You are on page 1of 284

LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10

N0 Elemen Data
1. Peny.infeksi pada usus
101.Kolera
102. Daire (termasuk tersangka kolera)
103. Disentri penyebab tak diketahui
104. Infeksi peny.usus lain
105. Tifus Perut/Disentri amoeba
106. Peritonitis
107. Post operasi apendictomy
107. Keracunan Makanan
108. Infeksi usus karena jasad renik tertentu lain

109. Infeksi usus yang kurang jelas batasnya
2 Peny. Tuberkulosis
201. Tuberkulosis Paru BTA (+)
202. TB selain Paru (extra pulmoner)
203. Tuberkolosis alat pernpasan lain (suspeck TBC)

204. TB Paru BTA (-), rontgen (+)
205. Pengobatan TBC 6 bulan
206. Pengobatan TBC 8 bulan
207. TBC Paru yang sembuh
208. TBC Kambuh
209. Pengobatan TBC Lengkap
2010. Tuberkulosis selaput otak dan susunan syaraf
pusat
2011. Tuberkolusis usus selaput perut dan kelenjar
mesenterium.
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat kelamin

2014. Tuberkolosis lain
3 Penyakit Bakteri
301. Kusta I/T (MB)
302. Kusta B/L (PM)
303. Difteri
304. Batuk Rejan
305. Tetanus
306. Sampar Pes
307. Bruselosis

308. Radang tenggorok (karena) streptokokus
sakarlatina dan erispelos infeksi meningokokus

309. Septikimia
310. Antrak
4 Penyakit Virus
401. Poliomyelitis Akut
402. Campak Morbili
403. Hepatitis/ Radang hati menular
404. Penyakit Gila Anjing (Rabies)/Lissa
405. DHF (demam berdarah dengue/DBD)
406. Cacar Air/Varicella
407. Candiloma Acuminata
408. Serosis Hepatitis/Demam Kuning
409. Tersangka DBD (DHF)
410. Rubela
411. Radang Otak (karena) virus serangga
412. Trachoma
413. Gondong
414. Penyakit karena virus lain
5 Riketsiasis dan Penyakit karena Arthropoda
501. Malaria dengan pemeriksaan laboratorium

502. Malaria tanpa pemeriksaan laboratorium
(Malaria Klinis)
504. Tifus dengan ruam kulit/toksoplamosis
505. Penyakit Ricketsia lain (Demam
Dengue/Demam cikungunya
506. Malaria tropika (p.falcifarum)
507. Malaria vivax
508. Malaria mix
509. Malaria Tertiana
509. Leishmaniasis
510. Tripanosomiasis
511. Penyakit tular serangga lain
6 PENYAKIT KELAMIN
601.Infeksi Gonokokus
602.Non gonokokus
603.IMS/Infeksi Menular Seksual
604. Sifilis
606. Gonorhoe (GO)
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN
7
AKIBAT KEMUDIAN
701. Patek/Frambusia
703. Filariasis dan drakontiasis

704.Penyakit Kecacingan
705. Scabies
706. Ankilostomiasis
707. Askariasis
8 GANGGUAN MENTAL
801.Gangguan Psikotik
802.Gangguan Neurotik
803.Retardasi Mental
804.Gangguan Kesehatan Jiwa Bermula Pada Bayi
,Anak Dan Remaja Dan Perkembangan
805. Penyakit jiwa lainnya
806. Psikosomatis
807. Gangguan extrapyramidal/tremor
808. Insomnia
809. Psikosa/schizofrenia
810. Depresi berat
811. Depresi ringan
812. Depresi sedang
813. Schizofren tak terkunci
814. Schizofren paranoid
815. Schizofren akut
9 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
901. Epilepsi
902. Penyakit dan kelainan susunan saraf lainnya

903. Migren
904. Neuropati
905. Kejang Demam
906. Vertigo
907. Hidrocephalus
908.Meningitis Bakterial
909.Trigeminal Neuralgia
910.Neuralgia
911. Tremor
912. Kelainan Nervus Fascialis
913. Ataksia
914. Polioneuropati
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001. Glaukoma
1002. Katarak
1003. Kelainan Refraksi
1004. Kelainan Kornea
1005. Penyakit Mata Lain-lain
1006. Pemeriksaan buta warna
1007. Trauma pada palpebra

1008. Corpus alienum mata
1009. Pterygium
1010. Blepharitis
1011. Hordeolum
1012. Kalazion
1013. Kebutaan dan penglihatan kurang
1007. Radang selaput lendir mata
1008. Kelainan kelenjar mata
1009. Juling dan kelaianan mata
11 PENY. PADA TELINGA DAN MASTOID
1101. Radang/Infeksi Telinga Tengah
1102.Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
1103. Sinusitas
1104. Sinusitas Etmoidalis
1105. Rhinitis Alergica
1106. Epistaxis
1107. Deviasi Septum
1108. Fisitula preaunikuler
1109. Tuli konduksi (SNHL)
1110. Gangguan telinga lain
1111. Kanker di lubang telinga
1112. Otalgia
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
1201. Hypertensis essential
1202. Hypertensi Partial
1203. Stroke (CVA)
1204. Hypertensi malignan
1205. Oedema Anarsarka
13 PENY SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS
1301. Tonsilitis
1302. Infeksi saluran pernapasan atas akut
1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn atas

1304. Dyptheria
1306. Laringitis dan trackhematis/pharingitis akut

1307. Pharingitis chronis
1308. Batuk
1309. Peny.lain pada pita suara
1310. Nasopharingitis Akut
1311. Nasopharingitis Kronik
1312. Rhinitis
1313. Haemoptoe
1306. Sekat hidung bengkok dan polio hidung

PENY LAIN DR SALURAN PERNAPASAN BAGIAN
14 BAWAH
1401. Pneumonia
1402. Bronkitis Acut
1403. Asthma Bronchiale
1404. Peny lain dari sal pernapasan bagian bawah

1405. Asthma cardiale
1406. Broncho Penumonia
1407. Bronchitis chronis (menahun dan tanpa
keterangan)
1408. Observasi Dispeneu
1409. Influenza
1410. Bronchitis menahun dan tanpa keterangan

1411. Emphisema dan asthma
1412. Bronchiactasis
1413. Penyakit menahun lain yang menyumbat
paru-paru
1414. Pneumonia dan penyakit paru-paru yang
disebabkan dari luar.
1415. Pleuritas
15 PENYAKIT RONGGA MULUT
1501. Karies Gigi
1502. Karies Email tanpa kavitas
1503. Karies Dentin/email dengan kavitas
1504. Karies semen
1505. Odonto Klasia
15B1. Penyakit Pulpa/iritasi pulpa
15B2. Hyperaemia pulpa/iritasi pulpa
15B3. Pulpitis kronik
15B4. Pulpa Nekrosis/Gangren
15B5. Periodentitis Apicalis
15B6. Abses Periopical Akut
15B7. Periodentitis Apikalis Kronik
15B8. Abses Periapikal Kronik
15C1. Penyakit Ginggivitis dan Periodental (1503)

15C2. Ginggivitis Akut
15C3. Ginggivitis Kronik
15C4. Periodentitis Akut
15C5. Periodentitis Kronik
15C6. Periodontosis
15C7. Penyakit Periodental lainnya

Radikses 15D6. Renal colix 1610. Infeksi Kandung Kemih 1607. Gigi hilang sebab traumatik 15D4. Kelenjar Ludah 15E4. Bibir Sumbing 15E7. 15D1. Kista Radikulair 15F5. Chronic Renal Failure (NRF) 1606. Palatoschizis 15G2. Poliuri 1614. Traoma Gigi 15D7. Nephrotic Syndrom 1603. Stomatitis 15E6. ISK/Urethritis acut 1602. Nephrolitiasis 1613. Kelainan letak gigi 15F9. Klenjar Ludah. Abrasi 15F2. rahang dan lainnya (1505) 15E2. Peny. Urethro lithiasis 1608. Impaksi 15F7. Kista Mulut 15E3. Nephritis acut 1605. Gangguan gigi dan jaringan Penyangga lainnya (1504) 15D3. Fraktur Mahkota 15F6. Nephritis akut 1604. Penyakit Rongga Mulut. Kelainan bentuk ukuran 15D8. Perubahan warna eksterna 15E9. Hematuri . Infeksi Oromaksilofacial 15G1. Gangguan Pendukung jaringan gigi lain 15D9. BPH/Hiperplasia prostat 1612. Atrophy Alveolar Ridge 15D5. Erosi 15E1. Eksostosis 15F8. Penyakit Kelenjar Ludah 15F4. Dentin Hipersensitif 15F3. Ulkus Lidah 16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING 1601. Resorbsi eksternal dan internal 15E8. Visico lithiasis 1609. bdominal colix 1611. Atrisi 15F1.

Letak sungsang 1723. Hipospadia 1617. Perdarahan pd kehamilan. persalinan & masa nifas (Uterus dan vagina) 1703. KB Suntik Cyclofen 1727. Letak Lintang 1724. Menometrorhagica 1716. Abortus Imminen 1708. Leuchorroe 1728. Kelainan congenital 1712. Prolaps Uteri 1735. Endometriosis 1720.Trauma Lahir 1802. Tetanus neonatorum . Keracunan Kehamilan 1704. Vaginitis 1729. Gemeli 1722. Kanker Serviks 18 KEADAAN TERTENTU PD MASA PERINATAL 1801. Infeksi pd kehamilan. Asfiksia 1803. Kista Bartolini 1731. Fluor Albus 1730. Hyperemesis Gravidarum 1707. Amenorhoe primair 1715. Contact bleeding 1713. Amenorhroe secundair 1714. Molahydatidosa 1721. Retensi Urin 17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG 1701. Partus Lama 1705. Abortus Insipien 1710. Abortus Provokatus 1711. 1615. Metrorrhagia 1717. Condiloma Acuminata 1732. KB Suntik Depoprovera 1726. Cysta coklat 1718. Myoma uteri 1719. Sistisis 1616. Salpingitis 1733. Letak obliqua 1725. persalinan & masa nifas 1706. Keguguran 1702. SC disporposi kepala panggul 1734.

Luxatio mandibula 1918. Post Vulnus 1922. Gangguan laktasi (asi tidak produksi) 1806. Dislokasi sensi dan ligamen bahu 1925. Trauma jaringan otot Regio Ekstremitas atas 1928. Alergi tanpa sebab yang jelas 1921. Trauma pada jari kaki 1926. Fraktur gigi 1934. Vulnus Excoriasi 1911. Post Partum 1807. Keracunan Makanan 1904. Corpus alienum di pharing . Fraktur Nasal 1931. Luxatio Art Genu 1919. Fraktur lengan bawah 1906. Commotio Cerebri 1907. Haematom krn trauma 1914. Dislokasi Siku 1938. Dislokasi sendi dan ligamen leher 1924. Vulnus apertum 1909. Post Fraktur 1930. Vulnus scizum 1910. Kwshiorkor 1805. Cedera kepala 1923. Keracunan Bahan Kimia 1903. Vulnus Punctum 1927. Contusio cerebri 1908. Kecelakaan dan Rudapaksa/Trauma Thorax 1902. Fraktur Femur 1937. Shock hypovolemic 1917. Vulnus Laceriasi 1912. Fraktur Clavicula 1920. Fraktur Fibula 1936. Multiple Lacerasi 1929. IUFD 19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN 1901. Fraktur Jari Tangan 1935. 1804. Fraktur mandibula 1932. Fraktur lengan atas dan bahu 1905. Naegel extracsi 1913. Sincope 1915. Shock Anapylactic 1916. Fraktur maxilla 1933.

Eritema Multiformis tak spesifik PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN JARINGAN PENGIKAT (PENYAKIT TULANG 21 BELULANG. Iritasi Pampers 1229. Carbuncel 2006. Rheumatic arthritis chronic . Psoriasis 2008. Tinea Fascialis 1225. Penyakit Kulit Alergi 2003. Tinea Corporis 1219. Prurigo 2031. Keloid 2036. Fissure of nipple 1227. Insect Bite 1216. Corpus alienum di kaki 1940. Miliaria (biang keringat) 1223. Impetigo 2010. Tinea Versicolor 1222. Oedema 1228. Exzema 2007. Tinea Cruris 1224. Erisipelas 1230. Hyperkeratosis 2034. Tinea Manus 2032. Gangrene 2033. Penyakit Kulit Infeksi 2002. Acne 1213.RADANG SENDI TERMASUK RHEUMATIK) 2101. Urtikaria 2009. Paronichia 2011. Hiperhidrosis 2035. Dehisensi 2012. Furuncel 2005. Melasma 1218. Ichtiosis 1226. Corpus alienum di tangan 20 PENY KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN 2001. Penyakit Kulit Karena Jamur 2004. Abses 1214. 1939. Candidiasis 1217. Basalioma 1220. Rheumatic arthritis acut 2102. Purpura 1215. Tinea Pedis 1221.

Papiloma 22 PENYAKIT LAINNYA 2201. Colecystitis 2216. Appendicitis acuta 2202. Kanker Thyroid 2223. Tortikolosis 2119. Osteoporosis 2112. Athralgia 2106. Colix abdomen 2210. Corpus alienum telingan 2215. 2103. Kontraktur sendi 2125. Unguinum 2116. Kanker rektum 2222. Ascites 2204. Spain dan Strain 2124. Appendicitis chronica 2203. Hypermetropia 2226. Fisioterapi 2206. Dawir 2218. Haemorhoid tanpa komplikasi 2109. LBP (Low Back Pain) 2110. Herpes zooster . Gastritis acut 2219. Alergi udara dingin 2205. Gout arthritis 2120. Cerebral paisy 2217. Dislokasi pergelangan tangan 2123. Melena 2209. Ikterus 2221. Gastritis Chronic 2220. Verucca 2121. Chest Pain on breathing 2114. Lumbago 2104. Neuritis perifer 2111. Conjunctivitis 2212. Haematemesis 2208. Fraktur patella 2122. Penyakit Otot & Jaringan Ikat 2113. Angina pectoris 2207. Hernia femoralis 2224. Myalgia 2105. 2213. Chest Pain tak spesifik 2115. Cerumen prop. Corpus alienum hidung 2214. Cephalgia 2107.

Struma 2249. Tes Bebas Buta Warna 2248. Phymosis 2244. Iridocyclitis 2233. ANC Kehamilan Normal 2266. Rematik Jantung 2260. Thypus Abdominalis 2250. Infeksi telinga luar 2235. Decompensatio cordis 2259. Fibroma Mammae 2265. Parotitis 2243. Ca. Influenza 2232. Urolithiasis 2257. Sumbatan ductus lacrimalis 2247. Obstipasi 2241. Supra Ventrrikel Takikardi 2267. Rabun senja 2246. Observasi febris 2256. KB Kondom . Keratitis 2238. Muntah Berak 2262. Febris convulsi 2261. Tumor Jinak Mamae 2254. Trauma Bulbi 2253. Hipoglikemia 2263. Cek Laboratorium 2270. Illeus obstruktivus 2230. TBC Milliaris 2252. Manorrhagica 2269. Uveittis 2255. Bartholini cyste 2268. HNP 2229. Illeus Paralitikus 2231. Tumor abdomen 2251. Herpes simplek 2228. KB Pil 2264. HHD tanpa gagal jantung 2239. Hemiparese 2237. IHD 2236. Penyakit Jantung Koroner (PJK) 2258. PKTB 2245. Paraparese 2242. Mammae 2234. Polyp Ccervik Uteri 2271.2227. Myopia 2240.

Tumor Hidung 22B4. KB Pil 2276. Dismenorhe 2290. Infeksi kulit bekas caesar 2273. Tumor 2280. Invaginasi pada bayi 2294. Tinitus 22A7. KB Susuk 2277. Tumor Mulut 22B3. KB Lainnya 2281. Tumor Usus 22B9. Tindik 2286. Hemagloma 2296. Lipoma 2297. Tumor jinak pada alat kelamin laki-laki 22C1. Tumor jaringan Kulit 22B6. Incontinensia urine 22A8.2272. KB IUD 2275. Erotio portiones uteri 2284. Kontrol IUD 2282. Post operasi 22A9. BBLR 2285. Keterangan sehat/Ktr Dokter 22A2. AMI 22A4. KB Kondom 2278. Combustio 22A1. Diabetes elitus 2289. Pruritus 2299. Infeksi jar kulit pos immunisasi 2287. Tumor Rahim . Tumor di wajah 2292. Tumor jinak pada alat kelamin perempuan 22B7. Anemia 22A5. Infeksi kulit bekas episiotomi 2274. Ateruma 22A3. Sterilisasi pria/wanita 2279. Gravid 22B1. Varicocel 22A6. Tumor jinak kandung kencing 22B8. Veruca vulgaria 2295. Bayi Sehat 2291. Tumor Mata 22B2. Ganglion 2298. Tumor Telinga 22B5.

Lekositosis 22F6. Aritmia Cordis 22F3. Rat Bite 22G4. Gizi kurang 22D8. Limfadenitis 22D8. Neoplasma ganas rongga mulut 23 Neoplasma ganas pada alat pencernaan dan selaput perut (Peritonum) 24 NEOPLASMA GANAS . Kanker Bibir 22G1. Snake Bite 22E7. Limpanedopathy 22E6. Cat Bite 22F9. Cardiomegali 22C3. Dysphagia 22E3.. Hipotensi 22D7. Paroxysmal tekkikardi. Mastitis 22C9. Imunisasi Tetanus Toxoid 22E9.. Cor Pulmonale Chronic (CPC) 22G6. 22 NEOPLASMA 2301. Malaise (lesu dan lelah) 22D3. Tumor Axilla 22F4. . Hipercholesterotemia 22D2. Sirkumsisi 22E5. Anoreksia 22C5. Megakolon 22D5.. Fistula Anus 22G3. Hiperthyroid 22E1. Hidrokel 22E8... Abdomen pain 22C8. Persiapan Haji 22G5... Vomitus 22C4. 22C2. Proteinuria 22F7. Tumor Kepala 22F2. Malnutrisi 22D4. Dispepsia 22C6. Kontrol setelah dirawat 22F1. General check up 22D6. Dog Bite 22G2. Kelainan saraf mata 22D1. Tension headache 22E4. Hernia Inguinalis 22E2. Erupsi Obat 22F5. Kanker Paru 22C7.

Neoplasma lain pada alat kencing kelamin 28 NEOPLASMA LAINNYA 2801. Neoplasma ganas kerongkongan 2402. Neoplasma ganas batang tenggorok 2503. 2401. Neoplasma jinak kulit 3002. Neoplasma ganas buah pelir 2705. Neoplasma ganas payudara 2605. Neoplasma jinak indung telur . Neoplasma ganas lain pada jaringan dan payudara 27 NEOPLASMA PADA SALURAN KENCING 2701. Neoplasma jinak payudara 3003. Neoplasma ganas prostat 2704. 2404. Neoplasma ganas kulit 2603. Neoplasma ganas lain pada kulit 2604. Neoplasma ganas lain pada susunan pernapasan dan alat rongga dada 26 NEOPLASMA GANAS PADA JARINGAN DAN PAYUDARA 2601. Neoplasma ganas leher rahim 2702. Neoplasma ganas usus halus termasuk usus dua belas jari. Neoplasma ganas otak 2802. Neoplasma ganas kandung kencing 2706. Neoplasma jinak rahim 3004. Neoplasma ganas pada tempat tertentu lain dan jaringan pembuat darah 30 NEOPLASMA JINAK 3001. Neoplasma ganas hati primer 2407. Neoplasma ganas usus lurus dan hubungan usus dengan sigmod 2406. Neoplasma ganas lambung 2403. Neoplasma ganas cabang tenggorok dan paru-paru 2504. Neoplasma ganas pangkal tenggorok 2502. Neoplasma ganas kelenjar ludah perut 2408. Neoplasma ganas indung telur dan ligamentum latum 2703. Neoplasma ganas tulang rawan 2602. Neoplasma ganas usus besar 2405. Neoplasma ganas lain padaa alat pencernaan dan selaput perut (peritonium) 25 NEOPLASMA GANAS PADA SUSUNAN PERNAPASAN DAN ALAT RONGGA DADA 2501.

Marasmus Gizi 3403. Penyakit gondok kekurangan yudium 3302. Penyakit jantung iskemik lain 38 3801. Karsinoma insitu alat pencernaan 3102. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf 3007. Karsinoma insitu lain tanpa penjelasan 3105. 31 KARSINOMA 3101. Penyakit darah dan alat pembuat darah lain 36 PENYAKIT JANTUNG 3501. Demam rematik Akut 3502. Embolisme paru-paru 3802. Penyakit Kekurangan Protein lain 3404. Karsinoma insitu susunan pernapasan 3103. Demam rematik akut 3702. 3005. Tambun bukan karena gangguan endokrin 3306. Kelainan irama jantung . Kekurangan gizi lain 35 PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBULUH DARAH 3501. Neoplasma jinak ginjal dan alat kencing lain 3006. Gizi Kurang karena kekurangan protein 3402. Karsinoma Insitu lain tanpa penjelasan 32 3201. Kekurangan Vit Lain 3406. 33 Penyakit endokrin dan metabolik 3301. Kekurangan Vit. Penyakit endokrin dan penyakit metabolise 34 MASALAH GIZI 3401. Anemia 3502. Neoplasma jinak kelenjar endokrin 3008. Penyakit kelenjar gondok lain 3303. Gangguan metobolisme lipid 3305. KARSINOMA YANG SIFATNYA TIDAK DIJELASKAN PADA ALAT PENCERNAAN DAN PERNAPASAN. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf 3006.A 3405. Penyakit kencing manis 3304. Karsinoma insitu kulit 3104. Penyakit jantung iskemik lain 37 3701. Neoplasma jinak lain.

