LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10

N0 Elemen Data
1. Peny.infeksi pada usus
101.Kolera
102. Daire (termasuk tersangka kolera)
103. Disentri penyebab tak diketahui
104. Infeksi peny.usus lain
105. Tifus Perut/Disentri amoeba
106. Peritonitis
107. Post operasi apendictomy
107. Keracunan Makanan
108. Infeksi usus karena jasad renik tertentu lain

109. Infeksi usus yang kurang jelas batasnya
2 Peny. Tuberkulosis
201. Tuberkulosis Paru BTA (+)
202. TB selain Paru (extra pulmoner)
203. Tuberkolosis alat pernpasan lain (suspeck TBC)

204. TB Paru BTA (-), rontgen (+)
205. Pengobatan TBC 6 bulan
206. Pengobatan TBC 8 bulan
207. TBC Paru yang sembuh
208. TBC Kambuh
209. Pengobatan TBC Lengkap
2010. Tuberkulosis selaput otak dan susunan syaraf
pusat
2011. Tuberkolusis usus selaput perut dan kelenjar
mesenterium.
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat kelamin

2014. Tuberkolosis lain
3 Penyakit Bakteri
301. Kusta I/T (MB)
302. Kusta B/L (PM)
303. Difteri
304. Batuk Rejan
305. Tetanus
306. Sampar Pes
307. Bruselosis
308. Radang tenggorok (karena) streptokokus
sakarlatina dan erispelos infeksi meningokokus

309. Septikimia

310. Antrak
4 Penyakit Virus
401. Poliomyelitis Akut
402. Campak Morbili
403. Hepatitis/ Radang hati menular
404. Penyakit Gila Anjing (Rabies)/Lissa
405. DHF (demam berdarah dengue/DBD)
406. Cacar Air/Varicella
407. Candiloma Acuminata
408. Serosis Hepatitis/Demam Kuning
409. Tersangka DBD (DHF)
410. Rubela
411. Radang Otak (karena) virus serangga
412. Trachoma
413. Gondong
414. Penyakit karena virus lain
5 Riketsiasis dan Penyakit karena Arthropoda
501. Malaria dengan pemeriksaan laboratorium

502. Malaria tanpa pemeriksaan laboratorium
(Malaria Klinis)
504. Tifus dengan ruam kulit/toksoplamosis
505. Penyakit Ricketsia lain (Demam
Dengue/Demam cikungunya
506. Malaria tropika (p.falcifarum)
507. Malaria vivax
508. Malaria mix
509. Malaria Tertiana
509. Leishmaniasis
510. Tripanosomiasis
511. Penyakit tular serangga lain
6 PENYAKIT KELAMIN
601.Infeksi Gonokokus
602.Non gonokokus
603.IMS/Infeksi Menular Seksual
604. Sifilis
606. Gonorhoe (GO)
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN
7
AKIBAT KEMUDIAN
701. Patek/Frambusia
703. Filariasis dan drakontiasis
704.Penyakit Kecacingan
705. Scabies
706. Ankilostomiasis
707. Askariasis
8 GANGGUAN MENTAL
801.Gangguan Psikotik
802.Gangguan Neurotik

803.Retardasi Mental
804.Gangguan Kesehatan Jiwa Bermula Pada Bayi
,Anak Dan Remaja Dan Perkembangan
805. Penyakit jiwa lainnya
806. Psikosomatis
807. Gangguan extrapyramidal/tremor
808. Insomnia
809. Psikosa/schizofrenia
810. Depresi berat
811. Depresi ringan
812. Depresi sedang
813. Schizofren tak terkunci
814. Schizofren paranoid
815. Schizofren akut
9 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
901. Epilepsi
902. Penyakit dan kelainan susunan saraf lainnya

903. Migren
904. Neuropati
905. Kejang Demam
906. Vertigo
907. Hidrocephalus
908.Meningitis Bakterial
909.Trigeminal Neuralgia
910.Neuralgia
911. Tremor
912. Kelainan Nervus Fascialis
913. Ataksia
914. Polioneuropati
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001. Glaukoma
1002. Katarak
1003. Kelainan Refraksi
1004. Kelainan Kornea
1005. Penyakit Mata Lain-lain
1006. Pemeriksaan buta warna
1007. Trauma pada palpebra
1008. Corpus alienum mata
1009. Pterygium
1010. Blepharitis
1011. Hordeolum
1012. Kalazion
1013. Kebutaan dan penglihatan kurang
1007. Radang selaput lendir mata
1008. Kelainan kelenjar mata
1009. Juling dan kelaianan mata
11 PENY. PADA TELINGA DAN MASTOID

1101. Radang/Infeksi Telinga Tengah
1102.Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
1103. Sinusitas
1104. Sinusitas Etmoidalis
1105. Rhinitis Alergica
1106. Epistaxis
1107. Deviasi Septum
1108. Fisitula preaunikuler
1109. Tuli konduksi (SNHL)
1110. Gangguan telinga lain
1111. Kanker di lubang telinga
1112. Otalgia
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
1201. Hypertensis essential
1202. Hypertensi Partial
1203. Stroke (CVA)
1204. Hypertensi malignan
1205. Oedema Anarsarka
13 PENY SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS
1301. Tonsilitis
1302. Infeksi saluran pernapasan atas akut
1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn atas

1304. Dyptheria
1306. Laringitis dan trackhematis/pharingitis akut

1307. Pharingitis chronis
1308. Batuk
1309. Peny.lain pada pita suara
1310. Nasopharingitis Akut
1311. Nasopharingitis Kronik
1312. Rhinitis
1313. Haemoptoe
1306. Sekat hidung bengkok dan polio hidung
PENY LAIN DR SALURAN PERNAPASAN BAGIAN
14 BAWAH
1401. Pneumonia
1402. Bronkitis Acut
1403. Asthma Bronchiale
1404. Peny lain dari sal pernapasan bagian bawah

1405. Asthma cardiale
1406. Broncho Penumonia
1407. Bronchitis chronis (menahun dan tanpa
keterangan)
1408. Observasi Dispeneu
1409. Influenza

1410. Bronchitis menahun dan tanpa keterangan

1411. Emphisema dan asthma
1412. Bronchiactasis
1413. Penyakit menahun lain yang menyumbat
paru-paru
1414. Pneumonia dan penyakit paru-paru yang
disebabkan dari luar.
1415. Pleuritas
15 PENYAKIT RONGGA MULUT
1501. Karies Gigi
1502. Karies Email tanpa kavitas
1503. Karies Dentin/email dengan kavitas
1504. Karies semen
1505. Odonto Klasia
15B1. Penyakit Pulpa/iritasi pulpa
15B2. Hyperaemia pulpa/iritasi pulpa
15B3. Pulpitis kronik
15B4. Pulpa Nekrosis/Gangren
15B5. Periodentitis Apicalis
15B6. Abses Periopical Akut
15B7. Periodentitis Apikalis Kronik
15B8. Abses Periapikal Kronik
15C1. Penyakit Ginggivitis dan Periodental (1503)

15C2. Ginggivitis Akut
15C3. Ginggivitis Kronik
15C4. Periodentitis Akut
15C5. Periodentitis Kronik
15C6. Periodontosis
15C7. Penyakit Periodental lainnya
15D1. Gangguan gigi dan jaringan Penyangga
lainnya (1504)
15D3. Gigi hilang sebab traumatik
15D4. Atrophy Alveolar Ridge
15D5. Radikses
15D6. Traoma Gigi
15D7. Kelainan bentuk ukuran
15D8. Gangguan Pendukung jaringan gigi lain
15D9. Erosi
15E1. Penyakit Rongga Mulut, Klenjar Ludah, rahang
dan lainnya (1505)
15E2. Kista Mulut
15E3. Peny. Kelenjar Ludah
15E4. Stomatitis
15E6. Bibir Sumbing
15E7. Resorbsi eksternal dan internal
15E8. Perubahan warna eksterna

Amenorhroe secundair 1714. Fraktur Mahkota 15F6. Infeksi pd kehamilan. Ulkus Lidah 16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING 1601. Amenorhoe primair . persalinan & masa nifas 1706. Kelainan letak gigi 15F9. Abortus Imminen 1708. Hematuri 1615. ISK/Urethritis acut 1602. Keracunan Kehamilan 1704. Kelainan congenital 1712. Keguguran 1702. Eksostosis 15F8. persalinan & masa nifas (Uterus dan vagina) 1703. Abrasi 15F2. BPH/Hiperplasia prostat 1612. 15E9. Infeksi Kandung Kemih 1607. Hipospadia 1617. Nephritis akut 1604. Sistisis 1616. Abortus Insipien 1710. Impaksi 15F7. Perdarahan pd kehamilan. Kista Radikulair 15F5. bdominal colix 1611. Atrisi 15F1. Retensi Urin 17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG 1701. Poliuri 1614. Penyakit Kelenjar Ludah 15F4. Abortus Provokatus 1711. Renal colix 1610. Infeksi Oromaksilofacial 15G1. Nephritis acut 1605. Partus Lama 1705. Contact bleeding 1713. Nephrolitiasis 1613. Dentin Hipersensitif 15F3. Nephrotic Syndrom 1603. Chronic Renal Failure (NRF) 1606. Urethro lithiasis 1608. Visico lithiasis 1609. Palatoschizis 15G2. Hyperemesis Gravidarum 1707.

Gangguan laktasi (asi tidak produksi) 1806. Letak Lintang 1724. Gemeli 1722. 1715. Haematom krn trauma 1914. Kista Bartolini 1731. Commotio Cerebri 1907. Myoma uteri 1719. IUFD 19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN 1901. SC disporposi kepala panggul 1734. Keracunan Makanan 1904. KB Suntik Depoprovera 1726. Naegel extracsi 1913. Fraktur lengan atas dan bahu 1905. KB Suntik Cyclofen 1727. Keracunan Bahan Kimia 1903. Molahydatidosa 1721. Fraktur lengan bawah 1906. Vulnus Laceriasi 1912. Luxatio mandibula . Endometriosis 1720. Leuchorroe 1728. Contusio cerebri 1908. Vulnus Excoriasi 1911. Letak obliqua 1725. Prolaps Uteri 1735. Sincope 1915. Fluor Albus 1730. Kecelakaan dan Rudapaksa/Trauma Thorax 1902.Trauma Lahir 1802. Cysta coklat 1718. Asfiksia 1803. Letak sungsang 1723. Vaginitis 1729. Condiloma Acuminata 1732. Shock hypovolemic 1917. Tetanus neonatorum 1804. Vulnus scizum 1910. Metrorrhagia 1717. Post Partum 1807. Shock Anapylactic 1916. Kanker Serviks 18 KEADAAN TERTENTU PD MASA PERINATAL 1801. Kwshiorkor 1805. Vulnus apertum 1909. Menometrorhagica 1716. Salpingitis 1733.

Fraktur Clavicula 1920. Urtikaria 2009. Psoriasis 2008. Acne 1213. Tinea Pedis 1221. Dislokasi sensi dan ligamen bahu 1925. Candidiasis 1217. Post Vulnus 1922. Trauma pada jari kaki 1926. Fraktur mandibula 1932. Luxatio Art Genu 1919. Tinea Corporis 1219. Basalioma 1220. Corpus alienum di kaki 1940. Post Fraktur 1930. Fraktur gigi 1934. Penyakit Kulit Alergi 2003. Fraktur Femur 1937. Corpus alienum di tangan 20 PENY KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN 2001. Multiple Lacerasi 1929. Tinea Versicolor 1222. Fraktur Nasal 1931. Impetigo 2010. Dehisensi 2012. Penyakit Kulit Karena Jamur 2004. Fraktur Fibula 1936. Abses 1214. Fraktur Jari Tangan 1935. Dislokasi sendi dan ligamen leher 1924. Furuncel 2005. Exzema 2007. Corpus alienum di pharing 1939. Fraktur maxilla 1933. Paronichia 2011. Penyakit Kulit Infeksi 2002. Miliaria (biang keringat) 1223. Insect Bite 1216. Vulnus Punctum 1927. 1918. Alergi tanpa sebab yang jelas 1921. Dislokasi Siku 1938. Purpura 1215. Trauma jaringan otot Regio Ekstremitas atas 1928. Tinea Cruris . Melasma 1218. Carbuncel 2006. Cedera kepala 1923.

Chest Pain on breathing 2114. Ichtiosis 1226. Fissure of nipple 1227. Spain dan Strain 2124. Haematemesis 2208. Fraktur patella 2122. LBP (Low Back Pain) 2110. Chest Pain tak spesifik 2115. Dislokasi pergelangan tangan 2123. 1224. Tinea Fascialis 1225. Haemorhoid tanpa komplikasi 2109. Hyperkeratosis 2034. Tortikolosis 2119. Alergi udara dingin 2205. Eritema Multiformis tak spesifik PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN JARINGAN PENGIKAT (PENYAKIT TULANG 21 BELULANG. Osteoporosis 2112. Gout arthritis 2120. Verucca 2121. Kontraktur sendi 2125. Oedema 1228. Iritasi Pampers 1229. Appendicitis chronica 2203. Papiloma 22 PENYAKIT LAINNYA 2201. Angina pectoris 2207. Gangrene 2033. Tinea Manus 2032. Penyakit Otot & Jaringan Ikat 2113. Hiperhidrosis 2035. Keloid 2036. Erisipelas 1230. Lumbago 2104. Fisioterapi 2206. Melena . Prurigo 2031. Cephalgia 2107. Ascites 2204. Neuritis perifer 2111. Myalgia 2105. Appendicitis acuta 2202.RADANG SENDI TERMASUK RHEUMATIK) 2101. Rheumatic arthritis chronic 2103. Unguinum 2116. Rheumatic arthritis acut 2102. Athralgia 2106.

