DIABETES MELLITUS (Handbook Pharmacotherapy_Dipiro

)

diposting oleh erlian-ff07 pada 11 October 2011
di a. Semester 7 : Pharmacotherapy - 4 komentar

Bab 17 (Handbook Pharmacotherapy_Dipiro)

DIABETES MELLITUS

 DEFINISI

Diabetes mellitus (DM) adalah sekelompok kelainan metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia dan
kelainan pada metablisme karbohidrat, lemak, dan protein. DM muncul dari defek pada sekresi insulin,
sensitivitas insulin atau keduanya. Komplikasi mikrovaskular, makrovaskular kronik serta neuropati
bisa terjadi.

 PATOFISIOLOGI

 DM tipe I (sebelumnya disebut tergantung insulin atau diabetes juvenile) merupakan 10% dari
semua kasus diabetes. Umumnya terjadi pada masa kanak-kanak atau dewasa muda dan
biasanya muncul dari perusakan sel β pankreas yang dimediasi sistem imun, sehingga terjadi
defisiensi insulin absolut. Ada periode preklinis yang panjang (sampai 9-13 tahun) yang
ditandai oleh kehadiran penanda imun ketika perusakan sel β diperkirakan terjadi.
Hiperglisemia terjadi ketika 80-90% sel β hancur. Ada masa remisi singkat (fase ‘bulan madu’)
yang diikuti munculnya penyakit dengan resiko yang dihubungkan dengan komplikasi dan
kematian. Faktor yang memunculkan respon autoimun tidak diketahui, tapi prosesnya
dimediasi oleh makrofag dan limfosit T dengan autoantibodi yang tersirkulasi ke berbagai
antigen sel β (seperti, antibodi islet cell, antibodi insulin).

 DM tipe II (sebelumnya disebut tidak tergantung insulin) merupakan 90% dari semua kasus
DM dan biasanya ditandai dengan resistensi terhadap insulin dan defisiensi insulin. Resistensi
insulin manifestasinya berupa peningkatan lipolisis dan produksi asam lemak bebas,
peningkatan produksi glukosa hepatik, dan penurunan asupan glukosa ke otot rangka.
Disfungsi sel β terjadi progresif dan memperburuk kontrol atas glukosa darah dengan
berjalannya waktu. DM tipe II terjadi ketika gaya hidup diabetogenik (asupan kalori berlebih,
kurang latihan fisik, dan kegemukan) yang memperburuk genotip tertentu.

 Sebab diabetes yang tidak umum (1-2% dari semua kasus) termasuk kelainan endokrin
(seperti akromegali, sindrom Cushing), gestational diabetes mellitus (GDM), penyakit pada
pankreas (seperti, pankreatitis), dan obat-obatan (seperti, glukokortikoid, pentamidine, niasin,
dan α-interferon).

 Kelainan glukosa puasa dan kelainan toleransi glukosa adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan pasien dengan level glukosa plasma lebih tinggi dari normal tapi tidak
didiagnosa DM (lihat bagian DIAGNOSA). Kelainan ini adalah faktor resiko untuk
berkembangnya DM dan penyakit kardiovaskular dan dihubungkan dengan sindrome resistensi
insulin.

 Komplikasi mikrovaskular termasuk retinopati, neuropati, dan nefropati. Komplikasi
makrovaskular termasuk penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit vaskular perifer.

 TAMPILAN KLINIK

DM TIPE I

 Individu dengan DM tipe I umumnya kurus dan rentan terkena diabetic ketoacidosis (DKA) jika
insulin tidak diberikan atau di bawah kondisi stress parah dimana terjadi ekskresi berlebih
hormon yang kerjanya berlawanan dengan insulin.

 Sekitar 20-40% pasien akan mengalami DKA setelah beberapa hari mengalami poliuria,
polidipsia, polifagia, dan berat turun.

DM TIPE II

 Pasien DM tipe II seringkali asimtomatik. Tetapi, beberapa mengalami komplikasi serius, seperti
neuropati.

 Diagnosa DM tipe II bisa dilakukan pada pasien obese, pasien dengan keluarga dekat yang
mengidap DM tipe II, berasal dari etnis resiko tinggi, wanita yang baru saja melahirkan bayi
dengan berat badan besar atau dengan riwayat untuk GDM, pasien dengan hipertensi, atau
pasien dengan trigliserida tinggi (> 250 mg/dl) atau high density lipoprotein cholseterol (HDL-
C) rendah (<35 mg/dl).

 DIAGNOSA

 Skrining untuk DM tipe II sebaiknya dilakukan tiap 3 tahun pada semua dewasa dari usia 45
tahun. Uji bisa dilakukan pada usia lebih muda dan lebih sering pada individu dengan faktor
resiko (seperti, riwayat keluarga untuk DM, obesitas, jarang melakukan aktivitas fisik).

 Uji skrining yang dianjurkan umumnya adalah fasting glucose plasma, FPG (glukosa plasma
puasa). FPG normal <110 mg/dl.

 Impaired fasting glucose, IFG (kelainan glukosa puasa) adalah FPG >110 mg/dl tapi <126
mg/dl.

 Impaired glucose tolerance, IGT (kelainan toleransi glukosa) didiagnosa ketika sampel oral
glucose tolerance test, OGTT (uji toleransi glukosa oral) yang diambil 2 jam setelah
makan >140 mg/dl tapi <200 mg/dl.

 Revisi 1997 untuk kriteria diagnosa untuk DM pada Tabel 17-1.

 Wanita hamil sebaiknya menjalani penilaian untuk resiko GDM pada kunjungan prenatal
pertama dan dilanjutkan dengan uji glukosa jika beresiko tinggi (seperti, obesitas, riwayat
pribadi untuk GDM, glikosuria, atau riwayat keluarga yang kuat untuk DM). Skrining tidak
diperlukan pada pasien resiko rendah GDM (usia di bawah 25 tahun, berat badan normal, tidak
ada riwayat keluarga untuk DM, tanpa riwayat gangguan metabolisme glukosa atau kesulitan
melahirkan, dan tidak dari etnik yang beresiko tinggi untuk terkena DM).

Tabel 17-1

Tabel 17-2

 HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan terapi pada DM mengurangi simtom hiperglisemia, mengurangi onset dan perkembangan
komplikasi mikrvaskular dan makrovaskular, mengurangi mortalitas, dan meningkatkan kualitas hidup.

Level glukosa plasma dan darah lengkap serta hemoglobin terglikosilasi (HbA 1C) yang diinginkan pada
Tabel 17-2.

 PERAWATAN

PRINSIP UMUM

 Glisemi yang mendekati normal mengurangi resiko komplikasi penyakit mikrovaskular, tapi
diperlukan penanganan agresif pada faktor resiko kardiovaskular (yaitu, berhenti merokok,
penanganan dislipidemia, kontrol atas tekanan darah, terapi antiplatelet) untuk mengurangi
resiko penyakit makrovaskular.

 Penanganan yang sesuai membutuhkan penetapan target untuk glisemia, tekanan darah, dan
tingkat lipid, pengawasan teratur untuk komplikasi; melakukan self-monitoring blood glucose,
SMBG (monitoring mandiri glukosa darah) yang sesuai; dan penilaian atas parameter
laboratorium.

TERAPI NON FARMAKOLOGI

 Terapi nutrisi medis dianjurkan untuk semua pasien. Untuk pasien DM tipe I dengan berat
badan rendah, fokusnya pada pengaturan pemberian insulin dengan diet yang seimbang untuk
mencapai dan menjaga berat badan yang sesuai. Pada umumnya, diet tinggi karbohidrat
(dalam bentuk gula sederhana dalam hidangan campuran), rendah lemak (terutama untuk
lemak jenuh), rendah kolesterol sesuai. Kebanyakan pasien DM tipe II juga membutuhkan
pembatasan kalori. Makanan ringan sebelum tidur dan antar waktu makan biasanya tidak
dibutuhkan jika penanganan farmakologi sesuai.

 Kebanyakan pasien mendapat manfaat dari peningkatan aktivitas fisik. Latihan aerobik
menurunkan resistensi insulin dan bisa memperbaiki glisemia pada beberapa pasien. Latihan
fisik sebaiknya dimulai ringan pada pasien yang sebelumnya jarang beraktivitas fisik. Pasien
lansia dan mereka dengan penyakit aterosklerotik sebaiknya menjalani evaluasi kardiovaskular
sebelum memulai porgram latihan.

TERAPI FARMAKOLOGI

Insulin

 Berbagai sediaan insulin berbeda pada sumbernya (manusia atau hewan), kemurnian, mula
kerja, waktu untuk mencapai puncak efek, durasi efek, dan tampilan (Tabel 17-3).

 Insulin umum mempunyai mula kerja yang relatif lambat ketika diberikan subkutan,
memerlukan injeksi 30 menit sebelum makan untuk mendapatkan kontrol glukosa post
prandial yang optimal dan mencegah hipoglisemi setelah makan yang tertunda.

 Insulin lispro dan insulin aspart adalah analog insulin yang diproduksi dengan modifikasi
pada molekul insulin manusia. Insulin ini lebih cepat diserap dengan durasi efek lebih singkat
dari insulin normal. Insulin ini bisa diberikan segera sebelum makan, menghasilkan efek lebih
baik untuk menurunkan glukosa post prandial daripada insulin normal pada DM tipe I, dan
mengurangi hipoglisemi setelah makan yang tertunda.

 NPH dan insulin Lente durasinya intermediet, dan insulin Ultralente durasinya panjang.
Variasi pada absorpsi, penggunaan oleh pasien, dan perbedaaan pada farmakokinetik bisa
menyebabkan respon gluksoa yang labil, nocturnal (malam hari) hipoglisemia, dan
hiperglisemia sewaktu puasa.

 Insulin glargine adalah analog insulin manusia durasi panjang yang ‘tanpa puncak’,
dikembangkan untuk menghilangkan kerugian insulin durasi intermediet atau panjang lainnya.
Insulin ini lebih kurang menyebabkan nocturnal hipoglisemia daripada insulin NPH ketika
diberikan sebelum tidur pada pasien DM tipe I.

 Pada DM tipe I, rerata kebutuhan harian insulin adalah 0,5-0,6 unit/kg. Ini bisa turun sampai
0,1-0,4 unit/kg pada fase bulan madu. Dosis lebih tinggi (0,5-1 unit/kg) diperlukan ketika
terjadi serangan akut atau ketosis. Pada DM tipe II, sering diperlukan dosis 0,7-2,5 unit/kg
untuk pasien dengan resistensi insulin.

 Hipoglisemia merupakan efek samping paling umum dari insulin. Perawatannya adalah sebagai
berikut:

o Glukosa (10-15 g) oral adalah perawatan yang dianjurkan untuk pasien yang sadar.

o Dextrosa IV bisa diperlukan jika pasien tidak sadar.

o Glukagon, 1 g IM, adalah perawatan pilihan pada pasien yang tidak sadar ketika tidak
bisa digunakan rute IV.

Sulfunilurea (Tabel 17-4)

 Glyburide, glipizide, dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan
merangsang sekresi insulin pada pankreas. Semua sulfonilurea sama efektifnya untuk
menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara. Umumnya, HbA 1C akan turun
1,5-2,0%.

 Efek samping paling umum adalah hipoglisemia, yang lebih menjadi masalah dengan obat
yang bekerja lama (seperti,chlorpropamide). Individu dengan resiko tinggi termasuk lansia,
mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver stadium lanjut, dan mereka yang
tidak makan, melakukan olahraga berlebihan, atau kehilangan berat badan dalam jumlah
besar. Berat bertambah umum terjadi; efek samping yang kurang umum termasuk kulit
kemerahan,anemia hemolitik, gangguan saluran cerna, dan cholestasis. Hiponatremia paling
umum terjadi dengan chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide.

 Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah mengalami
kompromi fungsi renal dan liver. Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu (interval lebih panjang
untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi.

Meglitinide

 Serupa dengan sulfonilurea, meglitinide menurunkan glukosa dengan merangsang sekresi
insulin pankreas, tapi pelepasan insulin adalah tergantung glukosa dan akan hilang pada
konsentrasi glukosa darah rendah. Ini bisa mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah. Agen
in menghasilkan pelepasan insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa
post-prandial dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang. Rerata pengurangan
HbA1C adalah 0,6-1 %. Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan. Jika ada waktu
makan yang dilewatkan, maka obat ini juga tidak diminum. Saat ini tidak ada penyesuaian
dosis yang diperlukan untuk lansia.

 Repaglinide (Prandin) dimulai pada 0,5-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap makan
(sampai 4 makan per ahri atau 16 mg/hari)

 Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan. Dosis bisa diturunkan
sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target terapi ketika terapi
dimulai.

Inhibitor α Glukonidase . Insulin harus ada dalam jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi. Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST atau ALT melebihi 2. bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari. Thiazolidinediones (Glitazone)  Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ. anoreksia dan rasa logam. ALT) sebaiknya diperoleh ketika memulai terapi. Metformin mengurangi produksi glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer. dan meningkatkan HDL-C sekitar 2%. mengurangi trigliserida puasa sekitar 16% dan low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8%. Sediaan lepas lambat (Glucophage XR) mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari. dan secara periodik setelahnya. Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian. Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada dosis maksimum. Metformin umumnya lebih mempengaruhi lipid. muntah. Tetapi. tapi LDL-C juga meningkat. Agen-agen ini umumnya menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C. selama tiap bulan pada tahun pertama. tapi mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional. Pemberiannya harus dihentikan jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom kerusakan liver.  Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau 850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mg/hari. Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mg/hari diberikan dalam dua dosis terbagi. diare. Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan menggunakannya bersama makanan. Dosis harian maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mg/hari.  Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya.  Efek samping paling umum adalah mual. uji kerusakan liver (AST. Dosis maksimum adalah 8 mg/hari. Insulin harus ada agar metformin bisa bekerja. Agonis PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver.5 kali batas atas normal. suatu faktor transkripsi nuklear yang penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak.  Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari.  Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari. Retensi cairan bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri.  Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu. Metformin juga bisa menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat.  Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000 mg/hari. Dosis maksimum adalah 45 mg/hari. Rosiglitazone dan pioglitazone tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan troglitazone ditarik dari pasar.Biguanide  Metformin adalah satu-satunya biguanida yang tersedia. Metformin sama efektifnya dengan sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah. Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia.

 Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus (lihat Gambar 17-1. tapi tipe dan cara pemberiannya berbeda antar individu dan klinisi. Terapi dimulai dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk pasien <60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien >60 kg. FARMAKOTERAPI DM TIPE I  Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin. Karena anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis penggunaannya.  Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa. Terapi intensif menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi. insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa hari. dan kejang abdominal.1). insulin pagi hari untuk menutupi sarapan. Insulin aksi cepat (seperti.2-4). sukrosa).  Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH. ini dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari. NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis pagi dan satu setengah dosis petang. dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal untuk sepanjang hari  Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang (lihat Gambar 17-1 no. produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi molekul gula yang lebih komplek (seperti. dan insulin petang untuk makan petang. Ini bisa memberikan intensifikasi terapi yang cukup untuk beberapa pasien. Ini berefek langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara glukosa puasa relatif tidak berubah. diare.  Efek samping paling umum adalah perut kembung. puncak. Insulin glargine adalah suplemen insulin basal yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak . dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis petang.  Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik. Tetapi. yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis. Jika glukosa puasa di pagi hari terlalu tinggi. dengan rerata pengurangan HbA 1C 0. Jika hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi (sulfonilurea atau insulin).3-1%.6 unit/kg per hari. Lente. kebanyakan pasien sulit untuk dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini.  Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di intestinal kecil.  Waktu onset insulin. dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum tidur (hingga total tiga injeksi per hari). no. sehingga memperlama absorpsi karbohidrat. terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas. Dilakukan modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara normal. atau Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau insulin glargine sekali sehari. Pasien bsa memulai dengan 0.  Gambar 17-1 menunjukkan hubungan konsentrasi gluksoa dan sekresi insulin sepanjang hari dan bagaimana berbagai regimen insulin bisa diberikan. Efek pada kontrol glisemi cukup moderat.

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi obat. pioglitazone) bisa digunakan pada pasien dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin. . dititrasi sampai paling tidak 2000 mg/hari. efek yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan insulin kerja panjang lainnya. dan asupan karbohidrat yang akan diambil. Gambar 17-1  Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa. metode ini membutuhan perhatian lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat injeksi tiap hari. Suatu thiazolidinedione (rosiglitazone. Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9%-10% membutuhkan dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi. pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial. Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 0.  Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan. dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain. Dosis insulin basal bisa bervariasi. konsisten dengan perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari. Onset yang cepat dan durasi singkat dari insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada insuln biasa. jika tidak ada kontraindikasi.  Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk hipoglisemi. CSII bisa memberikan kontrol glisemi lebih baik. dengan insulin basal 45% dari total dosis dan insulin prandial 25% dari tortal dosis sebelum sarapan.  Sebagai contoh.5-1 unit/kg per hari. FARMAKOTERAPI DM TIPE II (GAMBAR 17-2)  Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk resistensi insulin). pasien bisa mulai dengan sekitar 0. insulin lispro. Kebanyakan pasien mempunyai dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan pemberian) insulin.  Pasien obese (>120% berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin.  Semua pasien yang menerima insulin sebaiknya mendapat edukasi pada pengenalan dan pengatasan hipoglisemi. Gambar 17-2  Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin secretagogu.  Continous subcutaneous insulin infusion. (infusi insulin subkutan berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat Gambar 17-1 no 5). Tetapi.  Pasien dengan HbA1C <7% biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup. Pada pasien terpilih. 15% sebelum makan siang dan 15% sebelum makan malam. sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda berdasarkan pada level SMBG preprandial.6 unit/kg per hari insulin. atau insulin aspart. Mereka dengan HbA1C >7% tapi <8% awalnya dirawat dengan agen oral tunggal. Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial. level aktivitas yang akan dilakukan. CSII.

regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa digunakan. Kaki bisa lebih terserang dari tangan.5 unit/kg per hari atau lebih. Penyakit yang lebih parah tidak bisa dibantu dengan kontrol glisemi. termasuk dosis rendah tricyclic antidepresan. menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang.  Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari gagal.  Setelah pasien gagal dengan dua obat. dan .  Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular. Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari. Regime insulin sederhana bisa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru didiagnosa DM. numb. atau nyeri bisa menjadi simtom dominan. Neuropati  Neuropati perifer adalah komplikasi paling umum pada pasien DM tipe II rawat jalan. meski terapi seperti ini saat ini belum disetujui FDA. Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur. carbamazepin). Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena kebanyakan pasien resisten insulin. Terapi farmakolgi adalah simtomatik dan empirik. kapsaicin topikal. Peningkatan kontrol glisemi bisa meringankan beberapa simtom. penghentian pengobatan yang memperlambat motilitas lambung.  Fotokoagulasi laser telah terbukti meningkatkan penglihatan pada pasien diebetes.  Retinopati tahap awal masih bisa dinormalkan dengan kontrol glisemi. Produk kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance) telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama.  Karena variasi pada resistensi insulin.  Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan terapi insulin. gabapentin. Parestesis.7-2. Pasien yang lebih kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya lebih singkat. anti konvulsan (fenitin. bahkan kondisinya bisa memburuk dengan perbaikan glisemi jangka pendek. PENANGANAN KOMPLIKASI MIKROVASKULAR Retinopati  Pasien dengan retinopati sebaiknya diperiksa oleh optalmologis paling tidak tiap 6-12 bulan. dosis insulin bisa berkisar dari 0. termasuk NSAID. dan berbagai analgesik. bisa ditambahkan kelas ketiga (biasanya rosiglitazone atau pioglitazone). Metformin bisa menjadi masalah di usia tua.  Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C >9% -10%.  Gastroparesis bisa sangat parah dan melemahkan pasien. Ini menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin tradisional. karena resiko ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia. Perbaikan kontrol glisemi.

berhenti merokok. Pada pasien dengan proteinuria >1 g/hari dan gangguan fungsi ginjal. atau jika pasien memiliki HDL-C yang rendah (<40 mg/dl). Menghilangkan simtom hipoglisemi lebih menjadi masalah pada pasien DM tipe I daripada pasien DM tipe II.  Pentoxifylline (Trental) atau cilostazol (Pletal) bisa berguna pada pasein terpilih. Angiotensin receptor blocker bisa juga mempunyai efek proteksi.  Penghentian merokok. Sildenafil efektif pada sekitar setengah pasien diebetes dengan disfungsi ereksi.  Disfungsi ereksi seringkali neuropati dan vasculogenic.  Pasien dengan orthostatic hipotension (= hipotensi karena postur tubuh) bisa membutuhkan volume expander dan agen adrenergik.  Diare Diabetic sering terjadi malam hari dan seringkali bisa sembuh dengan penggunaan antibiotik seperti doksisiklin atau metronidasol selama 10-14 hari. menangani dislipidemia. penanganan trigliserida yang tinggi (>200 mg/dl) bisa dimulai. Tujuan non-HDL untuk pasien dengan DM adalah <130 mg/dl. Diuretik sering diperlukan karena kondisi bertambahnya volume. the National Kidney Foundation menganjurkan target <130/80. Penyakit Vaskular Perifer dan Ulser Kaki  Nyeri kaki dan ulser kaki yang sulit sembuh umum dijumpai pada DM tipe II. Niasin atau fibrate bisa ditambahkan untuk mencapai tujuan itu jika trigliserida antara 201-499 mg/dl. penggunaan metoclorpramide (biasanya hanya untuk beberapa hari) atau eritromisin bisa membantu.  Menurut panduan NCEP ATP III terkini (lihat bab 8). adanya DM adalah faktor resiko yang setara dengan panyakit jantung koroner. dan terapi antiplatelet merupakan strategi perawatan yang penting. dan target LDL-C adalah <100 mg/dl. Octreotide bisa berguna pada kasus yang tidak merespon antibiotik pilihan pertama. ACE inhibitor umumnya dianjurkan untuk terapi awal. dan kontrol tekanan darah adalah yang terpenting untuk menghambat perkembangan netropati.  The American Diabetes Association menganjurkan target tekanan darah <130/85 mmHg pada pasien dengan DM. Diuretik atau Ca channel blocker berguna sebagai agen kedua atau ketiga.  Terapi β blocker memberikan perlindungan lebih hebat dari serangan ulang penyakit jantung koroner pada pasien diabet daripada pasien non-diabet. .  Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor adalah terapi awal yang dianjurkan. target <125/75 mmHg dianjurkan. Setelah tujuan ini tercapai (biasanya dengan statin). terapi antiplatelet) mengurangi kejadian makrovaskular. Netropati  Kontrol glukosa dan tekanan darah adalah yang terpenting untuk pencegahan netropati. PENANGANAN KOMPLIKASI MAKROVASKULAR Penyakit Jantung Koroner  Penanganan berbagai faktor resiko (penanganan disipidemia dan hipertensi.

dan efektivitas. Bandingkan agen oral yang digunakan pada diabetes merawat oleh mekanisme aksi mereka. 8. Diskusikan tujuan terapi untuk glukosa darah. kontraindikasi.  Apa pun regimen insulin yang dipilih. dan durasi tindakan. 7. Pilih terapi insulin sesuai berdasarkan onset. Johnson. palpitasi (= denyut jantung yang tidak teratur). Penyesuaian insulin yang lebih baik bisa ditentukan berdasarkan hasil dari SBMG. Jika positif. Mengembangkan rencana komprehensif pemantauan pasien terapi untuk pasien dengan diabetes didasarkan pada pasien-faktor tertentu  . 2. polidipsi (= merasa sangat haus). dan diabetes mellitus gestasional. and William E.   DIABETES MELLITUS_Dipiro_Pharmacotherapy prinsip n praktis   diposting oleh erlian-ff07 pada 14 October 2011 di a. 4. Cook. Merekomendasikan terapi nonpharmacologic. dan juga hasil dari SBMG. John T.  Pasien dengan DM tipe II sebaiknya melakukan urinalisis rutin sewaktu diagnosis sebagai uji skrining awal untuk albuminuria.  Pengangkatan jaringan dan penggunaan alas kaki yang sesuai serta perawatan kaki sangat penting pada penanganan awal lesi kaki. tipe 2. puncak. 6. Daftar skrining dan kriteria diagnostik untuk diabetes. waktu tindakan efek samping. Jika urinalisis negatif untuk protein. Diskusikan kejadian dan dampak ekonomi diabetes. Perawatan topikal bisa bermanfaat pada lesi yang lebih parah. termasuk perencanaan makan dan aktivitas fisik. urine 24 jam akan digunakan untuk membantu dalam mengembangkan rencana perawatan. Re-vaskularisasi berhasil pada pasien terpilih. penyesuaian kasar pada dosis total harian insulin bisa dibuat berdasarkan pengukuran HbA1C dan simtom seperti poliuri.Wade  LEARNING OBJECTIVES  1. dan mimpi buruk.1 komentar  40 DIABETES MELLITUS  Christopher L. tekanan darah. Membedakan perbedaan klinis dalam tipe 1.  EVALUASI HASIL TERAPI  HbA1C adalah standar terkini sebagai lanjutan untuk kontrol glisemi jangka panjang dari 3 bulan sebelumnya. Semester 7 : Pharmacotherapy . 5. 3. serta bertambah atau berkurangnya berat.  Pasien yang menerima insulin sebaiknya dimonitor untuk hipoglisemi dengan menanyakan mengenai berkeringat pada malam hari. bisa dilakukan uji untuk mengevaluasi kehadiran mikroalbuminuria. untuk pasien dengan diabetes. dan lipid untuk pasien dengan diabetes.

makrovaskular. ❹ Walaupun DM tipe 1 dapat muncul pada semua usia. Sementara 14. Di seluruh dunia. ❺ Pasien dan dokter dapat mengevaluasi kendali glukosa darah melalui kombinasi pemantauan diri glukosa darah data dan pengujian hemoglobin HbA1c. Ini rata- rata untuk biaya perawatan kesehatan tahunan $ 13. dan komplikasi neuropatik. Komplikasi ini berkontribusi pada diabetes menjadi penyebab utama (1) kasus baru kebutaan antara orang dewasa. DM tipe 2 biasanya lambat dan progresif dalam perkembangannya dan sering didahului oleh pra-diabetes. beberapa studi tengara telah menunjukkan bahwa komplikasi terkait dengan DM dapat ditunda atau dicegah melalui yang tepat glukosa darah management.000. Kegemukan didefinisikan sebagai indeks massa tubuh (BMI) lebih besar dari 25 kg/m2. ❼ Insulin adalah pengobatan esensial untuk pasien dengan tipe 1 DM dan bisa mengatasi resistensi insulin pada pasien dengan DM tipe 2. . dan neuropatik komplikasi. jumlah penderita DM diperkirakan meningkat sampai 35% oleh tahun 2025. DM mempengaruhi suatu diperkirakan 20. Peningkatan prevalensi DM adalah karena sebagian untuk tiga pengaruh: gaya hidup. atau 7% dari populasi. sedangkan BMI lebih besar dari 30 kg/m2 merupakan obesitas.2 juta orang yang memiliki DM tidak menyadari mereka memiliki penyakit. dan (3) non-traumatik amputasi tungkai bawah. itu ditemui paling sering pada individu yang lebih muda dari 30 tahun usia. lain 6. atau resistensi insulin. Ini menyebabkan cacat pada ketidakmampuan untuk benar menggunakan glukosa untuk energi.  ❶ Diabetes mellitus (DM) menggambarkan sekelompok kronis gangguan metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia yang mungkin Hasil jangka panjang mikrovaskuler.  EPIDEMIOLOGI DAN Etiologi  DM ditandai oleh kurangnya insulin. peningkatan kardiovaskular risiko yang terkait dengan DM berkontribusi itu menjadi yang keenam penyebab kematian di Amerika Serikat. KONSEP UTAMA ❶ Diabetes mellitus (DM) menggambarkan sekelompok metabolik kronis gangguan yang ditandai dengan hiperglikemia dan berhubungan dengan jangka panjang mikrovaskuler.8 juta orang di Amerika Serikat.1 Sementara pencegahan dan pengobatan DM tetap tantangan. kontrol glikemik tetap tujuan utama dalam manajemen diabetes. ❷ kontrol Glikemik tetap tujuan utama dalam mengelola diabetes dan komplikasinya. ❻Beberapa kelas agen oral yang tersedia untuk mengobati pasien dengan DM tipe 2 yang tidak mampu untuk mencapai kontrol glikemik melalui diet dan olahraga. kelompok etnis tertentu pada proporsional DM berisiko tinggi. Selain itu. harian Persenyawaan ini trend gaya hidup. (2) stadium akhir penyakit ginjal. Gaya hidup ditambah dengan konsumsi yang lebih besar dari makanan tinggi lemak dan lebih besar ukuran porsi telah mengakibatkan meningkatnya tingkat orang yang kelebihan berat badan atau obesitas.000.243 untuk pasien dengan diabetes dibandingkan $ 2560 untuk mereka yang tidak diabetes.6 juta orang diperkirakan telah didiagnosa. Perkiraan saat ini mengindikasikan bahwa 65% dari Amerika Serikat populasi kelebihan berat badan dan% 30 adalah obesitas.000. Keuangan dampak DM pada tahun 2002 adalah sekitar $ 132. makrovaskular. naik darah kadar glukosa hasil dari resistensi insulin meningkat dan sekresi insulin terganggu mengarah ke situasi relatif defisiensi insulin. dan usia. ❸ Tipe 2 DM adalah bentuk paling umum dari diabetes dan menyumbang sekitar 90% sampai 95% dari semua didiagnosis kasus. atau 1 dari setiap 10 dolar yang dihabiskan pada perawatan kesehatan di Amerika Serikat. etnis. DM tipe 1 ditandai oleh kekurangan mutlak dalam insulin yang dihasilkan dari sel-β pankreas kehancuran. ❷ demikian. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) memperkirakan bahwa 25% sampai 33% orang Amerika tidak terlibat dalam jumlah yang cukup activity.

lambat-onset tipe 1 atau tipe 1.1 Selain itu. Afrika-Amerika. Karena perkembangan dari pra-diabetes diabetes tidak terelakkan. Intoleransi glukosa didiagnosis pada wanita selama kehamilan disebut diabetes mellitus gestasional (GDM) dan terjadi pada sekitar 7% dari semua pregnancies. adalah bentuk paling umum penyakit dan menyumbang sekitar 90% sampai 95% dari semua didiagnosis cases.2 kali lebih besar terkena DM dibandingkan dengan non-Hispanik whites.33 nmol /L). orang tua atau saudara kandung) • Kegemukan atau obesitas • ketidakaktifan fisik Kebiasaan • Ras atau etnis (asli Amerika.1 DM tipe 2 ditandai oleh kekurangan insulin relatif dan resistensi insulin.83 mmol / L) • Sejarah diabetes gestational atau penyerahan bayi dengan berat lebih besar dari 9 pon (4. Bentuk penyakit ini ditandai dengan mutlak defisiensi insulin yang dihasilkan dari pankreas b-sel kehancuran.9% dari individu lebih tua dari 60 tahun age. yang sebelumnya diidentifikasi dengan glukosa terganggu toleransi atau glukosa puasa terganggu) • Hipertensi (Lebih besar dari atau sama dengan 140/90 mm Hg) • High-density lipoprotein (HDL) kurang dari 35 mg / dL (0. Afrika. Pasien sering keliru berpikir untuk memiliki tipe 2 diabetes karena orang itu tua dan dapat merespon awalnya untuk pengobatan dengan agen hipoglikemik oral yang.1 Sebagai penduduk usia. Pembangunan pra-diabetes tempat individu beresiko tinggi akhirnya diabetes. Penderita diabetes tipe 1 memiliki C-peptida tingkat di bawah 1 ng / mL (0. Para Prevalensi DM meningkat dengan usia kira-kira 2% individu 20-39 tahun untuk 20. DM tipe 1 ❹ biasanya didiagnosis pada anak-anak dan orang dewasa lebih muda dari 30 tahun usia. ❸ DM Tipe 2.  Yang ketiga adalah faktor usia meningkat. pasien ini tidak memiliki resistensi insulin. sedangkan orang-orang dengan tipe 2 penyakit akan memiliki nilai lebih besar dari 1 ng / mL (0. acanthosis nigricans)  DM tipe 1. dan Hispanik / Latino- Amerika. Laten autoimun diabetes pada orang dewasa (LADA). Afrika-Amerika. Saat ini diperkirakan 41 juta orang di Amerika Serikat memiliki pra-diabetes. walaupun penyakit ini dapat hadir di segala usia.5 DM.DM bergantung.7-2.  DM tipe 2 biasanya lambat dan progresif dalam perkembangannya dan sering didahului oleh pra-diabetes. sebelumnya disebut sebagai onset dewasa atau noninsulin. merupakan 5% sampai 10% dari semua kasus didiagnosa DM. intervensi selama pra-diabetes mendapatkan popularitas. sebelumnya disebut sebagai insulin-dependent atau remaja-onset DM. Ia telah mengemukakan bahwa cara termudah untuk membedakan antara tipe 1 dan tipe 2 DM adalah dengan mengukur kadar C-peptida. Faktor risiko untuk diabetes tipe 2 meliputi: • Pertama-tingkat sejarah keluarga DM (yaitu. adalah bentuk autoimun tipe 1 diabetes yang terjadi pada individu lebih tua dari usia onset biasanya. insiden DM diperkirakan akan meningkat. Pra-diabetes didefinisikan sebagai memiliki baik puasa dan / atau darah postprandial kadar glukosa lebih tinggi dari normal tetapi tidak cukup tinggi untuk diklasifikasikan sebagai DM.09 kg) • Riwayat penyakit pembuluh darah • Sejarah penyakit ovarium polikistik • Kondisi lain yang berhubungan dengan resistensi insulin (misalnya. keturunan memiliki risiko 1. namun antibodi yang hadir dalam darah yang dikenal untuk menghancurkan sel-sel pankreas β-.Women yang memiliki GDM memiliki kesempatan 20% sampai 50% dari diabetes dalam waktu 5 sampai 10 tahun. . Individu dari penduduk asli Amerika dan Alaska asli. Namun. Latin / Hispanik-Amerika.33 nmol / L).Populasi Amerika dan Hispanik / Latino-Amerika tumbuh pada tingkat yang lebih cepat daripada populasi umum Amerika Serikat. Asia-Amerika. dan Kepulauan Pasifik) • Pra-diabetes (yaitu.91 mmol / L) dan / atau tingkat trigliserida lebih besar dari 250 mg / dL (2.