Radang umbai cacing 4104. Hidrokel 4203. Penyakit lain pada peredaran darah paru 3804. Arteriosklerosis 4002. PADA OESEPAGUS. Burut rongga perut 4105. Penyakit menahun dan pengerasan pada hati. Embolisme dan trombosis arteri 4003. Peny. Perdarahan subaracnoid 3902. Cerebrovaskuler lain 40 PENYAKIT PADA SUSUNAN PEREDARAN DARAH 4001. Peny. Cerebrovaskuler akut yang tidak jelas keterangan 3905. LAMBUNG DAN PERUT. Penyakit jantung lain 39 PENYAKIT CEREBROVASKULER 3901. Penyakit lain pada arteri 4004. 4101. Arteri dan Kapiler 4005. Tukak lambung dan usus dua belas jari 4103. Arteriosklerosis otak 3906. Wasir 4009. Trombophebitis. Batu empedu dan rahang kandung empedu 42 PENYAKIT PADA ALAT KELAMIN PEREMPUAN 4201. 4106. Sumbatan usus tanpa penyebutan burut.ian dari susunan peredaran darah 41 PENY. Flebitis. Kemandulan laki-laki 4205. 4109. Varises tungkai 4008. Kulup berlebihan dan kulup sempit 4204. Penyakit kerongkongan 4102. Penya. Hipertrophy prostat 4202. 3803. Penyakit alat kelamin laki-laki lain . Perdarahan infracerebral dan infracranial lain 3903. Divertikulum usus 4107. Vena dan thrombosis 4007. Infrak otak 3904. Gangguan faal lain pada alat pencernaan 4108. Embolimes 4006.

43 PENYAKIT SISTEM ALAT KELAMIN PEREMPUAN 4301. Pengguran atas indiukasi tidak sah 4404. Pengguran atas indikasi sah 4403. Penyakit infeksi rahim. Bentuk kehamilan lain 45 4501. Pergeseran sendi bawah pangkal paha 4708. Gangguan haid 4307. Cacat bentuk bawaan lain pada susunan pencernaan 4706. vagina dan vulva 4305. Buah pelir tidak turun 4707. Kencing tertahan . Penyakit lain padaa alat perempuan 44 KEHAMILAN 4401. Kelainan bawaan jantung dan susunan peredaran darah. 4704. Kelainan bawaan 48 Tanda dan Gejala Umum 4801. Spina bifida dan busung kepala 4702. Tumbung uterovaginal 4306. Demam yang tidak diketahui penyebabnya 4802. Kelainan bawaan lain dari susunan otot rangka 4709. Keguguran spontan 4402. Persalinan normal 47 KELAIANAN BAWAAN PADA FAKTORKelainan Bawaan pada faktor Deformitas dan Chromosomal 4701. Cacat bentuk bawaan lainnya pada susunan syaraf pusat 4703. Penyakit infeksi sel-sel jaringan panggul dan peritonium 4304. Penyakit Payudara 4302. Kemandulan perempuan 4308. Radang saluran telur dan indung telur 4303. Kolik Ginjal 4804. Langit-langit terbelah dan bibir sumbang 4705.PENYAKIT TIDAK LANGSUNG PADA KASUS OBSTETRIK 4601. Gejala-gejala yang berhubungan dengan jantung 4803.

Luka terbuka pada anggota gerak atas 5203. Fraktur Ganda 50 5001. Geser Otak 5103. Cedera pada pembuluh darah 53 Luka Bakar 5401. Penyakit yang kurang jelas batasannya 4890. Tanda-tanda gejala-gejala lainnya 49 Fraktur 4901. tulang paha 4905. 4805. Syndroma kematian mendadak pada bayi 4808. Fraktur tulang leher. Luka terbuka pada anggota gerak bawah 5204. Cedera pada sumsum syaraf lainnya 5105. Luka bakar pada organ dalam 5407. Fraktur lain pada anggota gerak 4908. Luka bakar pada muka kepala dan leher 5404. Fraktur bagian lain tulang paha 4906. Luka bakar pada pergelangan tangan dan tangan 5403. Luka bakar pada togok 5405. perut dan panggul 52 Luka 5201. Luka bakar pada anggota gerak bawah 5406. Luka terbuka lain dan yang tanpa keterangan 5205. Pergeseran terkilir pada sendi dan otot 51 5102. Fraktur tulang tanpa keterangan 4909. Cedera dalam dada. Luka terbuka pada mata. Luka bakar terbatas pada mata dan alat pengeringnya 5402. Cedera lain pada isi tenggorak 5104. pengupil dan hasta 4904. Luka bakar ganda dan yang tanpa keterangan . telinga dan kepala 5202. betis dan mata kaki 4907. Fraktur tulang kering. Fraktur tulang lengan atas. Kegagalan pada alat pernapasan 4809. Kelembaban (karena) usia lanjut tanpa penyebabnya psikosis 4807. Fraktur tulang leher dan togok 4903. Nyeri Kencing 4806. Fraktur tulang tengkorak dan muka 4902.

Kecelakaan selama perawatan reaksi abnormal 59 6101. Akibat kemudian dari penyebab luar lain 57 5901. Akibat kemudian dari cedera pada susunan otot rangka dan jaringan ikat 5802. Jatuh karena kecelakaan 6102. Kecelakaan angkutan lain 58. Akibat tekhnis zat-zat yang ada dasarnya 54 5601. Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa 5906. Kecelakaan karena kebakaran api 6103. Akibat kemudian dari cedera pada susunan syaraf 5805. Penyulit rudapaksa tertentu dan cedera tanpa keterangan 56 5801. 6001. Keracunan oleh obat dan preparatnya 5502.53 5501. Kecelakaan angkutan air 5905. Penyulit-penyulit selama perawatan medis dan tindakan pembedahan 55 5701. Akibat kemudian dari penyebab luar lain dan tanpa keterangan 5806. Kecelakaan kendaraan bermotor dalam lalu lintas 5903. Kecelakaan kendaraan jalan kaki 5904. Tenggelam karena kecelakaan . Kecelakaan karena faktor alam dan lingkungan 6104. Memar dengan permukaan kulit tetap utuh 5703. Akibat kemudian dari cedera pada kulit dan jaringan bawah kulit 5803. Kecelakaan kereta api 5902. Cedera bentur 5704. Cedera dangkal 5702. Kecelakaan kendaraan bermotor di luar lalu lintas 5907.

Kunjungan pada unit pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan khususnya dan perawatan lainnya 6808. Pemeriksaan dan penyelidikan terhadap individu dan penduduk 6812. Kecelakaan lain dan tanpa keterangan 60 6401. Benda masuk lubang tubuh karena kecelakaan 6106. 6105. Bunuh diri dan cedera diri 62 6601. Pengkhitanan menurut agama/adat 6806. Kecelakaan karena mesin alat pemotong dan alat pemasuk 6107. Perawatan bayi sehat lahir di Puskesmas 6803. Kunjungan pada pelayanan kesehatan untuk sebab psiko sosial 6809. Akibat merugikan dari pemakaian obat dan preparatnya dalam pengobatan 61 6501. apakah karena kecelakaan atau disengaja 6702. Pembunuhan dan pencederahan disengaja oleh orang lain 63 6701. Vaksinasi pencegahan dan inokulasi termasuk 6813. Pemeriksaan kesehatan untuk berbagai keperluan 6810. Kecelakaan karena peluru senjata api 6108. Pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas 6802. Perawatan bayi sehat lahir di perjalanan/sebelum masuk puskesmas 6804. Perawatan untuk keperluan isolasi 6814. Campur tangan sah 64 6801. Cedera tanpa kepastian. Pemeriksaan fisik dan keadaan mental lain 6811. Pemeriksaan dan konsultasi bayi dan anak . Perawatan bayi lahir sehat di luar puskesmas 6805. Cedera akibat tindakan perang 6703. Pemasangan gigi 6807.

Keadaan lain tanpa pelaporan diagnosa .6815. Manajemen kontrasepsi termasuk konsultasi 6816. Pemeriksaan untuk kontrol selanjutnya 6817.

- 11 60 – 69 tahun .d. . . . . . . . . . - . Bulan lalu . . - 10 55 – 59 tahun . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN AGUSTUS TAHUN 2015 Onekore Paupire Total Total No Elemen Data L P L P L P L P (Baru+La (Baru+L Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama ma) ama) I Total Kunjungan Poli Umum : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Bulan ini . -. . . . . . . . . . - 2 8-28 hari . - IV Diagnosa Penyakit sesuai kode -. . - 1 Keluarga miskin . . - 12 > 70 tahun . - 9 45 – 54 tahun . . - 2 Bukan keluarga miskin . . . . - 7 15 – 19 tahun . - 8 20 – 44 tahun . . . . - 4 1 – < 5 tahun . . . . . . . . . . . . .< 1 tahun . . . . -- ICD 10 : Dilaporkan melalui lamp. . . .ICD10 . . . . . - III Kategori Penduduk : . . . . . . . . . . . . . - 3 29 . - Poli Umum : 1 0-7 hari . . . . . . . . . . . . - 5 5 – 9 tahun . . . . . . . . . - sesuai kasus yg ada saja V Jenis Pelayanan : . #REF! . #REF! . . -. . . . . . . . . . . . - 2 Kumulatif s. . . . . . . . - 6 10 – 14 tahun . - II Kelompok Umur Pengunjung . . .

. . . . . . . - 2 Rujukan . . - 11 Lainnya . - 1 Datang sendiri . . - 1 Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . - 5 Tindak medis . . . . - 5 Bidan . . . . . . . . . . - 3 Perawat Gigi . . - 10 Pemeriksaan Obesitas . . . - VIII Pemberi Layanan : . . - 4 Rontgen . . . . - 3 Laboratorium . . . . . . . . . . . . . . . . - 1 Dokter . . . . . . . - 3 Faskes lainnya . .1 Konsultasi . . . - 2 Rumah sakit . . - 2 Obat . . . . . - VI Asal Pasien : . . . . . . . . . . . . . . . ama) - . - 4 Perawat . . . . ma) . . . . . . . - 6 Promkes . . . . . . . . . . . - FORM TAMBAHAN Pelayanan kes Maskin Di Fasilitas Pelyanan kes Tingkat Pertama Onekore Paupire TOTAL TOTAL No Elemen Data L P L P L P L P Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama (Baru+La (Baru+L I RAWAT JALAN . . . . - 2 Nakes lain . . . . . . . - VII Rujukan : . . . . . - 8 Konseling . . . . . . . . . . - 7 Preventif . . . . . - 9 Pengukuran Tekanan darah . . . . . - 3 Kiriman kader .

. . Kunjungan Lama . . agar tidak mengganggu file aslinya. . . - a. . . . - B. . . . . . . . . A. - A. . . . - IV RUJUKAN . . . . . . - b. Kunjungan Baru . . . . . . . Jamkesda . . . - b. . . . . . . . harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini. . . . . . . - a. . . JKN . . Jika ada elemen yang ingin ditambahkan. . . . . . . . . . . - a. . . . . 4. . - a. . . JKN . . Jamkesda . Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan . . . . - a. . . . Kunjungan Lama . . . . . - b. . JKN . - b. . . . . . . . JKN . . . . JKN . . . Jamkesda . . . . . . . Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya. . . JKN . Kunjungan Lama . . . . . - b. . . . - b. Jamkesda . . . . . . . . . JKN . . . - A. . . . . Jamkesda . . . . - III PERSALINAN . . - a. Jamkesda . . . . . . - B. . Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014 2. . . sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit 3. . . . . . - a. . . . . . . . . . - Catatan : 1. . Jamkesda . . . . . . . . Kunjungan Lama . . . . JKN . . . . . . - II RAWAT INAP . - b. . . Kunjungan Baru . . - b. . . . Jamkesda . . Kunjungan Baru . . . . - A. . . . . . . . . - B. . Kunjungan Baru . - a. . . . - B. . . . .

Ispa - Penyakit Pulpa dan Jaringan 2.Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum). Anemia - 4. Hipertensi - 7. Vulnus Infeksi - 8 RA - 9 Penyakit Kulit Infeksi - 10 Diare - 11 Peny. Gastritis - 6. Karies Gigi - 5. - Perapikal 3. 12 - rahang 13 Gangguan gigi & Peny. namun yang dikirim ke Kab/Kota dan Provinsi adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di yan Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.Periodental - Peny. Mengetahui LAPORAN BULANAN REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS PUSKESMAS ONEKORE BULAN AGUSTUS TAHUN 2015 Total Penderita No Nama Penyakit Jumlah L P 1.Kel.Gusi & Jar.Lain - 14 TB Paru (Suspek) - 15 Penyakit Kulit Alergi - Cat : ** Jenis Diagn osa sama denga .Rongga Mulut.Ludah.

Mengetahui Kasubag Pelaporan .

- . . . . . . . - . . . - . . - . . . . . . . - . . - . . - . . - .ARINGNYA Total LUAR WILAYAH Total L P L P L+P (Baru+ (Baru+ L+P Baru Lama Baru Lama Lama) Lama) 0 0 0 0 0 0 0 0 . . . . . . - . . . . . . - . . . . . - . - . . - . . . . - . . . - . - . . - . .#REF! . . . - . . - . . #REF! . . - . . . . . .

- . - . - . . . . . - . . . . . - . . . . . . - . . - . . - . . . . . . . . - . .Lama). . . . . - TOTAL LUAR WILAYAH TOTAL L P L P L+P (Baru+ (Baru+ L+P Baru Lama Baru Lama . . - . . . - . . . . . . . . . - . . - . - . - . . - . . . . . . . . . . . - . . - . - . . - . . - . .Lama). - . . . . . . . . . - . - . . . . . . - .

- . - . . . . . . . . . . . . . . . . - . . - . - . . . . . . . . . . . . - . . - . . . - . . . . . - . . . - . - . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . - . . . . - . . . . - an Kesehatan . . . - . - . . . . . . . . - . - . . . . - . . . - . . . . - . - . . . - . . - . - . . .

Kota dan Provinsi adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di yang ada di Poli Umum Yang melapor .

.

. . . . . - 9 60 – 69 tahun . . . . . . . . - 1 0-7 hari . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI RAWAT INAP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN AGUSTUS TAHUN 2015 Onekore Paupire Total Total LUAR WILAYAH L P L P L P L P L P No Elemen Data (Baru+ (Baru+ L + P Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama) Baru Lama Baru I Total Pasien Rawat Inap : . . . . . . . . . . . . . . - 1 Keluarga miskin . - 5 5 – 9 tahun . . - 7 15 – 19 tahun . . . . - III Kelompok Umur Pasien : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - 1 Bulan ini . . . . . . . . . . . . - 2 8-28 hari . . . .ICD10 sesuai kasus yg ada saja V Jenis Pelayanan : . . - 9 45 – 54 tahun . .d. . . . . . - 1 Persalinan . . . . . . - 3 29 . . . . - IV Diagnosa Penyakit . . . . - lamp. . . . . . . . - akibat kecelakaan . . . - 4 1 – 4 tahun . . . . . . . . . - 8 55 – 59 tahun . . . . . . . . . - 2 Bukan keluarga miskin . . . . - 2 Kumulatif s. - sesuai kode ICD 10 : Dilaporkan melalui . . . . . . . . . . . . - 2 Tindak medis yang bukan . . . . . . . . bulan lalu . . . . . . . . . . . . . .< 1 tahun . . . . . . - II Kategori Penduduk : . . . . . - 8 20 – 44 tahun . . . . - 10 > 70 tahun . . . . . . . . . - 6 10 – 14 tahun .

. . . . . . . . . . . . . . . . . - 1 Jamkesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - X Pembayaran : . . - Asuransi /BPJS . . . . - Gratis . . . - VIX Jumlah Hari Perawatan : . . . . . . . . . . . . . . bulan ini . - 1 Datang sendiri . . - 2 Jamkesda . . . .d. 3 Kecelakaan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - 4 Meninggal ≤ 48 Jam . . . . . . . . . . . .d. . . . . . . . . . . - V Asal Pasien : . - Jumlah pasien yang dirujuk . . . . - VII Kondisi Pasien Keluar : . . . - 2 Cacat . . . . . . . . . . - 3 Pulang paksa . . - 2 Kumulatif s. . . bulan ini . . . . . . . . . . . - VI Rujukan : . . . . . . . . . . . . . - Tunai . . . . . . . - 1 Sembuh . . - 5 Meninggal > 48 Jam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - VIII Jumlah Pasien Keluar : . . - 1 Bulan ini . . . . - Dll . . . . . . . - 2 Kumulatif s. - 2 Rujukan . . - 3 Kiriman kader . . . . - XII Diagnosa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 ** Dilaporkan dalam Format 15 Besar Penyakit Terbanyak (Format terlampir) . . . . . . . - 1 Bulan ini . . - 4 Dll . . . . . . .

10..... 14. 4......... 15. 9... 2.... 6..... Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum). 3. 5. namun yang dikirim ke Kab/Kota adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di Rawat ... 8.…TAHUN... Total Penderita No Jenis Penyakit L P 1.. 11..... 12... 7.. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK DI PUSKEMAS RAWAT INAP PUSKESMAS ………………………………BULAN. 13.

- . . . - . . . - . . . . - . - .LUAR WILAYAH Total P L P (Baru+ (Baru+ L + P Lama Lama) Lama) . - . . . - . - . - . . . - . . . - . - . . . . - . - . . - . . - . - . - . - . . - . - . . . . - . . - . . - . . . . .

- . . . . . . - . - . - . - . . . - . - . - . . - . . . - . - . . . - . - . . - . . . - . . - . . . . - . - . - . . - . . . . . . . - . . . - . . - . . . - . . . - . . - . - .

.

- 1 0-7 hari . . - IV Kategori Penduduk : . . . - II Umur : . . . ./BPJS . - 2 Kumulatif s. . . . - 1 Jamkesmas . . - 2 Jamkesda . - 5 Gratis . . . . . - 1 Keluarga miskin . - 3 29 . . . . - 7 15 – 19 tahun . . . - 2 8-28 hari . . - 5 5 – 9 tahun . . - 11 60 – 69 tahun . . - 1 Bulan ini . - Mengetahui Kasubag Pelaporan . -. . . . bulan lalu . - III Domisili : . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI INDUK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN AGUSTUS TAHUN 2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data Total L P L P L P I Total Pengunjung Baru : . .< 1 tahun . . . . - 10 55 – 59 tahun . - 9 45 – 54 tahun . . . . . - V Cara Pembayaran : . . - 2 Luar wilayah . . . - 4 Tunai . . . . . - 2 Bukan keluarga miskin . . . - 1 Dalam wilayah . - 4 1 – 4 tahun . - 3 Asuransi Kes. - 6 10 – 14 tahun . . . . . - 8 20 – 44 tahun . . - 6 Dll . . - 12 > 70 tahun -. . .d.

. . - - - . . - - - - - - - - - - - - - . - - - . . - - - . - - - - - - - . .LUAR WILAYAH Total L P .

. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016 Onekore Paupire Total Total : L+P No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama L P L P L P L P L P L P L P I Total Pengunjung R.038 14. . .088 8. Inap Puskesmas : . . 50 99 122 144 68 111 165 234 Jalan Puskesmas : 118 210 287 378 405 588 II Total Kunjungan R. - .126 . 3 9 11 9 14 6. - III Total Kunjungan Pustu .< 1 tahun 7 10 8 16 4 12 38 38 11 22 46 54 57 76 4 1 – 4 tahun 3 8 13 10 5 15 26 26 8 23 39 36 47 59 5 5 – 9 tahun 5 6 15 8 ### 10 5 18 13 16 20 26 33 42 6 10 – 14 tahun 5 8 10 10 8 8 ### 22 13 16 18 32 31 48 7 15 – 19 tahun 5 10 12 16 10 10 8 20 15 20 20 36 35 56 8 20 – 44 tahun 15 26 24 26 15 35 24 42 30 61 48 68 78 129 9 45 – 54 tahun 2 6 10 28 8 8 5 25 10 14 15 53 25 67 8 55 – 59 tahun 2 6 14 4 2 4 6 20 4 10 20 24 24 34 9 60 – 69 tahun 1 5 4 8 2 5 6 10 3 10 10 18 13 28 10 > 70 tahun 3 2 2 7 9 . . - . - IV Kelompok Umur : 50 99 122 144 68 111 165 234 118 210 287 378 405 588 1 0-7 hari 3 6 ### 8 4 2 8 2 7 8 14 10 21 18 2 8-28 hari 2 5 4 8 2 2 24 2 4 7 28 10 32 17 3 29 . - . - IV Total Kunjungan Puskesmas Keliling .

.609 2. .738 VI Domisili : 50 99 122 144 68 111 165 234 118 210 287 378 405 588 1 Dalam wilayah 50 99 122 144 68 111 165 234 118 210 287 378 405 588 2 Luar wilayah . . - . . . . . 16 . 14 5 Poli gigi 3 2 6 3 3 4 8 2 6 6 14 5 20 11 6 Unit gawat darurat 2 1 1 2 . . . .393 III Asal Pasien : 50 99 122 144 68 111 165 234 118 210 287 378 405 588 1 Datang sendiri 50 99 122 144 68 111 165 234 118 210 287 378 405 588 2 Rujukan . . - 1 Keluarga miskin . . . . . . . . 88 3 KIA . - 3 Kiriman kader . .ibu 8 24 8 48 . - 1. . . . 72 . - .775 8. . . 4 1 1 1 5 7 Unit rawat inap . . 7 . .129 3.anak 3 4 17 12 4 8 15 7 12 32 12 39 24 4 KB 1 4 6 3 .618 4. - 574 756 1. . . 7 . . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016 Onekore Paupire Total Total : L+P No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama L P L P L P L P L P L P L P II Kategori Penduduk : . .330 VII Jenis Pelayanan : 50 99 122 144 68 111 165 234 118 210 287 378 405 588 1 Poli umum 22 30 60 55 35 34 68 88 57 64 128 143 185 207 2 KIA . . . - 2 Bukan keluarga miskin . - 3. .