Keratitis 2238. 2213. Uveittis 2255. Rabun senja 2246. Urolithiasis 2257. Mammae 2234. Colecystitis 2216. Struma 2249. Corpus alienum telingan 2215. Conjunctivitis 2212. Sumbatan ductus lacrimalis 2247. Hypermetropia 2226.2209. Hernia femoralis 2224. Penyakit Jantung Koroner (PJK) 2258. Cerumen prop. HHD tanpa gagal jantung 2239. Ca. Hemiparese 2237. Gastritis Chronic 2220. Tes Bebas Buta Warna 2248. Obstipasi 2241. Corpus alienum hidung 2214. HNP 2229. Kanker rektum 2222. Herpes simplek 2228. Cerebral paisy 2217. Influenza 2232. Gastritis acut 2219. Illeus Paralitikus 2231. Phymosis 2244. Tumor abdomen 2251. Tumor Jinak Mamae 2254. Decompensatio cordis . Kanker Thyroid 2223. Thypus Abdominalis 2250. Ikterus 2221. Illeus obstruktivus 2230. Dawir 2218. Observasi febris 2256. PKTB 2245. Paraparese 2242. Trauma Bulbi 2253. TBC Milliaris 2252. Infeksi telinga luar 2235. Herpes zooster 2227. IHD 2236. Iridocyclitis 2233. Colix abdomen 2210. Parotitis 2243. Myopia 2240.

KB IUD 2275. Tumor di wajah 2292. Dismenorhe 2290. Polyp Ccervik Uteri 2271. Tumor Mata . KB Pil 2264. Manorrhagica 2269. Lipoma 2297. Cek Laboratorium 2270. KB Lainnya 2281. Varicocel 22A6. Bartholini cyste 2268. Anemia 22A5. AMI 22A4.2259. KB Susuk 2277. Infeksi jar kulit pos immunisasi 2287. Sterilisasi pria/wanita 2279. Post operasi 22A9. Diabetes elitus 2289. Rematik Jantung 2260. KB Kondom 2278. Supra Ventrrikel Takikardi 2267. Pruritus 2299. Veruca vulgaria 2295. Infeksi kulit bekas caesar 2273. Hemagloma 2296. Tindik 2286. Febris convulsi 2261. Kontrol IUD 2282. KB Kondom 2272. KB Pil 2276. Bayi Sehat 2291. Ganglion 2298. Hipoglikemia 2263. Combustio 22A1. Invaginasi pada bayi 2294. Muntah Berak 2262. ANC Kehamilan Normal 2266. BBLR 2285. Infeksi kulit bekas episiotomi 2274. Fibroma Mammae 2265. Tinitus 22A7. Ateruma 22A3. Erotio portiones uteri 2284. Keterangan sehat/Ktr Dokter 22A2. Tumor 2280. Gravid 22B1. Incontinensia urine 22A8.

Kelainan saraf mata 22D1. Proteinuria 22F7. General check up 22D6. Sirkumsisi 22E5. Tumor jaringan Kulit 22B6. Cat Bite 22F9. Hipotensi 22D7. Lekositosis 22F6. Tumor Mulut 22B3. Hipercholesterotemia 22D2. Kanker Bibir 22G1. Tumor jinak pada alat kelamin perempuan 22B7. Anoreksia 22C5. Mastitis 22C9. Tumor jinak pada alat kelamin laki-laki 22C1. Kanker Paru 22C7. Rat Bite 22G4. Abdomen pain 22C8. Hernia Inguinalis 22E2. Tumor Axilla 22F4. Dispepsia 22C6. Fistula Anus 22G3. Persiapan Haji . Tension headache 22E4. Malaise (lesu dan lelah) 22D3. Kontrol setelah dirawat 22F1. Tumor Hidung 22B4. Tumor Kepala 22F2. Snake Bite 22E7. Vomitus 22C4. Limfadenitis 22D8. Gizi kurang 22D8. Cardiomegali 22C3. Imunisasi Tetanus Toxoid 22E9. Tumor Rahim 22C2. Dog Bite 22G2. Tumor jinak kandung kencing 22B8. Hidrokel 22E8.22B2. Megakolon 22D5. Erupsi Obat 22F5. Tumor Telinga 22B5. Hiperthyroid 22E1. Limpanedopathy 22E6. Dysphagia 22E3. Malnutrisi 22D4. Tumor Usus 22B9. Aritmia Cordis 22F3.

22G5. Neoplasma ganas pada tempat tertentu lain dan jaringan pembuat darah 30 NEOPLASMA JINAK . 22 NEOPLASMA 2301. Cor Pulmonale Chronic (CPC) 22G6. Neoplasma ganas lambung 2403.. Neoplasma ganas rongga mulut 23 Neoplasma ganas pada alat pencernaan dan selaput perut (Peritonum) 24 NEOPLASMA GANAS . Neoplasma ganas usus halus termasuk usus dua belas jari.. Neoplasma ganas pangkal tenggorok 2502. Neoplasma ganas lain pada jaringan dan payudara 27 NEOPLASMA PADA SALURAN KENCING 2701. Neoplasma ganas kulit 2603.. Neoplasma ganas kandung kencing 2706.. Neoplasma ganas usus besar 2405. Neoplasma ganas lain pada susunan pernapasan dan alat rongga dada 26 NEOPLASMA GANAS PADA JARINGAN DAN PAYUDARA 2601. Neoplasma ganas indung telur dan ligamentum latum 2703. Neoplasma lain pada alat kencing kelamin 28 NEOPLASMA LAINNYA 2801. Neoplasma ganas otak 2802. Neoplasma ganas lain pada kulit 2604. Neoplasma ganas usus lurus dan hubungan usus dengan sigmod 2406. Neoplasma ganas kelenjar ludah perut 2408. Neoplasma ganas kerongkongan 2402. Neoplasma ganas hati primer 2407. Neoplasma ganas batang tenggorok 2503. Neoplasma ganas lain padaa alat pencernaan dan selaput perut (peritonium) 25 NEOPLASMA GANAS PADA SUSUNAN PERNAPASAN DAN ALAT RONGGA DADA 2501. Neoplasma ganas payudara 2605. 2404.. Neoplasma ganas buah pelir 2705. Neoplasma ganas cabang tenggorok dan paru-paru 2504.. Neoplasma ganas tulang rawan 2602. 2401. Neoplasma ganas leher rahim 2702. Neoplasma ganas prostat 2704.. Paroxysmal tekkikardi.

3001. Neoplasma jinak kulit
3002. Neoplasma jinak payudara
3003. Neoplasma jinak rahim
3004. Neoplasma jinak indung telur
3005. Neoplasma jinak ginjal dan alat kencing lain

3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
3007. Neoplasma jinak kelenjar endokrin
3008. Neoplasma jinak lain.
31 KARSINOMA
3101. Karsinoma insitu alat pencernaan
3102. Karsinoma insitu susunan pernapasan
3103. Karsinoma insitu kulit
3104. Karsinoma insitu lain tanpa penjelasan
3105. Karsinoma Insitu lain tanpa penjelasan
32 3201. KARSINOMA YANG SIFATNYA TIDAK
DIJELASKAN PADA ALAT PENCERNAAN DAN
PERNAPASAN.
33 Penyakit endokrin dan metabolik
3301. Penyakit gondok kekurangan yudium
3302. Penyakit kelenjar gondok lain
3303. Penyakit kencing manis
3304. Gangguan metobolisme lipid
3305. Tambun bukan karena gangguan endokrin

3306. Penyakit endokrin dan penyakit metabolise

34 MASALAH GIZI
3401. Gizi Kurang karena kekurangan protein
3402. Marasmus Gizi
3403. Penyakit Kekurangan Protein lain
3404. Kekurangan Vit.A
3405. Kekurangan Vit Lain
3406. Kekurangan gizi lain
35 PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBULUH
DARAH
3501. Anemia
3502. Penyakit darah dan alat pembuat darah lain

36 PENYAKIT JANTUNG
3501. Demam rematik Akut
3502. Penyakit jantung iskemik lain
37
3701. Demam rematik akut
3702. Penyakit jantung iskemik lain
38
3801. Embolisme paru-paru

3802. Kelainan irama jantung
3803. Penyakit lain pada peredaran darah paru

3804. Penyakit jantung lain
39 PENYAKIT CEREBROVASKULER
3901. Perdarahan subaracnoid
3902. Perdarahan infracerebral dan infracranial lain

3903. Infrak otak
3904. Penya. Cerebrovaskuler akut yang tidak jelas
keterangan
3905. Arteriosklerosis otak
3906. Peny. Cerebrovaskuler lain
40 PENYAKIT PADA SUSUNAN PEREDARAN DARAH

4001. Arteriosklerosis
4002. Embolisme dan trombosis arteri
4003. Penyakit lain pada arteri
4004. Arteri dan Kapiler
4005. Flebitis, Trombophebitis, Embolimes
4006. Vena dan thrombosis
4007. Varises tungkai
4008. Wasir
4009. Peny.ian dari susunan peredaran darah
41 PENY. PADA OESEPAGUS, LAMBUNG DAN
PERUT.
4101. Penyakit kerongkongan
4102. Tukak lambung dan usus dua belas jari
4103. Radang umbai cacing
4104. Burut rongga perut
4105. Sumbatan usus tanpa penyebutan burut.

4106. Divertikulum usus
4107. Gangguan faal lain pada alat pencernaan

4108. Penyakit menahun dan pengerasan pada hati.

4109. Batu empedu dan rahang kandung empedu

42 PENYAKIT PADA ALAT KELAMIN PEREMPUAN
4201. Hipertrophy prostat
4202. Hidrokel
4203. Kulup berlebihan dan kulup sempit
4204. Kemandulan laki-laki
4205. Penyakit alat kelamin laki-laki lain
43 PENYAKIT SISTEM ALAT KELAMIN PEREMPUAN

4301. Penyakit Payudara

4302. Radang saluran telur dan indung telur
4303. Penyakit infeksi sel-sel jaringan panggul dan
peritonium
4304. Penyakit infeksi rahim, vagina dan vulva

4305. Tumbung uterovaginal
4306. Gangguan haid
4307. Kemandulan perempuan
4308. Penyakit lain padaa alat perempuan
44 KEHAMILAN
4401. Keguguran spontan
4402. Pengguran atas indikasi sah
4403. Pengguran atas indiukasi tidak sah
4404. Bentuk kehamilan lain
45 4501.PENYAKIT TIDAK LANGSUNG PADA
KASUS OBSTETRIK
4601. Persalinan normal
47 KELAIANAN BAWAAN PADA FAKTORKelainan Bawaan
pada faktor Deformitas dan Chromosomal

4701. Spina bifida dan busung kepala
4702. Cacat bentuk bawaan lainnya pada susunan
syaraf pusat
4703. Kelainan bawaan jantung dan susunan
peredaran darah.
4704. Langit-langit terbelah dan bibir sumbang

4705. Cacat bentuk bawaan lain pada susunan
pencernaan
4706. Buah pelir tidak turun
4707. Pergeseran sendi bawah pangkal paha
4708. Kelainan bawaan lain dari susunan otot
rangka
4709. Kelainan bawaan
48 Tanda dan Gejala Umum
4801. Demam yang tidak diketahui penyebabnya

4802. Gejala-gejala yang berhubungan dengan
jantung
4803. Kolik Ginjal
4804. Kencing tertahan
4805. Nyeri Kencing
4806. Kelembaban (karena) usia lanjut tanpa
penyebabnya psikosis
4807. Syndroma kematian mendadak pada bayi

4808. Kegagalan pada alat pernapasan

4809. Penyakit yang kurang jelas batasannya
4890. Tanda-tanda gejala-gejala lainnya
49 Fraktur
4901. Fraktur tulang tengkorak dan muka
4902. Fraktur tulang leher dan togok
4903. Fraktur tulang lengan atas, pengupil dan
hasta
4904. Fraktur tulang leher, tulang paha
4905. Fraktur bagian lain tulang paha
4906. Fraktur tulang kering, betis dan mata kaki

4907. Fraktur lain pada anggota gerak
4908. Fraktur tulang tanpa keterangan
4909. Fraktur Ganda
50 5001. Pergeseran terkilir pada sendi dan otot
51 5102. Geser Otak
5103. Cedera lain pada isi tenggorak
5104. Cedera pada sumsum syaraf lainnya
5105. Cedera dalam dada, perut dan panggul
52 Luka
5201. Luka terbuka pada mata, telinga dan kepala

5202. Luka terbuka pada anggota gerak atas
5203. Luka terbuka pada anggota gerak bawah

5204. Luka terbuka lain dan yang tanpa keterangan

5205. Cedera pada pembuluh darah
53 Luka Bakar
5401. Luka bakar terbatas pada mata dan alat
pengeringnya
5402. Luka bakar pada pergelangan tangan dan
tangan
5403. Luka bakar pada muka kepala dan leher
5404. Luka bakar pada togok
5405. Luka bakar pada anggota gerak bawah
5406. Luka bakar pada organ dalam
5407. Luka bakar ganda dan yang tanpa keterangan

53
5501. Keracunan oleh obat dan preparatnya
5502. Akibat tekhnis zat-zat yang ada dasarnya

54
5601. Penyulit-penyulit selama perawatan medis
dan tindakan pembedahan
55
5701. Cedera dangkal

5702. Memar dengan permukaan kulit tetap utuh

5703. Cedera bentur
5704. Penyulit rudapaksa tertentu dan cedera tanpa
keterangan
56
5801. Akibat kemudian dari cedera pada susunan
otot rangka dan jaringan ikat
5802. Akibat kemudian dari cedera pada kulit dan
jaringan bawah kulit
5803. Akibat kemudian dari cedera pada susunan
syaraf
5805. Akibat kemudian dari penyebab luar lain dan
tanpa keterangan
5806. Akibat kemudian dari penyebab luar lain