Lebih dari 95% orang dengan DM tipe 1 memiliki HLA-DR3 dan HLADR4 hadir. pra-diabetes terdeteksi sebelum kehamilan. β-your kehancuran adalah paling umum hasil dari suatu proses autoimun biasanya dipicu melalui kerentanan genetik dan / atau lingkungan pemicu. Penanda genetik tertentu dapat diukur untuk menentukan apakah seseorang beresiko diabetes.89 dan 6.66 mmol / L). . dan asam amino untuk menjaga darah glukosa yang cukup untuk menyediakan pasokan terganggu tingkat glukosa ke brain. protein juga dapat dikonversi ke glukosa melalui proses yang disebut glukoneogenesis. obat-obatan. ketika energi diperlukan. 10% sisanya dari β-fungsi sel di diagnosis menciptakan "masa bulan madu" selama glukosa darah tingkat lebih mudah untuk mengontrol dan lebih kecil jumlah insulin diperlukan. Setelah fungsi sel β-sisa hilang. menghasilkan gliserol dan asam lemak bebas. keluarga yang kuat riwayat DM. metabolisme glukosa menjadi terganggu karena pelepasan insulin berkurang setelah beban glukosa.While glukosa bervariasi.  PATHOPHYSIOLOGY  Metabolisme Karbohidrat normal Sumber energi utama tubuh adalah metabolisme glukosa. bersama dengan counterregulatory lainnya hormon. β-Sel membentuk 70% sampai 90% dari pulau dan memproduksi insulin. Fungsi utama insulin adalah untuk menurunkan glukosa darah tingkat. dan epinefrin. orang dengan DM sering mengembangkan isletcell antibodi. Sel memetabolisme glukosa sepenuhnya melalui glikolisis dan siklus Kreb air. Kehadiran antigen leukosit manusia (HLAs). kekurangan gizi. Normal homeostasis dicapai melalui keseimbangan metabolisme glukosa.09 kg).fungsi sel. glikosuria. Hispanik / Latino- Amerika.  Type 1 Diabetes ❹ Cacat utama dalam DM tipe 1 adalah defisiensi insulin absolut dihasilkan dari pankreas b-sel kehancuran. atau Amerika asli). asam lemak bebas. sedangkan β-sel memproduksi glukagon. kortisol. Trigliserida kemudian menjalani lipolisis. menentang tindakan insulin dan glukagon. Penyebab bentuk yang jarang dari DM mencakup kondisi genetik tertentu. sedangkan glukagon. More dari 90% dari orang dengan tipe 1 DM memiliki setidaknya satu terkait diabetes present. As antibodi lebih β-sel yang rusak. bersama dengan counterregulatory yang hormon. kebanyakan pasien mengalami kerugian 90% dari β. Pada saat diagnosis. Faktor risiko untuk GDM meliputi obesitas. glikogenolisis mengubah glikogen yang disimpan kembali ke glukosa. khususnya HLA-DR. autoantibodi insulin. Klinis deteksi dan terapi untuk GDM penting karena kontrol gula darah yang signifikan menghasilkan pengurangan morbiditas dan mortalitas perinatal.  Insulin dan glukagon diproduksi di pankreas oleh sel dikenal sebagai pulau Langerhans. memelihara nilai-nilai antara 70 dan 120 mg / dL (3. Glukosa tidak segera dibutuhkan untuk energi adalah disimpan di hati dan otot sebagai glikogen. dan etnis (Afrika-Amerika. atau dekarboksilase asam glutamat autoantibodies. Kemudian. adalah sangat terkait dengan pengembangan diabetes tipe 1. persalinan sebelumnya bayi dengan berat badan lahir lebih dari 9 pon (4. infeksi. Bentuk yang jarang dari DM telah dilaporkan dan account untuk 1% untuk 5% dari semua kasus didiagnosa. dan penyakit lainnya. Sementara biasanya disediakan untuk fungsi lain. hati dan kesadaran efek pada glukosa darah harus diperhitungkan ketika mengelola perawatan pasien. operasi. Kelebihan glukosa juga dapat dikonversi ke trigliserida dan disimpan dalam sel lemak. While glikemik penggunaan obat ini tidak dikontraindikasikan pada orang dengan DM. pasien menjadi benar-benar kekurangan insulin dan memerlukan lebih eksogen insulin. meningkatkan kadar glukosa darah levels. seperti faktor pertumbuhan. memproduksi dan karbon dioksida sebagai limbah produk. usia lebih dari 35 tahun. Selain itu.

dan hiperinsulinemia. hipertensi. hypercoagulation. Sekresi insulin selama periode puasa adalah basal. adalah sebuah awal menemukan dalam pengembangan DM tipe 2. Type 2 Diabetes DM tipe 2 ditandai dengan onset yang lambat. pankreas kelelahan di mana β-sel kehilangan fungsional kapasitas. Tahap kedua dari respons insulin ditandai dengan peningkatan secara bertahap dalam sekresi insulin. Penurunan fungsi sel β-juga memberikan hasil yang mengurangi kemampuan untuk menghasilkan respons insulin fase pertama cukup untuk sinyal hati untuk berhenti memproduksi glukosa selama keadaan makan. Meningkatnya ❸ kadar glukosa darah akibat dari resistensi insulin meningkat dan gangguan sekresi insulin menyebabkan kekurangan insulin relatif. Sekitar 80% sampai 85% dari metabolisme glukosa selama waktu ini terjadi di otot. atau keduanya. Ini produksi endogen dari glukosa berfungsi untuk memastikan otak pasokan glukosa yang konstan.  Insulin normal Aksi Selama periode puasa.  Gangguan sekresi Insulin Sebuah pankreas dengan normal β-fungsi sel mampu menyesuaikan produksi insulin untuk menjaga kadar glukosa darah normal. dan respon insulin sekresi terjadi dalam dua tahap. bertahap dari hiperglikemia yang sering asimtomatik.5 sampai 1 units/hour. Hyperinsulinemia. dikenal sebagai respon insulin fase pertama.   Insulin Resistance Resistensi insulin merupakan faktor utama yang membedakan tipe 2 DM dari bentuk-bentuk lain diabetes. Ini bolus insulin meminimalkan hiperglikemia selama makan dan selama periode postprandial (setelah makan). Pada makan. Lebih banyak insulin disekresikan untuk mempertahankan tingkat glukosa darah normal sampai akhirnya pankreas tidak bisa lagi menghasilkan insulin yang cukup. dislipidemia. Pasien dengan DM tipe 2 biasanya memiliki sekitar 40% β-fungsi sel di diagnosa. termasuk obesitas perut. perlu untuk memahami tindakan insulin normal dan perannya dalamkontrol glukosa. Hiperglikemia hasil karena tertelan glukosa dan produksi glukosa hepatik terus menggabungkan untuk meningkatkan kadar glukosa darah. dan hati produksi glukosa selama makan negara tidak berhenti. Hilangnya ini dulu fase respon insulin merupakan acara awal dalam perkembangan dari intoleransi glukosa DM. Para metabolik yang mendasari disfungsi berkontribusi terhadap penyakit ini dianggap kombinasi dari kedua faktor genetik dan lingkungan. Resistensi insulin di hati menimbulkan ganda ancaman karena hati menjadi tidak responsif terhadap insulin untuk glukosa serapan. berlangsung sekitar 10 menit dan berfungsi untuk menekan produksi glukosa hepatik. atau tingkat insulin darah tinggi. Sebagai DMvberlangsung. Pelepasan insulin lebih lambat memungkinkan tubuh untuk merespon glukosa baru yang masuk dari pencernaan sambil mempertahankan kadar glukosa darah. Resistensi terhadap insulin terjadi paling signifikan di otot rangka dan hati. Sindrom Metabolik Resistensi insulin telah dikaitkan dengan sejumlah lainnya kardiovaskular risiko. Para pengelompokan faktor-faktor risiko telah disebut sindrom metabolik. . Sebuah meledak awal. Para hiperglikemia yang dihasilkan ditingkatkan dengan sangat tinggi resistensi insulin. yang menstimulasi pengambilan glukosa oleh perifer insulin-dependent jaringan. kadar glukosa darah meningkat. besar jumlah pasien dengan tipe 2 penyakit pada akhirnyavkehilangan semua fungsi β-sel dan membutuhkan insulin eksogen untuk mempertahankan kontrol glukosa darah. glukosa beredar kebanyakan diproduksi dalam hati oleh glikogenolisis. yang rendah stabil tingkat 0. Sebelum menggambarkan dua cacat insulin. Resistensi insulin mungkin hadir hingga 10 tahun sebelum diagnosis DM dan dapat terus untuk kemajuan sepanjang perjalanan penyakit.

tanpa keluarga tingkat pertama diabetes. Diagnostik kriteria untuk OGTT . pasien dengan pra-diabetes atau DM memiliki konvergensi faktor dapat diperlakukan lebih agresif daripada pasien yang memiliki pra-diabetes atau DM saja. American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan rutin untuk skrining DM tipe 2 setiap 3 tahun di semua orang dewasa mulai usia 45 tahun. dan tidak ada riwayat intoleransi glukosa atau miskin obstetrik outcome. non-Hispanik. penerimaan kepada pasien. Sejak pra-diabetes dan DM adalah salah satu faktor risiko komponen dalam kriteria diagnostik. . Kriteria diagnostik Diagnosis DM termasuk hasil glikemik melebihi ambang batas nilai-nilai dengan salah satu dari tiga pilihan pengujian. atau penduduk asli Amerika etnisitas. diagnosis GDM dapat dibuat. Jika glukosa plasma puasa (FPG) tingkat normal. Yang paling kriteria yang banyak digunakan untuk mendefinisikan sindrom metabolik didirikan oleh Program Pendidikan Dewasa Kolesterol Nasional Pengobatan Panel III Pedoman. sulit untuk mereproduksi hasil danjarang dilakukan dalam praktek saat ini. Konfirmasi nilai-nilai abnormal harus dilakukan pada hari berikutnya untuk diagnosis kecuali gejala hiperglikemia tegas ada. dan lebih rendah cost. Jika tidak. Awal dan lebih sering skrining harus disediakan untuk pasien yang lebih tinggi risiko. lebih muda dari 25 tahun. dan polifagia. atau insulin fase pertama menurun respon. Jika diagnostik yang normal ambang batas untuk diabetes terlampaui selama uji pertama dan dikonfirmasi pada hari berikutnya. FPG mewakili tingkat glukosa hepatik produksi selama keadaan puasa. ADA merekomendasikan penentuan FPG saat Kepala Sekolah alat untuk diagnosis DM pada orang dewasa tidak hamil karena kemudahan penggunaan. maka penilaian ulang untuk DM harus terjadi setiap 3 tahun. seperti polidipsia. Oleh karena itu. Kedua kondisi ini dapat hidup berdampingan atau mungkin diidentifikasi secara independen. ADA mengkategorikan pasien menunjukkan gangguan glukosa puasa (IFG) atau toleransi glukosa terganggu (IGT) sebagai memiliki pra-diabetes.  Pasien yang memiliki faktor konvergensi ini telah ditemukan untuk berada pada risiko kardiovaskular lebih tinggi daripada akan diharapkan dari masing-masing komponen dari sindrom. Setiap wanita didiagnosis dengan GDM harus diuji ulang pada 6 minggu pascamelahirkan. semua wanita harus disaring dengan lisan uji toleransi glukosa (OGTT) antara minggu 24 dan 28 kehamilan kecuali mereka berada dalam kategori berisiko rendah. sensitivitas insulin.   CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS  Screening  Saat ini. poliuria.Women dianggap risiko rendah termasuk mereka yang berat badannya normal sebelum kehamilan. penting untuk menganggap pengobatan yang lebih agresif rencana untuk masing-masing komponen yang abnormal individu. Afrika- Amerika. Sementara OGTT lebih sensitif dan sederhana lebih spesifik daripada FPG tekad. Diperkirakan bahwa 50% dari populasi Amerika Serikat lebih tua dari 60 tahun memiliki sindrom metabolik. dan pemantauan untuk pengembangan gejala DM harus dilakukan. Ambang batas kategorisasi glukosa Status untuk penentuan FPG dan OGTT. Keluarga berencana untuk kehamilan berikutnya harus dibahas. gestational Diabetes Penilaian risiko untuk GDM harus dilakukan di awal kehamilan dengan tes glukosa acak. sedangkan glukosa postprandial tingkat di OGTT dapat mencerminkan penyerapan glukosa di perifer jaringan. ADA tidak merekomendasikan skrining untuk tipe 1 diabetes karena kejadian akut rendah dan presentasi untuk pedoman skrining lengkap.

lengan. dengan pra-makan tujuan kurang dari 110 mg / dL (6. atau dengan besar sehari-hari varians. peran SMBG dalam meningkatkan kontrol glukosa tipe 2 DM unproven. Untuk pasien dengan DM tipe 1.11 mmol / L) dpasca-makan tujuan kurang dari 140 mg / dL (7. ADA merekomendasikan SMBG bahwa dilakukan setidaknya tiga kali sehari. Biasanya. Self-Monitoring Glukosa Darah Diri-pemantauan glukosa darah adalah metode standar untuk secara rutin memeriksa kadar glukosa darah. Terapi dapat dievaluasi dari pola-pola ini. Tes HbA1c memberikan tingkat rata-rata glukosa darah dari 3 bulan sebelumnya. Sebuah mendekati normal kadar glukosa darah dapat dicapai dengan pendidikan pasien yang tepat. Frekuensi pengujian pada pasien dengan DM tipe 2 masih kontroversial. Self-monitoring glukosa darah memungkinkan pasien untuk mendapatkan darah mereka saat ini tingkat glukosa setiap saat dengan mudah dan relatif murah. Sementara sebagian pengujian terjadi dengan lancing ujung jari untuk menghasilkan darah tetesan. mencegah komplikasi akut dari tingkat glukosa darah tinggi. Dengan memeriksa beberapa poin individu data.3 mikroliter.While mayoritas praktisi merekomendasikan SMBG kepada pasien mereka dengan DM tipe 1. Para ADA merekomendasikan pengujian cukup sering untuk mendapatkan dan mempertahankan glukosa darah control. termasuk makanan. Dalam memilih meter glukosa untuk . Alternatif-situs pengujian dikembangkan sebagai alat untuk mengurangi rasa sakit yang dihadapi dengan fingersticks diulang dengan menggunakan lokasi tubuh yang memiliki rendah konsentrasi ujung saraf. pada hari-hari tertentu. gaya hidup pola makan dan olahraga modifikasi. dan penggunaan obat yang tepat.77 mmol / L) . asalkan kemampuan alternatif pengujian situs. dan memelihara secara keseluruhan kualitas hidup pasien. kaki. Membaca masing-masing memberikan point-in-time evaluasi kendali glukosa yang dapat sangat bervariasi tergantung pada berbagai faktor. dan perut. pemantauan tekanan darah dan level lipid. Penyesuaian terapi spesifik dapat dibuat untuk pola yang ditemukan pada waktu tertentu dalam sehari. alternatif-situs pengujian telah disetujui untuk pengujian telapak. Mengidentifikasi pola-pola dalam darah pasien Data glukosa dapat membantu praktisi dalam memodifikasi pengobatan untuk kontrol glukosa lebih baik. Menetapkan dan Menilai Target Glikemik ❺ Pasien dan dokter dapat mengevaluasi kendali glukosa darah melalui kombinasi pemantauan diri glukosa darah data dan A1C hemoglobin (HbA1c) tes. hampir normal darah kadar glukosa mendasar. Kontrol Diabetes dan Komplikasi Trial2 dan Amerika Kerajaan Diabetes Studi Calon. Teknologi terbaru kemajuan telah menurunkan ukuran sampel darah diperlukan sebagai kecil sebagai 0.5 The American Association of Clinical Ahli endokrin (AACE) mendukung kontrol SMBG ketat. Kompleksitas DM yang tepat prinsip-prinsip perawatan diri memiliki dampak yang dramatis pada gaya hidup pasien dan membutuhkan sangat disiplin dan berdedikasi seseorang untuk mempertahankan kontrol jangka panjang. dan penyesuaian dapat dibuat untuk meningkatkan kontrol glukosa darah secara keseluruhan. Perawatan yang tepat DM membutuhkan penetapan tujuan dan penilaian untuk kontrol glikemik. ADA pra-makan tujuan glukosa plasma 90-130 mg / dL (5-7. pola kontrol dapat didirikan. Banyak perangkat SMBG dapat men-download atau transfer informasi untuk sebuah program komputer yang dapat meringkas dan menghasilkan grafik dari data.22 mmol / L). Dua tengara percobaan. Untuk mencapai tujuan tersebut. meminimalkan hipoglikemik. setetes darah ditempatkan pada tes strip yang kemudian dibaca oleh sebuah glucometer. 3 menunjukkan bahwa menurunkan kadar glukosa darah menurunkan risiko pengembangan kronis komplikasi. olahraga. pemantauan diri tingkat glukosa darah (SMBG). dan memberikan pembacaan dalam sedikitnya 5 detik. pemantauan rutin untuk pengembangan komplikasi. TREATMENT  Goals of Therapy (tujuan terapi) Tujuan pengobatan DM termasuk mengurangi jangka panjang mikrovaskuler dan macrovascular komplikasi. dan tujuan plasma puncak glukosa postprandial kurang dari 180 mg / dL (10 mmol / L) . dalam SMBG. stres. dan waktu hari.

Karena hemoglobin memiliki rentang hidup sekitar 120 hari. Sebagai aturan umum. Jumlah yang lebih besar dari glikosilasi terjadi ketika glukosa darah tingkat meningkat. nilai lipid. kadar HbA1c mencerminkan memberikan penanda kadar glukosa rata-rata selama jangka waktu ini. Tipe 1 pasien DM sering dimulai pada sekitar 0.6 dan 1 unit / kg per hari.11 Glukosa berinteraksi secara spontan dengan hemoglobin dalam sel darah merah untuk membentuk glikosilasi derivatif. dan Monitoring untuk Komplikasi ADA standar alamat perawatan medis banyak yang umum kondisi komorbiditas. Lipid. Pengujian kadar HbA1c harus terjadi setidaknya dua kali setahun untuk pasien yang pertemuan tujuan pengobatan dan empat kali per tahun untuk pasien tidak memenuhi tujuan atau mereka yang memiliki perubahan terbaru dalam therapy. dan kemudian dosis bolus yang lebih besar yang disuntikkan oleh pasien untuk memperhitungkan konsumsi makanan. sedangkan AACE mendukung tujuan kurang dari 6.  Tekanan Darah. Menggunakan pendek atau cepat-acting insulin saja. Muda pasien atau profesional yang sibuk. sedangkan insulin pendek atau cepat-acting ulangan bolus pelepasan insulin fisiologis terlihat di sekitar makan di nondiabetics. Kebanyakan pasien DM tipe 1 menggunakan antara 0. ADA Tujuannya untuk orang dengan DM adalah kurang dari 7%. di sisi lain. kenangan yang lebih besar. Dosis yang tepat adalah individual kepada pasien dan jumlah makanan yang dikonsumsi.Bottom of Form Pendekatan basal-bolus upaya untuk mereproduksi insulin basal respon melalui penggunaan menengah atau panjang-acting insulin.    Pendekatan Umum Terapi DM tipe 1 Pengobatan DM tipe 1 membutuhkan insulin eksogen untuk menyediakan menggantikan hilangnya insulin endogen dari non-fungsional pankreas. juga disebut sebagai subkutan terus menerus insulin infus (CSII). Terapi insulin yang ideal meniru fisiologi insulin normal.6 unit / kg per hari.5%. Saat ini. Pasien dengan artritis atau kondisi lainnya bahwa penurunan ketangkasan dapat memilih meter lebih besar dengan sedikit atau tidak ada penanganan strip glukosa. bentuk paling maju dari terapi insulin adalah pompa insulin. pengingat alarm. Tabel 40-7 menyajikan tujuan untuk pengukuran tekanan darah. dan pemantauan parameter untuk komplikasi yang terkait dengan diabetes. mungkin lebih suka yang lebih kecil meter dengan fitur seperti hasil yang lebih cepat. .  Hemoglobin A1C Hemoglobin A1C (HbA1c) adalah "standar emas" untuk mengevaluasi jangka panjang glisemik control. Tersisa setengahnya disediakan dengan dosis bolus sekitar tiga makan sehari-hari. beberapa tambahan faktor dapat membantu dalam pilihan terbaik bagi pasien. Tampilan yang lebih besar daerah atau unit dengan instruksi suara dan hasilnya mungkin lebih cocok untuk orang yang lebih tua dan mereka tunanetra. pompa ini diprogram untuk menyediakan lambat pelepasan sejumlah kecil insulin sebagai bagian basal terapi. Turunan yang paling umum adalah HbA1c. insulin basal membuat sampai sekitar 50% dari dosis harian total. Sejumlah rejimen yang berbeda telah digunakan selama bertahun-tahun untuk lebih dekat mengikuti pola insulin alami. dan kemampuan download yang memfasilitasi individu memeriksa kadar glukosa darah mereka. dan kemudian dititrasi sampai dosis yang glikemik tujuan yang tercapai. serta komplikasi yang menghasilkan dari perkembangan DM. pasien.

gaya hidup. Insulin harus digunakan bila kadar glukosa darah tidak terjaga dengan baik pada tingkat target dengan diet dan fisik kegiatan. mereka juga merupakan penting sumber energi. dan mencapai keseimbangan dari berbagai komponen dan nutrisi needed. Manajemen berat Penurunan berat badan sedang telah terbukti mengurangi risiko kardiovaskular. dan mencegah mual dan lainnya yang tidak diinginkan efek samping gastrointestinal tujuan yang diinginkan pada pasien ini. DM tipe 2 Pengobatan DM tipe 2 telah berubah secara dramatis selama dekade lalu dengan penambahan sejumlah obat baru dan ADA rekomendasi untuk mempertahankan kontrol glikemik lebih ketat. Lifestyle modifikasi. dan olahraga. Orang dengan DM harus menerima MNT individual. sebaiknya oleh ahli diet terdaftar. modifikasi gaya hidup tidak lagi diperlukan. Mengontrol kadar gula darah penting untuk mencegah kerusakan pada bayi. termasuk pendidikan. gizi. Hanya insulin manusia harus digunakan untuk mengobati GDM untuk mencegah transfer antibodi anti-insulin. mempertahankan kadar glukosa darah yang memuaskan. meningkatkan pertumbuhan janin yang memadai. Bayi hipoglikemia saat melahirkan." Para Diet yang disarankan untuk pasien dengan diabetes adalah rencana makan rendah lemak. yang mengintegrasikan yang 500 sampai 1000 kkal / hari pengurangan asupan kalori dan peningkatan activity. pasien menerima instruksi tentang pemilihan makanan yang tepat. dan kontrol porsi yang tepat. MNT tidak tunggal kunjungan ke ahli gizi melainkan dialog terus berkelanjutan untuk membantu pasien untuk mengintegrasikan pilihan sehat ke dalam nya gaya hidup sehari-hari keputusan. persiapan. Mencegah ketosis. Jadi. Selain itu. tidak ada "diet diabetes. Dengan demikian. dan komplikasi yang terkait dengan pengiriman seorang bayi besar juga dapat terjadi ketika kadar glukosa tidak dikendalikan secara memadai. Karena diabetes tipe 2 adalah penyakit darah. mineral. tinggi serat. progresif kadar glukosa akhirnya akan meningkatkan membuat terapi insulin dan gaya hidup modifikasi terapi diperlukan akhirnya.  Gestational Diabetes Rencana individual makan yang terdiri dari tiga makan dan tiga snack per hari sangat dianjurkan umumnya pada GDM. Pendekatan utama dianjurkan untuk penurunan berat badan adalah terapi perubahan gaya hidup (KLT). Praktisi harus mendidik pasien tentang kesalahpahaman ini. rendah kalori sampai sedang. Fokus utama dari MNT untuk pasien dengan DM tipe 1 adalah pencocokan yang optimal insulin dosis untuk konsumsi karbohidrat. ADA merekomendasikan karbohidrat yang asupan terdiri dari 45% hingga 65% dari total kalori. Banyak pasien menganggap bahwa sekali terapi farmakologis dimulai.  Nonpharmacologic Terapi Diet Meskipun gagasan populer. hiperbilirubinemia. yang. jika dibiarkan tidak terkontrol. dapat menyebabkan pengembangan normal besar janin. wanita dengan pra-kehamilan hipertensi dan dislipidemia harus memiliki obat mereka dievaluasi ulang pada saat pembuahan. Selama sesi pendidikan dan perencanaan MNT. terapi nutrisi medis (MNT) dianggap sebagai terpisahkan komponen manajemen diabetes dan diabetes manajemen diri pendidikan. Pada DM tipe 2. serta menunda atau mencegah timbulnya DM pada mereka dengan pra-diabetes. ADA tidak merekomendasikan diet rendah karbohidrat di manajemen diabetes. adalah hal yang terpenting untuk mengelola penyakit berhasil. Meskipun karbohidrat adalah utama kontributor sesudah makan kadar glukosa. Kelimpahan glukosa menyebabkan produksi insulin yang berlebihan oleh janin. Rencana MNT harus mengintegrasikan berbagai makanan yang pasien dan memungkinkan untuk menikmati fleksibilitas untuk mendorong pasien pemberdayaan dan meningkatkan kepatuhan pasien. air- larut vitamin.12 fisik Sebuah lambat tetapi progresif berat badan 1 sampai 2 lb . dan serat. MNT harus disesuaikan untuk memperhitungkan budaya. Sebagai bagian dari rencana manajemen diabetes. fokus utama adalah pengurangan kalori untuk mencapai penurunan berat badan. dan pertimbangan keuangan. Lisan agen penurun glukosa tidak dianjurkan selama kehamilan.

Sementara tujuan sasaran individu kalori harus ditetapkan. dokter harus memasukkan penilaian psikologis dan pengobatan dalam perawatan rutin. dan basal insulins. termasuk skrining untuk mikrovaskuler atau macrovascular komplikasi yang mungkin diperparah oleh kegiatan tertentu.14 Penilaian Psikologis dan Perawatan Kesehatan mental dan negara sosial telah terbukti memiliki berdampak pada kemampuan pasien untuk melakukan pengelolaan DM tugas perawatan. dihirup dan dipeptidyl peptidase-4 (DPP-IV) inhibitor. dan / atau fungsi kognitif yang merusak keputusan yang harus dirujuk ke spesialis kesehatan mental akrab dengan DM Imunisasi Influenza dan pneumonia yang menular dapat dicegah umum penyakit yang meningkatkan mortalitas dan morbiditas pada orang dengan kronis penyakit termasuk DM.5 vaksinasi influenza Tahunan. olahraga. berkebun dan biasa tugas pembersih rumah adalah latihan yang baik juga. dan keuangan. Pada saat yang sama. Bagian berikut menggambarkan agen lisan saat ini tersedia untuk mengobati DM tipe 2. termasuk olahraga (30 menit / hari. gangguan makan. dan bersepeda adalah contoh latihan dampak rendah yang bisa didorong. dan modifikasi perilaku efektif dalam mencegah DM tipe 2 berisiko tinggi patients. Sebelum memulai program aktivitas fisik. dan mempengaruhi suasana hati. nonsulfonylurea secretagogues. Pedoman ADA merekomendasikan psikologis skrining. Oleh karena itu. Pasien menunjukkan ketidakpatuhan. umum aturan untuk penurunan berat badan diet adalah bahwa mereka harus menyediakan setidaknya 1000-1200 kkal / hari untuk wanita dan 1200-1600 kkal / hari untuk pria. yang direkomendasikan untuk pasien dengan DM. . Aktivitas fisik secara teratur telah ditunjukkan untuk meningkatkan kontrol glukosa darah dan mengurangi faktor risiko kardiovaskular. Berjalan. Kombinasi campuran. Pasien harus menjalani detail pemeriksaan fisik. umum dan diabetesrelated kualitas hidup. (0.  Mencegah Diabetes Program Pencegahan Diabetes studi 3-tahun yang menunjukkan bahwa perubahan gaya hidup. beberapa pertimbangan harus dibuat. Sejak 80% pasien dengan diabetes tipe 2 kelebihan berat badan. Jangka panjang Tujuannya adalah untuk melakukan setidaknya 30 menit aktivitas aerobik banyak hari seminggu sebagai possible. Biguanides. mengurangi kemungkinan DM berkembang dengan 58% di pasien dengan pra-diabetes. termasuk pramlintide.  Terapi farmakologis Sejumlah kemajuan terapi dan pilihan baru untuk mengelola pasien dengan DM telah tersedia selama dekade lalu. seperti hipertensi dan peningkatan serum lipid level. strategi ini yang terbaik bagi pasien ini. Sekitar satu dari empat pasien dengan pengalaman DM episode depresi utama.16 Akhirnya. Hasil dari studi ini menunjukkan bahwa diet. dan emosional sumber daya. depresi. harapan manajemen medis dan hasil.15 Dalam Selain itu. Vaksinasi pneumokokus juga direkomendasikan untuk pasien dengan DM sebagai vaksinasi satu kali untuk sebagian besar pasien. berenang. dan thiazolidinediones (TZD) . nomor muncul terapi telah disetujui baru-baru ini.45-0. exanatide insulin. 5 hari / minggu) dan moderat (5% -10%) berat kerugian. suntikan flu biasa disebut. yang meliputi menentukan pasien sikap tentang DM. Aktivitas Fisik Aktivitas fisik juga merupakan komponen penting dari komprehensif DM manajemen program. sejumlah formulasi insulin baru telah ditambahkan ke armamentarium. termasuk cepat-acting insulin. Aktivitas fisik secara teratur juga dapat mencegah onset DM tipe 2 berisiko tinggi orang.91 kg) per minggu lebih disukai. Aktivitas fisik juga merupakan faktor utama berhubungan dengan perawatan jangka panjang penurunan berat badan dan mengendalikan berat badan secara keseluruhan. sosial. Inisiasi kegiatan fisik dalam sebuah individu dengan riwayat gaya hidup harus dimulai dengan sedikit peningkatan aktivitas. termasuk α-glukosidase inhibitor.

