You are on page 1of 34

Kwitansi No ……. /01/435.102.123.

/2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

Sumenep, ……………
KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU Yang

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI VIVIN S
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1 014 Nip. 197605

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN BENDA

dr. H. FATONI, M.Si AG
NIP. 19631221 200003 1 001 NIP.1
menep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FATONI, M.Si
NIP. 19631221 200003 1 001
n Sumenep

yuluhan KB

Sumenep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FATONI, M.Si
NIP. 19631221 200003 1 001
n Sumenep

yuluhan KB

Sumenep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FATONI, M.Si
NIP. 19631221 200003 1 001
n Sumenep

yuluhan KB

Sumenep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FATONI, M.Si
NIP. 19631221 200003 1 001
n Sumenep

yuluhan KB

Sumenep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FATONI, M.Si
NIP. 19631221 200003 1 001
n Sumenep

yuluhan KB

Sumenep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FATONI, M.Si
NIP. 19631221 200003 1 001
n Sumenep

yuluhan KB

Sumenep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FATONI, M.Si
NIP. 19631221 200003 1 001
n Sumenep

yuluhan KB

Sumenep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FATONI, M.Si
NIP. 19631221 200003 1 001
n Sumenep

yuluhan KB

Sumenep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FATONI, M.Si
NIP. 19631221 200003 1 001
n Sumenep

yuluhan KB

Sumenep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FATONI, M.Si
NIP. 19631221 200003 1 001
n Sumenep

yuluhan KB

Sumenep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FATONI, M.Si
NIP. 19631221 200003 1 001
n Sumenep

yuluhan KB

Sumenep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FATONI, M.Si
NIP. 19631221 200003 1 001
n Sumenep

yuluhan KB

Sumenep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FATONI, M.Si
NIP. 19631221 200003 1 001
n Sumenep

yuluhan KB

Sumenep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FATONI, M.Si
NIP. 19631221 200003 1 001
n Sumenep

yuluhan KB

Sumenep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FATONI, M.Si
NIP. 19631221 200003 1 001
n Sumenep

yuluhan KB

Sumenep, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001
Kwitansi No ……. /01/435.102.123./2016

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Tiga Puluh Ribu rupiah =======

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalan dinas dalam daerah dalm rangka Penyuluhan KB
di desa Gapura Barat Kec.Gapura
pada tanggal 00 Januari 2016
Kode rekening : 1.02.01.16.49.5.2.2.15.01

Jumlah : Rp. 30.000,-

Sumenep, …………… 2
KEPALA PUSKESMAS GAPURA BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU Yang

dr.R.AMAR MA'RUF W,M.Si ASMUNI VIVIN S
Nip. 19671225 200604 1 011 Nip. 19620705 198703 1 014 Nip. 1976052

Setuju dibayar,
PENGGUNA ANGGARAN BENDAH

dr. H. FATONI, M.Si AGU
NIP. 19631221 200003 1 001 NIP.19
p, …………… 2016

Yang menerima

VIVIN SUHARTINI
Nip. 19760527 200501 2 008

BENDAHARA PENGELUARAN

AGUS MIRYANTO, SE
NIP.19780816 201001 1 001