57
5901. Kecelakaan kereta api
5902. Kecelakaan kendaraan bermotor dalam lalu
lintas
5903. Kecelakaan kendaraan jalan kaki
5904. Kecelakaan angkutan air
5905. Kecelakaan angkutan udara dan ruang
angkasa
5906. Kecelakaan kendaraan bermotor di luar lalu
lintas
5907. Kecelakaan angkutan lain
58.
6001.Kecelakaan selama perawatan reaksi
abnormal
59
6101. Jatuh karena kecelakaan
6102. Kecelakaan karena kebakaran api
6103. Kecelakaan karena faktor alam dan
lingkungan
6104. Tenggelam karena kecelakaan
6105. Benda masuk lubang tubuh karena
kecelakaan
6106. Kecelakaan karena mesin alat pemotong dan
alat pemasuk
6107. Kecelakaan karena peluru senjata api
6108. Kecelakaan lain dan tanpa keterangan
60
6401. Akibat merugikan dari pemakaian obat dan
preparatnya dalam pengobatan
61
6501. Bunuh diri dan cedera diri
62

Pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas 6802. Perawatan untuk keperluan isolasi 6814. Kunjungan pada pelayanan kesehatan untuk sebab psiko sosial 6809. Vaksinasi pencegahan dan inokulasi termasuk 6813. 6601. Pemasangan gigi 6807. Perawatan bayi sehat lahir di perjalanan/sebelum masuk puskesmas 6804. Perawatan bayi sehat lahir di Puskesmas 6803. Pembunuhan dan pencederahan disengaja oleh orang lain 63 6701. Manajemen kontrasepsi termasuk konsultasi 6816. Cedera akibat tindakan perang 6703. Pemeriksaan dan konsultasi bayi dan anak 6815. Pemeriksaan untuk kontrol selanjutnya 6817. Pemeriksaan fisik dan keadaan mental lain 6811. Cedera tanpa kepastian. Pengkhitanan menurut agama/adat 6806. Pemeriksaan dan penyelidikan terhadap individu dan penduduk 6812. Keadaan lain tanpa pelaporan diagnosa . Campur tangan sah 64 6801. Kunjungan pada unit pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan khususnya dan perawatan lainnya 6808. apakah karena kecelakaan atau disengaja 6702. Perawatan bayi lahir sehat di luar puskesmas 6805. Pemeriksaan kesehatan untuk berbagai keperluan 6810.

- .. . . ..ICD10 . .. . . - 6 10 – 14 tahun .. . . . . . . .. . . . . . . . - 5 5 – 9 tahun . . . . .. . .. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN. - sesuai kasus yg ada saja V Jenis Pelayanan : . - 3 29 . . . . . . . .#REF! . . - 1 Keluarga miskin . . - Poli Umum : 1 0-7 hari . - II Kelompok Umur Pengunjung .. . . . . . . - 8 20 – 44 tahun .. -. - 10 55 – 59 tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . - III Kategori Penduduk : . . . . . . Bulan lalu .. . . TAHUN 2015 Onekore Paupire Total Total No Elemen Data L P L P L P L P (Baru+ (Baru+ L+P Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama) I Total Kunjungan Poli Umum : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Bulan ini . . . . . . ... - IV Diagnosa Penyakit sesuai kode -. .. . . . . -- ICD 10 : Dilaporkan melalui lamp. . . . .< 1 tahun .. . . . . . . .. . . . - 2 8-28 hari . - 12 > 70 tahun . - 2 Bukan keluarga miskin . - 11 60 – 69 tahun . . . . . - 2 Kumulatif s.. . . . . . .#REF! . . . . - 7 15 – 19 tahun . -. - 4 1 – < 5 tahun . . . . . . .d. . . . . . - 9 45 – 54 tahun . . . . . . . . .

. . .Lama). . . . . . . . . . . - 7 Preventif . - 3 Perawat Gigi . . . - FORM TAMBAHAN Pelayanan kes Maskin Di Fasilitas Pelyanan kes Tingkat Pertama Onekore Paupire TOTAL TOTAL No Elemen Data L P L P L P L P (Baru+ (Baru+ L+P Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama I RAWAT JALAN . . . . . . - 3 Laboratorium . . . . . . . . . . . - 4 Rontgen . . . . . - . . . . . . . . . . 1 Konsultasi .Lama). . . . - 8 Konseling . . . . . . - 2 Nakes lain . . . . . . . . - 1 Datang sendiri . . . . . . . . . . . - 11 Lainnya . . . . . . - 3 Kiriman kader . . . . . . . - 2 Obat . . - 5 Bidan . . . - 4 Perawat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - VIII Pemberi Layanan : . . - VII Rujukan : . - 9 Pengukuran Tekanan darah . . . . . . . . . . . . . . . . . - 10 Pemeriksaan Obesitas . . . . - 1 Puskesmas . - 2 Rumah sakit . . . . . . . . . - 6 Promkes . . . . . . . . . - VI Asal Pasien : . . - 5 Tindak medis . . . . . . . - 3 Faskes lainnya . . . . - 2 Rujukan . . . - 1 Dokter . . . . . . . .

. . . Kunjungan Baru . . JKN . . . . . . . JKN . . . . - b. . . . - A. . . . . - b. . . . Jika ada elemen yang ingin ditambahkan. . . . . Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014 2. . . Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan . . . . . . - b. . . . . sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit 3. . . JKN . . . . . . . - b. . . . . Kunjungan Lama . - II RAWAT INAP . . . - IV RUJUKAN . Jamkesda . . . . JKN . . . . . . . . . - b. . Kunjungan Baru . . . . . . - a. JKN . JKN . . Kunjungan Lama . . . . . . . . - a. - A. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya. . . 4. - B. . Jamkesda . - a. . JKN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. . - III PERSALINAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jamkesda . . . - b. . . . . . - a. . . . . . . . . . . . Kunjungan Lama . . . . . . . Kunjungan Baru . . - b. - a. . . . - a. . . . . . . - B. . . Jamkesda . - a. . . . - Catatan : 1. . . . . - a. . . Jamkesda . . . . - A. agar tidak mengganggu file aslinya. . . . . . . . . . . . . . - B. . . Jamkesda . . . - B. . . . . . . . Kunjungan Lama . Jamkesda . Jamkesda . . . . JKN . . . . . . . . . . . . . Kunjungan Baru . . harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini. - b. . . . . .

. 7. 13. 5.. 11..... namun yang dikirim ke Kab/Kota adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap .. 6.. 9.. 10.... Mengetahui Yang melapor LAPORAN BULANAN REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS PUSKESMAS ………………………………BULAN... Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum).. 12.... 4. 2.... namun yang dikirim ke Kab/Kota dan Provinsi adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di ya Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum).. 3.... 15... Total Penderita No Nama Penyakit L P 1...…TAHUN.. 14.. 8...

Mengetahui Kasubag Pelaporan .

. . . - . . . - . . . LUAR WILAYAH Total L P L P (Baru+ (Baru+ L+P Baru Lama Baru Lama Lama) Lama) 0 0 0 0 0 0 0 . - . . . - . - . - . - . . - . . . - . . . - . . . - . . - . . - #REF! . - .#REF! . . . . - . . . . . - . - . . - . . . . - . - . . .

- . . . . - . . - . - . . - . - . . . . . . . . . - . . . . . . - . - . . - .Lama). . . . . - . . . - . - . . . - . . - . . . . . . - . . - . . . - . - . . . - . - . .Lama). - LUAR WILAYAH TOTAL L P L P (Baru+ (Baru+ L+P Baru Lama Baru Lama . - . - . . - . . - .

. . . - . . . - . . . . . - . . . - . . . - . . . . . - . . . . - . . . - . . . . - . . - . .. . - . . - . . . . - . . - . . . . . - . . . . . . . . . - . - . . . - . . . . . - . . . - . . . . - . . - . . - . - . - . - . - . . . .

kirim ke Kab/Kota dan Provinsi adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di yang ada di Poli Umum Yang melapor .

.

. . - sesuai kode ICD 10 : Dilaporkan melalui . . . - 10 > 70 tahun . . - II Kategori Penduduk : . . . . . . - 6 10 – 14 tahun . . . - 9 45 – 54 tahun . . - III Kelompok Umur Pasien : .. . . . .. . . . . .. - 1 Keluarga miskin . . . - 9 60 – 69 tahun . . . . - 2 Kumulatif s.. . . . . bulan lalu . . . . .. .ICD10 sesuai kasus yg ada saja V Jenis Pelayanan : . . . . . - 8 20 – 44 tahun . . . . . - 4 1 – 4 tahun .. . . . . . . . .. . . . . . . . - 1 Bulan ini . . . . . . . . - 3 29 . . . . - 2 8-28 hari . . - 5 5 – 9 tahun . . . . . . - 2 Tindak medis yang bukan . - 8 55 – 59 tahun . . . . . . . . - lamp. - 1 0-7 hari . . . . . .. . . .. .. .. . . . . . - 2 Bukan keluarga miskin . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI RAWAT INAP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN. . .. . . . . . .. . . . . ..d. .. . . . . TAHUN 2015 Onekore Paupire Total Total LUAR WILAYAH L P L P L P L P L P No Elemen Data (Baru+ (Baru+ L + P Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama) Baru Lama Baru I Total Pasien Rawat Inap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - IV Diagnosa Penyakit . . . . . . . . . - 1 Persalinan . . . . . . . . .. . . . . - akibat kecelakaan . . . . - 7 15 – 19 tahun . . . . . . .< 1 tahun . .

. . . . . . . - VIX Jumlah Hari Perawatan : . . . . . - Asuransi /BPJS . . . . . . . . . - 3 Kiriman kader . . . . . . - 4 Dll . . . . . . . . . . .d. . . - Jumlah pasien yang dirujuk . . . . . . . . . . . . . . - 1 Jamkesmas . . . . . bulan ini . . . . . . . . . . . . . . . . - 2 Jamkesda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Tunai . . . - 1 Datang sendiri . . . . . . . . . . . . . . .d. - 2 Kumulatif s. . . . . . . . . . . . . . . - VII Kondisi Pasien Keluar : . . . . . - 1 Sembuh . . . - 3 Pulang paksa . . - 2 Kumulatif s. . . . . . . . . . . - VIII Jumlah Pasien Keluar : . . - 5 Meninggal > 48 Jam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Gratis . . . . . . - 2 Cacat . . - X Pembayaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bulan ini . - Dll . 3 Kecelakaan . . - 2 Rujukan . . - 1 Bulan ini . - XII Diagnosa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 ** Dilaporkan dalam Format 15 Besar Penyakit Terbanyak (Format terlampir) . . - VI Rujukan : . . . . . . - 4 Meninggal ≤ 48 Jam . . - 1 Bulan ini . . . - V Asal Pasien : . . .

5... 11. Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum).. 6. 13... 8.... Total Penderita No Jenis Penyakit L P 1..... 12. 15..…TAHUN.. 2. 10...... 3....... 9.... 7.. 4.. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK DI PUSKEMAS RAWAT INAP PUSKESMAS ………………………………BULAN. 14... namun yang dikirim ke Kab/Kota adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di Rawat ..

- . . - . - . . - . . . . - . - . . . - . . - . - .LUAR WILAYAH Total P L P (Baru+ (Baru+ L + P Lama Lama) Lama) . - . - . - . . - . - . . . . . . . . - . - . . - . . . - . . . - . . - . - . . - . . - . . . . - . .

- . - . - . - . - . . - . . . . . - . - . - . . - . . . . - . . - . - . . . . . . - . - . . . . - . . . . . . . - . - . . - . - . - . - . - . . - . - . . . . - . . . - . . . .

.

. .. . . bulan lalu . .d../BPJS 2 4 ### 3 6 7 13 4 Tunai 5 10 6 10 11 20 31 5 Gratis ... LAPORAN BULANAN REKAPITULASI INDUK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN.. - II Umur : 10 20 9 10 19 30 49 1 0-7 hari . - 6 Dll . 2 8 20 – 44 tahun 8 ### 4 4 12 12 24 9 45 – 54 tahun 5 1 4 1 2 9 11 10 55 – 59 tahun 2 ### ...< 1 tahun . - IV Kategori Penduduk : 8 14 10 15 18 29 47 1 Keluarga miskin 2 1 1 2 3 2 Bukan keluarga miskin 14 10 13 7 17 27 44 V Cara Pembayaran : 8 14 10 15 18 29 47 1 Jamkesmas 1 2 1 2 3 2 Jamkesda . - Mengetahui Kasubag Pelaporan .. ... - 3 Asuransi Kes. . -... - III Domisili : . - 4 1 – 4 tahun 2 . . . - 12 > 70 tahun -. . . TAHUN 2015 Onekore Paupire Total Elemen Data Total L P L P L P I Total Pengunjung Baru : 10 20 9 10 19 30 49 1 Bulan ini 20 9 10 10 19 30 49 2 Kumulatif s.. - 3 29 . - 2 Luar wilayah . . .. - 1 Dalam wilayah . . 2 2 5 5 – 9 tahun 1 1 1 1 2 6 10 – 14 tahun 2 2 2 2 4 7 15 – 19 tahun 2 2 . .. 4 4 11 60 – 69 tahun . - 2 8-28 hari .

.LUAR WILAYAH Total L P 1 2 3 1 2 3 - 1 . 1 - - - - - - - 1 1 - - - - . - - - . . - - - 2 4 6 - - - 2 4 6 - - .

. . . - . .. .. .. . ... . . .. - . . .. .. . . . . . . . . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN. . . .. . . .. . . . . . . . - 4 1 – 4 tahun . - 9 60 – 69 tahun . . TAHUN 2015 Onekore Paupire Total LUA Total : L+P No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total Baru L P L P L P L P L P L P L P L I Total Pengunjung R.< 1 tahun . . . . . . .. . - . . . . . . . . . . - 3 29 . . . - 10 > 70 tahun . . .. . - . . .. . - 6 10 – 14 tahun . . - IV Total Kunjungan Puskesmas Keliling . - II Total Kunjungan R. - . Jalan Puskesmas : .. - 8 55 – 59 tahun . - 8 20 – 44 tahun . - IV Kelompok Umur : . . . . - . . . - 2 8-28 hari . . . . . . . . . - 9 45 – 54 tahun . . . . ... . . . - 1 0-7 hari . - 5 5 – 9 tahun . . - 7 15 – 19 tahun . . . Inap Puskesmas : . . . - III Total Kunjungan Pustu .