Sulfonilurea Sulfonilurea mewakili kelas pertama antidiabetes oral yang agen disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat. namun mekanisme yang tepat dari tindakan tetap . Kedua kelas sulfonilurea sama-sama efektif bila diberikan pada equipotent dosis.33-3. Semua sulfonilurea kecuali tolbutamida memerlukan penyesuaian dosis atau tidak dianjurkan pada gangguan ginjal. Monoterapi dengan sulfonilurea umumnya menghasilkan 1. sedangkan insulin tambahan sekresi dari sulfonilurea kurang pada mendekati normal kadar glukosa. Non-sulfonilurea Secretagogues Sementara menghasilkan efek yang sama dengan sulfonilurea. Karena onset yang cepat dan pendek durasi aksi agen ini. Penurunan glukosa hepatik Biguanides output dan DPP-IV inhibitor meningkatkan sistem incretin. Insulin sensitizer termasuk thiazolidinediones yang menurunkan resistensi insulin di pinggiran. Setiap agen ini dapat digunakan sebagai monoterapi (Tabel 40-8) atau dalam kombinasi dengan obat lain untuk efek sinergis. meskipun telah digunakan secara ekstensif di Kanada dan Eropa sejak tahun 1959. Agen ini merangsang dan meningkatkan pelepasan insulin endogen. dosis awal yang lebih rendah diperlukan. Agen ini diperkirakan untuk menurunkan darah glukosa dengan meningkatkan sensitivitas insulin di kedua hati dan jaringan otot perifer. Kegagalan sekunder dengan obat-obatan terjadi pada tingkat 5% sampai 7% per tahun sebagai hasil dari terus β-sel pankreas kehancuran. Pertama-sulfonilurea generasi lebih mungkin untuk menyebabkan interaksi obat dari generasi kedua agen. memungkinkan masuknya kalsium menyebabkan translokasi butiran sekresi insulin ke permukaan sel. Menggabungkan non-sulfonilurea secretagogue dengan sulfonilurea biasanya meningkatkan kontrol glukosa. glukosa hepatik menekan production. Hari ini. dan meningkatkan sekresi insulin.22 mmol / L). Manfaat utama dari non-sulfonilurea secretagogues adalah dalam mengurangi sesudah makan kadar glukosa oleh sekitar 40 mg / dL (2. Agen ini telah menunjukkan penurunan HbA1c tingkat antara 0. fenomena yang disebut toksisitas glukosa. ❻ agen oral yang tersedia saat ini diindikasikan pada pasien DM tipe-2 yang tidak mampu untuk mencapai kontrol glikemik melalui diet dan olahraga.6% dan 1%. juga disebut sebagai meglitinides.89 mmol / L) penurunan tingkat GDP. Insulin kemudian diangkut melalui vena portal ke hati.5% menurun 2% pada konsentrasi HbA1c dan 60 hingga 70 mg / dL (3. Kemudian dalam bagian ini. Mereka juga dapat digunakan dalam terapi kombinasi dengan obat lain untuk mencapai efek sinergis. memiliki onset lebih pendek dan durasi tindakan. namun. Hal ini menyebabkan depolarisasi membran tindakan dalam. sebagian besar pasien yang menerima sulfonilurea diresepkan agen generasi kedua. insulin dan obat suntik lainnya untuk tipe 1 dan tipe 2 DM akan addressed. Pada lansia pasien atau orang-orang dengan fungsi ginjal atau hati terganggu. Oral agen umum digunakan dalam pengelolaan DM tipe 2 biasanya diklasifikasikan menurut mekanisme aksi mereka. nonsulfonylurea secretagogues. Secretagogues insulin termasuk sulfonilurea dan non-sulfonilurea secretagogues. Biguanides Para biguanide hanya disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) dan saat ini tersedia di Amerika Serikat adalah metformin. dengan agen yang paling yang dimetabolisme oleh sitokrom P-450 2C9 jalur. Luasnya tergantung pada sekresi insulin glukosa insulin darah level.6 Semua sulfonilurea mengalami biotransformasi hati. non-sulfonilurea secretagogues harus diambil dalam waktu 15 menit dari makanan. Obat ini diklasifikasikan sebagai baik agen pertama atau generasi kedua. Salah satu keterbatasan terapi sulfonilurea adalah ketidakmampuan untuk produk ini merangsang pelepasan insulin dari sel β-glukosa sangat tinggi di tingkat.More dilepaskan sebagai respon terhadap lebih tinggi tingkat glukosa darah. Nonsulfonylurea secretagogues juga menghasilkan farmakologis efek dengan berinteraksi dengan ATP-sensitif saluran kalium pada β-sel. Metformin telah disetujui di Amerika Amerika pada tahun 1995. ini adalah untuk mengikat reseptor yang berdekatan kepada mereka yang mengikat sulfonilurea. Sulfonilurea meningkatkan sekresi insulin oleh memblokir ATPsensitive kalium saluran dalam membran sel pankreas β-sel.

Metformin tidak mempengaruhi pelepasan insulin dari sel β.5%. gagal jantung. kurang dari 8%).67-2.08-0. meningkatkan sensitivitas insulin reseptor.44 mmol / L) bila digunakan sebagai monoterapi. termasuk peningkatan jumlah reseptor insulin.5%. Metformin juga telah terbukti untuk menghasilkan efek menguntungkan pada tingkat lipid dalam darah dan dengan demikian telah menjadi agen pertama-line untuk pasien DM tipe 2 dengan sindrom metabolik. Pioglitazone telah telah terbukti menurunkan serum trigliserida sebesar 10% sampai 20%. dan diare. Sebagai monoterapi. Selain itu. lebih dari 10%) dibandingkan pada pasien yang awalnya terapi dengan nilai yang relatif rendah (misalnya.unknown. Efek samping utama yang terkait dengan terapi metformin gastrointestinal di alam. Efek samping ini dapat diminimalkan melalui lambat titrasi dosis dan sering hilang dalam 2 minggu. Sebuah berat badan sederhana kehilangan 2 sampai 3 kg (4. sehingga meningkatkan kemungkinan terjadi asidosis laktik. dan efek keseluruhan pada HbA1c adalah pengurangan 1% sampai 1. Konsentrasi kolesterol LDL meningkat sebesar 5% sampai 15% dengan rosiglitazone. Efek tambahan dari thiazolidinediones terlihat dalam lipid profil.5% sampai 2% dan tingkat FPG oleh 60 sampai 80 mg / dL (3. Ini efektif dalam mengurangi puasa maupun pasca-makan glukosa darah tingkat. Thiazolidinediones Sering disebut sebagai TZDs atau glitazones. sedangkan high density lipoprotein (HDL) meningkatkan kolesterol sekitar 2%.4 mg / dL (124 umol / L) pada wanita dan 1. sedangkan tidak ada peningkatan signifikan telah dilaporkan untuk pioglitazone. mual nafsu makan. serta sebagai untuk 2 sampai 3 hari berikutnya. Efek lebih besar dapat terlihat pada pasien dengan awal yang lebih tinggi Tingkat HbA1c (misalnya. metformin. Tanggapan dengan metformin dapat bervariasi sesuai dengan titik awal dari pasien. Thiazolidinediones dikenal untuk meningkatkan sensitivitas insulin dengan merangsang Peroksisom proliferator-diaktifkan reseptor gamma (PPAR-γ). Stimulasi PPAR-γ hasil dalam sejumlah intraseluler dan ekstraseluler perubahan. baik rosiglitazone dan pioglitazone mengurangi FPG tingkat dengan 30 sampai 50 mg / dL (1. Terapi harus dipotong hari prosedur. Untungnya. Kedua pioglitazone dan rosiglitazone meningkatkan HDL kolesterol oleh 3 sampai 9 mg / dL (0.5 mg / dL (133 umol / L) pada pria. sehingga hipoglikemia bukan efek samping yang umum.6 lb) juga telah dilaporkan dengan metformin therapy.pankreas. sedangkan tidak ada efek yang substansial diamati dengan rosiglitazone. Penghentian karena efek samping terjadi hanya 3% sampai 5% pasien. penurunan kadar asam lemak plasma.33-4. Metformin tidak mengalami mengikat protein yang signifikan dan dieliminasi dari tubuh tidak berubah dalam urin. Lansia pasien dengan bersihan kreatinin kurang dihitung dari 70 sampai 80 mL / menit seharusnya tidak menerima produk ini. kejadian asidosis laktat dalam praktek klinis jarang terjadi.78 mmol / L). Onset tindakan untuk thiazolidinediones tertunda selama beberapa minggu dan mungkin membutuhkan sampai 12 minggu sebelum efek maksimal diamati. atau insulin dengan thiazolidinedione dapat meningkatkan pengurangan HbA1c hingga 2% sampai 2. Hal ini kontraindikasi pada pasien dengan tingkat kreatinin serum lebih besar dari atau sama dengan 1. infeksi yang parah. Sementara onset kerja dimulai dalam beberapa hari.Metformin sering digunakan dalam kombinasi dengan sulfonilurea atau thiazolidinedione untuk efek sinergis. termasuk menurun.23 mmol / L). adalah praktek umum untuk mengevaluasi fungsi hati sebelum inisiasi metformin. terapi dengan metformin harus dipotong pada pasien yang menjalani radiografi prosedur di mana pewarna nefrotoksik digunakan. sulfonilurea non-secretagogue. thiazolidinediones telah membentuk peran penting dalam terapi DM tipe 2.Metformin telah terbukti mengurangi HbA1c tingkat dengan 1. maksimum efek terapi dari agen ini tidak dapat diamati sampai setelah 2 minggu terapi. Jadi. Menggabungkan sulfonilurea. dan . Biguanides seperti metformin dianggap menghambat mitokondria oksidasi asam laktat. dan shock. Trigliserida dan low-density lipoprotein (LDL) kadar kolesterol seringkali dikurangi dengan 8% sampai 15%.4-6. Pasien paling besar risiko untuk mengembangkan asidosis laktat termasuk orang-orang dengan penyakit hati atau menggunakan alkohol berat.

Sitagliptin adalah yang pertama dan satunya agen di kelas ini harus disetujui FDA. Sitagliptin diindikasikan untuk pasien DM tipe-2 sebagai monoterapi atau terapi kombinasi dengan metformin atau thiazolidinedione suatu. Namun.  Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor Kelas terapi terbaru agen oral untuk DM dipeptidyl yang peptidase-4 (DPP-IV) inhibitor.inhibitor mengurangi konsentrasi FPG oleh antara 40 dan 50 mg / dL (2. dan gejala biasanya reverse dalam beberapa minggu penghentian terapi.  α-glukosidase adalah enzim sepanjang perbatasan sikat usus sel-sel yang memecah karbohidrat kompleks menjadi sederhana gula. termasuk glukagon seperti peptida-1 (GLP- 1) dan glukosa yang tergantung insulinotropic polipeptida (GIP). Selain itu. mengakibatkan sekitar 6% dari pasien mengembangkan edema. mereka telah gagal untuk mendapatkan luas digunakan di Amerika Serikat. yang mengurangi kenaikan glukosa darah postprandial konsentrasi. termasuk perut kembung (41. GLP-1 telah terbukti untuk penurunan sekresi glukagon dari sel alfa pankreas yang mengarah ke penurunan produksi glukosa hepatik. Dosis awal yang rendah diikuti oleh titrasi bertahap dapat meminimalkan efek samping gastrointestinal.7%). Inhibitor α-glukosidase Acarbose dan miglitol adalah α-glukosidase inhibitor saat ini disetujui di Amerika Serikat. Beberapa kasus hepatotoksisitas telah dilaporkan dengan rosiglitazone dan pioglitazone. Para hormon incretin dilepaskan sepanjang hari oleh usus dan tingkat peningkatan yang dihasilkan sebagai respons terhadap makanan. Jika tingkat ALT naik ke lebih besar dari 3 kali batas atas normal pada pasien menerima sebuah TZD. Sejak DPP-IV inhibitor meningkatkan dan memperpanjang hanya incretin aktif tingkat. memiliki keterbatasan mereka gunakan. Bagian 4: oral untuk . perut ketidaknyamanan (11.3% menjadi 1%. mekanisme yang terjadi ini tidak sepenuhnya dipahami. obat harus dihentikan. Sementara agen ini telah populer di Eropa dan bagian lain dunia. tetapi Vildagliptin dan saxagliptin saat ini dalam uji klinis dan akan segera bergabung dengan kelas sebagai pilihan terapi. DPP-IV inhibitor memperlambat inaktivasi hormon incretin dalam usus. sehingga penyerapan. Thiazolidinediones dapat menghasilkan retensi cairan dan edema. Sebagai monoterapi. baik obat dalam kelas ini direkomendasikan untuk pasien dengan bersihan kreatinin kurang dari 25 mL / menit. Hal ini diketahui bahwa volume darah meningkat sekitar 10% dengan agen ini. Penurunan HbA1c sebesar 0.7%).5 kali atas batas normal seharusnya tidak menerima suatu TZD. Efek samping gastrointestinal terjadi sebagai hasil bakteri usus dalam usus distal metabolisme yang tidak tercerna karbohidrat dan memproduksi karbon dioksida dan metana gas. HbA1c pengurangan rentang hanya dari 0. tetapi tidak ada komplikasi yang serius telah dilaporkan.5%). Normal atau meningkat incretin hormon. Retensi cairan tampaknya berhubungan dengan dosis dan meningkat ketika dikombinasikan dengan terapi insulin. Pasien dengan alanin dasar aminotransferase (ALT) tingkat lebih besar dari 2. obat ini dikontraindikasikan dalam situasi di mana cairan meningkat volume merugikan. Oleh karena itu. meningkatkan produksi insulin dan pelepasan oleh sel-sel beta pankreas. periodik tes fungsi hati harus dilakukan pada awal dan selama thiazolidinedione terapi. hasil peningkatan pelepasan insulin dan glukagon Penurunan berlangsung secara glukosa tergantung. α-glukosidase inhibitor dikontraindikasikan pada pasien dengan sindrom usus pendek atau penyakit inflamasi usus. Tinggi insiden pencernaan efek samping.78 mmol / L).8% ditemukan dalam klinis ayat percobaan plasebo di kedua monoterapi dan kombinasi Terapi menggunakan dosis yang dianjurkan 100 mg sitagliptin diambil setiap hari dengan atau tanpa makanan. namun. peningkatan host protein signaling intraseluler yang meningkatkan penyerapan glukosa.22-2. dan diare (28. Dosis penyesuaian sampai 50 mg dan 25 mg per hari direkomendasikan untuk pasien dengan sedang Pasien Encounter. Dengan demikian. α-glukosidase inhibitor bekerja dengan menunda penyerapan karbohidrat dari usus saluran.7% -0. glukosidase α. Dalam Selain itu. seperti gagal jantung.

Oleh karena itu. adalah disiapkan oleh sebuah proses di mana protamine yang terkonjugasi dengan rutin insulin. dengan puncak efek yang terjadi 1 sampai 2 jam setelah pemberian. dan botol yang paling baik selama 28 hari pada suhu kamar. Pena insulin mandiri sistem insulin pengiriman.1%). insulin reguler bentuk agregat kecil yang disebut hexamers yang mengalami konversi ke dimer diikuti oleh monomer sebelum penyerapan sistemik dapat terjadi. Ini adalah solusi yang jelas yang memiliki relatif cepat onset dan durasi pendek tindakan. Jarum suntik berkisar 28-31 mengukur dan 5/16.6 kg). dan sakit kepala (5. ❼ Insulin adalah penting untuk pengobatan pasien dengan DM tipe 1 dan dapat mengatasi resistensi insulin pada pasien DM tipe-2. Nya terakhir HbA1c tingkat telah meningkat hingga 8. • Apa terapi insulin akan Anda pilih untuk MF? • Bagaimana Anda transisi MF terhadap insulin? (CrCl lebih besar dari atau sama dengan 30 sampai kurang dari 50 mL / menit) dan parah (CrCl kurang dari 30 mL / menit) gangguan ginjal masing-masing.untuk 1/2-in panjang. Insulin tersedia secara komersial dalam berbagai formulasi yang sangat bervariasi dalam hal onset dan durasi tindakan dan sumber dari mana suatu produk diperoleh. menunjukkan konsentrasi dari 100 unit / mL. Insulin dapat dibagi menjadi empat kelas terpisah berdasarkan mereka panjang formulasi action. Dokter percaya bahwa sudah waktunya untuk memulai terapi insulin untuk MF dan meminta Anda untuk memulai terapi dan mengikuti rejimennya.dan 50 unit jarum suntik yang ditandai pada 1-unit bertahap.4% dari 7. Rute yang paling umum dari administrasi untuk insulin injeksi subkutan menggunakan perangkat jarum suntik atau pena. render produk dengan onset tertunda tetapi diperpanjang durasi action. Pada subkutan injeksi. 50. Insulin biasanya didinginkan. Terapi Insulin Beberapa tahun telah berlalu sejak Anda telah mengikuti MF itu terapi. sedangkan jarum suntik 100-unit ditandai pada 2 unit interval. lebih dikenal sebagai insulin NPH. Kejadian buruk dalam uji klinis termasuk nasopharyngitis (5. Insulin Insulin adalah salah satu agen yang dapat digunakan dalam semua bentuk DM untuk gula darah kontrol. tidak ada interaksi obat yang signifikan dikenal. Rincian spesifik dari produk insulin adalah tercantum dalam Tabel 40-9. Berat badannya turun menjadi 230 lb (104. Insulin jarum suntik dibedakan menurut kapasitas jarum suntik.2% meskipun kombinasi terapi dengan sulfonilurea dan metformin.Most tersedia sebagai U-100. Menengah-Durasi Insulin Hagedorn protamine netral. dan 100 unit. Regular Insulin Regular insulin insulin dimodifikasi kristal umum disebut sebagai insulin alami. pasien harus konseling untuk menyuntikkan insulin reguler subkutan 30 menit sebelum mengkonsumsi makanan. Reguler insulin adalah insulin hanya yang dapat diberikan secara intravena. Onset aksi yang cepat-acting insulin bervariasi dari 15 sampai 30 menit. Yang paling kapasitas insulin jarum suntik umum adalah 30. ASPART. menggunakan insulin NPH . saluran pernapasan atas Infeksi saluran (6. jarum dan mengukur dan panjang. dan glulisine.With munculnya long-acting insulin. Bertindak cepat-Insulin Tiga cepat-acting insulin telah disetujui di Amerika Negara: lispro. The 30 .3%). tanda jarum suntik.   Saat ini.2%). Pemantauan fungsi ginjal dianjurkan sebelum inisiasi dan berkala sesudahnya. Pergantian dari satu atau dua asam amino dalam hasil insulin reguler di farmakokinetik yang unik karakteristik dari agen-agen properti. dan ia mencoba untuk mempertahankan diet dan olahraga. Keuntungan utama dari sistem pena adalah bahwa pasien tidak harus menyusun dosis dari botol insulin.

Humalog Mix mengandung insulin 75/25 75% lispro protamine suspensi dan insulin lispro 25%. Pasien menggunakan rasio karbohidrat-ke-insulin untuk menentukan berapa unit insulin yang diperlukan.  Pompa Insulin Terapi Terapi pompa insulin terdiri dari infus diprogram perangkat yang memungkinkan untuk infus basal insulin 24 jam sehari. aturan 450 digunakan untuk pasien yang menggunakan rutin insulin. pasien yang merokok. atau lengan. Dua campuran insulin short-acting analog juga tersedia. Beberapa pasien mungkin perlu beberapa penarikan untuk mencapai dosis makan mereka. sebagaimana serta meals. Insulin terhirup akan tidak sepenuhnya menggantikan insulin suntik karena long-acting insulin suntikan yang diperlukan untuk kontrol basal. paha. Untuk menentukan individu rasio. yang setara dengan sekitar 3 sampai 8 unit insulin suntik. protamine adalah asing protein yang dapat meningkatkan kemungkinan reaksi alergi. Insulin inhalasi oral Produk insulin inhalasi pertama disetujui pada awal 2006. rekombinan insulin manusia. Exubra tidak direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit paru-paru kronis seperti asma atau penyakit paru obstruktif kronik. Long-Duration Insulin Dua lama-lama persiapan insulin yang disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat. yang mirip dengan cepat-acting insulin. pasien . Setiap kali pencampuran insulin dengan insulin NPH produk. Ini memiliki onset kerja antara 10 sampai 20 menit. Untuk menghitung rasio menggunakan aturan 500. Novolog 70/30 campuran mengandung insulin suspensi 70% ASPART protamine dan ASPART 30% insulin.Additionally. Mengingat properti ini. Solusi jelas adalah diberikan pada pH dari 4. Glargine insulin berbeda dari rutin insulin oleh tiga asam amino. Kebanyakan pasien lebih suka penyisipan dalam jaringan perut karena situs ini menyediakan penyerapan insulin yang optimal. yang presipitat pada subkutan administrasi. Insulin NPH dapat dicampur dengan baik ASPART atau insulin lispro. dan (2) durasi aksi kurang dari 24 hours. sehingga kelarutan yang rendah pada pH fisiologis. Exubera. tetapi harus disuntikkan segera setelah pencampuran. atau pasien yang telah berhenti merokok dalam masa 6 bulan. sedangkan aturan 500 digunakan untuk pompa lispro atau ASPART pengguna. NPH insulin dapat dicampur dengan insulin reguler dan digunakan segera atau disimpan untuk masa depan menggunakan hingga 1 bulan di kamar suhu atau 3 bulan dalam pendingin. Kombinasi Insulin Produk Sejumlah produk kombinasi insulin yang tersedia secara komersial. Produk ini tersedia dalam 1 dan 3 bungkus mg blister. Pompa ini terpasang ke infus set dengan jarum kecil yang dimasukkan ke dalam subkutan jaringan dalam perut pasien. dan durasi dari aksi sekitar 6 jam. Para protamine lispro dan ASPART insulin suspensi dikembangkan khusus untuk campuran ini produk dan tidak akan tersedia secara komersial secara terpisah. Set infus harus diubah setiap 2 sampai 3 hari untuk mengurangi kemungkinan infeksi. Pasien harus menghindari penyisipan lokasi di sepanjang garis ikat pinggang atau di daerah lain di mana pakaian dapat menyebabkan iritasi yang tidak semestinya. telah menurun akibat: (1) ketidakmampuan untuk memprediksi secara akurat ketika efek puncak terjadi. NPH tersedia dalam kombinasi 70/30 dan 50/50 dengan insulin reguler. insulin harus bertindak lebih pendek. pompa insulin terdiri dari infus diprogram perangkat dengan reservoir insulin.As administrasi berikut bolus dilihat pada Gambar. glargine tidak dapat diberikan secara intravena atau dicampur dengan produk insulin lainnya. yang mirip dengan insulin reguler. 40-3.ditarik ke dalam alat suntik yang pertama. Pemantauan fungsi paru-paru harus dilakukan pada awal dan inisiasi pasca 6 bulan terapi. Kedua glargine dan detemir tidak menghasilkan konsentrasi serum puncak dan dapat diberikan terlepas dari makan atau waktu. adalah sebuah alternatif untuk makan tersedia di Amerika Serikat suntik insulin. Glargine dan detemir dirancang sebagai sekali sehari-dosis insulin basal.

Meskipun demikian. yang mengurangi asupan makanan. Exanatide dihilangkan renally dan tidak dianjurkan pada pasien dengan bersihan kreatinin kurang dari 30 mL / menit. dan faktor psikologis dapat mencegah individu dari menggunakan teknologi ini secara optimal. dan diare (13%). Kompleksitas yang terkait dengan penggunaan. ini adalah tidak ditemui dalam monoterapi exanatide atau dalam hubungannya GAMBAR 40-3 pompa insulin. yang memungkinkan nutrisi untuk diserap ke dalam sirkulasi lebih lancar. muntah (13%).akan membagi 500 dengan nya atau dosis total sehari-hari insulin. Untuk Misalnya. Jika kadar gula darah berada di bawah atau di atas glukosa darah yang diinginkan target. Penggunaan pompa insulin dapat memperbaiki kendali glukosa darah. Instruksi dosis yang dimasukkan ke komputer kecil pompa dan jumlah yang tepat insulin kemudian disuntikkan ke dalam tubuh dalam dihitung. nya atau karbohidrat-ke-rasio insulin-nya akan 500:25.89 mmol / L). Rasio ini secara teoritis berarti bahwa unit 1 dari lispro atau ASPART insulin harus mencakup 20 g karbohidrat.5% menjadi 1% telah diamati dengan agen ini. Tingkat dan laju penyerapan oral obat dapat dipengaruhi dengan penggunaan seiring exanatide. Terapi pompa insulin dapat digunakan untuk menurunkan glukosa darah tingkatan dalam setiap jenis DM. Efek samping termasuk mual (44%). biaya. jumlah insulin dapat disesuaikan. Setelah makan siang nilai glukosa menurun 60 sampai 70 mg / dL (3. Exanatide menurunkan kadar glukosa darah dengan memproduksi glucosedependent sekresi insulin. dikendalikan cara Pompa insulin Kulit Kateter Lemak Insulin dengan metformin dan / atau terapi thiazolidinedione. peningkatan kebutuhan untuk pemantauan glukosa darah. . mengurangi luas fluktuasi kadar glukosa darah. Peningkatan risiko hipoglikemia terjadi ketika exanatide digunakan dalam kombinasi dengan sulfonilurea. namun pasien dengan tipe 1 DM kandidat yang paling mungkin untuk bentuk pengobatan. Tidak ada interaksi obat utama telah ditemukan dengan exanatide. pasien bisa makan lebih banyak karbohidrat atau lebih sedikit pada yang diberikan makan dan menyesuaikan sesuai dosis bolus. Exanatide adalah yang pertama mimesis incretin disetujui oleh FDA dan diindikasikan sebagai tambahan terapi pada DM tipe 2 di mana glukosa darah yang memadai kontrol belum dicapai dengan sulfonilurea. Hormon incretin adalah zat yang diproduksi oleh pencernaan saluran dalam menanggapi makanan yang bertindak untuk merangsang insulin sekresi. Setelah rasio ini ditentukan. mengurangi sesudah makan glukagon sekresi. jika pasien yang menggunakan 25 unit insulin setiap hari.56 mmol / L). atau 20:1. sedangkan FPG konsentrasi penurunan sebesar 8 sampai 10 mg / dL (0. meningkatkan rasa kenyang. yang menurun pasca-makan keluaran glukosa. dan mengatur pengosongan lambung. resisten insulin pasien dengan diabetes tipe 2 memiliki tingkat hormon incretin. namun. Obesitas. metformin.33-3. Serum puncak sekitar 2 jam setelah subkutan administrasi. atau baik (Tabel 4-10). Incretin mimetics Mimetics Incretin adalah agen dengan aktivitas biologis yang mirip dengan hormon incretin tetapi memiliki jangka waktu yang lebih lama tindakan. dan memungkinkan individu untuk memiliki fleksibilitas lebih dalam waktu dan isi dari makanan dan olahraga jadwal.44-0. terapi pompa insulin bukan untuk semua orang. HbA1c pengurangan berkisar dari 0.

Untuk mengurangi risiko hipoglikemia. mikosis karena fungsi oportunis seperti Candida albicans. atau obat yang memperlambat penyerapan nutrisi. tidak seperti insulin. Exanatide tersedia dalam 5 dan 10 mcg suntik sekali pakai prefilled pena. Penggunaan pramlintide benar-benar hasil dalam penurunan berat badan rata-rata 2. sedangkan berat badan 5 sampai 10 pound (2. seperti histoplasmosis.36-2. Fusarium. tapi dosis penyesuaian dalam hati atau kerusakan ginjal tidak diperlukan. Pramlintide memperlambat lambung pengosongan tanpa mengubah penyerapan nutrisi. Pramlintide memiliki potensi untuk menunda penyerapan obat oral. awal yang normal pasca-makan lonjakan glukosa darah berkurang. disuntikkan sebelum dua terbesar makanan hari. Pramlintide adalah diberikan dengan suntikan subkutan sebelum makan untuk menurunkan postprandial peningkatan glukosa darah. tidak ada signifikansi klinis telah didirikan untuk saat ini. meskipun pramlintide sendiri tidak menghasilkan hipoglikemia. Aspergillus spp. INFEKSI FUNGAL. Amylin Asetat pramlintide telah disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat Maret 2005 (Tabel 4-10). dan mengarah ke pengurangan asupan makanan dengan meningkatkan rasa kenyang. Kontrasnya.27-4. yang merupakan neuroendokrin alami peptida yang adalah co-disekresikan oleh sel β-pankreas dalam menanggapi makanan. . cryptococosis. seperti agen antikolinergik. Namun. Kerugian rata-rata berat 3 ke 5 pon (1. disebabkan oleh fungi primer atau “patogen” yang bisa menyebabkan penyakit pada individu normal dan immunocompromised. cepat-acting. paracoccidioidomycosis. Trichosporon. Pramlintide harus tidak digunakan pada pasien yang menerima obat yang mengubah pencernaan motilitas. Exanatide dapat diberikan hingga 60 menit sebelum makan.4 lb (1-2 kg). tidak menyebabkan kenaikan berat badan. Makanan harus dipisahkan dengan setidaknya 5 sampai 6 jam. blastomycosis. menekan sekresi glukagon. Terapi awal adalah 5 mcg dua kali sehari. Alter naria.5%. pramlintide harus diberikan 2 jam sebelum atau 1 jam setelah obat ini.55 kg) diamati dengan 10 mcg dosis. Semester 7 : Pharmacotherapy .4% dengan tambahan untuk 0.0 komentar Mikosis sistemik. Sekresi amylin benar-benar atau relatif kekurangan pada pasien dengan diabetes. Ini telah terbukti menurunkan HbA1c 0. atau dicampur insulin harus dikurangi sebesar 50% sebelum pramlintide dimulai. Dengan memperlambat pengosongan lambung. mual. seperti α-glukosidase inhibitor. INVASIF_ bab 36_Handbook pharmacotherapy_dipiro_indo diposting oleh erlian-ff07 pada 11 October 2011 di a. coccidioidomycosis. dan muntah adalah yang paling umum efek samping dengan terapi pramlintide ditemui. dosis bertindak pendek. Namun. Agen ini adalah analog sintetis dari amylin manusia.. Pramlintide dimetabolisme terutama oleh ginjal. Hipoglikemia. Ketika penyerapan yang cepat diperlukan untuk kemanjuran agen.2-4. dan sporotrichosis. Torulopsis (Candida) glabrata.27 kg) biasanya terjadi dengan dosis 5 mcg. Dosis kemudian meningkat setelah bulan untuk 10 mcg jika glukosa darah pasien adalah meningkatkan dan mual terbatas. dan Mucor umumnya ditemukan hanya pada inang immunocompromised. Pramlintide diindikasikan sebagai terapi kombinasi dengan insulin pada pasien dengan tipe 1 atau 2 DM. namun penggunaan praktis menunjukkan bahwa hanya injeksi sebelum makan dapat penurunan mual.

jinak). muntah. terlihat pada 25-30% pasien. pembesaran liver. dan nodus visceral limfoma. mialgia (=nyeri otot). menggigil. Kondisi ini dicirikan dengan demam rendah. dan diare. leukopeni atau trombositopeni. dan batuk kering. . Pasien yang terpapar inokulum lebih besar selama infeksi primer atau infeksi ulang bisa mengalami kondisi akut yang hilang dengan sendirinya. Tampilan Klinik  Pada sejumlah besar pasien. Perjalanan penyakit dalam periode tahunan. kondisi yang lebih buruk. dan kematian. Pasien menunjukkan simtom pulmonal kronik dan lesi paru apikal yang berlanjut dengan inflamasi. penyebaran ke paru yang lain. kebanyakan penyakit terjadi di Ohio dan lembah sungai Missisipi. Pasien yang tidak dirawat seringkali sakit selama 10-20 tahun.  Histoplasma pulmonal kronik biasanya muncul sebagai infeksi oportunis yang memperburuk kelainan struktural yang sebelumnya diderita seperti lesi dari emphysema (= kerusakan kantong udara pada paru). paparan rendah terhadap inokulum H.  Pada kebanyakan pasien. dengan simtom pulmonal seperti flu. termasuk demam. Penyakit yang tidak diatasi berakibat fatal dalam 1-2 bulan. bukti serologis tetap menjadi metode primer dalam diagnosis histoplasmosis.  Pasien dewasa dengan AIDS menunjukkan bentukan akut dari kondisi penyebaran yang mencerminkan sindrom yang terlihat pada anak. terutama mual.  Di AS. capsulatum menyebabkan histoplasmosis ringan atau asimtomatis. bronchopleural fistulas. Hasil yang diperoleh dari fiksasi komplemen.  Pada pasien yang terpapar inokulum dalam jumlah besar dan inang immunocompromised. histoplasmosis yang menyebar terjadi.  Kebanyakan dewasa dengan histoplasmosis yang menyebar menunjukkan bentukan ringan. dan uji aglutinasi antibodi oleh lateks antigen digunakan tunggal atau dalam kombinasi. immunodiffusion. gangguan fungsi pulmonal. Penyakit awalnya benign (ringan. kronik dari penyakit. dan fibrosis. spleen. Tingkat keparahan dari empat bentuk histoplasmosis yang menyebar(Tabel 36-1) umumnya pararel dengan parasitisasi makrofage yang teramati. anemia.  INFEKSI FUNGAL SPESIFIK HISTOPLASMOSIS  Histoplasmosis disebabkan oleh inhalasi debu dari mikrokonidia fungi dimorfik Histoplasma capsulatum.  Acute (infant) disseminated histoplasmosis terlihat pada anak dan (jarang) pada dewasa dengan penyakit Hodgkin atau gangguan limfoproliferatif lainnya. Tabel 36-1 Diagnosis  Identifikasi isolat mycelial dari biakan klinik bisa dibuat dengan konversi mycelium ke bentuk ragi (butuh 3-6 minggu) atau yang lebih cepat (2 jam) dan 100% sensitif. dengan periode asimtomatik panjang diselingi dengan serangan ulang. pengerasan granuloma. sakit kepala. dan simtom saluran cerna. DNA probe. dihubungkan dengan kavitasi. dan simtom biasanya meringan dalam beberapa minggu onset.

