You are on page 1of 136

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelay
Puskesmas : Grogol Kec. Limo
Kab./Kota : Kota Depok
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Ep 6 0 10
Jumlah 10 60 16.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
Jumlah 5 20 25.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
Jumlah 5 20 25.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Ep 5 10 10
Ep 6 0 10
Jumlah 40 60 66.67%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10

EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 5 10
EP 10 0 10
EP 11 10 10
Jumlah 55 110 50.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

Total Skor 235
Total EP 590
CAPAIAN 39.83%

flyer. banner. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) FAKTA/ANALISIS Tidak ada SK Kapus ttg jenis-jenis pelayan Tidak ada Brosur. BAB. papan informasi Ada kegiatan tetapi tidak ada rekam kegiatan Tidak ada hasil identifikasi Ada RUK dan RPK ttp hanya yang berasal dari BOK Tidak ada notulen rapat Tidak ada SOP Tidak ada dokumen bukti respon Tidak ada identifikasi perbaikan Tidak ada bukti inovasi Tidak ada hasil perbaikan Ada RUK dari BOK saja Ada RPK dari BOK saja Tidak ada Notulen rapat Ada rencana tetapi belum terintegrasi Tidak ada integrasi rencana . poster.I.

Tidak ada SOP Tidak ada SK Tidak ada SOP Tidak ada revisi program Belum ada Sk puskesmas ttg jns pelayanan Ada informasi tp tdk ada brosur melaksanakan tp bukti rekamnya tdk ada Tidak ada hasil evaluasi Tidak ada hasil evaluasi kebutuhan pelayanan Tidak ada SOP ada tp tdk ada SOP .

belum terdokumentasi. Tidak ada hasil kajian ada tp tdk terdokumentasi Tidak ada bukti pemberian informasi dan hasil evaluasinya ada koordinasi tp tdk ada SOP Tidak ada SK Tidak ada SOP penanganan keluhan dan umpan balik Tidak ada Hasil analisis Ada. pena dan kertas tdk ada dan hanya utk pelayanan jamkesmas saja Tidak ada bukti evaluasi Tidak ada SOP Tidak ada penetapan dilakukan tetapi tdk ada bukti Tidak ada rekam tindak lanjut .

Menyusun PTP.suvey Kepuasan Masyarakat 2. poster. Melakukan perbaikan 1. banner. Melakukan inovasi dan menyediaakn bukti 3. Membuat RPK seluruh pengelolaan program 3. poster. Membuat rekaman kegiatan komunikasi dgn masyarakat 4. flyer. Membuat RUK seluruh pengelolaan program 2. papan informasi 2. Mengidentifikasi 5. brosur.MMD. membuat SOP 3. Melakukan SMD. Melakukan identifikasi 2. Membuat notulen rapat 4. flyer. membuat SK.kesmas (PPP) APA YANG HARUS DIKERJAKAN 1. RUK. Mengintergrasikan seluruh upaya 5. membuat Brosur. RPK seluruh pengelolan program 6. Melakukan dokumentasi 1. Mengintegrasikan rencana lima tahunan . Membuat notulen rapat 1. papan informasi 3.

membuat revisi rencana berdasarkan hasil monitoring 1. Sosialisasi Jenis jenis Pelayanan Puskesmas 1. Membuat SK Kapus tetang Indikator Prioritas monitoring dan penilaian kinerja 3.Brosur.1. Membuat SOP Monitoring Pencapaian pelaksanaan pelayanan dan upaya puskesmas 2.Banner . Membuat SOP 4.penyebaran sarana informasai ( Leflet. membuat : SOP koordinasi dan integasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan layanan 3. Melakukan pemasangan. Membuat SOP . Melakukan evaluasi 1.Famplet dll ) di sarana layanan publik 2. Melakukan evaluasi pelaksanaan sosialisasi dan melakukan tindak lanjut ( setiap 3 bulan ) 2. membuat SK penetapan jenis pelayanan puskesmas 2.

membuat SK 1. Membuat rekaman . melakukan evalusai terhadap tindak lanjut 4. Membuat bukti pelaksanaan monitoring 3. melakukan analisis keluhan dan umpan balik . Membuat SOP keluhan dan umpan balik dari puskesmas 2. rencana tindak lanjut 3.4. Melakukan kajian 5. Membuat SOP penilaian Kinerja 2. Mendokumentasikan informasi dan hasil evaluasinya 9. Membuat dan menetapkan indikator penilaian kinerja 3. Menetapkan tahapan cakupan upaya 5. Membuat rencana monitoring penilaian kinerja 4. Membuat bukti evaluasi 1. membuat SOP koordinasi 10. Mendokumentasikan bukti pelaksanaan 6.

00% KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 Jumlah 30 30 100.1.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 Jumlah 40 40 100. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 .1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 10 10 Jumlah 20 70 28. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 Jumlah 30 30 100.Puskesmas : Grogol Kec.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 10 50 20. Limo Kabuaten/Kota : Kota Depok Tanggal : Surveior : KRITERIA 2.2.1.1.2.57% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.4.1.1.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 5 10 Jumlah 15 20 75.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 5 10 Jumlah 25 30 83.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 10 30 33.00% KRITERIA 2.33% KRITERIA 2.5.3.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 EP 2 5 10 EP 3 0 10 .33% KRITERIA 2.1.3.67% KRITERIA 2.3.3.00% KRITERIA 2.4.3.3.6.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 Jumlah 10 60 16. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 5 10 EP 3 0 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 Jumlah 15 50 30.2.EP 3 10 10 EP 4 10 10 Jumlah 40 40 100.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 .3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.3.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.10.50% KRITERIA 2.8 SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3 5 10 Jumlah 15 30 50.3.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 Jumlah 40 50 80. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 10 50 20.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3 5 10 EP 4 0 10 Jumlah 15 40 37.00% KRITERIA 2.13.11. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 Jumlah 10 40 25..7.00% KRITERIA 2.12.EP 4 0 10 Jumlah 10 40 25.3.00% KRITERIA 2.3.3.9.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 30 50 60.67% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 10 10 Jumlah 40 60 66.4.17.3.14.2. SKOR SKOR Maksimal .00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 5 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 5 50 10.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 Jumlah 0 20 0.3.3.3.EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.16.00% KRITERIA 2.4.15.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.1.00% KRITERIA 2.

2.6.00% KRITERIA 2.EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 EP 4 5 10 EP 5 10 10 EP 6 0 10 EP 7 5 10 EP 8 0 10 EP 9 0 10 EP 10 10 10 Jumlah 40 100 40. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 2.11% .1.00% Total Skor 460 Total EP 1210 CAPAIAN 51.

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu FAKTA/ANALISIS Tidak ada jadwal pemeliharaan Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring Tidak ada bukti tindak lanjut Tidak ada jadwal pemeliharaan Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring Tidak ada bukti tindak lanjut Tidak ada daftar peralatan yg perlu dikalibrasi .

tp tdk ada SOP Tidak Ada SOP . Tidak ada analisis kebutuhan tenaga sesuai peraturan pemerintah ttp tidak semua Tidak ada hasil evaluasi Tidak ada izin untuk semua tenaga Tidak ada SK Penunjukan PJ program Tidak ada SOP Komunikasi dan koordinasi Melakukan evaluasi tetapi tdk ada laporan hasil evaluasi Ada Struktur Organisasi sesuai Permenkes 75 thn 2014 tp tdk ada bukti kajian Tidak ada kejelasan persyaratan Tidak ada pola ketenagaan Tidak ada pola ketenagaan Tidak ada bukti pelaksa pngkatan kompetensieninaan Tidak ada bukti evaluasi Tidak ada SK Tidak ada kerangka acuan Tidak ada SOP Ada visi misi tp tdk di SK-kan Ada.

