You are on page 1of 7

No. ID dan Nama Peserta : dr.

Aulia Achmad Yudha Pratama
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kota Surakarta
Topik : Kasus Medik
Tanggal (kasus) : 03/09/2016 Presenter : dr. Aulia Achmad Yudha
Pratama
Nama Pasien : Ny. DL No. RM : 051447
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Muhammad Fikri dan
08/09/2016 dr Indah B
Tempat Presentasi : RSUD Kota Surakarta
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan
Pustaka
 Diagnostik √  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonat  Bayi  Anak  Remaja  Dewas  Lansia  Bumil
us a
Deskripsi : Ny. Dl 55 tahun dengan KAD, penurunan kesaadaaran,
obs kejang, syok septik
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan manajemen terapi pasien syok
Bahan  Tinjauan  Riset  Kasus   Audi
bahasan : Pustaka √ t
Cara  Diskusi  Presentasi dan  E-mail  Pos
membahas : diskusi 
Data pasien Nama : Tn. DL No CM : 051447
Nama klinik : RSUD Kota Telp : -
Surakarta
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien datang dengan rujukan Puskesmas Sibella dengan, DM, Febris,
edema anasarka dan penurunan kesadaran. Pasien kurang lebihh 7 hari
yang lalu mengelu batuk batuk, mulai masuk ke puskesmas hari kamis,
mulai penurunan kesadaran hari sSabtu pagi. Pasien datang ke IGD
dengan kejang , tangan dan kaki kaku, mata kedua nya berkedip.
2. Riwayat Pengobatan :
Riwayat trauma sebelumnya (-)
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Riwayat tekanan darah tinggi (+)
Riwayat kencing manis (+)
4. Riwayat keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini
5. Riwayat pekerjaan :
-
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pengobatan menggunakan umum
Kesan sosial ekonomi : kurang

turgor cukup. tidak kuat angkat. detritus -/- Leher : simetris. sklera tidak ikterik. Perkusi : Batas kiri : SIC IV 2cm medial LMCS Batas kanan : SIC II Linea parasternal Dextra Auskultasi : Suara jantung I dan II normal. gallop (-). RBK +/+.PEMERIKSAAN FISIK : Tanggal 3 September 2016 pukul 15. kaku kuduk (-/-) Kulit : Tidak sianotik. RBH +/+ Krepitasi -/- Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV. pembesaran kelenjar limfe (-/-). venektasi tidak ada Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : supel. faring tidak hiperemis. tidak ada nyeri tekan. isi dan tegangan cukup HR : 102 x / menit Frekuensi nafas : 30 x / menit Suhu : 39.00 WIB (di IGD) Keadaan umum : tampak sakit/ GCS = E4M1V1 Tanda vital : T : 100/70 mmHg Nadi : reguler. tidak anemis.3°C. 2 cm medial linea midklavikula sinistra. turgor kulit cukup Tonus : Normotonus Thorax : Paru Inspeksi : Simetris statis dinamis. . tidak sianosis Tenggorok : Tonsil T1-1. SpO2 : 99 % Kepala : mesosefal Mata : Conjungtiva palpebra tidak pucat. bising (-) Abdomen : Inspeksi : datar. mata cekung -/- RC (+/+) Kelopak mata vasikulasi (+/+) Telinga : discharge -/- Hidung : discharge -/-. mimisan -/- Mulut : mukosa tidak kering. retraksi (-) Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru. Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ Suara tambahan: wheezing -/-. tidak melebar. irama reguler.