- Catatan : 1./BPJS 5 18 48 28 26 20 83 85 31 38 131 113 162 151 4 Tunai 42 39 38 103 30 85 16 122 72 124 54 225 126 349 5 Gratis 1 26 9 7 10 5 56 21 11 31 65 28 76 59 6 Dll . . Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014 2. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan.Lama)2 ama) - . . . . . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016 Onekore Paupire Total Total : L+P No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama L P L P L P L P L P L P L P 8 MTBS/MTBM 14 22 15 22 18 21 30 28 32 43 45 50 77 93 9 Lain-lain 8 30 23 23 8 28 44 65 16 58 67 88 83 146 324 390 714 VIII Cara Pembayaran : 50 99 122 144 68 111 165 234 118 210 287 378 405 588 1 Jamkesmas 1 8 6 3 4 1 . Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan Onekore Paupire TOTAL TOTAL No Elemen Data L P L P L P L P Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama (Baru+ (Baru+L I RAWAT JALAN . . . . . 2 . 4. harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini. . 11 10 12 10 2 Jamkesda 1 16 19 2 1 7 2 3 17 26 2 29 19 3 Asuransi Kes. . agar tidak mengganggu file aslinya. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya. . sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit 3.

. . . . . . . . - a. . . . . . . . . Kunjungan Lama . . . . . . . Jamkesda . . . . . . . . . Kunjungan Baru . JKN . . . . . . . . . . . . - b. . . . . JKN . - . . . . . . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016 Onekore Paupire Total Total : L+P No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama L P L P L P L P L P L P L P A. . . . . . . . . . . . . . . . . Jamkesda . . - IV RUJUKAN . . . . . . . . - III PERSALINAN . . . . . . . . . Jamkesda . . . . - b. - B. . - B. . . . . - a. . . JKN . . . . . . . Kunjungan Baru . . - a. . . . - a. . . . . JKN . . . Kunjungan Lama . . . - b. . . . - a. Jamkesda . Jamkesda . . - A. . . Kunjungan Lama . . - b. . . . . . . . . . . - b. - a. . - b. . . JKN . - B. . . . . . . . . . - b. . . Kunjungan Lama . . . . - A. . . . . . . . . . . . Jamkesda . . JKN . . . Jamkesda . - b. . . . . . . Jamkesda . - A. . . . . . - II RAWAT INAP . . . JKN . - a. . . - B. . . . - a. . Kunjungan Baru . . . Kunjungan Baru . . . . JKN . . . .

agar tidak mengganggu file aslinya. 4. harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016 Onekore Paupire Total Total : L+P No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama L P L P L P L P L P L P L P Catatan : 1. sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit 3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan . Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014 2.

2 58 . - . LUARWILAYAH Total : L+P Total Baru Lama Total L P L P L P 993 22 25 28 31 50 56 106 . 4 92 1 1 2 . - 133 9 8 6 7 15 15 30 106 8 2 2 2 10 4 14 75 5 3 5 3 8 79 8 4 8 4 16 20 91 3 8 9 8 12 20 207 2 2 4 . . . - . 2 2 23 . - . - . .278 . . - . - 608 670 1. - 993 22 25 28 31 50 56 106 39 2 ### 2 2 4 6 49 . - 41 2 .

2 6 2 2 . . 4 4 63 . . . - . . - . - . . - 164 180 344 993 22 25 28 31 50 56 106 993 22 25 28 31 50 56 106 . . . . . . . 2 . - 14 2 2 2 2 4 31 2 2 . - . . . . - . . LUARWILAYAH Total : L+P Total Baru Lama Total L P L P L P . - 360 397 757 993 22 25 28 31 50 56 106 993 22 25 28 31 50 56 106 . - 56 62 118 993 22 25 28 31 50 56 106 392 12 16 20 23 32 39 71 88 2 2 . . . .

. . . - TOTAL Total L P L+P Baru Lama Baru Lama 2 #REF! #REF! #REF! #REF! . LUARWILAYAH Total : L+P Total Baru Lama Total L P L P L P 170 2 2 2 2 4 229 8 3 2 6 10 9 19 28 35 63 993 22 25 28 31 50 56 106 82 22 9 2 9 2 11 48 2 2 2 2 4 313 5 ### 2 5 7 10 17 475 3 12 9 12 12 24 36 135 3 8 17 10 20 18 38 .

#REF! #REF! #REF! #REF! . #REF! #REF! #REF! #REF! . #REF! #REF! #REF! #REF! . #REF! #REF! #REF! #REF! - . . LUARWILAYAH Total : L+P Total Baru Lama Total L P L P L P . #REF! #REF! #REF! #REF! . #REF! #REF! #REF! #REF! . #REF! #REF! #REF! #REF! . #REF! #REF! #REF! #REF! . #REF! #REF! #REF! #REF! . #REF! #REF! #REF! #REF! - . #REF! #REF! #REF! #REF! - . #REF! #REF! #REF! #REF! - . #REF! #REF! #REF! #REF! - . #REF! #REF! #REF! #REF! - . #REF! #REF! #REF! #REF! . #REF! #REF! #REF! #REF! . #REF! #REF! #REF! #REF! - . #REF! #REF! #REF! #REF! . #REF! #REF! #REF! #REF! - .

LUARWILAYAH Total : L+P Total Baru Lama Total L P L P L P . .

.

.

ma) . ma) . - . . . . LUAR WILAYAH TOTAL L P L P (Baru+La (Baru+La L+P Baru Lama Baru Lama .

. . . - . - . . . . - . . - . - . - . - . . . . - . . . - . . - . . . . . . . . . - . . - . . - . . . - . . . . - . . . . . . . - . . - . . . . - . - . . . . . - . . - . . - . . - . . . . - . .. . . . . . - . . . . - . - . . . . .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Paru . - 2 Tidak dilakukan AV . - Kumulatif s. - . - Bulan ini : . . - Hipertensi . - 10 . umur & Sebab kematian ada pada rekapitulasi bulin & nifas) : . - b. - VII Asal Pasien : . - 55 . - Kematian Ibu Nifas (Kel.69 tahun . - 60 . - Kanker Mamae . bulan lalu . . - TB.44 tahun .9 tahun . umur & Sebab kematian ada pada rekapitulasi ibu hamil) : . . . . - VI Autopsi Verbal (AV ) : . . . - Ca Kolon . . .28 hr . - 0 . ELEMEN DATA L P L P L P I Total Kematian : . . - Sakit lama/kronis . . . - 29 hr . .54 tahun . bulan ini : . . - 1 . - II Kematian Menurut Kel : . - Sakit akut/mendadak . . - Malaria . - Lain-lain (sebutkan) . - Dll sebutkan .59 tahun . - Kecelakaan .d. . - Kanker Hati . - 5 . Sebab Kematian (Umum) : . . . - Tumor .4 tahun . - Diare . . - Kumulatif s. - DBD . - Suspek Hidrosefalus .< 1 tahun . . - Kematian Bumil (Kel. - 20 . - Hepatitis . - Asma .d. - 1 Dilakukan AV . - Laporan Kepolisian/TNI . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI SURVEILANS KEMATIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016 Onekore Paupire Total No. . - Lumpuh . . - Ca Usus . - Masyarakat . . umur & Sebab kematian ada pada III rekapitulasi ibu hamil) . - > 70 tahun . - Kematian Ibu Bersalin(Kel. - Stroke . - 45 .14 tahun .

- 2 Jumlah SD/MI yang dilakukan penjaringan . - 3 Jumlah murid kelas I seluruhnya . - 1 Jumlah SD/MI seluruhnya . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016 Onekore Paupire Total No. - 2 Kumulatif s. . - . - 3 Kurus . - 2 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan . - II Sekolah SD/MI : . - 4 Jumlah murid kelas I yang dijaring : . - III Sekolah SMP/MTs : . - 2 Jumlah SMA/SMK/SK yang dilakukan penjaringan . - 4 Kurus sekali . - 5. - IV Sekolah SMA/SMK/SK : . . . . - 1 Jumlah SMA/SMK/SK seluruhnya . bulan Lalu . . - 4 Jumlah murid kelas I yang dijaring : . Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan secara berkala . - . . . Jumlah SMA/SMK/SK yang dilakukan penjaringan secara berkala . . . - 5. - V Status Gizi : A SD 1 Normal . - 3 Jumlah murid kelas I seluruhnya . Jumlah SD/MI yang dilakukan penjaringan secara berkala . - 4 Jumlah murid kelas I yang dijaring : . . - . . . . ELEMEN DATA L P L P L P I Total Kegiatan Penjaringan : . . - 2 Gemuk . - 5. - . - 3 Jumlah murid kelas I seluruhnya .d. - 1 Bulan ini . . . - 1 Jumlah SMP/MTs seluruhnya .

- . - 3 Kurus .Sisa Akar . - X Status Imunisasi TL 1 . - . - .Hilang . - IX Keadaan Gigi : 1 Sehat . - 2 Tidak . - . - VIII Ada Otitis Media (OM) 1 Ya .Tambal .5 Obesitas . - . . - 4 Kurus sekali . - VIII Tajam Pendengaran 1 Normal . - . - .Lubang . - . - 3 . - 2 Gemuk . - 4 Kurus sekali .Saat Bayi . - 2 . - B SMP 1 Normal .Imunisasi Kelas 2 . - VII Ada Serumen (kotoran Telinga) 1 Ya . - 2 Tidak Normal . . - 5 Obesitas . - 3 Kurus . - . - 2 Karies : . - VI Tajam Penglihatan 1 Normal . - 2 Gemuk . - 2 Tidak . . - 2 Tidak Normal . - . - C SMA/SMK/SK 1 Normal . . - . - 5 Obesitas .Imunisasi Kelas 1 .

- . . - . - XII Masalah Kes. - 2 Tidak Bugar . - XI Gangguan ME 1 Ya . - 2 Tidak . - XIV Kesegaran Jasmani : 1 Bugar . - XIII Hasil Pemeriksaan Penunjang : 1 Hb Normal .Imunisasi Kelas 3 . - 2 Tidak . 4 . - Mengetahui. - .Produksi 1 Ya . - 3 Cacingan . - 2 Anemia .

DIDIK Total L+P - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - .

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - .

- - - - - - - - - - - - - .

. - . . .HiB1 (Pentavalen3) . . . . . . . - Bulan Ini . . . . . . - 8 Polio 3 . . - Bulan Ini . . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . . - 4 DPT1/Hb2 . . - Bulan Ini . . . . . . . . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . .HiB1 (Pentavalen1) . - Bulan Ini . . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . - 6 Polio 1 . . . - Bulan Ini . . . - Bulan Ini . . . - 5 DPT1/Hb3 . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu .HiB1 (Pentavalen2) . . . . . - Bulan Ini . . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . . - 2 BCG . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI IMUNISASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P L+P I Imunisasi 1 Total Hb (0 ˂ 7 Hari) . . - Bulan Ini . . . . . . . . . . . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . . . . . - 7 Polio 2 . . - 3 DPT1/Hb1 .

. . . - TT3 . . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . . . . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . . - Bulan Ini . . - 2 Surving Infant . . . . - 1 Bayi Baru Lahir . - . - 10 Campak . .39 Tahun . - TT4 . . . . - (Pentavalen Boster) Lanjutan pada usia 24 bln Campak Dosis 13 . - 5 . - Bulan Ini . . . - 3 Sasaran Balita . - TT2 . - kedua Mengetahui FORMAT TAMBAHAN No Elemen Data Onekore Paupire Total L P L P L P L+P I . . . . . - 5 Hb (0 ˂ 7 Hari)% . . . - 4 Imunisasi Dasar Lengkap . . . Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . . - TT1 . . . - 11 TT Wanita Usia Subur (WUS) :15. . . - Lanjutan pada usia 18 bln DPT-HB-HiB Boster 12 . . . - TT5 . . - 9 Polio 4 .

6 BCG % . . - Mengetahui . . . . .HiB1 (Pentavalen1)% . . . - 8 DPT1/Hb2 . - 11 Polio 2% . - 12 Polio 3% . - 10 Polio 1% . - 14 Campak% .HiB1 (Pentavalen2)% .HiB1 (Pentavalen3)% . - 13 Polio 4% . - 7 DPT1/Hb1 . . - 9 DPT1/Hb3 . .

. . - - . . - - - . - - - . LUAR WILAYAH L P L+P . - - - . . . - - - . - - - . . . - - - . . - - - .

- . - - - . - - - - - - - - LUAR WILAYAH L P L+P - - - - - - - . . . - - - . .

-
-
-
-
-
-
-
-
-

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I)
PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016

Onekore Paupire Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L+P
Jumlah Penderita PD3I : 0 0 0 0 0 0 0
1 Penderita Difteri - - -
Meninggal - - -
2 Pertusis - - -
Meninggal - - -
3 Tetanus Neonatorum - - -
Meninggal - - -
4 Tetanus Non Neonatorum - - -
Meninggal - - -
5 Campak - - -
Meninggal - - -
6 Polio - - -
Meninggal - - -
7 Hepatitis - - -
Meninggal - - -

SASI (PD3I)

Luar Wilayah
L P
0 0

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI MALARIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016

Onekore Paupire Total
No Elemen Data
L P L P L P L+P
I Total Penderita Malaria : - - - - - - -
1 Bulan ini - - -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu - - -
- - -
II Asal Pasien : - - - - - - -
1 Datang sendiri - - -
2 Rujukan - - -
3 Kiriman kader - - -
- - -
IV Ibu Hamil : - - - - - - -
1 Disekrening - - -
2 Positip - - -
- - -
V Diagnosa : - - - - - - -
1 Malaria Klinis - - -
2 Mikroskopis - - -
3 RDT/Dips - - -
- - -
VI Penderita Positip : - - - - - - -
1 0-7 hari - - -
2 8-28 hari - - -
3 29 - < 1 tahun - - -
4 1 – 4 tahun - - -
5 5 – 9 tahun - - -
6 10 – 14 tahun - - -
7 15 – 19 tahun - - -
8 20 – 44 tahun - - -
9 45 – 54 tahun - - -
10 55 – 59 tahun - - -
11 60 – 69 tahun - - -
12 > 70 tahun - - -
- - -
VII Jenis Plasmodium - - - - - - -
1 Plasmodium falcifarum - - -
2 Plasmodium vivax - - -
3 Plasmodium Malariae - - -
4 Plasmodium ovale - - -
5 Plasmodium mix - - -

VIII Keadaan Pasien : - - - - - - -

1 Komplikasi - - -
2 Non komplikasi - - -

VIII Pengobatan : - - - - - - -
1 ACT - - -
2 Non ACT - - -
3 Klinis - - -

IX Keadaan Pasien : - - - - - - -
1 Sembuh - - -
2 Dirujuk - - -
3 Meninggal - - -

X Bumil Diberi Kelambu: - - - - - - -
1 Diberi kelambu - - -
2 Kumulatif Diberi kelambu - - -
3 MOPI - - -

Mengetahui

RINGNYA

LUAR WILAYAH
L P L+P
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-

- - -

-
-

- - -
-
-
-

- - -
-
-
-

- - -
-
-
-

. - III Asal Pasien : . . . - 1 Datang sendiri . - c. . . Jantung . Menyusui . . - f. . . - g. - c. - e. Hipertensi . . . - d. . . - b. Baduta . . HIV/AIDS .d. . . Dll . Balita . - b. - Mengetahui Kasubag Pelaporan Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . - d. - II Pelayanan : 1 Konseling a. - 2 Diet a. Ginjal . . TBC . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KONSULTASI GIZI PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016 Onekore Paupire TOTAL No Elemen Data L P L P L P L+P I Total Kunjungan Poli Gizi : 0 0 0 0 0 0 0 1 Bulan ini . . . - 3 Kiriman kader . Bumil . bulan lalu . - 2 Kumulatif s. - 2 Rujukan . DM . . . .

- .Luar Wilayah L P 0 0 .

- 1 K1 Murni - 2 K1 Akses - 3 Kumulatif K1 s.5 Cm/ KEK : - 7 Kelainan letak janin - . bulan lalu - II K1 seluruhnya : . - 1 Seluruh kunjungan bulan ini - 2 Kumulatif s.d.d. . - 1 Kumulatif K4 s. . bulan lalu - - III K4 seluruhnya : . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016 No Elemen Data Onekore Paupire Total I Total Kunjungan ANC : . . Bulan lalu - 2 K4 bulan ini - - IV Ibu Hamil dengan faktor resiko : - 1 Umur < 20 tahun - 2 Umur > 35 tahun - 3 Paritas > 4 - 4 Jarak kehamilan < 2 thn - 5 TB < 145 cm - 6 BB Trimester III < 45 - - V Pelayanan : 1 Buku KIA - 2 Fe3 (90 tablet) - VI TT ibu hamil : .d. - 1 TT1 - 2 TT2 - 3 TT3 - 4 TT4 - 5 TT5 - VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium : 1 Hepatitis (yang positif) - 2 HIV (yang positif) - 3 IMS (yang positif) - 4 Malaria (yang positif) - 5 TB (yang positif) - 6 Dll (sebutkan) - - VIII Komplikasi Ibu hamil yang ditangani : 1 Pendarahan - 2 Infeksi - 3 Pre-eklamsia - 4 Eklamsia - 5 Hb < 11 gr % - 6 LiLA < 23.

. .RSUD Non Ponek - . - . .Terlau Tua Hamil ≥ 35 Tahun - d. .Puskesmas Poned - .RSUD Ponek - . - 2 Dirujuk : . . Spacing < 2 Thn - .Terlambat Hamil ≥ 4 Tahun - c. K4 - IV Total Bumil Yang Diperiksa - V Faktor Risiko Ibu Hamil baru . - a. Jml Anak ≥ 4 Orang - f. Lama - b. Lainnya (sebutkan) - 3 Meninggal : . .Puskesmas RI - . 8 Ketuban Pecah Dini (KPD) - 9 HDK - 10 Penyakit penyerta(sebutkan) - - IX Kondisi Ibu Hamil - 1 Sehat . - a. Sebab Kematian Pendarahan - Infeksi - Pre-eklamsia - Eklamsia - Penyakit penyerta (sebutkan) - FORMAT TAMBAHAN PEMERIKSAAN BUMIL (ANC) No Elemen Data Onekore Paupire Total I Sasaran Bumil (ril) - II Bumil Dapat Buku KIA Baru - III Bumil Lama . . - Usia < 20 tahn - Usia 20 . - Kematian bulan ini . Umur ≤ 16 Tahun - b. - Usia < 20 tahn - Usia 20 .RSIA/RSB - .Umur ≥ 35 Tahun - e.RS SWASTA - .Puskesmas Memadai - .34 tahn - Usia ≥ 35 Thn - Kematian s/d bulan lalu .Fasilitas Keseh.34 tahn - Usia ≥ 35 Thn - - b.

AB - -O - c. - .KEK - d.Anemia (< 8 GR % ) - b. Golongan Darah -A - -B - . . Sangat Tinggi - IX Fe - Fe1 (30 Tablet) - KESEHATAN IBU - - I Sasaran Bumil - II Intergrasi Program a. HB .+ - e. HB .+ - e.Diperiksa - . Protein Urin .T3 - .Anemia (< 8 GR % ) - b.Rochijati ) . Lila .Diperiksa - .Diperiksa - .> 140 g / dl - VIII Kelompok FR (P. Lila .Diperiksa - .T1 - . - -A - -B - . .T2 - . Golongan Darah . Gula Darah .Rendah - b. g. - a .Diperiksa - . Riwayat Obtetri Buruk (ROB) - VI Bumil Baru a.Diperiksa - . .AB - -O - c. Protein Urin .> 140 g / dl - VII Bumil Lama a. Spacing ≥ 10 Thn - h.Diperiksa - . Gula Darah .KEK - d.Diperiksa - . Tinggi - c. Status TT .

Bumil diberikan kulambu - .III - d.I - . TB .Diperiksa Dahak - .HIV ( + ) - .Diperiksa Ankylostoma - . .Ibu Hamil * RDT - * Mikroskopis - .Diperiksa Heapatitis - . Hepatitis . IMS . . Risiko Terdeteksi . Pencegahan malaria dalam Kehamilan (PMDK) .Hasil ( + ) - .Nakes - .IMS - .Diberi Kina / ACT - f.Ditawarkan Tes - . Kecacingan .Dapat ART - . Injeksi - c.Ibu hamil * Persalinan Pervaginam - * Persalinan Perabdomina - e.T4 - .Hasil Tes ( + ) - . Pemeriksaan Gigi Triwulan . Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) .Bumil Mal ( + ) * RDT - * Mikroskopis - .Dapat Obat - g.Hasil Tes + - h. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin -A * RS Ponek - -B1 * RS Ponek - -B2 .T5 - b. - .Di tes HIV - .Hasil Tes + - j.Hasil Tes + - i.II - .Non Nakes - k.

* Puskesmas Ponek / RS - - .

LUAR WILAYAH - - - - .

- - - - - Total .

.

.

.

