KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
HIMPUNAN MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70714 Telepon: (0511) 4772747
Lampiran 1

Hadiah bagi pelajar dan mahasiswa/i masing-masing kategori mendapatkan:
JUARA I : Uang Tunai + Trophy + Piagam
JUARA II : Uang Tunai + Trophy + Piagam
JUARA III : Uang Tunai + Trophy + Piagam
Pemain Terbaik

PERSYARATAN
DEKAN CUP PUBLIC HEALTH BASKETBALL COMPETITION XII 2017
1. Melampirkan nama-nama anggota dan diserahkan pada saat Technical
Meeting.
2. Setiap pemain memperlihatkan KTM atau kartu keterangan lainnya yang asli.
3. Pendaftaran dan hal-hal yang kurang jelas dapat langsung menghubungi
contact person.
4. Nama-nama yang masuk dalam Technical Meeting tidak bisa digantikan oleh
orang lain kecuali dengan alasan tertentu dan disetujui oleh panitia.

PANITIA PELAKSANA
Himpunan Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran UNLAM
Sekretariat: Kampus Fakultas Kedokteran Unlam Banjarbaru
Jl. A. Yani Km 36 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70714
Contact Person: Zainal : 082350724160
Bowo: 0812507118000

PELAKSANA KEGIATAN Mahasiswa(i) Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Banjarbaru. 3. PERTANDINGAN 1. SISTEM PERTANDINGAN Ketiga kategori tersebut menggunakan sistem GUGUR. KATEGORI PERTANDINGAN  Putra SMA/Sederajat  Putra PTN/PTS  Putri PTN/PTS dan SMA/Sederajat 2. D. TEMA KEGIATAN “Show Your True Spirit In Basketball” C.Lampiran 2 Petunjuk Pelaksanaan Peserta Kegiatan DEKAN CUP PUBLIC HEALTH BASKETBALL COMPETITION XII 2017 A. PELAKSANAAN PERTANDINGAN No Kegiatan Waktu Tempat 1 Technical Meeting 25 Maret 2017 RKB IV Gedung PSKM 2 Pembukaan 27 Maret 2017 Lapangan FK UNLAM Banjarbaru 27 Maret – 3 Penyisihan Lapangan FK UNLAM Banjarbaru 4 April 2017 4 Perempat 5–11 April 2017 Lapangan FK UNLAM Banjarbaru 5 Semi Final 13-15 April 2017 GOR Rudy ResnawanBanjarbaru . NAMA KEGIATAN “Dekan Cup Public Health Basketball Competition XII 2017”. B.

Grand final dan 6 16 April 2017 GOR Rudy ResnawanBanjarbaru penutupan .

350.00 2) Pasfoto 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar/orang. Setiap tim terdiri dari 12 (dua belas) orang pemain. 350. Pendaftaran langsung dapat dilakukan pada hari kerja: Hari : Senin-Jum’at Tanggal : 06 Februari – 03 Maret 2017 Waktu : 08. 400. Mengisi formulir pendaftaran peserta dan memenuhi kelengkapan administrasi yang diwajibkan berikut ini: 1) Biaya Pendaftaran:  Putra SMA/Sederajat : Rp. Utusan peserta dari SMA/Sederajat dan PTN/PTS diperbolehkan mengirimkan lebih dari 1 (satu) tim / utusan (maksimal 2 tim).00  Putra PTN/PTS : Rp. 4) Kartu identitas asli wajib dibawa setiap kali pertandingan.00-16. d. Batas usia maksimal untuk kategori Putra dan Putri PTN/PTS adalah tahun kelahiran 1994. Pendaftaranpeserta dapat pula dilakukan dengan menghubungi Contact Person: .000.Zainal : 082350724160 // line: mzainal99 .000. PESERTA PERTANDINGAN a.Bowo : 081250118000 // line: wibowo_saputra c.Intan : 087816331997 // line: intankmdn . PENDAFTARAN PESERTA a. Pemalsuan apapun atas kenyataan administrasi (biodata.Andri : 081350320520 // line: andri_hf . KEPESERTAAN 1. b.00  Puteri PTN/PTS dan SMA/Sederajat : Rp. Fakultas Kedokteran Unlam Banjarbaru b. SANKSI DAN KETENTUAN WALK OUT (WO) a. 3.00 WITA Tempat : Gedung PSKM. identitas diri) seseorang dengan melibatkan pemain yang bukan dan di luar dari . c.E.000. Peserta berasal dari SMA/Sederajat dan PTN/PTS se-Kalimantan Selatan. 3) Fotocopy kartu identitas dari lembaga pendidikan yang bersangkutan (Kartu Pelajar/KTM) sebanyak 1 lembar. 2.