9% 500 cc loading Infus NaCl 0.3 HbsAg : Non reaktif Keton urine : +++  DIAGNOSA SEMENTARA DM tipe II + KAD Suspek Syok Septik  PLANNING 1.77 ribu Trombosit : 344 ribu / mmk L Golongan darah : O GDS : 461 Ureum : 32 Creatinin : 1. Memonitoring KU. Penatalaksanaan kegawatdaruratan 2. Novorapid 8 IU Inj. diuresis  PENATALAKSANAAN Infus NaCl 0.Quo ad sanactionam : dubia .58 juta Hematokrit : 33 % Leukosit : 15.Quo ad vitam : dubia . hepar dan lien tidak teraba Perkusi : tympani Punggung : Nyeri ketok CVA -/- Ekstremitas : superior inferior Akral dingin -/. Menegakan diagnosis 3.9% 30 cc/jam Inj. Melaksanakan manajemen terapi 4. PD  PROGNOSIS . TTV. Restu Sp.0 g/dl Eritrosit : 4. Diazepam 1/2 amp Konsul dr. -/- Cappilary Refill <2” +/+ +/+ ADP lemah PEMERIKSAAN PENUNJANG : Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin tanpa LED : Hb : 13.Quo ad functionam : dubia ` .

Hasil pembelajaran : 1. Penegakan diagnosis syok 2. Penatalaksanaan syok .

 Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. RBK +/+. retraksi (-). tidak melebar.  Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+  Suara tambahan: wheezing -/-. tampak lemah  Tanda vital : T : 100/70 mmHg Nadi : reguler. RBH +/+  Jantung :  Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV. mulai masuk ke puskesmas hari kamis. 2 cm medial linea midklavikula sinistra.  Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri  Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru. tangan dan kaki kaku.3°C. isi dan tegangan cukup HR : 102 x / menit Frekuensi nafas : 30 x / menit Suhu : 39. Pasien datang ke IGD dengan kejang .00 WIB (di IGD)  Keadaan umum : compos mentis. sklera tidak ikterik  Telinga : discharge -/-  Hidung : discharge -/-. . tidak anemis  Tonus : Normotonus  Thorax :  Paru  Inspeksi : Simetris statis dinamis. pembesaran kelenjar limfe (-/-)  Kulit : Tidak sianotik.  Tidak ada tetangga yang menderita penyakit seperti ini Objektif Tanggal 27 Juli 2016 pukul 15. edema anasarka dan penurunan kesadaran. mimisan -/-  Mulut : mukosa tidak kering. Febris. Pasien kurang lebihh 7 hari yang lalu mengelu batuk batuk. SpO2 : 99 %  Kepala : mesosefal  Mata : Conjungtiva palpebra tidak pucat. tidak kuat angkat. mata kedua nya berkedip  Riwayat DM sejak 7 tahun yang lalu. tidak sianosis  Leher : simetris. DM. mulai penurunan kesadaran hari sSabtu pagi. SOAP Subjektif  Pasien datang dengan rujukan Puskesmas Sibella dengan.

turgor cukup. -/- Cappilary Refill <2” +/+ +/+ Rumple Leed (-) ADP Teraba Lemah PEMERIKSAAN PENUNJANG : Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin tanpa LED : Hb : 13.3 HbsAg : Non reaktif Keton urine : +++ Assesment Berdasarkan anamnesis.77 ribu Trombosit : 344 ribu / mmk L Golongan darah : O GDS : 461 Ureum : 32 Creatinin : 1. diagnosis pasien saat masuk IGD adalah Dm tipe II dengan KAD. irama reguler. hepar dan lien tidak teraba. Perkusi : tympani  Punggung : nyeri ketok CVA -/-  Ekstremitas : superior inferior Akral dingin -/. tidak ada nyeri tekan.58 juta Hematokrit : 33 % Leukosit : 15. pemeriksaan fisik. Terapi b. bising (-)  Abdomen : Inspeksi : datar. gallop (-). Perkusi : Batas kiri : SIC IV 2cm medial LMCS Batas kanan : SIC II Linea parasternal Dextra Auskultasi : Suara jantung I dan II normal. Pendidikan  Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa penyakit pasien dalam kondisi gawat darurat dan harus segera dirawat di RS . venektasi tidak ada Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : supel. Suspek Syok Septik Plan a. dan pemeriksaan penunjang.0 g/dl Eritrosit : 4.

.c. Konsultasi Memberikan edukasi kepada pasien untuk melakukan rawat inap di RS.