Nakes 2. - 1 Datang sendiri 2 Rujukan 3 Kiriman kader/dukun III Bulin mendapat : 1 Fe 2 Vit.30 hr) 3 Bufas dapat Vit A IV Deteksi Resiko Bulin : 1. Lainnya (sebutkan) VI Tempat Persalinan : 1 Non Faskes 2 Faskes : 0 0 Puskesmas RI Puskesmas Memadai Puskesmas Poned RSUD Ponek RSUD Non Ponek RS SWASTA RSIA/RSB . A 2 kali (Umur 0 hr . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L A Ibu Bersalin I Total Persalinan : 0 0 Bulan ini Kumulatif s/d bulan lalu II Asal Pasien Bulin : . Mayarakat V Ibu Bersalin dirujuk 0 0 1 Puskesmas RI 2 Puskesmas Memadai 3 Puskesmas Poned 4 RSUD Ponek 5 RSUD Non Ponek 6 RS SWASTA 7 RSIA/RSB 8 Fasilitas Keseh.

Lainnya (sebutkan) III Bufas Komplikasi : . - 1 Puskesmas RI 2 Puskesmas Memadai 3 Puskesmas Poned 4 RSUD Ponek 5 RSUD Non Ponek 6 RS SWASTA 7 RSIA/RSB 8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) VII Penolong Persalinan : 0 0 1 Bidan 2 Dokter 3 Nakes lainnya 4 Dukun 5 Keluarga/Lainnya VIII Cara Persalinan : 1 Normal/spontan 2 Ekstraksi Vakum/Forcet 3 Sectio Caesaria IX Kondisi Bulin 1 Sehat 2 Sakit 3 Meninggal 0 0 Bulin usia < 20 tahn Bulin usia 20 . - 1 Nakes 2 Masyarakat II Ibu Bufas dirujuk . - 1 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 2 Infeksi 3 Eklamsia .34 tahn Bulin usia ≥35 Thn X Sebab Kematian Bulin : 1 Ketuban Pecah Dini (KPD) 2 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 3 Infeksi 4 Partus Lama 6 Eklamsia 7 Pre Eklamsia B Ibu Nifas Deteksi Resti Bufas yang ditemukan dan I ditangani : . Fasilitas Keseh.

. . - Bufas usia < 20 tahn Bufas usia 20 . . - 1 BBL < 2500 gram - 2 BBL > 2500 gram - VI Alasan Neonatus Dirujuk : 1 Prematur - 2 BBLR - 3 Kelainan kongenital - 4 Trauma lahir - 5 Lain-lain (sebutkan) - - VII Kunjungan Neonatus : . . . 4 Pre Eklamsia 5 Lain-lain (sebutkan) IV Kondisi Bufas/Nifas 1 Sehat 2 Sakit 3 Meninggal .34 tahn Bufas Usia ≥35 Thn V Penyebab Kematian Perdarahan Infeksi Dll (sebutkan) VI Kunjungan Bufas : 1 KF1 2 KF2 3 KF3 NEONATAL . . - I Inisiasi Menyusui Dini (IMD) - II Lahir Kembar : III Kondisi Neonatal Paska Persalinan 1 Lahir Hidup - 2 Lahir mati - IV Sebab Kematian Neonatus (Dilaporkan pada Surveilan Kematian) 1 Asfiksia - 2 Tetanus - 3 BBLR - 4 Sepsis - 5 Kelainan Kongenital - 6 Ickterus - 7 Hipotermis - 8 Trauma Lahir - 9 Infeksi lainnya - 10 Lain-lain (sebutkan) - V Berat Badan Lahir : .

lain - P4K KELAS IBU HAMIL - I Jumlah Penempelan Stiker P4k di rmh bumil - II Pelaksanaan Kelas Ibu hamil - a.60 - * > 60 - b.Infeksi - .II - .Distosia - .44 - * 45 .Pendarahan - . Lokasi Kejadian Kematian 0 0 0 0 0 .60 - .RS Ponek - .lain - b. Jml Dirujuk - d. Kasus - II KEMATIAN IBU a. Emosional 0 0 0 0 0 * 15 . Jml Ditangani - b.44 - * 45 .Pusk Ponek - .44 - * 45 .Rumah - .Pusk Non Ponek - .IV - III Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan a.III - .Lain .60 - * > 60 - c. 1 KN1 - 2 KN2 - 3 KN3 - TAMBAHAN FORM KEMATIAN Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L I Komplokasi Kehamilan a.Abortus - .RS Nom Ponek - . Penyebab Kematian . Kasus - c. Jml Bumil Peserta Pertemuan Ke 0 0 0 0 0 -I - .HDK - . Mental 0 0 0 0 0 * 15 .Lain . Fisik 0 0 0 0 0 * 15 .

Perawat PNS - . Pelantaran 0 0 0 0 0 * 15 . Jml Bidan 0 0 0 0 0 .44 - * 45 .Perawat (Tenaga Penunjang) - c.Bidan PNS - . Dukun 0 0 0 0 0 . * > 60 - d.Jml Yg Ada - .Bidan PTT - .Bermitra - e. Jml Dokter 0 0 0 0 0 .Aktif - .Mendapat Pelatihan 0 0 0 0 0 * APN - * PPGDON - * Mampu Poned - d.Dokter PNS - .60 - * > 60 - - SARANA DAN TENAGA PELKES (F6) - I SDM Kesehatan a. Jml Perawat 0 0 0 0 0 .Jml Yg Ada - .Bidan di Desa 0 0 0 0 0 * Tinggal - * Tidak Tinggal - . Kader 0 0 0 0 0 .Bidan di Pusk - .Bikor - .Bidan (Tenaga Penunjang) - .Dokter PTT - b.

. - . .JEJARINGNYA Total LUAR WILAYAH P L+P L P L+P 0 0 0 0 . - . . . - . . - . . . . - . . - . . - . - . . - 0 0 0 0 . . . . - . . . . . . - 0 0 0 0 0 0 0 0 . - . - . . - . . - . - . . - . - . . - . - . - . - . - . - . - . . - . - . - . . . . - . . - . - . . . . .

- . - . . . . . . . - . . . . - . . - . - . - . . . . . . . - . . . . - . - . - . - . - . - . - 0 0 0 0 . - . - . - . - . - . . . - . . . - . - . 0 - . - . . . . - . . - . . - 0 . . - . - . - . . - . . . . . . . - . - . - . . . - . - . . . . - - . - . . . - . . - .

. - . - . . - . . . - . - . . . . . - . - . - . - . . . - . - . - . . - . . . . . - . . - . - . . - . - . - . . . . . . - . - . . - . - . . - . . . . - . . . - . - . . - . - . - . . . . . - . - . . - . - . . - .. - . . - . - . . .

- 0 0 0 0 0 . . . - . - . . . - . . - . - . . . - . - . - 0 0 0 0 0 . - . - . . - . . . - . - 0 0 0 0 0 . . . - . - . - . - 0 0 0 0 0 . . - Total LUAR WILAYAH P L+P L P L+P . - . - . . . . . - 0 0 0 0 0 . - . . - . - . . - . - . - . . . . . . - . . . . . . . - . - . . - . - . . . - . . .

. - . . - . - . . - 0 0 0 0 0 . . . . . - . - 0 0 0 0 0 . - . - . . . - 0 0 0 0 0 . - . . . - . - . - 0 0 0 0 0 . . . . - . . . . . - 0 0 0 0 0 . - . . - . . - . . - . - . . - 0 0 0 0 0 . .. . - 0 0 0 0 0 . - . - 0 0 0 0 0 .

. . . . . . . - 2 Rujukan . . . . . . . . . . . . - 2 5 – 9 tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .d. . - 3 Kiriman kader . . . . . . - 4 Lain-lain . . - 9 > 70 tahun . - 8 60 – 69 tahun . . . . . . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA KABUPATEN ENDE BULAN AGUSTUS TAHUN 2015 Onekore Paupire Total TOTAL No Elemen Data B L B L B L L P L+P L P L P L P L P L P L P I Total Kunjungan Poli Gigi : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Bulan ini . . . . . . . - 7 55 – 59 tahun . . . 0 0 0 1 Datang sendiri . . . . . . . . . . . . . . . - 4 15 – 19 tahun . . - 1 ≤ 5 tahun . . . . - V Diagnosa : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . . . . . . -- III Kelompok Sasaran : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Bumil . . . . . . . . - IV Asal Pasien : . - 6 45 – 54 tahun . . . . . . . . . - 3 10 – 14 tahun . . . . . . . . - 2 Balita . . . . . . - II Kelompok Umur : . - 4 Lain-Lain . - 2 Kumulatif s. . . . . . . . . - 3 Anak SD/MI . - 5 20 – 44 tahun . Bulan lalu . . . .

. . - 705 Tumpatan tetap . - 701 Konsultasi Dokter Gigi . . . - . - VI Tindakan : . . . . . . - 702 Konsultasi Dokter Gigi Diluar Jam Dinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kelenjar. . . . - 711 Pengobatan Periodental . . - 6 Lain . . . . . . . . . - 713 Lain-lain . . - 712 Operculektomy . . . - 709 Pencabutan gigi permanen . . - 703 Tumpatan sementara . . . . - 704 Tumpatan gigi sulung . . - . . . - 707 Insisi abses . . . . . . . .Rahang . . . . . . . .Ludah. . . . . . . . - 5 Penyakit Rongga Mulut. . .lain . - 4 Gangguan Gigi dan Jaringan Lainnya . - 3 Faskes lainnya . . . . . . . . . . . . . . - 2 Penyakit Pulpa & jaringan Perapikal . . . - 708 Pencabutan gigi sulung . . . . . 1 Karies . . - 2 Rumah sakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - 1 Puskesmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . - 706 Pembersihan karang gigi . - 710 Pengobatan pulpa . . . . . . . . - 3 Gingivitis & Jaringan Periodental . . - . . - VII Rujukan : . .

d. REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DA RUKUNLIMA BULAN AGUSTUS TAH No Elemen Data Satuan I Total Resep Ke Apotik : 1 Bulan ini 2 Kumulatif s.000 IU/g 12 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi 10 supp / kotak 13 Antifungi DOEN Kombinasi:Asam Benzoat 6% + Asam 24 pot @ 30 g / kotak Salisilat 3% 14 Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg 100 tablet / botol . kotak 2 Aminofilin tab 200 mg 100 tablet / botol 3 Aminofilina injeksi 24 mg/ml . kotak 7 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml Botol 60 ml 8 Metampiron tablet 500 mg 1000 tablet / botol 9 Metampiron injeksi 250 mg 30 ampul/kotak 10 Antasida DOEN tab.10 ml 30 ampul / kotak 4 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg 100 tablet/strip/blister . 200 mg 11 Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g 25 tube @ 5 g / kotak + Polimiksin 10. kotak 6 Amoksisilin kaplet 500 mg 100 kaplet/botol/strip.kombinasi: Mg-Hidroksida 1000 tablet / botol 200mg+Al. kotak 5 Amoksisilin kapsul 250 mg 120 kapsul/strip/blister. bulan ini II Sumber/Asal Resep : 1 Poli umum 2 Poli gigi 3 KIA 4 KB 5 Rawat inap 6 Unit gawat darurat 7 Lain-lain III Pemberi Resep : 1 Dokter 2 Perawat 3 Bidan 4 Perawat gigi IV Jenis Obat dan Jumlah: 1 Alopurinol tab 100 mg 100 tablet/strip/blister . Hidroksida.

bebas pirogen 10 vial @20 ml / kotak 17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg 1000 tablet / botol 18 Asetosal tablet 100 mg 100 tablet/strip/blister .5 mg 1000 tablet / botol 26 Dekstran 70 . 30 ampul /kotak 1ml 37 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0. REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DA RUKUNLIMA BULAN AGUSTUS TAH No Elemen Data Satuan 15 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi: Karbidopa 25 mg + Levodopa 250 mg 100 tablet/strip/blister .1% Botol 300 ml 38 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg 250 kapsul / botol 39 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml .2 ml 30 ampul / kotak . kotak 20 Atropin Sulfat tablet 0.1 ml 100 ampul /kotak 25 Deksametason tablet 0.25 mg 100 tablet / kotak 34 Efedrin HCl tablet 25 mg 1000 tablet / botol 35 Ekstrak Belladon tablet 10 mg 1000 tablet / botol 36 Epinefrina HCl/Bitartrat (Epinefrina/Adrenalina)inj 0. kotak 16 Aqua pro Injeksi steril.5 mg 500 tablet / botol 21 Atropin Sulfat tetes mata 0.larutan infus 6% steril Botol 500 ml 27 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml Botol 60 ml 28 Dekstrometorfan tablet 15 mg 1000 tablet / botol 29 Diazepam injeksi 5 mg/ml .2 ml 30 ampul / kotak 30 Diazepam tablet 2 mg 1000 tablet / botol 31 Diazepam tablet 5 mg 250 tablet / botol 32 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml 30 ampul / kotak 33 Digoksin tablet 0.1%.25 mg/ml . kotak 19 Asetosal tablet 500 mg 100 tablet/strip/blister .1 ml 30 ampul / kotak 23 Betametason krim 0.5% 24 btl @ 5 ml / kotak 22 Atropin Sulfat injeksi 0.1% 25 tube @ 5 g / kotak 24 Deksametason injeksi 5 mg/ml .

kotak 58 Haloperidol tablet 1. REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DA RUKUNLIMA BULAN AGUSTUS TAH No Elemen Data Satuan 40 Fenobarbital tablet 30 mg 1000 tablet / botol 41 Fenoksimetil Penisilina tablet 250 mg 100 tablet / botol 42 Fenoksimetil Penisilina tablet 500 mg 100 tablet / botol 43 Fenol Gliserol tetes telinga 10% 24 btl @ 5 ml / kotak 44 Fitomenadion (Vit. kotak 56 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg 100 tablet / botol 57 Haloperidol tablet 0.K1) injeksi 10 mg/ml .5 mg 100 tablet/strip/blister . kotak 59 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg 1000 tablet / botol 60 Hidrokortison krim 2.K1) tablet salut gula 10 mg 100 tablet / botol 46 Furosemid tablet 40 mg 250 tablet / botol 47 Gameksan krim 1 % Botol 30 ml 48 Garam Oralit untuk 200 ml air 100 kantong / kotak 49 Gentian Violet larutan 1 % Botol 10 ml 50 Glibenklamid tablet 5 mg 100 tablet / botol 51 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg 1000 tablet / botol 52 Gliserin Botol 100 ml 53 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) Botol / plastik 500 ml 54 Glukosa larutan infus 10 % steril (Produk lokal) Botol / plastik 500 ml 55 Glukosa larutan infus 40 % steril (Produk lokal) 10 amp @ 25 ml.5 % 24 tube @ 5 g / kotak 61 Ibuprofen tablet 200 mg 100 tablet / botol 62 Ibuprofen tablet 400 mg 100 tablet / botol 63 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg 100 tablet / kotak 64 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg 1000 tablet / botol 65 Kaptopril 12.5 mg 100 tablet/strip/blister .5 mg Ktk 10x10 tablet .1 ml 30 ampul / kotak 45 Fitomenadion (Vit.

120 mg: 100 tablet / botol 81 Kuinin (Kina) tablet 200 mg 60 tablet/strip/blister.2 ml 30 ampul / kotak 74 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml . kotak 69 Klofazimin kapsul 100 mg micronize 100 kapsul / botol 70 Kloramfenikol kapsul 250 mg 250 kapsul / botol 71 Kloramfenikol tetes telinga 3 % 24 botol @ 5 ml / kotak 72 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg 1000 tablet / botol 73 Klorpromazin HCl injeksi 5 mg/ml . kotak 68 Ketamin injeksi 10 mg/ml 10 vial @ 20 ml. REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DA RUKUNLIMA BULAN AGUSTUS TAH No Elemen Data Satuan 66 Kaptopril 25 mg Ktk 10x10 tablet 67 Karbamazepin tablet 200 mg 100 tablet/strip/blister.2 ml 84 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% . kotak 0.200 mg-1 ml 30 ampul / kotak .1 ml 30 ampul / kotak 75 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg 1000 tablet / botol 76 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg 250 tablet / botol 77 Anti malaria DOENKombinasi Pirimetamin 25 mg + 100 tablet / botol Sulfadoxin 500 mg 78 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg botol 60 ml 79 Kotrimoksazol tablet kombinasi: 480 mg 100 tablet / botol 80 Kotrimoksazol tablet pediatrik.2 ml 30 ampul / kotak 83 Lidokain komp. injeksi.25 ml 10 vial / kotak 85 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% .125 mg 90 Metilergometrin Maleat inj 0.000 .25 ml 10 vial / kotak 86 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram 10 sase @ 30 gr / kotak 87 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml Botol 30 ml 88 Mebendazol tablet 100 mg 30 tablet/strip/blister. kotak 89 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) Tab Salut 100 tablet/strip/blister. Kombinasi: Lidokain HCl 2% + 30 ampul / kotak Epinefrin 1:80. kotak 82 Kuinin Dihidroklorida injeksi 25% .

5 g / kotak 100 Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3 % tube 101 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.000 IU/g 100 tablet/strip/blister.10 ml 10 ampul / kotak 96 Nistatin tablet salut 500.000 IU 100 tablet/strip/blister. kotak 108 Piridoksin HCl (Vit.10 mg 250 tablet / botol 116 Reserpin tablet 0. ) cairan Botol 100 ml 99 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 % 25 tube @ 3. kotak 97 Nistatin tablet vaginal 100. kotak 98 Obat Batuk Hitam ( O.m.9 % steril (Produk lokal) Botol / plastik 500 ml 95 Natrium Tiosulfat injeksi 25% .1 ml 30 ampul / kotak 103 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol Plastik 60 ml 104 Parasetamol tablet 100 mg 100 tablet / botol 105 Parasetamol tablet 500 mg 1000 tablet / botol 106 Pilokarpin HCl / Nitrat tetes mata 2% 24 btl @ 5 ml / kotak 107 Pirantel tablet 125 mg 60 tablet/strip/blister. REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DA RUKUNLIMA BULAN AGUSTUS TAH No Elemen Data Satuan 91 Metronidazol tablet 250 mg 100 tablet / botol 92 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg 1000 tablet / botol 93 Natrium Fluoresein tetes mata 2% 24 btl @ 5 ml / kotak 94 Natrium Klorida larutan infus 0.B6) tablet 10 mg 1000 tablet / botol 109 Povidon Iodida 10 % (300 ml/btl) Botol 30 ml 110 Povidon Iodida 10 % (30 ml/btl) Botol 300 ml 111 Prednison tablet 5 mg 1000 tablet / botol 112 Primakuin tablet 15 mg 1000 tablet / botol 113 Propiltiourasil tablet 100 mg 100 tablet / botol 114 Propranolol HCl tablet 40 mg 100 tablet / botol 115 Reserpin tablet 0. 50 mg/ml-10 ml 10 vial / kotak 102 Oksitosin injeksi 10 IU/ml .H.B.25 mg 1000 tablet /botol .

500 IU/ampul (A.) 10 vial / kotak 123 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.000 IU/vial (A.B12) injeksi 500 mcg-ml 100 ampul / kotak 126 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 % 24 btl @ 5 ml / kotak 127 Tetrakain HCl tetes mata 0.000 IU/vial (A.B1) tablet 50 mg 1000 tablet / botol 132 Tiopental Natrium serbuk injeksi 1000 mg/amp Ampul @ 10 ml 133 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg 100 tablet/strip/blister . kombinasi : 119 Salisil Bedak 2 % 50 gram / kotak 120 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU I) 10 vial / kotak 121 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 50 ml (ABU II) 1 vial / kotak 122 Serum Anti Difteri Injeksi 20.5 ml ADS Vial 143 Polio 20 dosis Vial 144 Campak 20 dosis Vial .T.) 10 ampul / kotak 124 Serum Anti Tetanus Injeksi 20. REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DA RUKUNLIMA BULAN AGUSTUS TAH No Elemen Data Satuan 117 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk lokal) Botol / plastik 500 ml 118 Salep 2-4.) 10 vial / kotak 125 Sianokobalamin (Vit.D. kotak 130 Tiamin HCl (Vit.T.5% 24 btl @ 5 ml / kotak 128 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg 1000 kapsul / botol 129 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg 100 kapsul/strip/blister.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml 30 ampul / kotak 131 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.S. kotak 134 Vaksin Rabies Vero 1 kuur / set 135 Vitamin B Kompleks tablet 1000 tablet / botol 136 Vaksin BCG Ampul 137 Vaksin TT Vial 138 Vaksin DT Vial 139 Vaksin Campak 10 Dosis Vial 140 Vaksin Polio 10 Dosis Vial 141 Vaksin DTP-HB Vial 142 Vaksin Hepatitis 0.S.S.

APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA IMA BULAN AGUSTUS TAHUN 2015 Jumlah/Pemakaian Stok awal sisa stok Obat 0 0 - 0 - 0 .

APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA IMA BULAN AGUSTUS TAHUN 2015 Jumlah/Pemakaian Stok awal sisa stok Obat .

APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA IMA BULAN AGUSTUS TAHUN 2015 Jumlah/Pemakaian Stok awal sisa stok Obat .

APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA IMA BULAN AGUSTUS TAHUN 2015 Jumlah/Pemakaian Stok awal sisa stok Obat .

APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA IMA BULAN AGUSTUS TAHUN 2015 Jumlah/Pemakaian Stok awal sisa stok Obat .

APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA IMA BULAN AGUSTUS TAHUN 2015 Jumlah/Pemakaian Stok awal sisa stok Obat .

