akan dicabut 4.Kes GEMOLONG NIP. 2.. 3. Endah Sri Puji Hastuti. Petugas melaksanakan SOP persiapan pelyanan (1-10) Tetap 2. Petugas melaksanakan SOP kajian awal klinis (11-16) .. : Dokumen SOP No. Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul 2011 5.. Pinset 5. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka.. Pehacain / lidocain 9. Referensi Buku Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengobatan Gigi dan Mulut di Puskesmas. Tujuan Mengeluarkan gigi dari tulang alveolus dengan tanpa rasa sakit. Sonde 4. Mirror 3. Petugas memberikan antibiotic. anti inflamasi dan vitamin jika diperlukan 8.. Puskesmas PUSKESMAS dr.. PENCABUTAN GIGI DENGAN AESTESI ILFILTRASI DAN BLOK ANESTESI No. Petugas melakukan separasi. Petugas memberikan instruksi pasca extraksi 9. Iod gliserin 6. mencabut gigi setelah terasa goyah 6.. Bengkok Bahan 2. Prosedur 1. Pengertian Proses mengeluarkan gigi dari tulang alveolus dengan menggunakan infiltrasi atau blok anestesi atau kombinasi keduanya.

Unit pelayanan laboratorium 2. Rekam medis 2.mulai diberlakukan . Informed concent 11.7. Unit pelayanan obat 4. Unit Terkait 1. Hal hal yang Jika Pasien dicurigai ada riwayat penyakit systemic rujuk ke lab/unit perlu pelayanan umum diperhatikan 9. Diagram Alir Persiapan Pelayanan awal Pengkajian awal Aplikasi anestasi / (1-10) klinis (1-10) infiltrasi / Blok Separasi soket dan pencabutan Pembersihan soket bekas pencabutan dan menutup luka pencabutan dengan gulungan kapas yang diberi iod gliserin Terapi obat per oral Instruksi pasca extraksi Pengkajian awal klinis(11-16) 8. Dokumen Terkait 1. Catatan tindakan 3. Unit pelayanan rekam medis 10. 11. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Unit pelayanan kasir 3.

Apakah petugas melakukan separasi. Apakah petugas mengoleskan iod glyserin pada area yang akan diinjeksi anestesi infiltrsi / blok anaestesi pada syaraf yang menginervasi gigi yang akan dicabut 4. Apakah petugas melaksanakan SOP kajian awal klinis (11- 16) CR : ……………………………………% Gemolong. 3. Pelaksana / Auditor ……………………………… . Endah Sri Puji Hastuti. mencabut gigi setelah terasa goyah 6. Apakah petugas melakukan anestesi sesuai indikasi 5. : Dokumen DAFTAR No. Apakah petugas melaksanakan SOP persiapan pelyanan (1- 10) 2. ……………………. PENCABUTAN GIGI DENGAN AESTESI ILFILTRASI DAN BLOK ANESTESI No.Kes GEMOLONG NIP. Apakah petugas memberikan antibiotic. melonggarkan socket. Puskesmas PUSKESMAS dr. M. Apakah petugas melaksanakan SOP kajian awal klinis (1- 10). anti inflamasi dan vitamin jika diperlukan 8. Apakah petugas membersihkan socket bekas pencabutan dan menghaluskan tulang alveolar yang tajam apabila ada dan menutup luka bekas pencabutan dengan gulungan kapas yang telah diberikan iod gliserin 7. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Apakah petugas memberikan instruksi pasca extraksi 9. analgesic sesuai kebutuhan.