. serologi. BLASTOMYCOSIS. berat badan turun. dan batuk berdahak dan bernanah. karena seringnya serangan ulang infeksi. Penyakit bisa akut atau kronik dan bisa meniru infeksi dari tuberculosis.5 mg/kg tiap minggu atau tiap 2 minggu). banyak inti dengan tunas(???) lebar pada sputum atau spesimen respratori lainnya. amphotericin B sebaiknya diberikan pada pasien yang membutuhkan masuk rumah sakit. dan batuk berdahak yang lebih menyerupai tuberkulosis daripada pneumonia bakterial.  Respon terhadap terapi sebaiknya diukur dengan resolusi dari parameter radiologi. Tampilan Klinik  Blastomycosis pulmonal akut umumnya asitomatik atau akan sembuh dengan sendirinya. Itraconazole bisa digunakan untuk melengkapi rangkaian terapi 12 minggu. menggigil. berkeringat di malam hari. Diagnosis  Metode termudah dan sangat berhasil dalam diagnosa blastomikosis adalah visualisasi mikroskopik langsung pada ragi besar. dan mikrobiologi dan perbaikan pada tanda dan simtom infeksi.  Blastomikosis pulmonal bisamuncul sebagai kondisi kronik atau subakut. lelah yang tidak jelas penyebabnya). malaise (=kondisi sangat lemah. dianjurkan terapi supresif seumur hidup dengan azoles oral atau amphotericin B (1-1.  Blastomikosis pulmonal kronik dicirikan dengan demam.  Pada pasien AIDS. pyogenic (=terkait dengan atau menghasilkan nanah)bacteria.  Pada pasien AIDS dengan histoplasmosis progresif yang menyebar. setelah penghancuran sel dan debris dengan 10% kalium hidroksida. fungi lain. berat badan turun. Perawatan  Terapi yang dianjurkan untuk perawatan histoplasmosis dirangkum pada Tabel 36-1  Pasien asimtomatik atau sakit ringan dan pasien dengan penyakit seperti sarkoid (=pembesaran nodus limfoma di banyak bagian tubuh) pada umumnya tidak mendapat manfaat dari terapi antifungal. berkeringat di malam hari. dengan demam rendah.  Tingkat serangan ulang pada pasien AIDS yang tidak menerima terapi penjagaan adalah 50- 90%. dicirikan dengan demam. diagnosis paling baik didapatkan dengan biopsi dan biakan sumsum tulang. atau keganasan.  Blastomycosis di Amerika Utara adalah infeksi fungal sistemik yang disebabkan oleh Blastomyces dermatitidis. dan batuk.  Begitu terapi awal untuk histoplasmosis selesai. yang memberikan hasil biakan positif pada >90% pasien.  Penyakit pulmonal mungkin terjadi dengan menghirup.

 Kebanyakan mereka yang terinfeksi asimtomatik atau mempunyai simtom yang non-spesifik yang sering tidak bisa dibedakan dari infeksi saluran pernafasan atas yang biasa ditemukan. liver. Area endemik meliputi area tenggara AS dari Caifornia sampai Texas. . batuk. Diagnosis  Kebanyakan pasien uji kulitnya positif dalam 3 minggu onset simtom. erythoderma ringan atau maculopapular rash bisa teramati. Tampilan klinik. nodus limfoma.  Pasien dengan penyakit sistem saraf pusat dan mereka dengan penyakit ekstrapulmonal membutuhkan terapi ketoconazole 400 mg/hari oral selama 6 bulan.  Coccidioidomycosis pulmonal bisa juga muncul sebagai pneumonia akut atau berkembang menjadi pneumonia kronik dengan komplikasi hemoptysis (=batuk berdarah). mialgia.  Pemeriksaan histopatologi dari biopsi jaringan dan biakan sekresi sebaiknya digunakan untuk identifikasi B. dan kelenjar adrenal. Itraconazole.  Infeksi yang menyebar terjadi pada <1% pasien yang terinfeksi. tulang. dan fatigue (=kelelahan). Penyakit SSP sebaiknya dirawat dengan amphotericin B sampai dicapai dosis kumulatif >1 g. termasuk demam. inflamasi pada tenggorokan. sakit kepala.  Beberapa penulis menyarankan terapi ketoconazole untuk perawatan penyakit pulmonal yang sembuh sendiri. Itraconazole adalah obat terpilih untuk histoplasmosis yang tidak mengancam jiwa. nonmeningeal. dengan harapan mencegah penyakit ekstrapulmonal lanjutan. Penyebaran bisa muncul di kulit.  “Valley fever” adalah sindrom yang dicirikan dengan erythema nodosum dan erythema multiforme pada tubuh bagian atas dan ekstremitas yang dihubungkan dengan nyeri sendi atau demam. yang lebih umum. pulmonary scarring. tapi pasien harus diawasi seksama selama beberapa tahun untuk melihat reaktivasi atau memburuknya penyakit. dermatitidis.  Pasien terinfeksi HIV sebaiknya menerima terapi induksi dengan amphotericin B dan terapi supresif kronik dengan antifungal azole oral. ringan sampai sedang pada inang dengan imunitas normal. merupakan alternatif yang efektif. Valley fever muncul pada sekitar 25% orang yang terinfeksi meski. COCCIDIOIDOMYCOSIS  Coccidioidomycosis disebabkan infeksi Coccidioides immitis. Dosis 800 mg/hari ketoconazole lebih efektif dari 400 mg/hari. dan pembentukan rongga bronchopleural fistula. spleen. ginjal. meninges. Perawatan  Blastomikosis pulmonal akut bisa tidak membutuhkan terapi pada pasien dengan penyakit ringan. 200-400 mg/hari.  Ketoconazole tampaknya sama efektif dengan amphotericin B untuk blastomikosis yang tidak mengancam jiwa.

Diagnosis  Pemeriksaan cairan serebrospinal pada pasien dengan cryptococcal meningitis biasanya menunjukkan peningkatan tekanan pembukaan. dan bernafas pendek. pleocytosis (=banyaknya sel daraha putih di) cairan serebrospinal (biasanya limfosit). leukositosis. immitis pada jaringan yang terinfeksi atau sekret pada pemeriksaan langsung dan biakan memberikan metode diagnosis yang cepat dan akurat. infeksi HIV.  Antigen untuk C.  Penyakit bisa tetap di paru atau menyebar ke jaringan lain. demam. CRYPTOCOCCOSIS  Cryptococcosi adalah infeksi sistemik tidak menular yang disebabkan oleh ragi tanah Cryptococcus neoformans yang terdapat dimana-mana. Kandidat untuk terapi termasuk mereka dengan infeksi pulmonal parah atau adanya faktor resiko (seperti. dan leher kaku umum teramati. yang biasanya sembuh sendiri. neoformans bisa dideteksi dengan aglutinasi lateks. demam dan sakit kepala umum. . perubahan status mental.  Hilangnya C. simtom cryptococcal meningitis adalah non-spesifik.  Infeksi dicirikan dengan terbentuknya IgM untuk C. atau glukokortikoid dosis tinggi). transplantasi organ. Tampilan klinik  Cryptococcal primer pada manusia hampir selalu terjadi di paru. Infeksi simtomatik biasanya dimanifestasikan dengan batuk. puncak dalam 4-12 minggu dan turun dalam bulan sampai tahun. neoformans bisa dideteksi pada sekitar 60% pasien dengan pemeriksaan mikroskopis cairan serebrospinal dengan pewarnaan tinta India dan >96% pasien dengan biakan. peningkatan kadar protein cairan cerebrospinal.  Hampir semua pasien dengan penyakit di luar paru sebaiknya menerima azole oral 400 mg per hari. mual. muntah. rales.  Pada pasien AIDS.  Fluconazole telah menjadi obat terpilih untuk perawatan coccidioidal meningitis (dosis minimum 400 mg. Perawatan  Hanya 5% pasien yang terinfeksi yang membutuhkan terapi. immitis. dan IgG.  Perawatan untuk penyakit pernafasan primer (terutama pasien simtomatik) temasuk antifungal azole oral selama 3-6 bulan rangkaian terapi. yang puncaknya dalam 2-3 minggu infeksi lalu turun dengan cepat. terutama SSP.  C. meski kulit juga bisa terinfeksi.  Pada pasien non-AIDS. penurunan kadar glukosa cairan serebrospinal. Sakit kepala. dengan amphotericin B sebagai alternatif.hari). tapi meningismus dan photophobia lebih jarang dari pasien non-AIDS. dan psotif untuk antigen cryptococcal. terutama pasien dengan titer antibodi fiksasi komplemen yang tinggi dimana sangat mungkin terjadi penyebaran infeksi.

. Fluconazole (200 mg per hari) saat ini dianjurkan penggunaannya untuk terapi supresif kronik cryptococcal meningitis pada pasien AIDS. atau intraventricular (melalui reservoir Ommaya) dua atau tiga kali seminggu. takikardi. Tabel 36-2  Amphotericin B dengan flucytosine adalah perawatan awal terpilih untuk terapi akut cryptococcal meningitis pada pasien AIDS. sama efeknya dengan amphotericin B IV 0. Dosis amphotericin B biasanya 0. Banyak klinisi akan memulai terapi dengan amphotericin B 0. amphotericin B tetap menjadi pilihan terapi pada pasien yang dicurigai .  Tiga tampilan yang jelas dari penyebaran C. dan beberapa galur non- albicans dari Candida. krusei.Perawatan  Perawatan cryptococcial secara rinci pada Tabel 36-2  Untuk individu asimtomatik dengan kondisi imun normal dengan penyakit hanya pada pulmonal. C. jantung.  Belum ada uji yang menunjukkan akurasi yang bisa diandalkan untuk diagnosis penyebaran infeksi Candida. C. (2) demam yang berselingan. C. tropicalis. neoformans terjadi pada sekitar 50% pasien AIDS setelah selesainya terapi primer. takipnea. Biakan darah positif pada hanya sekitar 25-45% pasien netropeni.5 mg diberikan melalui rute lumbar.5-0. albicans: (1) onset akut dari demam.(3) memburuknya penyakit dengan atau tanpa demam. C.6 mg/kg per hari.  Perawatan kandidiasis pada Tabel 36-3  Pemberian fluconazole. cisternal. diperlukan observasi seksama. C. C. dan terkadang menggigil atau hipotensi (serupa dengan sepsis bakterial). albicans. Alternatif adalah amphotericin B selama 2 minggu diikuti fluconazole untuk 8-10 minggu tambahan.7 mg/kg per hari IV (dengan flucytosine 100 mg/kg per hari). pada pasien non-netropeni dengan biakan darah untuk C.  INFEKSI CANDIDA Delapan spesies Candida yang dianggap sebagai patogen pada penyakit manusia: C. glabrata. Karena fluconazole mempunyai aktivitas yang jelek terhadap Aspergillus sp. terapi konsolidasi dengan fluconazole bisa diberikan selama 8 minggu atau sampai biakan cairan serebrospinal negatif.  Penggunaan amphotericin B intratekal tidak dianjurkan untuk perawatan cryptococcal meningitis kecuali pada pasien yang sangat sakit atau mereka dengan penyakit yang memburuk atau berulang meski sudah mendapat amphotericin B secara agresif. 400 mg sehari. Lalu dianjurkan terapi seumur hidup dengan fluconazole (atau itraconazole). parapsilosis. CANDIDIASIS HEMATOGENUS  Kandidiasis hematogenus adalah kondisi klinik dimana tunas menyebar menuju organ dalam seperti mata. otak. albicans.  Serangan ulang meningitis C. dan C. dan ginjal. Pada infeksi simtomatik bisa diberikan fluconazole atau amphotericin B. guilliermondi. stellatoidea. Setelah 2 minggu.  Kombinasi amphotericin B dengan flucytocine selama 6 minggu sering digunakan untuk perawatan cryptococcal meningitis. lusitaniae.

 Banyak klinisi menganjurkan pemberian awal amphotericin B pada pasien dengan netropeni dan demam yang bertahan (>5-7 hari). irigasi lokal bisa dilakukan. ALERGI ASPERGILLOSIS BRONKOPULMONAL  Manifestasi alergi dari Aspergillus berkisar dari asma ringan sampai alergi bronchopulmonary aspergillosis (BPA) yang dicirikan dengan asma parah dengan wheezing. Perawatan sebaiknya dilanjutkan sampai 2 minggu setelah biakan darah positif yang terakhir dan perbaikan tanda dan simtom infeksi. flavus. dan batuk berdahak dengan sputum bercampur darah. demam. niger.5-3 mm) untuk mencapai alveoli atau sinus paranasal. A. bisa digunakan dengan pemindahan kateter. CANDIDURIA  Dalam saluran urin.5-1 g yang diberikan selama sekitar 1-2 minggu pada pasien dengan endophthalmitis Candida dan pada semua pasien netropeni dengan candidemia. Kandiduria asimtomatik jarang membutuhkan terapi.  INFEKSI ASPERGILLUS  Dari sekitar 300 spesies Aspergillus.  Aspergillosis umumnya didapat dengan inhalasi konidia di udara yang cukup kecil (2. Tabel 36-3  Terapi awal cystitis kandida sebaiknya dipusatkan pada pemindahan kateter urinari kapanpun memungkinkan. Jika ini sulit dilakukan. kebanyakan klinisi menganjurkan amphotericin B dalam dosis total 0. tiga patogenik yang paling umum: A. nyeri dada. kulit. A.  Terapi ditujukan untuk memperkecil jumlah material antigenik yang dilepaskan di area trakeabronkial.  Saat ini. atau appendage bisa ditangani dengan terapi antifungal topikal.  Pada pasien dengan sistem imun yang utuh. . fumigatus. kebanyakan lesi yang terjadi adalah cystitis (=inflamasi kandung kemih) Candida atau abses renal yang menyebar. infeksinya asimtomatik dan hilang dengan spontan tanpa terapi antifungal spesifik. INFEKSI SUPERFISIAL  Infeksi superfisial atau invasif setempat pada telinga. Fluconazole bisa sama efektifnya dengan amphotericin B. dengan fungemia. sebaiknya dilakukan pemindahan semua kateter vena sentral.  Amphotericin B (50 mg dalam 500 ml aqua steril) dimasukkan dua kali sehari ke kandung kemih melalui three-way catheter hanya efektif untuk sesaat. 200 mg sehari selama 14 hari.  Fluconazole. berat badan turun. Pada kebanyakan pasien. malaise.

termasuk infarcts bentuk wedge.dari sekret nasal atau saluran pernafasan bisa menjadi bukti pengkonfirmasi untuk semua tanda klinik di atas. a friction rub. atau langit-langit mulut. immunodiffusion. paling tidak menjadi terapi awal. Jika itraconazole digunakan. densitas nodular. aspergillosis dicirikan dengan invasi vaskular yang menyebabkan trombosis.  Uji serologis (immunoprecipitation. dosis penuh (1-1. meski beberapa pasien menunjukkan penurunan dosis glukokortikoid setelah terapi dengan itraconazole. dan nekrosis jaringan. infeksi Aspergillus pada sinus umumnya terjadi sebagai kolonisasi saprofit (aspergilloma. dengan respon yang diukur dengan turunnya demam dan tidak ditemukan apapun pada pemeriksaan radiografi. Perawatan terdiri dari pemindahan aspergilloma.  Terapi antifungal umumnya tidak diindikasikan pada penanganan manifestasi alergi dari aspergillosis. atau lesi kavitas baru. Perawatan  Terapi antifungal sebaiknya dilakukan pada kondisi berikut: (1) demam yang bertahan atau sinusitis yang tidak merespon terapi antimikroba. sinus. pada pasien dengan penyakit akut.  Pada inang immunocompromised. Diagnosis  Adanya Aspergillus dengan biakan berulang dan pemeriksaan mikroskopis jaringan memberikan diagnosis paling akurat.5 mg/kg per hari) umumnya dianjurkan. isolasi Aspergillus sp. ASPERGILLOMA  Pada imun immunocompromised. dan counterimmunoelectrophoresis) untuk mendeteksi produksi antibodi terhadap Apergillus secara umum hanya berguna pada diagnosa alergi BPA dan aspergilloma. Formulasi dengan basis lipid disukai sebagai terapi awal pada pasien dengan fungsi renal marginal atau pada pasien yang menerima obat nefrotoksik lain. hemoptysis. .  Meski amphotericin B IV umumnya tidak berguna pada pemusnahan aspergilloma.  Amphoterisin B IV tetap menjadi terapi terpilih.  Itraconazole sebaiknya menjadi agen sekunder untuk pasien yang tidak mentolerir atau tidak merespon amphotericin B dosis tinggi. diikuti itraconazole 200 mg dua kali sehari dengan makanan. infark. Karena Aspergillus memiliki kepekaan sedang terhadap amphotericin B. atau “bola jamur”) pada jaringan sinus yang sebelumnya abnormal. (3) adanya temuan radiologis yang khusus. dan infiltrat berbentuk wedge yang terlihat pada radiograf dada. (2) bintik hitam pada hidung. Terapi dengan glukokortikoid dan operasi umumnya berhasil. ASPERGILOSIS INVASIF  Pasien sering mempunyai tanda dan simtom klasik dari emboli pulmonal: nyeri dada pleuritik. selama minimal 6 bulan. Hemoptysis umumnya hilang setelah pemusnahan aspergilloma. pemasukan amphotericin B melalui rute intracavitary terbukti sukses pada sejumlah terbatas pasien. atau (4) semua manifestasi klinik yang menandakan adanya penyakit sinus cavernus atau kejadian vaskular akut yang dihubungkan dengan demam. dosis awal 200 mg tiga kali sehari dengan makanan selama 2-3 hari bisa diberikan. demam.

Rentang normal untuk hitung sel darah putih adalah 4000-10000/mm3. sering dengan peningkatan bentukan immature (belum matang/muda) (band neutrophil) yang terlihat pada pemeriksaan bekuan darah perifer (pergeseran ke kiri). Tabel 33-1  Infeksi bakteri dihubungkan dengan peningkatan hitung granulosit (netrofil. demam tinggi dengan cepat atau demam rendah) dipercaya membantu dalam menentukan etiologi dari peningkatan suhu tubuh. TANDA DAN SIMTOM Hitung Sel Darah Putih  Kebanyakan infeksi menyebabkan kenaikan hitung sel darah putih karena mobilisasi granulosit dan/atau limfosit untuk mengahancurkan mikroba. Semester 7 : Pharmacotherapy .  Penggunaan terapi profilaksis antifungal untuk mencegah infeksi primer atau reaktivasi aspergillosis selama menjalani kemoterapi masih menjadi kontroversi.80C. penentuan pola demam hanya berkontribusi sedikit pada penilaian umum kondisi pasien. Suatu regimen antimikroba “empirik” dimulai sebelum organisme penyerang dikenali.  Caspofungin diindikasikan untuk perawatan aspergillosis invasif pada pasien yang refrakter atau tidak bisa mentolerir terapi lain seperti amphotericin B dan/atau itraconazole. Netropenia setelah onset infeksi menandakan respon abnormal dan umumnya dihubungkan dengan prognosis yang jelek untuk infeksi bakteri. Dengan infeksi. setelah itu tetap normal.  Pola demam (seperti.0 komentar PEMILIHAN REGIMEN ANTIMIKROBA (bab 33) Pendekatan sistematik yang telah diterima untuk pemilihan dan evaluasi regimen antimikroba diberikan pada Tabel 33-1. hitung leukosit perifer bisa sangat tinggi. demam adalah manifestasi dari banyak kondisi penyakit selain infeksi. Demam muncul sementara dengan pemberian agen penginduksi dan hilang setelah penghentian.  MEMASTIKAN ADANYA INFEKSI DEMAM  Demam adalah kenaikan terkontrol suhu tubuh di atas rentang normal 36-37. Demam yang diinduksi obat didefinisikan sebagai demam yang bertahan pada absennya infeksi atau kondisi lainnya yang mendasari. PEMILIHAN REGIMEN ANTIMIKROBA (bab 33)_handbook pharmacotherapy_dipiro (indo) diposting oleh erlian-ff07 pada 11 October 2011 di a. Secara keseluruhan. sedang regimen “definitif” dimulai ketika organisme penyebab diketahui. . basofil). tapi jarang melebihi 30000-40000/mm 3.  Banyak obat yang telah diketahui menyebabkan demam.

 Banyak faktor yang meningkatkan kemungkinan infeksi terkait dnegan perusakan sawar integumen dari inang.  Begitu diperoleh pewarnaan Gram yang positif dan/atau hasil biakan. Cairan atau jaringan harus diambil berdasar tanda setempat atau simtom (seperti.  Banyak tipe infeksi. cairan serebrospinal. dan infeksi saluran urin harus dipastikan dengan pemeriksaan jaringan atau cairan. eritema. sedang kondisi lain bisa menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi tipe tertentu (seperti. sekresi paru (sputum). bahkan dengan sedikit peningkatan hitung sel darah putih total. dan munculnya nanah.  PEMILIHAN TERAPI PRESUMTIF . AIDS) bisa menyebabkan berbagai bentuk infeksi. cairan sendi). pewarnaan Gram pada materi bisa dengan cepat menunjukkan pewarnaan bakteri atau pewarnaan asam bisa mendeteksi mikobakteri atau actinomycetes. Sayangnya. yang bisa muncul bahkan dengan hitung darah putih yang normal. cairan sendi pada artritis).  Klinisi harus berhati-hati pada hasl biakan dari bagian tubuh yang normalnya steril (seperti. cairan spinal pada meningitis.  Manifestasi inflamasi dengan infeksi bagian tubuh dalam seperti meningitis. pneumonia. dan urine menandakan adanya infeksi bakteri. Penemuan bakteri yang umum ditemukan di kulit (seperti. pelunakan. Kedua. Pertama. sayangnya. Nyeri dan Inflamasi  Nyeri dan inflamasi bisa mengikuti infeksi dan terkadang manifestasinya berupa bengkak. kondisi imunosupresif (seperti. diphtheroid) pada sampel bisa jadi lebih merupakan kontaminasi daripada infeksi sebenarnya. dan luka iatrogenic (= berkaitan dengan atau karena pemeriksaan medis atau perawatan) dari operasi bisa menjadi resiko substansial untuk infeksi. darah.  Biakan darah sebaiknya dilakukan pada pasien deman dari penyakit akut. tanda-tanda ini hanya bisa muncul pada infeksi superfisial atau infeksi pada tulang dan sendi. sebelum memulai pemberian terapi antimikroba. endocarditis. menunda pengambilan sampel sampai terapi dimulai bisa menyebabkan hasil biakan negatif palsu atau perubahan pada komposis kimia dan selular dari cairan yang terinfeksi. atau bagian dari flora normal pada tempat pengambilan sampel.  IDENTIFIKASI PATOGEN  Materi tubuh yang terinfeksi harus diambil sampel. karena kehadiran kondisi tertentu tidak hanya bisa membuat pasien rentan terhadap infeksi. Sebagai contoh. Limfositopeni terjadi pada AIDS. adanya leukosit polimorfonuklear (netrofil) pada cairan spinal. tergantung pada keparahan dan lokasi cedera. klinisi harus berhati-hati dalam menentukan apakah organisme yang didapat adalah patogen. coagulase-negative staphylococci. tapi juga bisa merubah patogen yang akan menyerang. Sebagai contoh. merupakan kontaminan. Informasi dari pasien menyangkut riwayat penyakit yang pernah diderita sangat penting. Faktor Lain  Pada umumnya.  Limfositosis relatif. untuk dua alasan. trauma. serangan infeksi ulang meningococcal dengan defisiensi komplemen). luka bakar. dihubungkan dengan infeksi virus atau jamur. Area abses dan cellulitic sebaiknya juga dilakukan aspirasi.

faktor berikut sebaiknya dipertimbangkan: o Alergi atau riwayat efek samping obat o Usia pasien o Kehamilan o Kelainan genetik atau metabolik o Tempat infeksi o Terapi obat yang sedang dijalani o Kondisi penyakit yang sedang dialami  Pasien yang fungsi ginjal dan/atau heparnya berkurang akan mengakumulasi obat tertentu kecuali dilakukan penyesuaian dosis.  Pilihan obat yang telah diterima untuk penanganan berbagai patogen pada Tabel 32-2. sebaiknya diperoleh data setempat daripada data dari institusi atau kumpulan data nasional. farmakokinetik dan farmakodinamik adalah pertimbangan penting. Regimen obat dan pendosisan sebaiknya dipilih sehingga sesuai dengan kapasitas eliminasi organ dari pasien dan juga penggunaan sifat farmakodinamik obat.  Untuk memilih terapi antimikroba yang rasional untuk infeksi tertentu. Tingkat keparahan proses infeksi menentukan keperluan penggunaan terapi antimikroba secara empirik. faktor yang terkait penggunaan obat. Tabel 33-3 FAKTOR OBAT  Pada pemilihan agen antimikroba untuk terapi empirik.  Daftar interaksi obat dengan berbagai antimikroba pada Tabel 33-3. dan pengawasan. harus dipertimbangkan sejumlah faktor. dosis. Sistem saraf pusat adalah bagian tubuh dimana penetrasi antimikroba telah dapat dijelaskan dan telah didapat hubungannya dengan hasil terapi. .  Relevansi konsentrasi atimikroba di jaringan telah lama menjadi argumen. Tabel 33-2 FAKTOR INANG  Sewaktu mengevaluasi pasien untuk terapi empirik. Ini termasuk keparahan penyakit. obat pilihan dikumpulkan dari berbagai sumber dan ditujukan lebih sebagai panduan daripada obat spesifik sebagai antimikroba. faktor dari inang. dan keperluan penggunaan kombinasi agen.  Ketika memilih regimen antimikroba. Obat yang tidak mencapai konsentrasi signifikan pada cairan serebrospinal sebaiknya dihindari pada penanganan meningitis. Terapi apa pun yang sedang dijalani bisa mempengaruhi pemilihan obat untuk terapi.  Terapi empirik ditujukan pada organisme yang sering menjadi penyebab infeksi.

Infeksi yang didapat di rumah sakit. dan mencegah kemungkinan resistensi. memungkinkan untuk mengubah dosis untuk mengambil keuntungan dari efek ini (seperti. mendapatkan aktivitas sinergis. Karenanya.  Parameter farmakokinetik seperti area dibawah kurva (AUC) dan konsentrasi plasma maksimum (Cmax) bisa memprediksikan hasil perawatan ketika bisa didapat rasio AUC atau Cmax dengan konsentrasi inhibisi minimum (MIC). kecuali yang disebutkan sebelumnya.  Terlepas dari aliran darah.  Situasi klinik lainnya yang memerlukan peningkatan spektrum aktivitas adalah infeksi nosocomial (= didapatkan di rumah sakit). dan peracikan obat oleh farmasis o Pengawasan o Efek samping o Efek lamanya tinggal (rumah sakit) o Biaya sistem kendali  TERAPI KOMBINASI ANTIMIKROBA Kombinasi antimikroba umumnya digunakan untuk memperbesar spektrum yang dicakup terapi empiris. Ongkos total terapi antimikroba tidak hanya biaya untuk obat. β lactam dan vancomycin) menunjukkan efek bakterisid tergantung-waktu. umumnya disebabkan satu organisme. parameter farmakodinamik paling penting untuk antimikroba ini adalah durasi konsentasi obat melebihi MIC (T>MIC). seperti pada infeksi intra abdominal dan infeksi pelvic wanita dimana sejumlah bakteri aerob dan anaerob bisa menyebabkan penyakit. dosis tunggal harian untuk aminoglikosida). tapi bisa juga oleh berbagai organisme yang berbeda.  Ongkos terapi obat meningkat dengan hebat. terutama dengan munculnya produk baru hasil bioteknologi. SINERGISME . cairan sinovial. cairan tubuh lain dimana data konsentrasi obat secara klinik relevan adalah urin. PAE (perpanjangan periode antara [lag] pertumbuhan setelah terpapar antimikroba). tetapi juga termasuk: o Biaya untuk mendapatkan obat o Biaya penyimpanan o Biaya untuk administrasi. distribusi. Ini relevan untuk antimikroba yang mengahsilkan efek bakterisida tergantung-konsentrasi seperti aminoglikosida dan fluoroquinolon.  Antimikroba yang mempengaruhi sintesis dinding sel (seperti. dan cairan peritoneal.  Ketika pemusnahan yang tergantung-konsentrasi ini digabungkan dengan perpanjangan postantibiotic effect. MEMPERBESAR SPEKTRUM CAKUPAN  Peningkatan cakupan terapi antimikroba diperlukan pada campuran infeksi yang menyerang banyak organ.

short-bowel syndrome) atau interaksi obat (seperti. pada infeksi tertentu yang disebabkan Enterococcus spp. pada pasien dengan netropeni yang bertahan. Faktor tersebut bisa terkait inang. atau rute yang tidak sesuai. dan mungkin. . Malabsorpsi obat karena gangguan saluran cerna (seperti.  Sinergisme aktivitas antimikroba bermanfaat untuk infeksi basil gram negatif pada pasien imunosupressed. ada juga yang memberikan efek merugikan.  Percepatan eliminasi obat juga merupakan alasan untuk kegagalan terapi dan bisa terjadi pada pasien dengan cystic fibrosis atau selama kehamilan. imipenem. Ada beberapa kondisi dimana pendekatan ini terbukti efektif. terutama untuk aminoglikosida. seperti pada kasus inaktivasi amnoglikosida oleh penisilin. kesalahan laboratorium dalam mengenali dan/atau uji kepekaan. aeruginosa (seperti. cephamycin) bisa mengantagonis obat yang peka enzim seperti penisilin. Inaktivasi aminoglikosida oleh penisilin bisa berakibat signifikan secara klinik ketika dosis penisilin berlebih diberikan pada pasien dengan gagal ginjal. termasuk infeksi tuberkulosis dan HIV. kecuali diinginkan digunakan bersamaan untuk patogen yang berbeda. dan. MENCEGAH RESISTENSI  Penggunaan kombinasi untuk mencegah resistensi telah digunakan dengan luas tapi sering tidak disadari. Tetapi. kombinasi aminoglikosida dan β lactam telah digunakan sejak kedua obat ini menunjukkan sinergisitas terhadap sejumlah besar bakteri. Kegagalan yang Disebabkan Oleh Pemilihan Obat  Faktor yang terkait langsung dengan pemilihan obat termasuk pemilihan obat. KEGAGALAN TERAPI ANTIMIKROBA Beberapa faktor bisa bertanggung jawab untuk kurangnya respon terhadap terapi.  Secara tradisional. Faktor yang terkait langsung ke agen antimikroba yang digunakan hanya merupakan bagian kecil.  Inaktivasi agen antimikroba oleh obat lain bisa terjadi. pembentukan komplek fluoroquinolon dengan kation multivalensi sehingga absorpsi berkurang) bisa menimbulkan konsentrasi serum yang di bawah rentang terapi.. dosis.  Agen yang mampu menginduksi produksi β laktamase pada bakteri seperti Enterobacter cloacae dan P. dan kemungkinan vankomisin. Kombinasi tersebut sebisa mungkin dihindari. ketika laju kliren lebih cepat atau volume distribusi lebih besar bisa menyebabkan konsentrasi serum yang rendah.  Kombinasi sinergis bisa memberikan hasil lebih baik pada pinfeksi yang disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa. data yang mendukung kelebihan kombinasi sinergistik atas non sinergistik adalah data yang lemah. meski jarang. Contoh termasuk nefrotoksisitas tambahan dari obat seperti aminoglikosida.  Beberapa kombinasi antibiotik adalah antagonis. KERUGIAN TERAPI KOMBINASI  Meski kombinasi obat berpotensi memberikan efek yang bermanfaat. terkait patogen. amfoterisin.