. . . . . . . . - 1 Poli umum . . . . . . . . . . . . - 1 Penduduk : Keluarga miskin . . . . . - 7 Unit rawat inap . . - 3 Kiriman kader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - VII Jenis Pelayanan : . . - . . - 2 Jamkesda . . . . . . . .ibu . . . . . . .II Kategori . . . . ./BPJS . . . . . . - . . . . . . - 4 KB . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . - 1 Jamkesmas . . . . . . . - 1 Dalam wilayah . - 3 Asuransi Kes. . . . . . . . . . . . . - 1 Datang sendiri . - . . - VIII Cara Pembayaran : . . - 3 KIA . . . - III Asal Pasien : . . . . . . . . - 6 Unit gawat darurat . . - 9 Lain-lain . . . . . . . . - 4 Tunai . . . - 8 MTBS/MTBM . . . . . . - 2 Bukan keluarga miskin . . . . . . . . . - 5 Poli gigi .anak . . . . . . . . - 2 Rujukan . - 2 KIA . - 2 Luar wilayah . - . . . . - VI Domisili : .

5 Gratis . . sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit 3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan. . . . Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya. agar tidak mengganggu file aslinya. . . . - 6 Dll . - Catatan : 1. 4. . . . Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014 2. harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan .

- . . . - . - - . - - . - . . - - . . . . - . . - . - . - - . . . LUARWILAYAH Total : L+P Baru Lama Total P L P L P . . - . - . . . - . - . - . . - . - . . - . . . .

.. - . . . - . . . . - . - . . . . . . . - . . - . . . - . . - . - . . . . . . - . - . - . . - . . - . - . . . . . - . - . - . - . - . - . . . . - . . - . . - . . . - . . . - . - - . . . . . . . - . - . .

. . - . . - .

- Asma .d. - Stroke . - Kecelakaan .. - Hepatitis .. TAHUN 2015 Onekore Paupire Total No. - Kumulatif s. umur & Sebab kematian ada pada III rekapitulasi ibu hamil) . - 20 . - Lumpuh . . - 45 . - 0 . - 55 . - Lain-lain (sebutkan) . umur & Sebab kematian ada pada rekapitulasi bulin & nifas) : . - II Kematian Menurut Kel : .59 tahun . - Ca Usus .28 hr . Sebab Kematian (Umum) : . - Kumulatif s. ELEMEN DATA L P L P L P I Total Kematian : . . - Suspek Hidrosefalus . - TB. . - 10 . - Ca Kolon . - Sakit akut/mendadak . - Laporan Kepolisian/TNI . . - DBD .< 1 tahun . - VI Autopsi Verbal (AV ) : . . Paru ... . - Kanker Mamae . ... - Kanker Hati .14 tahun . - Kematian Bumil (Kel. . - Diare . - . - 60 . - Malaria . - Kematian Ibu Nifas (Kel. - VII Asal Pasien : . - Tumor . - 5 . - Dll sebutkan .54 tahun . - Bulan ini : . . . - Kematian Ibu Bersalin(Kel.9 tahun .44 tahun .. .. umur & Sebab kematian ada pada rekapitulasi ibu hamil) : . . bulan ini : . . . . ... - 1 . - 29 hr . . . . . . - 1 Dilakukan AV .. - Sakit lama/kronis .. - Masyarakat . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI SURVEILANS KEMATIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN. - > 70 tahun . - b. - Hipertensi .. .d. . ..69 tahun .4 tahun . bulan lalu ... - 2 Tidak dilakukan AV .

.... . - 1 Jumlah SMP/MTs seluruhnya . . - 5.. - 3 Jumlah murid kelas I seluruhnya . - II Sekolah SD/MI : . Jumlah SD/MI yang dilakukan penjaringan secara berkala . - 3 Jumlah murid kelas I seluruhnya . - 3 Kurus . . . - 2 Gemuk . - 1 Jumlah SD/MI seluruhnya . Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan secara berkala . - 5. - V Status Gizi : A SD 1 Normal ... . - III Sekolah SMP/MTs : . Jumlah SMA/SMK/SK yang dilakukan penjaringan secara berkala . . - 2 Kumulatif s. . - 2 Jumlah SMA/SMK/SK yang dilakukan penjaringan . TAHUN 2015 Onekore Paupire Total No. . - 1 Jumlah SMA/SMK/SK seluruhnya . - ... . . ELEMEN DATA L P L P L P I Total Kegiatan Penjaringan : .d. - 5.. - 4 Kurus sekali . - 2 Jumlah SD/MI yang dilakukan penjaringan . - IV Sekolah SMA/SMK/SK : . - 4 Jumlah murid kelas I yang dijaring : . - . . . - 1 Bulan ini . . .. bulan Lalu . - 4 Jumlah murid kelas I yang dijaring : .... - . .. . - 2 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan . - 3 Jumlah murid kelas I seluruhnya .. - . - 4 Jumlah murid kelas I yang dijaring : . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK ONEKORE BULAN.

- .Hilang . - 5 Obesitas . - .Sisa Akar . - . - 3 Kurus . - 3 . - . . - 2 . - X Status Imunisasi TL 1 . .Tambal . - 2 Tidak . .Saat Bayi . - B SMP 1 Normal . - . - . - 2 Gemuk . - 5 Obesitas . - 2 Tidak . - 2 Tidak Normal . - C SMA/SMK/SK 1 Normal . - . - . - . - IX Keadaan Gigi : 1 Sehat .Lubang . - 3 Kurus .5 Obesitas . - VIII Tajam Pendengaran 1 Normal . - 4 Kurus sekali . - VI Tajam Penglihatan 1 Normal .Imunisasi Kelas 2 . - 2 Karies : . - 4 Kurus sekali . - 2 Gemuk . - .Imunisasi Kelas 1 . - VIII Ada Otitis Media (OM) 1 Ya . . - VII Ada Serumen (kotoran Telinga) 1 Ya . - 2 Tidak Normal . - .

- 2 Tidak Bugar . - 2 Tidak . - 2 Tidak . - XI Gangguan ME 1 Ya . - XIV Kesegaran Jasmani : 1 Bugar . - . - 2 Anemia . - . - . - XII Masalah Kes. - Mengetahui. - XIII Hasil Pemeriksaan Penunjang : 1 Hb Normal . - 3 Cacingan . 4 . .Produksi 1 Ya .Imunisasi Kelas 3 .

DIDIK Total L+P - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - .

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - .

- - - - - - - - - - - - - .

. . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI IMUNISASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN. - 4 DPT1/Hb2 . TAHUN 2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P L+P I Imunisasi 1 Total Hb (0 ˂ 7 Hari) . . . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . - Bulan Ini .HiB1 (Pentavalen2) . . . - Bulan Ini .. - Bulan Ini . . . .. . . . - 8 Polio 3 . . . - 6 Polio 1 .. . ..HiB1 (Pentavalen3) . . . .. . . . - Bulan Ini . . ... . . - . . . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu .. . . . . . . . . . . .HiB1 (Pentavalen1) . - 7 Polio 2 . . . . .. - Bulan Ini . . - 5 DPT1/Hb3 .... - 3 DPT1/Hb1 . . - Bulan Ini . - Bulan Ini . . . .. - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu .... - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . . . . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . . - Bulan Ini . - 2 BCG . . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . .

- 9 Polio 4 . - TT2 . . . . . - TT4 . - 1 Bayi Baru Lahir . . . . - Lanjutan pada usia 18 bln DPT-HB-HiB Boster 12 . - TT5 . . - kedua FORMAT TAMBAHAN No Elemen Data Onekore Paupire Total L P L P L P L+P I . - 2 Surving Infant . . . . - Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P L+P 10 Campak . - Bulan Ini . . - (Pentavalen Boster) Lanjutan pada usia 24 bln Campak Dosis 13 . . - TT1 . . . . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . . - Bulan Ini . . . . . - Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . . - 11 TT Wanita Usia Subur (WUS) :15. - TT3 . . .39 Tahun . . - 3 Sasaran Balita . Kumulatif sampai dengan Bulan lalu . - . . . . . . .

HiB1 (Pentavalen1)% 8 DPT1/Hb2 . 4 Imunisasi Dasar Lengkap . - 5 .HiB1 (Pentavalen2)% 9 DPT1/Hb3 .HiB1 (Pentavalen3)% 10 Polio 1% 11 Polio 2% 12 Polio 3% 13 Polio 4% 14 Campak% . . - 5 Hb (0 ˂ 7 Hari)% 6 BCG % 7 DPT1/Hb1 . .

. - - - . . - - - . - - - . . . . . - - . . - - - . . - - - . LUAR WILAYAH L P L+P . - - - . - - - .

. - - - LUAR WILAYAH L P L+P . . - - - - - - - - LUAR WILAYAH L P L+P - - - - . . - - - . - .

- - .

. - Meninggal . - 2 Pertusis . . - 6 Polio ...... - Meninggal . ELEMEN DATA L P L P L P L+P Jumlah Penderita PD3I : 0 0 0 0 0 0 0 1 Penderita Difteri . ... - Meninggal . . .... . . - 3 Tetanus Neonatorum . - Meninggal . - 4 Tetanus Non Neonatorum .. - Meninggal . - Meninggal ..... - Meninggal . - . .. . . . . . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I) ONEKORE BULAN. - 7 Hepatitis . - 5 Campak . TAHUN 2015 Onekore Paupire Total No.

SASI (PD3I) Luar Wilayah L P 0 0 .

. . . . . - VI Penderita Positip : . ..d. . . - 2 Kumulatif s. . . . . .. . - VII Jenis Plasmodium . . . . . . .< 1 tahun . - 1 Plasmodium falcifarum . . - 1 Datang sendiri . - 1 Bulan ini . - 11 60 – 69 tahun . TAHUN 2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P L+P I Total Penderita Malaria : . - 5 Plasmodium mix . - IV Ibu Hamil : . .. - 3 RDT/Dips . - .. . . - . - 1 Disekrening . . . . .. . . . . . .. . . . . - .. - 2 8-28 hari . - V Diagnosa : . . ... - 6 10 – 14 tahun . . . - . . . - 3 Plasmodium Malariae . - 3 29 . - . . . bulan lalu . - 10 55 – 59 tahun . - 2 Rujukan . - 2 Plasmodium vivax . - 8 20 – 44 tahun . . . - 4 Plasmodium ovale . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI MALARIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN. - 3 Kiriman kader . . . - 5 5 – 9 tahun . . - 1 0-7 hari . . - . .. - 12 > 70 tahun . . - 1 Malaria Klinis . . . . . - 2 Positip . .. . - 2 Mikroskopis . . - 7 15 – 19 tahun . - II Asal Pasien : . . . - VIII Keadaan Pasien : . . . . .. - 9 45 – 54 tahun .. . - 4 1 – 4 tahun ...

. . . . 1 Komplikasi . . - VIII Pengobatan : . - 1 Diberi kelambu . . - 3 Klinis . - 3 MOPI . . - X Bumil Diberi Kelambu: . - Mengetahui . . - IX Keadaan Pasien : . . . - 3 Meninggal . - 2 Non ACT . . . . . . . . - 2 Dirujuk . - 2 Kumulatif Diberi kelambu . . . - 1 ACT . - 2 Non komplikasi . . . . . . . . - 1 Sembuh .

. .LUAR WILAYAH L P L+P . - - - - . - - - - - . - - - - - . . . - - - - . . - . - - - - - - . . . - - - - - - - - - - - - - - .

- - - - . . . - - - - . - - . - - - - . .

Hipertensi . - 2 Kumulatif s. - II Pelayanan : 1 Konseling a. Balita . . . .. - e. TBC . . . .. . - d.. Baduta . Jantung . . Menyusui .. . - c. . . bulan lalu . - d.. DM .. . Dll . - g.. TAHUN 2015 Onekore Paupire TOTAL No Elemen Data L P L P L P L+P I Total Kunjungan Poli Gizi : 0 0 0 0 0 0 0 1 Bulan ini . - Mengetahui Kasubag Pelaporan . - f. . . - 1 Datang sendiri .. HIV/AIDS . .d. .. - b. . - 3 Kiriman kader . . . - 2 Diet a. Ginjal . - b... ... . Bumil . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KONSULTASI GIZI ONEKORE BULAN. - c.. - III Asal Pasien : .. - 2 Rujukan ..

Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. .

Luar Wilayah L P 0 0 . - .

.

.d... ... Bulan lalu - 2 K4 bulan ini - - IV Ibu Hamil dengan faktor resiko : - 1 Umur < 20 tahun - 2 Umur > 35 tahun - 3 Paritas > 4 - 4 Jarak kehamilan < 2 thn - 5 TB < 145 cm - 6 BB Trimester III < 45 - - V Pelayanan : 1 Buku KIA - 2 Fe3 (90 tablet) - VI TT ibu hamil : . - 1 Seluruh kunjungan bulan ini - 2 Kumulatif s..d.... bulan lalu - - III K4 seluruhnya : ... bulan lalu - II K1 seluruhnya : .d. .. ... - 1 TT1 - 2 TT2 - 3 TT3 - 4 TT4 - 5 TT5 - VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium : 1 Hepatitis (yang positif) - 2 HIV (yang positif) - 3 IMS (yang positif) - 4 Malaria (yang positif) - 5 TB (yang positif) - 6 Dll (sebutkan) - - VIII Komplikasi Ibu hamil yang ditangani : 1 Pendarahan - 2 Infeksi - 3 Pre-eklamsia - 4 Eklamsia - 5 Hb < 11 gr % - 6 LiLA < 23..5 Cm/ KEK : - 7 Kelainan letak janin - . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN.. TAHUN 2015 No Elemen Data Onekore Paupire Total I Total Kunjungan ANC : . - 1 Kumulatif K4 s. - 1 K1 Murni - 2 K1 Akses - 3 Kumulatif K1 s.