Bur gigi 2. Petugas melaksanakan SOP Persiapan Awal (1-10) Tetap 2. Chlor Etyl 6. Melakukan devitalisasi pulpa dan mengintruksikan pasien datang kembali. Alat konservasi gigi c. Referensi Buku Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengobatan Gigi dan Mulut di Puskesmas.. Endah Sri Puji Hastuti. : Dokumen SOP No. Tujuan Mengobati dan menghilangkan rasa sakit dan mencegah meluasnya inflamasi.. merupakan reaksi terhadap toksin bakteri pada karies gigi... Devitalisasi pasta c.. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1-10) 3.. Alkohol b.. PULPITIS No. Diagram alir Persiapan Pengkajian pelayanan awal klinis Devitalisasi awal (1-10) (1-10) pulpa Instruksi kunjungan ulang Ya Devitalisasi Mumifikas Tidak pulpa i pulpa Kajian awal klinis (11-16) . 19710219 200312 2 005 1. Pengertian Pulpitis adalah inflamasi/peradangan pada pulpa gigi yang menimbulkan rasa nyeri. Puskesmas PUSKESMAS dr. Alat dan 1. Tambalan sementara d.. 3-7 hari tergantung bahan yang diaplikasikan sesuai petunjuk pabrik 4. M. Bahan a. Alat diagnostic b. 3.Kes GEMOLONG NIP.tentang pelayanan klinis 4.. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11-16).. Alat Bahan a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul 2011 5. 7. 2. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. Melakukan perawatan mummifikasi pulpa jika devitalisasi pulpa berhasil 5. Prosedur 1.

Rekam Medis 2. Unit Kerja Terkait 2.8. Catatan tindakan 9. Dokumen 1. Kepala Puskesmas 10. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan . Unit Terkait 1.

……………………. 3-7 hari tergantung bahan yang diaplikasikan sesuai petunjuk pabrik 4.Kes GEMOLONG NIP. Puskesmas PUSKESMAS dr. : Dokumen DAFTAR No. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Apakah petugas melakukan perawatan mummifikasi pulpa jika devitalisasi pulpa berhasil 5. CR : ……………………………………% Gemolong. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1- 10) 3. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11- 16). M. Endah Sri Puji Hastuti. Apakah petugas melaksanakan SOP Persiapan Awal (1-10) 2. Apakah petugas melakukan devitalisasi pulpa dan mengintruksikan pasien datang kembali. Pelaksana / Auditor ……………………………… . PULPITIS No. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1.

Alat dan 1. berikan obat kumur pada pasien. Petugas melakukan terapi peroral apabila vital sign normal seperti transamin.. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1-10) 3. Jika berasal dari tepi yang koyak. 4. Petugas mencari penyebab perdarahan: a.. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11-16).atau luka incise maka dilakukan jahitan yang dalam pada sisi yang koyak dan ikat dengan kencang. vit k.. maka tutup socket dengan kassa dan ulangi. 5. Tarik mukosa menggunakat matrix horizontal.. Spuit injeksi 6. Tujuan Sebagai pedoman dokter gigi dalam menghentikan perdarahan akibat dari pencabutan gigi 3. Puskesmas PUSKESMAS dr. jika perdarahan masih berlanjut maka tepi disuntikkan adrenalin. Kaitkan benang jahit dengan gigi disebelahnyadan letakkan kassa diatas socket. antibiotik dan anti inflamasi 6. Jika berasal dari dinding tulang maka socket diisi dengan sponge gelatin dan ditutup sponge kassa sterildiatas dry socket dan ditekan selama 1 jam b. . d. .. Pengertian Adalah pengelolaan perdarahan yang ditimbulkan setelah dilakukan pencabutan gigi 2. c. dan membuang bekuan darah dengan aspirator. Bahan a. Tampon kassa steril b. : Dokumen SOP No. Alat Bahan a. Endah Sri Puji Hastuti. Prosedur 1. PENGELOLAAN PERDARAHAN PASCA EKSTRAKSI GIGI No.. 5.buka jahitan dan dang anti tapi jangan disimpul. 19710219 200312 2 005 1.tentang pelayanan klinis 4.. Petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) Tetap 2. Bak instrumen steril b. Lidocain injecsi d...Kes GEMOLONG NIP. Alat tulis 2. Petugas melakukan rujukan ke Rumah Sakit apabila pasien menunjukkan kearah kecenderungan kearah syok atau perdarahan tidak teratasi 7. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. benang catgut c.. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005. kemudian lepaskan jahitan di gigi sebelah ikatkan diatas kassa kemudian simpulkan jahitan tersebut. Jika perdarahan tidak terkontrol. M. Petugas memeriksa luka bekas cabutan.. Adrenalin dan spuit.

