PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAPURA
Jalan Raya Gapura-Dungkek No. 111 Telpon (0328) 667338
E-mail pkmgapura@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69472

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PESERTA PBI DAN PESERTA BPJS NON PBI
Nomor : 440/ /435.102.124/2017

Dengan ini telah dilakukan pemeriksaan Kepada :

Nama :
Umur : Tahun
Alamat : – Kec. Gapura
N.I.K. :

Bahwa Yang bersangkutan benar-benar bukan peserta PBI Kabupaten
Sumenep ( Berdasarkan data PBI dari BPJS ) dan bukan peserta BPJS non PBI
( Berdasarkan data N.I.K ).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, Februari 2017
Mengetahui,
a.n Kepala UPT Puskesmas Gapura Yang Memeriksa
Dokter Pemeriksa

Subhan Bashri
dr. Hj. Nurhasanah

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN PUSKESMAS GAPURA Jalan Raya Gapura-Dungkek No. 19671225 200604 1 011 . : Bahwa Yang bersangkutan benar-benar bukan peserta PBI Kabupaten Sumenep ( Berdasarkan data PBI dari BPJS ) dan bukan peserta BPJS non PBI ( Berdasarkan data N.I.K ). Kepala UPT Puskesmas Gapura Yang Memeriksa dr.I. Februari 2017 Mengetahui. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.K.124/2017 Dengan ini telah dilakukan pemeriksaan Kepada : Nama : Umur : Tahun Alamat : – Kec.Si Subhan Bashri Penata Tk I NIP. R. Gapura N.com SUMENEP Kode Pos 69472 SURAT PERNYATAAN BUKAN PESERTA PBI DAN PESERTA BPJS NON PBI Nomor : 440/ /435. Amar Ma’ruf Waji. Sumenep.102. M. 111 Telpon (0328) 667338 E-mail pkmgapura@gmail.

Februari 2017 Mengetahui.K. a. Sumenep.124/2017 Dengan ini telah dilakukan pemeriksaan Kepada : Nama : Umur : Tahun Alamat : – Kec.n Kepala UPT Puskesmas Gapura Yang Memeriksa KaSubBag TU .102.I. 111 Telpon (0328) 667338 E-mail pkmgapura@gmail. : Bahwa Yang bersangkutan benar-benar bukan peserta PBI Kabupaten Sumenep ( Berdasarkan data PBI dari BPJS ) dan bukan peserta BPJS non PBI ( Berdasarkan data N. Gapura N. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.com SUMENEP Kode Pos 69472 SURAT PERNYATAAN BUKAN PESERTA PBI DAN PESERTA BPJS NON PBI Nomor : 440/ /435.I. PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN PUSKESMAS GAPURA Jalan Raya Gapura-Dungkek No.K ).

Abd. Azis Subhan Bashri Penata NIP. 19630818 198503 1 011 .