Dll VII Dilakukan Deteksi Tumbuh Kembang : a. . - 0 .< 5 thn II Kategori Penduduk : . . . .Kelainan Saluran Pencernaan . - 1 Keluarga miskin 2 Bukan keluarga miskin III Pelayanan Bayi dan Balita 1 Vit. . .Dll b.ICD10 sesuai kasus yg ada saja V Kondisi Bayi a Sehat b Tidak Sehat c Meninggal VI Rujuk . .Tetanus Neonatorum .28 hr 29 .Malaria . .Campak . - 1 Datang sendiri 2 Rujukan 3 Kiriman kader . . .A Biru (6-11 bulan) 2 Vit A Merah (12-59 bulan) 3 MTBM (0 < 2 bln) 4 MTBS (2 bln . Bayi : . - a.Pneumoni .Diare .Pneumoni . - Puskesmas Rumah sakit Faskes lainnya VI Penyebab Kematian : .<1 thn 1 . - . . . .7 hr 8 . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016 Onekore Paupire No Elemen Data L P L P I Total Kunjungan Bayi/Balita ke Puskesmas : . Balita : . Tidak VIII Asal Pasien: .Diare . . Ya b.5 thn) IV Diagnosa Penyakit Dilaporkan melalui lamp. - .

.4 tahun 5 .4 tahun 5 .18 tahun 19 .18 tahun 19 .44 tahun 2 Fisik 0 0 0 0 0 .9 tahun 10 . .4 tahun 5 .d.9 tahun 10 .11 bulan 1 .14 tahun 15 .44 tahun 5 Trafiking .14 tahun 15 .14 tahun 15 . - 0 .18 tahun 19 .9 tahun 10 .44 tahun 3 Emosional 0 0 0 0 0 .14 tahun 15 .11 bulan 1 .4 tahun 5 .44 tahun 4 Penelantaran 0 0 0 0 0 .11 bulan 1 . - 0 .11 bulan 1 .4 tahun 5 .14 tahun 15 . bulan lalu II Jenis Kekerasan : 1 Seksual . .9 tahun 10 . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEKERASAN TERHADAP ANAK DAN PEREMPUAN PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016 No Elemen Data Onekore Paupire L P L P I Kekerasan : 0 0 0 0 1 Bulan ini 2 Kumulatif s.9 tahun 10 .44 tahun .11 bulan 1 . .18 tahun 19 .18 tahun 19 .

.11 bulan 1 . - 0 . 6 Mental . Puskesmas 2.14 tahun 15 . .9 tahun 10 . Dll IV Asal Pasien 0 0 0 0 1 Datang sendiri 2 Rujukan 3 Kiriman kader/masyarakat V Sarana yang dibina 0 0 0 0 1 Sekolah Luar Biasa (SLB) 2 Lapas/Rutan anak 3 Lapas/Rutan Mengetahui Kasubag Pelaporan Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. Dirujuk 4.18 tahun 19 .44 tahun III Tempat Penanganan : 0 0 0 0 1. .4 tahun 5 .Sakit 3. R.

. - . - . - . . . .EREMPUAN TOTAL L P L+P 0 0 0 . . . . - . . - . - . . - . . . . - 0 0 0 . . . . - . - . . - . - . - 0 0 0 . - . . - . - . . - . - . . - . - . - . . . . . . - . . . - . - . . . - . . . - . . - . - . - . - . . . - . . - 0 0 0 . - . - .

- . - - #REF! - #REF! - 0 0 0 . . - -. -. - . - . - . - ndisi di Kab. . - . . . . . - 0 0 0 . . - . . - . - . . - . . . - . . . . - . . . . - 0 0 0 .

- 2 IUD . - IUD . - 4 Suntik . . - . . . - MOW . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN JUlI 2016 Onekore Paupire Total No. - 3 Kondom . - 5 Implant . - 8 Obat Vagina . . . - 1 Bulan ini . ELEMEN DATA L P L P L P I Total Kunjungan KB : . - 9 Lain-lain (sebutkan) . . . - 3 Kondom . . - 9 Lain-lain (sebutkan) - #REF! - #REF! 3 Peserta KB Pasca Bersalin : . - 2 Kumulatif s. . . - 1 Pil . - 6 MOW . - Kondom . . - Suntik . . - 1 Pil . - 2 Kontrasepsi gagal . - Obat Vagina . - Pil . - 8 Obat Vagina . . - Lainnya sebutkan . . - Pil . - 2 Aktif : (KB Baru dan Lama) . . - Implant . . - 2 IUD .d. - 4 Suntik . - 7 MOP . - 8 Obat Vagina . - II Peserta KB : 1 Baru . . - 5 Implant . . - 6 MOW . . - 4 Suntik . . - 9 Lain-lain (sebutkan) - #REF! - #REF! III Kondisi Peserta KB : 1 Ada komplikasi . - 3 Kondom . . - 6 MOW . Bulan lalu . . - 5 Implant . - 2 IUD . . . - 1 Pil .

- Kondom . - Kondom . . . - IUD . . - 5 Implant . - Obat Vagina . - Implant . - Lainnya sebutkan . - 4 Suntik . . - 5 Implant . . - 7 Obat Vagina . - 3 Kondom . . - Suntik . - 1 Pil . - Obat Vagina . - MOW . - 8 Lain-lain (sebutkan) - #REF! - #REF! VII Penggunaan : . - Lainnya sebutkan . Lainnya (sebutkan) - #REF! - #REF! VI Kontrasepsi diterima : . - 2 IUD . - 7 RSIA/RSB . - 6 RS SWASTA . - Suntik . . - 8 Fasilitas Keseh. - 4 RSUD Ponek . ELEMEN DATA L P L P L P IUD . . - Pil . - IUD . Onekore Paupire Total No. . - 4 Suntik . - 5 RSUD Non Ponek . - Implant . . . . - 4 Drop-out . - 1 Puskesmas RI . - MOW . - IV Di rujuk : . - Pil . - 3 Puskesmas Poned . - 6 MOW . - Kondom . - Implant . - Obat Vagina . . - 3 Ada efek samping . - 2 IUD . - 3 Kondom . - MOW . - Suntik . . - 2 Puskesmas Memadai . - 1 Pil . . - . . - Lainnya sebutkan .

. - . . - B. - Implant . - .IUD . ELEMEN DATA L P L P L P I Sasaran Peserta KB Aktif II Pelayanan Akseptor KB . - .MOP .MOP . - . - .MOW . .Kondom . - Kondom . . .Implant . . . . . .MOW . - Suntik . - . ELEMEN DATA L P L P L P 6 MOW . . - b. .Implant . - Pil . - . - C. - . Pelayanan Akseptor KB Ulangan .PIL .Suntikan .Implant . Pelayanan Akseptor KB Reaktif . . .PIL . . - a. - . . - FORM TAMBAHAN KB AKTIF Onekore Paupire Total No. - MOW . - Obat Vagina . .Suntikan .Kondom .IUD . . - . - . Masa Interval .MOW . . .Suntikan . - . - IUD . - . Pelayanan Akseptor KB Baru .Suntikan . - . . . - . - A. - . - . - . - . Onekore Paupire Total No. Masa Pasca salin/keguguran .Kondom . . - .PIL . . . - .PIL . - . - .MOP .Kondom . . - Lainnya sebutkan . . . - 7 Obat Vagina - #REF! - #REF! V Sisa/Stok Kontrasepsi . - .IUD . - .

Kondom .MOW . - c. MOW . - g. Jml PUS 4T . - d.Implant . . . - . - c. . - f. - b. Pil . ELEMEN DATA L P L P L P D. - .MOP . - g. - III PUS 4T BER KB . - b. Kondom . - . IUD .PIL . - FORM PUS . . Jml PUS . Pil .Suntikan . - e. . - b. - c. . MOP . MOP . - e. MOW . IUD . - a. Suntikan . . - . Onekore Paupire Total No. - f. . Implant . - I SASASARAN RIL a. Jumlah Akseptor KB Aktif . - . . - . Implant . Suntikan . - II PUS MISKIN BER KB . Jml PUS Miskin . . . Kondom . - a. . - . - .IUD . - . - d.

. - . - . - . . . - - #REF! #REF! #REF! - #REF! . - . - . - . - . - . - . . - . - . . . - . . - . - .N JEJARINGNYA UlI 2016 Total LUAR WILAYAH L+P L P L+P . - . - . - - #REF! #REF! #REF! - #REF! . . - . . - . - . - . - . . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . . . - . - . - . - . - . - .

- . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . . - . - - #REF! #REF! #REF! - #REF! . - . - . - . . . - . - . - . - . - . . - . - . - . - . . . - . . - . - - #REF! -- . - . - . - . . - . - . - . - . - .Total LUAR WILAYAH L+P L P L+P . . - . - . - . - . .

. - . - . . - . . . - . - . - . . - . . - . - . - Total Total L+P % L P L+P % . - . - . - - #REF! #REF! #REF! - #REF! . - . . . - . . - . - .Total LUAR WILAYAH L+P L P L+P . . - . - . - . - . - . - . . - . . - . . . - . . . . . - . - . . . - . - . - . - . . - . . . - . . . - . - . - . - . - . - . .

. - . - . - . - . - . . - . . - . . . - . - . - . - . . - . - . - . . . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . . . . - . .Total LUAR WILAYAH L+P L P L+P . - .

. - 12 . - . - KIA (K) : 0 . - II Hasil penimbangan : 1 Balita yang BB Naik (N) : . Ada . . - b.5 bulan .11 bulan .23 bulan . . . . - 0 . . - . - 6 . - 0 . .5 bulan . - 3 Balita yang ada (S) : . . . - 12 .5 bulan . - 6 . . - 12 . - a. . - 24 -59 bulan . Aktif . - II Jumlah Kader : .5 bulan . - 6 . - 3 Balita yang tidak naik 2 kali berturut-turut .11 bulan . - .23 bulan .5 bulan .11 bulan . - b. - 3 Jlh Balita yang Ditimbang (D) : . - 0 . - 24 -59 bulan . .5 bulan . . - 12 .23 bulan . .11 bulan . - 24 -59 bulan . - 0 . - 6 . - 24 -59 bulan . . - 6 . .11 bulan .11 bulan . . - . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL PENIMBANGAN BAYI BALITA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P I Jumlah Posyandu : .23 bulan . - 6 . . Lapor . - 0 . . - a. - 4 Jlh Balita Terdaftar & Punya KMS/buku . - 24 -59 bulan .23 bulan . Ada . . - 12 . . . - 2 Balita yang tidak naik (T) : . . .

. - 6 . . - 12 .11 bulan . . . .5 bulan . . Status Gizi berdasarkan berat 1 badan menurut Kurus/Gizi kurang tinggi (BB/TB)badan : . .11 bulan . . . - 12 . - b. . - 6 . - .5 bulan . - 24 -59 bulan . - 24 -59 bulan . .23 bulan . - 0 . - 24 -59 bulan . - 0 .11 bulan . - 24 -59 bulan . . Kumulatif sampai bulan lalu : . .23 bulan .11 bulan . - 0 . . - 0 .11 bulan .23 bulan . . - 4 Gizi Baik (B) . - a. . - 2 Sangat Kurus/Gizi buruk : (BB/TB) .5 bulan .23 bulan . - 6 .5 bulan . - . - 6 . - 12 . .11 bulan . - 24 -59 bulan . - 6 .11 bulan . - 24 -59 bulan . - 12 . . . - 6 . - 12 . .23 bulan . . . . - 0 . - 4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) : . .5 bulan . - 24 -59 bulan . - 12 . Baru : . . - 0 . - 3 Gizi Lebih (B+) .5 bulan .5 bulan . . .23 bulan . . - 6 . . . - 12 . . - 6 Balita yang baru hadir bulan ini (B) : . . - 0 .23 bulan . - 24 -59 bulan . .23 bulan . . 12 . . - III Status Gizi (Konfirmasi BGM & 2 T /yang di identifikasi bermasalah) a. - . - 5 Balita ditimbang bulan ini tidak hadir bulan lalu (O) : .5 bulan . . - 0 .

- Bulan ini : . Konseling/Penyuluhan saja .1 . . - 2 Sangat Pendek (TB/U) .5 bulan .23 bulan . . - b. . - a. - 12 . . . - 12 . . - 2 Tidak Eksklusi (X) .0 . - b. . - 6 . . . - 2 Gizi Buruk yang mendapat perawatan . - 24 -59 bulan . . - a. Rawat Jalan . - 24 -59 bulan . - 5 AE . . . - 4 Tinggi . .11 bulan . . - 4 Sasaran 0 . Rawat Jalan . Rawat Inap . - 3 Tidak hadir (A) . - Baru : . - 10 AE . - 11 Tamat . Diberi PMT Pemulihan . . . - 7 AE . - V Pemberian ASI Eksklusif (0-6) 1 Eksklusif (√) .11 bulan . . - 0 . . .11 bulan . .3 . . . - 0 . - 3 Kasus Gizi Buruk Yang Meninggal : . 6 . - 12 . .2 . - 9 AE . - . - . . - b. - a.5 bulan . - 3 Normal .23 bulan .23 bulan . - b. - 24 -59 bulan . - 8 AE . . . Rawat Inap . - 1 Gizi Kurang yang ditangani .5 bln 29 hr . Status Gizi berdasarkan indikator Tinggi Badan menurut Umur(TB/U) : 1 Pendek (TB/U) . - 6 AE . . - 6 . - IV Penanganan Gizi Kurang dan Gizi Buruk . . . . .4 . . - Kumulatif s/d bulan lalu .5 . - Lama : .

- VI BUMIL.5 . - d. - b Bufas . 24 . a. a. - II Balita TDT 0 0 0 0 a.11 . Ukur . - b. - III Bumil + Bufas + Bayi a.11 . BBLR . 12 . TAMBAHAN Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P I Alat Ukur 1. - IV Fe Tablet a. - 2. - . - b. 6 . KEK < 23.59 . - c. Bufas . - d. 6 . - c.23 . - c. 12 . Fe . - V Vitamin A. 0 . - b. Bufas . K 1 Bumil .59 . BB / Dacin . Total LH . TB / Micro .90 .5 . - b.

- .otal LUAR WILAYAH L+P L P L+P . . - . . - . - . - . . - . - . . - . - . . - . - . . - . - . - . - . - . . . - . - . - . . - . - . - . . . . - . . . - . - . - . - . - . - . - . - . - . . - . - . - . . - . - .

- . . - . - . - . - . . . - . - . - . - .. - . . - . - . - . - . - . - . - . . . - . . - . - . . - . . - . - . . - . - . . - . - . - . - . - . - . - . . - . . . . - . - . - . . - . . - . - . - . . - . - .

- . - . - . . - . - . - . - . - .. - . . - . - . . . - . . - . - . - . - . . - . - . - . - . - . - . - . . - . - . - . - . - . - . - . - . - . . - . . - . - . . - . . . . - . - . - . . - . . . - .

otal Total L+P L P L+P - - - - .

44 tahun . - > 70 tahun . - 15 . - 55 .69 tahun . Pemeriksaan IV A 0 0 0 0 0 0 Kelompok Umur 0 0 0 0 0 0 ≤ 14 tahun .69 tahun . Pemeriksaan dini Payudara 0 0 0 0 0 0 Kelompok Umur 0 0 0 0 0 0 ≤ 14 tahun . - . - 20 . - 45 .54 tahun .59 tahun . - 55 .59 tahun . - 20 . - 60 . - > 70 tahun . - 2. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI PEMERIKSAAN KANKER DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total No. ELEMEN DATA L P L P L P Pemeriksaan Kanker : 0 0 0 0 0 0 1 Pemeriksaan dini kanker leher rahim : 0 0 0 0 0 0 1.44 tahun . - 15 . - 45 .19 tahun .19 tahun .54 tahun . - 60 .

N JARINGANNYA 15 Total L+P 0 0 0 0 - - - - - - - 0 0 - - - - - - - .

. - . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P I Total Penderita Diare : . - 2 1 – 4 tahun . - VI Pemeriksaan Laboratorium : . - 4 Infus . . - 1 Bulan ini . - 1 Puskesmas . - 1 < 1 tahun . . - II Asal Pasien : . . . - 1 Kolera positif . . - 5 Zink . - . . - 3 > 5 tahun . . - V Pengobatan : . . - 3 Diare berdarah/lendir . - VII Kondisi Pasien : . - 2 Dehidrasi ringan/sedang . . . Rujuk : . - 1 – 4 tahun . - < 1 tahun . - 1 Datang sendiri . . . . . . - > 5 tahun . - III Jenis Diare : . . - . . . . . . . - 2 Diare persisten . - b. . . . . - IV Status Dehidrasi : . . - a. - 3 Kiriman kader . - 1 Tanpa dehidrasi . - 2 Rujukan . - 2 Anti diare . - 2 Kumulatif s. - 1 Antibiotika . - 3 Oralit . . . Penderita Meninggal . - 1 Diare akut . . . Bulan lalu . - 3 Faskes lainnya . . - 3 Dehidrasi berat . - 2 Rumah sakit . .d. . . . . . .

- 8-28 hari .14 tahun . - 20 .< 1 tahun . Adsorben . - 29 .< 1 tahun .19 tahun . - 60 . - 8-28 hari .69 tahun .59 tahun . - > 1 .44 tahun . - . - IV Penderita Meninggal 0 0 0 0 0 0 0-7 hari .4 tahun . - 55 . - 29 . - 3. Spasmolitik . - 2. - 45 .54 tahun . - 15 . Adstringensia . - > 70 tahun . - III Pengobatan Diare : 0 0 0 0 0 0 Anti diare : 0 0 0 0 0 0 1.9 tahun . LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P I Kelompok umur penderita daire 0 0 0 0 0 0 0-7 hari . - 5 . - 10 .

- . - . - . - . - . . - . - . - . - .N BULANAN USKESMAS DAN JEJARINGNYA BULAN SEPTEMBER 2015 Total LUAR WILAYAH L+P L P L+P . - . - . - . - . - . . . . - . - . . . - . . - . - . - . . . . - . . . . . - . - . - . - . - . - . . - . - . - . - . - . - . . . - . - . . . - . . - .

- . - . - . - . - 0 0 0 0 . - . - . - . - . - 0 0 0 0 0 0 0 0 . - . - . - . - . - .Total LUAR WILAYAH L+P L P L+P 0 0 0 0 . - . - . - .

bulan lalu II Peminta Tes Laboratorium : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Poli umum 2 KIA 3 Rawat inap 4 Unit gawat darurat 5 Lain-lain (sebutkan) III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 801 Golongan darah 802 Hb 803 Leukosit 804 Eritrosit 805 Thrombosit 806 Laju Endap Darah (LED) 807 Hitung jenis Leukosit 808 Waktu perdarahan dan waktu pembekuan 809 Gula darah sewaktu 810 Gula darah puasa 811 Gula darah 2 jam PP 812 Urid Acid 813 SGOT .d.LAPORAN BULANAN REKAPITULASI LABORATORIUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire No Elemen Data Jumlah Hasil Jumlah L P L P L P Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama I Total Kunjungan Laboratorium : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Bulan ini 2 Kumulatif s.

814 SGPT 815 HBSAg 816 Malaria Malaria Plasmodium Falciparum Malaria Plasmodium Vivax Malaria Plasmodium Ovale Malaria Plasmodium Negatif Malaria Plasmodium Mix 817 Widal 818 Sputum BTA 819 Test Kehamilan 820 Tinja 821 Urine Lengkap 822 Urine Sedimen TAMBAHAN PAUPANDA RUKUNLIMA No Elemen Data Jumlah Hasil Jumlah L P L P L P .

Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama I Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 1 BTA TB Paru/ Suspeck BTA TB Paru Follow Up .

BER 2015 Paupire Total LUAR WILAYAH Hasil Jumlah Hasil Jumlah Hasil L P L P L P L P L P Lam Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 RUKUNLIMA Total LUAR WILAYAH Hasil Jumlah Hasil Jumlah Hasil L P L P L P L P L P .

Lam Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru a #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### #REF! ### .

LUAR WILAYAH Hasil P Lama 0 0 0 .

LUAR WILAYAH Hasil P .

Lama .

- <1 thn . . . . - 1 Sembuh . . . . - III Klasifikasi Penyakit : . .4 thn . - II Asal Pasien : . . - 1. - . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . Puskesmas . - <1 thn . . . . - 3. . .d. - 3 Bukan Pneumonia . Faskes Lain . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI ISPA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Onekore Total No Elemen Data L P L P L P I Penderita ISPA/Pneumonia : . - 1 . - 2 Kumulatif s. . . . Yang melapor Pengelola SIK Kabupa Mengetahui Kasubag Pelaporan TAMBAHAN BUKAN PNEUMONIA . . . - 1 . . - ≥ 5 thn . - 1 Pneumonia Berat . . - VI Kondisi Penderita : . - 1 Bulan ini . RS . . . . . - 1 Diberi antibiotika . - 2 Meninggal . . . bulan lalu . - 2. . . . - 3 Kiriman kader . . - V Rujuk : . - 2 Pneumonia . - 6-20 TAHUN . - IV Pengobatan : .4 thn . . .4 thn . - 1 Datang sendiri . . . - 2 Rujukan . - <1 thn . - 20 < . . - 1 . . . .

. . ANAN MAS DAN JEJARINGNYA AN SEPTEMBER 2015 Total LUAR WILAYAH L+P L P L+P . - . . . - . . - . - . . . - . - . - . - . . . - . . - . - . - . - . - . . . . - . . . - . . - . - . - . - . - Yang melapor Pengelola SIK Kabupaten Pengelola SIK Kabupaten . - . - . - . . - . - . . - . - . - . - . . .