AIDS) responnya jelek terhadap terapi karena sistem perlindungan mereka tidak cukup untuk menghilangkan infeksi meski adanya regimen obat yang cukup. meski sudah mendapat terapi yang cukup. dan kelenjar prostat. Sebab paling umum dari meningitis bakteri termasuk Streptococcus pneumoniae. mata. sebab umum kegagalan terapi adalah penetrasi ke situs infeksi yang jelek. dan Neisseria meningitidis. Haemophilus influenza. Kegagalan Karena Mikroorganisme  Faktor terkait patogen termasuk terbentuknya resistensi obat selama terapi. seperti pada SSP. Resistensi primer berarti resistensi intrinsik dari patogen penyebab infeksi. gangguan imunosupresif. terjadi bacteremia.  Peningkatan resistensi diantara organisme patogen dipercaya karena. reaktivasi dari situs laten. infeksi akan sulit diatasi dan. INFEKSI PADA SISTEM SARAF PUSAT_Handbook pharmacotherapy_dipiro (indo) diposting oleh erlian-ff07 pada 11 October 2011 di a. dan peningkatan pasien imunosupressed pasien yang menerima antimikroba untuk pencegahan infeksi. granulositopeni dari kemoterapi. penggunaan antimikroba secara berlebihan di masyarakat dan juga di rumah sakit.  Terakhir. dan shunt infection. Semester 7 : Pharmacotherapy . Fokus bab ini adalah meningitis. fungi. virus.  PATOFISIOLOGI  Infeksi muncul dari penyebaran hematogenus dari situs utama infeksi. encephalitis. Kegagalan Karena Faktor dari Inang  Pasien imunosupressed (seperti. atau defek kongenital pada SSP.  Infeksi SSP bisa disebabkan berbagai bakteri. dan kelainan struktural dari berbagai sistem organ. muncul dari parameningela focus. termasuk gangguan kardio atau pulmonal. meningoencephalitis. Jika situasi ini tidak diatasi. trauma. . dan parasit. sebagian besar.  Faktor inang lainnya terkait dengan keperluan untuk menghilangkan kumpulan nanah dengan operasi atau pengangkatan bagian tubuh dan/atau jaringan yang nekrosis. Tetapi.  Penyakit yang sedang diidap bisa berperan untuk terkena infeksi atau kesulitan menghilangkan infeksi. mendapatkan resistensi selama perawatan juga telah menjadi masalah besar. terkadang. abses otak dan meningeal.1 komentar INFEKSI PADA SISTEM SARAF PUSAT  DEFINISI Infeksi SSP termasuk sejumlah kondisi dan etiologi klinik: meningitis.

menangis dalam suara tinggi. koaglutinasi lateks. peningkatan tekanan intrakranial. perubahan pola tidur.  Tempat dan mekanisme yang pasti dari infeksi bakteri ke SSP tidak diketahui. Eschericia coli. muntah. Dengan berkembangnya penyakit pasien bisa mengalami seizure. Influenza. Pasien dewasa bisa mengeluh demam dalam berbagai tingkatan. Streptococci grup B. meningitidis) adalah adanya kapsul polisakarida yang resisten terhadap fagositosis oleh netrofil dan opsonisasi komplemen. leher/punggung yang kaku. lipid A (endotoxin). pleocytosis (=terdapat leukosit dalam jumlah besar dalam CSF) cairan serebrospinal. coli (KI). H. Uji fiksasi lateks. pneumoniae. iskemi serebral. asam teichoat. atau seizure. asupan oral menurun. Bakteri pertama harus menempel ke sel epitel nasofarink melalui struktur yang disebut lectins. dan enzym immunoassay (EIA) tersedia untuk identifikasi S. nuchal rigidity. dan kematian. tanda Brudzinski positif. Langkah pertama terbentuknya meningitis bakteri akut adalah kolonisasi nasofarink inang oleh bakteri patogen.  HASIL YANG DIINGINKAN . dan metabolit asam arakidonat merangsang vasodilatasi. Kepekaan pewarnaan Gram menurun 40-60% pada pasien yang terlebih dahulu menerima terapi antibiotik. Peningkatan protein cairan serebrospinal >50 mg/dl dan konsentrasi glukosa cairan serebrospinal <50% dari nilai yang didapat dari perifer bisa berarti meningitis. N. PAF mengaktivasi rangkaian proses koagulasi. tetapi. dan hidrosefalus. dan peptidoglikan tergantung apakah bakteri tersebut gram negatif atau gram positif. H. dan/atau tanda Kernig psitif. Ini menyebabkan edema serebral. syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.  Anak kecil yang terinfeksi meningitis bakterial bisa hanya menunjukkan simtom non-spesifik seperti iritabilita. SIADH (sindrom gangguan sekresi ADH). dari studi dianggap infeksi ke ruang subarachnoid terjadi karena paparan berkelanjutan terhadap inokulum bakteri.  Diagnosa meningitis bakterial biasanya dibuat berdasarkan pemeriksaan cairan serebrospinal yang diambil segera setelah pasien dicurigai terkena meningitis. sebaiknya juga dibuat biakan darah karena meningitis sering muncul dari diseminasi hematogenus. Komponen-kompnen dinding sel ini akan menyebabkan sel endotel kapiler dan makrofage SSP melepaskan sitokin (interleukin-1 [IL-1] dan tumor necrosis factor [TNF]). penurunan aliran darah serebral. dan E. asam lipoteichoat.  Pewarnaan Gram dan biakan aerobik dari cairan serebrospinal adalah uji lab paling penting untuk diagnosa meningitis bakterial. pewarnaan Gram sensitif dan cepat dan bisa memastikan diagnosa meningitis bakterial pada 60-90% kasus. defisit neurologis focal.  Salah satu ciri dari kebanyakan bakteri patogen SSP (seperti. Selain pemeriksaan cairan serebrospinal.  TAMPILAN KLINIK  Tanda klinik dan simtom dari meningitis bervariasi dan tergantung usia pasien. Bakteri lalu difagositosis menuju sel kolumnar non-silia dari nasofarink menuju aliran darah inang.  Sel endotel kapiler dan leukosit SSP melepaskan produk dari jalur cyclooxygenase-arachidonic acid (prostaglandin dan tromboksan) dan platelet activating factor (PAF). influenza tipe b. dan N. meningitidis. disseminated intravascular coagulation (DIC).  Beberapa metode diagnosa tersedia untuk identifikasi patogen dari cairan serebrospinal.  Bakteri yang mati akan melepaskan komponen dinding sel seperti lipopolysacharide (LPS). Ketika dilakukan sebelum terapi antibiotik dimulai.

Dosis IV deksametasone yang biasa digunakan adalah 0.  Faktor dari antibiotik yang bisa meningkatkan penetrasi ke cairan serebrospinal termasuk BM yang rendah. intracisternal. 34-3. molekul tak terionkan. Terapi lebih lama. dan basil gram negatif enterik. pneumoniae. streptococcus grup B. dan kematian.4 mg/kg tiap 12 jam selama 2 hari sama efektifnya dan lebih tidak toksik. dianjurkan untuk pasien terinfeksi Listeria monocytogenes.  PERAWATAN PRINSIP UMUM  Pemberian cairan.  Meningitis yang disebabkan S. deksametason umum digunakan untuk perawatan meningitis pada anak. elektrolit.  Terapi antimikroba emprik sebaiknya dimulai secepat mungkin untuk memusnahkan organisme penyebab. Tabel 34-2 Tabel 34-3  Deksametason sebaiknya diberikan sebelum dosis antibiotik pertama dan serum hemoglobin dan feses guaiac sebaiknya diawasi untuk adanya perdarahan saluran cerna.  The American Academy of Pediatric menganjurkan penggunaan deksametason untuk anak usia 2 bulan dengan meningitis pneumococcal dan untuk mereka dengan meningitis H.15 mg/kg tiap 6 jam selama 4 hari. Deksamateson sebagai Perawatan Tambahan untuk Meningitis  Sebagai tambahan untuk antibiotik. kelarutan lemak. Deksametason bisa menyebabkan perbaikan signifikan pada konsentrasi glukosa. dibutuhkan penetrasi antibiotik yang lebih hebat (Tabel 34-5). deksamatasone diberikan 0. PERAWATAN FARMAKOLOGI  Isolasi dan identifikasi penyebab bisa membantu pemilihan terapi antimikroba yang paling sesuai untuk pasien (Tabel 34-2. atau intraventrikular. meningitidis. antipiretik. Terapi sebaiknya individual.15 mg/kg tiap 6 jam selama 2 hari atau 0. tuli. 14-21 hari. dan H. Terapi antmikroba sebaiknya diberikan paling tidak 48-72 jam atau sampai meningitis bakterial tidak terdiagnosa lagi. Alternatifnya. influenza. seperti seizure.Tujuan perawatan termasuk pemusnahan infeksi dengan perbaikan tanda dan simtom. N. influenza bisa berhasil diatasi dengan terapi antibiotik selama 7-14 hari. dan terapi pendukung lainnya termasuk penting pada pasien dengan meningitis bakterial akut.  Dengan peningkatan inflamasi meningeal. Masalah dengan penetrasi cairan serebrospinal bisa diatasi dengan memasukkan antibiotik langsung dengan rute intratekal. dan ikatan protein yang rendah. protein dan laktat dari cairan serebrospinal dan juga menurunkan kejadian neurologis lanjutan yang dihubungkan dengan meningitis bakterial. Neisseria meningitidis (Meningococcus) . koma. dan 34-4). dan beberapa pasien bisa membutuhkan terapi lebih lama. analgesik. dan pencegahan kondisi neurologik lanjutan.

sefotaxime) telah diterima penggunaannya untuk meningitis dan merupakan alternatif yang bisa diterima untuk penisilin G (lihat Tabel 34-4). Tabel 34-5 Tabel 34-6 Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus atau Diplococcus) Meningitis pneumococcal terjadi di usia sangat muda (1-4 bulan) atau sangat tua. Pasien bisa mempunyai gambaran DIC yang jelas atau subklinik. Tampilan Klinik  Sekitar 10-14 hari setelah onset penyakit dan penanganan yang berhasil. sewaktu viral meningitis relatif tidak umum ditemukan.  Pasien dewasa sebaiknya menerima rifampin 600 mg oral tiap 12 jam untuk empat dosis.  Pasien yang menerima rifampin sebaiknya diberitahu urin dan sekret tubuh lainnya akan berwarna merah sampai oranye. meningitidis. yang bisa menjadi infark kelenjar adrenal dan korteks renal dan menyebabkan penyebaran trombosis.000 unit.Meningitis karena N.kg tiap 4 jam. atau keduanya. artritis (biasanya pada persendian besar) dan pericarditis. Anak usia 1 bulan sampai 12 tahun sebaiknya menerima 10 mg/kg rifampin oral tiap 12 jam untuk empat dosis. biasanya dianjurkan untuk perawatan meningitis N. meningitidis paling umum ditemukan pada anak dan dewasa muda. meningitidis bisa meningkatkan resiko mengidap meningitis. Ini merupakan penyebab paling umum dari meningitis pada dewasa dan meruapakan 12% dari kasus meningitis pada anak 2 bulan sampai 10 tahun. dan bayi dibawah 1 bulan sebaiknya menerima 5 mg/kg oral tiap 12 jam selama 12 jam dalam empat dosis. Perawatan dan Pencegahan  Penanganan agresif secepatnya dengan penisilin G kristaline IV dosis tinggi 50. beberapa sefalosporin generasi ketiga (seperti. petechiae (=bintik merah atau ungu karena perdarahan ke dalam kulit). bisa terjadi awal atau akhir perjalanan penyakit. atau bilateral yang lebih umum. Tabel 34-4  Sekitar 50% pasien dengan meningococcal meningitis mempunyai lesi purpuric (=bintik ungu pada kulit karena perdarahan dalam pembuluh darah kecil).  Kontak dengan pasien yang mengidap meningitis N.  Tuli unilateral. Kebanyakan kasus terjadi di musim dingin atau musim semi. pasien memberikan ciri reaksi imunologis berupa demam. Perawatan (Tabel 34-3) .  Kloramfenikol bisa digunakan menggantikan penisilin G. Profilaksis sebelum kontak sebaiknya dilakukan tanpa penundaan dan tanpa bantuan studi biakan dan kepekaan.

Haemophilus influenza . biasanya tobtamycin.  Organisme gram negatif. bakteri gram negatif enterik pada posisi keempat penyebab dari meningitis. Meningitis Basiler Gram Negatif Saat ini. atau ceftazidime. pneumoniae mempunyai resistensi sedang atau tinggi terhadap penisilin.  Jika dicurigai ada resistensi pseudmonad atau menjadi resisten selama terapi. vaksinasi dan kemoprofilaksis dengan penisilin oral mengurangi insiden pneumococcal septicemia (=keracunan darah. Jumlah aminoglikosida di ventrikular diawasi tiap 2-3 hari. Vaksin heptavalent conjugate kini tersedia untuk digunakan untuk anak usia 2 bulan sampai 9 tahun. Pada dewasa. dan meropenem bisa dgunakan untuk isolat peka dan resisten penisilin. tepat sebelum dosis intraventrikular berikutnya. pneumoniae yang mempunyai resistensi sedang sampai penuh terhadap penisilin terkandung dalam vaksin pneumococcal dengan 23 serotype terkini. Tetapi. aeruginosa .  Perawatan dengan penisilin G IV pada dewasa dengan isolat peka penisilin dan fungsi renal normal biasanya memberikan hasil yang diinginkan. cefepime atau meropenem plus suatu aminoglikosida. Dosis aminoglikosida intraventrikular disesuaikan dengan perkiraan volume cairan serebrospinal (0.  Kemoprofilaksis dan vaksinasi untuk kontak dengan penderita S. dengan dosis harian 8-12 g/hari sefalosporin generasi ketiga ini atau 2 g ceftriaxone dua kali sehari bisa dicapai konsentrasi cairan serebrospinal sebesar 5-20 mg/l. terutama oleh bakteri atau toksinnya) dan meningitis pada pasien muda dengan kondisi sel sabit. cofetaxime.  Vancomycin dalam kombinasi dengan ceftriaxone mungkin merupakan regimen paling efektif untuk galur yang resisten penisilin.  Terapi untuk meningitis gram negatif dilanjutkan selama 21 hari.  Ceftriaxone.  Perawatan terpilih sampai didapat data kepekaan mikroorganisme adalah kombinasi vancomycin dan ceftriaxone. pneumoniae tidak dianjurkan karena resiko penyakit pneumococcal sekunder setara dengan laju infeksi pada populasi umum.  Hampir semua serotype dari S. Perawatan (lihat Tabel 34-4)  Meningitis yang disebabkan Pseudomonas aeruginosa biasanya awalnya dirawat dengan ceftazidime atau piperacillin. ceftriaxone. bisa diberikan amiglikosida intraventrikular (bebas pengawet) dengan aminoglikosida IV. dan klinisi sebaiknya mengimunisasi semua anak mulai usia 2 bulan. Biakan cairan serebrospinal bisa tetap positif selama 10 hari atau lebih dengan regimen yang pada akhirnya akan menyembuhkan. sekitar 35% S. selain P. Tetapi.03 mg tobramycin atau gentamycin tiap ml cairan serebrospinal dan 0. yang menyebabkan meningitis bisa juga dirawat dengan sefalosporin generasi ketiga seperti cefotaxime. dan “trough levels” mestinya sekitar 2-10 mg/l.1 mg amikacin per ml cairan serebrospinal tiap 24 jam).

populasi padat tertutup. Pencegahan  Kasus sekunder bisa terjadi dalam 30 hari index case. Penyakit ini diidap terutama oleh neonatus. Perawatan  Kombinasi penisilin G atau ampisilin dengan gentamicin memberikan efek bakterisid. orang yang berbagi kamar tidur. pasien immunocompromised. Pada umumnya. Individu yang telah divaksinasi penuh sebaiknya tidak menerima profilaksis. Penyakit sering merupakan komplikasi dari infeksi primer pada telinga tengah. dan lansia.  Profilaksis kontak terdekat sebaiknya dimulai hanya setelah konsultasi dengan departemen kesehatan setempat. ampisilin bisa digunakan jika isolat terbukti peka ampisilin. pola sel darah putih di cairan serebrospinal bergeser ke limfosit dan monosit. asplenia. anak sebaiknya menerima 20 mg/kg (maksimum 600 mg) dan dewasa 600 mg sehari dalam satu dosis selama 4 hari. cairan serebrospinal biasanya mengandung 100-1000 sel darah putih/mm 3. monocytogenes adalah organisme gram positif seperti diphtheroid dan berperan untuk 8% dari semua kasus meningitis yang dilaporkan. yang mana 75-80% merupakan sel polimorfonuklear. Tujuan profilaksis adalah menghilangkan pembawaan nasofarink dan orofarink dari H. influenza resisten penisilin. banyak klinisi menggunakan sefalosporin generasi ketiga (cefotaxime atau ceftriaxone) atau kloramfenikol dengan amfisilin untuk terapi awal antimikroba. Perawatan . Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis var. influenza. tapi menurun dengan drastis sejak digunakannya vaksin yang efektif. Begitu data kepekaan didapatkan. influenza tipe b (HIB) biasanya dimulai pada anak usia 2 bulan. H. Selanjutnya. penghuni rumah perawatan) untuk pasien biasanya dianjurkan. Perawatan  Sekitar 30-40% H.  Trimethoprim-sulfamethoxazole bisa menjadi alternatif efektif karena penetrasi ke cairan serebrospinal yang baik. atau paru. Meningitis tuberkulus bisa muncul pada absennya penyakit pada paru atau situs ekstrapulmonal.Di masa lalu. pemabuk. sehingga perawatan kontak terdekat (penghuni rumah.  Vaksin bisa diberikan pada pasien di atas 5 tahun dengan kondisi sel sabit. Untuk alasan ini. hominis adalah penyebab utama meningitis tuberkulus. influenza adalah penyebab paling umum dari meningitis pada anak 6 bulan-3 tahun. Setelah permeriksaan awal.  Vaksinasi dengan vaksin konjugat H. sinus paranasal. Pasien sebaiknya dirawat selama 2-3minggu setelah defervescence (=berkurangnya demam dengan turunnya suhu tubuh) untuk mencegah serangan ulang. Listeria monocytogenes L. atau kondisi immunocompromised.

dewasa biasanya menerima 5-10 mg/kg per hari atau dosis harian 300 mg. neoformans. meningitis cryptococcal adalah bentuk paling umum dari meningitis fungal dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien immunosupressed. dan ethambutol. menyebabkan depresi sumsum tulang dan gangguan saluran cerna.kg per hari (maksimum 300 mg/hari). rifampin. pasien AIDS membutuhkan terapi penjagaan atau penekanan seumur hidup. dosis lazim isoniazid adalah 10-20 mg. meski bisa terlihat perubahan aktivitas mental dan bukti akan defisit neurologik focal. diikuti dengan terapi penjagaan dengan fluconazole seumur hidup.  Karena tingginya tingkat serangan ulang setelah terapi C. Pasien dengan HIV beresiko 5-10% terkena cryptococcus sepanjang hidupnya. tuberculosis. umumnya menggunakan amphotericin B dengan atau tanpa flucytosine atau fluconazole tunggal. Perawatan  Amphotericin B adalah obat terpilih untuk meningitis C. neoformans akut.2 mg/kg per hari secara dramatik mengambalikan fungsi sensori. pemberian steroid seperti prednisone oral 40-60 mg/hari atau deksametason IV 0. darah.  Demam dan riwayat sakit kepala adalah simtom paling umum dari meningitis cryptococcal. dikombinasikan dengan flucytosine.  Penggunaan glukokortikoid untuk meningitis tuberkulus masih menjadi kontroversi.  Isoniazid adalah dasar pada hampir semua regimen untuk mengatasi M.  Sejak 1993. maksimum 2 g/hari untuk keduanya) ke regimen isoniazid dan rifampin kini dianjurkan. pyrazinamide. atau streptomycin 15-30 mg/kg per hari (maksimum 1 g/hari). CDC menganjurkan regimen empat obat untuk perawatan empirik M. dan menghilangkan sakit kepala. sputum atau urin yang positif untuk C. 15-30 mg/kg per hari. neoformans akut.  Pemberian rifampin bersamaan dianjurkan pada dosis 10-20 mg/kg per hari (maksimum 600 mg/hari) untuk anak dan 600 mg/hari untuk dewasa. Amphotericin B 0. Durasi pemberian bersamaan pyrazineamide sebaiknya dibatasi sampai 2 bulan untuk menghindari hepatotoksisitas. Standar perawatan untuk meningitis cryptococcal yang dihubungkan dengan AIDS adalah terapi primer.  Pasien dengan meningitis M. selama 2 bulan pertama. tuberculosis sebaiknya dirawat selama 9 bulan atau lebih dengan terapi gabungan obat. . Terapi setelah 2 bulan pertama sebaiknya berdasar pola kepekaan individual.  Dosis suplemen piridoksin hidroklorida (vitamin B6) 50 mg/hari dianjurkan untuk mencegah neuropati perifer yang dihubungkan dengan pemberian isoniazid.  Amphotericine B intraventrikular sebagai tambahan untuk amphotericin B IV umumnya disimpan untuk pasien yang gagal merespon terapi sistemik. Penambahan pyrazinamide (anak dan dewasa. tuberculosis. Diagnosis berdasar pada biakan cairan serebrospinal. Cryptococcus neoformans  Di AS.5-1 mg/kg per hari.5 g/hari). Pada beberapa kasus. mengurangi demam. Pada populasi AIDS. Regimen ini sebaiknya terdiri atas isoniazid. dan pasien dengan galur resisten rifampin sebaiknya menjalani terapi selama 18-24 bulan. diikuti oleh isoniazid dan rifampin untuk sisa durasi terapi. kecuali resistensi isoniazid di area tersebut <4%. flucytosine sering tidak bisa ditolerir. menormalkan kondisi cairan serebrospinal. 15-25 mg/kg per hari (maksimum 2. 100 mg/kg per hari. Pada anak. lebih efektif dari amphotericine tunggal.

20-75% pasien dengan meningitis viral bisa mempunyai sel polimorfonuklear dominan pada pemeriksaan awal cairan serebrospinal. mengantuk. Jika meningitis purulent merujuk kepada etilogi bakterial. Semester 7 : Pharmacotherapy . infeksi disebut sebagai antibiotik presumptive (dugaan).  Perawatan alternatif untuk herpes simplex yang resisten terhadap acycolvir adalah foscarnet. meningitis aseptic dipastikan dengan diagnosa eliminasi. dan meningitis harus tidak diikutkan sebagai penyebab deman jika tidak ditemukan tampilan setempat pada anak. acyclovir biasanya diberikan 10 mg/kg tap 8 jam selama 2-3 minggu. Tujuan profilaksi adalah mencegah munculnya surgical-site infection. terkadang membutuhkan antibiotik.1 komentar PROFILAKSI OPERASI DEFINISI Pemberian antibotik sebelum kontaminasi jaringan atau cairan yang sebelumnya tidak terinfeksi dianggap sebagai profilaksi. SSI digolongkan sebagai bekas insisi (memotong) atau melibatkan organ/ruang (seperti pada meningitis). mual. yang mana umumnya adalah limfosit. nuchal rigidity. Perawatan  Acyclovir adalah obat terpilih untuk encephalitis karena herpes simplex. Resistensi virus herpes terhadap acyclovir telah dilaporkan dengan meningkatnya jumah kejadian. seperti infeksi saluran urin terkait penggunaan kateter. terutama dari pasien immunocompromised yang sebelumnya terpapar atau terpapar acyclovir dalam jumlah besar. SSI bekas insisi bisa superfisial (kulit atau jaringan subkutan) atau dalam (fascia dan lapisan otot).Meningitis Viral  Meningitis umumnya dicirikan sebagai purulent (=bernanah) atau aseptik (=bebas kontaminasi bakteri). Antibiotik terapetik yang diberikan untuk infeksi yang sudah jelas. tetapi.  Pemeriksaan lab untuk cairan serebrospinal biasanya menunjukkan pleocytosis dengan 10- 1000 sel darah putih/mm3. terutama pada meningitis enteroviral. Pencegahan dan penanganan infeksi non-SSI pasca operasi. SSI (infeksi di tempat operasi). Hanya demam dan iritabilita yang bsa terlihat pada anak kecil. Antibiotik yang diberikan ketika ada kemungkinan kuat. lelah yang tidak bisa sebabnya sulit diidentifikasi). tapi belum terbukti. Periode ini bisa berlangsung sampai 1 tahun pada kasus infeksi dalam yang dihubungkan dengan penanaman organ buatan. muntah. FAKTOR RESIKO UNTUK INFEKSI LUKA OPERASI . Kedua tipe terjadi setelah hari ke 30 pasca operasi. Pada pasien dengan fungsi renal normal. PROFILAKSI OPERASI (Handbook Pharmacotherapy _ dipiro) Indo diposting oleh erlian-ff07 pada 11 October 2011 di a. demam rendah (<400C). tapi pencegahan infeksi non-SSI bukan tujuan dari profilaksi operasi.  Tanda umum pada dewasa termasuk sakit kepala. malaise (=kondisi lemah. dan photophobia. yang pemberiannya harus individual dengan melihat fungsi ginjal.

 Perpanjangan prosedur operasi yang tidak perlu menghasilkan insiden SSI yang lebih tinggi. Untuk alasan ini.  Gangguan pertahanan inang.  Menurut the National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS). Tabel 45-1 Tabel 45-2  MIKROBIOLOGI  Bakteri yang terlibat dalam SSI bisa muncul dair flora normal pasien (endogen) atau dari kontaminasi selama prosedur operasi (eksogen). enterococci. kondisi oklusif vaskular. Skor ASA 3 atau lebih menggambarkan meningkatnya resiko SSI. MENGURANGI RESIKO SSI  Perpanjangan masa tinggal di rumah sakit dihubungkan dengan kolonisasi. dan lebih dari tiga diagnos medis sebagai faktor yang dihubungkan dengan peningkatan insiden SSI. atau adanya bentukan asing dengan hebat menurunkan jumlah bakteri yang dibutuhkan untuk menyebabkan SSI.  Flora normal bisa menjadi patogen jika pindah ke lokasi yang normalnya merupakan jaringan atau cairan steril selama prosedur operasi. dan terkadang infeksi. RESIKO INDIVIDUAL UNTUK INFEKSI LUKA OPERASI  The Study on Efficacy of Nosocomial Infection Control. yang meningkatkan insiden SSI. dan Pseudomonas aeruginosa. . trauma pada jaringan. Eschericia coli. Lebih disukai memotong pendek tempat insisi sebelum operasi.Sistem penggolongan tradisional oleh National Research Councinl (NRC) membagi prosedur operasi sehubungan dengan resiko infeksi diberikan pada Tabel 45-1. Ketika klasifikasi NRC pada Tabel 45-1 digolongkan oleh jumlah faktor resiko SENIC yang ada. tingkat infeksi bervariasi sebanyak 15 faktor dalam kategori operasi yang sama. klasifikasi luka dari NRC untuk prosedur tertentu ditentukan selama operasi. bakteri nosokomial. komtaminasi atau prosedur yang kotor.  Teknik penilaian resiko SENIC telah dimodifikasi sehingga dimasukkan juga skor penilaian praoperasi dari American Society of Anesthesiologists (ASA) Tabel 45-2). operasi elektif (diminta sendiri oleh pasien) sering ditunda jika pasien masuk rumah sakit untuk masalah medis yang tidak ada hubungannya.  Mencukur tempat insisi dengan pencukur sehari sebelum operasi dihubungkan dengan tngkat infeksi lebih tinggi.  Pembersihan pre-operasi dengan sabun antiseptik bisa menurunkan tingkat infeksi.  Hilangnya flora pelindung karena antibiotik bisa mengganggu keseimbangan dan menyebabkan bakteri patogen tumbuh dan meningkatkan resiko infeksi. lima patogen yang paling umum dijumpai pada luka operasi adalah Staphylococcus aureus. staphylococci koagulase negatif. operasi yang berlangsung >2 jam. SENIC (studi pada efikasi pengendalian infeksi nosokomial) menganalisa >100000 kasus operasi dan tindakan pada abdominal.

 Antimiroba dengan waktu paruh serum yang singkat bisa memerlukan dosis tambahan dan pemberian yang sering. dan biaya. aureus (MRSA).  MASALAH ANTIBIOTIK PRINSIP DASAR PENGGUNAAN ANTIMIKROBA UNTUK PROFILAKSI OPERASI  Antimikroba sebaiknya diberikan ke jaringan sasaran sebelum insisi awal.  Dibawah kondisi ideal.  REKOMENDASI UNTUK OPERASI TERTENTU Rekomendasi spesifik dirangkum pada Tabel 45-3 OPERASI GASTRODUODENAL . penggunaan cephalosporin antianaerob seperti cefoxitin.  Pemberian antimikroba IV lebih disukai karena bisa diandalkan dalam mencapai konsentrasi jaringan yang sesuai.  Umumnya. Pemberiannya sebaiknya dengan anastesi. dan cefmetazole bisa lebih sesuai. patogen yang mungkin muncul. cefotetan.  Cephalosporin generasi pertama (terutama cefazolin) adalah obat terpilih (sama baiknya dengan cephalosporin generasi kedua dan ketiga) untuk kebanyakan prosedur operasi. aureus dan Staphylococcus epidermidis merupakan flora normal kulit.  Pada kasus dimana dibutuhkan spektrum gram negatif lebih luas dan juga spektrum untuk anaerob. sehingga pasein beresiko tinggi untuk infeksi. aureus yang peka methicillin. yang lebih menjadi perhatian adalah meningkatnya infeksi methicillin resisten S. tingkat kesuksesan berdasar literatur.  Konsentrasi bakterisidal antibiotik di jaringan sebaiknya dijaga selama operasi. antibiotik terpilih untuk profilaksis operasi sebaiknya mencapai konsentrasi jaringan tertinggi sewaktu insisi kulit awal pada operasi.  Pemberian antibiotik yang terlalu cepat atau setelah insisi kulit mungkin mencapai konsentrasi di bawah optimal sewaktu operasi. spektrum yang mencakup gram negatif dimasukkan dalam profilaksi antibiotik. tepat sebelum insisi awal. Meski ada laporan kegagalan dengan cefaxolin pada prosedur kardia yang dihubungkan dengan S. keamanan dan efikasi dari antimikroba.  Vancomycin menjadi alternatif cefazolin pada institusi dengan tingkat kejadian MRSA yang tinggi atau untuk pasien yang alergi β laktam.  Antimikroba yang diberikan harus memperhatikan pola kepeaan patogen nosocomial pada institusi tersebut. PEMILIHAN ANTIMIKROBA  Pemilihan antimikroba profilaksi tergantung pada tipe prosedur operasi. karena organisme seperti S. terutama jika operasi diperpanjang atau pada kondisi hilangnya banyak darah.

dan enterococci. bertujuan untuk mengurangi tingkat infeksi. karena infeksi atau obstruksi] gallbladder [kandung kemih]. dan 9 jam sebelum operasi adlah regimen oral yang paling umum digunakan di AS. Cefotetan bisa lebih superior untuk operias lebih lama karena waktu paruhnya yang panjang. Tabel 45-3  Kombinasi 1 g neomycin dan 1 g erythromycin base diberikan oral pada 19.  Dosis tunggal IV cefazolin memberikan profilaksis yang cukup untuk kebanyakan kasus. tergantung apakah infeksi muncul atau tidak. suppurative [bernanah] cholangitis) menjadi indikasi untuk antibiotik pasca operasi.  Resiko infeksi naik dengan kondisi yang meningkatkan pH lambung dan pertumbuhan bakteri seperti obstruksi. .  Apakah antibiotik parenteral perioperative (selama operasi). 18.  Beberapa klinisi menggunakan antibiotik presumtif untuk kasus cholecystitis atau cholangitis akut dan menunda operasi sampai pasien afebrile (tidak demam).  Organisme yang paling sering ditemui adalah E. coli.  Antibiotik pasca operasi bisa diindikasikan jika terdeteksi perforasi selama operasi.  Antibiotik pasca operasi tidak diperlukan pada absennya temuan atau kejadian selama operasi. APPENDECTOMY  Cephalosporin dengan aktivitas antianaerob seperti cefoxitin atau cefotetan saat in idianjurkan sebagai agen pilihan pertama. OPERASI SALURAN EMPEDU  Profilaksis antibiotik telah terbukti bermanfaat untuk operasi yang melibatkan saluran empedu. keganasan. Profilaksis dosis tunggal dengan cefazolin saat ini dianjurkan penggunaannya.  Mengurangi muatan bakteri melalui regimen preparasi saluran cerna (4 l polietilen glikol oral sehari sebelum operasi) adalah metode terpenting untuk pencegahan SSI. hemorrhage. akan menurunkan tingkat SSI masih menjadi kontroversi.  Deteksi infeksi aktif selama operasi (gangrenous [=kematian jaringan. resiko SSI cukup tinggi pada absennya regimen profilaktif yang cukup.  Untuk pasien resiko rendah yang menjalani laparoscopic cholecystitis elektif. sebagai tambahan untuk regimen antibiotik oral sebelum operasi. OPERASI COLORECTAL  Anaerob dan aerob gram negatif mendominasi SSI (lihat Tabel 45-3) meski aerob gram positif juga muncul. atau terapi penekanan asam (bersih- terkontaminasi). profilaksis antibiotik tidak bermanfaat dan tidak dianjurkan. tapi tindakan ini menjadi kontroversi. Klebsiella. Karenanya.

yang merupakan prosedur bersih menurut definisi dari NRC dan dihubungkan dengan tingkat SSI sangat rendah. Cefoxitin memberikan cakupan spektrum lebih luas terhadap anaerob sedang piperacillin untuk Pseudomonas atau enterococci. OPERASI LEHER DAN KEPALA  Banyak prosedur leher dan kepala. PROSEDUR UROLOGIC  Selama urin steril praoperasi.  Cefazolin 2 g IV tetap menjadi obat terpilih. cefotetan) telah dipelajari mendalam. tapi kebanyakan laporan menggunakan regimen 24 jam. resiko SSI setelah prosedur urologis sangat rendah dan manfaat profilaksi antibiotik pada prosedur ini menjadi kontroversi. Seperti diharapkan.  Antibiotik sebaiknya diberikan tepat setelah korda umbilik dijepit. HYSTERECTOMY  Hysterectomy vagina dihubungkan dengan tingginya tingkat infeksi pasca operasi ketika dilakukan tanpa profilaksis antibiotik.  Regimen antibiotik sebaiknya tidak melewari 24 jam.  Tingkat SSI abdominal setelah hysterectomy lebih rendah dari tingkat hystrectomy vagina. .  Cefazolin menjadi obat terpilih. profilaksis operasi tidak terbukti bermanfaat pada kondisi ini.  Terapi dosis tunggal bisa mencukupi selama pada appendix tidak terjadi gangrene atau perforasi. E.  Terapi dosis tunggal semestinya cukup. dan masih belum jelas kesuperiorannya.  Infeksi intra abdominal membutuhkan antibiotik pasca operasi yang sesuai. Tetapi. seperti parotidectomy atau ekstraksi gigi sederhana. profilaksis antibiotik masih dianjurkan meski adanya faktor resiko.  Cefazolin dan cephalosporin antianaerob (seperti. BEDAH CAESAR  Antibiotik bermanfaat untuk mencegah SSI pada wanita yang menjalani bedah Caesar apapun faktor resikonya.  Rekomendasi khusus pada Tabel 45-3  Prosedur urologis yang memerlukan penanganan pada abdomen seperti nephrectomy atau cystectomy memerlukan profilaksis yang sesuai untuk prosedur abdominal bersih- terkontaminasi. cefoxitin. menghindari paparan bayi terhadap obat. coli adalah organisme yang paling sering ditemui.