- .34 tahn - Usia ≥ 35 Thn - - b. - 2 Dirujuk : .Puskesmas Poned - . . - Kematian bulan ini . Sebab Kematian Pendarahan - Infeksi - Pre-eklamsia - Eklamsia - Penyakit penyerta (sebutkan) - FORMAT TAMBAHAN PEMERIKSAAN BUMIL (ANC) No Elemen Data Onekore Paupire Total I Sasaran Bumil (ril) - II Bumil Dapat Buku KIA Baru - III Bumil Lama .Fasilitas Keseh. - a. . - Usia < 20 tahn - Usia 20 . Lainnya (sebutkan) - 3 Meninggal : . 8 Ketuban Pecah Dini (KPD) - 9 HDK - 10 Penyakit penyerta(sebutkan) - - IX Kondisi Ibu Hamil - 1 Sehat . .RS SWASTA - .Umur ≥ 35 Tahun - e. . Spacing ≥ 10 Thn - .RSIA/RSB - . K4 - IV Total Bumil Yang Diperiksa - V Faktor Risiko Ibu Hamil baru . - Usia < 20 tahn - Usia 20 . .RSUD Non Ponek - .Terlau Tua Hamil ≥ 35 Tahun - d.Puskesmas Memadai - . .Puskesmas RI - .34 tahn - Usia ≥ 35 Thn - Kematian s/d bulan lalu . Umur ≤ 16 Tahun - b. Lama - b. . Spacing < 2 Thn - g. Jml Anak ≥ 4 Orang - f.RSUD Ponek - .Terlambat Hamil ≥ 4 Tahun - c. - a.

Anemia (< 8 GR % ) - b. h.KEK - d.T4 - . Protein Urin .Diperiksa - .Anemia (< 8 GR % ) - b.Diperiksa - . - . Lila . Golongan Darah . Status TT . Gula Darah . Gula Darah .Rendah - b. Riwayat Obtetri Buruk (ROB) - VI Bumil Baru a.> 140 g / dl - VIII Kelompok FR (P.Diperiksa - .Diperiksa - .T2 - . Lila . .AB - -O - c. Protein Urin .Diperiksa - .Diperiksa - .Rochijati ) .AB - -O - c. Tinggi - c.Diperiksa - .T3 - . Golongan Darah -A - -B - . HB .Diperiksa - . . - a .T1 - .KEK - d. HB . - -A - -B - .> 140 g / dl - VII Bumil Lama a. Sangat Tinggi - IX Fe #REF! Fe1 (30 Tablet) - KESEHATAN IBU - - I Sasaran Bumil - II Intergrasi Program a. .+ - e.+ - e.

Rujukan Kelompok Bumil / Bulin -A * RS Ponek - -B1 * RS Ponek - -B2 * Puskesmas Ponek / RS - .Nakes - .Hasil Tes + - i.Diperiksa Heapatitis - .Non Nakes - k. - . .Ibu Hamil * RDT - * Mikroskopis - .Bumil Mal ( + ) * RDT - * Mikroskopis - .IMS - .T5 - b.Dapat Obat - g.Hasil ( + ) - . Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) . . Injeksi - c.II - .Diberi Kina / ACT - f.HIV ( + ) - .Diperiksa Ankylostoma - . Pemeriksaan Gigi Triwulan .Di tes HIV - .Hasil Tes ( + ) - . IMS .Hasil Tes + - j. Risiko Terdeteksi .Dapat ART - . TB .Diperiksa Dahak - .Bumil diberikan kulambu - .III - d. Hepatitis . Kecacingan . Pencegahan malaria dalam Kehamilan (PMDK) .Hasil Tes + - h.Ditawarkan Tes - .Ibu hamil * Persalinan Pervaginam - * Persalinan Perabdomina - e.I - .

- .

LUAR WILAYAH - - - - .

- - - - - Total .

.

.

.

. TAHUN 2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L A Ibu Bersalin I Total Persalinan : 0 0 Bulan ini Kumulatif s/d bulan lalu II Asal Pasien Bulin : ....... LAPORAN BULANAN REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN.. Mayarakat V Ibu Bersalin dirujuk 0 0 1 Puskesmas RI 2 Puskesmas Memadai 3 Puskesmas Poned 4 RSUD Ponek 5 RSUD Non Ponek 6 RS SWASTA 7 RSIA/RSB 8 Fasilitas Keseh.30 hr) 3 Bufas dapat Vit A IV Deteksi Resiko Bulin : 1.... A 2 kali (Umur 0 hr . Lainnya (sebutkan) VI Tempat Persalinan : 0 0 1 Non Faskes 2 Faskes : 0 0 Puskesmas RI Puskesmas Memadai Puskesmas Poned RSUD Ponek RSUD Non Ponek RS SWASTA RSIA/RSB ..... Nakes 2.. - 1 Datang sendiri 2 Rujukan 3 Kiriman kader/dukun III Bulin mendapat : 1 Fe 2 Vit.

34 tahn Bulin usia ≥35 Thn X Sebab Kematian Bulin : 1 Ketuban Pecah Dini (KPD) 2 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 3 Infeksi 4 Partus Lama 6 Eklamsia 7 Pre Eklamsia B Ibu Nifas Deteksi Resti Bufas yang ditemukan dan I ditangani : . Lainnya (sebutkan) III Bufas Komplikasi : . Fasilitas Keseh. - 1 Nakes 2 Masyarakat II Ibu Bufas dirujuk . - 1 Puskesmas RI 2 Puskesmas Memadai 3 Puskesmas Poned 4 RSUD Ponek 5 RSUD Non Ponek 6 RS SWASTA 7 RSIA/RSB 8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) VII Penolong Persalinan : 0 0 1 Bidan 2 Dokter 3 Nakes lainnya 4 Dukun 5 Keluarga/Lainnya VIII Cara Persalinan : 1 Normal/spontan 2 Ekstraksi Vakum/Forcet 3 Sectio Caesaria IX Kondisi Bulin 1 Sehat 2 Sakit 3 Meninggal 0 0 Bulin usia < 20 tahn Bulin usia 20 . - 1 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 2 Infeksi 3 Eklamsia .

.34 tahn Bufas Usia ≥35 Thn V Penyebab Kematian Perdarahan Infeksi Dll (sebutkan) VI Kunjungan Bufas : 1 KF1 2 KF2 3 KF3 NEONATAL . - I Inisiasi Menyusui Dini (IMD) - II Lahir Kembar : III Kondisi Neonatal Paska Persalinan 1 Lahir Hidup - 2 Lahir mati - IV Sebab Kematian Neonatus (Dilaporkan pada Surveilan Kematian) 1 Asfiksia - 2 Tetanus - 3 BBLR - 4 Sepsis - 5 Kelainan Kongenital - 6 Ickterus - 7 Hipotermis - 8 Trauma Lahir - 9 Infeksi lainnya - 10 Lain-lain (sebutkan) - V Berat Badan Lahir : 1 BBL < 2500 gram - 2 BBL > 2500 gram - VI Alasan Neonatus Dirujuk : 1 Prematur - 2 BBLR - 3 Kelainan kongenital - 4 Trauma lahir - 5 Lain-lain (sebutkan) - - VII Kunjungan Neonatus : . - Bufas usia < 20 tahn Bufas usia 20 . . . 4 Pre Eklamsia 5 Lain-lain (sebutkan) IV Kondisi Bufas/Nifas 1 Sehat 2 Sakit 3 Meninggal .

Distosia - . Emosional 0 0 0 0 0 * 15 .Abortus - .lain - b.60 - .II - .44 - * 45 .RS Nom Ponek - . Jml Ditangani - b.60 - * > 60 - c.RS Ponek - . Fisik 0 0 0 0 0 * 15 .HDK - . Kasus - II KEMATIAN IBU a.Infeksi - . Lokasi Kejadian Kematian 0 0 0 0 0 .Rumah - .44 - * 45 .44 - * 45 . Mental 0 0 0 0 0 * 15 . 1 KN1 - 2 KN2 - 3 KN3 - TAMBAHAN FORM KEMATIAN Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L I Komplokasi Kehamilan a.Lain .Pusk Non Ponek - . Kasus - c. Jml Bumil Peserta Pertemuan Ke 0 0 0 0 0 -I - .Pendarahan - .Pusk Ponek - .60 - * > 60 - b.IV - III Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan a.lain - P4K KELAS IBU HAMIL - I Jumlah Penempelan Stiker P4k di rmh bumil - II Pelaksanaan Kelas Ibu hamil - a. Penyebab Kematian . Jml Dirujuk - d.III - .Lain .

Dokter PNS - .44 - * 45 . Jml Dokter 0 0 0 0 0 .Bikor - .Jml Yg Ada - .Perawat PNS - . Jml Bidan 0 0 0 0 0 .Bidan PNS - . Jml Perawat 0 0 0 0 0 . * > 60 - d.Bermitra - e. Dukun 0 0 0 0 0 .Mendapat Pelatihan 0 0 0 0 0 * APN - * PPGDON - * Mampu Poned - d. Pelantaran 0 0 0 0 0 * 15 .Jml Yg Ada - .Dokter PTT - b.Bidan (Tenaga Penunjang) - .Perawat (Tenaga Penunjang) - c.Bidan di Desa 0 0 0 0 0 * Tinggal - * Tidak Tinggal - .Bidan di Pusk - .Aktif - . Kader 0 0 0 0 0 .Bidan PTT - .60 - * > 60 - - SARANA DAN TENAGA PELKES (F6) - I SDM Kesehatan a.

- . . . . - . . - . . . . . JEJARINGNYA 5 Total LUAR WILAYAH P L+P L P L+P 0 0 0 0 . . . - . - . - . . - . . - . - . . . - . - . . - . - . - . - . - . . - . - . . . . - . . . . - . . - . - . - . . . . - . - 0 0 0 0 0 0 0 0 . . . - . . - . - . - 0 0 0 0 . . . - . . - .

. - . . - . - . . . . - . . - 0 . - . . . - . . . . . - . . - . . - . . . - . . - . - . . . - . - . - . . - 0 0 0 0 . . - . - - . - . - . - . . - . - . - . - . . . . - . . . - . . - . . . . - . . - . - . . . - . . . - . 0 - . - . . . - . - . . - . . - . . . . - . .

- . . . . - . - . - . - .. . . . . . . . . - . . . . - . - . . - . . . - . - . - . - . - . . - . . . . - . . . . - . . . - . . - . . - . . . - . . - . - . . - . - . . - . - . - . - . - . . - . . . - . . - . - . . - . - . - . .

- . . . - . . - . . - . - . - . - . - . - . - . - . - . . - 0 0 0 0 0 . . - . . . - . - . - 0 0 0 0 0 . - . - Total LUAR WILAYAH P L+P L P L+P . . . - . . . . . . . . - . . - . . . . - . . . . - . - . - . . . . - . - 0 0 0 0 0 . . - . - . - . . . . . - 0 0 0 0 0 . - 0 0 0 0 0 . . - . . .

. - . .. - . - . - 0 0 0 0 0 . . - . . - . . . . . . . - 0 0 0 0 0 . - . - . . . - 0 0 0 0 0 . - . - . . - . - 0 0 0 0 0 . - . . - . . . - . - . - 0 0 0 0 0 . . . - . - 0 0 0 0 0 . - 0 0 0 0 0 . . - . . . . . - 0 0 0 0 0 . .

. . . . . . . . . - . . . . . . - 3 Kiriman kader . . . . . . . . . . . . . . . . . - IV Asal Pasien : . . . . . . . . - 4 15 – 19 tahun . . . . . . . . . - 3 Anak SD/MI . . . . . . . . . . . . - 7 55 – 59 tahun . . . -- III Kelompok Sasaran : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Bumil . . - 4 Lain-lain . . . . . . . . - 2 Balita . . . . . . - 2 Kumulatif s. . . . Bulan lalu . . . . . . - 6 45 – 54 tahun .d. . . - 2 Rujukan . . . . . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2015 Onekore Paupire Total TOTAL LUA No Elemen Data B L B L B L B L P L+P L P L P L P L P L P L P L I Total Kunjungan Poli Gigi : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Bulan ini . . . . - 2 5 – 9 tahun . . . . - 9 > 70 tahun . . - 1 Datang sendiri . . . - 1 ≤ 5 tahun . . . . . . . . - 3 10 – 14 tahun . - II Kelompok Umur : . - 5 20 – 44 tahun . . . . - 8 60 – 69 tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - V Diagnosa : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Karies .

. . . .Rahang . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . . . . - 706 Pembersihan karang gigi . . . . . - . . . . . . - 708 Pencabutan gigi sulung . . . . . . . . . - 707 Insisi abses . - . . . . . - 703 Tumpatan sementara . - VI Tindakan : . . . . . 2 Penyakit Pulpa & jaringan Perapikal . . . - 701 Konsultasi Dokter Gigi . . . . . . . . . . . . . . . . . - VII Rujukan : . . . .Ludah. . . . - 702 Konsultasi Dokter Gigi Diluar Jam Dinas . - 3 Faskes lainnya . . . . . . . . . - 704 Tumpatan gigi sulung . . . . - 709 Pencabutan gigi permanen . - 711 Pengobatan Periodental . . . - 5 Penyakit Rongga Mulut. . .lain . - 712 Operculektomy . . . . . . .Kelenjar. . . . . - 2 Rumah sakit . . . . . . . . . - 713 Lain-lain . . - 1 Puskesmas . . . . . . . . . . - 705 Tumpatan tetap . . . . . . . . . . . - 4 Gangguan Gigi dan Jaringan Lainnya . . . - 6 Lain . . . . Mengetahui . . . . . . . . . . . . . - 710 Pengobatan pulpa . - 3 Gingivitis & Jaringan Periodental . . . . . . . . . . . . . . . . .

