You are on page 1of 33

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT
______________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian :
__________________
Umur : _________________ RM No. :
_________________
Informan : _________________

II. ALASAN MASUK
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

79

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
_________________________________________________________________
____
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat
pengobatan/perawatan

_______________________ _______________ ______
___________________
_______________________ _______________ ______
___________________

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________

80

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

___________________________________________________________________
________________

___________________________________________________________________
________________

Masalah Keperawatan
________________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P :
_______________
2. Ukur : TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :
______________________________________________________________
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________

V.PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

2. Konsep diri
a Gambaran diri :
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
b. Identitas :
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

81

Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : _______________________________________ ___________________________________________________________________ _______________ c. Orang yang berarti : _______________________________________________________________ b. Spiritual a. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ________________________________________ ___________________________________________________________________ _______________ Masalah keperawatan: ________________________________________________________________ 4. Kegiatan ibadah : _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _______________ 82 . Ideal diri : _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ e. c. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________ _________________________________________________________________ _________________ b. Harga diri : _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________ 3. Peran : _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ d. Hubungan Sosial a.

___________________________________________________________________ _______________ Masalah Keperawatan _______________________________________________________________ _________ 83 .

VI. Penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti biasanya tidak sesuai Jelaskan : ___________________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________ ______ 2. Aktivitas Motorik: Lesu Tegang Gelisah Agitasi Tik Grimasen Tremor Kompulsif Jelaskan : ___________________________________________________________________ _______ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 84 . Pembicaraan Cepat Keras Gagap Inkoheren Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan lelaskan : ____________________________________________________________ ____________ Masalah Keperawan : _____________________________________________________________ 3. STATUS MENTAL 1.

4. lnteraksi selama wawancara bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata (-) Defensif Curiga Jelaskan : ___________________________________________________________________ _______ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 7. Alam perasaaan Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan Jelaskan : ___________________________________________________________________ _______ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 5. Afek Datar Tumpul Labil Tidak sesuai Jelaskan : ___________________________________________________________________ _______ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 6. Persepsi Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu Jelaskan : ___________________________________________________________________ _______ 85 .

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 86 .

Isi Pikir Obsesi Fobia Hipokondria depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis Waham Agama Somatik Kebesaran Curiga nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir Jelaskan : ___________________________________________________________________ _______ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 10. Proses Pikir sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi Jelaskan : ___________________________________________________________________ _______ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 9. Tingkat kesadaran bingung sedasi stupor Disorientasi waktu tempat orang 87 .8.

Jelaskan : ___________________________________________________________________ _______ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 11. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek gangguan daya ingat saat ini konfabulasi Jelaskan : ___________________________________________________________________ _______ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 12. Kemampuan penilaian Gangguan ringan gangguan bermakna Jelaskan : ___________________________________________________________________ _______ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 88 . Tingkat konsentrasi dan berhitung mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : ___________________________________________________________________ _______ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 13.

....... Berpakaian/berhias Bantuan minimal Bantual total 5.... Kebutuhan Persiapan Pulang 1.................14.......... Istirahat dan tidur Tidur siang lama : …………………................. Mandi Bantuan minimal Bantuan total 4........... BAB/BAK Bantuan minimal Bantual total Jelaskan : ___________________________________________________________________ _______ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 3... Makan Bantuan minimal Bantuan total 2............s/d………………………… Tidur malam lama : …………………s/d…………………………........ Kegiatan sebelum / sesudah tidur : ............................ Daya tilik diri mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan : ___________________________________________________________________ _______ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ VII.... 89 ......

Penggunaan obat Bantuan minimal Bantual total 7. Pemeliharaan Kesehatan Perawatan lanjutan Ya tidak Perawatan pendukung Ya tidak 8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Ya tidak Menjaga kerapihan rumah Ya tidak Mencuci pakaian Ya tidak Pengaturan keuangan Ya tidak 90 .6.

Mekanisme Koping Adaptif Maladaptif Bicara dengan orang lain Minum alkohol Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih Teknik relaksasi bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif menghindar Olahraga mencederai diri Lainnya _______________ lainnya : __________________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ IX. Kegiatan di luar rumah Belanja Ya tidak Transportasi Ya tidak Lain-lain Ya tidak Jelaskan : ___________________________________________________________________ _______ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ VIII. Masalah Psikososial dan Lingkungan: Masalah dengan dukungan kelompok. spesifik ________________________________________ ______________________________________________________________ ________________ 91 .9.

spesifik ________________________________________________ ______________________________________________________________ ________________ Masalah ekonomi. spesifik __________________________________________________________ ______________________________________________________________ ________________ Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _________________ 92 . spesifik ________________________________________ ______________________________________________________________ ________________ Masalah lainnya. spesifik _____________________________________ ______________________________________________________________ ________________ Masalah dengan pendidikan. spesifik ________________________________________________ ______________________________________________________________ ________________ Masalah dengan pekerjaan. Masalah berhubungan dengan lingkungan. spesifik _________________________________________________________ ______________________________________________________________ ________________ Masalah dengan pelayanan kesehatan. spesifik _________________________________________________ ______________________________________________________________ ________________ Masalah dengan perumahan.