Pedoman dan SOP Tidak ada Panduan penyusunan pedoman. SOP. instrumen Tidak ada SK dan SOP Tidak ada SOP Tidak ada uraian tugas Ada koordinasi dgn pihak terkait ttp tdk ada SOP Tidak ada SOP Tidak Ada manual mutu Tidak ada pedoman/ panduan kerja Tidak ada SK. KAK dan SOP Tidak ada SOP komunikasi internal Tidak ada SOP Tidak ada SK . Tidak Ada SOP Tidak Ada SOP Tidak Ada SOP Tidak Ada SOP Tidak Ada SOP Ada kegiatan ttp tdk ada SOP Tidak ada KAK.

Tidak ada Hasil kajian Tidak ada rekam Tindak Lanjut Tidak ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan Tidak ada panduan pembukuan anggaran Tidak ada SOP audit keuangan Tidak ada SK Tidak ada SK Tidak ada panduan Tidak ada dokumen laporan Tidak ada bukti pelaksanaan Tidak ada SK Tidak ada SOP Menganalisa data ttp tdk ada SOP Tidak ada SOP pelaporan Tidak melakukan evaluasi dan tindak lanjut Tidak ada SK Tidak ada brosur. poster Tidak ada Sk Tidak ada SK Tidak ada peraturan internal . leaflet.

Tidak ada SK Tidak ada dokumen kontrak Tidak ada dokumen kontrak Tidak ada SK Tidak ada program pemeliharaan Ada tetapi TMS Tidak SK PJ kebersihan Ada pelaksanan ttp tdk ada program kerja Tidak adaSk Tidak ada .

menyusun bukti 4. Membuat jadwal 3. Menyusun bukti 5.(KMP). menyusun bukti 5. Apa yang harus dikerjakan 2. Membuat daftar. Membuat bukti TL 6. Membuat jadwal 3. Membuat bukti TL 2. menyusun bukti 4. jadwal dan bukti kalibrasi .emen Puskesmas.

Menetapkan persyaratan kompetensi seluruh jenis tenaga 3. Melakukan analisis kebutuhan tenaga 2. Membuat kerangka acuan 3. Membuat SOP . Membuat izin semua tenaga 2.1. Menjadikan Standar kompetensi nakes sebagai acuan 2. Membuat SOP 3. Membuat bukti hasil kajian SO 1. Melakukan evaluasi 5. Membuat pola Ketenagaan 5. Membuat laporan hasil evaluasi 2. Membuat bukti evaluasi 1. Membuat SOP 1. Membuat SK 3. Membuat SK 2. Melaksanakan peningkatan kompetensi yang dibuktikan dgn sertifikat 6. Membuat pola Ketenagaan 3. Membuat SOP 3. Membuat SK 2.

pedoman dan SOP 5. Membuat SOP 2. Membuat KAK. Membuat SOP 2. Membuat SOP 1. Membuat SOP 1. Membuat SK dan SOP 3. Membuat pedoman/ panduan kerja 4. KAK. Membuat SOP 3. SOP. Membuat SK.instrumen 2. Membuat SOP 1. SOP 2.4. Membuat SK . Membuat SOP 4. Membuat manual mutu 2. Membuat SOP 4. Membuat panduan/ pedoman. Membuat SOP 3. Membuat SOP 2. Membuat SOP 1.

Pendokumentasian laporan 5. Membuat peraturan internal . leaflet. Membuat SK 2. Membuat Sop pelaporan 5. Menyusun bukti pelaksanaan 1. Membuat SOP 4. Membuat SK 2. Membuat SOP 1. Membuat rekam tindak lanjut 5. Membuat Brosur. Membuat SOP 3. Menggunakan peraturan pemerintah ttg penggunaan anggaran sbg panduan 5. Membuat SK 3. poster 3. Membuat laporan hasil kajian 4. Membuat SK 2. Membuat SK 1. Membuat rekaman pelaksanaan 4. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Membuat SK 2. Tidak ada panduan 4.3.

Membuat SK 2. Membuat SK 3. Membuat kejelasan indikator/standar kinerja dlm dokumen kontrak 2.1. Menyediakan tempat penyimpanan yg MS 6. Membuat SOP 3. Membuat dokumen kontrak 1. Membuat program kerja 8. Menyusun bukti tindak lanjut 1. Membuat progrsm pemeliharaan 4. Membuat SK 7. Membuat SK 9. Membuat dokumen Kontrak 3. Membuat program kerja dan pelaksanaannya .

1.III. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 .7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 5 50 10.1.1.00% KRITERIA 3.1.00% KRITERIA 3.1.00% KRITERIA 3.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.6.4. Limo Kab/ Kota : Kota Depok Tanggal : Surveior : KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 3. P Puskesmas : Grogol Kec. BAB. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 3.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3 5 10 Jumlah 15 30 50.3.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 3.

EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 0 70 0.00% Total Skor 20 Total EP 320 CAPAIAN 6.25% .

BAB. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) FAKTA/ANALISIS Tidak ada SK Tidak ada uraian tugas dan tanggung jawab Tidak ada Pedoman Tidak ada SK Tidak ada Bukti Komitmen Tidak ada rencana tahunan mengenai perbaikan kinerja Tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu Tidak ada SOP pertemuan tinjauan manajemen Tidak ada tindak lanjut temuan Tidak dilakukan identifikasi Ada pertemuan tetapi bukti pelaksanaan tidak ada Laporan kinerja ada tetapi tidak dianalisis Tidak ada SOP audit internal Tidak ada laporan hasil audit Tidak ada laporan tindak lanjut hasil audit Tidak ada SOP rujukan terkait masalah audit Tidak ada SOP asupan kinerja dari pengguna pelayanan Tidak ada bukti pelaksanaan survey Tidak ada analisis dan tindak lanjut asupan Tidak ada SK Kapus ttg penetapan indikator mutu dan kinerja Tidak ada SOP tindakan korektif Tidak ada SOP Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut Tidak ada rencana kajibanding Tidak ada instrumen Tidak ada dokumen .III.

Tidak ada analisa Tidak ada RTL .

Membuat bukti/ pencatatan pelaksanaan pertemuan 1. Melakukan proses penggalangan komitmen 1. Membuat SOP 4. Membuat laporan pelaksanaan audit internal 4. Membuat SOP pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen 4. Membuat rencana tahunan mengenai perbaiakan kinerja 2. Menganalisa dan menindak lanjuti asupan 1.(PMP) APA YANG HARUS DIKERJAKAN 1. Membuat SOP pelaksanaan audit internal 3. Membuat rencana pelaksanaan perbaikan mutu 3. Membuat rekomendasi pelaksanaan rencana tindak lanjut 2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab 3. Menyusun dokumen . Melakukan penyusunan kebijakan mutu 5. Membuat laporan hasil tindak lanjut 1. Melaksanakan perbaikan mutu dan kinerja 3. Menyusun instrumen 3. Menetapkan indikator mutu dan kinerja sesuai acuan yg ada 2. Membuat SOP 5. Membuat mekanisme/ SOP asupan kinerja dari pengguna 2. Melakukan tindak lanjut terhadap hasil audit 5. Menyusun rencana pelaksanaan kaji banding 2. Melakukan survey dan dilengkapi dengan buktinya 3. Membuat SOP Rujukan 1. Membuat pedoman mutu dan kinerja puskesmas 4. Melakukan analisis data kinerja 2. Pimpinan menetapkan PJ Manajemen Mutu 2. Mengidentifikasi keterlibatan pihak terkait 3.

Menyusun RTL 6.4. Melaksanakan Tindak lanjut Kaji banding . Menganalisa 5.

IV.1.00% SKOR KRITERIA 4./Kota : DEPOK Tanggal : 11 Juni 2015 Surveior : Edi Kusworo.1.1. SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 5 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 5 50 10.2.2.1.29% SKOR KRITERIA 4. UKM Puskesmas yang Berorienta Puskesmas : LIMO Kab. BAB. SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 5 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 5 10 Jumlah 10 70 14. SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0. Dewi Handayani Pophy Arwin SKOR KRITERIA 4.1.00% SKOR KRITERIA 4. SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 .3.