.siswa SMA/Sederajat dan mahasiswa/i bukan dari PTN/PTS yang bertanding.

b. Sedangkan keikutsertaan tim pada pelaksanaan kegiatan serupa di tahun depan akan dipertimbangkan. Akhir kata kami ucapkanterimakasih Ditetapkan di :Banjarbaru Tanggal :Februari 2017 Tertanda . Bila tim peserta dipanggil untuk bertanding dan tidak berhadir di lapangan sampai 3 (tiga) kali peringatan. G. d. PERSELISIHAN DAN SANKSI-SANKSI a. satu kali peringatan berdurasi 5 (lima) menit. sehingga berdasarkan keabsahan saksi-saksi dapat terpenuhi serta merta. Mengingat pentingnya acara Technical Meeting tersebut. Membuat huru-hara. sehingga pertandingan dianggap tidak layak dilaksanakan. F. Peraturan tambahan akan dibagikan saat Technical Meeting H. c. Jika terdapat (terbukti benar) ada 2 orang atau lebih dari salah satu peserta melakukan pasal (a). Menolak bertanding pada jadwal yang ditetapkan panitia. Hal-hal lain yang belum termasuk dalam Peraturan Pelaksanaan ini akan ditambahkanpada saat Technical Meeting. akan dilaporkan kepada pihak Kepolisian dengan sepengetahuan pengawas pertandingan dan ketua pelaksana. LAIN-LAIN 1. setiap tim peserta diwajibkan mengirim utusannya 2 (dua) orang. PERKEBERATAN. maka tim terkait akan didiskualifikasi. Peserta yang memicu keributan dengan melakukan tindakan kekerasan dan pelecehan fisik terhadap peserta yang lain akan didiskualifikasi. Peserta yang tidak dapat didamaikan secara demokrasi dan kekeluargaan. b. 2. PENUTUP Demikian Peraturan Pelaksanaan ini dibuat untuk dapat diperhatikan dan dipatuhi. 3. c.

Atas Nama Panitia Pelaksana Dekan Cup Public Health Basketball Competition X II 2017 .

.Lampiran 3 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DEKAN CUP PUBLIC HEALTH BASKETBALL COMPETITION XII 2017 CATATAN: 1.. Alamat yang dapat dihubungi : .................. 5.................................. 3...... 12. KETERANGAN PESERTA: Kategori Peserta : Pelajar Mahasiswa/i Asal Sekolah/Perguruan Tinggi : ..................... 3. 2..... 2... Formulir dapat diperbanyak (digandakan) tanpa seizin panitia.......... 10............ 8.... 6. Diterima selambatnya pada saat Technical Meeting.......... Berikan tanda silang (√) pada pilihan yang sesuai dengan keterangan.... Pasfoto 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar/ora ng........... Kartu tanda identitas dari lembaga pendi dikan yang bersangkutan (Kartu Pelajar/ KTP/KTM) asli dan selembar copy nya......... 11........... Lokasi Lembaga Pendidikan : Banjarmasin Banjarbaru Lainnya Nama Tim :........ 9... 2.. Kelengkapan Administrasi : 1..................... 4.. 7...... Nama Pemain : 1...... .............

.................................................... ...Kapten Tim : ................

................... Punggung : Nama : No....) (.........) . Punggung : OFFICIAL (.......Nama : No....... Punggung : Nama : No.........