You are on page 1of 16

BAB I

DEFINISI
1. Root Cause Analisis
1.1 Pengertian Root Cause Analisis
Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis adalah setiap analisis yang mengidentifikasi kekurangan
yang mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang jika dikoreksi, akan mencegah kecelakaan
yang sama dan serupa dan terjadi (methods for accident investigation).

RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dari teknik analitik inti untuk
menentukan alasan yang paling penting untuk kecelakaan. Sedangkan teknik analisis intinya harus
memberikan jawaban atas pertanyaan tentang apa, kapan, di mana, siapa, dan bagaimana, RCA harus
menyelesaikan pertanyaan mengapa. Analisis akar penyebab membutuhkan sejumlah sanksi (Methods for
accident investigation).
Root Cause Analysis merupakan tool yang efektif untuk menyelesaikan masalah hingga akarnya.
Root Cause Analysis (RCA) adalah salah satu tool continuous improvement dan metode problem
solving yang bertujuan untuk mengidentifikasi akar dari masalah tertentu yang muncul pada sistem atau
proses.
Root Cause Analysis (RCA) adalah sebuah pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi berbagai
faktor diantaranya alam, situasi dan kondisi, magnitude, lokasi, manusia, waktu terjadinya masalah dari
kejadian-kejadian di masa lalu untuk mengidentifikasi penyebab masalah yang bisa diperbaiki untuk
mencegah masalah yang sama terjadi kembali. RCA juga berguna untuk mengidentifikasi pelajaran yang
dapat dipetik untuk mencegah kerugian kembali terjadi dalam proses.

1

 RCA systems-based : ini adalah pendekatan gabungan yang merangkul pendekatan-pendekatan RCA yang lain.  RCA production-based : berasal dari konsep quality control untuk manufaktur. RCA dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tools. RCA dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernah terjadi dan penyebab-penyebabnya. termasuk analisa penyebab masalah yang terjadi pada business process. untuk meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja. kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh. seperti change management. operator. bertujuan untuk mengetahui akar masalah yang menjadi penyebab masalah pada kedua proses tersebut. dan peralatan. METODE PENDEKATAN RCA RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. seperti analisa 5 Whys. Mereka adalah :  RCA satefy-based : merupakan usaha identifikasi permasalahan yang berkaitan dengan keselamatan. Para praktisi continuous improvement merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan dengan RCA. risk management dan systems analysis. namun dengan ruang lingkup yang lebih luas. Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent. RCA wajib dilakukan pada: 1. diagram sebab-akibat. dengan konsep-konsep yang diadaptasi dari berbagai sudut pandang. dan sebagainya 2 . BAB II RUANG LINGKUP 1. RCA produksi fokus kepada analisa penyebab cacat dan masalah yang terjadi pada proses produksi mencakup mesin. namun pada dasarnya prinsipnya tetap sama. Fishbone (Ishikawa) diagram. Walaupun RCA memiliki banyak variasi pendekatan. pareto chart. Semua kematian yang tidak diaharapkan 2.  RCA process-based : pada dasarnya merupakan perluasan dari konsep RCA production-based. yaitu menelaah sedalam-dalamnya hingga ditemukan akar dari suatu masalah yang terjadi.  RCA failure-based : berasal dari praktek failure analysis yang dilakukan pada proses engineering dan maintenance.

Kronologi cerita digunakan jika: 1. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat b. • Dokumentasi : Untuk mengetahui apa yang akan terjadi sesuai data. Langkah Root Cause Analisis Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA) adalah sebagai berikut: a. Kejadian sederhana dan tidak kompleks dimana masalah. dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi. BAB III TATA LAKSANA A. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak. posisi. d. Kumpulkan data • Observasi : Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan. Timeline 3 . Tentukan tim investigator c. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih komples 3. Ada berbagai macam cara kronologi kejadian sebagai berikut: a. hal-hal yang berhubungan dengan insiden. b. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca. obervasi dan inspeksi • Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data haasil observasi dan dokumentasi. Nilai positif: format ini baik untuk presentasi informasi Nilai Negatif: a. Petakan kronologi kejadian Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Kronologi cerita/ narasi Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu. Identifikasi insiden yang akan dianalisis b. 2. praktek dan faktir kontribusinya sederhana.

dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan. dokter. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam. selama. praktek yang baik (Good Practice). pngunjung. berguna pada kejadian yang berlangsung lama. Time person grids Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf. cerita kejadian asala. dan masalah / CMP (Care Management Problem) Tabulansi timeline dapat digunakan pada setiap insiden. menit) pada baris atasnya d. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom b. dan sesudah kejadian. dan lain-lain) sebelum. Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses diaman masalah terjadi. c. Tabular timeline Merupakan pengembangan timline yang berisi tiga data dasar: tanggal. kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat. Nilai positif: • dapat digunakan pada waktu yang pendek • dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi • pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif Nilai negatif: • Hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek • orang tidak dapat mengingat waktu dimana ia berada • terfokus pada individu B. Identifikasi CMP (Care Management Problem) 4 . pasien. dari tabel tersebut. d. Time person grids digunakan ketika: • Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden • Berguna pada keadaan jangka pendek • Dapat dipetakan ke dalam gaaris waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detail. kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat c. waktu. Langkah-langkah time person grid sebagai berikut: a. Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.

1. tanpa perlu melakukan analisa statistik. Praktek RCA fokus pada identifikasi akar masalah dan bagaimana cara memperbaikinya. 5-Whys akan membantu mengidentifikasi akar masalah. Diagram ini akan membantu mengeksplorasi semua potensi kesalahan ataupun masalah. Ketika semua input telah dimasukkan ke dalam diagram sebab akibat. 5-Whys membantu menemukan hubungan antara akar masalah yang berbeda. Tata cara melakukan RCA dengan 5 whys : a. Analisis Informasi Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause 1. c. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP. d. Lakukan brainstorming untuk mencari tahu bagaimana masalah bisa terjadi. Jika jawaban-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi sumber masalah. dan tuliskan juga jawabannya. tim bisa fokus kepada masalah yang sama. 5-Whys adalah salah satu metode analisa yang paling sederhana dan mudah. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event. C. Tulis masalah yang spesifik untuk membantu dalam pemetaan masalah dan mendapatkan deskripsi yang mendetail. sehingga masalah akan tuntas secara menyeluruh dan tidak akan kembali terjadi. Teknik RCA dengan Utilisasi 5 Whys Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis atau RCA adalah salah satu tool yang digunakan dalam inisiatif Lean Six Sigma di organisasi. Alasan penggunaan RCA dengan utilisasi 5 Whys : a. RCA adalah salah satu metode problem solving yang berfungsi untuk mengidentifikasi akar masalah (root causes) dari masalah yang terjadi dalam operasional. Mudah dipelajari dan diaplikasikan. tanyakan ‘mengapa?’ sekali lagi dan tulis jawabannya. 5-Whys dan Diagram Sebab Akibat (Fishbone Diagram) e. Masalah yang terjadi dalam pelayanan. teknik 5-Whys bisa digunakan untuk menggali akar permasalahannya. b. Selain itu. b. Prinsip Dasar CMP: Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan 2. c. baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. 5 . 5-Whys dapat digunakan secara terpisah ataupun sebagai bagian dari diagram sebab akibat (fishbone / Ishikawa diagram).

scatter. cause effect diag. FMEA 3 Pelajari Masalah (Study the problem) Braintorm. multivoting. etc 4 Tentukan apa yang terjadi (Determine Flow chart. (akar penyebab)(Identify which systems FMEA. cause effect (Formulate improvement actions) diagram (diagram sebab akibat) 14 Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan (Evaluate Proposes Improvement Actions) 15 Desain perbaikan (Design improvements) Gantt chart 6 . affinity diagram. Proses ini mungkin membutuhkan lima atau lebih pertanyaan ‘mengapa?’. Selanjutnya kembali pada langkah 3 hingga tim sepakat bahwa mereka telah menemukan akar permasalahan. pareto.d. tree analysis. affinity diag. collect and assess data on proximate and underlying causes) 8 Desain dan implementasikan perubahan Gantt chart sementara (Design and implement interim changes) 9 Identifikasi sistem mana yang terlibat Flow chart. kumpulkan dan nilai data berdasar Kembangkan indikator penyebab utama dan terdekat. timeline what happen) 5 Identifikasi faktor penyebab (Identify Control chart. Langkah Deskripsi Note and Tools 1 Bentuk Tim (Organize a team) Anggota tim kurang dari 10 2 Rumuskan masalah (Define the problem) Brainstorming. (Measure. tree analysis (analisis are involved (the root causes)) pohon). flow chart. FMEA contributing factors) 6 Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut Brainstorm. barrier analysis 10 Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab (Prune the list of root causes) 11 Pastikan/konfirmasikan akar penyebab (Confirm root causes) 12 Cari dan identifikasi strategi pengurangan FMEA risiko (Explore & identify risk-reduction strategies) 13 Formulasikan tindakan perbaikan Brainstorm. flowchart. cause- mendorong terjadinya insiden (Identify effect diagram other contributing factors) 7 Ukur.