00% SKOR KRITERIA 4.2.00% SKOR KRITERIA 4.00% SKOR KRITERIA 4.00% . SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 5 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 Jumlah 15 60 25.00% SKOR KRITERIA 4. SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.2.4.2.3.2.EP 4 10 10 EP 5 0 10 Jumlah 30 50 60.2. SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0. SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.5.

00% SKOR KRITERIA 4. SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 5 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 5 50 10.1.00% .6 SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.3. SKOR KRITERIA 4.2.

Tidak ada sosialisasi kegiatan inovatif Jadwal kegiatan UKM ada Data Kepegawaian ada Bukti sosialisasi jadwal dan pelaksanaan kegia . tetapi hanya Tidak ada bukti sosialisasi Tidak ada SOP Komunikasi dan koordinasi terdapat dokumen perencanaan. tetapi hanya Tidak ada KA untuk memperoleh umpan balik Tidak ada dokumentasi hasil identifikasi umpa Tidak ada SOP pembahasan umpan balik. tetapi hanya surat un Tidak ada dokumen rencana perbaikan inovatif.B. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) dayani Pophy Arwin FAKTA/ANALISIS belum ada sop (ada kotak saran) Belum ada kerangka acuan. dok Tidak ada bukti perbaikan rencana program Tidak ada tindak lanjut dan evaluasi Tidak dilakukan idenfikasi ttg perubahan regul Tidak ada catatan hasil identifikasi peluang pe Ada bukti pembahasan.IV. metode dan instr catatan hasil analisis terdapat dokumen perencanaan.

catatan hasil evaluasi Belum ada bukti tindak lanjut Belum ada hasil identifikasi masalah dan ham Belum ada bukti analisis masalah Belum ada bukti Rencana Tindak lanjut Belum ada bukti Pelaksanaan tindak lanjut Tidak ada evaluasi terhadap tindak lanjut ma . alur dan tahapan Tidak ada evaluasi Tidak ada bukti tindak lanjut SOP Tidak ada SOP Penyusunan jadwal dan tempat tidak ada SOP Penyusunan jadwal dan tempat tidak ada sop Monitoring tidak ada. tetapi hanya bers Tidak ada sosialisai jadwal. tidak ada catatan ha SOP Evaluasi tidak ada.ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM belum dianalisis dan tindak lanjut Tidak ada bukti penyampaian informasi kepad Dilaksanakan tapi tidak memiliki bukti penyam Tidak ada bukti penyampaian informasi ke LS Tidak di evaluasi Tidak ada RTL Ada jadwal UKM Dokumen perencanaan ada.

Tidak ada analisis hasil Tidak bukti ada tindak lanjut dari capaian indik Tidak ada bukti hasil analisis dan tindak lanjut .Tidak ada SK tentang media komunikasi untu Tidak ada SK tentang media komunikasi untuk Tidak ada bukti analisis Tidak ada tindak lanjut Bukti penyampaian informasi umpan balik dan t Tidak ada SK tentang indikator dan target cap Ada pengumpulan data berdasarkan indikator.

evaluasi dan tindak lanjut Melaksanakan sosialisasi kegiatan inovasi dan mendokumentasikannya Mensosialisasikan jadwal kegiatan dan mendokumentasikannya . dokumentasi pelaksanaan pembahasan Mendokumentasikan bukti perbaikan rencana pelaksanaan program Mendokumentasikan setiap hasil identifikasi masalah Mengidentifikasi peluang inovatif dan mendokumentasikannya Mendokumentasikan seluruh hasil kegiatan pembahasan Menyusun perencanaan kegiatan inovatif. notulen) Menyusun SOP Komunikasi dan koordinasi LP/LS Menyusun perencanaan dari berbagai sumber dana (tidak hanya BOK) scr terpadu dan terintegrasi Menyusun kerangka acuan untuk memproleh umpan balik Mendokumentasi hasil identifikasi umpan balik. metode dan analisis kebutuhan Mendokumentasikan hasil identifikasi dan analisis kegiatan UKM Menyusun perencanaan dari berbagai sumber dana (tidak hanya BOK) scr terpadu dan terintegrasi Mendokumentasikan seluruh hasil kegiatan sosialisasi (undangan.entasi Sasaran (UKMBS) APA YANG HARUS DIKERJAKAN Menyusun SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat sasaran terhadap kebutuhan UKM Menyusun kerangka acuan. analisis dan tindak lanjut terhadap hasil Menyusun SOP pembahasan umpan balik. daftar hadir.

serta mendokumentasikannya Mendokumentasikan hasil analisis masalah dan elemen Mendokumentasikan hasil rencana tindak lanjut Melaksanakan rencana tindak lanjut. tidak hanya dari BOK Melakukan sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan UKM. dan mendokumentasikannya Menyusun RTL dan mendokumentasikannya Menyusun perencanaan UKM dari berbagai sumber dana.Melakukan evaluasi dan tindak lanjut. dan mendokumentasikannya Melakukan dan mendokumentasikan kegiatan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan . menyusun SOP evaluasi Menyusun rencana tindak lanjut dan mendokumentasikannya Melakukan identifikasi masalah dan hambatan. dan mendokumentasikannya Menyampaikan informasi kepada masyarakat. dan mendokumentasikannya Mendokumentasikan kegiatan penyampaian informasi kepada masyarakat Mendokumentasikan kegiatan penyampaian informasi kepada masyarakat Melakukan evaluasi tentang pemberian informasi. dan mendokumentasikannya Melakukan evaluasi dan mendokumentasikan Melakukan tindak lanjut dan mendokumentasikan Menyusun SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat Menyusun SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat Melakukan monitoring dan mendokumentasikan. menyusun SOP Monitoring hasil Mendokumentasikan hasil evaluasi.

dan mendokumentasikannya Mendokumentasikan bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut Menyusun SK tentang indikator dan target capaian kinerja UKM Melengkapi pengumpulan data untuk seluruh indikator Melakukan analisis untuk masing-masing indikator. dan mendokumentasikannya Melaksanakan tindak lanjut. dan mendokumentasikannya Mendokumentasikan rencana tindak lanjut program Mendokumentasikan hasil analisis dan tindak lanjut .Menyusun SK tentang media komunikasi untuk menangkap keluhan Menyusun SK tentang media komunikasi untuk umpan balik Melakukan analisis keluhan.

notulen) rpadu dan terintegrasi hadap hasil .adap kebutuhan UKM rpadu dan terintegrasi ir.

tasikannya t masalah dan hambatan .

tindak lanjut .

SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 5.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 5.2. Kepemimpinan d Puskesmas : LIMO Kab.3. BAB.1.V.1./Kota : DEPOK Tanggal : 11 Juni 2015 Surveior : Edi Kusworo.1.4 SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 . Dewi Handayani Pophy Arwin KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 5.1.

2.1.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 EP 2 5 10 EP 3 5 10 EP 4 0 10 EP 5 10 10 Jumlah 25 50 KRITERIA 5.5 SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 Jumlah 0 60 KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 5.6.1.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 .EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 0 70 KRITERIA 5.2.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 20 70 KRITERIA 5.3.4.3.3.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 0 70 KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 5.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 5.3.3.EP 3 0 10 EP 4 5 10 EP 5 10 10 Jumlah 15 50 KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 .

5.5.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 10 10 Jumlah 10 50 .2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 5.3.4.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 10 50 KRITERIA 5.2.Jumlah 0 50 KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 5.2.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 10 50 KRITERIA 5.

1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 5 10 EP 3 10 10 Jumlah 25 30 KRITERIA 5.2.7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 Jumlah 20 40 .KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 Jumlah 0 20 KRITERIA 5.3.6.7.