X. (…………………. Aspek Medik Diagnosa Medik : ___________________________________________________________________ __ ___________________________________________________________________ __ ___________________________________________________________________ __ Terapi Medik : ___________________________________________________________________ __ ___________________________________________________________________ __ ___________________________________________________________________ __ Perawat.) 93 . Pengetahuan Kurang Tentang: Penyakit jiwa system pendukung Faktor presipitasi penyakit fisik Koping obat-obatan Lainnya : ___________________________________________________________________ ___ Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________ Analisa Data XI.

panggilan klien. jika ada beri tanda " V " pada kotak " ya " dan jika tidak beri tanda " V " pada kotak " tidak ". 94 . topik yang akan dibicarakan.2. kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. nama klien. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang : nama perawat. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.3. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang mengalami gangguan jiwa. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka beri tanda " V " pada kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala . II. isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. Bagaimana hasilnya ? III. waktu. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Setiap melakukan pengkajian. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. beri tanda " V " sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban. Alasan Masuk Tanyakan kepada klien / keluarga: A. I. 1. panggilan perawat. 2. tempat pertemuan. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ? C. tujuan. bila ya beri tanda " V " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " V " pada kotak " tidak ". D. C. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ? B.gejala sisa maka beri tanda " V " pada kotak " kurang berhasil " apabila tidah ada kemajuan atau gejala - gejala bertambah atau menetap maka beri tanda " V " pada kotak " tidak berhasil ". Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. seksual. tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik. dan atau saksi. B. Identitas A. Usia dan No RM Lihat RM C. Faktor Predisposisi A. penolakan dari lingkungan. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 1. B. maka beri tanda " V " pada kotak pertama.

B. Data yang perlu dikaji : IV. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah. Tanyakan kepada klien/keluarga. trauma selama tumbuh kembang) Yang pernah dialami klien pada masa lalu. suhu. Fisik Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ. E. apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan. nadi. C. 95 . kehilangan/ perpisahan/ kematian. D. pernapasan klien. Ukur tinggi badan dan berat badan klien. E. A. bila ada beri tanda " V " di kotak " ya " dan bila " tidak " beri tanda " V " pada kotak tidak.

B. Genogram Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga. contoh = perempuan = laki-laki = cerai/putus hubungan = meninggal = orang yang tinggal serumah = orang yang terdekat = klien 45 = umur klien 47 = hamil = kembar B. Gambaran diri 1. Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya. bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. Konsep diri A. keompok). Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi. 96 . tanyakan tentang 1. Identitas diri. Psikososial A. C. tempat kerja. 2. V. pengambilan keputusan dan pola asuh. Status dan posisi klien sebelum dirawat.

1. c. minta bantuan atau sokongan. 3. b. d. 2. Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga. Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat 2. penggunaan pakaian tidak tepat (waktu. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang: 1. masyarakat) 3. tempat mengadu. Misalnya : rambut acak-acakan. Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga 1. 3. kancing baju tidak tepat. baju terbalik. Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. Harapan klien terhadap penyakitnya Harga diri : Tanyakan. B. tempat kerja. Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. C. Hubungan sosial 1. 97 . tempat bicara. sekolah. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data VI. 3. resleting tidak dikunci. 4. 2. 2. 2 a. situasi/ kondisi). Harapan terhadap tubuh. 2. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. dipakai diluar baju. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam. Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya. Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah. Kegiatan ibadah : Tanyakan: 1. posisi. Peran: Tanyakan. Penampilan. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat. Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut Ideal diri : Tanyakan. baju tidak diganti- ganti. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat. status. tempat. 1. 2. Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data Spiritual A. identitas. 1. Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa. terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut. 2. Pandangan dan keyakinan. tugas/peran. Status Mental Beri tanda " V " pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu A.

5. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum. gagap. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci tangan. apakah cepat. Masalah keperawatan ditulis sesuai data. 2. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya beri tanda " V " pada kotak inkoheren. Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga. apatis dan atau lambat 2. D. 1. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. Sedih. Tremor = jari. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol. Lesu. 1. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum. Alam perasaan. putus asa. mencuci muka. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. Afek Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga. Khawatir = objeknya belum jelas. keras. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada. 5. Pembicaraan 1. E. 3. 4. 7. gembira yang berlebihan sudah jelas 2. C. mengeringkan tangan dan sebagainya. tegang. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan. 4.jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum. 3. 4. 5. 3. 5. 4. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien. Aktivitas motorik Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga. 98 . Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien. 1. 6. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. membisu. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah. mandi. 8. Jelaskann hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum. B. 2. 3. gelisah sudah jelas. 4.