Madya 0 c. bulan lalu II Jenis Kegiatan/Penyuluhan : . LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN ONEKORE PAUPIRE No. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS D PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 201 No.d. - 1 Individu 2 Keluarga 3 Kelompok masyarakat 4 Institusi 5 Lain-lain IV Lokasi : - 1 Puskesmas 2 Pustu 3 Poskesdes 4 Posyandu 5 Pemukiman warga 6 Institusi pendidikan 7 Lain-lain V Materi Promosi Kesehatan : - 1 DIARE 2 DBD 4 IMUN 5 VIT A 6 GIZI/GAKI 7 KIA/KB 8 TBC 9 Malaria 10 Ispa 11 Kesling 12 Kes. - 1 Bulan ini 2 Kumulatif s. Tingkatan Posyandu 13 100 9 a.Pratama 13 100 9 b.Purnama 0 . Gigi 13 HIV/AIDS 14 Sarana Air Bersih 15 PMS 16 KESPRO/NAPZA 17 ………………………………………………. Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. - 1 Penyuluhan individu 2 Penyuluhan keluarga 3 Penyuluhan masyarakat 4 Penyuluhan institusi 5 Lain-lain III Jumlah Sasaran : . ELEMEN DATA Jml % Jml I Data Posyandu 1. ELEMEN DATA ONEKORE PAUPIRE I Total Kegiatan Promkes : .

Mandiri 0 2.Purnama #DIV/0! d. Total Kunjungan Survei PHBS 0 #DIV/0! 0 . Sekolah Dasar yang 0 #DIV/0! 0 Promosikan kesehatan berdasarkan strata . Jumlah Pengobatan 0 #DIV/0! 0 Tradisional #DIV/0! III Sekolah Dasar yang Promosikan #DIV/0! Kesehatan 0 #DIV/0! 0 a. Jumlah Yang Dilatih 0 #DIV/0! 0 a.Swasta #DIV/0! c.Kader #DIV/0! b.Purnama #DIV/0! .Aktif 0 II Desa dan Kelurahan Siaga Aktif 1. Poskesdes a.Mandiri b.Negeri #DIV/0! . Jumlah SD yang Memiliki 0 #DIV/0! 0 UKS .Negeri #DIV/0! . Jumlah Yang Aktif 0 #DIV/0! 0 a.SD .Bulan ini #DIV/0! .Mandiri #DIV/0! 2.Madya #DIV/0! c.Pratama #DIV/0! 1 .Pratama #DIV/0! .No.Kader #DIV/0! b.Toga #DIV/0! 4.Toga #DIV/0! III Tingkat Perkembangan UKBM a.SS #DIV/0! .Ada 65 100 45 b. Keaktifan Kader 65 100 45 a.Pasif 0 3.Mandiri #DIV/0! c.Pratama #DIV/0! b.Swasta #DIV/0! b. Desa Siaga 0 #DIV/0! 0 a.SM #DIV/0! . ELEMEN DATA ONEKORE PAUPIRE d.SP IV PHBS Rumah Tangga 0 0 0 a.Jumlah Petugas 0 #DIV/0! 0 .Toma #DIV/0! c.Purnama #DIV/0! .Madya #DIV/0! .Tanaman Obat Keluarga 0 #DIV/0! 1 .Bidan #DIV/0! .Toma #DIV/0! c.Aktif 13 100 9 b. Polindes 0 #DIV/0! 0 .Perawat #DIV/0! 3. Jumlah Rumah #DIV/0! b. Jumlah Sekolah Dasar 0 #DIV/0! 0 .Madya #DIV/0! . Keaktifan Posyandu 13 100 9 a.Poskesdes yang beroperasi #DIV/0! b.

Persalinan Ditolong Nakes d. Cuci tangan dengan air bersih h. Memberi ASI Eksklusif e. Lakukan aktifitas fisik setiap hari l. Gunakan air yang bersih g. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan. Makan sayur/ buah setiap hari k. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak mer 3. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan 2.Komulatif Bulan ini #DIV/0! c. harap ditambahkan pada lembaran ta Mengetahui Kasubag Pelaporan . Berantas jentik dirumah j.No. ELEMEN DATA ONEKORE PAUPIRE . Timbang bayi dan balita setiap bulan f. Tidak Merokok didalam rumah Catatan : 1. Gunakan jamban sehat i.

- - - - - - - - . - - - - - - - - - - - - - - - - - kurangi sesuai kondisi di Kab.N BULANAN EHATAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA BULAN SEPTEMBER 2015 PAUPIRE Total - - - - - - - - - - - - - - - . PAUPIRE Total % Jml % 100 22 100 100 22 100 0 . 0 0 . 0 .

#DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 1 #DIV/0! #DIV/0! 1 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . 0 0 . #DIV/0! #DIV/0! . 0 100 22 100 100 22 100 0 . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! .PAUPIRE Total 0 . 0 100 110 100 100 110 100 0 . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . 0 #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! .

. #DIV/0! . #DIV/0! . PAUPIRE Total #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! . agar tidak mengganggu file aslinya. #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! - . sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit ditambahkan pada lembaran tambahan ini. #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014 aran tambahan agar tidak merubah file aslinya.

. - II Sarana Sanitasi : 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Pembuangan kotoran/JAGA . . ELEMEN DATA 0 1 2 0 1 2 0 1 TOTAL RUMAH I Total Kunjungan Rumah : . - 3 Kepadatan lalat . - 2 Kumulatif s. - 1 Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 Rumah sehat . . REKAPITULASI KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH DI PUSKESMAS DAN JEJARINGANNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER Onekore Paupire Total No. . - 3 Pembuangan sampah . . - 6 Kandang pisah-bersih . . - Pekarangan dimanfaatkan 5 . - 2 Penyediaan air bersih . - 4 Pembuangan air . - 2 Cuci tangan pakai sabun . - 1 Stop buang air besar sembarangan . - 1 Bebas jentik . - III Kualitas Lingkungan : . - 8 Penerangan/cahaya . - 4 Pekarangan bersih . 0 . - IV STBM : 0 . - 2 Bebas tikus . - 5 pengelolaan air limbah rumah tangga . - Catatan/Keterangan : No. - 4 Pengelolaan sampah . . - . II : o tidak ada sarana 1 ada sarana tdak memenuhi syarata 2 Ada sarana MS Tambahan . - Rmh tdk sehat . Bulan lalu . - 3 Pengelolaan air minum dan makanan .d. - 7 Ruang tidur . - 5 limbah/SPAL Ventilasi . - 6 Lubang asap dapur .

#DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! .ULASI KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGANNYA ESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Total Persentase 2 0 1 2 . #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! .

#DIV/0! - Memenuhi syarat . #DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 4 Total Penampungan Mata Air (PMA) Diperiksa . bulan lalu #DIV/0! II Jenis SAB : . #DIV/0! - (AT) #DIV/0! . #DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 2 Total Sumur Pompa Tangan (SPT) Diperiksa .d. #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . #DIV/0! - Memenuhi syarat . . #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . #DIV/0! - 1 Rumah yang dibina bulan ini #DIV/0! 2 Kumulatif rumah yang dibina s. #DIV/0! - Memenuhi syarat . - 1 Total SGL Diperiksa . #DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 3 Total Penampungan Air Hujan (PAH) Diperiksa . #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . ELEMEN DATA JML % JML I Jumlah seluruh rumah Jml seluruh rmh yg dibina . #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . #DIV/0! - Memenuhi syarat . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paup No.

#DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 7 Total Sambungan rumah perpipaan Diperiksa #DIV/0! Memenuhi syarat . #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . #DIV/0! - Memenuhi syarat . #DIV/0! 8 Memenuhi syarat . #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . #DIV/0! - Memenuhi syarat . #DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! . #DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 6 Total PP (Captering) Diperiksa . #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . #DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 8 Air Kemasan Diperiksa . (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 5 Total Hidran umum Diperiksa . #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . #DIV/0! - Memenuhi syarat . #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . #DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 9 Kran Umum Diperiksa .

#DIV/0! - a. ELEMEN DATA JML % JML I Hasil IS Rumah . Tidak Memenuhi Syarat #DIV/0! . #DIV/0! - a. Memenuhi syarat #DIV/0! b. #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai VI SPAL Diperiksa : Total SPAL Diperiksa #DIV/0! Memenuhi syarat #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai TAMBAHAN Onekore Paup No. Tidak Memenuhi Syarat #DIV/0! II Hasil IS TSK . #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 3 Total Jaga Plengsengan Diperiksa #DIV/0! Memenuhi syarat #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 4 Lain-lain Diperiksa . Memenuhi syarat #DIV/0! b. KK Pemakai Jiwa Pemakai III Jenis JAGA : 1 Total Jaga Leher angsa Diperiksa Memenuhi syarat #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 2 Total Jaga Cemplung Diperiksa .

PEMERIKSAAN JENTIK DAN ABATESASI Onekore Paup No. . Drum e. Bak Wc d. FORM. ELEMEN DATA Jml + Jml I Total Rumah II Hasil pemeriksaan jentik di tempat penampungan air. Bak Mandi c. Bak Fiber III Jml Rumah yg diperiksa IV Jml Rumah Positif Jentik Jumlah rumah bebas jentik V % Angka bebas jentik (ABS) #DIV/0! . - a. Bak Tampung Air b. .

#DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . . #DIV/0! #DIV/0! #REF! #REF! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! - #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . LAPORAN BULANAN PEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA AS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Paupire TOTAL % JML % . - - #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! .

#DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! - . #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! .#DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! - #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! .

#DIV/0! Paupire TOTAL % JML % #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! - #DIV/0! . #DIV/0! - #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! .

Paupire TOTAL + Jml + . - . - . - . - . - . #DIV/0! . - . - . . - #DIV/0! . - .

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI TTU DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJ
PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015

Onekore Paupire To
No. ELEMEN DATA
Jml % Jml % Jml
I Total Kegiatan Pembinaan : - #DIV/0! - #DIV/0! -
1 Bulan ini #DIV/0! #DIV/0! -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu #DIV/0! #DIV/0! -

II Sarana Yang Dibina : #DIV/0! #DIV/0! -
1 Total Sarana Kesehatan yang ada - - -
a. Jumlah seluruh R.Sakit : -
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
b. Jumlah seluruh Puskesmas -
Diperiksa #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -

2 Sarana Pendidikan yang ada : - -
a. Total SD/MI seluruhnya
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -

b. Total SMP seluruhnya -
Diperiksa - #DIV/0! 1 - -
Memenuhi syarat #DIV/0! - -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! - -

c. Total SMA/Sederajat
seluruhnya -
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
d. Total PT/Akademi yang ada -
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
3 Depot air minum yang ada : -
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
4 Perkantoran yang ada : -
Diperiksa #DIV/0! #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -

5 TPM/Industri rumah tangga yang
ada
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
6 Pasar yang ada :
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
7 Tempat Ibadah yang ada : -
Diperiksa #DIV/0! #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
8 Terminal yang ada
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
9 Pelabuhan yang ada
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
10 Pengolahan pestisida yang ada
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
11 Hotel yang ada - - - -
a. Hotel Berbintang :
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
b. Hotel Non Berbintang : -
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
12 TPM yang diperiksa - - -
a. Total Jasa boga/katering yang ada : -
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
b.Total RM/Restoran yang ada : -
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
c. Total Kantin yang ada -
Diperiksa 2 - - #DIV/0! -
Memenuhi syarat - #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat - #DIV/0! -
d. Total Depot Air Minum -
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -

e. Toko/Kios yang ada
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
13 Tempat Pembuangan Sampah
(TPS) yang ada
Diperiksa #DIV/0! #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
14 Salon Kecantikan yang ada -
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -

TAMABAHAN

II Sarana Yang Dibina :
1 Total Sarana Kesehatan yang ada - - - - -
a. Jumlah seluruh Pustu :
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
b. Jumlah seluruh Rumah Dinas
Diperiksa - #DIV/0! - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -
Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! -

LAPORAN BULANAN
NSPEKSI TTU DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
AS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015

Total
%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
-

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

-

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! .

. . . . - 7 Penyakit Kulit . - II Asal Pasien : .d. - 3 Kiriman kader . - IV Jenis Penyakit/Masalah . - 1 Bulan ini . - 10 Infeksi Telinga . - III Jenis Pelayanan : . - . - 3 Kunjungan rumah . . - 8 TBC . - 2 Edukasi Kesehatan . . - 12 Dll (sebutkan) . - 2 Rujukan . . . . . - 6 Ispa . . . - . - . - 1 Konseling . - 1 Datang sendiri . - 4 Malaria . . - 1 GEA . - 5 Diare . . . bulan lalu . - 3 Kecacingan . - 9 Suspek TBC . - 2 DBD . - 2 Kumulatif s. - 11 Asma . ELEMEN DATA L P L P L P I Total Kunjungan Klinik Sanitasi : . - 4 Lain-lain . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEGIATAN KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS DAN JEJARING PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total No. .

LAPORAN BULANAN EGIATAN KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA SKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Total L+P - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - .

Bumil 0 .TB Paru 0 .Melahirkan 0 .Pneumonia Berat 0 .BBLR 0 .Dll (sebutkan) 0 E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 Kesehatan .Tetanus Neonatorum 0 .Kusta 0 .Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 . ELEMEN DATA L P L P L A.Nifas 0 B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 Kesehatan : . Pembinaan Individu 0 0 0 0 0 1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang diberikan 0 asuhan keperawatan 2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 0 asuhan keperawatan B. Khusus yang dibina 0 2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 0 0 0 0 0 kode sasaran A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 Kesehatan: .Dll (sebutkan) 0 C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total No. Pembinaan Keluarga 0 0 0 0 0 1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 0 0 0 0 0 Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 Kasus Penyakit Menular : 0 Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0 Kasus Penyakit Tidak Menular 0 Panti/Kel.

2.......... Jumlah Kelompok anak sekolah 0 3..2.. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0 3...5.........1.7. Kasus .3.. Kasus ..... Jumlah Kelompok dengan kasus 0 penyakit menular 3. Kasus ....... ELEMEN DATA L P L P L F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 G Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 0 H Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d G : 0 0 0 0 0 H... Jumlah Kelompok dengan kasus 0 penyakit tidak menular 3.. 0 C.....1... Jumlah Kelompok Usia lanjut 0 3.... 0 H. Jumlah kelompok Maternitas 0 3...... 0 H.... Onekore Paupire Total No............. Pembinaan Kelompok 0 0 0 0 0 1 Jumlah Kelompok Binaan 0 2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 kasus sbb : 3..4....6. Jumlah kelompok Balita 0 3.. Jumlah kelompok binaan 0 D..8.. Penemuan Kasus dan Rujukan 0 0 0 0 0 1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan (deteksi 0 dini) 2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 II TINGKAT KEMANDIRIAN #REF! 0 1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga 0 0 0 0 0 sebelum dibina KM I 0 KM II 0 KM III 0 KM IV 0 2 Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok 0 0 0 0 #REF! 0 setelah dibina KM I 0 KM II 0 KM III 0 KM IV 0 ...................3..

JARINGANNYA 2015 Total P L+P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .

Total P L+P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .

. . . . . - b Jumlah murid SD/MI seluruhnya dari sekolah yang diperiksa . . - 2 Kelas II . . - Kelas 5 . - Kelas 1 . . ELEMEN DATA Wilayah L P L P L P L+P L I Total Kunjungan UKS : . . . - diperiksa : 1 Kelas I . - 1 Bulan ini . . - III Jumlah SMP seluruhnya : Jumlah SMP yang diperiksa : . . . . - Kelas 3 . . . - 3 Kelas III . . - Kelas 4 . . - a . . - Kelas 6 . . . . . . - perawatan Yang dirujuk . . - II Jumlah SD/MI seluruhnya . - 6 Kelas VI . - perawatan Yang dirujuk . . . . . . - 4 Kelas IV . . - c Jumlah Murid SD/MI yang .d bulan lalu . . - 5 Kelas V . . . - perawatan Yang dirujuk . . . . - Yang perlu mendapat . . - perawatan Yang dirujuk . . . - a Jumlah SD/MI yang diperiksa . - perawatan Yang dirujuk . . . - 2 Kumulatif s. . - Yang perlu mendapat . . - Yang perlu mendapat . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEGIATAN UKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Luar Onekore Paupire Total No. - perawatan Yang dirujuk . - Yang perlu mendapat . . - Yang perlu mendapat . - Kelas 2 . . . - Yang perlu mendapat .

. . . . . . . . . . - Kelas 1 . - Kelas III . - c Jlh murid yang diperiksa : . - . . - . - perawatan Yang dirujuk . - Kelas I . Luar Onekore Paupire Total No. . . - IV Jumlah SMA/SMK/SEDERAJAT seluruhnya : . - Kelas III . . . . - Yang perlu mendapat . - . . . . - Kelas 3 . . - DIPERIKSA : b Jumlah murid SMA/SMK seluruhnya dari sekolah yang diperiksa . - Yang perlu mendapat . . . . . . . . ELEMEN DATA Wilayah L P L P L P L+P L b Jumlah murid SMP seluruhnya dari sekolah yang diperiksa: . . - perawatan Yang dirujuk . - Kelas II . - Kelas 1 : . . - Yang perlu mendapat . - Kelas II . . . - Kelas 2 . . . . . . . . . - perawatan Yang dirujuk . . . - a Jumlah SMA/SMK/SEDERAJAT . - Kelas II . - Yang perlu mendapat . . - c Jumlah murid SMP yang diperiksa : . . . - perawatan Yang dirujuk . . . . - Yang perlu mendapat . . . - Yang perlu mendapat . - Kelas III . . - perawatan Yang dirujuk . - . . . . . . . - . - perawatan Yang dirujuk . - Kelas I .

. . . Jumlah Sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan ( Sarana Air - Bersih. - Kes. . . - syarat kesehatan VIII Murid Dirujuk : . . Jumlah STLA yang ada di wilayah Puskesmas. . . . . - 4 Yang ditimbang BB . - 3 Yang mendapat Obat Cacing . . remaja 2 Yang mendapat yodium . Air Bersih dan Saluran Air Limbah ). - 5 Yang Merokok . . . -- diperiksa Kes. - Gizi lebih . Sekolah yang memenuhi . . pembuangan Sampah. . - Rumah sakit . Luar Onekore Paupire Total No. . - VI Identifikasi Murid : . . - Mengetahui. . . . Jumlah SD yang ada di wilayah Puskesmas. - Faskes lainnya . . - V Jumlah sekolah yang -. - Gizi buruk . -. . . . Jamban dan Saluran Air Limbah ). - Gizi berlebih (obesitas) . . . Jumlah SLTP kelas I dengan kegiatan Penjaringan kesehatan. .Lingk. - Puskesmas . Jumlah Sekolah yang memenuhi syarat kesehatan Lingkungan ( Tempat - Sampah. ELEMEN DATA Wilayah L P L P L P L+P L V Status Gizi : . Jumlah SLTA kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan. - 8 Imunisasi campak . . . Jumlah siswa kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan (Perempuan) Jumlah STLP yang ada di wilayah Puskesmas. . Jumlah murid binaan UKS di wilayah Puskesmas kelas 1 sd VI (Laki-laki) Jumlah murid binaan UKS di wilayah Puskesmas kelas 1 sd VI (Perempuan) Jumlah siswa kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan (Laki-laki). . Jamban. . . . - Gizi kurang . . - 1 Yang mendapat konseling . - Gizi baik . - 6 Pengguna NAPZA . . - 9 Imunisasi DT . . . - 10 Imunisasi Td . - 7 Yang mendapat Penyuluhan .

ELEMEN DATA Wilayah L P L P L P L+P L Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke Sekolah. Luar Onekore Paupire Total No. Jumlah Murid yang mendapat pemeriksaan kesehatan Laki-laki Jumlah Murid yang mendapat pemeriksaan kesehatan Perempuan Jumlah Murid yang Perlu perawatan kesehatan Laki-laki Jumlah Murid yang Perlu perawatan kesehatan Perempuan Jumlah Murid yang dirujuk ke sarana kesehatan Laki-laki Jumlah Murid yang dirujuk ke sarana kesehatan Perempuan Jumlah Murid yang memperoleh konseling Kesehtan Remaja Jumlah murid yang mendapat Yodium Jumlah murid yang mendapat obat cacing Jumlah murid yang ditimbang Berat Badan dan Tinggi Badan Laki-laki Jumlah murid yang ditimbang Berat Badan dan Tinggi Badan Perempuan .

AN BULANAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA E BULAN SEPTEMBER 2015 Luar Wilayah P - - - .

Luar Wilayah P - - - - - .

Luar Wilayah P - - - .

Luar Wilayah P .

- . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEGIATAN UKGS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Tota No. - Jumlah murid SMP seluruhnya . ELEMEN DATA L P L P L I Total Kunjungan UKGS : . . - 1 Murid Kelas I seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 2 Murid Kelas II seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 3 Murid Kelas III seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 4 Murid Kelas IV seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 5 Murid Kelas V seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 6 Murid Kelas VI seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - - III Jumlah SMP seluruhnya : - Jumlah SMP yang diperiksa : . . . . - 1 Bulan ini - 2 Kumulatif s. . . .d. . . . . . . . bulan lalu - II Jumlah SD seluruhnya - Jumlah SD/MI yang diperiksa - Jumlah murid SD seluruhnya . - Jumlah SD/MI yang diperiksa : . .

- 1 Karies - 2 Penyakit gusi - 3 Penyakit pulpa dan jaringan perkapikal - 4 Penyakit Periodontal dan Gangguan gigi - 5 Penyakit Rongga mulut. - 1 Tumpatan sementara - . . . . . . - Jumlah murid SMU/SMK yang diperiksa : . - 1 Murid Kelas I seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 2 Murid Kelas II seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 3 Murid Kelas III seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - V Diagnosa : . . . Onekore Paupire Tota No. - Jumlah murid SMU/SMK seluruhnya . .kelenjar ludah.dll - 6 Sehat - 5 Lain-lain - VI Tindakan/Perawatan : . . ELEMEN DATA L P L P L Jumlah murid SMP yang diperiksa : . . . . . . . - 1 Murid Kelas I seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 2 Murid Kelas II seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 3 Murid Kelas III seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - #REF! IV Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT - seluruhnya : Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT DIPERIKSA : . . . .