0.00% 0.00% 0.00% .epemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

0.00% 0.00% 50.00% 0.00% .

jadwal dan pelaksanaan monito belum ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan 0.57% belum ada hasil monitoring pelaksanaan uraan tugas 0.00% belum ada pengesahan dokumen uraian tugas penanggung j belum ada pengesahan dokumen uraian tugas pelaksana 28.00% belum ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan 0.00% belum ada SOP monitoring.00% .30.

00% belum ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanju 0.00% 20. jadwal dan pelaksanaan monitorin 20.00% 0.00% belum ada monitoring.00% belum ada panduan pengendalian dokumen kebijakan dan S 0.00% belum ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksa 20.00% .0.

00% 50.00% . belum Kerangka acuan dan SOP pertemuan penilaian kine bukti tindak lanjut laporan ke Dinas Kesehatan Kota 83.33% belum ada sosialisasi hak dan kewajiban sasaran 0.

FAKTA/ANALISIS Tidak ada SK persyaratan kompetensi PJ UKM Tidak ada SK Penanggung jawab UKM Tidak ada bukti hasil analisis kompetensi Tidak ada rencana peningkatan kompetensi Tidak ada SK tentang kewajiban mengikuti prog. UKM Tidak ada bukti pelaksanaan komunikasi. O Tidak ada kerangka acuan prog. t Tidak ada kegiatan evaluasi penyampaian inform Tidak ada SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan Tidak ada kerangka acuan dan bukti pembinaan . Orientasi Tidak ada bukti pelaksanaan SOP orientasi Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut orienta Tidak ada Kacu kegiatan prog.ya Kesehatan Masyarakat (KMUKM). tujuan.

dokuenasi pela Belum ada SOP Komunikasi dengan masyarakat Tidak ada bukti perencanaan dan pelaksanaan Sudah ada dokumen perencanaan tetapi hanyabe Sudah ada RPK tetapi hanyabersumber dari BOK Sudah ada RUK dan RPK tetapi hanyabersumber d Belum ada kerangka acuan kegiatan tiap UKM sudah ada jadwal kegiata tiap UKM belum ada hasil kajian kebutuhan masyarakat belum ada hasil kajian kebutuhan dan harapan m . kerangka acuan. jadwal dan bukti sosialis Tidak ada bukti pelaksanaan koordinasi LP/LS Tidak ada kacu LP/LS Tidak ada bukti hasil evalusi dan tindak lanjut k Tidak ada hasil identifikasi resiko lingkungan da Tidak ada hasil analisis resiko Belum ada rencana pencegahan dan minimalisasi Belum ada rencana upaya pencehagan resiko dan Belum ada hasil evaluasi terhadap upaya pencega Belum ada bukti elaporan dan tindak lanjut Belum ada SK Kapus tg kewajiban peanggung jaw Belum ada rencana.Tidak ada bukti dan jadwal pelaksanaan pembina Tidak ada Kacu tahapan. SOP pembe Tidak ada SOP pelaksanaan SMD.

bu belum ada hasil penyesuaian rencana belum ada SOP perubahan rencana kegiatan belum ada dokumentasi hasil monitoring belum ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan belum ada pengesahan dokumen uraian tugas penanggung jawab belum ada pengesahan dokumen uraian tugas pelaksana ada isi dokumen uraian tugas ada isi dokumen uraian tugas belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian belum ada bukti pendistribusian uraian tugas membuat ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraia belum ada hasil monitoring pelaksanaan uraan tugas belum ada hasil monitoring belum ada bukti tindak lanjut belum ada bukti tindak lanjut belum ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ul belum ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang belum ada uraian tugas yang direvisi belum ada ketetapan hasil revisi uraian tugas belum ada hasil identifikasi pihak terkait dan pe belum ada uraian peran lintas program untuk ti belum ada uraian peran lintas sektor untuk tiap belum ada kerangka acuan program membuat peran belum ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas pr . jadwal dan pelaksanaan monitoring belum ada SOP pembahasan hasil monitoring. belum ada hasil kajian kebtuhan dan harapan ma Sudah ada RPK tetapi hanyabersumber dari BOK jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran belum ada hasil monitoring belum ada SOP monitoring.

rencana tindak lanjut belum ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut belum ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana belum ada bukti pelaksanaan kajian belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut belum ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksan bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja . hasil evaluasi belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan da belum ada SOP monitoring kesesuaian proses pe belum ada hasil monitoring. belum ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentan belum ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas p belum ada bukti pelaksanaan koordinasi belum ada hasil evaluasi. belum ada SK Kepala Puskesmas dan SOP pengel belum ada panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP belum ada SOP pengendalian dokumen eksternal belum ada SOP dan bukti penyimpanan dan peng belum ada SK Kapus ttg monitoring pengelolaan belum ada monitoring. rencana tindak lanjut. jadwal dan pelaksanaan monitoring sudah paham prosedur belum ada hasil monitoring belum ada hasil evaluai terhadap kebijakan dan belum ada SK evaluasi kinerja UKM belum ada SOP evaluasi kinerja sudah paham terhadap kebijakan dan prosedur beluam ada SOP evaluasi kinerja.

Hasil penilaian kinerja belum Kerangka acuan dan SOP pertemuan penilaian kinerja bukti tindak lanjut laporan ke Dinas Kesehatan Kota belum ada SK hak dan kewajiban sasaran belum ada sosialisasi hak dan kewajiban sasaran BELUM ada SK aturan. budaya dalam Pemahaman terhadap aturan Pelaksanaan aturan. tata nilai. tata nilai belum ada tindak lanjut jika pelaksanaan tidak s .

).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Menyusun SK persyaratan kompetensi
penanggung jawab UKM
Menyusun SK Penanggung jawab UKM
Melakukan analisis kompetensi dan
mendokumentasikannya
Menyusun rencana peningkatan kompetensi

Menyusun SK tentang kewajiban mengikuti
program orientasi
Menyusun Kacu tentang orientasi
Menyusun SOP orientasi, melaksanakan dan
mendokumentasikan kegiatan orientasi

Melaksanakan, mendokumentasikan kegiatan
evaluasi dan tindak lanjut orientasi

Menyusun Kacu kegiatan prog. UKM
Mendokumentasikan bukti pelaksanaan
komunikasi, tujuan, tata nilai
Melaksanakan, mendokumentasikan kegiatan
evaluasi penyampaian informasi

Menyusun SOP dan mendokumentasikan
pelaksanaan pembinaan
Menyusun kacu pembinaan dan
mendokumentasikannya

Menyusun jadwal pembinaan pelaksanaan,
melaksanakan dan mendokumentasikan hasil
pembinaan
Menyusun Kacu tahapan, jadwal dan bukti
sosialisasi
Melaksanakan dan mendokumentasikan
koordinasi LP/LS
Menyusun Kacu peran LP/LS
Melaksanakan dan mendokumentasikan hasil
evaluasi dan tindak lanjut komunikasi dan
koordinasi LP/LS

Melakukan dan mendokumentasikan hasil
identifikasi resiko lingkungan dan masyarakat

Melakukan dan mendokumentasikan hasil
analisis resiko
Membuat rencana pencegahan dan minimalisasi
resiko lingkungan
Membuat rencana upaya pencehagan resiko dan menimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan
Membuat ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
Membuat bukti pelaporan dan tindak lanjut

membuat SK Kapus tg kewajiban peanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilita
membuat rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat
Membuat SOP pelaksanaan SMD, dokuenasi pelaksanaan SMD dan hasil SMD
Membuat SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas
membuat perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/