-- 0 0 0 0 0 0 . . . - 0 0 0 0 0 0 . . . . . . . - . . - . - . - . - . . - . . . . - . - . . . - . - . . . - . - . - . - . - . . . - . . . . - . - . .LUAR WILAYAH TOTAL B L L P L+P P L P 0 0 0 0 0 0 . . . . - . .

- . . . - . - . - . - . . . . - . - . - . . - . . . . . . . . . . . - . - . - . . - . . . . . . . . - . - . . - . - . . - . . - . - . . - . - . - . - . . - . . . .

REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNY ONEKORE BULAN FEBRUARI TAHUN 2015 Jumlah/Pemakaian No Elemen Data Satuan Obat I Total Resep Ke Apotik : 0 1 Bulan ini 2 Kumulatif s.d. kotak 7 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml Botol 60 ml . bulan ini II Sumber/Asal Resep : 0 1 Poli umum 2 Poli gigi 3 KIA 4 KB 5 Rawat inap 6 Unit gawat darurat 7 Lain-lain III Pemberi Resep : 0 1 Dokter 2 Perawat 3 Bidan 4 Perawat gigi IV Jenis Obat dan Jumlah: 0 1 Alopurinol tab 100 mg 100 tablet/strip/blister . kotak 2 Aminofilin tab 200 mg 100 tablet / botol 3 Aminofilina injeksi 24 mg/ml . kotak 6 Amoksisilin kaplet 500 mg 100 kaplet/botol/strip. kotak 5 Amoksisilin kapsul 250 mg 120 kapsul/strip/blister.10 ml 30 ampul / kotak 4 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg 100 tablet/strip/blister .

1% 25 tube @ 5 g / kotak 24 Deksametason injeksi 5 mg/ml .5% 24 btl @ 5 ml / kotak 22 Atropin Sulfat injeksi 0.1 ml 100 ampul /kotak 25 Deksametason tablet 0. kotak 19 Asetosal tablet 500 mg 100 tablet/strip/blister . 200 mg 11 Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g + 25 tube @ 5 g / kotak Polimiksin 10. 1000 tablet / botol Hidroksida.25 mg/ml .5 mg 1000 tablet / botol 26 Dekstran 70 .000 IU/g 12 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi 10 supp / kotak 13 Antifungi DOEN Kombinasi:Asam Benzoat 6% + Asam 24 pot @ 30 g / kotak Salisilat 3% 14 Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg 100 tablet / botol 15 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi: Karbidopa 25 mg + Levodopa 250 mg 100 tablet/strip/blister .5 mg 500 tablet / botol 21 Atropin Sulfat tetes mata 0. kotak 20 Atropin Sulfat tablet 0. bebas pirogen 10 vial @20 ml / kotak 17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg 1000 tablet / botol 18 Asetosal tablet 100 mg 100 tablet/strip/blister .2 ml 30 ampul / kotak .1 ml 30 ampul / kotak 23 Betametason krim 0. kotak 16 Aqua pro Injeksi steril.8 Metampiron tablet 500 mg 1000 tablet / botol 9 Metampiron injeksi 250 mg 30 ampul/kotak 10 Antasida DOEN tab.larutan infus 6% steril Botol 500 ml 27 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml Botol 60 ml 28 Dekstrometorfan tablet 15 mg 1000 tablet / botol 29 Diazepam injeksi 5 mg/ml .kombinasi: Mg-Hidroksida 200mg+Al.

1%-1ml 30 ampul /kotak 37 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0.K1) injeksi 10 mg/ml .2 ml 30 ampul / kotak 40 Fenobarbital tablet 30 mg 1000 tablet / botol 41 Fenoksimetil Penisilina tablet 250 mg 100 tablet / botol 42 Fenoksimetil Penisilina tablet 500 mg 100 tablet / botol 43 Fenol Gliserol tetes telinga 10% 24 btl @ 5 ml / kotak 44 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg 100 tablet / botol 46 Furosemid tablet 40 mg 250 tablet / botol 47 Gameksan krim 1 % Botol 30 ml 48 Garam Oralit untuk 200 ml air 100 kantong / kotak 49 Gentian Violet larutan 1 % Botol 10 ml 50 Glibenklamid tablet 5 mg 100 tablet / botol 51 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg 1000 tablet / botol 52 Gliserin Botol 100 ml .1% Botol 300 ml 38 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg 250 kapsul / botol 39 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml .25 mg 100 tablet / kotak 34 Efedrin HCl tablet 25 mg 1000 tablet / botol 35 Ekstrak Belladon tablet 10 mg 1000 tablet / botol 36 Epinefrina HCl/Bitartrat (Epinefrina/Adrenalina)inj 0.1 ml 30 ampul / kotak 45 Fitomenadion (Vit.30 Diazepam tablet 2 mg 1000 tablet / botol 31 Diazepam tablet 5 mg 250 tablet / botol 32 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml 30 ampul / kotak 33 Digoksin tablet 0.

5 mg 100 tablet/strip/blister .5 mg 100 tablet/strip/blister . kotak 58 Haloperidol tablet 1. kotak 56 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg 100 tablet / botol 57 Haloperidol tablet 0.53 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) Botol / plastik 500 ml 54 Glukosa larutan infus 10 % steril (Produk lokal) Botol / plastik 500 ml 55 Glukosa larutan infus 40 % steril (Produk lokal) 10 amp @ 25 ml. kotak 68 Ketamin injeksi 10 mg/ml 10 vial @ 20 ml.2 ml 30 ampul / kotak 74 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml . kotak 69 Klofazimin kapsul 100 mg micronize 100 kapsul / botol 70 Kloramfenikol kapsul 250 mg 250 kapsul / botol 71 Kloramfenikol tetes telinga 3 % 24 botol @ 5 ml / kotak 72 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg 1000 tablet / botol 73 Klorpromazin HCl injeksi 5 mg/ml .1 ml 30 ampul / kotak 75 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg 1000 tablet / botol .5 % 24 tube @ 5 g / kotak 61 Ibuprofen tablet 200 mg 100 tablet / botol 62 Ibuprofen tablet 400 mg 100 tablet / botol 63 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg 100 tablet / kotak 64 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg 1000 tablet / botol 65 Kaptopril 12. kotak 59 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg 1000 tablet / botol 60 Hidrokortison krim 2.5 mg Ktk 10x10 tablet 66 Kaptopril 25 mg Ktk 10x10 tablet 67 Karbamazepin tablet 200 mg 100 tablet/strip/blister.

000 IU 100 tablet/strip/blister.76 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg 250 tablet / botol 77 Anti malaria DOENKombinasi Pirimetamin 25 mg + 100 tablet / botol Sulfadoxin 500 mg 78 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg botol 60 ml 79 Kotrimoksazol tablet kombinasi: 480 mg 100 tablet / botol 80 Kotrimoksazol tablet pediatrik. injeksi. kotak 97 Nistatin tablet vaginal 100. 120 mg: 100 tablet / botol 81 Kuinin (Kina) tablet 200 mg 60 tablet/strip/blister.25 ml 10 vial / kotak 85 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% .2 ml 30 ampul / kotak 83 Lidokain komp.000 IU/g 100 tablet/strip/blister. kotak mg 90 Metilergometrin Maleat inj 0.2 ml 84 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% . kotak 89 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) Tab Salut 0.200 mg-1 ml 30 ampul / kotak 91 Metronidazol tablet 250 mg 100 tablet / botol 92 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg 1000 tablet / botol 93 Natrium Fluoresein tetes mata 2% 24 btl @ 5 ml / kotak 94 Natrium Klorida larutan infus 0. kotak 82 Kuinin Dihidroklorida injeksi 25% .000 .125 100 tablet/strip/blister.25 ml 10 vial / kotak 86 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram 10 sase @ 30 gr / kotak 87 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml Botol 30 ml 88 Mebendazol tablet 100 mg 30 tablet/strip/blister. Kombinasi: Lidokain HCl 2% + 30 ampul / kotak Epinefrin 1:80. kotak .9 % steril (Produk lokal) Botol / plastik 500 ml 95 Natrium Tiosulfat injeksi 25% .10 ml 10 ampul / kotak 96 Nistatin tablet salut 500.

98 Obat Batuk Hitam ( O. 50 mg/ml-10 ml 10 vial / kotak 102 Oksitosin injeksi 10 IU/ml . kotak 108 Piridoksin HCl (Vit.25 mg 1000 tablet /botol 117 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk lokal) Botol / plastik 500 ml 118 Salep 2-4.10 mg 250 tablet / botol 116 Reserpin tablet 0. ) cairan Botol 100 ml 99 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 % 25 tube @ 3.1 ml 30 ampul / kotak 103 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol Plastik 60 ml 104 Parasetamol tablet 100 mg 100 tablet / botol 105 Parasetamol tablet 500 mg 1000 tablet / botol 106 Pilokarpin HCl / Nitrat tetes mata 2% 24 btl @ 5 ml / kotak 107 Pirantel tablet 125 mg 60 tablet/strip/blister.5 g / kotak 100 Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3 % tube 101 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.H.B6) tablet 10 mg 1000 tablet / botol 109 Povidon Iodida 10 % (300 ml/btl) Botol 30 ml 110 Povidon Iodida 10 % (30 ml/btl) Botol 300 ml 111 Prednison tablet 5 mg 1000 tablet / botol 112 Primakuin tablet 15 mg 1000 tablet / botol 113 Propiltiourasil tablet 100 mg 100 tablet / botol 114 Propranolol HCl tablet 40 mg 100 tablet / botol 115 Reserpin tablet 0.B.m. kombinasi : 119 Salisil Bedak 2 % 50 gram / kotak 120 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU I) 10 vial / kotak .

B12) injeksi 500 mcg-ml 100 ampul / kotak 126 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 % 24 btl @ 5 ml / kotak 127 Tetrakain HCl tetes mata 0.5 ml ADS Vial 143 Polio 20 dosis Vial 144 Campak 20 dosis Vial Cat : Jika ada jenis Perbekalan obat .) 10 vial / kotak 123 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.) 10 ampul / kotak 124 Serum Anti Tetanus Injeksi 20.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml 30 ampul / kotak 131 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit. kotak 130 Tiamin HCl (Vit.000 IU/vial (A. kotak 134 Vaksin Rabies Vero 1 kuur / set 135 Vitamin B Kompleks tablet 1000 tablet / botol 136 Vaksin BCG Ampul 137 Vaksin TT Vial 138 Vaksin DT Vial 139 Vaksin Campak 10 Dosis Vial 140 Vaksin Polio 10 Dosis Vial 141 Vaksin DTP-HB Vial 142 Vaksin Hepatitis 0.) 10 vial / kotak 125 Sianokobalamin (Vit.B1) tablet 50 mg 1000 tablet / botol 132 Tiopental Natrium serbuk injeksi 1000 mg/amp Ampul @ 10 ml 133 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg 100 tablet/strip/blister .S. bisa ditambahkan pada lembaran tersendiri sesuai kebutuhan Kab/K .D.T.T.S. vaksin dan perbekalan kesehatan yang lain.S.121 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 50 ml (ABU II) 1 vial / kotak 122 Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial (A.5% 24 btl @ 5 ml / kotak 128 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg 1000 kapsul / botol 129 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg 100 kapsul/strip/blister.500 IU/ampul (A.

msh bnyak obat yang belum tercatat tambahan kolom untuk permintaan dengan item obat-obat dan tambahan vaksin .

DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA AN FEBRUARI TAHUN 2015 Stok awal sisa stok yang diterima Ketersediaan - - .

.

.

.

.

.

a lembaran tersendiri sesuai kebutuhan Kab/Kota .

Yang Melapor .

.. . . .Kelainan Saluran Pencernaan - .28 hr - 29 . - .. . ...Diare - . - .Dll - b. . . - 0 . - . .. . - Puskesmas - Rumah sakit - Faskes lainnya - VI Penyebab Kematian : .< 5 thn - II Kategori Penduduk : .<1 thn - 1 . TAHUN 2015 Onekore Paupire TOTA No Elemen Data L P L P L I Total Kunjungan Bayi/Balita ke Puskesmas : . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN. ...Tetanus Neonatorum - . . . Bayi : . .5 thn) - IV Diagnosa Penyakit Dilaporkan melalui lamp.. ..Dll - VII Dilakukan Deteksi Tumbuh Kembang : a.. .Campak - . .ICD10 sesuai - kasus yg ada saja V Kondisi Bayi a Sehat - b Tidak Sehat - c Meninggal - VI Rujuk .Malaria - .Pneumoni - .Pneumoni - ..A Biru (6-11 bulan) - 2 Vit A Merah (12-59 bulan) - 3 MTBM (0 < 2 bln) - 4 MTBS (2 bln . - 1 Keluarga miskin - 2 Bukan keluarga miskin - III Pelayanan Bayi dan Balita 1 Vit. Ya - b.7 hr - 8 .. Balita : .. . . .. - a.Diare - ... . Tidak - VIII Asal Pasien: .

. . . . - Lahir Hidup . . . - a. . - .BB < 2500 GRAM - . - . . - .42 MGG ) . . . . Ditangani di puskesmas #REF! b.BB > 2500 GRAM - . . - Lahir Hidup . . Meninggal - c. . - a.TTL - Lahir Mati - b.Balita - c.Pusk Poned - VI Sasaran Proyeksi . - Lahir Hidup . . .1 Datang sendiri - 2 Rujukan - 3 Kiriman kader - TAMBAHAN LAPORAN PROGRAM KES ANAK Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L I Sasaran Bayi II Jumlah Persalinan Kelahiran . . Bayi - b. . Kelahiran Aterem (UK 37 MGG . .BB < 2500 GRAM - . Kelahiran Preterem (UK 37 MGG ) . - Lahir Mati . . . .RS Ponek - . KN II - c. .TTL - Lahir Mati - III Bayi Mendapat Perawatan Metode Kanguru (PMK) . . - a. Dirujuk ke .TTL - Lahir Mati - c. . . Apras - .BB > 2500 GRAM - . Hidup - b. KN III - V Komplikasi Neonatus a. - . KN I - b. TTL - IV Pelayanan Kesehatan Neonatal a. . . .BB > 2500 GRAM - . . Kelahiran Posterem (UK 42 > MGG ) . . . . - Lahir Hidup . . . .BB < 2500 GRAM - .