- Yang mendapat penyuluhan - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. ELEMEN DATA L P L P L 2 Tumpatan tetap - 3 Pencabutan gigi sulung - 4 Pencabutan gigi permanen - 5 Pembersihan karang gigi - 6 Pengobatan Pulpa - 5 Lain-lain - VII Sikat Gigi Massal : . Onekore Paupire Tota No. Mengetahui . . . Sikat Gigi - Massal VIII Penyuluhan : . . . . . - 1 Sekolah yang melakukan keg.

. - . - . - . - . - . - . - . . - . . - . - .ULANAN PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA LAN SEPTEMBER 2015 Luar Total Wilayah P L+P L P . . - . . - . - . - . - . - . - . - . - . . - . . - . - . - . - . - . - . - . - . - . . - . - . . - . - - . - . - . - . - . - . - . - . .

- . . - . - . - . - . - . . - . - . - . - . - . - . - . - . . . - . . - . . - . - . - . - #REF! #REF! . - . - . - . - . . - . - . - . - . - . - . - . - . - . . - . - . . - . - . - . - . . . . - . - . - . Luar Total Wilayah P L+P L P . - . - . - .

. - . - . - . - . - . . - . - . . Luar Total Wilayah P L+P L P . - . - . -. - .

. . . . . . . . - 2 60-69 Tahun . . . - 3 > 70 Tahun . . . . . . . - 2 Kumulatif s. - 4 Tekanan darah rendah . . . . . . . . - 2 B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 . . . - 5 Kencing manis . . . . . . . - 1 Obat . . . . . . . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEGIATAN USILA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total Total L P L P L P L No Elemen Data (Baru+La Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama ma) I Total Kunjungan Usila : . .d. 3 . - 6 Gagal ginjal . . . . . . - 1 Bulan ini . - lll Kemandirian Sehari-hari : . . - 8 Penyakit lainnya . . . . . . . . . . - . . . - 2 Rujuk . - 1 45-59 Tahun . . . - 7 Gangguan mental . . . . . 5 . . . . . . 10 V Pelayanan : . . . . . - 2 Anemia . . - VI Usila Sehat . bulan lalu . . . - 1 IMT > 25 . . . - 3 Tekanan darah tinggi . - ll Jumlah Lansia Yang Hadir : . . - 1 A . . . . - 3 C - #REF! - #REF! - #REF! - #REF! - #REF! IV Usila dengan Kelainan : . . . . . . . .

. . . . . . . - Mengetahui Kasubag Pelaporan Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . 3 Konseling . - VI Jumlah Kelompok/Posyandu: . - 4 Penyuluhan . . .

- . . - . . - - #REF! - #REF! . . . . - . . . - . . - . - . - . Total Luar Wilayah P L P (Baru+La L+P ma) Baru Lama Baru Lama . . - . - . . . . . . . - . . - . . - . . - . - . - . . - . - . . - . - . - . - .

- . - . - ..

. . - 3 Balita gizi buruk . . . . . Bulan lalu . . . - 2 Albendazole . . . . . . . . . . . . . . . . . .d. . . . . . . . . . - V Kasus Kronis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - 1 Anak < 2 thn . . . . . . . - III Pengobatan : . - 1 Limfodema . . . . - > 45 tahun . . .45 thn . . . . . . . . . . - 2 Rujukan . . . . . - II Asal Pasien : . . . . . . . . . . . . . - 3 Kiriman Kader . .#REF! .5 tahun . - 15 . . - 2 Ibu hamil . . . . . . . . . . . . . . . . - II Kelompok Umur : . - 6 . . . . . . . . . - 1 Datang Sendiri . . . - . . - 6 Lain-lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . - 2 Lymph scrotum . . . . . - 1 Diethyl carbamazine citrate . . . - > 2 tahun . . - 2 Kumulatif s. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI FILARIASIS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total Total Luar L P L P L P L P L No Elemen Data (Baru+ (Baru+ L+P Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama) Baru I Total Penderita Filariasis : . . . . . . . . - 5 Kronis Filariasis . . . - 4 Sedang sakit berat . . . . . . . . - 1 Bulan ini . . . . - IV Alasan Ditunda : . . . . - 3 Paracetamol . . . . . . . . . . .15 tahun . . . . . . . . .

. . . . . . . . . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . . . . . . . - 2 Obat . . Mengetahui Yang melapor Kasubag Pelaporan Pengelola SIK Kabupaten . . . . . . . . . - 1 RS . . . . . . . . 3 Kiluria . . . . . - 1 Operasi . . . . . . . - 3 Faskes lainnya . . . . - VII Rujukan : . . . . . . . . . . . . . . . . . - 2 Puskesmas . - 4 Hidrokel . - VI Penanganan Kasus Kronis : . . .

. - . - . . . - .Luar Wilayah L P Lama Baru Lama . - . . - . . - . .

- . - . . ..

- 2 Tidak . . . . . . - 2 Urin . . - 2 1 . . . . - 4 10-14 th . . . . - V Pengambilan Spesimen : . . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI CAMPAK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P L+P I Total Penderita Campak : . - 1 Darah . . - VII Kondisi Akhir Penderita : . - IV Vaksinasi Sebelumnya : . Mati . bulan lalu . - 5 15-19 th . - Urin positif Rubella . . . . . - . - 2 Kumulatif s. . - VI Pemberian Vit A : . - 6 > 20 th . . . - 1 Pernah . . - 1. .4 th . . . . . - 2. . . - 1 < 1 th . . . . . .9 th . - Darah positif Rubella .d. Sembuh . - 2 Tidak tahu/tidak pernah . . - 1 Bulan ini . . - 1 Ya . . . . . . - II Umur : . . . - 3 5 . . . . .

- 1 Lab.44 tahun 45 .< 1 tahun > 1 .9 tahun 10 .54 tahun 55 . - 3 Faskes lainnya . . . . . Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014 2. - 2 Rumah sakit . . . . . Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya. sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit . . . - 2 Epidemiologi .14 tahun 15 . . LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN I Kelompok Umur 0-7 hari 8-28 hari 29 . Positip (Rubella) . .69 tahun Catatan : 1. . .59 tahun 60 . VII Rujukan : . . - 3 Klinis . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.19 tahun 20 . .4 tahun 5 . - VIII KLASIFIKASI FINAL . - 1 Puskesmas .

4. agar tidak mengganggu file aslinya. harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini.3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan Mengetahui Kasubag Pelaporan .

.

sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit .aran tambahan agar tidak merubah file aslinya.

.

. .d. . - 5 Antraks Lain . . . . . . - 2 Kumulatif s. - 1 Diambil . - 2 Hasil positif . . - 2 AI = Anthraks intestinal . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI ANTRAKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total NO ELEMEN DATA L P L P L P L+P I Total Penderita Antraks : . - 2 Rujukan . . . . . - 3 Kiriman Kader . . . . . . . . . bulan lalu . . . . . . - #REF! - IV Pengambilan Spesimen : . . . . - 1 Diobati . . . . - 1 Meninggal . . . . - 1 Datang Sendiri . . - 2 Sembuh . - III Klasifikasi Antraks : . . . . . . . . - V Tindakan : . . . . - 4 Antraks Pernapasan . . . . - II Asal Pasien : . - 1 Puskesmas . - 2 Tidak diobati . . - 1 AK = Anthraks kulit . . - 3 Tidak diambil . - VII Rujukan : . - VI Kondisi Terakhir : . - 3 AK dan AI . - 1 Bulan ini . - .

2 Rumah sakit . . - 3 Faskes lainnya . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi Yang melapor . .

. . - 1 Lengkap . . . . . . . - V Pengambilan Spesimen : . - 2 Rujukan . . . . - 3 Kiriman kader . .d. . . . . bulan lalu . - 3 Belum imunisasi . - 2 Rumah sakit . - VI Rujukan : . . - 3 Spesimen follow up 60 hr . . . . - 1 Bulan ini . . . - 1 Spesimen I positif . .15 tahun . - 1 Datang sendiri . . . . . . . . - 3 Faskes lainnya . . . . - 2 Kumulatif s. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI AFP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total Total : No. . - 2 Tidak lengkap . . . . . . . . . - III Asal Pasien : . - II Umur . . - 1 Puskesmas . . ELEMEN DATA L P L P L P L+P I Total Penderita AFP : . . - 2 Spesimen II positif . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . - 1 0 . . - IV Status Imunisasi Polio : . - 2 > 15 tahun .

. . . - 2 MB Dapat MDT lengkap . . . . . . . . . - b. . . . . . . . . . . . . . . . . - 1. . - 3 Kiriman kader . . . . . . . Umur > 15 thn . . . . . . . . . . . . MB (Multibailer) . . . - Kumulatif sampai bulan ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur 0 . . . . . - 1 Datang sendiri . . - 2 Rujukan . . . . - VI Pengobatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umur > 15 thn . . - 3 Tingkat Cacat 2 . . . . . . . . . . . - II Asal Pasien : . . . . . . . . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI LEPRA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total Total No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama L P (B + L+P L P L P L P L P L P L P (B + L) L) I Total Penderita Lepra : . .14 thn . . . . . . - 2 Tingkat Cacat 1 . . Umur 0 . . PB (Pausibasiler ) . . . . - III Jumlah Penderita : . . . . . . - .14 thn . . . . . . . . . . . . . . - V Tingkat Cacat : . - 3 PB dapat MDT . . . . - 2. - a. . . - 1 MB dapat MDT . . - b. . . . . . . - 1 Tingkat Cacat 0 . . . . . . . . - Bulan ini . - a.

. . . . . . . . . . . . . PB .VII Berhenti Pengobatan : . . - 3 Lain-lain . - 2 Default . . . . - 1 RFT . . . - 1. . . . - 2. . . MB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . .

. Menular . . . . . . . - Umur > 10 tahun . . - II Total Penderita yang ditemukan . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . - 3 Serologi TPHA (positif) . . . . . . . - 2 Kumulatif s. . . . - 1 Penisilin . . . - VI Pengobatan : . . . . Tidak Menular . . . . . . - 1. . . . . - 1 Dirujuk . . . - 1 Datang sendiri . . . . . - 1 Mikroscopik (positif) . . - 2 Serologi VDRL/RPR (positif) . . . . . . . . . - 2 Rujukan . . . - V Pemeriksaan : . . . . . . . . . - Umur < 10 tahun . . - 3 Kiriman kader . . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI FRAMBUSIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total Total No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru lama L L P L P L P L P L P L P (Baru+Lama I Total kunjungan/yang diperiksa : . . . . . . . . . ) - 1 Bulan ini . . . . . . . . . - VII Rujukan : . . . - III Asal Pasien : . . . . . . . . .d. . - 2. . . . . . . . . - Umur < 10 tahun . bulan lalu . . . . . . - Umur > 10 tahun . . . . - 2 Bukan penisilin . . . . . . . . . . . . . .

. 2 Tidak dirujuk . . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. Mengetahui Kasubag Pelaporan . .

. . . . . . . . - . - . . . . . . . . - . - . - . - . - . - . . - . - . - . - . . . - . . . . . - . . . - . - . - . - . - . . . . . . - . - . . . - . LANAN SKESMAS DAN JEJARINGNYA AN SEPTEMBER 2015 Total Luar Wilayah P Baru Lama (Baru+Lama L + P L P L P ) . - . .

- ..

. - 1 Datang sendiri . . . - 2 Kumulatif s. - Mengetahui . . . - 2 Rujukan .d. - 1 Diobati . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI DBD DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P I Total Penderita DBD : . . . . . . . - 2 Meninggal . - V Kondisi Terakhir : . . . - IV Penanganan Penderita : .4 tahun . - 2 Dirujuk . . - 2 Umur 1 . . - 1 Umur < 1 tahun . . - II Kelompok Umur Penderita .15 tahun . - 3 Umur 5 . bulan lalu . . . - 1 Penderita baru bulan ini . - 4 Umur > 15 tahun . - 3 Kiriman kader . - 1 Sembuh . - III Asal Pasien : . .

- . - . . - . . - . - . . . N BULANAN USKESMAS DAN JEJARINGNYA BULAN SEPTEMBER 2015 Total LUAR WILAYAH L+P L P L+P . - . . . - . - . . - . - . . - . - . - . . - . - . - . . - . - .

ELEMEN DATA Wilayah L P L P L P L+P L P I Total Penderita HIV/AIDS : . . . . - 10 . .49 thn . . . . . . .24 thn . . . - 10 . - III Diagnosa/Penderita HIV/AIDS : . . .d. . . - 15 .19 thn . . bulan lalu . . . - 0 . . . - 6 .14 thn . - ≥ 50 thn . . - 15 . . . . . . . . .9 thn . . . - 1 Datang sendiri . - II Asal Pasien : . .19 thn . . . . . . - 25 . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HIV DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Luar Onekore Paupire Total No. . - 0 . - 2 Rujukan . . - 1 HIV . . - 25 . - 1 Bulan ini . - 20 . . - 3 Kiriman LSM . . .5 thn . .24 thn . . .5 thn . - 2 AIDS . .9 thn . - 6 .14 thn . . . . .49 thn . - 20 . - 2 Kumulatif s. - . .

. . . . . . . - IV Faktor Risiko : . . - 1 WPS (Wanita Pekerja Seks) . . . . . . . . - 4 Seks multi. . . . . - #REF! #REF! VIII Mengikuti VCT . . . - . - 6 IDU (Pengguna Narkoba ) . Mengikuti VCT & Menerima . - 1. . . - 2. . . - 1 ART (Bukan Kumulatif) . . . . . . - IX Kondisi Penderita : . . . . - 2 IO (Infeksi Opportunity) . - VII Kelompok Risti : . Luar Onekore Paupire Total No. . - 1 Homoseksual . . . . . - Sembuh . . . . . - VI Pengobatan : . - 2 Pengguna narkoba suntik . - 2 PPS (Pria Pelanggan Seks) . Hasil Post. - 5 WBP (Warga Binaan Lapas) . . . . ELEMEN DATA Wilayah L P L P L P L+P L P ≥ 50 thn . . . - 2 Terminally ill . . . . . - 4 LSL (Laki-laki Seks dengan laki- laki) . - 3 Waria . . . . - 7 Pasangan Risti - #REF! . . . . . - V Kondisi Pasien : . . . - 3 Biseksual . . . - 1 Dalam pengobatan .partner . - 5 Seks Multi Partner/Heteroseksual .

. - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . . . . ELEMEN DATA Wilayah L P L P L P L+P L P Meninggal . Luar Onekore Paupire Total No. - XI Dirujuk ke : . Puskesmas . Mengetahui. - 1. . . - 3. - 2. RS . Faskes lainnya . . . . . .

- 1 Duh tubuh vagina . . . . bulan Lalu . . . . . . . . - 2 Rujukan . . . - 1 Bulan ini . . . . . . . . - III Jenis Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 . . . . . . . .69 tahun . . - V Kategori Klinis : . . . . - 55 . . . . - 3 Condiloma acuminata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 tahun . . - IV Diagnosa : . . . . . - II Asal Pasien : . . . - 1 Klinis . . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI IMS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total Total L P L P L P L P No Elemen Data (Baru+ (Baru+ L + P Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama) I Total Penderita IMS : . . - > 70 tahun . . . . . . . . . . . . . . . - 2 Erosi Partio . . . . - 20 . . . . . . . - 2 Kumulatif s. . . . - 1 Datang Sendiri . . . - 2 Laboratorium . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . - 45 . . .14 tahun . . . - 5 Ulkus vagina . . . . . . - 3 Kiriman Kader . . . . . . . . . . . . . . - . - 15 . . . . . - 4 Duh tubuh urethra . . . . - 10 . . .59 tahun . .44 tahun . . . . .19 tahun . . . . . . . .d. . . - 60 . . . .9 tahun . . .

. . . . . . . . . - 1 STO . - . . - 5 Tricho . . . . . . . . . . . . . . . - 6 Syphilis . . . . . - Mengetahui. . . . - 4 Candida . . . . . . . . . . . . . - VII Pelayanan : . . . . . - 1 Dapat kondom . . - 4 Kasi Kondom . . . . . . . . . .VI Pemeriksaan Laboratorium : . . - 3 Clue cell . . . . - 3 Konseling . - 2 GO . - 7 PMN > 30/LP . . . . . . . . - 2 Rujuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- . . . luar Wilayah L P Baru Lama Baru Lama . . - 0 0 0 0 . . - . . . - . . .

.. . . - . - . .

54 tahun . - 1 HO (hari digigit) . - II Kelompok Umur . . - 2 H7 (hari setelah digigit) . - 4 Lainnya . - 1 Anjing . . . Bulan lalu . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI RABIES DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P I Total Penderita Rabies : . - IV Suntikan Vaksin: . - 3 Kucing . . - > 70 tahun . - 1 Sembuh . . - 3 Kiriman Kader . - 2 Meninggal .19 tahun . - 2 Kera . - V Kondisi Terakhir : . - 60 . . - 10 . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . - 5 . . . . - 1 Datang Sendiri . . - III Asal Pasien : . .59 tahun . . .d. . - 45 . - ≤ 4 tahun .69 tahun . . .44 tahun . . - 2 Rujukan . - III Jenis Hewan Penggigit : . . - 1 Bulan ini . - 55 .14 tahun . . Mengetahui . - 3 H21 (hari setelah digigit) . - 15 . . . - 2 Kumulatif s.9 tahun . . - 20 . .

- . - kan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. - . - . - . - . . - . - . - . - . - . . - . - . - . - . . .N BULANAN USKESMAS DAN JEJARINGNYA BULAN SEPTEMBER 2015 Total LUAR WILAYAH L+P L P L+P . - . - . - . . - . - . . - . - . . . - . . - . - . . . - . - . . - . - . .

14 15 .7 hr 8 .44 L P L P L P L P L P L P L P L P 1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 Jumlah kunjungan 3 3 Meninggal 2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 3 Diabetes Melitus (Kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Manis) Jumlah kunjungan Meninggal 4 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 5 Penyakit Tiroid 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 6 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 7 Asma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 Jumlah kunjungan 1 1 Meninggal 8 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 10 Penyakit Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI PTM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 KUNJUNGAN MENURUT GOLONGAN UMUR (TAHUN) NO NAMA PENYAKIT 0 .19 20 .

KUNJUNGAN MENURUT GOLONGAN UMUR (TAHUN) NO NAMA PENYAKIT 0 . .28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 .19 20 .7 hr 8 .14 15 .44 L P L P L P L P L P L P L P L P Jumlah kunjungan Meninggal 11 Tumor Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 12 Retinoblastoma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 13 Leukemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 14 Lesi Pra Kanker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 15 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Lintas Jumlah kunjungan Meninggal 16 Cedera Akibat Kekerasan dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rumah Tangga Jumlah kunjungan Meninggal 17 Cedera Akibat Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal Jumlah 1 0 3 3 Cat : Sumber Data dapat digunakan dari Register Poli Umum pada Pusk. Rawat Inap dan Non Rawat Inap Mengetahui.

GNYA 015 TAHUN) Total 45 .59 60 .69 70+ L P L P L P L P L P L+P 8 17 3 3 4 5 3 7 21 35 56 8 17 3 3 4 5 3 7 21 35 56 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 2 2 4 1 1 2 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .54 55 .

54 55 .69 70+ L P L P L P L P L P L+P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 17 3 4 6 5 3 3 25 32 57 Yang Melapor. .TAHUN) Total 45 .59 60 .

. - IV Pengawas Minum Obat (PMO) : 1 Tidak ada PMO 1 1 - 2 Petugas Kesehatan . - 15 . . - 5 .44 tahun . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI TB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P I Total Penderita TB : 10 9 5 2 2 - 1 Triwulan 10 9 5 2 15 11 2 Kumulatif s. 2 - 1 TB Paru (P) 2 2 - 2 TB Extra Paru (EP) .54 tahun . . - 5 Kasus Pindahan . - II Asal Pasien : 2 . - 3 Kasus default . - 4 Anggota keluarga 1 1 - 5 Lain-lain . 2 - 0 . 1 - 2 Rujukan 1 1 - 3 Kiriman Kader .65 tahun .34 tahun 1 1 - 35 . . - 45 . . . - . - 3 Kader/tomas/toga . 2 - 1 Kasus baru 2 . - VI Pemeriksaan Dahak/RO : 12 9 5 2 17 11 1 Suspek Diperiksa 10 9 5 2 15 11 Kumulatif Suspek diperiksa triwulan 2 lalu .14 tahun . .4 tahun . - 25 . Triwulan lalu .d. . 2 - 1 Datang Sendiri 1 . - 55 . - 3 Dahak (+) 1 1 - 5 Dahak (-) RO (+) 1 1 - . - III Tipe Penderita : 2 .24 tahun . - 4 Kasus gagal . - V Lokasi Penyakit : 2 . . - > 65 tahun 1 1 - 2 Kasus kambuh . .

1 - 1 Sembuh . . - 5 Gagal . - 6 Meninggal . . 1 1 - 2 Pengobatan lengkap . - .VII Hasil Pengobatan : . 1 . - 3 Pindah . - 4 Default .