2. 6. I. Masalah keperawatan sesuai dengan data. 2. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. Masalah keperawatan sesuai dengan data H. Curiga .selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya. lsi pikir. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalitnat lainnya. 1. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya. 1.tidak mau menatap lawan bicara. F. 5. 3. Bermusuhan. 99 . 3. 3. Persepsi. Defensif . 6. G. gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi. kecuali penghidu sama dengan penciuman. 4. 8. 2. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara. 2.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya. Jelaskan isi halusinasi. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan. 7.menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain 5. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali. lnteraksi selama wawancara Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga 1. Data didapatkan melalui wawancara. mudah tersinggung sudah jelas. 4. 6. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan. 3. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum. masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan. frekuensi. dan klien tidak menyadarinya. Proses pikir Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara 1. Kontak mata kurang . Masalah keperawatan sesuai dengan data. Flight of ideas : pembicaraan. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas. tidak kooperatif.

J. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara. Waham. orang atau lingkungan. 4. orang) diperoleh melalui wawancara 1. 6. d. c. b. e. 3. Waham yang bizar 1. Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. a. 5. Masalah keperawatan sesuai dengan data. Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan. Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar. 2. Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya. Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. 100 . 2. Bingung . 9. tempat. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/ diluar kemampuannya. 7. 8. orientasi klien (waktu. stupor diperoleh melalui observasi. Tingkat kesadaran Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi. tampak bingung dan kacau. Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan. Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas. 4. 7. klien dapat mengambil keputusan. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi. Memori. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan. 5. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan. 3. 5. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya. 3. 3. tempat. 4. anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien. gcrakan-gerakan yang diulang. tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jelaskan sesuai dengan data terkait. Orientasi waktu. Kemampuan penilaian 1. M. 2. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain. Jelaskan sesuai dengan data terkait. 2. Data diperoleh melalui wawancara 1. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara K. 3. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan 2. 4. 6. 6. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Masalah keperawatan sesuai dengan data. 4. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. 101 . Masalah keperawatan sesuai data. Masalah keperawatan sesuai dengan data L. Masalah keperawatan sesuai dengan data. orang jelas 5. Jelaskan sesuai dengan data terkait. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada benda-benda nyata. Jika diberi penjelasan. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir. Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh melalui wawancara 1.

Kegiatan sesudah tidur. 2. 4. Mandi 1. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi. Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik. memilih dan mengenakan pakaian. Makan 1. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi. E. Jelaskan dengan data terkait. seperti: merapikan tempat tidur. menggunakan dan membersihkan WC 2. Observasi kemampuan klien dalam mengambil. lstirahat dan tidur Observasi dan tanyakan tentang: 1. N. cukur (kumis. Lama dan waktu tidur siang / tidur malam 2. jumlah. BAB/BAK. Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi. 1. waktu dan cara. variasi. Penggunaan obat Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang: 1. L. memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki. cuci kaki dan berdoa. Daya tilik diri Data diperoleh melalui wawancara 1. 2. Penggunaan obat: frekuensi. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil. Observasi penampilan dandanan klien. Kebutuhan Persiapan Pulang A. D. 3. mandi/ cuci muka dan menyikat gigi. macam (suka/ tidak suka/ pantang) dan cara makan. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan. B. 3. cuci rambut. Pergi. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini. 3. gunting kuku. dosis. jenggot dan rambut) 2. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan. cara mandi. Masalah keperawatan sesuai dengan data VII. Berpakaian 1. menyikat gigi. 102 . 4. Membersihkan diri dan merapikan pakaian C. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian. emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan 2. jenis.

kapan dan kemana. Kegiatan di dalam rumah Tanyakan kemampuan klien dalam: 1. perawatan dan pengobatan lanjut. Merencanakan. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah. Beri tanda "V" pada kotak koping yang dimiliki klien. Merapikan rumah (kamar tidur. Mekanisme Koping Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pengetahun Data didapatkan melalui wawancara pada klien. kantor pos dan bank). teman. X. 103 . bagaimana. Reaksi obat. Pemeliharaan kesehatan Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang: 1. Mencuci pakaian sendiri 4. Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga. singkat dan jelas. M. mengepel). dapur. Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air. Kegiatan di luar rumah Tanyakan kemampuan klien 1. Masalah Psikososial dan Lingkungan Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya. Belanja untuk keperluan sehari-hari 2. baik obat fisik. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari O. 3. Aspek Medik Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. baik adaptif maupun maladaptif. VIII. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik. mengolah dan menyajikan makanan 2. kendaraan umum) 3. psikofarmaka dan terapi lain. Apa. menggunakan kendaraan pribadi. 2. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki. institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya. N. XI. menyapu. 2. Tuliskan obat-obatan klien saat ini. IX.