Kel kongenital - . . . - . . - .Hiportemia - .Kel kongenital - .Asfiksia - .SHT - . - .SHT - . Lama . . Baru . . . Baru . . . . .SKT - .Masala pemb ASI - .TTL - b. Lama .SKT - .TTL - X Balita Dapat pelkes lengkap - XI Pelayanan Kesehatan APRAS a.Asfiksia - .Ikterus - .28 Hri .Hiportemia - .SHT - .Tetanus - . . .SHT - . Usia < 1 MGG .SKT - . . . Balita - VII Pelayanan Kesehatan Bayi ( MTBM/MTBS ) a. .Masala pemb ASI - . .Tetanus - . .Lain lain - b. . .Infeksi - .SKT - .TTL - b. Yang Memiliki Buku KIA .BBLR dgn KX - . Lama . - . . .SKT - .SHT - .Infeksi - . Baru . - a.28 Hri . Bayi - b.TTL - b.TTL - XII Kematian Neonatal dan Penyebabnya a. .SHT - .TTL - VIII Bayi Dapat Pelkes Lengkap - IX Pelayanan Kesehatan Balita (MTBS) a. Usia > 1 MGG .SKT - . - .Ikterus - . . - . - .BBLR dgn KX - . . . . . - .

. Yang di bina - c. Jumlah anak di bina - SMP / MTS UKS .TN - CHAT . . . . Yang di bina - c. . DD penyimpangan mental emosional KMME .RR - . Jumlah anak di bina - SD / MI UKS . DD penyimpangan Pertumbuhan BB / TB . . Jumlah anak di bina - LAPAS/RUTAN/ANAK a. . .TN - c.TN - b. . . - . - -N - . . . .Tidak Normal - Lingkar Kepala . .GGN - . Dapat SDIDTKA - HASIL DETEKSI DINI PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG a. - -N - . . - -N - . - -N - .Lain lain - SASARAN BAYI DAN BALITA a. . Yang ada - b. . Yang ada - b. Dirujuk ke poli tumbang RS - SLB a. . - -N - . Proyeksi - b. . - -N - . . . - a.RT - GPPH .TN - Tes Daya Dengar .TN - BAYI BALITA a. - -S - -M - -P - Tes Daya Lihat . . . Yang ada - b. . . Yang di bina - c. - . DD Penyimpangan Perkembangan Kuisioner Pra Skrining Perkembangan . . . . .Normal - . . . Penyimpangan Tumbang - b.

- a. . Jumlah anak di bina - SMA / SMK UKS . Perawat - SDTK . . Dokter - -. Telah Mengikuti Pelatihan AFIKSIA . Dokter - -. Perawat - b. Bidan - -. . Jumlah anak di bina - FORM. Bidan - -. Perawat - MTBS . Dokter - -. Dokter - -. Perawat - PKPR . Bidan - -. Melaksanakan pelayanan N KTA - c. Perawat - BBLR . . Perawat - UKS . Melaksanakan PKPR - . . - -. . Yang ada - b. Bidan - -. . . - -. - -. . Yang di bina - c. Dokter - -. Bidan - -. Yang ada - b. Melaksanakan SDIDTK - c. Melaksanakan MTBS - b. . Yang di bina - c. Bidan - -. . . Jumlah yg ada - -. . Perawat - c. a. - -. - -. Dokter - -. . . . . Bidan - -. - -. . SDM - I Sumber Daya Manusia a. . Dokter - -. . .

- . . . - . - . . . . - . - . . . - . - . - . . - . - . - . . . . . . . - . - . - . - . - . - . . . . - . . . . - . - . . - . - . . .S DAN JEJARINGNYA HUN 2015 TOTAL LUAR WILAYAH P L+P L P L+P . . - . . - . - . . . . - . . . - . . . . - . . . - . . . - . - . . . . . . - . . . . . - . . . . - . - . - . .

- . - . - . . - . - . - . - - #REF! . - . - . - . - . - Total Total P L+P L P L+P . - . - . - . - . - . . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . . - . . - .

- . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - ..

- -

- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEKERASAN TERHADAP ANAK DAN PEREMPUAN
ONEKORE BULAN................. TAHUN 2015

No Elemen Data Onekore Paupire
L P L P
I Kekerasan : 0 0 0 0
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu
II Jenis Kekerasan :
1 Seksual - - - -
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
2 Fisik 0 0 0 0
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
3 Emosional 0 0 0 0
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
4 Penelantaran 0 0 0 0
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
5 Trafiking - - - -
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun

6 Mental - - - -
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
III Tempat Penanganan : 0 0 0 0
1. Puskesmas
2. R.Sakit
3. Dirujuk
4. Dll
IV Asal Pasien 0 0 0 0
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader/masyarakat
V Sarana yang dibina 0 0 0 0
1 Sekolah Luar Biasa (SLB)
2 Lapas/Rutan anak
3 Lapas/Rutan

Mengetahui
Kasubag Pelaporan

Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.

NAK DAN PEREMPUAN
HUN 2015

TOTAL
L P L+P
0 0 0
- - -
- - -

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
0 0 0
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
0 0 0
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
0 0 0
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

- 0 0 0 . . - . . . . - . . . - . - . - ndisi di Kab. - . . . -. - -. . . - . - . . . - . - 0 0 0 . . . - . . - . . - - #REF! - #REF! - 0 0 0 . . - .

- 2 IUD . . .#REF! - III Kondisi Peserta KB : 1 Ada komplikasi . . - 8 Obat Vagina . - 6 MOW . TAHUN 2015 Onekore Paupire Total No. . . - 2 Kontrasepsi gagal . . . Bulan lalu . - . - Suntik . - 3 Kondom . .. . . - 1 Pil . . . . - 2 Kumulatif s.. . . - 2 Aktif : (KB Baru dan Lama) . . . . - 1 Bulan ini . . . - 5 Implant . - 8 Obat Vagina . . - 3 Kondom .. .d.. - 6 MOW . - 6 MOW . - 3 Kondom . ELEMEN DATA L P L P L P L+P I Total Kunjungan KB : . . . . . - Pil . - 4 Suntik . - 7 MOP . . . . ... . . . . . - 4 Suntik . . . . - 1 Pil . - 2 IUD . - 8 Obat Vagina . - 2 IUD . - Lainnya sebutkan . . . - 9 Lain-lain (sebutkan) . . . . . - MOW . . - 9 Lain-lain (sebutkan) . . . . . - II Peserta KB : 1 Baru . . .#REF! #REF! ... .. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN. .#REF! - 3 Peserta KB Pasca Bersalin : . - 5 Implant . - Pil . . . .. . . - 5 Implant . . - IUD . . - 4 Suntik . - Implant . - Obat Vagina ... . - 1 Pil . .... .#REF! #REF! . - 9 Lain-lain (sebutkan) . .. - Kondom .

. - 7 Obat Vagina . - Lainnya sebutkan . - Kondom . . . . - 5 Implant . - MOW . - 3 Kondom . . - Kondom . - 2 Puskesmas Memadai . . . - Pil . . . - 5 Implant . - 1 Pil . - #REF! #REF! - . . . - 6 MOW . . . . . - 3 Ada efek samping . . IUD . . . . - Implant . . Lainnya (sebutkan) . - 7 Obat Vagina . . . . - 2 IUD . . - Lainnya sebutkan . - MOW . . - #REF! #REF! #REF! VI Kontrasepsi diterima : . . . . . . - 7 RSIA/RSB . - IUD . . . . - 1 Puskesmas RI . - 4 Suntik . - #REF! #REF! #REF! VII Penggunaan : . . - Suntik . - 3 Kondom . . . - Obat Vagina . . . . - IUD . . . - 2 IUD . . - 3 Puskesmas Poned . . - Lainnya sebutkan . - 8 Lain-lain (sebutkan) . - Pil . - IV Di rujuk : . . - 8 Fasilitas Keseh. - Obat Vagina . - 6 MOW . - Kondom . . - 1 Pil . . . . . - Implant . - MOW . . - 4 Suntik . - Implant . - 6 RS SWASTA . . . . - 4 RSUD Ponek . . . - 5 RSUD Non Ponek . - 4 Drop-out . . . . . . - Obat Vagina . - Suntik . . . . . . . . . . . - Suntik .

. - . . - . - .IUD . - . . . .PIL .Kondom . . . Pelayanan Akseptor KB Baru . - D.Suntikan . - . . - .MOP .Implant . .IUD . - . - . .Kondom . - Obat Vagina . - . .Suntikan . .PIL . - . . - B. .Implant . . . Jumlah Akseptor KB Aktif . . . . . - . . . . . . - b. . - . - Implant . - A. . . . . . . - . .MOW .Suntikan .IUD . - MOW .PIL .Kondom . . . . . - . . . . . . - Lainnya sebutkan . . - . Pelayanan Akseptor KB Ulangan . - . - . - Suntik . - Pil . - .MOW . . - . - . . . Masa Pasca salin/keguguran . . . . . . . . . . .PIL . .V Sisa/Stok Kontrasepsi . . . - . . . . - a.MOP . - . . - . - .Kondom . - .PIL .MOW . . . .Suntikan . . . .Suntikan . . - C. - .IUD . - Kondom . - . ELEMEN DATA L P L P L P L+P % I Sasaran Peserta KB Aktif II Pelayanan Akseptor KB . .MOP . . . . Masa Interval . . - FORM TAMBAHAN KB AKTIF Onekore Paupire Total No. . . . - . . Pelayanan Akseptor KB Reaktif . . - IUD .Implant . . .

IUD . - b.MOP . Jml PUS 4T . . . - a. - c. - b. - d. . - f. . - a. . Implant . - e. . . . Jml PUS .Implant . . . . - . . . . . - . . - . . . - .Kondom . Pil . Suntikan . MOW . . . . - b. - II PUS MISKIN BER KB . Suntikan . - c. . - FORM PUS . . - d. Implant . IUD . . . . - g. MOW . . . . - . - e. - f. - I SASASARAN RIL a. . Kondom . Kondom . . MOP .MOW . - III PUS 4T BER KB . . . - g. Jml PUS Miskin . MOP . . - c. . . Pil .

. . - - - - - - - - - . . . . . - - - - - - - - - - . - - . - - - . LUAR WILAYAH L P L+P . - - - - - - - - #REF! #REF! - #REF! . - - - - - - - - #REF! #REF! - #REF! .

- - - - - - - - - . . . . - - - - - - - - #REF! #REF! - #REF! . . - - - - - - - - - . - - - - - - - - -- . . - - - - - - - #REF! #REF! - . - - - - - - - .

. - - - - . . . . . - - - - - - - - . . . . . . - - - - . - - - - - - - - - Total L P L+P % . . - . . . . - - - - - - - - . . . - . - - - - - - - - .

. - - - - - - - - . . - - - - - - - - . - - - - - - - - - . . .

. - .11 bulan . - 6 . - 6 . - 6 .5 bulan . . - II Hasil penimbangan : 1 Balita yang BB Naik (N) : . . - 12 .11 bulan . - a. - 24 -59 bulan . - 24 -59 bulan . .. .. . . - . - 12 . - 12 . - 24 -59 bulan . - 3 Balita yang ada (S) : . . . Aktif . - 3 Balita yang tidak naik 2 kali berturut-turut . - 24 -59 bulan .. .11 bulan . .11 bulan ..5 bulan . . - 4 Jlh Balita Terdaftar & Punya KMS/buku . . ..5 bulan .11 bulan . - 6 . - 24 -59 bulan . . Ada .23 bulan ..5 bulan .. . Ada . . TAHUN 2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P I Jumlah Posyandu : . . - b. - 0 . - II Jumlah Kader : .. . - 0 . Lapor .23 bulan . - 3 Jlh Balita yang Ditimbang (D) : . - 0 . .5 bulan .11 bulan . - 6 ..23 bulan .. - . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL PENIMBANGAN BAYI BALITA ONEKORE BULAN.. .. . - ..23 bulan .5 bulan . - 12 . - 6 . - 0 . - a.. - 2 Balita yang tidak naik (T) : .. ..23 bulan . - b. - 12 . - KIA (K) : 0 . - 0 .

. - 0 .11 bulan . . .5 bulan . . - 6 .5 bulan . - 4 Gizi Baik (B) .11 bulan .11 bulan . - 6 . . - a. .5 bulan . Status Gizi berdasarkan berat 1 badan menurut Kurus/Gizi kurang tinggi (BB/TB)badan : . - 0 . .11 bulan . - 3 Gizi Lebih (B+) .5 bulan . . - 6 Balita yang baru hadir bulan ini (B) : .23 bulan . - 6 . . - 24 -59 bulan . . .23 bulan . - 6 . - 0 . . - 24 -59 bulan . - 12 . - 6 .23 bulan . - 24 -59 bulan . - 5 Balita ditimbang bulan ini tidak hadir bulan lalu (O) : . . . - 12 . - 24 -59 bulan . . . - 24 -59 bulan . .23 bulan . - b. . - 24 -59 bulan . - 4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) : . - 12 . - 12 .5 bulan . . - .23 bulan . - 24 -59 bulan . - III Status Gizi (Konfirmasi BGM & 2 T /yang di identifikasi bermasalah) a. . . . - 24 -59 bulan . . . .23 bulan . . - 0 .5 bulan . . - . Kumulatif sampai bulan lalu : . . - 0 . . - 0 . - 0 . . - 2 Sangat Kurus/Gizi buruk : (BB/TB) .5 bulan . - 12 .5 bulan . Baru : . . - 12 . - 6 . - 6 . - 12 . .11 bulan . .11 bulan . .23 bulan .23 bulan . - . 12 . . .11 bulan . - 0 .