RAN BULANAN
PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
RE BULAN SEPTEMBER 2015

Total LUAR WILAYAH
L+P L P L+P
26 - - 1
26 - 1 1
- -

2 - - -
1 -
1 -
- -

2 - - -
2 - - -
- -
- -
- -
1 -
- -
- -
- -
1 -
- -
- -
- -
- -

1 -
- -
- -
1 -
- -

2 - - -
2 -
- -

28 - 1 1
26 - 1 1

- -
1 -
1 -

1 - - -
1 -
- -
- -
- -
- -
- -

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI AVIAN INFLUENZA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS ONEKORE BULAN SEPTEMBER 2015

Onekore Paupire Total
No Elemen Data
P+
L P L P L P
L
Total Penderita Avian
I Influenza : - - - - - - -
1 Bulan ini - - -
2 Kumulatif s.d. Bulanlalu - - -
II Kelompok Umur Penderita - - - - - - -
≤ 4 tahun - - -
5 - 9 tahun - - -
10 - 14 tahun - - -
15 - 19 tahun - - -
20 - 44 tahun - - -
45 - 54 tahun - - -
55 - 59 tahun - - -
60 - 69 tahun - - -
> 70 tahun - - -
III Asal Pasien : - - - - - - -
1 Datang Sendiri - - -
2 Rujukan - - -
3 Kiriman Kader - - -
IV Klasifikasi : - - - - - - -
1 Suspek - - -
2 Probable - - -
3 Konfirmasi - - -
V Pengambilan Spesimen : - - - - - - -

1 Diambil - - -
2 Hasil positif - - -
VI Kondisi Terakhir pasien : - - - - - - -
1 Sembuh - - -
2 Meninggal - - -
VII Rujukan : - - - - - - -
1 Puskesmas - - -
2 Rumah sakit - - -
3 Faskes lainnya - - -

Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.

LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN
PAUPAND RUKUNLI
Total
A MA
No Elemen Data P+
L P L P L P
L
I Kelompok Umur Penderita 0 0 0 0 ### ### ###
0-7 hari ### ### ###
8-28 hari ###
29 - < 1 tahun ###
> 1 - 4 tahun ###
5 - 9 tahun ###
10 - 14 tahun ###
15 - 19 tahun ###
20 - 44 tahun ###
45 - 54 tahun ###
55 - 59 tahun ###
60 - 69 tahun ###
> 70 tahun ###
II Kelompok Umur yang meninggal 0 0 0 0 ### ### ###

0-7 hari ### ### ###
8-28 hari ###
29 - < 1 tahun ###
> 1 - 4 tahun ###
5 - 9 tahun ###
10 - 14 tahun ###
15 - 19 tahun ###
20 - 44 tahun ###
45 - 54 tahun ###
55 - 59 tahun ###
60 - 69 tahun ###
> 70 tahun ###

Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya
mengalami perubahan karena menyesuaikan dari
Mengetahui
Kasubag Pelaporan

.

.

sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit .mbaran tambahan agar tidak merubah file aslinya.

28 hr < 1 thn L P L P L I Total STP: 0 0 0 0 0 1 Kolera 2 Diare 3 Diare Berdarah 4 Tifus Perut Klinis 5 TBC Paru BTA 6 Tersangka TBC Paru 7 Kusta PB 8 Kusta MB 9 Campak 10 Difteri 11 Batuk Rejan 12 Tetanus 13 Hepatitis Klinis 14 Malaria Klinis 15 Malaria Vivax 16 Malaria Falcifarum 17 Malaria Mix 18 Demam Berdarah Dengue 19 Deman Dengue 20 Pneumonia 21 Sifilis 22 Gonorrhoe 23 Frambusia 24 Filariasis 25 Ispa 26 Influenza Mengetahui. .No Elemen Data 0-7 hr 8 .

LAPORAN BULANAN REKAPITULASI STP DI PUSKESMAS DAN JE PUSKESMAS ONEKORE BULAN AGUSTU < 1 thn 1-4 5-9 10 .14 P L P L P L P 0 0 0 0 0 0 0 .

19 20 .59 L P L P L P L 0 0 0 0 0 0 0 .APORAN BULANAN P DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA NEKORE BULAN AGUSTUS 2015 15 .44 45 .54 55 .

55 .59 60 . .69 70+ Total P L P L P L P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Yang Melapor.

Total L+P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .

ENDE TAHUN 2014-2019 .253 . Terpenuhinya Sarana Rasio Puskesmas per satuan Meningkatkan Akses Pelayanan dan Prasarana 1. Rasio Pustu per satuan Penduduk Kesehatan yang sesuai Kebutuhan Merata dan Rasio Poskesdes per satuan Terjangkau bagi 3. Rasio Bidan per satuan Penduduk INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. Meningkatkan 1. Pustu 1. Berdasarkan dan Poskesdes pada Wilayah Karakteristik Wilayah Terpencil dan Pedalaman 3. Penduduk Merata dan Berkualitas 2. Penduduk Seluruh Masyarakat 2.halaman IX .MISI 2 : MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG TERJANGKAU DAN MERATA BAGI SELURUH MASYARAKAT TUJUAN : 4 Tujuan SASARAN : 15 Sasaran INDIKATOR : 52 Indikator Kinerja KEADAAN : PUSKESMAS ONEKORE BULAN AGUSTUS 2015 MISI TUJUAN SASARAN INDIKATOR SASARAN 2. Terpenuhinya Kesejahteraan dan Sarana Prasarana Pendukung bagi Penyediaan Rumah Medis dan Tenaga Kesehatan Paramedis di Puskesmas. 1. Terpenuhinya Tenaga Rasio Dokter per satuan Kesehatan yang 1. Penduduk Kualitas Kesehatan yang Pelayanan Kesehatan Pelayanan Berkualitas yang Berkualitas 2.

Penurunan Angka Derajat dan Kematian Ibu. Bayi 1. ENDE TAHUN 2014-2019 . Penduduk 2.halaman IX . Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. Kesehatan yang Merata dan Berkualitas Rasio Perawat per satuan 3.254 . Meningkatnya 1. oleh Tenaga Kesehatan yang Memiliki Kompetensi Kebidanan 4. Menurunnya Kasus Kematian Ibu Kualitas Kesehatan dan Balita Masyarakat Cakupan Komplikasi Kebidanan 2. yang Ditangani Cakupan Pertolongan Persalinan 3.

Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan Neonatal dengan 9. ENDE TAHUN 2014-2019 . Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 5.halaman IX . 4.255 .28 hari) 8. . Cakupan Pelayanan Ibu Nifas 6. Komplikasi yang Ditangani INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. Angka Kelangsungan Hidup Bayi Angka Kematian Neonatal (Bayi 0 7.

Mendapat Perawatan INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. 10. Universal Child Immunization (UCI) Cakupan Penemuan dan 12. Cakupan Pelayanan Anak Balita Cakupan Desa/kelurahan 11. Meningkatnya Status Gizi 1. ENDE TAHUN 2014-2019 . Penanganan Penderita Penyakit: Pneumonia Balita 2.256 .halaman IX . Persentase Balita Gizi Buruk Masyarakat Cakupan Balita Gizi Buruk 2.

257 . Penanganan Penderita Penyakit: Acute Flacid Paralysis (AFP) Cakupan Penjaringan Kesehatan 4. ENDE TAHUN 2014-2019 . Siswa SD dan Setingkat INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. 3. Penanganan Penderita Penyakit DBD Cakupan Penemuan dan 3. Penurunan Angka Kesakitan Masyarakat Cakupan Penemuan dan 1.halaman IX . Penanganan Penderita (Pasien Baru) Penyakit TBC BTA + Cakupan Penemuan dan 2.

1. HIV/AIDS INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. Penyelidikan Epidemiologi <24 jam Angka Kejadian Malaria (per 7.000 penduduk) Cakupan Pelayanan Penderita 8. ENDE TAHUN 2014-2019 . Penanganan Penderita Penyakit: Diare Cakupan Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang Dilakukan 6.258 .halaman IX . Cakupan Penemuan dan 5.

4.259 . ENDE TAHUN 2014-2019 . Perilaku Hidup Sehat yang Memenuhi Syarat Kesehatan Meningkatnya Jumlah Desa/Kelurahan yang 2. Melaksanakan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) Meningkatnya Kualitas Hygienis 3. Dasar Masyarakat Miskin Cakupan Pemberian Makanan 2. Rujukan Pasien Masyarakat Miskin 5. Pendamping ASI pada Anak usia 6-24 bulan Keluarga Miskin Cakupan Pelayanan Kesehatan 3. Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin Cakupan Pelayanan Kesehatan 1.halaman IX . Meningkatnya Kualitas Kesehatan Lingkungan dan Meningkatnya Kualitas Air Minum 1. Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan/Minuman INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.

Membangun 1.260 . Kerjasama antara Pemerintah Kemitraan dalam Kerjasama dengan Daerah dengan Lembaga Swasta Pelayanan Lembaga Kesehatan dalam Penyelengaraan Kesehatan Kesehatan Swasta di Kabupaten Ende 2. Meningkatnya 1. Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan/Minuman 3. Meningkatnya Kualitas Hygienis 3.halaman IX . ENDE TAHUN 2014-2019 . Cakupan Desa Siaga Aktif INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. Meningkatnya Partisipasi 1. Rasio Posyandu per Satuan Balita Masyarakat dalam Bidang Kesehatan 2.

231 1. Pustu dan Poskesdes di wilayah terpencil dan pedalaman Jumlah Dokter x 1.halaman IX .000 0.000 0.193 0 19. terpencil & pedalaman x 100% 63.27% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Puskesmas.ERATA BAGI SELURUH MASYARAKAT ANGKA/NILAI FORMULA INDIKATOR TARGET 2015 PEMBILANG PENYEBUT KONSTANTA HASIL SATUAN Jumlah Puskesmas x 1.00 Per seribu Jumlah Penduduk INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.00 Per seribu Jumlah Penduduk Jumlah Puskesmas Pembantu x 1. Pustu & Poskesdes di wil.000 0.000 0.00 Per seribu Jumlah Penduduk Jumlah Poskesdes x 1.241 0 19.000 0.231 1.261 . ENDE TAHUN 2014-2019 .000 1.000 0.156 0 19231 1.09 0 19.15 0 19231 1.000 0.000 0.231 1.00 Per seribu Jumlah Penduduk Jumlah Bidan x 1.000 0.00 Per seribu Jumlah Penduduk Jumlah Rumah Medis dan Paramedis yg tersedia di setiap Puskesmas.

97% 0 465 100 0. Jumlah Perawat x 1.00% % Jumlah Seluruh Sasaran Ibu Bersalin di Satu Wilayah Kerja dalam Waktu yg sama Jumlah Ibu Hamil yang Memperoleh Pelayanan Antenatal K4 di Satu Wilayah Kerja pd Kurun Waktu tertentu x 100% 95. ENDE TAHUN 2014-2019 . Kerja pada Kurun Waktu Tertentu x 100% 97.00% % INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.halaman IX .42 0 19231 1.000 0.000 1.262 . orang Jumlah Komplikasi Kebidanan yang Mendapat Penanganan Definitif di Satu Wilayah Kerja pada Kurun Waktu Tertentu x 100% 100% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Ibu dengan Komplikasi Kebidanan di Satu Wilayah Kerja pd Kurun Waktu yg sama Jumlah Ibu Bersalin yang Ditolong oleh Tenaga Kesehatan di Satu Wil.00% 0 444 100 0.00 Per seribu Jumlah Penduduk Jumlah Kasus Kematian Ibu Melahirkan 6 .

ENDE TAHUN 2014-2019 .000 #DIV/0! Per seribu Jumlah kelahiran hidup Jumlah Kunjungan Bayi yang Memperoleh Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar di Satu Wilayah Kerja x 100% 90. Nifas sesuai Standar di Satu Wil.97% 0 465 100 0.000 #DIV/0! Per seribu Jumlah Kelahiran Hidup pada tahun tertentu Jumlah Neonatal yang lahir meninggal x 1.97% 0 444 100 0.263 . x 100% 95.000 9 0 0 1.00% % Jumlah Sasaran Ibu Hamil di Satu Wilayah Kerja dlm Kurun Waktu yang sama Jumlah Ibu Nifas yang telah memperoleh 3 kali Pelay.000 11 0 0 1.halaman IX .00% % Jumlah Seluruh Ibu Nifas di Satu Wilayah Kerja dlm Kurun Waktu yang sama Jumlah Kematian Bayi (berumur kurang dari 1 thn) pada satu tahun tertentu x 1. Kerja pd Kurun Waktu tertentu x 100% 94.15% 0 0 100 #DIV/0! % pada Kurun Waktu tertentu Jumlah Seluruh Bayi yang Lahir di Satu Wilayah pada Kurun Waktu yang sama Jumlah Neonatus dengan Komplikasi yang Ditangani x 100% 100% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Seluruh Neonatus dengan Komplikasi yang ada INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.

64% 0 2212 100 0% % Kerja pd Kurun Waktu tertentu Jumlah Seluruh Anak Balita di Satu Wilayah Kerja dalam Waktu yang sama Jumlah Desa / Kelurahan UCI x 100% 100.halaman IX .00% 0 279 100 0% % Jmlh Seluruh Desa / Kelurahan Jumlah Penderita Pneumonia Balita yang Ditangani di Satu Wilayah Kerja pada Kurun Waktu Satu Tahun x 100% 57. ENDE TAHUN 2014-2019 .54% 0 221 100 0% % Jumlah Perkiraan Penderita Pneumonia Balita di Satu Wilayah Kerja pada Kurun Waktu yang sama Jumlah Balita Gizi Buruk x 100% 0.55% 0 2212 100 0% % Jumlah Seluruh Balita Jumlah Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan di Sarana Pelayanan Kesehatan di Satu Wilayah Kerja pada x 100% 100% 0 0 100 #DIV/0! % Kurun Waktu Tertentu Jmlh Seluruh Balita Gizi Buruk yg ditemukan di Satu Wilayah Kerja dalam Waktu yg sama INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.264 . Jumlah Anak Balita yang memperoleh Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan Minimal 8 Kali di Satu Wilayah x 100% 90.

halaman IX . ENDE TAHUN 2014-2019 .52% 0 1923 100 0% % Jumlah Perkiraan Penderita Baru TBC BTA (+) dalam Waktu yang sama Jumlah Penderita DBD yang Ditangani sesuai SOP di Satu Wilayah Kerja selama 1 Tahun Jumlah Penderita DBD yang Ditemukan 100% 0 0 100 #DIV/0! % di Satu Wilayah dalam Waktu yang sama Jumlah Kasus AFP Non Polio yang Dilaporkan x 100% 0.009% 0 100 #DIV/0! % Jumlah Penduduk < 15 tahun Jmlh Murid SD dan Setingkat yg Diperiksa Kesehatannya oleh Nakes atau Tenaga Terlatih di Satu Wilayah Kerja pada Kurun Waktu tertentu x 100% 100% 0 0 100 #DIV/0! % Jmlh Murid SD dan Setingkat di Satu Wilayah Kerja dlm Kurun Waktu yg sama INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.Jumlah Penderita Baru TBC BTA (+) yang Ditemukan dan Diobati di Satu Wilayah Kerja selama Satu Tahun x 100% 62.265 .

halaman IX . ENDE TAHUN 2014-2019 .000 0.00 Per seribu Jumlah Seluruh Penduduk Jumlah Penderita HIV/AIDS yang diberikan Pelayanan x 100% 100% 0 0 100 #DIV/0! % sesuai Standar Pelayanan Jumlah Seluruh Penderita HIV/AIDS yang ditemukan INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.266 .78% 0 412 100 0% % Satu Wilayah tertentu dlm Waktu yg sama (10% dari Angka Kesakitan Diare x Jumlah Penduduk) Jumlah KLB di Desa/Kelurahan yang Ditangani < 24 jam dalam Periode tertentu x 100% 100% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah KLB di Desa/Kelurahan yang terjadi pada Periode yang sama Jumlah Kasus Malaria yang Terjadi x 1.11 0 19231 1.000 20. Jumlah Penderita Diare yang Datang dan Dilayani di Sarana Kesehatan dan Kader di Satu Wilayah tertentu dalam Waktu 1 tahun Jumlah Perkiraan Penderita Diare pada x 100% 86.

01% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Seluruh Anak Usia 6 .21% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Seluruh Sarana Air Minum Jumlah Desa / Kelurahan yang Melaksanakan STBM x 100% 7. ENDE TAHUN 2014-2019 .90% 0 0 100 #DIV/0! % INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.24 bulan Keluarga Miskin Jmlh Rujukan Pasien Miskin di Sarana Kesehatan Strata 2 x 100% 0.91% 0 278 100 0% % Jmlh Seluruh Desa / Kelurahan Jumlah TPM yang Memenuhi Syarat x 100% 50. Jumlah Kunjungan Pasien Miskin di Sarana Kesehatan Strata 1 x 100% 73.halaman IX .88% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Seluruh Masyarakat Miskin di Kabupaten Jumlah Anak Usia 6 .51% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Seluruh Masyarakat Miskin di Kabupaten Jumlah Sarana Air Minum yg Memenuhi Syarat Kesehatan x 100% 33.267 .24 bulan Keluarga Miskin yg mendapat Makanan Pendamping ASI x 100% 50.

x 100% 50.halaman IX .13 0 2212 1.000 0. ENDE TAHUN 2014-2019 .00 Per seribu Jumlah Balita Jumlah Desa Siaga Aktif Jumlah Desa Siaga yang Dibentuk x 100% 79.000 50.268 .90% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Seluruh TPM Jumlah Lembaga Swasta yang Bekerjasama dengan Pemerintah Daerah dalam 5 lemba-ga Penyelengaraan Kesehatan kepada Masyarakat Jumlah Posyandu x 1.31% 0 0 100 #DIV/0! % INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.

sebanyak: 40 buah *Prioritas pembangunan pada wilayah terpencil dan Pedalaman *Jumlah Rumah Medis/Paramedis yang dibangun s/d tahun 2019. sebanyak: 18 orang *Jumlah penambahan Bidan s/d thn 2019.269 .2459958217 0.halaman IX . 275712 24. tetapi Puskesmas yang ada di tingkat Statusnya dari RJ menjadi RI *Target jumlah Pustu yang ditambah s/d tahun 2019. sebanyak: 95 orang INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. ENDE TAHUN 2014-2019 . sebanyak: 5 buah atau per tahun dibangun 1 buah Pustu *Prioritas pembangunan pada wilayah terpencil *Jumlah Poskesdes yang ditambah s/d tahun 2019. sebanyak: 12 buah atau per tahun 2 buah *Jumlah penambahan Dokter s/d thn 2019.0890111969 *Tidak ada penambahan Puskesmas.

halaman IX .*Tidak dilakukan penambahan jumlah perawat *Kebijakan yang diambil adalah pendistribusian perawat yang tersedia *Target SPM 2015: 95% INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. ENDE TAHUN 2014-2019 .270 .

atau 5 kasus per tahun *Target SPM 2010: 90% INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. ENDE TAHUN 2014-2019 .271 .*Target SPM 2015: 90% *Target penurunan s/d tahun 2019 sebanyak 55 kasus. atau 10 kasus per tahun *Target penurunan s/d tahun 2019 sebanyak 30 kasus.halaman IX .

berkurang sebanyak 99 kasus atau 10 kasus per tahun *Target s/d 2019. seluruh balita gizbur harus mendapatkan perawatan INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.halaman IX . ENDE TAHUN 2014-2019 .*Target SPM: Tahun 2010 (90%) *Target SPM: Tahun 2010 (100%) *Target SPM 2010: 100% *Target s/d 2019.272 .

ENDE TAHUN 2014-2019 .273 . harus diperiksa kesehatannya (asumsi siswa SD kelas 2 s/d kelas 6 sudah diperiksa semua) *Rencanakan kegiatan pemeriksaan kesehatan siswa SD setiap tahun (buat jadwal kunjungan ke sekolah-sekolah atau lakukan kerjasama dengan sekolah/Dinas PPO INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.*Target SPM 2010: 100% *Target SPM: Tahun 2010 (100%) *Target semua siswa SD yang masuk tahun ajaran baru.halaman IX .

00 3181 3515. ENDE TAHUN 2014-2019 .00 INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.*Target SPM: Tahun 2010 (100%) 6696.274 .halaman IX .

*Target SPM 2010: 100% *Target P1 di Musrenbang dus/ling. karena GAP hitungan (berharap semua maskin dirujuk) *Target s/d 2019. Des. Cam Rp.50 juta per tahun *Target SPM 2015: 100% (Revisi rumus SPM. bertambah sebanyak 19 Desa atau per tahun sebanyak 2 Desa *Target s/d 2019.halaman IX . bertambah sebanyak 87 TPM yang memenuhi syarat kesehatan INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. bertambah sebanyak 9274 sasaran *Target s/d 2019. ENDE TAHUN 2014-2019 .275 .

276 .*Target s/d 2019. ENDE TAHUN 2014-2019 . bertambah sebanyak 477 Posyandu *Target SPM 2015" 80% INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.halaman IX .

277 .halaman IX . ENDE TAHUN 2014-2019 .INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.

INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.278 . ENDE TAHUN 2014-2019 .halaman IX .

halaman IX .INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. ENDE TAHUN 2014-2019 .279 .

halaman IX .280 .INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. ENDE TAHUN 2014-2019 .

periksa semua) sama dengan sekolah/Dinas PPO supaya setiap siswa SD yang akan masuk tahun ajaran baru.halaman IX . wajib diperiksa kesehatannya) INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. ENDE TAHUN 2014-2019 .281 .

282 .INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. ENDE TAHUN 2014-2019 .halaman IX .

INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.283 . ENDE TAHUN 2014-2019 .halaman IX .

halaman IX .INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.284 . ENDE TAHUN 2014-2019 .