PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CILOGRANG
JL Bayah – Cibareno Km. 25 Cilograng, LebakTlp/Fax (0252) 5403134
Website: www.sman1cilograng.com e-mail : admin@sman1cilograng.com

Nomor : 421/51-SMA/2015 10 September 2015
Lamp. :-
Hal : Izin orang tua

Yth. Orang tua ..................................
Di Tempat

Assalamu 'alaikum wr. wb.

Salam sejahtera semoga bapak/Ibu orang tua wali siswa berada dalam
lindungan Allah SWT. Kami atas nama Pengurus English Club SMAN 1
Cilograng, menyampaikan bahwa, sesuai dengan perogram kerja Englsih
Club masa bakti 2013-2014, akan iselenggarakannya Kegiatan Tourist
Hunting dan Orientasi English Club yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Sabtu – Minggu
Tanggal : 26 – 27 September 2015
Waktu : 13.00 s/d Selesai
Tempat : Pantai Tanjung Layar – Sawarna

Dengan ini kami memohon agar Bapak/ Ibu orang tua wali berkenan
memberi izin kepada putra/putri Bapak untuk mengikuti kegiatan tersebut
diatas. Demikian permohonan kami,atas perkenan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Wassalamu 'alaikumwr.wb.

Kepala Sekolah,

Drs. Uung Umaryadi, M.Pd.
NIP 196606021992111001

Potong disini
SURAT IZIN

Dengan ini saya mengizinkan putra/putri saya :
Nama : ................................................ Kelas : .........................................
Untuk kegiatan “ENGLISH CLUB” yang akan diselenggarakan pada tanggal 26 – 27
September 2015 di Tanjung layar, Desa Sawarna.

Cilograng, ......................... 2015

Orang tua,

....................................................
Catatan:
Surat izin ini harap dikembalikan ke sekolah
(Bpk.Andi Nuryani, S.Pd..)