Menyusun perencanaan puskesmas dari berbagai sumber dana
Menyusun RPK puskesmas dari berbagai sumber dana
Menyusun RUK dan RPK puskesmas dari berbagai sumber dana
Membuat kerangka acuan kegiatan tiap UKM

membuat hasil kajian kebutuhan masyarakat
membuat hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat

membuat hasil kajian kebtuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
Menyusun RPK puskesmas dari berbagai sumber dana
suai dengan usulan masyarakat/sasaran

membuat hasil monitoring
membuat SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
membuat SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
membuat hasil penyesuaian rencana
membuat SOP perubahan rencana kegiatan
membuat dokumentasi hasil monitoring
membuat dokumentasi proses dan hasil pembahasan

pengesahan dokumen uraian tugas penanggung jawab
pengesahan dokumen uraian tugas pelaksana

membuat bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
membuat bukti pendistribusian uraian tugas
belum ada ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada tugas pada lintas program

membuat hasil monitoring pelaksanaan uraan tugas
membuat hasil monitoring
membuat bukti tindak lanjut
membuat bukti tindak lanjut

membuat SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas
membuat ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
membuat uraian tugas yang direvisi
membuat ketetapan hasil revisi uraian tugas

membuat hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing
membuat uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
membuat uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
membuat kerangka acuan program membuat peran lintas program dan lintas sektor
membuat bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

rencana tindak lanjut dan bekti tindak lanjut hasil monitoring membuat dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut membuat bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana membuat bukti pelaksanaan kajian membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut membuat dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut . dan dievaluasi prosedur penilaian kinerjanya. prosedurnya. membuat SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program membuat bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor membuat bukti pelaksanaan koordinasi membuat hasil evaluasi. dilaksanakan secara periodik. jadwal dan pelaksanaan monitoring membuat hasil monitoring membuat hasil evaluai terhadap kebijakan dan prosedur monitoring Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan evaluasi kinerja. dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi LP membuat SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas membuat panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP membuat SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal membuat SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan U membuat SK Kapus ttg monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas membuat monitoring. membuat SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM membuat hasil monitoring. rencana tindak lanjut.

tata nilai. budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas membuat tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan . membuat Kerangka acuan dan SOP pertemuan penilaian kinerja hatan Kota membuat SK hak dan kewajiban sasaran membuat SOP SK hak dan kewajiban sasaran membuat aturan.

.

an bukti pelaksanaan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat r dari swadaya masyarakat/swasta .

ndasi hasil pembahasan da lintas program ajian ulang uraian tugas ntas sektor .

dan koordinasi program pelaksanaan koordinasi LP dan LS KM Puskesmas dalian dokumen eksternal aan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas asil monitoring .

.

1.00% KRITERIA 6.1.00% .3.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 belum ada SK Ke EP 3 0 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 Jumlah 10 60 16.1.1./Kota : DEPOK Tanggal : 11 Juni 2015 Surveior : Edi Kusworo. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 10 50 20. Sasaran Kin Puskesmas : LIMO Kab.2. Dewi Handayani Pophy Arwin KRITERIA 6.00% KRITERIA 6.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.1.67% KRITERIA 6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 belum ada bukti pe EP 3 0 10 belum ada bukti keterlib EP 4 0 10 belum ada bukti ke Jumlah 0 40 0. BAB. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.5.00% KRITERIA 6. VI.

KRITERIA 6.6.64% .00% Total Skor 20 Total EP 290 CAPAIAN 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 belum ada rencana perbaiakan pel EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 belum ada hasil evalu Jumlah 0 70 0.1.

FAKTA/ANALISIS belum ada nya bukti komitmen bersama untuk meningkatka belum ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja belum ada SK Kepala Puskesmas tentag tata nilai dalam pe pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai belum ada rencna perbaikan kinerja dan tindak lanjut belum ada bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM belum ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya ada pengukuran penilaian kinerja belum ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja se belum ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil mon belum ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja belum ada bukti pelaksanaan pertemuan monitorig dan eval belum ada bukti-bukti saran inovatif dari LS dan LP belum ada bukti keterlibatan dalam penyususnan rencana p belum ada bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perb belum ada panduan dan insrumen survei belum ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat belum ada bukti keterlibatan dalam penyususnan rencana perbaikan kinerja belum ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja belum SK Kepala Puskesmas. Sasaran Kinerja dan MDGs. SOP pendokumentasian kegiata belum ada dokumentasi perbaikan kinerja belum ada sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke LP LS . (SKM). VI.B.

belum ada rencana kaji banding belum ada instrumen kaji banding belum ada pelaksanaan kaji banding a rencana perbaiakan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji banding belum ada laporan pelaksanan perbaikan belum ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding belum ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding .

APA YANG HARUS DIKERJAKAN Perlunya komitmen perbaikan kinerja Kapus. analisa kinerja program dan penyusunan rencana kerja perbaikan dan tindak lanjut membuat bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan membuat bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan membuat rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring membuat bukti pelaksanaan perbaikan kinerja membuat bukti pelaksanaan pertemuan monitorig dan evaluasi kinerja yang melibatkan LP dan LS membuat bukti-bukti saran inovatif dari LS dan LP membuat bukti keterlibatan dalam penyususnan rencana perbaikan kinerja membuat bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja membuat panduan dan instrumen survei membuat bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat membuat bukti keterlibatan dalam penyususnan rencana perbaikan kinerja membuat bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja membuat SK Kepala Puskesmas. Penanggung jawab UKM dan Pelaksana. perlunya pembinaan ttg pemahaman tata nilai. SOP pendokumentasian kegiatan perbaiakan kinerja membuat dokumentasi perbaikan kinerja membuat sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke LP LS . perlunya SK kapus ttg tata nilai dlm pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Disusun SK ttg peningkatan kinerja.

evaluasi dan tindak lanjut . menyusun rencana kaji banding pelaksanaan kegiatan UKM di Puskesmas dengan melingkapi : Instrument kaji banding. laporan pelaksaan perbaikan. rencana perbaikan pelaksanaan program UKM berdasarkan hasil kaji banding. laporan pelaksanaan kaji banding.

ang melibatkan LP dan LS akan kinerja .

.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 40 70 57.00% KRITERIA 7.VII.1.00% KRITERIA 7.1.50% KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 EP 2 0 10 hasil evaluasi terh EP 3 0 10 sop penyampaian inform EP 4 10 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 Jumlah 15 60 25.14% KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 10 10 EP 7 0 10 belum ada Spo koordi EP 8 0 10 belum dilakukan Jumlah 10 80 12.1./Kota : Tanggal : Surveior : KRITERIA 7.1. SKOR SKOR Maksimal . BAB.1.3. Layanan Klinis yang Puskesmas : Kab.1.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 belum ada penyampa EP 4 0 10 Jumlah 20 40 50.5.4.

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 belum ada komu
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 belum ada persyaratan kompete
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10 belum ada spo peme
EP 3 0 10 sop pemeliharaan
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 10 80 12.50%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 Jumlah 50 50 100. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 Jumlah 40 40 100.00% KRITERIA 7.6.1.00% KRITERIA 7.9.00% KRITERIA 7.00% .7.KRITERIA 7.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 0 70 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.7.00% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 Jumlah 30 30 100.1.6.1.8.

9.1.00% KRITERIA 7.2.00% KRITERIA 7.9.10. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 Jumlah 40 40 100.10. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 Jumlah 50 50 100.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 Jumlah 40 40 100.00% KRITERIA 7.00% .10. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 Jumlah 30 30 100.2 SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 Jumlah 30 30 100.KRITERIA 7.00% KRITERIA 7.3.