Unit Terkait 1.7. Dokumen 1. Rekam Medis Terkait 2. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Catatan tindakan 11. Hal-hal yang DHE ( Dental Health Education ) perlu diperhatikan 9. mulai diberlakukan . Unit Pelayanan Umum 10. Diagram Alir Pengkajian awal Memeriksa luka Pelayanan awal klinis (1-10) bekas cabutan (1-10) Terapi Mencari penyebab per oral perdarahan Dirujuk jika terjadi perdarahan dan syok Pengkajianklinis (11-16) 8.

d. antibiotik dan anti inflamasi 6. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11- 16) CR : ……………………………………% Gemolong. Jika perdarahan tidak terkontrol. Apakah petugas melakukan terapi peroral apabila vital sign normal seperti transamin. dan membuang bekuan darah dengan aspirator 4. berikan obat kumur pada pasien. 5. Jika berasal dari tepi yang koyak. Pelaksana / Auditor ……………………………… . kemudian lepaskan jahitan di gigi sebelah ikatkan diatas kassa kemudian simpulkan jahitan tersebut. Apakah petugas memeriksa luka bekas cabutan. Apakah petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) 2. c.buka jahitan dan dang anti tapi jangan disimpul. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. Puskesmas PUSKESMAS dr. vit k.atau luka incise maka dilakukan jahitan yang dalam pada sisi yang koyak dan ikat dengan kencang. ……………………. Jika berasal dari dinding tulang maka socket diisi dengan sponge gelatin dan ditutup sponge kassa sterildiatas dry socket dan ditekan selama 1 jam b. Apakah petugas melakukan rujukan ke Rumah Sakit apabila pasien menunjukkan kearah kecenderungan kearah syok atau perdarahan tidak teratasi 7. : Dokumen DAFTAR No. maka tutup socket dengan kassa dan ulangi. Tarik mukosa menggunakat matrix horizontal. Kaitkan benang jahit dengan gigi disebelahnyadan letakkan kassa diatas socket. M. Jika perdarahan masih berlanjut maka tepi disuntikkan adrenalin. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1- 10) 3.Kes GEMOLONG NIP. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Apakah petugas mencari penyebab perdarahan: a. PENGELOLAAN PERDARAHAN PASCA EKSTRAKSI GIGI No. Endah Sri Puji Hastuti.

pinset. Petugas memberikan obat kumur.. Catatan tindakan 9. 5. 5. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka...tentang pelayanan klinis 4. Petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) Tetap 2. Iod Gliserin b. Unit Pelayanan Obat 2.. bengkok 2... Referensi Buku Pedoman Perawatan Dasar Depkes RI Tahun 2005. Policresulen 36% concentrate 6. 2. Unit Pelayanan Rekam Medis Terkait 2. Unit Pelayanan Rekam Medis 10. Petugas memberikan terapi: oleskan iod glyserin atau Policresulen 36% Concentrate pada luka.. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1-10) 3. antiseptik. Puskesmas PUSKESMAS dr. Bahan a. escavator. 4.. Dokumen 1. analgesik dan anti inflamasi. Endah Sri Puji Hastuti.bila diperlukan. 19710219 200312 2 005 1. M. Prosedur 1. Pengertian Stomatitis adalah inflamasi lapisan struktur jaringan lunak apapun pada mulut.mulai diberlakukan . Tujuan Menghilangkan rasa sakit dan mencegah terjadinya perluasan inflamasi 3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. Alat dan 1. : Dokumen SOP No. Unit Terkait 1. beri vitamin C. Diagram Alir Pengkajian awal Terapi iod glyserin / Pelayanan awal klinis (1-10) abotil pada luka (1-10) Terapi pemberian obat Pengkajian awal klinis(11-16) 8. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.Kes GEMOLONG NIP. Alat Bahan Alat diagnose : kaca mulut. sonde. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11-16) 7. PENANGANAN STOMATITIS No.