Teknik RCA dengan Analisis hambatan/ Barrier analysis Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi: 1. Penghalang tindakan manusia 4. apa sebagai masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3) 4. control chart. bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2) 3. mengapa penghalang gagal? 3. petakan alur insiden yang terjadi. Penghalang fisik 2. Penghalang natural 3. Pelajari prosedur normal: apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1) 2. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi 3. histogram (Evaluate implementation of improvement plan) 20 Lakukan tindakan tambahan (Take additional action) 21 Komunikasikan hasilnya (Communicate the results) 2. Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden 2. 16 Pastikan rencana diterima (Ensure acceptability of the action plan) 17 Terapkan rencana perbaikan (Implement PDCA. penghalang apa yang dapat digunakan jika insiden terulang kembali? Ada empat tipe penghalang yaitu: 1. critical path the Improvement Plan) 18 Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas dan pastikan keberhasilannya (Develop measures of effectiveness and ensure their success) 19 Evaluasi penerapan rencana perbaikan Run chart. Langkah- langkahnya: 1. Teknik RCA dengan Analisis perubahan / change analysis Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan mengapa berubah) cara ini digunakan jika: • Suatu sistem/ tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan/ terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi • Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat Analisa perubahan membandingkan reality dengan idealnya/ teori dengan prakteknya. Penghalang administrasi 7 .

maka diperoleh urutan-urutan prioritas penyelesaian masalah 8 . biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese” Gambar. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang ikan) 2. mesin/peralatan. 4. lingkungan ) 3. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia. Analisis solusi-solusi dari urutan pernyataan sebab tersebut. Teknik RCA dengan Fishbone Diagram Fishbone Diagram atau diagram tulang ikan. digunakan untuk mencari root cause dengan menggunakan logika sebab akibat. Saat suatu insiden terjadi.1 Swiss cheese model 4. Kemudian dilakukan diskusi analisa penyebab masalah pada setiap komponan struktur dan proses tersebut. material. Langkah-langkah menggunakan diagram tulang ikan: 1. metode.

Jenjang Pengambilan Keputusan Kebijakan Standar dan Tujuan a. Regulator dan Ekonomi b. lihat Faktor kontributor. Problem Measur Envirome People ement nt Tim Gambar 2. Prosedur dan Kebijakan h. Tujuan dan Misi b. FAKTOR KOONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT Komponen a. Diagram Tulang Ikan. Kebijakan diklat g. Struktur Organisasi b. KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN ALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS 1. Kontrak service d. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Untuk pengisian. Sumber keuangan e. Peraturan Nasional d. Fasilitas dan Perlengkapan i. Peraturan dan kebijakan Depkes c. Pelayanan informasi f. Pengawasan c. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN Komponen Subkomponen Organisasi dan Manajemen a. Tabel. Manajemen K3 9 . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis FAKTOR KONTRIBUTOR. Hubungan dengan organisasi lain 2.

Quality Improvement Administrasi Sistem Administrasi Budaya Keselamatan a. Beban Kerja yang optimal Diklat Manajemen Training/ Pelatihan/ Refreshing 3. Ketidaktersediaan c. Uraian Tugas Jelas Respon terhadap insiden Dukungan peer group stelah insiden 10 . Kepemimpinan efektif b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf SDM a. Attitude Kerja b. Kesamaan tugas antar profesi b. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Komponen Subkomponen Desain dan Bangunan a. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM Komponen Subkomponen Supervisi dan Konsultasi a. Tingkat Pendidikan dan Ketrampilan Staf yang bebeda c. Cepat tanggap Konsistensi a. Penilaian Ergonomik c. Pengawasan Lingkungan Fisik c. Ketersediaan b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat Kepemimpinan dan Tanggung jawab a. Perpindahan Pasien antar Ruangan Perlengkapan a. j. Fungsionalitas Lingkungan a. Desain. Penggunaan dan maintenance Peralatan 4. Malfungsi Alat b. Manajemen resiko k. Adanya staf junior berkomunikasi b. Manajemen Pemeliharaan b. Fungsionalitas e. Manajemen Pemeliharaan d. Housekeeping b.