FAKTA/ANALISIS SOP ada Alur Pelayanan ada SOP ada SOP Kepuasan pelanggan tidak ada hasil survei dan tindak lanjut survei blm dilakukan SOP identifikasi pasien belum ada pendaftaran belum sepenuhnya didukung oleh sistem yang memadai Hanya ada jadwal pelayanan hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi blm dibuat sop penyampaian informasi -. informasi fasilitas rujukan belum ada MOU belum ada media informasi belum ada tersedia telusur telusur telusur belum ada informasi tentang fasilitas rujukan dan MOU SOP ada belum ada Spo koordinasi dan komunikasi pendaftaran dan unit lain belum dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban kpd pasien belum ada spo alur pelayanan belum ada spo alur pelayanan belum ada penyampaian informasi tentang jenis pelayanan.jadwal .yanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). ketersediaan informasi lain belum dibuat MOU belum ada.

ada proses belum ada spo /sk pembentukan tim interprofesi belum disusun spo pendelegasianwewenang belum ada ketetpan persyaratauh pelatihan keputusan klinis belum disukung oleh ketenagaan yg memadai Daftar inventaris ada belum ada spo pemeliharaan peralatan. jadwal. pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan. belum dilakukan identfikasi hambatan belum dibuat bukti identfikasi hambatan telusur identifikasi pelayanan pendaftaran belum didukung oleh identifikasi kendala belum ada SPO kajian awal SOP Askep belum ada SOP ada. RM tdak lengkap belum ada kajian awal belum ada kajian awal belum ada komunikasi dan koordinasi hasil kajiankpd tim pelayanan klinis belum didukung oleh kajian awal Tidak ada ruang gawat darurat belum disusun kerangka acuan pelatihan ER ada spo pasien emergensi pelayanan pasien gawat darurat belum didukung oleh sitim yg efektif ada persyaratan kompetensi. sop sterilisasi peralatan kajian awal belum didukung dgn alat dan manajemen alat yg adekuat belum ada kebijakan dan spo . srilisasi alat dan jadwal sop pemeliharaan sarana.

SK Kapus blom ada SOP Belum ada SOP Belum ada SOP Belum ada SOP Belum ada SOP Belum ada SOP Belum ada. ada rekam medis SOP Belum ada SOP Belum ada ada IC SOP Belum ada dokumen bukti tidak ada SOP Belum ada SOP Belum ada SOP Belum ada SOP Belum ada SOP Belum ada SOP Belum ada SOP Belum ada MOU Tidak ada SOP Rujukan danResume belum ada Resume Klinis tidak ada Resume Klinis tidak ada Resume Klinis tidak ada .

SOP Rujukan belum ada Persyaratan kompetensi tidak ada SOP Pelayanan Klinis ada SOP Pelayanan Klinis ada SOP Pelayanan Klinis ada SOP Pelayanan Klinis ada Rekam medis tidak lengkap Rekam medis tidak lengkap Rekam medis tidak lengkap Rekam medis tidak lengkap Daftar kasus ada SOP Tidak ada SOP Tidak ada SOP Tidak ada SOP Tidak ada tidak aplikable .

not apllicable .

not applicable not applicable not applicable not applicable not applicable .

(LKPP). APA YANG HARUS DIKERJAKAN m yang memadai blm dibuat ain belum dibuat an dan unit lain kpd pasien disusun spo alur pelayanan membuat media informasi tentang jneis pelayanan dan jadwal .

sterlisasi alat. spo pendelegasian wewenang. dilakukakan pendataan kendala bahasa/identifikasi dan bukti-bukti dibuat kajian awal berdasarkan diagnosis disusun spo kajian awal dilakukan pelatihan ER.sop n alat yg adekuat menyusun spo pelayanan terpadu. dibuat SPO emergenci h sitim yg efektif membuat sk pola ketenagaan berdasarkan kompetensi dan tim inter profesi. . jadwal emeliharaan alat. spo pemeliharaan sarana dan jadwalnya. melakukan evaluasi. jadwalnya. sk ttg persyaratan pelatihan yg memadai dibuat standar peralatan klinis dan spo pemeliharaan.

dibuktikan dg isian informed consent buat spo layanan terpadu pendokumentasian inform consent membuat resume klinis dan menjalankan dengan tertib .rencana pel klinis dibuat berdasarkan kebutuhan pasien.

sk petugas sesuai kompetensi dan bukti monitoring pendampingan rekam medis di tulis dg lengkap sk dan spo pasien resiko dan kewaspadaan universal dibuat indikator klinis membuat spo identifikasi dan penanganan keluhan .

membuat sk dan spo layanan klinis berkesinambungan spo dan sk harus dijalankan membuat sk tindakan dg sedasi . pencatatan di rekam medis spo penyuluhan kep pasien . tenaga. spo tindakan bedah.

spo transportasi rujukan . kriteria rujukan.ukan. membuat form persetujuan rujukan.

.

.

rmed consent .

.

.

.

1.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 tidak ada SK tentang jenis regensia dan bahan lain y EP 2 0 10 SK tentang kapan regensia dan bahan lain yang t .3.VIII.1. tetapi tidak ada pela Jumlah 20 40 50.2. SOP . SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Tidak ada hasil pemantauaan hasil lab Jumlah 0 30 0.1.1.00% KRITERIA 8. Kompetensi ada.1. ja EP 3 10 10 EP 4 5 10 Persyaratan kompetensi ada. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 EP 8 0 10 EP 9 0 10 EP 10 0 10 EP 11 0 10 Jumlah 0 110 0. brosur tid EP 2 5 10 Pola ketenagaan belum ada.5.4. Manajemen Penunjang Layanan Kli Puskesmas : Kab.00% KRITERIA 8./Kota : Tanggal : Surveior : KRITERIA 8.00% KRITERIA 8. BAB. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 jenis pemeriksaan lab ada.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 0 70 0.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 0 70 0.25% KRITERIA 8.8.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 .00% KRITERIA 8.EP 3 0 10 Tidak ada SOP Penyimpanan dan distribusi R EP 4 0 10 Tidak ada panduan tertulis untuk evaluasi r EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.2.1. pengendalian da EP 2 0 10 EP 3 10 10 EP 4 5 10 EP 5 10 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 EP 8 0 10 Jumlah 25 80 31.00% KRITERIA 8.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 SOP 0 tentang pelayanan 10 obat sudah ada tetapi SOP Penilaiaan.1.2.1.2.7.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 10 40 25.00% KRITERIA 8.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SK dan SOP penyediaan obat obat emerge EP 2 0 10 Tidak ada SOP Penyimpanan obat emergensi di un EP 3 0 10 Tidak ada SOP Monitoring penyediaan obat emergen Jumlah 0 30 0.1.5.3.6.2.00% KRITERIA 8.33% KRITERIA 8.2.2.EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 10 10 EP 8 10 10 EP 9 10 10 Jumlah 30 90 33. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 Jumlah 20 20 100. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 EP 8 0 10 Jumlah 0 80 0.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.2.4.00% .

3.4.7.KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 Jumlah 50 50 100.6.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 10 10 Jumlah 60 60 100.5.3.2.3.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 .00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 Jumlah 50 50 100. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 10 10 EP 7 10 10 Jumlah 70 70 100.3.3.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 Jumlah 30 30 100.00% KRITERIA 8.

3.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 SOP Pemantauan fisik tetapi tidak tertib di EP 2 0 10 SOP Pemeliharaan Listrik.4.4.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 Jumlah 50 50 100. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 SK ttg isi rekam medis tidak ada. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 SK Pelayanan RM dan metode identifikasi tid EP 2 0 10 SK tentang sistim peggkodean tdk ad EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.1.4.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 10 10 Jumlah 60 60 100.2. air tidak ad EP 3 0 10 SOP Jika terjadi kebakaran dll tidak ad EP 4 0 10 EP 5 0 10 .00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 SK dan SOP tentang akses RM tidak ad EP 2 0 10 SK dan SOP tentang akses RM tidak ad EP 3 0 10 SK dan SOP tentang akses RM tidak ad EP 4 0 10 SK dan SOP tentang akses RM tidak ad Jumlah 0 40 0.5.8.00% KRITERIA 8.4.1.3. RM tidak EP 2 0 10 SOP Penilaiaan kelengkapan RM tidak a EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.