PENANGANAN STOMATITIS No. : Dokumen DAFTAR No. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11- 16) CR : ……………………………………% Gemolong. beri vitamin C. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Pelaksana / Auditor ……………………………… . ……………………. analgesik dan anti inflamasi. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. 5. Puskesmas PUSKESMAS dr.Kes GEMOLONG NIP. 4. Apakah petugas memberikan terapi: oleskan iod glyserin atau Policresulen 36% Concentrate pada luka. antiseptik.bila diperlukan. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1- 10) 3. Apakah petugas memberikan obat kumur. M. Apakah petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) 2. Endah Sri Puji Hastuti.

2. Alat diagnostik b. Unit Pelayanan Rekam Medis. Iod Gliserin 6. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.. Alat Bahan a. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Diagram Alir Pelayanan awal Pengkajian awal Aplikasi topical (1-10) klinis (1-10) anestesi Amputasi apical Aplikasi desinfektan Pengkajian awal klinis(11-16) 8. Unit Pelayanan Obat . Petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) Tetap 2. dimana jaringan tersebut mendapatkan tekanan. Tang potong rongeur tang) 2. Prosedur 1.. Petugas mengoles desinfektan di daerah amputasi 6. Pengertian Ulcus Decubitus adalah kerusakan jaringan yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol. Petugas melakukan amputasi apical dengan tang pemotong 5. Topicain d. Endah Sri Puji Hastuti. Unit Terkait 1.. PENATALAKSANAAN ULCUS DECUBITUS PADA RONGGA MULUT No. Dokumen 1. : Dokumen SOP No. pendaftaran Terkait 2. Alkohol b... Alat dan 1. M.Kes GEMOLONG NIP... Bahan a.. Catatan tindakan 9. Unit Pelayanan Rekam Medis 2. Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005. Tujuan Menghilangkan rasa sakit dan mencegah perluasan 3. Etylchlorid c. 5. Unit Pelayanan Obat 3. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal klinis (11-16) 7. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1-10) 3. Puskesmas PUSKESMAS dr. 19710219 200312 2 005 1..tentang pelayanan klinis 4. Petugas menaplikasi topical anestesi pada daerah apical Penetrasi 4.

10. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan .

Apakah petugas melakukan amputasi apical dengan tang pemotong 5. Pelaksana / Auditor ……………………………… .Kes GEMOLONG NIP. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1- 10) 3. Apakah petugas mengoles desinfektan di daerah amputasi 6. Endah Sri Puji Hastuti. Puskesmas PUSKESMAS dr. PENATALAKSANAAN ULCUS DECUBITUS PADA RONGGA MULUT No. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal klinis (11- 16) CR : ……………………………………% Gemolong. M. ……………………. Apakah petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) 2. Apakah petugas menaplikasi topical anestesi pada daerah apical penetrasi 4. : Dokumen DAFTAR No. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka.