 Patogen yang mungkin muncul serupa dengan yang terlibat pada prosedur bersih. tapi terapi dosis tunggal juga bisa efektif. termasuk staphylococci dan. jarang.  Mungkin diperlukan untuk menggunakan vancomycin di rumah sakit dengan tingkat insiden SSI dengan MRSA yang tinggi atau ketika luka sterna diselidiki untuk kemungkinan mediastinitis (=inflamasi mediastinum dari thorax). OPERASI KARDIA  Meski kebanyakan operasi kardia secara teknis merupakan prosedur bersih.  Staphylococci dan enterik gram negatif adalah patogen yang paling mungkin menyerang. Tetapi. organisme enterik gram negatif.  Cefazolin telah dipelajari mendalam dan saat ini dianggap sebagai obat terpilih.  Cefazolin adalah antibiotik yang paling banyak dipelajari dan menjadi obat terpilih. profilaksis antibiotik telah terlihat menurunkan tingkat SSI. sendi buatan). dosis ini menghasilkan konsentrasi yang cukup tinggi untuk menginhibisi mikroorganisme. OPERASI OTAK  Penggunaan profilaksis antibiotik pada operasi otak menjadi kontroversi. OPERASI NON KARDIA VASKULAR  Profilaksi antibiotik bermanfaat. Durasi 24 jam telah digunakan pada kebanyakan studi. ada bukti bahwa 24 jam juga cukup.  Patogen yang umum adalah flora kulit (lihat Tabel 45-3) dan. OPERASI ORTOPEDI  Profilaksi antibiotik bermanfaat pada askus yang melibatkan penanaman material buatan (pin. lempeng. terutama pada prosedur yang melibatkan aorta abdominal dan ekstremitas bawah.  Tingkat SSI setelah penggantian sendi total berkurang dengan profilaksi antibiotik.  Durasi profilaksi antibiotik setelah operasi kardia saat ini adalah 48 jam. jarang. Durasi yang digunakan saat ini selama 24 jam.  Prosedur kepala dan leher melibatkan insisi melalui lapisan mukosa (dan karenanya melewati sawar utama imunitas) sehingga beresiko tinggi untuk SSI. .  Rekomendasi spesifik untuk profilaksis pada Tabel 45-3  Meski dosis cefazolin 2 g tidak efektif untuk infeksi anaerob. yang juga terlihat pada operasi patah pinggul. aerob gram negatif.  Profilaksis 24 jam dengan cefazolin IV sudah mencukupi.

BMD) untuk populasi normal muda. atau jatuh. Tiga kategori osteoporosis telah dijelaskan: (1) postmenopausal osteoporosis terutama mempengaruhi tulang trabekular setalah menopause (2) osteoporosis terkait-usia sebagai akibat dari kehilangan tulang yang mulai terjadi sesaat setelah puncak massa tulang tercapai (3) osteoporosis sekunder karena pengobatan dan penyakit tertentu yang mempengaruhi kedua tipe tulang. terutama pada tulang belakang. Semester 7 : Pharmacotherapy . dan penggunaan heparin jangka panjang (>15. Penuaan juga meningkatkan resiko fraktur karena kondisi kesehatan. kelainan kognitif.  Dosis tunggal cefazolin atau.5 mg/hari). Faktor tumor nekrosis dan cytokines lain merangsang aktivitas osteoclastic. Fraktur bisa terjadi setelah menekuk.000 unit tiap hari untuk lebih dari 3-6 bulan). pengobatan. dan kekurangan asupan dan absorpsi vitamin D. Pengurangan faktor pertumbuhan β terkait kehilangan estrogen juga merangsang aksi osteoklas. mengangkat. penggantian (replacement) tiroid yang berlebihan. lordosis. kekurangan asupan kalsium.5. pinggul. WHO mengklasifikasikan massa tulang berdasarkan skor T.000 sampai 30. Massa tulang normal adalah mereka dengan skor T lebih besar dari –1. dan patah di banyak tempat bisa mengarah ke . rasa sakit pada tulang. Skor T adalah jumlah standar deviasi dari rerata kerapatan massa tulang (bone mass density. Peningkatan apoptosis dari osteosit bisa menurunkan respon terhadap tekanan mekanis dan memperlambat perbaikan tulang. Patah tulang belakang yang paling sering. Kehilangan tulang terkait-usia sebagai hasil dari peningkatan resorpsi tulang. osteopenia –1 sampai –2. Osteoporosis karena obat bisa muncul dari glukortikoid sistemik (prednisone >7. vancomycin tampaknya mengurangi resiko SSI setelah craniotomy (=pengangkatan sebagian tengkorak) OSTEOPOROSIS _ Handbook pharmacotherapi dipiro (indo) diposting oleh erlian-ff07 pada 11 October 2011 di a. atau lengan bawah. CIRI KLINIK Ciri umum adalah bertambah pendek.7 komentar OSTEOPOROSIS DEFINISI Osteoporosis dicirikan oleh rendahnya massa tulang dan rendahnya kualitas jaringan tulang sehingga menyebabkan fragilitas tulang dan peningkatan resiko patah tulang.5 dan osteoporosis kurang dari –2. beberapa obat anti epilepsi. atau patah. kifosis. PATOFISIOLOGI Defisiensi estrogen meningkatkan resorpsi tulang di atas pembentukan. jika dibutuhkan.

dan amenorrhea.Faktor resiko genetik termasuk etnis Asia atau Kaukasia. dan kehadiran faktor resiko untuk osteoporosis. kurus. Untuk setiap 1 SD dibawah rerata BMD dewasa muda. dan kerangka tubuh yang kecil (tinggi. Pengukuran pada bagian tepi (lengan bawah. merokok.Pengobatan yang meningkatkan resiko termasuk glukokortikoid. .Pengukuran BMD pusat (pinggul dan sumsum) dengan dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) adalah standar tertinggi untuk diagnosa osteoporosis. sindroma Cushing.Radiograf sumsum lateral bisa dilakukan pada sakit punggung yang baru atau yang parah untuk mendeteksi patah tulang belakang. dan konsentrasi 25-hydroxyvitamin D. . dan alkaline fosfatase). . Lepasnya tulang belakang jarang mengakibatkan kompresi spinal cord.Penyakit kronik yang bisa meningkatkan resiko termasuk hipertiroidisme. dan phalanges) dengan single-energy x-ray absorptiometry (SXA). atau DSA hanya digunakan untuk skrining. fosfor.. Penanda untuk resorpsi tulang termasuk C-terminal atau N-terminal telopeptide dan deoxypyridinolline. . penggunaan alkohol berlebih. .Penanda biokimia untuk turnover tulang digunakan pada uji klinik. kondisi medis. dan anti convulsan. . ultrasonic. intolerasnsi laktosa. penggantian tiroid yang berlebihan.Faktor ginekologi termasuk menarche (dimulainya menstruasi) yang terlambat. dan anorexia nervosa. Rasa sakit akut akibat patah biasanya selama 2-3 bulan. prediksi akurat untuk fraktur sudah disediakan oleh BMD pinggul. jarang terkena matahari. operasi. resiko patah meningkat dua kali. riwayat keluarga untuk osteoporosis atau patah tulang. asupan kalsium rendah sepanjang hidupnya. . turunnya berat >10% setelah usia 50 tahun. DIAGNOSA Riwayat pasien harus didapatkan untuk mencari riwayat patah tulang sewaktu dewasa. indeks massa tubuh kecil).  . ERT). seperti osteomalacia. asupan kafeine tinggi. asupan protein hewani tinggi. kanker tulang dan diabetes melitus.Pemeriksaan fisik menyeluruh dan analisis laboratorium diperlukan untuk mengetahui penyebab sekunder dan untuk menaksir kifosis dan sakit punggung. operasi atau menopause yang lebih cepat. nulliparity. Evaluasi biokimia harus memasukkan complete blood count. tumit.kifosis dorsal dan memperparah lordosis. penggunaan heparin dosis tinggi dalam waktu yang lama. oophorecthomy (pengangkatan ovarium) tanpa terapi penggantian estrogen (estrogen replacement theraphy. Penanda pembentukan tulang . . Rasa sakit bisa berupa rasa sakit yang dalam dekat tempat patah.Biopsi tulang jarang berguna untuk osteoporosis tapi bisa digunakan untuk mencari sebab sekunder.Gaya hidup dan faktor diet termasuk gaya hidup sedentary (banyak duduk) dengan latihan minimal. . Perubahan dinding dada bisa mengakibatkan komplikasi kardiovaskular dan paru. panel kimia (termasuk koreksi kalsium untuk tingkat serum albumin.

Pencegahan dan Perawatan Farmakologis Pengobatan Antiresoptif Kalsium Kalsium harus diberikan dalam jumlah yang cukup untuk mencegah hipertiroidisme sekunder dan perusakan tulang. dan C-terminal dan N-terminal peptide dengan procolagen. Tabel 3-2 mencantumkan makanan dengan konsentrasi kalsium tinggi. tapi meresepkannya tunggal hanya untuk osteoporosis tidak dianjurkan. Tujuan perawatan untuk mengurangi hilangnya massa tulang dan mengurangi fraktur. suplemen kalsium bisa diberikan.  Latihan beban bisa mencegah hilangnya massa tulang dan menurunkan resik fraktur. Karena fraksi kalsium terabsorbsi menurun dengan peningkatan dosis. Kombinasi kalsium dan vitamin D menurunkan fraktur vertebral. Vitamin D dan Metabolit . Absorpsi kalsium sitrat tergantung asam dan tidak diberikan bersama makanan. non- vertebral dan pinggul. Kalsium karbonat sebaiknya diberikan dengan makanan untuk meningkatkan absorpsi dengan peningkatan sekresi asam. PENCEGAHAN DAN PERAWATAN Panduan termasuk pendekatan farmakologi dan non farmakologi (dapat dilihat di ebook nya :) ). batu ginjal jarang terjadi. Pencegahan dan Perawatan non Farmakologi  Semua individu dietnya harus seimbang dengan asupan kalsium dan vitamin D yang cukup (Tabel 3-1). Pencegahan idealnya dimulai dengan meningkatkan massa puncak tulang pada anak. Efek samping paling umum adalah konstipasi dan flatulen.termasuk alkaline fosfat spesifik tulang. Jika asupan diet yang cukup tidak bisa dicapai. Efeknya diperkuat ketika dikombinasikan dengan terapi antiresoptif lain atau latihan fisik. Kontrol rasa sakit bisa dibutuhkan terutama setelah fraktur dan untuk osteoporosis parah. dosis terbagi (500-600 mg atau kurang) disarankan. Diuretik Thiazide meningkatkan reabsorpsi kalsium urin. Kalsium karbonat adalah garam pilihan karena mengandung konsentrasi tertinggi kalsium (40%) dan paling murah (Tabel 3-3). remaja. osteocalcin. HASIL YANG DIINGINKAN Pada pasien dengan resiko osteoporosis. dan dewasa muda. tujuan pencegahan adalah mendapatkan massa tulang optimal dan mengurangi kehilangan massa tulang. Asupan kalsium lebih tinggi telah menunjukkan mencegah atau mengurangi hilangnya massa tulang pada dewasa.

dan makanan. menginhibit parathyroid hormone (PTH). satu tablet multivitamin sehari (dua tablet sehari untuk yang berusia di atas 70 tahun) cukup untuk asupan vitamin D harian. penurunan sintesis calcitriol di ginjal terjadi karena usia atau disfunsi liver atau ginjal. juga mengurangi paparan obat kepada pasien. tulang femoral leher 2.5 mg/hari atau lebih besar) untuk penyakit kronik. Untuk manula. Suplemen vitamin D telah menunjukkan meningkatkan BMD. Efek samping paling umum untuk bifosfonat adalah nausea. perforasi. diare. kurang terkena sinar matahari. memberikan hasil yang serupa. Terapi kombinasi dengan estrogen atau terapi penggantian hormon (hormon/estrogen replacement theraphy HRT/ERT) menghasilkan peningkatan BMD yang lebih tinggi daripada pengobatan tunggal.9%. Risedronate. Perkiraan waktu paruh terminal bifosfanat serupa dengan turnover tulang (1-10 tahun). Kebanyakan tablet multivitamin mengandung 400 IU vitamin D. 5 mg/hari. air mineral. dan bisa mengurangi fraktur. lambung atau duodenal Estrogen dan Terapi Hormon Estrogen menurunkan aktivitas dan recruitment osteoklas. non-vertebral dan pinggul telah dibuktikan. dan produk kombinasi kalsium-vitamin D mengandung 100-200 IU per dosis. 10 mg. rasa sakit pada abdominal. jika dibutuhkan. Alendronate (Fosamax) diindikasikan untuk pencegahan (5 mg/hari) dan perawatan (10 mg. Kalsium dan. minuman. ulserasi atau perdarahan esophageal.hari) osteoporosis pada wanita postmenopausal. Lebih jarang.4-6%. vitamin D sebaiknya juga diberikan tapi pada waktu yang berbeda. dan menurunkan ekskresi kalsium ginjal. Pemberian sekali seminggu (70 mg) memberikan hasil BMD yang serupa. jus. Setelah dihentikan.9% dan trochanter (bagian atas tulang femur) 4. atau susu). Semua bifosfonat sulit diabsorbsi (1-5%).4-4. meningkatkan BMD sumsum lumbar 5. minuman atau obat pertama dengan segelas penuh air (bukan kopi. Bifosfonat harus diberikan dengan hati-hati untuk menghindari efek samping saluran cerna yang serius. Vitamin D dosis tinggi bisa menyebabkan hiperkalsimea dan hiperkalsiuria. Bifosfonat memberikan peningkatan BMD tertinggi untuk agen antiresorptif. meningkatkan konsentrasi calcitriol dan absorbsi kalsium intestinal. Risedronate (Actonel: 5 mg/hari) diindikasikan untuk perawatan dan pencegahan osteoporosis pada wanita postmenopausal serta pria dan wanita yang menerima glukokortikoid sistemik (prednisone setara 7. atau penurunan produksi di kulit.Defisiensi vitamin D muncul karena asupan yang kurang. dispepsia. Bifosfonat sebaiknya diberikan pada pagi hari 30-120 menit sebelum pemberian makanan. Pasien harus tetap dalam posisi tegak selama 30 menit untuk mencegah iritasi esophageal dan ulserasi. Bifosfanat Bifosfanat terserap ke apatite (grup kalsium fosfat pada tulang) tulang dan menyatu permanen dengan tulang. Alendronate. Osteoklas tidak mampu menempel pada permukaan tulang yang mengandung bifosfanat. Peningkatan BMD paling tinggi pada tahun pertama perawatan dan berlanjut selama 7 tahun. Pengurangan fraktur pada vertebral. Pemberian risedronate sekali seminggu (30-35 mg) masih dalam penyelidikan. dan kalsium menurunkan absorbsi signifikan. dan iritasi. BMD dipertahankan atau menurun perlahan tapi tetap lebih tinggi dari bukan pengguna.hari. .

625 mg. hipergliceridemia. perdarahan vagina abnrmal.5- 5 mg.625 mg. Dosis harian ERT yang disarankan untuk pencegahan osteoporosis adalah conjugated equine estrogen 0. norethindrone acetate 5-10 mg selama 12-14 hari setiap bulan bisa digunakan. Sampai waktu itu. Progestin yang ditambahkan ke ERT tidak memberikan perubahan atau sedikit meningkatkan BMD. Jika amenorrhea tidak terjadi setelah 10-12 bulan. Kontraindikasi relatif termasuk migrain. Conterone medroxyprogesterone acetate 2.625 mg. ERT biasanya diberikan berkelanjutan dengan pemberian berkelanjutan atau siklus progestin. micronized estradiol 1 mg. Percepatan hilangnya massa tulang terjadi dengan penghentian ERT/HRT. estropipate 0. Proteksi dikurangi setelah HRT telah dihentikan selama paling tidak 5 tahun. penyakit liver yang parah.5. HRT berkelanjutan paling umum digunakan karena 60-80% wanita akan mengalami amenorrheic dalam 6- 12 bulan setelah memulai terapi dan lebih sedikit wanita yang mengalami endometrial hyperplasia. Peningkatan BMD kebanyakan terlihat pada tahun pertama perawatan. ERT/HRT menurunkan fraktur vertebral dan non-vertebral secara signifikan pada beberapa ujicoba pada tidak di ujicoba lain.05 mg/hari. dan estradiol transdermal 0. BMD pinggul dan spinal meningkat dari 2-3 % dan menurunkan fraktur vertevral tapi belum dibuktikan menurunkan fraktur pinggul. esterified estrogen 0. Kontraindikasi untuk ERT/HRT termasuk kanker aktif atau dicurigai tergantung estrogen. melunaknya payudara. Efek samping dari HRT termasuk perdarahan vagina. riwayat keluarga untuk kanker payudara. Terapi progestin untuk palin tidak 12-14 hari sebulan biasanya menghilangkan resiko ini dan bahkan bisa protektif. perdarahan bisa terjadi tanpa terdeteksi. Pemberian harian meningkatkan adherence dan merangsang amenorrhea. . 17-β-estradiol 2 mg. Pemberian ERT tunggal berkelanjutan untuk wanita yang sudah mendapat hysterectomy (pengangkatan uterus). penyait kandung empedu.1-1. dan tromboemboli vena. perubahan mood. usia pasien. Efek pada BMD adalah meningkat ketika ERT/HRT dikombinasikan dengan alendronate. dengan sedikit peningkatan atau plato setelahnya.ERT meningkatkan resiko endometrial carcinoma pada wanita dengan uterus yang intact (belum rusak). penggunaan ERT/HRT untuk pencegahan dan perawatan osteoporosis berlanjut dalam kontroversi. onset terapi. micronized progesterone 100 mg per hari. Estrogen oral dan transdermal pada dosis yang sama dan berlanjut atau siklus ERT/HRT mempunyai efek BMD yang serupa.02 mg. Agen ini telah disetujui oleh FDA untuk pencegahan osteoporosis tapi bukan untuk perawatan. dan trombosis vaskular aktif. migrain. pola perdarahan yang bisa diprediksi dengan terapi siklus lebih disukai. Efek bervariasi oleh tipe tulang.5 mg. fibroid uterine. Nilai resiko relatif untuk kanker payudara pada wanita yang menjalani ERT/HRT antara 1. ethinyl estradiol 0. dan durasi ERT. dan disfungsi hepatik kronik. estrone sulfat 1. Bifosfonat mungkin merupakan pilihan yang lebih baik pada osteoprosis parah ketika reduksi resiko fraktur diinginkan. Karena bukti yang bertentangan mengenai penggunaan ERT/HRT untuk pencegahan penyakit kardiovaskular dan potensi terjadinya kaker payudara tergantung-estrogen. Ini pilihan yang baik untuk wanita yang tidak bisa atau tidak boleh menerima estrogen.ERT dan kombinasi terapi penggantian estrogen-progestin meningkatkan BMD. dengan resiko sedikit meningkat dengan terapi lebih lama ( paling tidak 5-20 tahun) dan penambahan progestin. riwayat pemyakit tromboemboli (terutama dengan kehamilan atau setelah penggunaan kontrasepsi oral). tapi datanya kurang untuk pencegahan fraktur. endometriosis. Selective Estrogen Modulator (SERM) Ralofexine (Evista) 60 mg sehari diterima untuk pencegahan dan perawatan osteoporosis postmenopausal. cholelithiasis (membentuk batu kandung empedu).

Dosis intranasalnya 200 IU sehari. Ralofexine dikontraindikasikan pada wanita dengan penyakit tromboemboli aktif. Pemberian subkutan (injeksi Miacalcin) 100 IU/hari tersedia tapi jarang digunakan. efek predominannya adalah mengurangi resorpsi tulang. Perubahan BMD relatif kecil. epistaxis. dan iritasi nasal. masih dalam penyelidikan ketika tulisan ini dibuat) adalah anabolik jika digunakan sekali sehari. Ralofexine dihubungkan dengan peningkatan resiko tiga kali lipat trombemboli vena. seperti pada estrogen dan tamoxifen. Aktivitas anabolik bisa timbul dari menurunnya apoptosis osteoblas dan peningkatan pembentukan tulang dari osteoblas yang hidup lebih lama. jerawat.5 mg) dan testosterone yang ditanam (50 mg tiap 3 bulan) dan patch transdermal terkadang diberikan bersama dengan ERT/HRT pada wanita dengan depresi atau libido yang menurun. Pada uji klinik fase III kontrol-plasebo pada 1637 wanita postmenopausal yang sudah mengalami fraktur vertebral. dan kebanyakan wanita mendapat efek samping (efek virilizing seperti hirsutisme. atau tingkat energi setelah oophorectomy (pengangkatan ovarium). Terapi Pembentukan Tulang Investagisional Hormon paratiroid Meski PTH bisa meningkatkan resportion tulang. calcitonin lebih sering digunakan untuk pasien dengan rasa sakit akibat fraktur atau untuk mereka yang tidak sesuai dengan terapi lainnya. BMD pinggul tidak selalu dipengaruhi dan tidak menurunkan fraktur pinggul. serupa dengan resiko pada estrogen. 14% yang menerima plasebo mendapatkan fraktur vertebral baru jika dibandingkan 5% dan 4% yang menerima teriparatide subkutan 20 dan 40 μg sehari. dan wajah memerah. PTH (1-84) dan fragmen N-terminalnya (1-34) (teriparatide. rasa sakit di tempat injeksi. dan suara yang berat).25 atau 2.Ralofexine merupakan antagonis estrogen di jaringan uterine dan payudara sehingga tidak meningkatkan resiko endometrial carcinoma. Pemberian subkutan bisa menyebabkan simtom saluran cerna. bergantian di tiap nares (lubang hidung). yang mungkin sekunder setelah peningkatan massa otot dan kekuatan. Calcitonin salmon digunakan secara klinik karena lebih poten dan efeknya lebih lama daripada calcitonin mamalia. BMD juga naik pada spinal lumbar dan femur lebih tinggi pada pasien yang menerima dua dosis teriparatide. Regimen 200 IU calcitonin nasal meningkatkan BMD spinal dan mengurangi fraktur vertebral baru sebesar 36%. fungsi seksual. Calcitonin Semprotan nasal Calcitonin (Mialcacin) diindikasikan untuk perawatan osteoporosis untuk wanta paling tidak 5 tahun setelah menopause. Testosterone dan Anabolic Steroid Metil testosterone (1. Karena kurang efektif jika dibandingkan dengan pengobatan osteporosis lainnya. Efek samping lain termasuk kaki kaku. Efek samping minor (nausea dan sakit kepala) tapi terjadi lebh sering dengan naiknya dosis Fluorida . Calcitonin nasal bisa menyebabkan rhinitis. Terapi bersama umumnya memberikan efek BMD yang lebih bak daripada ERT tunggal/ Meski anabolik steroid merangsang aktivitas osteoblas.

Jika terapi berlanjut lebih dari 3 bulan. Perdarahan berlebih harus dievaluasi dengan biopsi endometrial.  Semua pasien merubah gaya hidupnya dan mengkonsumsi kalsium dan vitamin D yang cukup. Untuk wanita dengan ERT/HRT. meski dengan studi bertahun-tahun. BMD harus diukur tiap tahun selama 3 tahun. tapi produk lepas lambat sedang diuji oleh FDA. pria dan wanita yang diberikan fluoride monofosfat dan wanita yang menerima dosis kecil lepas lambat natrium fluoride mengalami fraktur vertebral yang lebih sedikit. tapi hilangnya massa dan fraktur bisa terjadi dengan dosis lebih rendah. Kepatuhan dan toleransi atas pengobatan harus diperiksa tiap kunjungan. pengukuran bisa dilanjutkan tiap 2 tahun. OSTEOPOROSIS YANG DIRANGSANG OLEH GLUKOKORTIKOID  Meski kehilangan massa tulang terus berlanjut dengan terapi steroid. pengobatan tambahan diperlukan. mammografi. Jika stabil. Steroid yang dihirup mempunyai efek lebh kecil pada tulang daripada terapi oral. Tetapi. fluoride dan vitamin D. Pemeriksaan sinar x bisa mengindikasikan osteoporosis yang dirangsang steroid. kehilangan terbesar terjadi pada 6-12 bulan pertama. 750 μg fluticasone.  Pengukuran ekskresi kaslium urin 24 jam bisa membantu pada penaksiran keseimbangan kalsium dan kebutuhan akan suplementasi kalsium. hasil ini belum divalidasi pada studi lain. atau calcitonin harus diperiksa paling tidak tiap tahun. Tulang trabekular (rusuk. Terapi dilanjutkan sampai 3 tahun setelah penghentian steroid pada pasien dengan massa tulang yang rendah. Terapi pada hari bergantian tidak mengeliminasi hilangnya massa tulang. Pengukuran BMD disarankan tiap 2-3 tahun jika baseline untuk skor T kurang dari –1. dan perubahan pengobatan.  Semua pasien harus melakukan pengukuran BMD dalam 1 tahun dan lalu tiap 2 tahun. Dosis oral prednisne >7. atau dilatasi dan kuret jika dibutuhkan. dan pap smear. Penurunan absorpsi kalsium saluran cerna dan peningkatan ekskresi ginjal mengakibatkan hiperparatiroidisme sekunder. vertebrae. Jika kehilangan massa tulang lebih besar dari 2-3% per tahun. Pada satu studi. Bifosfonat bisa menghasilkan peningkatan densitas tulang yang lebih besar daripada calcitonin. dan pelvis) lebih terpengaruh daripada tulang kortikal. Testosterone bisa dpertimbangkan untuk pria dengan konsentrasi testosterone rendah. jika tidak tetap dilakukan tiap tahun sampai stabil. EVALUASI HASIL TERAPI Pasien yang menerima pencegahan atau perawatan dengan ERT/HRT. Untuk program pencegahan.Fluorida meningkatkan aktivitas osteblas dan pembentukan tulang.  Jika penghentian obat tidak dimungkinkan.  Glukkortikoid menurunkan kekuatan otot dan pembentukan tulang dan peningkatan resorpsi tulang. wanita dan anak-anak semua rentan. bifosfonat. dan 1000 μg flunisolide umumnya dibutuhkan untuk kehilangan massa tulang yang signifikan. Fluoride saat ini tidak direkomendasikan untuk terapi. Pria.5. 800-1000 μg budesonide.5 mg atau yang setara dan dosis yang dihirup lebih besar dari 800-1200 μg beclomethasone. transvaginal ultrasonografi. terapi antiresorptif bisa diberikan. efek anti fraktur dari fluoridse masih diragukan. HRT sebaiknya ditawarkan kepada semua wanita yang menggunakan steroid. glukokortikoid sebaiknya digunakan sesdikit mungkin dan untuk durasi yang singkat. . Tetapi. ini termasuk pemeriksaan payudara dan pelvik tahunan. terapi diuretik. dan fluoride bisa meningkatkan kerapuhan tulang.

1 komentar RHEUMATOID ARTRITIS DEFINISI Rheumatoid artritis (RA) adalah kelainan inflamasi kronik dan biasanya progresif dengan penyebab tidak diketahui yang dicirikan oleh keterlibatan persendian simetrik poliarticular dan manifetasi sistemik.Peran penanda biokimia pada remodelling tulang untuk monitoring rutin pasien dan evaluasi pengobatan masih diselidiki. dan pelepasan limfokin oleh sel mononuklear yang lalu diarahkan ke limfosit T. Semester 7 : Pharmacotherapy . eritema. dan sitokin. ubstan vasoatif (histamin. pasien seropositif ini cenderung perkembangan penyakitnya lebih agresif daripada pasien seronegatif. prostaglandin) dilepaskan di tempat inflamasi. radikal oksigen bebas. TNF) dan interleuikin-1 (IL-1) adalah sitokine proinflamasi penting pada inisiasi dan kelanjutan dari inflamasi. dengan kombinasi dengan komplemen. yang memperkuat respon imun dengan merangsang kemotaksis. dan rasa sakit dan membuat granulosit lebih mudah melewati pembuluh darah menuju tempat inflamasi. PATOFISIOLOGI RA muncul karena disregulasi komponen humoral dan komponen yang dimediasi sel dari sistem imun. Makrofag disitimulasi untuk melepaskan prostaglandin dan sitokin. Hasil akhir bisa hilangnya ruang sendi. Sel T teraktivasi memproduksi sitotoksin. yang toksik terhadap jaringan. PMN melepaskan sitokin. . yang lebih jauh menstimulasi aktivasi proses inflmasi dan menarik sel ke area inflamasi. Kebanyakan pasien menghasilkan antibodi yang disebut faktor rheumatoid. berakibat pada akumulasi leukosit polimorfo nuklear (PMN). rasa hangat. kinin. Pannus menginvasi kartilago dan pada akhirnya permukaan tulang. Sel B teraktivasi memproduksi sel plasma. Rheumatoid Artritis _ Handbook Pharmacotherapy _ Dipiro (Indo) diposting oleh erlian-ff07 pada 11 October 2011 di a. Ini menyebabkan edema. mengerosi tulang dan kartilago dan membawa pada destruksi tulang. yang membentuk antibodi yang. sehingga terjadi aktivasi sel T dan B. Faktor nekrosis tumor (tumr necrosis factor. dan radikal hidroksil yang merangsang perusakan selular kepada sinovium dan tulang. Antigen ini lalu dikenali oleh protein komplek histokompatibilitas utama (major histocompatability complex/MHC) pada permukaan limfosit. Inflamasi kronik jalinan jaringan sinovial pada kapsul sendi mengakibatkan proliferasi jaringan (pembentukan pannus). Immunoglobulin bisa mengaktivasi sistem komplemen. meningkatkan aliran darah dan permebilitas vaskular. fagositosis.