7.00% KRITERIA 8.6.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.evaluasi dan tinda Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SOP pemisahan peralatan yg bersih dan a EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Tidak ada SOP tentang penanganan bantuan p Jumlah 0 40 0.6.00% .SOP 10 Inventaris pengelolaan penyimpanan dan penggunaan EP 2 0 SK. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada SOP Peniaiaan petugas yng memberi pe EP 2 0 10 EP 3 0 10 Tidak ada SK tentang keterlibatan petugas pember Jumlah 0 30 0.SOP 10 Inventaris pengelolaan penyimpanan dan penggunaan EP 3 0 SK.EP 6 0 10 tdk ada dokumentasi pelaksanaan peman Jumlah 0 60 0.2.1.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada pola ketenagaan dan persyaratan k EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 8.SOP 10 Inventaris pengelolaan penyimpanan dan penggunaan Jumlah 0 40 0.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 SK. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 tdk ada bukti monitoring.2.5.7.SOP 10 Inventaris pengelolaan penyimpanan dan penggunaan EP 4 0 SK.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 SOP Penggantian dan perbikan alat tidak Jumlah 10 50 20.2.3.00% KRITERIA 8.

3.00% Total Skor 485 Total EP 1720 CAPAIAN 28.KRITERIA 8.7.20% . SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada uraian tugas petugas pemberi layanan klinis da EP 2 0 10 Tidak ada SK pemberian kewenangan jika tdk ada tenaga ke EP 3 0 10 Tidak ada penilaiaan oleh tim kredensi EP 4 0 10 Tidak ada SOP terhadap uraian tugas Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Tidak ada informasi tentang peluang dik EP 2 0 10 Tidak ada bentuk dukungan manajemen d EP 3 0 10 Tidak ada SOP Evaluasi hasil mengikuti d EP 4 0 10 Tidak ada dokumentasi pelaksanaan dik Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 8.7.4.

brosur tidak ada ola ketenagaan belum ada. tetapi tidak ada pelatihan berkala sop tidak ada sop tidak ada sop tidak ada sop tidak ada sop tidak ada sop tidak ada sop tidak ada sop tidak ada sop tidak ada sop tidak ada sop tidak ada SK Tidak ada SOP Tidak Aada Tidak ada hasil pemantauaan hasil lab SOP Tidak Aada SOP Tidak Aada SOP Tidak Aada SOP Tidak Aada SOP Tidak Aada ada SK tentang jenis regensia dan bahan lain yang tersediaaa tentang kapan regensia dan bahan lain yang tidak tersedia . jam buka ada Persyaratan kompetensi ada syaratan kompetensi ada. FAKTA/ANALISIS jenis pemeriksaan lab ada. SOP . Kompetensi ada.anajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

penggunaan obat tidak ada Tidak ada SOP Penyediaan dan pengg Ada kejelasan SK Penanggung jawab layanan obat Tidak adaSK dan SOP tentang penyed Bukan PKM ranap Tidak ada formularium obat Tidak ada SOP evaluasi ketersedian o Tidak ada SOP kesesuaiaan peresepa Tidak ada danya SK Persyaratan petugas sesuai kompetensi . Tidak ada SOP Penyimpanan dan distribusi Rigensia Tidak ada panduan tertulis untuk evaluasi rigensia Todak ada SOPPelebelan Tidak ada SK tentang nilai yang menj Tidak Ada Form laporan hasil pemeriksaan lab Tidak ada periskaan lab luar Tidak ada SOP evaluasi terhadap rent Tidak ada SK dan SOP pengendalian m Tidak ada SOPKalibrasi dan validasi Tidak ada bukti bukti pelaksanaan kali Tidak ada SOP perbaikan apabila dit Belum ada SK tentang PME . pengendalian dan penyediaan . Hasil PM Belum ada SOP Rujukan Lab Tidak ada SOP PMI dan PME dan bukti pelaksanaan Pmi dan PME Tidak ada kerangka acuan program ke Tidak ada kerangka acuan program ke Tidak ada SOP Pelaporan program kes Tidak ada SK dan SOP Tidak ada SOP Penerapan manajemen Tidak ada SOP Orientasi prosedur da Tidak ada SOP Diklat untuk Prosedur ah ada tetapi SOP Penilaiaan.

Adanya SOP tentang pelayanan obat Tidak ada SK Pelatihan bagi petugas Tidak ada SOP peresepan pemesana d Tidak ada SOP Menjaga tidak terjadin Tidak ada bukti pelaksanaan pengaw Ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika Bukan PKM Ranap Sudak ada sop Pengawasan obat psikotropika Tidak ada SOP Penyimpanan obat Tidak ada SOP Penyimpanan obat Tidak SOP Pemberian obat ke pasien Tidak SOP Pemberian informasi penggunaan obat ke pasien Tidak Ada SOP Pemberian informasi E Tidak Ada SOP Ppenyimpanan obat d Tidak Ada SOP dan SK Oat Kadaluarsa Tidak Ada SOP dan SK Oat Kadaluarsa Tidak ada SOP pelaporan efak sampin ada Pendokumentasian Tidak ada SOP pencatatan dan peman Tidak ada SOP Tindak lanjut efek sam Tidak ada SOP identifikasi identifik Tidak ada laporan kesalahan pemberi Tidak ada SK Penanggung Jawab tidak Tidak ada laporan an bukti perbaikan ada SK dan SOP penyediaan obat obat emergensi di unit kerja ak ada SOP Penyimpanan obat emergensi di unit playanan ada SOP Monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja Tidak ada layanan radiologi .

Tidak ada layanan radiologi Tidak ada layanan radiologi Tidak ada layanan radiologi Tidak ada layanan radiologi Tidak ada layanan radiologi Tidak ada layanan radiologi .

air tidak ada SOP Jika terjadi kebakaran dll tidak ada SK. SOP pemantauan blm ada pelaksanaan tdk teratur . RM tidak tertib SOP Penilaiaan kelengkapan RM tidak ada SOP Keahasian RM Tidak Ada SOP Pemantauan fisik tetapi tidak tertib di pantau SOP Pemeliharaan Listrik. Tidak ada layanan radiologi SK Standarisasi kode tidak ada Tidak ada Klasifikasi standart pelayanan RM tidak ada SK dan SOP tentang akses RM tidak ada SK dan SOP tentang akses RM tidak ada SK dan SOP tentang akses RM tidak ada SK dan SOP tentang akses RM tidak ada SK Pelayanan RM dan metode identifikasi tidak ada SK tentang sistim peggkodean tdk ada SK SOP Penyimpanan RM tidak Ada SK ttg isi rekam medis tidak ada.

evaluasi dan tindak lanjut k ada SOP pemisahan peralatan yg bersih dan alat yang kotor Tidak ada SOP Sterilisasi Tidak ada SOP Pemantauaan berkala Tidak ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan Sudah ada daftar infentaris SK Penanggung jawab Tidak ada Tidak dilakukan dokumentasi SOP Penggantian dan perbikan alat tidak ada Tidak ada pola ketenagaan dan persyaratan kopetensi Tidak ada SOP Tidak ada SOP kredensial Tidak ada SOP ak ada SOP Peniaiaan petugas yng memberi pelayanan klinis Tidak ada bukti analisis k ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi layanan klinis . tdk ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan is pengelolaan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya tdk ada is pengelolaan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya tdk ada is pengelolaan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya tdk ada is pengelolaan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya tdk ada tdk ada rencana program SK tdk ada tdk ada rencana program tdk ada bukti monitoring.