Referensi PERMENKES No HK 0202/Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi 5. Kapas b. Alat diagnostik : sonde. Petugas melaksanakan SOP Persiapan Awal (1-10) Tetap 2. Alat dan 1. Petugas menginstruksikan pasien untuk kembali 4-7 hari 4. Kunjungan II a. Bur high speed c. Puskesmas PUSKESMAS dr. Kunjungan III Bila perawatan berhasil petugas melakukan tumpatan....Sumber infeksi dan menghentikan penjalaran penyakit. Bahan a. Pasien diinstruksikan untuk kembali lagi 5-10 hari 5. 3. Alat tulis 2.. Alcohol 6. 2. Petugas melakukan preparasi/ekskavasi jaringan karies hingga bersih b. kaca mulut. pinset b. 6. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11-16) . Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.Kes GEMOLONG NIP.. Pengertian Gangren pulpa / nekrose adalah kematian jaringan pulpa sebagian atau seluruhnya yang disebabkan oleh trauma. Alat Bahan a. atau jejas bakteri dan iritasi kimiawi. Kunjungan I a. excavator. Bila perawatan berhasi lpetugas mengaplikasi bahan Zn (PO) 4 cement b. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. M. Endah Sri Puji Hastuti.. Tujuan Menghilangkan rasa sakit dan mencegah perluasan infeksi kejaringan gigi. 19710219 200312 2 005 1. : Dokumen SOP No. bila gagal gigi dicabut. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal (1-10) 3.. PERAWATAN GIGI DENGAN GANGREN PULPA / NECROSE No. Prosedur 1. Petugas mengaplikasikan bahan sterilisasi dan menutup dengan tumpatan sementara c. tentang pelayanan klinis 4.

Unit Terkait 3. Unit Pelayanan Rekam Medis Terkait 2.7. Kasir 10. Dokumen 1. Diagram Alir Pengkajian pelayanan awal Pengkajian awal klinis (1-10) (1-10) Kunjungan I Ekskavasi / Menutup preparasi tumpatan Instruksikan jarngan karies sementara kunjungan ulang Aplikasi bahan Zn Kunjungan II (PO)4 cement Instruksi kunjungan ulang Gagal Cabut devitalisasi gigi pulpa Berhasil Tumpatan permanen Kajian awal klinis (11-16) 8.mulai diberlakukan . Unit Pelayanan Rekam Medis 4. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Catatan tindakan 9.

Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal (1-10) 3. Pasien diinstruksikan untuk kembali lagi 5-10 hari 5. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama Petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. Kunjungan II a. Apakah petugas mengaplikasi bahan Zn (PO) 4 cement b. Kunjungan III 6. : Dokumen DAFTAR No.Kes GEMOLONG NIP. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Puskesmas PUSKESMAS dr. M. Kunjungan I a. Apakah petugas mengaplikasikan bahan sterilisasi dan menutup dengan tumpatan sementara c. Endah Sri Puji Hastuti. PERAWATAN GIGI DENGAN GANGREN PULPA / NECROSE No. Apakah petugas melakukan preparasi / ekskavasi jaringan karies hingga bersih b. Pelaksana / Auditor ……………………………… . Apakah petugas menginstruksikan pasien untuk kembali 4-7 hari 4. ……………………. Apakah petugas melaksanakan SOP Persiapan Awal (1-10) 2. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11- 16) CR : ……………………………………% Gemolong.

Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1-10) 3. Alat Bahan Alat diagnosa 2. Endah Sri Puji Hastuti. Catatan tindakan 9. Unit Terkait 1. Alat dan 1. Prosedur 1. Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005. Hal hal yang perlu Pengkajian awal diperhatikan Pelayanan awal klinis (1-10) (1-10) Tindakan irigasi premedikasi Pengkajian awal klinis (11-16) 8. Puskesmas PUSKESMAS dr. tentang pelayanan klinis 4. Iod Gliserin d. 19710219 200312 2 005 1. dan premedikasi 4. Spuit injeksi c. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka.Kes GEMOLONG NIP. Bahan a. 2. Petugas memberikan terapi/ tindakan irigasi. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 5. Dokumen 1. Petugas melaksanankan SOP Pelayanan Awal (1-10) Tetap 2. Unit Pelayanan Obat 3. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11-16) 7. Kapas alcohol b. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Rekam Medis 2. Unit Pelayanan Rekam Medis Terkait 2.mulai diberlakukan . Catatan tindakan 10. Pengertian Pericoronitis adalah peradangan gingival disekitar mahkota gigi yang erupsi sebagian. : Dokumen SOP No. M. Tujuan Mengobati rasa sakit dan menghilangkan inflamasi/ peradangan dan mencegah meluasnya peradangan. 3. Rivanol 6. PERICORONITIS No. yang paling sering terjadi pada molar ketiga rahang bawah.