Prosedur Investigasi Ketersediaan dan akurasi hasil test a. Ketersediaan SPO c. Kondisi Sosial d. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian c. kalibrasi Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu sesuai SPO 7.Stresor Fisik: Beban Kerja= Gangguan Fisik 6. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental c. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Komponen Subkomponen Komunikasi Verbal a. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF Komponen Subkomponen Kompetensi a. Keluarga Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan Riwayat a. Motivasi b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test Faktor penunjang dalam validasi alat medis a. dan reliabilitas b. Riwayat Emosi Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik 8.5. Prosedur Peninjauan dan Revisi SPO b. Ketersediaan. FAKTOR KONTRIBUTOR: PASIEN Komponen Subkomponen Kondisi a. penggunaan. Test Tidak Dilakukan b. verifikasi Pengetahuan dan Ketrampilan Stressor Fisik dan Mental a. Komunikasi antar staf junior dan senior 11 . Kepribadian b. FAKTOR KONTIBUTOR : TUGAS Komponen Subkomponen Ketersediaan SPO a. Verifikasi Kualifikasi b. Bahasa c.

Komunikasi antar profesi c.__________________________________ 2.__________________________________ 3. Tim Keselamatan Pasien mengindentifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi 2. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement LANGKAH LANGKAH PELAKSANAAN: 1. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. ______________ 3. Observasi langsung : ________________ b). ______________ 2._____ 2. Dokumentasi : 1. Komunikasi antar Unit Departemen Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi D. Tim KP menetukan Tim Investigator Langkah 1 dan 2: INSIDEN:__________________________________________________ Tim : Ketua : Anggota : 1.______ 6._____ Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK Apakah macam-macam dan Tingkat pengetahuan? YA TIDAK Yang berbeda sudah terwakili dalam tim tersebut? YA TIDAK Siapa yang menjadi notulen? ________ Tanggal dimulai_________ Tanggal dilengkapi_______ 3.) Interview (Dokter atau staf yang terlibat) 1.__________________________________ 12 . b.______ 4. ______________ c. Tim Investigator mengumpulkan data dan informasi yang berupa: a).______ 5._____ 3.

4. Narrative Chronology b).__________________________________ 4. Tabular timeline FORM TABULAR TIMELINE Waktu/ Kejadian Kejadian Informasi tambahan Good Practice Masalah pelayanan d).__________________________________ 5. Time person grid FORM TIME PERSON GRID Waktu Staf yang terlibat 13 . Timeline c). Tim Investigator memetakan kronologis kejadian dengan menggunakan: a).

5 Why’s FORM TEKNIK 5 MENGAPA MASALAH Mengapa Mengapa Mengapa Mengapa Mengapa b). 3. 2. Tim investigator bersama dengan Tim Keselamatan Pasien melakukan Brainstorming. Tim investigator mengindentifikasi CMP ( care management problem ) FORM MASALAH/CMP MASALAH INSTRUMEN/TOOLS 1. Analisis penghalang FORM ANALISIS PENGHALANG Apa penghalang pada Apakah penghalang Mengapa penghalang masalah ini? dilakukan? gagal? Apa dampaknya? 14 . Brainwriting Analisis informasi berupa: a). 6. Analisis perubahan FORM ANALISIS PERUBAHAN Prosedur yang normal (SPO) Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdapat bukti insiden perubahan dalam proses c). 5.

Tim. Laporan ini kemudian disampaikan kepada pemimpin Rumah Sakit untuk disetujui. d). dibutuhkan Direktorat. Analisis tulang ikan / fishbone diagram fish bone lihat atas 7. Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal sampai rekomendasi yang diberikan. FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf masalah Rekomendasi jawab yang Penyelesaian (individu. 15 . Sedangkan RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dari teknik analisa inti dari suatu kejadian kecelakaan untuk menentukan alasan yang paling penting untuk penyebab terjadinya kecelakaan secara menagemennya (prosedurnya).RS) BAB IV DOKUMENTASI Metode Root Cause Analysis digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan yang mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang ada di lingkunagn kerja atau tempat kerja. Tim Investigator merekomendasi dan membuat rencana kerja untuk improvement kepada Tim Mutu dan Keselamtan pasien.

Proses persetujuan ini sangat penting. 16 . Karena tanpa persetujuan. rekomendasi tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.