Tidak ada informasi tentang peluang diklat Tidak ada bentuk dukungan manajemen diklat Tidak ada SOP Evaluasi hasil mengikuti diklat Tidak ada dokumentasi pelaksanaan diklat uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan kewenangan klinis pemberian kewenangan jika tdk ada tenaga kesehatan yg memenuhi Tidak ada penilaiaan oleh tim kredensial Tidak ada SOP terhadap uraian tugas .

jam buka ada ada pelatihan berkala han lain yang tersediaaa Buat SK . APA YANG HARUS DIKERJAKAN Membuat brosur si ada.nan Klinis (MPLK).

pengendalian dan penyediaan . bukti pelaksanaan program Membuat kerangka acuan program keselamatan / keamanan lab dan tdk ada panduan Membuat SOP Pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden Membuat SOP Penerapan manajemen Resiko Membuata SOP Orientasi prosedur dan praktek keselamatan/ keamanan kerja Membuat SOP Diklat untuk Prosedur baru. Membuat SOP Buat pandua tertulis tentang evaluasi rigensia Buat SOP Pelebelan Buat SK SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan Lab il pemeriksaan lab membuat SOP evaluasi terhadap rentang nilai membuat SK dan SOP pengendalian mutu lab Membuat SOP Kalibrasi dan validasi instrumen Membuat bukti bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi Membuat SOP perbaikan apabila ditemukan penyimpang di lab Dibuatkan SK tentang PME . bahan berbahaya Membuat SOP Penilaiaan. Hasil PME Membuat SOP Rujukan Lab dan bukti pelaksanaan Pmi dan PME Membuat kerangka acuan program keselamatan / keamanan lab. penggunaan obat tidak ada Membuat SOP Penyediaan dan penggunaan obat ng jawab layanan obat Membuat SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat menyusun formularium obat membuat SOP evaluasi ketersedian obat terhadap formularium Menyuusun SOP kesesuaiaan peresepan dengan formularium atan petugas sesuai kompetensi .

anan obat Menyusun SK Pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan dalam pemberian obat Menyusun SOP peresepan pemesana dan pengelolaan Menyusun SOP Menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa membuata bukti pelaksanaan pengawasan psikotropika dan narkotika obat psikotropika membuat SOP Penyimpanan obat membuat SOP Penyimpanan obat ke pasien masi penggunaan obat ke pasien Membuat SOP Pemberian informasi Efek samping obat obat ke pasien Menyusun SOP Ppenyimpanan obat dirumah Menyusun SOP dan SK Oat Kadaluarsa Menyusun SOP dan SK Oat Kadaluarsa Menyusun SOP pelaporan efak samping obat Menyusun SOP pencatatan dan pemantauaan pelaporan efek samping obat. KTD Menyusun SOP Tindak lanjut efek samping obat dan KTD Menyusun SOP identifikasi identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC Menyusun laporan kesalahan pemberian obat dan KNC Menyusun a SK Penanggung Jawab tidak lanjut laporan Menyusun laporan an bukti perbaikan Menyusun SK dan SOP penyediaan obat obat emergensi di unit kerja Menyusun SOP Penyimpanan obat emergensi di unit playanan Menyusun SOP Monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja .

.

air Menyusun SOP Jika terjadi kebakaran dll Menyusun SK. SOP pemantauan membuat jadwal . Menyusun SK Standarisasi kode Menyusun standart pelayanan RM Menyusun SK dan SOP tentang akses RM Menyusun SK dan SOP tentang akses RM Menyusun SK dan SOP tentang akses RM Menyusun SK dan SOP tentang akses RM Menyusun SK Pelayanan RM dan metode identifikasi Penyusun SK tentang sistim peggkodean Penyusunan SK SOP Penyimpanan RM RM tidak tertib M tidak ada Pemantauan berkala Menyusun SOP Pemeliharaan Listrik.

SOP. Inventaris pengelolaan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya Membuat rencana Program Menyusun SK Membuat rencana Program Membuat laporan monitoring Menyusun SOP pemisahan peralatan yg bersih dan alat yang kotor Ada SOP Sterilisasi Menyusun SOP Pemantauaan berkala Menyusun a SOP tentang penanganan bantuan peralatan alat tidak ada Diklat sesuai kompetensi Menyusun SOP Menyusun SOP kredensial Menyusun SOP Menyusun SOP Peniaiaan petugas yng memberi pelayanan klinis Membuat bukti analisis Menyusun SK tentang keterlibatan petugas pemberi layanan klinis . Inventaris pengelolaan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya n SK. Inventaris pengelolaan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya n SK. Inventaris pengelolaan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya n SK. Membuat dokumentasi pelaksanaan pemantauan n SK.SOP.SOP.SOP.

Menyusun informasi tentang peluang diklat Membuat bentuk dukungan manajemen diklat Menyusun a SOP Evaluasi hasil mengikuti diklat Mmbuat dokumentasi pelaksanaan diklat enyusun uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan kewenangan klinis yusun SK pemberian kewenangan jika tdk ada tenaga kesehatan yg memenuhi membuat penilaiaan oleh tim kredensial Menyusun a SOP terhadap uraian tugas .

.

naan program .

t dan KNC

.

.

00% KRITERIA 9. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 EP 8 0 10 EP 9 0 10 EP 10 0 10 Jumlah 0 100 0. Puskesmas : Kab.00% KRITERIA 9./Kota : Tanggal : Surveior : KRITERIA 9.2.00% KRITERIA 9.00% KRITERIA 9.2.1.1.BAB. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 0 70 0.IX.1.2.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 .1.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).1.3.

00% KRITERIA 9.3.EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 .3.00% KRITERIA 9.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.1.4.4.00% KRITERIA 9. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 EP 8 0 10 Jumlah 0 80 0.1.00% KRITERIA 9. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.2.3.2.4.00% KRITERIA 9. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 9.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.

4.00% . SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.00% Total Skor 0 Total EP 580 CAPAIAN 0.EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.4.00% KRITERIA 9.

bukti analisis tidak ada bukti monitoring. bukti analisis tidak ada bukti identifikasi Tidak ada SK dan SOP penaganan KTD.n Pasien (PMPK). FAKTA/ANALISIS Tidak ada SK kewajiban tenaga klinis Tidak ada penetapan indikator Tidak ada bukti pengumpulan data . SK dan bukti monitoring Tidak ada SOP .KTC dan KPC Tidak ada bukti tindak lanjut KTD Tidak ada SK tentang penerapan manajemen resiko Tidak ada bukti analisis Tidak ada kerangka acuan Tidak ada bukti pelaksanaan telusur Tidak ada SOP Tidak Rencana peningkatan Tidak ada kerangka acuan Tidak ada rencana peningkatan mutu Tidak ada bukti penetapan pelayanan Tidak ada dokumentasi Telusur Tidak ada bukti menetapkan prioritas Tidak ada bukti menetapkan prioritas Tidak ada bukti menetapkan prioritas Tidak ada bukti evaluasi Tidak ada SOP.

Tidak ada SK Tidak ada SOP Tidak ada SOP Tidak ada SK Tidak ada SK Tidak ada bukti pengukuran mutu Tidak ada bukti pengukuran sasaran keslamatan Tidak ada penetapan target Tidak ada target pencapaian mutu Tidak ada bukti keterlibatan Tidak ada bukti data pengumpulan data Tidak ada bukti dokumentasi Tidak ad buktianaliss Tidak ada SK Tidak ada SK Tidak ada tugas dan tanggung jawab tidak ada rencan dan program Tidak ada laporan hasil monitoing Tdak ada hasil analisis Tidak ada rencana program Tidak ada rencana program Tidak ada SK Tidak ada SK Tidak ada bukti pelaksanaan Tidak ada bukti pencatatan Tidak ada bukti evaluasi .

Tidak ada bukti tindak lanjut Tidak ada dokumentasi Tidak ada Sk dan SOP Tidak ada dokumen/ laporan Tidak ada hasil evaluasi dan tindak lanjut Tidak ada dokumen pelaporan .

APA YANG HARUS DIKERJAKAN .