M. : Dokumen DAFTAR No. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Endah Sri Puji Hastuti. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1- 10) 3. PERICONITIS No. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11- 16) CR : ……………………………………% Gemolong. Apakah petugas melaksanankan SOP Pelayanan Awal (1- 10) 2.Kes GEMOLONG NIP. dan premedikasi 4. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. ……………………. Puskesmas PUSKESMAS dr. Pelaksana / Auditor ……………………………… . Apakah petugas memberikan terapi/ tindakan irigasi.

. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11-16) . 5... Petugas mengoleskan TSR jika terdapat Stain 6. OCO c. Prosedur 1. Petugas membersihkan karang gigi atau stain dengan USS / scaller manual 7. Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.. Alat dan 1.. SCALLING No. Brush c. Bahan a. 19710219 200312 2 005 1.. TSR d. Endah Sri Puji Hastuti. Petugas memoles gigi dengan pasta gigi 8. Revisi : Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) Tetap 2. Povidone Iodine b. Tujuan Menghilangkan kotoran pada gigi dan mencegah terjadinya peradangan berlanjut. M.. Petugas mengoleskan OCO jika terdapat calculus 5. Petugas mengoleskan desinfektan 4. Petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1-10) 3. Pumice/ Pasta poles abrasive 6.. Pengertian Scalling adalah tindakan untuk menghilangkan atau mengambil deposit lunak dan keras yang menempel pada gigi. Ultra Sonic scaller (USS) /Scaller manual set b. Veneer kasar 2. : Dokumen SOP No. Alat Bahan a.... tentang pelayanan klinis 4..Kes GEMOLONG NIP... Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. Alat Diagnosa d. 2. Puskesmas PUSKESMAS dr. 3./.

11. Unit Pelayanan Obat 3. Dokumen 1.7. Unit Terkait DHE ( Dental Health Education ) 9. 1. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Diagram Alir Pengkajian awal Aplikasi Pelayanan awal klinis (1-10) disenfektan (1-10) Aplikasi OCO (jika ulcus) Aplikasi TSR (jika stain) Bersihkan karang gigi dengan USS Aplikasi pasta gigi / Pumice pastagigi Pengkajian awal klinis(11-16) 8. Kasir 10. Rekam Medis 2. Unit Pelayanan Rekam Medis Terkait 2. Catatan tindakan.mulai diberlakukan .

: Dokumen DAFTAR No. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (1- 10) 3. Apakah petugas membersihkan karang gigi atau stain dengan USS / scaller manual 7. Apakah petugas memoles gigi dengan pasta gigi 8. Apakah petugas mengoleskan TSR jika terdapat Stain 6. Apakah petugas mengoleskan desinfektan 4. Revisi : TILIK Tgl Terbit : Halaman : Ttd Ka. Apakah petugas melaksanakan SOP Pelayanan Awal (1-10) 2. ……………………. SCALLING No. Apakah petugas melaksanakan SOP Kajian Awal Klinis (11- 16) CR : ……………………………………% Gemolong.Kes GEMOLONG NIP. Endah Sri Puji Hastuti. M. Apakah petugas mengoleskan OCO jika terdapat calculus 5. 19710219 200312 2 005 Unit : Nama petugas : Tanggal Pelaksanaan : Tidak No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku 1. Puskesmas PUSKESMAS dr. Pelaksana / Auditor ……………………………… .