Temuan radiologi termasuk pembengkakan jaringan lunak dan osteoporosis dekat persendian (periartikular osteoporosis). lutut. kelemahan. CIRI KLINIK Simtom awal nonspesifik yang berkembang berminggu-minggu sampai berbulan-bulan bisa termasuk kelelahan.hilangnya gerakan persendian. Pada pemeriksaan. trombositosis atau trombositopenia. dan menurunkan perubahan destruktif sendi. vasculitis. dan persendian proxmal interphalangeal (PIP) (deformasi leher angsa. ESR). leukopenia. terutama di awal penyakit. peningkatan laju sedimentasi eritrosit (erythrocyte sedimentation rate. Pemeriksaan cairan sinovial bisa mengungkapkan turbiditas. Tujuan primer adalah mengurnagi pembengkakan sendi. demam ringan. abnormalitas konduksi kardiak. subluksasi (tergeser sebagian) tulang. pundak. Erosi terjadi di akhir penyakit biasanya terlihat di persendian PIP dan MCP tangan dan persendian metatarsophalangeal (MTP) di kaki. dan lymphophadenopathy DIAGNOSIS Abnormalitas laboratorium yang bisa terlihat termasuk anemmia normositik normokromik. meningkatkan kualitas hidup. contracture (pemendekan) tendon. kekakuan. fusi kumpulan tulang (ankilosis). pergelangan tangan. pengembangan sinovitis. Deformitas sendi kronik biasanya melibatkan subluksasi pergelangan tangan. hilangnya nafsu makan. leukositosis. dan glukosa relatif terhadap konsentrasi serum norlam atau rendah. dan antibodi antinuklear (ANA) positif (25% pasien). Kekakukan sendi biasanya memburuk di pagi hari. Keterlibatan sendi cenderung simetris dan mempengaruhi persendian kecil pada tangan. dan pergelangan kaki juga bisa terpengaruh. biasanya melampaui 30 menit dan bisa bertahan sepanjang hari. mencegah komplikasi sistemik. manifestasi okular. dan kaki. supresi sumsum tulang. meski ini jarang terjadi. pinggul. dan rasa sakit. mempertahankan pergerakan dan fungsi sendi. siku. Keterlibatan ekstra-artikular bisa termasuk nodul rheumatoid. . HASIL YANG DIINGINKAN Tujuan utama perawatan RA adalah kesembuhan total. pengurangan viskositas. fibrosis pulmonal. dan deformitas kronik. efusi (lepasnya cairan) pleural. deviasi ulnar). Jaringan terasa lunak dan berongga dan bisa terlihat eritematus (kemerahan) dan terasa hangat. deformitas boutonniere. pembengkakan sendi bisa terlihat atau hanya bisa terlihat dengan palpasi (pemeriksaan dengan menyentuh). pericarditis. persendian metacarpopalangeal (MCP). faktor rheumatoid positif (60-70% pasien).

yang hanya merupakan sebagian kecil dari rangkaian inflamasi. NSAID COX-2 selektif memberikan profil keamanan saluran cerna yang lebih baik dan mempunyai efek serupa dengan NSAID konvensional. DMARD) kecuali pada penyakit ringan. dan penggunaan peralatan pembantu bisa memperbaiki simtom dan mempertahankan fungsi sendi. Terapi kombinasi dengan dua atau lebih DMARD bisa efektif ketika perawatan DMARD tunggal tidak berhasil. dan penggantian sendi. terapi fisik. Perawatan Farmakologis Skema untuk perawatan RA pada Gambar 4-1 NSAID NSAID terutama bekerja dengan menginhibit sintesis prostaglandin. terapi occupational (terapi dengan aktivitas untuk merangsang penyembuhan).PERAWATAN Perawatan non Farmakologis Istirahat yang cukup. Digunakan sebagai terapi primer. Kebanyakan rheumatologis menyarankan terapi kombinasi lebih awal dengan obat memodifikasi- penyakit antirematik (disease-modifying antirheumatic drugs. NSAID umumnya diterima sebagai terapi pertama untuk perawatan simtom dari RA ringan. NSAID mempunyai efek analgesik dan anti inflamasi tapi tidak memperlambat progres penyakit atau mencegah erosi tulang atau deformitas sendi. Mendidik pasien mengenai penyakit dan manfaat serta batasan dari terapi obat. perbaikan tendon. Methotrexate . pengurangan berat jika kegemukan. Pasien dengan penyakit yang parah bisa mendapat manfaat dari tindakan operasi seperti tenosynovectomy. NSAID seharusnya diberikan dalam dosis inflamasi dan tidak boleh digunakan sebagai terapi tunggal selama lebih dari 3 bulan kecuali pasien memberikan respon yang baik. Regimen dosis NSAID yang umum pada Tabel 4-2 DMARD Prinsip Umum DMARD sebaiknya digunakan pada semua pasien kecuali mereka dengan penyakit terbatas atau mereka dengan penyakit kelas IV yang reversibelitas terhadap penyakit sedikit diharapkan. tapi berakibat pada meningkatnya ongkos dan toksisitas.

leukopenia.Methotrexate (MTX) menginhibit produksi sitokin dan biosintesis purine. dan ALT harus dimonitor tiap bulan pada awal dan periode selanjutnya. sirosis). palpitasi. sehingga mempermudah monitoring. Dibutuhkan injeksi mingguan selama 22 minggu sebelum pemberian dosis penjagaan dengan frekuensi lebih jarang diberikan. Efek samping adalah saluran cerna (nausea. kehilangan rambut yang tidak diinginkan. diare). muntah). trombositopeni). Auranofin (Rdaura) adalah preparat emas oral yang lebih sesuai tapi kurang efektif daripada emas IM. hematuria). pulmonal (fibrosis. Pemberian asam folat bersamaan bisa mengurangi beberapa efek samping tampa mengurangi efeknya. Dosis awal 100 mg/hari untuk 3 hari pertama bisa memberikan respon terapetik dalam bulan pertama. sakit kepala. stomatitis). Leflunomide tidak menghasilkan toksisitas sumsum tulang. muntah. Dosis penjagaan umumnnya 10 mg/hari pada kasus intoleransi saluran cerna. sehingga monitoring hematologis tidak dibutuhkan. nausea. Efeknya untuk RA serupa dengan MTX. dermatologis (kemerahan. Preperat Emas Aurothioglucse (Solganol)(suspensi dalam minyak) dan natrium thiomalate emas (Mychrysine. dan ginjal seperti DMARD lainnya. atau toksisitas terkait dosis lainnya. Leflunomide Leflunomide (Arava) menginhibit sintesi piriin. Onsetnya bisa tertunda sampai 6 mnggu. pneumotitis). hipertensi. pandangan kabur). ginjal (proteinuria. Pasien yang menerima emas IM bisa mengalami rasa terbakar setelah injeksi selama 1-2 hari setelah injeksi. . yang mengurangi proliferasi limfosit dan modulasi dari inflamasi. Natrium thiomalate emas dihubungkan dengan reaksi nitritid (wajah memerah. hematologis (trombositopeni. Obat ini teratogenik dan harus dihindari selama kehamilan. Hydroxychloroquine Hydroxychloroquine tidak mengakibatkan toksisitas meyelosuppresive. hepatik. Obat ini bisa menyebabkan toksisitas liver. MTX teratogenik. yang mungkin bertanggung jawab untuk sifat anti inflamsinya. dan pasien harus menggunakan kontrasepsi dan menghentikan obat jika kehamilan diinginkan. Toksisitas termasuk saluran cerna (stomatitis. Aurolate) (larutan aqueous) adalah preparat intramuskular dengan onset yang bisa tertunda selama 3- 6 bulan. takikardi. leukopeni). Tes untuk cedera liver (AST atau ALT) harus dimonitor secara periodik. Onsetnya relatif cepat (2-3minggu). diare. dan hepatik (peningkatan enzim. 45-67% pasien bertahan dalam studi dengan rentang 5-7 tahun. tapi biopsi liver hanya direkomendasikan untuk pasien dengan peningkatan enzim hepatik yang bertahan. dan hematologis (anemia. tapi pengobatan bisa dianggap gagal jka sampai 6 bulan tidak ada respon.

dengan manifestasi proteinuria dan hematuria. Siklosporin Siklosporin mengurangi produksi sitokin yang terlibat pada aktivasi sel T dan mempunyai efek langsung pada sel B. infeksi. hematologis (leukopeni. tremor. makrofag. nausea. dermatologis (kemerahan. Efek antirematik seharusnya terlihat dalam 2 bulan. Sulfasalazine Penggunaan sulfasalazine terbatas karena efek sampingnya. dermatologis (kemerahan. Pengobatan harus dihentikan jika tidak ada respon dalam 12 minggu pada dosis maksimal. urtikaria). vertigo. Azthiopirine Azathiopirine adalah analog purine yang dikonversi menjadi 6-mercaptopurine dan diperkirakan berhubungan dengan sintesis DNA dan RNA. Pencilamine biasanya untuk pasien yang resisten terhadap terapi lain karena induksi yang jarang tapi serius dari penyakit auto imun. Efek samping termasuk saluran cerna (anoreksia. hirsutisme. stomatitis. Simtom saluran cerna bisa dikurangi dengan memulai pada dosis rendah dan mengkonsumsi bat bersama makanan. rasa logam. dan respon paling banyak terlihat dalam 6 bulan. pandangan kabur. anemia makrositik. pigmentasi kulit) dan neurologis (sakit kepala. Glomerulonefritis bisa terjadi. nefrotoksisitas. alopecia. nausea. pamcytopeni). diare). agranulositosis). intoleransi saluran cerna. dan dispepsia. Efek samping utamanya adalah supresi sumsum tulang (leukopeni. demam obat. hipogeusia. hepat toksisitas. diare). deposit kornea ringan. muntah. dan hepatik (enzim yang meningkat). trombositopeni. dan hiperplasis gingival. intoleransi saluran cerna. retinopati). stomatitis. hiperglikemi. dan potensi onkogenik. dan sel kartilago Onsetnya terlihat pada 1-3 bulan. tulang. okular (defek akomodasi. Toksisitas penting pada dosis 1-10 mg/kg per hari termasuk hipertensi. insomnia). -Penicillamine D Onset penicilamine bisa terlihat dalam 1-3 bulan.Toksisitas jangka pendek termasuk saluran cerna (nausea. Efek antirematik bisa terlihat dalam 3-4minggu. Pemeriksaan optalmologis periodis diperlukan untuk deteksi awal toksisitas retina yang reversibel (lihat Tabel 4-3). anoreksia. Efek samping awal termasuk kulit kemerahan. muntah. . muntah. rabun ayam. scotomas.

mencegah interaksi antara IL-1 dan sel. IL-1 normalnya menstimulasi pelepasan faktor kemotaktik dan molekul adhesi yang mendorng migrasi leukosit inflamasi kejaringan.Siklosporin diberikan pada pasien yang resisten atau intoleran terhadap DMARD. hitung sel darah putih atau platelet yang rendah. Reaksi tempat injeksi adalah efek samping paling sering (kemerahan. atau tes fungsi liver yang meningkat. Karena resiko ini lebih tinggi (7%) ketika digunakan dengan TNF bloker. Juga terjadi peningkatan resiko infeksi serius (2% vs 1% untuk yang mendapat plasebo). Antagonis Reseptor Interleukin-1 Anakinra (Kineret) adalah antagonis reseptor IL-1 (IL-1ra) yang terikat pada reseptor IL-1 pada target sel. dan kemerahan bisa muncul dalam 1-2 jam setelah pemberian. Obat ini terikat pada TNF dan mencegahnya berinteraksi dengan reseptor TNF pada sel inflamasi. Infliximab bisa meningkatkan resiko infeksi. Obat ini mengikat dan menginaktivasi TNF. Pada uji klinik 6 bulan. MTX harus diberikan dalam dosis oral untuk mengabati RA selama pasien melanjutkan pengobatan dengan obat ini. imunodefisiensi. Efek samping termasuk reaksi tempat injeksi. terutama infeksi saluran pernafasan atas. menggigil. pruritis. Reaksi infusi akut yaitu demam. disfungsi renal. Harus dihindari pada pasien dengan atau sudah pernah mengalami keganasan. Obat ini diterima untuk RA sedang sampai akut pada dewasa yang gagal dengan satu atau lebih DMARD. terapi kombinasi . Infliximab Infliximab (Remicade) adalah antibodi chimeric anti-TNF yang difusikan dengan area- konstan IgG1. Untuk mencegah pembentukan antibodi untuk protein asing ini. Autoantibodi dan sindroma seperti lupus juga telah dilaporkan. Tidak diperlukan monitoring laboratorium. dan responnya terlihat 60-75% pada pasien. tingkat respon adalah 38% pada pasien yang mendapat anakinra dan 22% pada pasien yang menerima plasebo. hipertensi tak terkontrol. Obat ini bisa digunakan tunggal atau dalam kombinasi dengan DMARD kecuali agen bloking TNF. Perawatan harus dihentikan temporer jika terbentuk infeksi selama terapi. Pada uji klinik. Etanercept terlihat memperlambat progress erosif penyakit lebih hebat dari MTX. Kebanyakan uji klinik menggunakan etanercept pada psien yang gagal dengan DMARD. kombinasi infliximab dan MTX menghambat progres kerusakan sendi dan superior terhadap terapi tunggal MTX. sakit). Obat ini sebaiknya dihindari pada pasien yang sedang mengalami infeksi dan mereka yang beresiko tinggi mendapat infeksi. Agen Biologis Etanercept Etanercept (Enbrel) adalah protein fusi terdiri dari dua reseptor TNF larut-p75 terkait ke fragmen Fc IgG1 manusia. dan telah dilaporkan adanya pancytopeni dan sindrom demyelinasi neurologis. mencegahnya berinteraksi dengan reseptor TNF pada permukaan sel yang lalu mengaktifkan sel.

Rute intramuskular lebih disukai pada pasien yang tidak patuh. Pada dosis oral rendah (<10 mg/hari atau prednisone yang setara). menghindari supresi axis hipotalamik-pituitari. Pasien harus ditanyai mengenai munculnya simtom yang mungkin terkait dengan efek samping obat (Tabel 4-4). Dosis oral tinggi atau jalur intravena bisa digunakan selama beberapa hari untuk menekan flares penyakit. triamcinolone hexacetonde. pengurangan rasa hangat pada sendi yang terkena. onset lebih lama untuk kelelahan di sore hari. dan penurunan pelunakan sampi palpasi sendi. ini bisa menjadi terapi antara sebelum DMARD memberikan efek penuh atau untuk terapi berkelanjutan pada pasien yang penyakitnya sulit dikontrol dengan NSAID dan satu atau lebih DMARD. Onset dari efek bisa tertunda selama beberapa hari. Jika efektif. EVALUASI HASIL TERAPI Tanda klinik perbaikan termasuk pengurangan pembengkakan sendi. obat harus dikurangi sampai ke dosis efektif terendah. injeksi bisa diulangi tiap 3 bulan. methylprednisolone acetate) memberikan kontrol simtom 2-8 minggu. OSTEOARTRITIS _Handbook Pharmacotherapy_Dipiro . Radiograf sendi bisa membantu menaksir progres penyakit. Efek depo memberikan kesempatan untuk pengurangan fisiologis. dan peningkatan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari. Penurunan dosis dan penghentian harus dipertimbangkan pada saat tertentu pada pasien yang menerima terapi kronik.dengan etanercept atau infliximab sebaiknya dilakukan dengan hati-hati dan hanya jika tidak ada alternatif lain. Perbaikan simtom termasuk pemgurangan rasa sakit pada sendi dan kekauan di pagi hari. Efek samping glukokrtikid sistemik membatasi penggunaan jangka panjangnya. Monitoring laboratorium sedikit manfaatnya dalam monitoring respon terhadap terapi tapi penting untuk deteksi dan mencegah efek samping obat (Tabel 4-3). Glukokortokoid Glukokortikoid mempunyai sifat anti-inflamasi dan imunosupresif. Setelah simtom dikontrol. Tidak boleh diijeksi pada sendi yang sama lebih dari 2-3kali setahun. Bentuk depot (triamcinolone acetonide. tapi tidak merubah perjalanan penyakit. Injeksi intra-artikular bentuk depot bisa berguna hanya ketika sedikit persendian yang terlibat.

Tetapi.4 komentar OSTEOARTRITIS DEFINISI Osteoartritis (OA) adalah kelainan umum.  Perubahan pada kompisisi glikosaminoglikan juga terjadi.  Peningkatan aktivitas metabolik dicirikan oleh peningkatan sintesis matrik yang dikontrol oleh kondrosit mungkin merupakan respon perbaikan terhadap kerusakan. Dicirikan dengan degenerasi dan hilangnya kartilage artikular berakibat pembentukan osteofit. Osteofit mungkin merupakan upaya untuk menstabilkan persendian daripada aspek destruktif dari OA. ini berlanjut menjadi hilangnya proteoglikan. jauh dari area kerusakan kartilago. Dengan berlanjutnya penyakit. mencerminkan kerusakan pada jaringan kolagen dan peningkatan kandungan air. perubahan struktur pada tulang.  Pada jalur intrinsik perusakan kartilago. terbelahnya kartilage yang belum mendapat kalsium. dan kartilago menebal tapi kurang mampu menahan tekanan mekanik. dan rasa sakit. Ada penebalan awal pada katilago artikular. deformitas. PATOFISIOLOGI CIRI KLINIK  Pada awal OA. Jalur ekstrinsik melibatkan sinovial yang inflamasi. Semester 7 : Pharmacotherapy . Peningkatan sintesis kolagen dan perubahan pada distribusi dan diameter fiber juga terlihat. rasa sakit. Dengan semakin parahnya penyakit. Tulang baru (osteofit) terbentuk pada tepi persendian. Kandungan kolagen tampaknya tidak berubah sampai penyakit semakin parah. dan ketidak mampuan yang progresif. yang berkembang perlahan.  Efek dari perubahan biokimia ini adalah kegagalan kartilago untuk memperbaiki dirinya sendiri. Bisa terjadi inflamasi moderat pada jalinan sinovial dari persendian. sehingga tulang subchondral yang kehilangan permukaannya menjadi padat. kartilago semakin habis. kondrosit sendiri mendegradasi matrik kartilago.  Mikrofraktur berakibat pada produksi kalus dan osteoid. halus dan bercahaya (eburnasi). Inflamasi bisa atau tidak terjadi pada sendi yang terkena. . pembatasan gerak. Perubahan ini bisa mempengaruhi interaksi normal kolagen-proteoglikan di kartilago.  Perubahan patologis pada kartilago dan tulang juga terjadi. yang bisa menyebabkan mikro fraktur tulang subchondral. berakibat rusaknya kartilago.diposting oleh erlian-ff07 pada 11 October 2011 di a. dan sel inflamasi. mempengaruhi terutama persendian diartrodial dari rangka periperal dan aksial. pannus. terjadi pada tulang yang terkena. dengan penurunan keratin sulfat dan peningkatan rasio chondroitin 4-sulfat terhadap chondroitin 6-sulfat. kandungan proteoglikan dan kartilago menurun. mencerminkan kehilangan karena degradasi lebih cepat daripada sintesis. Fibrilasi. kandungan air kartilago meningkat.

pembentukan kista tulang. crepitus (suara …. kekakuan sendi biasanya berakhir dalam 30 menit. dan sendi metatasopalangeal pertama pada tumit.  Deformitas sendi bisa terjadi pada tahap berikutnya sebagai akibat dari subluksasi (bergeser sebagian). lunak mungkin tanda dari sinovitis. sakit mengikuti aktivitas persendian dan akan berkurang dengan istirahat. pinggul. dan temuan radiologi.  Ciri klinik tergantung dari durasi dan keparahan penyakit dan jumlah persendian yang terkena.  Inflamasi. pembatasan gerakan. penggunaan bagian tubuh yang sama berulang dalam waktu lama. Cairan ini mencerminkan leukositosis ringan (<2000 WBC/mm 2) dengan sel mono nuklear yang dominan. dan kemungkinan pembesaran sendi. Evaluasi radiologi diperlukan untuk diagnosis akurat dari OA.  Di Amerika. Pada OA tahap akhir. subluksasi dan deformasi bisa terlihat jelas. Analisis cairan sinovial mengungkapkan cairan mempunyai viskositas tinggi. pemeriksaan klinik pada sendi yang terkena. Pada awal OA. peluang pria dan wanita untuk terkena OA cenderung sama. Pemeriksaan artroskopik sendi bisa memperkuat diagnosis atau untuk melihat tingkatan OA pada sendi yang terkena tapi tidak terlalu diperlukan. Persendian yang hangat. Osteopenia dan erosi sendi jarang kecuali pada OA yang erosif. . atau kumpulan tulang yang tumbuh berlebihan. faktor resiko potensial termasuk kegemukan. berturutan.  Ketika terjadi.  Pemeriksaan fisik terhadap sendi yang terkena mengungkapkan pelunakan. erythrocyte sedimentation rate) bisa sedikit naik pada pasien dengan OA erosif dengan inflamasi. Dengan perjalanan penyakit dan kerusakan kartilago. mungkin terdapat ruang pada sendi. sendi carpometacarpal (CMP) pertama. Pembesaran sendi berhubungan dengan proliferasi tulang atau penebalan sinovium dan kapsul persendian. Perubahan radiografik sering tidak muncul pada awal OA atau OA yang ringan. tulang servik dan lumbar. memerah. Dalam perkembangannya. dan deformitas bisa terjadi. sklerosis tulang subchondral. lutut. crepitus. terjadi dan bisa sebagai hasil dari pelepasan mediator inflamasi seperti prostaglandin dari chondrocytes. dan hereditas.  Sebagai tambahan dari rasa sakit.  Persendian yang paling sering terkena adalah distal dan proksimal interpalangeal (DIP dan PIP) pada tangan. rusaknya tulang subchondral. dan pembentukan osteofit tepi dan kista. Tidak ada kelainan klinik spesifik yang terjadi pada OA primer. Simtom yang dominan adalah sakit setempat yang hebat terkait dengan sendi yang terkena. Tingkat sedimentasi eritrosit (ESR. Hasil tes faktor rheumatoid negatif.ketika bergerak). Nodus Heberden dan Bouchard adalah pembesaran tulang (osteofit) pada sendi DIP dan PIP. seperti sinovitis. sakit terjadi bahkan pada aktivitas terkecil atau sewaktu istirahat. kekakuan. DIAGNOSIS Diagnosis dari OA tergantung riwayat pasien. Pasien yang ekstremitas bawahnya terkena bisa mengalami kelemahan atau tidak stabil.

prognosis. Konseling makanan untuk pasien OA kelebihan berat juga diberikan. braces. PERAWATAN Terapi non Farmakologi Langkah pertama ialah mendidik pasien mengenai tingkat penyakit. pemindahan osteofit. Terapi Farmakologi Prinsip Umum Terapi obat pada OA bertujuan untuk mengurangi sakit. Terapi non-obat yang sesuai sebaiknya dilanjutkan ketika terapi obat dimulai. Program latihan menggunakan teknik isometrik dirancang untuk memperkuat otot dan memperbaiki fungsi sendi dan gerakan. keluarga. Analgesik Asetaminofen . (2) mengurangi sakit dan kekakuan. dan pengaturan. Prosedur operasi (seperti osteotomi. dan insoles bisa digunakan selama latihan atau aktivitas sehari-hari. Karena OA sering terjadi pada manula yang mempunyai kondisi medis lainnya. analgesik oral atau topikal bisa digunakan. dan (5) menjaga atau meningkatkan kualitas hidup. (4) perbaikan atas pembatasan gerak. Peralatan pembantu dan ortotik seperti tongkat. diperlukan pendekatan konservatif terhadap perawatan dengan obat. pengangkatan persendian. Jika pendekatan ini gagal atau ada inflamasi. dan yang merawat. (3) menjaga atau meningkatkan mobilitas sendi. kursi roda.HASIL YANG DIINGINKAN Tujuan utama manajemen OA adalah : (1) mendidik pasien. Terapi fisik—dengan perawatan panas atau dingin dan program latihan—membantu menjaga dan mengembalikan pergerakan sendi dan mengurangi sakit dan kejang otot. Untuk sakit ringan sampai sedang. orteoplasti sebagian atau total. NSAID bisa berguna. Diperlukan suatu pendekatan individual untuk perawatan (Gambar 2-1). Dari meta-analisis disimpulkan bahwa kombinasi glukosamine dan chondroitin mungkin berguna untuk OA. fusi sendi) diberikan untuk pasien dengan rasa sakit yang hebat dan tidak merespon terapi konvensional atau yang menyebabkan ketidakmampuan gerak dan mempengaruhi gaya hidup. Glukosamin adalah suplemen yang pada beberapa studi menunjukkan mengurangi tingkat kerusakan sendi dan memperbaiki simtom pasien ketika dibandingkan dengan plasebo. heel cups.

Capsaicin bisa digunakan tunggal atau kombinasi dengan analgesik oral atau NSAID. ibuprofen (1200 atau 2400 mg sehari). Salisilat Aspirin dengan dosis 325-650 mg empat kali sehari juga memberikan analgesia. Analgesik Lain Tremadol dan opioid seperti kodein sering diberikan kepada pasien yang gagal pada terapi tunggal atau kombinasi analgesik.6 mg/hari perlu untuk mendapatkan aktivitas anti-inflamasi. Pasien harus diperingatkan untuk tidak mengoleskan di mata atau mulut dan mencuci tangan setelah mengoleskan. tapi berpotensi fatal untuk hepatotoksisitas jika overdosis. dan peningkatan serum transaminase. ekstrak dari cabe merah yang menyebabkan pelepasan dan menghabiskan semua substansi P dari serat saraf. terutama untuk rasa sakit OA yang hebat. Toksisitas ginjal lebih jarang terjadi daripada NSAID.Asetaminofen adalah pilihan untuk oral analgesik dengan dosis 325-650 mg empat kali sehari (dosis maksimum 4g/hari). dan mungkin butuh beberapa minggu untuk bisa bekerja. kemungkinan perdarahan yang lebih kecil. Penggunaan disarankan empat kali sehari. dan NSAID lain. Capsaicin Capsaicin. Asetaminofen harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit liver dan dihindari pada penyalah guna alkohol kronik. Untuk mengurangi efek samping pada saluran cerna. Aspirin bisa menimbulkan reaksi hipersensitifitas. Propoksifen tidak lebih efektif dari analgesik yang lebih aman. tapi beberapa pasien mengalami rasa terbakar sementara pada tempat penggunaan. capsaicin harus digunakan teratur. tapi lebih mahal. dan tidak menyebabkan agregasi platelet. telah terbukti bermanfaat untuk mengurangi rasa sakit pada OA ketika diberikan topikal pada sendi yang sakit. Tetapi. tapi menurunkan penggunaan menjadi dua kali sehari bisa memperbaiki penggunaan jangka panjang dengan pengurangan rasa sakit yang cukup. Produk salut enterik bisa mengurangi cedera mukosa lambung. beberapa studi melaporkan pengurangan rasa sakit yang lebih baik dengan NSAID. . Capsaicin sangat ditolerir. Untuk bisa efektif. naproxen (750 mg sehari). atau NSAID.  Asetaminofen biasanya bisa ditolerir oleh pasien. Pengurangan rasa sakit ringan sampai sedang pada OA diperlihatkan oleh asetaminofen (2. kelainan fungsi ginjal. dosis paling tidak 3. sediaan topikal.6-4 g/hari) jika dibandingkan dengan aspirin (650 mg empat kali sehari). Sejumlah produk salisilat asetilasi dan non- asetilasi tersedia (Tabel 2-1) Salisilat bisa menyebabkan efek samping pada saluran cerna dari ketidak nyamanan ringan sampai ulser lambung dengan komplikasi yang parah. Salisilat non-asetilasi juga memberikan iritasi saluran cerna yang lebih kecil. salisilat bisa diberikan dengan makanan atau susu. American College of Rheumatology (ACR) menyarankan asetaminofen sebagai terapi pertama untuk pengatasan rasa sakit pada OA.

NSAID biasanya diberikan setelah terapi dengan asetaminofen atau aspirin terbukti tidak efektif atau tidak bisa ditolerir atau pada pasien dengan inflamasi. bingung. pilihan pasien. NSAID sebaiknya dihindari pada akhir kehamilan karena resiko prematur penutupan ductus aretriousus. Efek analgesik dimulai pada jam ke-1 atau ke-2. Kombinasi NSAID dengan NSAID lain atau aspirin meningkatkan efek samping tanpa memberikan efek yang bermanfaat. rofecoxib) mengurangi rasa sakit pada banyak pasien OA dengan resiko untuk efek samping yang lebih kecil daripada NSAID non-spesifik. kecuali untuk produk salut enterik (susu atau antasid bisa menghancurkan salut enterik dan menyebabkan simtom saluran cerna pada beberapa pasien). Semua NSAID terbukti efektif pada pengurangan rasa sakit dan inflamasi pada OA (Tabel 2-1). anoreksia. untuk mengurangi potensi penyalahgunaan. Keluhan saluran cerna adalah efek samping paling umum pada NSAID. Faktor resiko untuk ulser terkait NSAID dan komplikasi ulser (perforasi. perdarahan saluran cerna) termasuk usia di atas 65 tahun. pusing. Proses ini bisa diulangi sampai agen yang efektif didapatkan. dengan hanya satu atau dua kali pengulangan resep. hepatitis. flatulen (perut kembung) dan diare terjadi pada 10-60 % pasien. NSAID bisa menyebabkan komplikasi ginjal. Semua NSAID non-spesifik menginhibit produksi tromboksan yang tergantung- COX-1 pada platelet. Pasien bisa merespon dengan baik terhadap obat pada grup kimia tertentu tapi tidak sama sekali pada obat lain dalam grup yang sama. Semua NSAID sama efektif dengan aspirin tapi efek samping saluran cerna lebih kecil. Pemilihan NSAID tergantung pengalaman pemberi resep. Semua NSAID berpotensi menyebabkan ulser saluran cerna dan perdarahan melalui mekanisme langsung (topikal) atau tidak langsung (sistemika). kondisi medis yang rentan (seperti penyakit kardio vaskuler). dispepsia. rasa sakit pada abdominal. obstruksi lambung. Sehingga meningkatkan resiko perdarahan. dan riwayat penyakit peptik ulser atau perdarahan saluran cerna atas. atau toksisitas. jumlah yang diresepkan terbatas. depresi. NSAID NSAID mempunyai sifat analgesik pada dosis kecil dan anti inflamasi pada dosis lebih tinggi. sakit kepala. terapi kortikosteroid atau anti koagulan. Idealnya. reaksi hipersensitivtas. meski pasien individual bisa merespon berbeda. tapi beberapa produk lebih mahal. sedang efek anti inflamasi muncul setelah 2 atau 3 minggu. Keluhan ringan seperti nausea.Tramadol atau agent narkotik sebaiknya digunakan jangka pendek untuk rasa sakit yang hebat. . rekomendasi ACR termasuk COX-2 selektif inhibitor atau NSAID non-spesifik dengan kombinasi inhibitor pompa proton atau misoprostol. Untuk pasien OA yang membutuhkan NSAID tapi beresiko tinggi untuk komplikasi saluran cerna. Jika uji pertama gagal. dan tinitus (kuping berdenging). kulit kemerahan dan keluhan sistem saraf pusat seperti mengantuk. Ujicoba dengan waktu (2-3 minggu) dan dosis (anti inflamasi atau analgesik) yang sesuai perlu dilakukan. biaya pengobatan. NSAID lain pada grup kimia yang sama atau berbeda bisa dicoba. Ada bukti bahwa siklooksigenase-2 (COX-2)selektif inhibitor (seperti celecoxib. NSAID sebaiknya diberikan bersama makanan atau susu.

Injeksi sangat ditolerir. abduksi. Setelah injeksi. pasien harus mengurangi aktivitas sendi tersebut untuk beberapa hari. Intra articular glucocaoticoid (IAG) bisa mengurangi rasa sakit jika terjadi inflamasi lokal atau effusi (keluarnya cairan) sendi. Tetapi. dan diuretik. Injeksi ke ligamen atau area pericapsular bisa bermanfaat dan resikonya lebih kecil daripada pemberian secara IAG. atau pruritus/gatal). tapi manfaat jangka panjangnya masih kontroversi. hipoglikemi oral. Jika digunakan. Injeksi Hyaluronat Asam hyaluronat membantu dalam rekosntruksi cairan sinovial. Siklus perawatan berupa injeksi intra articular 2 ml ke lutut sekali seminggu selama 3 minggu (hylan G-F 20) atau 5 minggu (natrium hyaluronat). ecchymoses. EVALUASI HASIL TERAPI Untuk memonitor efek. methotrexate. tapi bisa ada rasa sakit karena injeksi dan reaksi kulit lokal (kemerahan. Pengukuran lain termasuk penaksiran umum oleh dokter atas dasar riwayat pasien tentang aktivitas dan pembatasan oleh OA dan juga dokumen penggunaan NSAID. Dua agen intra-articular mengandung asam hyaluronat tersedia untuk perawatan rasa sakit terkait OA pada lutut: natrium hyaluronat (Hyalgan) dan hylan G-F 20 (Synvisc). Glukokotikoid Terapi glukokortikoid sistemik tidak disarankan pada OA. anti hipertensi. karena manfaatnya yang kurang dan efek samping dalam penggunaan lama. atau adduksi. IAG harus diberikan jarang dengan interval 4-6 bulan untuk sendi terkena dan tidak lebih dari 3-4 injeksi per tahun. rentang gerakan untuk sendi yang sakit bisa ditaksir dengan fleksi. efek ini terbatas dan cepat hilang. Baseline radiograf bisa merekam tingkat keterlibatan sendi dan bisa diulangi ketika simtom memburuk. bisa dibuat garis dasar (baseline) untuk rasa sakit dengan visual analog scale (VAS). warfarin. tapi studi lebih jauh dan penggunaan klinik dibutuhkan untuk menentukan tempat mereka pada terapi. Produk ini bisa bermanfaat untuk mereka yang tidak merespon terhadap terapi lain.Interaksi obat paling serius termasuk penggunaan NSAID dengan litium. angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor. . meningkatkan elastisitasnya sementara dan memperbaiki fungsi sendi. ekstensi. Agen ini mahal karena perawatan termasuk obat dan biaya pemberian. Tergantung sendi yang terkena. pengukuran kekuatan menggenggam dan waktu berjalan untuk 50 kaki bisa membantu menaksir OA pada tangan dan pinggul/lutut. β bloker.