Daftar Diagnosis Keperawatan 1. 104 . Pada akhir pengkajian.XII. tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan pohon masalah 2.

klien. senang. : …………………… No Dx Perencanaan Tgl Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Gangguan TUM: konsep diri : Klien mempunyai Harga diri harga diri rendah. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (Contoh) KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………. mau berjabat  Tanyakan nama lengkap dan tangan. perawat. kebutuhan dasar klien. mau nama panggilan yang disukai menyebutkan nama.  Jelaskan tujuan pertemuan. klien mau duduk  Jujur dan menepati janji. mengutarakan masalah  Beri perhatian dan perhatikan yang dihadapi. Setelah … kali 1. mau menjawab salam. Klien dapat 1. klien meng-gunakan prinsip komunikasi hubungan menunjukkan eskpresi terapeutik : saling percaya wajah bersahabat. RM No. mau menerima klien apa adanya. 105 . berdampingan dengan  Tunjukan sikap empati dan perawat. ada kontak  Perkenalkan diri dengan sopan.  Sapa klien dengan ramah baik dengan menun-jukkan rasa verbal maupun non verbal.. TUK: 1. mata. Bina hubungan saling percaya dengan membina interaksi.

dan o Aspek positif dan  Kemampuan yang dimiliki kemampuan kemampuan yang klien. 2.  Aspek positif klien. lingkungan. Klien dapat 2. o Aspek positif 2.2 Bersama klien buat daftar tentang: keluarga. hindarkan memberi penilaian negatif.1. Diskusikan dengan klien tentang: mengidentifikas interaksi klien  Aspek positif yang dimiliki i aspek positif menyebutkan: klien. Setelah … kali 2. yang dimiliki. Beri pujian yang realistis.2. keluarga. keluarga. 106 . lingkung-an klien.  Kemampuan yang dimiliki klien. o Aspek positif lingkungan. dimiliki klien.3.

6. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan. Diskusikan dengan klien me-nilai interaksi klien kemampuan yang dapat kemampuan menyebutkan dilaksanakan.2. Diskusikan kemampuan yang un-tuk dapat dilaksanakan.3. kung yang ada. No Dx Perencanaan Tgl Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi 3. Setelah … kali 6. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien. Klien dapat 3.1. Setelah … kali Anjurkan klien untuk melaksanakan melakukan interaksi klien kegiatan yang telah direncanakan. dibuat.2. Beri pendidikan kesehatan pada memanfaatkan interaksi klien keluarga tentang cara merawat klien sistem pendu. 4. memanfaatkan sistem dengan harga diri rendah. yang dimiliki kemampuan yang 3. pendukung yang ada 6. 5. dibuat. dilaksanakan 4. kegiatan sesuai melakukan kegiatan Pantau kegiatan yang dilaksanakan rencana yang sesuai jadual yang klien. Setelah … kali 4. Klien dapat 4. Setelah … kali 3. yang dimiliki 4. Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien. dapat dilanjutkan pelaksanaannya.1. Rencanakan bersama klien aktivitas merencanakan interaksi klien yang dapat dilakukan setiap hari kegiatan sesuai membuat rencana sesuai kemampuan klien: dengan kegiatan harian  kegiatan mandiri. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang.2. Klien dapat 5. Klien dapat 6. Bantu keluarga memberikan 107 . kemampuan  kegiatan dengan bantuan.1.

6. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah. 108 .3. dukungan selama klien di rawat.di keluarga.

: DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI KEPERAWATAN 109 .CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU Nama : RM No.

Catatan: form ini digunakan untuk di rumah sakit jiwa 110 .

111 . Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan 5. Tulis semua respons klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana:  Tindakan perawat  Tindakan perawat bersama klien  Tindakan perawat bersama keluarga. Kolom diagnosis 2. b. Kolom implementasi 4.  Tindakan rujukan keperawataa 6. baik objektif maupun subjektif. Tulis nomor dan rumusan diagnosa 3. dan tujuan jika ditemukan masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru c. data.  Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga. Tuliskan rencana lanjutan.  Tindakan perawat bersama klien dan keluarga. a. Analisa respons klien dengan mengaitkan pada diagnosa. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU 1. dapat berupa:  Rencana kegiatan untuk pasien sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan  Merencanakan tindakan perawat untuk pertemuan berikut 7. Kolom evaluasi.