Harus ditanyakan pada pasien apakah mereka mengalami efek samping dari pengobatan. Mereka
harus dimonitor untuk semua tanda efek terkait-obat, seperti kulit kemerahan, sakit kepala,
mengantuk, bertambahnya berat, atau perubahan tekanan darah dari NSAID.

Penentuan baseline serum kreatinin, tampilan hematologi, dan serum transaminase berguna untuk
mengidentifikasi toksisitas spesifik terhadap ginjal, liver, saluran cerna, atau sumsum tulang.

GANGGUAN TIROID _ Handbook Pharmacotherapy _ dipiro (Indo)

diposting oleh erlian-ff07 pada 11 October 2011
di a. Semester 7 : Pharmacotherapy - 3 komentar

GANGGUAN TIROID

 DEFINISI

Gangguan tiroid mencakup berbagai kondisi penyakit yang mempegaruhi produksi atau sekresi
hormon tiroid yang menyebabkan perubahan stabilitas metabolik. Hipertiroid dan hipotiroid adalah
sindroma klinik dan biokimia yang muncul dari peningkatan dan penurunan produksi hormon tiroid.

 FISIOLOGI HORMON TIROID

 Hormon tiroid, tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dibentuk pada tiroglobulin, suatu glikoprotein
besar yang disintesis dalam sel tiroid. Iodida inorganik memasuki sel folikel tiroid dan
dioksidasi oleh tiroid peroksidase dan terikat secara kovalen ke residu tirosin dari tiroglobulin.

 Residu tiroid teriodinase, monoiodotirosin (MIT) dan diioditirosin (DIT) bergabung membentuk
iodotironin dalam reaksi yang dikatalisa oleh tiroid peroksidase. DIT dan DIT membentuk T 4,
sedang MIT dan DIT membentuk T3.

 Hormon tiroid dilepaskan ke aliran darah dengan proteolisis dalam sel tiroid. T 4 dan
T3 ditranspor ke aliran darah oleh tiga protein: thyroid-binding globulin (TBG), thyroid-binding
prealbumun (TBPA), dan albumin. Hanya hormon tiroid bebas (tak terikat) yang mampu masuk
ke sel, menimbulkan efek biologis, dan mengatur sekresi thyroid stimulating hormone (TSH)
dari kelenjar pituitari.

 T4 disekresi hanya pada kelenjar tiroid, tapi <20% T3 diproduksi disana; mayoritas T3 dibentuk
dari pemecahan T4 yang dikatalisa enzim 5’-monodeiodinase yang ditemukan di jaringan
perifer. T3 sekitar tiga sampai lima kali lebih aktif dari T4.

 T4 bisa juga bereaksi dengan 5’-monodeiodinase membentuk reverse T 3yang tidak mempunyai
aktifitas biologis yang signifikan.

 Produksi hormon tiroid diatur oleh TSH yang disekresi pituitari anterior, yang lalu berada di
bawah kontrol negative feedback oleh hormon tiroid bebas di sirkulasi dan pengaruh positif
dari hypothalamic thyrotropin-releasing hormone (TRH). Produksi hormon tiroid juga diatur oleh
deiodinasi ekstratiroid T4 menjadi T3 yang bisa dipengaruhi nutrisi, hormon non-tiroid, obat-
obatan dan penyakit.

 TIROTOKSIKOSIS (HIPERTIROID)

PATOFISIOLOGI

 Tirotoksikosis muncul ketika jaringan terpapar T4 atau T3, atau keduanya, berlebih.

 Tumor pituitari-pensekresi-TSH melepaskan hormon yang aktif secara biologis yang tidak
merespon kontrol feedback normal. Tumor bisa menghasilkan prolaktin atau hormon
pertumbuhan; sehingga pasien bisa mengalami amenorrhea, galacthorrea atau akromegali.

 Pada penyakit Grave, hipertiroid muncul dari aksi thyroid-stimulating antibodies (TSAb)
terhadap reseptor tirotropin pada permukaan sel tiroid. Antibodi Imunoglobulin G (IgG) ini
terikat ke reseptor dan mengaktifkan enzim adenilat siklase dengan cara yang sama dengan
TSH.

 Suatu nodule tiroid otonom (toxic adenoma) adalah massa tiroid terpisah yang kerjanya bebas
dari kontrol pituitari. Hipertiroid biasanya muncul dengan nodule lebih besar (yaitu, dengan
diameter >4 cm).

 Pada goiter (gondok) multinodular (penyakit Plummer), folikel dengan fungsi otonom tinggi
berada diantara folikel normal atau bahkan folikel yang tidak berfungsi. Tirotoksikosis terjadi
ketika folikel otonom menghasilkan hormon tiroid lebih banyak dari yang dibutuhkan.

 Tiroiditis subakut yang sangat nyeri (DeQuervain) dipercaya disebabkan invasi viral pada
parenkim tiroid.

 Tiroiditis tanpa rasa sakit (‘sunyi’, limfositik, postpartum) adalah penyebab umum
tirotoksikosis; etiologinya masih belum dipahami dan bisa jadi heterogen.

 Tirotoksikosis factia adalah hipertiroid yang dihasilkan oleh konsumsi hormon tiroid eksogen.
Ini bisa terjadi ketika hormon tiroid digunakan untuk indikasi yang tidak sesuai, ketika dosis
berlebih digunakan, atau ketika digunakan secara rahasia oleh pasien.

 Amiodarone bisa merangsang tirotoksikosis atau hipotiroid. Agen ini menghambat 5’-
deiodinase tipe I, menyebabkan pengurangan konversi T4menjadi T3, dan pelepasan iodin dari
obat bisa menyebabkan kelebihan iodin. Amiodarone juga menyebabkan tiroiditis desktruktif
dengan hilangnya tiroglubulin dan hormon tiroid.

TAMPILAN KLINIK

 Simtom tirotoksikosis termasuk gugup, emosi labil, mudah pingsan, tidak tahan terhadap
panas, turunnya berat bersamaan dengan peningkatan nafsu makan, peningkatan frekeuensi
pergerakan intestinal, palpitasi (=denyut jantung yang cepat dan tidak teratur), kelemahan
pada otot proksimal (bisa terlihat saat menaiki tangga atau bangkit dari posisi duduk), dan
menstruasi tidak teratur serta kuantitasnya kecil.

 Tanda fisik tirotoksikosis bisa termasuk rasa hangat, kulit lembab dan kondisi rambut yang
tidak biasanya bagus; lepasnya ujung kuku tangan (onycholysis); retraksi (tertarik) kelopak
mata dan kelopak mata atas masuk ke dalam rongga jika memandang ke bawah (lid lag);
takikardi sewaktu istirahat; tekanan pulsa yang melebar, dan murmur (suara pelan, bisikan)
dari ejeksi sistolik; terkadang ginekomasti pada pria; getaran pada lidah yang terjulur dan
tangan yang direntangkan; dan reflek tendon dalam yang hiperaktif.

 Penyakit Grave manifestasinya berupa hipertiroid, pembesaran difus tiroid, dan temuan
ekstratiroidal exophthalmos (= gerakan bola mata abnormal), pretibial myxedema, dan thyriod
acropachy. Kelenjar tiroid biasanya membesar secara difus, dengan permukaan halus dan

konsistensi dari lunak sampai keras. Pada penyakit yang parah, bisa dirasakan getaran melalui
stetoskop pada kelenjar.

 Pada tiroiditis subakut, keluhan pasien akan sakit yang parah pada area tiroid, seringkali
menyebar ke telinga di sisi yang sama. Demam ringan umum terjadi, dan terlihat tanda
sistemik serta simtom tirotoksikosis. Kelenjar tiroid terasa padat lunak pada pemeriksaan fisik.

 Tiroiditis ‘sunyi’ mempunyai rangkaian trifasik yang meniru tiroiditis subakut. Kebanyakan
pasien merasakan simtom tirotoksik ringan; retraksi kelopak mata dan lid lag terjadi tapi
exophthalmos tidak. Kelenjar tiroid bisa membesar secara difus, tapi pelunakan tiroid tidak
terjadi.

 ‘Badai’ tiroid adalah kondisi darurat yang mengancam jiwa yang ditandai dengan tirotoksikosis
parah, demam tinggi (seringkali >1030F), takikardi, takipnea (=bernafas dengan sangat
cepat), dehidrasi, delirium, koma, mual, muntah, dan diare. Faktor pencetus termasuk infeksi,
trauma, operasi, perawatan dengan iodine radioaktif, dan penghentian obat antitiroid.

DIAGNOSA

 Peningkatan radioactive iodine uptake, RAIU (asupan iodin radioaktif) merupakan indikasi
hipertiroid sejati; kelenjar tiroid pasien memproduksi T4, T3, atau keduanya (RAIU normal 10-
30%) berlebih. Sebaliknya, RAIU rendah mengindikasikan bahwa hormon tiroid berlebih bukan
merupakan konsekuensi dari hiperfungsi kelenjar tiroid.

 Hipertiroid yang diinduksi TSH didiagnosa dengan adanya hipermetabolisme perifer,
pembesaran difus kelenjar tiroid, peningkatan hormon tiroid bebas, dan peningkatan
konsentrasi serum imunoreactif TSH. Karena kelenjar pituitari sangat sensitif bahkan terhadap
peningkatan kecil dari T4, TSH yang terdeteksi pada pasien tirotoksik mengindikasikan produksi
TSH yang tidak semestinya.

 Adenoma pituitari-pensekresi-TSH didiagnosa dengan kurangnya respon terhadap stimulasi
TRH, peningkatan jumlah TSH α-subunit, dan pencitraan radiologi.

 Pada tirotoksik penyakit Grave, ada peningkatan secara umum pada laju produksi hormon
dengan peningkatan T3 yang tidak proporsional dengan T4 (Tabel 18-1). Kejenuhan TBG
meningkat karena peningkatan serum T4dan T3, yang dtandai dengan peningkatan asupan
resin T3. Sebagai hasil, konsentrasi T4bebas, T3bebas dan index T3 dan T4 bebas meningkat
bahkan lebih tinggi serum T4 total yang terukur, dan konsentrasi T3. Jumlah TSH tidak
terdeteksi karena negative feedback oleh peningkatan level hormon tirois di pituitari. Diagnosa
tirotoksikosis dikonfirmasi oleh pengukuran konsentrasi serum T 4, asupan resin T3 (atau
T4 bebas), dan TSH. Peningkatan RAIU 24 jam (diperoleh pada individu yang tidak hamil)
membuktikan bahwa kelenjar tiroid menyalahgunakan iodin untuk memproduksi hormon tiroid
ketika pasien tirotoksik.

 Toxic adenoma bisa menyebabkan hipertiroid dengan nodula yang lebih besar. Karena ada
banyak peningkatan serum T3 dari nodul otonom, level T3 harus diukur untuk memastikan
toksikosis T3 bukan merupakan penyebab jika level T4 normal. Setelah pembuktian
(menggunakan radioiodine scan) toxic thyroid adenoma mengumpulkan iodin lebih banyak dari
jaringan disekitarnya, fungsi independen dibuktikan dengan kegagalan nodule otonom untuk
menurunkan asupan iodin selama pemberian T3 eksogen.

 Pada goiter multinodula, thyroid scan akan menunjukkan daerah kecil jaringan tiroid yang
berfungsi otonom.

Tabel 18-1

 RAIU yang rendah mengindikasikan bahwa hormon tiroid berlebih bukan merupakan
konsekuensi hiperfungsi kelenjar tiroid. Ini bisa dilihat pada tiroiditis subakut, tiroiditis ‘sunyi’,
struma ovarii, kanker folikular, dan konsumsi hormon troid eksogen.

 Pada tiroiditis subakut, uji fungsi tiroid umumnya melakukan rangkaian trifasik pada penyakit
ini. Awalnya, level serum tiroksin naik karena pelepasan hormon tiroid preformed (belum
terbentuk sempurna) dari folikel yang hancur. RAIU 24 jam selama waktu ini adalah <2%
karena inflamasi tiroid dan supresi TSH oleh peningkatan level tiroksin. Dengan perjalanan
penyakit, cadangan hormon intratiroidal habis, dan pasien menjadi sedikit hipotiroid dengan
peningkatan TSH yang sesuai. Selama fase pemulihan, cadangan hormon tiroid kembali normal
dan peningkatan serum TSH secara bertahap turun ke normal.

 Selama fase tirotoksik dari tiroiditis ‘sunyi’ RAIU 24 jam ditekan sampai <2%. Antibodi
antitiroglobulin dan antimikrosomal meningkat pada >50% pasien.

 Tirotoksikosis factia bisa dicurigai pada pasien tirotoksik tanpa ophthalmopathy infiltratif atau
pembesaran tiroid. RAIU rendah karena fungsi kenjar tiroid ditekan oleh hormon tiroid eksogen.
Pengukuran plasma tiroglobulin menunjukkan jumlah yang sangat kecil.

HASIL YANG DIINGINKAN

Target terapi untuk hipertiroid adalah menormalkan produksi hormon tiroid; mengurangi simtom dan
konsekuensi jangka panjang; dan memberikan terapi individual berdasar tipe dan keparahan penyakit,
usia pasien dan kelamin, adanya kondisi non-tiroid, dan respon terhadap terapi sebelumnya.

PERAWATAN (TABEL 18-2)

Pengobatan Antitiroid

Thiourea (Thionamide)

 Propylthiouracil (PTU) dan methimazole (MMI) mem-block sintesis hormon tiroid dengan
inhibisi sistem enzim peroksidase dari kelenjar tiroid, sehingga mencegah oksidasi iodida dan
berkutnya penyertaan membentuk iodotirosin dan akhirnya iodotironin (‘organifikasi’), dan
dengan inhibisi penggabungan MIT dan DIT membentuk T4 dan T3. PTU (tapi bukan MMI) juga
meng-inhibit perubahan perifer dari T4 menjadi T3.

 Contoh dosis awal termasuk PTU 300-600 mg sehari (biasanya dalam tiga sampai empat dosis
terbagi) atau MMI 30-60 mg sehari dalam tiga dosis terbagi. Terdapat bukti bahwa kedua obat
bisa diberikan dalam dosis harian tunggal.

 Perbaikan pada simtom dan abnormalitas laboratorium semestinya muncul dalam 4-8 minggu,
sewaktu dosis bisa diturunkan menjadi dosis penjagaan. Perubahan dosis sebaiknya dilakukan
tiap bulan karena T4endogen akan mencapai kondisi tunak dalam interval ini. Dosis penjagaan
harian adalah PTU 50-300 mg dan MMI 5-30 mg.

 Terapi obat antitiroid sebaiknya dilanjutkan sampai 12-24 bulan untuk memicu remisi jangka
panjang.

 Pasien sebaiknya diawasi tiap 6-12 bulan setelah remisi. Jika terjadi serangan ulang, terapi
alternatif dengan radioactive iodine (RAI) disukai sebagai rangkaian obat antitiroid kedua,
karena terapi lanjutan biasanya jarang memicu remisi.

Tabel 18-2

arthralgia (= sakit pada persendian). rhinitis [= inflamasi membran mukosa hidung].  Iodida sering digunakan sebagai terapi tambahan untuk menyiapkan pasien dengan penyakit Grave sebelum menjalani operasi. 38 mg iodida per tetes) atau larutan Lugol. dan menurunkan ukuran dan vaskularitas kelenjar. tremor. atau pada ‘badai’ tiroid. mulut dan tenggorokan terbakar. demam. hepatotoksisitas. Thiourea alternatif bisa dicoba pada situasi ini. drug fever. intoleransi saluran cerna. . dan konsentrasi serum T 3 dan T4 bisa berkurang selama beberapa minggu. RAI.  Efek samping termasuk reaksi hipersensitivitas (kulit kemerahan. ‘iodisme’ (rasa logam. untuk menginhibisi pelepasan hormon tiroid dan dengan cepat mencapai keadaan euthyroid (= kelenjar tiroid berfungsi normal) pada pasien yang sangat tirotoksik dengan dekompensasi kardia. Agen ini tidak mempunyai efek pada tirotoksikosis perifer dan metabolisme protein dan tidak mengurangi TSAb atau mencegah ‘badai’ tiroid. infeksi oropharyngeal. pengawasan rutin tidak dianjurkan karena onset yang mendadak.  Efek samping mayor termasuk agranolusitosis (dengan demam.  Kalium iodida tersedia sebagai larutan jenuh (SSKI. anemia aplastik. dan lukopenia ringan (hitung darah putih <4000/mm 3). dan hitung granulosit <250/mm3). Ketika digunakan untuk mempersiapkan pasien sebelum operasi. Adrenergik blocker  β blocker tekah digunakan secara luas untuk mengurangi simom tirotoksik seperti palpitasi. atau untuk meng-inhibit pelepasan hormon tiroid setelah terapi RAI. polymyositis (= kondisi yang ditandai inflamasi dan degenerasi dari otot skelet).  Perbaikan simtom terjadi dalam 2-7 hari sejak memulai terapi. atau idodida dalam penanganan penyakit Grave atau toxic nodule. pada persiapan sebelum operasi. jika terjadi.  Sebagai pelengkap RAI. Iodida  Iodida sebenarnya menghalangi pelepasan hormon tiroid. Pasien yang telah merasakan efek samping mayor terhadap salah satu thiourea sebaiknya tidak beralih ke obat lain karena cross-sensitivity (reaksi sensitivitas antar obat). dan terkadang gangguan perut dan diare). gingivitis. tapi kontribusinya kecil terhadap terapi keseluruhan. dan hipoprotrombinemia. sindroma seperti- lupus. sebaiknya diberikan 7-14 hari sebelum operasi. cemas. SSKI sebaiknya tidak digunakan sebelum tapi sebaiknya 3-7 hari setelah perawatan dengan RAI sehingga radioactive iodine bisa terkumpul di tiroid. inhibit biosintesis hormon tiroid dengan menghalangi penggunaan iodida intratiroid. simtom head cold. selalu terjadi dalam tiga bulan pertama terapi. Propanolol dan nadolol secara parsial menghalangi perubahan T4 menjadi T3.3 mg iodida per tetes (Tabel 18-2). β blocker adalah terapi primer hanya untuk tiroiditis dan hipertiroid yang diinduksi iodin.  Β blocker biasanya digunakan sebagai terapi tambahan dengan obat antitiroid. tapi cross-sensitivity (reaksi sensitivitas antar obat) terjadi pada 50% pasien. dan tidak tahan panas. dan ginekomasti.  Dosis awal tipikal SSKI adalah 3-10 tetes tiap hari (120-400 mg) dalam air atau jus. mengandung 6.  Efek samping minor termasuk pruritic maculopapular. nyeri pada gigi dan gusi. merasa lemah. conjunctivitis). pembengkakan kelenjar ludah. Agranulositosis.

Operasi  Pengangkatan kelenjar tiroid adalah perawatan pilihan untuk cold nodule yang sudah ada.  Pasien dengan penyakit kardia dan pasien lansia sering dirawat dengan thionamide sebelum RAI ablation (ablation = pengangkatan jaringan) karena hormon tiroid akan naik singkat setelah perawatan RAI karena pelepasan preformed hormon tiroid.hari selama 10-14 hari) sebelum operasi untuk menurunkan vaskularitas . Efek samping lain termasuk mual. dan gangguan hematologi.  Dosis propanolol yang dibutuhkan untuk mengurangi simtom adrenergik bervariasi. nodul otonom toksik. kecuali kelainan itu hanya karena takikardi (curah tinggi). termasuk pelunakan tiroidal ringan dan dysphagia (= kesulitan menelan). lightheadedness.  Jika direncanakan tiroidektomi. Radioactive iodine  Natrium iodida 131 (131I) adalah cairan oral yang terkumpul di tiroid dan mengganggu sintesis hormon dengan masuk ke hormone tiroid dan tiroglobulin. Setelah periode beberapa minggu.  Target terapi adalah menghancurkan sel tiroid yang hiperaktif. bradikardi. insomnia.  Hipotiroid umum terjadi setelah RAI.  RAI adalah agen pilihan untuk penyakit Grave. Terapi lanjutan jangka panjang belum terbukti meningkatkan resiko terbentuknya karsinoma tiroid. clonidin) dan antagonis Ca channel blocker (seperti.  Obat-obat antitioid sebaiknya tidak rutin diberikan setelah RAI. dan toxic multinodular goiter.  Simpatolitik yang bekerja sentral (seperti. alergi atau efek samping) dan RAI (yaitu. kehamilan). dan pasien yang dikontraindikasikan untuk thionamide (yaitu. karena penggunaannya dihubungkan dengan tingginya kejadian serangan hipertiroid setelah perawatan atau hipertiroid yang bertahan.  Jika iodida diberikan. atau defek kongenital. Kehamilan merupakan kontraindikasi absolut untuk penggunaan RAI. Dosis kedua RAI sebaiknya diberikan 6 bulan setelah RAI pertama jika pasien tetap hipertiroid.  β blocker dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kongestif. Efek samping akut. diikuti penambahan iodida (500 mg. diltiazem) bisa berguna untuk mengontrol simtom ketika dikontraindikasikan untuk β blocker. PTU atau methimazole biasanya diberikan sampai pasien euthyroid secara biokimia (biasanya 6-8 minggu). Pasien lebih muda atau dalam kondisi lebih toksik bisa membutuhkan sampai 240-480 mg/hari). leukimia. karena bisa diberikan kapan saja tanpa perlu menyesuaikan dengan terapi RAI. tapi dosis awal 20-40 mg empat kali sehari efektif untuk kebanyakan pasien (denyut jantun <90 denyutan per menit). dan pada pasien yang mengembangkan cardiomyopati dan gagal jantung. cemas. folikel yang telah diambil RAI dan folikel disekitarnya mengalami nekrosis selular dan fibrosis jaringan interstitial. muntah. dan dosis tunggal 4000-8000 rad menghasilkan kondisi euthyroid pada 60% pasien setelah 6 bulan atau kurang. jangka pendek.  β blocker adalah terapi tambahan primer untuk RAI. goiter yang sangat besar. sebaiknya diberikan 3-7 hari setelah RAI untuk mencegah interaksi dengan asupan RAI di kelenjar tiroid.

 HIPOTIROID PATOFISIOLOGI  Mayoritas pasien hipotiroid mempunyai kegagalan kelenjar tiroid (hipotiroid primer). . sebaiknya diberikan setelah terapi PTU dimulai untuk menginhibit penggunaan iodine oleh kelenjar yang hiperaktif. RAI. dan antibiotik sebaiknya diberikan sesuai indikasi. yang dengan cepat menghalangi pelepasan preformed hormon tiroid. Plasmapheresis (= pemindahan plama dari darah) dan dialisis peritoneal telah digunakan untuk mengeluarkan hormon berlebih pada pasie yang tidak merespon terapi konservatif. hipotiroid (sampai 49%). sedatif. defek enzim.  Propanolol telah digunakan selama beberapa minggu sebelum operasi dan 7-10 hari setelah operasi untuk menjaga denyut <90 denyut per menit.  Tanda klinik berlanjutnya tirotoksikosis atau perkembangan hipotiroid sebaiknya diperhatikan. Kombinasi pretreatment dengan propanolol dan 10-40 hari kalium iodida juga telah diajukan. hipoplasia tiroid.6-0. hipoparatiroid (sampai 4%). dan perawatan komplikasi terkait. Perawatan ‘Badai’ Tiroid  Terapi berikut sebaiknya segera dilakukan: supresi pembentukan dan sekresi hormon tiroid. digitalis. terapi antiadrenergik. pemberian glukokortikoid. Serangan hipotiroid yang sering membutuhkan terapi lanjutan.8%). pasien bisa dievaluasi tiap 6-12 bulan. pasien sebaiknya dievaluasi tiap bulan sampai mencapai kondisi euthyroid. target adalah mempertahankan level tiroksin bebas dan konsentrasi TSH dalam rentang normal. termasuk asetaminofen sebagai antipiretik (aspirin dan NSAID lain bisa menggantikan hormon tiroid yang terikat). Setelah didapat dosis tiroksin yang tetap. dan goitrogen. Levothyroxine bisa ditambahkan untuk menjaga kondisi euthyroid sementara thidinamide dilanjutkan. antiaritmia.  Terapi pendukung.  PTU dosis besar adalah thionamide pilihan karena mengganggu produksi hormon tiroid dan menghalangi perubahan T4 menjadi T3 di perifer.  Tabel 18-3 EVALUASI HASIL TERAPI  Setelah terapi (thionamide.  Setelah penggantian tiroksin dimulai.  Komplikasi termasuk serangan ulang hipertiroid atau hipertiroid yang bertahan (0. penyebab termasuk tiroiditis otoimun kronik (panyakit Hashimoto). kelenjar.  Iodida. defisiensi idine. iatrogenic (= penyakit karena pemeriksaan atau perawatan medis) hipotiroid. atau operasi) untuk hipotiroid telah dimulai. penggantian cairan dan elektrolit. insulin. dan gangguan pita suara (sampai 5%).

Pada anak. depresi. defisiensi hormn tiroid manifestasi bisa berupa retardasi mental. bradikardi. histiocytosis. dan mempunyai potensi yang seragam. DIAGNOSIS  Peningkatan TSH adalah bukti pertama dari hipotiroid primer. nekrosis pitutari setelah melahirkan. berat bertambah. kejang otot. Banyak pasien mempunyai level T4dalam rentang normal (hipotiroid kompensasi) dan beberapa. konstipasi.  Karena T3 (dan bukan T4) adalah bentuk aktif biologis. dan kekakuan. konsentrasi T4 jatuh di bawah normal. tuberkulosis.  Penggantian sediaan levotiroksin sebaiknya dilakukan dengan hati-hati kecuali telah dicapai bioekivalensi. terapi operasi. mengurangi simtom. Umum terjadi objective weakness (dengan otot proksimal lebih terpengaruh dari otot distal) dan relaksasi yang lambat dari tendon dalam. atau bukti adanya adenoma pituitari seperti defek penglihatan. HASIL YANG DIINGINKAN Tujuan perawatan hipotiroid adalah menormalkan konsentrasi hormon tiroid di jaringan. simtom hipotiroid tahap akhir. RAIU bukan merupakan uji yang berguna pada evaluasi hipotiroid. dan memulihkan abnormalitas biokimia pada hipertiroid. dan ucapan yang lambat dan kasar. jika ada.  Kegagalan pituitari (hipotirid sekunder) adalah sebab tidak umum yang muncul dari tumor pituitari. galacthorrea. myalgia (=nyeri otot).  Tanda fisik termasuk kulit dan rambut yang kasar. atau tampilan akromegali. . bebas antigen.  Hipotiroid sekunder bisa dicurigai pada pasien dengan penurunan jumlah tiroksin dan jumah TSH yang rendah atau normal. dan disfungsi serebral juga bisa terjadi. radiasi pituitari eksternal. lethargy (= kondisi patologi tidur berlebih atau tidak responsif). dan perubahan sensori yang berkisar dari delirium sampai koma. Dengan perjalanan penyakit. ploineuropati. PERAWATAN HIPOTIROID (TABEL 18-4)  Levotiroksin (L –tiroksin) adalah obat pilihan untuk penggantian hormon tiroid dan terapi supresif karena stabil secara kimia. relatif murah. TAMPILAN KLINIK  Manifestasi hipotiroid pada orang dewasa termasuk kulit kering. tidak tahan dingin. Konsentrasi T3 sering dijaga di tingkat normal meski T4 rendah. fatigue (= merasa sangat capai). simtom hipotiroid. kelemahan.  Koma myxedema adalah tahap akhir hipotiroid yang tidak ditangani dan manifestasinya berupa hipotermia. kulit dingin. semua sediaan tiroid komersial yang ada bisa digunakan. mencegah defisit neurologik pada bayi yang baru lahir dan anak. Sindrom neurologik reversibel seperti carpal tunnel syndrome (=tangan dan jari terasa sangat nyeri karena tekanan pada saraf.  Kebanyakan pasien dengan hipotiroid sekunder mempunyai tanda klinik gangguan kerja pituitari seperti menstruasi tidak normal dan menurunnya libido. periorbital puffiness. pemberian levotiroksin menghasilkan penumpukan hormon tiroid yang siap diubah menjadi T3. Penyakit yang tidak dirawat dihubungkan dengan tingkat mortalitas yang tinggi. salah satunya disebabkan gerakan berulang dalam waktu yang lama). tetapi. dan mekanisme otoimun.

 Dosis harian awal yang dianjurkan untuk pasien lebih tua atau mereka dengan penyakit kardiak adalah 25 μg/hari yang dititrasi dengan peningkatan 25 μg tiap bulan untuk mencegah stress pada sistem kardiovaskular. Merek generik murah bisa tidak bioekivalen. Obat yang meningkatkan kliren T4 noniodinasi termasuk rifampin.  Tiroid USP (atau tiroid terdesikasi/dihilangkan kandungan air) adalah produk dari hewan dengan stabilitas hormon yang tidak bisa diprediksi dan bisa antigenik pada pasien alergi. .  Tiroglobulin adalah agen biologis terstandarisasi untuk membuat rasio T4:T3 2. sucralfat. agen ini lebih mahal dari ekstrak tiroid dan tidak mempunyai keuntungan klinik. Tabel 18-4  Pasien dengan hipotiroid subklinik dan peningkatan pada TSH (>10 mIu/l) dan titer TSAb yang tinggi atau sebelumnya menjalani perawatan dengan 131I bisa mendapat manfaat dari perawatan dengan levotiroksin.  Kolestiramin. angina pektoris.  Liothyronine (T3 sintetik) memmpunyai potensi yang seragam tapi dengan efek samping kardia yang lebih tinggi. dan infark miokardia. ferrous sulfate.  Levotiroksin adalah obat pilihan pada wanita hamil. 300-500 μg. dan untuk pasien dengan kanker tiroid. sediaan kedelai. lebih mahal. tapi sangat jarang dengan produk sintetis yang digunakan saat ini. murni.  Liotrix (T4:T3 dalam rasio 4:1) stabil secara kimia. dan sulit pengawasannya dengan uji laboratorium konvensional.  Pasien muda dengan penyakit yang sudah lama diidap atau pasien lebih tua tanpa penyakit kardia yang diketahui bisa memulai terapi dengan levotiroksin 50 μg sehari dan ditingkatkan menjadi 100 μg sehari setelah 1 bulan. Amiodarone bisa menghalangi konversi T4menjadi T3.5:1. dan mempunyai potensi yang bisa diprediksi tapi mahal. dan suplemen fiber bisa mengganggu absorpsi levotiroksin dari saluran cerna. kalsium karbonat. PERAWATAN KOMA MYXEDEMA  Untuk mencegah mortalitas diperlukan terapi segera dan agresif dengan tiroksin IV bolus. 100 mg tiap 8 jam.  Dosis hormon tiroid berlebih bisa menyebabkan gagal jantung. sebaiknya diberikan sampai supresi adrenal teratasi.  Terapi supresif TSH dengan levotiroksin bisa juga diberikan pada pasien dnegan penyakit tiroid nodular dan pembesaran goiter. Agen ini rasio terapinya rendah karena sekitar 35% T 4 dirubah menjadi T3 di perifer. aluminium hidroksida. Respon dimonitor dengan assay TSH. carbamazepin. Hormon tiroid esogen berlebih bisa mengurangi densitas tulang dan meningkatkan resiko patah. kepada pasien dengan riwayat iradiasi tiroid. Reaksi alergi atau idiosinkrasi bisa terjadi dengan produk alami dari hewan seperti tiroid terdesikasi dan tiroglobulin. dan target perawatan adalah mengurangi TSH sampai 1 mIu/l dan menjaga konsentrasi T4bebas pada rentang normal. dan mungkin fenitoin.  Terapi glukokortikoid dengan hidrokortison IV.

dan suhu tubuh. EVALUASI HASIL TERAPI  Konsentrasi serum TSH adalah parameter pengawasan paling sensitif dan spesifik untuk penyesuaian dosis levotiroksin.  Konsentrasi TSH dan T4 sebaiknya diperiksa tiap 6 minggu sampai kondisi eutiroid tercapai. atau perubahan pada bioekivalensi produk levotiroksin.  Pada pasien dengan hipotiroid karena kegagalan hipotalamik atau pituitari. kondisi euglisemia.  Sadar.  Terapi pendukung harus dimulai untuk mempertahankan ventilasi yang cukup. . Konsentrasi mulai jatuh dalam jam dan biasanya akan normal dalam 2-6 minggu. gangguan absopsi.  Dosis penjagaan tiroksin umumnya 75-100 μg sampai pasien stabil dan terapi oral dimulai. perbaikan sindrom klinik dan pemulihan serum T4 ke rentang normal merupakan satu-satunya kriteria yang ada untuk memperkirakan dosis penggantian levotiroksin yang sesuai. tekanan darah. Kelainan seperti sepsis dan infark miokardia harus didiagnosa dan dirawat. Konsentrasi serum T 4 bisa berguna untuk mendeteksi ketidakpatuhan. Peningkatan TSH menunjukkan penggantian yang kurang. dan tanda vital yang normal diharapkan terjadi dalam 24 jam. turunnya konsentrasi TSH.