- a. - Baru : . - V Pemberian ASI Eksklusif (0-6) 1 Eksklusif (√) . . - 0 . - Lama : .23 bulan .5 bulan . . . Rawat Inap . - 2 Sangat Pendek (TB/U) .5 bulan . - . - 24 -59 bulan . Rawat Jalan . - 12 . .11 bulan . - a. 6 . . . - 6 . - b. . - 4 Tinggi . - 1 Gizi Kurang yang ditangani .11 bulan .23 bulan . - 24 -59 bulan . - 6 AE . - 3 Kasus Gizi Buruk Yang Meninggal : .0 . - b. - 3 Tidak hadir (A) . . . Diberi PMT Pemulihan . . - b. . - IV Penanganan Gizi Kurang dan Gizi Buruk . - 6 . - a. . . Status Gizi berdasarkan indikator Tinggi Badan menurut Umur(TB/U) : 1 Pendek (TB/U) . - b. - Bulan ini : . . . . - 2 Tidak Eksklusi (X) . . . - 0 . - 9 AE . . . - 12 . Rawat Inap . - Kumulatif s/d bulan lalu . - 10 AE . .3 . - 7 AE . Rawat Jalan . - 8 AE . - 24 -59 bulan .5 . - 4 Sasaran 0 . .2 . - 2 Gizi Buruk yang mendapat perawatan .1 .5 bln 29 hr . Konseling/Penyuluhan saja .11 bulan . - 11 Tamat . . - 5 AE . . . - 12 .23 bulan . . . - 3 Normal . . .4 . . . - . .

5 . Bufas . 12 . Total LH . a. - 2. - b. - c.59 . 12 . TAMBAHAN Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P I Alat Ukur 1. 6 .90 . - . - d.5 . - c. - b. - b. BB / Dacin . a. - d. - b.59 . BBLR . - c. TB / Micro . KEK < 23. Fe .23 . - III Bumil + Bufas + Bayi a.11 . - II Balita TDT 0 0 0 0 a. 24 . Bufas . 0 . - b Bufas . 6 . - VI BUMIL.11 . Ukur . - IV Fe Tablet a. K 1 Bumil . - V Vitamin A.

- . - . - . - . - . - . . - . . - . - . - . - . - . . - . . - . - . . - . . - . - . . - . - . . - . - . - . - . - . . - . - . . . - . - . - . - . - . - . - . . - . . - . . . .otal LUAR WILAYAH L+P L P L+P . - .

. . - . - . - . - . - . . - . - . - . - . - . . - . - . - . - . - . - . - . - . . . - . - . - . . - . . . - . . . . - . . - . . - . - . - . - .. - . - . - . - . . - . - . . - . - . - . - . - . - . . - . .

- .. - . - . - . - . - . - . - . - . . - . - . - . . . . - . - . - . - . - . - . . - . . - . - . - . - . - . . - . . . . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . - . . - . - . - . - . . . . . - . .

otal Total
L+P L P L+P

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PEMERIKSAAN KANKER DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
ONEKORE BULAN................. TAHUN 2015

Onekore Paupire Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P
Pemeriksaan Kanker : 0 0 0 0 0 0
1 Pemeriksaan dini kanker leher
rahim : 0 0 0 0 0 0
1. Pemeriksaan IV A 0 0 0 0 0 0
Kelompok Umur 0 0 0 0 0 0
≤ 14 tahun - -
15 - 19 tahun - -
20 - 44 tahun - -
45 - 54 tahun - -
55 - 59 tahun - -
60 - 69 tahun - -
> 70 tahun - -

2. Pemeriksaan dini Payudara
0 0 0 0 0 0
Kelompok Umur 0 0 0 0 0 0
≤ 14 tahun - -
15 - 19 tahun - -
20 - 44 tahun - -
45 - 54 tahun - -
55 - 59 tahun - -
60 - 69 tahun - -
> 70 tahun - -

N JARINGANNYA

Total
L+P
0

0
0
0
-
-
-
-
-
-
-

0
0
-
-
-
-
-
-
-

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ONEKORE BULAN................. TAHUN 2015

Onekore Paupire Total
No Elemen Data
L P L P L P
I Total Penderita Diare : - - - - - -
1 Bulan ini - - - - - -
< 1 tahun - -
1 – 4 tahun - -
> 5 tahun - -
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu - -
- -
II Asal Pasien : - - - - - -
1 Datang sendiri - -
2 Rujukan - -
3 Kiriman kader - -
III Jenis Diare : - - - - - -
1 Diare akut - -
2 Diare persisten - -
3 Diare berdarah/lendir - -

IV Status Dehidrasi : - - - - - -
1 Tanpa dehidrasi - -
2 Dehidrasi ringan/sedang - -
3 Dehidrasi berat - -
V Pengobatan : - - - - - -
1 Antibiotika - -
2 Anti diare - -
3 Oralit - -
4 Infus - -
5 Zink - -
VI Pemeriksaan Laboratorium : - - - - - -
1 Kolera positif - -
- -
VII Kondisi Pasien : - - - - - -
a. Rujuk : - - - - - -
1 Puskesmas - -
2 Rumah sakit - -
3 Faskes lainnya - -
b. Penderita Meninggal - - - - - -
1 < 1 tahun - -
2 1 – 4 tahun - -
3 > 5 tahun - -

LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN

Onekore Paupire Total
No Elemen Data
L P L P L P
I Kelompok umur penderita daire 0 0 0 0 0 0
0-7 hari - -
8-28 hari - -
29 - < 1 tahun - -

III Pengobatan Diare : 0 0 0 0 0 0
Anti diare : 0 0 0 0 0 0
1. Spasmolitik - -
2. Adsorben - -
3. Adstringensia - -
IV Penderita Meninggal 0 0 0 0 0 0
0-7 hari - -
8-28 hari - -
29 - < 1 tahun - -
> 1 - 4 tahun - -
5 - 9 tahun - -
10 - 14 tahun - -
15 - 19 tahun - -
20 - 44 tahun - -
45 - 54 tahun - -
55 - 59 tahun - -
60 - 69 tahun - -
> 70 tahun - -

- . - . .N BULANAN USKESMAS DAN JEJARINGNYA . - . .. - . . - .... .. - . - . . - . . ... - . - . . - . . - . - . - . - .. - . - . - . - . - . - . . - . - ... - . - . - . - . . - . - . . .. .. - . . TAHUN 2015 Total LUAR WILAYAH L+P L P L+P . - .. - . - . .. . - . . - . - . - . . .

- . - . - . - . - . - 0 0 0 0 0 0 0 0 . - . - . - . - . - . - . - . - . - .Total LUAR WILAYAH L+P L P L+P 0 0 0 0 . - . - 0 0 0 0 . - .

d. TAMBAHAN PAUPANDA No Elemen Data Jumlah L P Baru Lama Baru Lama I Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 1 BTA TB Paru/ Suspeck . bulan lalu II Peminta Tes Laboratorium : 0 0 0 0 1 Poli umum 2 KIA 3 Rawat inap 4 Unit gawat darurat 5 Lain-lain (sebutkan) III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0 0 0 801 Golongan darah 802 Hb 803 Leukosit 804 Eritrosit 805 Thrombosit 806 Laju Endap Darah (LED) 807 Hitung jenis Leukosit 808 Waktu perdarahan dan waktu pembekuan 809 Gula darah sewaktu 810 Gula darah puasa 811 Gula darah 2 jam PP 812 Urid Acid 813 SGOT 814 SGPT 815 HBSAg 816 Malaria Malaria Plasmodium Falciparum Malaria Plasmodium Vivax Malaria Plasmodium Ovale Malaria Plasmodium Negatif Malaria Plasmodium Mix 817 Widal 818 Sputum BTA 819 Test Kehamilan 820 Tinja 821 Urine Lengkap 822 Urine Sedimen Mengetahui. Onekore No Elemen Data Jumlah L P Baru Lama Baru Lama I Total Kunjungan Laboratorium : 0 0 0 0 1 Bulan ini 2 Kumulatif s.

BTA TB Paru Follow Up .

...... TAHUN 2015 Onekore Paupire Hasil Jumlah L P L P L Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 AUPANDA RUKUNLIMA Hasil Jumlah L P L P L Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru .. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI LABORATORIUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNY ONEKORE BULAN..........

.

EJARINGNYA ire Total Hasil Jumlah L P L P L Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 LIMA Total Hasil Jumlah L P L P L Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! .

.

al LUAR WILAYAH Hasil Jumlah L P L P Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 al LUAR WILAYAH Hasil Jumlah L P L P Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama #REF! #REF! #REF! .

.

LUAR WILAYAH Hasil L P Baru Lama Baru Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 LUAR WILAYAH Hasil L P Baru Lama Baru Lama .

.

.. . - 2 Rujukan . - 1 Datang sendiri . .. . - V Rujuk : . TAHUN 2015 Onekore Onekore Total No Elemen Data L P L P L P I Penderita ISPA/Pneumonia : . . .. . - <1 thn .. - 1.. . - <1 thn . . . . Faskes Lain . .. - 2 Pneumonia .. - 3 Kiriman kader . . - 1 Diberi antibiotika . . - II Asal Pasien : . .4 thn . . - 1 Bulan ini . . - 2 Kumulatif s. bulan lalu . . - 1 ..... .. .d. - 3. . - IV Pengobatan : . - 3 Bukan Pneumonia . . - 1 . . . - 1 Pneumonia Berat . - III Klasifikasi Penyakit : . - ≥ 5 thn .4 thn . - 2. . . Puskesmas . . . - 1 Sembuh . .. - 2 Meninggal . . RS ..4 thn . . . . . . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . . - 1 . - VI Kondisi Penderita : . - <1 thn .. . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI ISPA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN.

. . . . - 6-20 TAHUN 20 < . Yang melapor Pengelola SIK Kabupa Mengetahui Kasubag Pelaporan TAMBAHAN BUKAN PNEUMONIA .

- . . . - . . - . TAHUN 2015 Total LUAR WILAYAH L+P L P L+P . - . . - . . - . - . . - .. - .. - . . - .. . . . - . . - . - . . - . - . . - . - . . - . - . - . - . . . - . - . - ..ANAN MAS DAN JEJARINGNYA . - . . . - .

Yang melapor Pengelola SIK Kabupaten Pengelola SIK Kabupaten - .

Pratama #DIV/0! b. - 1 Individu 2 Keluarga 3 Kelompok masyarakat 4 Institusi 5 Lain-lain IV Lokasi : 1 Puskesmas 2 Pustu 3 Poskesdes 4 Posyandu 5 Pemukiman warga 6 Institusi pendidikan 7 Lain-lain V Materi Promosi Kesehatan : - 1 DIARE 2 DBD 4 IMUN 5 VIT A 6 GIZI/GAKI 7 KIA/KB 8 TBC 9 Malaria 10 Ispa 11 Kesling 12 Kes...... Tingkatan Posyandu 0 #DIV/0! 0 a.Madya #DIV/0! c...... bulan lalu II Jenis Kegiatan/Penyuluhan : .. Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.. TAHUN 2015 No. - 1 Bulan ini 2 Kumulatif s.. ELEMEN DATA PAUPANDA RUKUNLIM I Total Kegiatan Promkes : . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN J ONEKORE BULAN. Gigi 13 HIV/AIDS 14 Sarana Air Bersih 15 PMS 16 KESPRO/NAPZA 17 ……………………………………………….Purnama #DIV/0! . LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN PAUPANDA RUKUNLIM No...d. ELEMEN DATA Jml % Jml I Data Posyandu 1.. - 1 Penyuluhan individu 2 Penyuluhan keluarga 3 Penyuluhan masyarakat 4 Penyuluhan institusi 5 Lain-lain III Jumlah Sasaran : .

Jumlah Pengobatan 0 #DIV/0! 0 Tradisional #DIV/0! III Sekolah Dasar yang Promosikan #DIV/0! Kesehatan 0 #DIV/0! 0 a.Kader #DIV/0! b.Pratama #DIV/0! b.Toga #DIV/0! 4.Komulatif Bulan ini #DIV/0! .Negeri #DIV/0! .SP IV PHBS Rumah Tangga 0 0 0 a. Jumlah SD yang Memiliki 0 #DIV/0! 0 UKS .Aktif #DIV/0! b. Jumlah Sekolah Dasar 0 #DIV/0! 0 .Toga #DIV/0! III Tingkat Perkembangan UKBM a.Mandiri #DIV/0! 2. Keaktifan Kader 0 #DIV/0! 0 a.Purnama #DIV/0! d. Sekolah Dasar yang 0 #DIV/0! 0 Promosikan kesehatan berdasarkan strata . Jumlah Yang Dilatih 0 #DIV/0! 0 a.SS #DIV/0! .SD #DIV/0! .Poskesdes yang beroperasi #DIV/0! b. Polindes 0 #DIV/0! 0 .Toma #DIV/0! c.Tanaman Obat Keluarga 0 #DIV/0! 0 . Total Kunjungan Survei PHBS 0 #DIV/0! 0 .Purnama #DIV/0! .Mandiri #DIV/0! 2.Swasta #DIV/0! b.Perawat #DIV/0! 3.Madya #DIV/0! .Mandiri b.Bulan ini #DIV/0! .Pasif #DIV/0! 3. Jumlah Rumah #DIV/0! b. d.Pratama #DIV/0! . Poskesdes a.Mandiri #DIV/0! c. Desa Siaga 0 #DIV/0! 0 a.Jumlah Petugas 0 #DIV/0! 0 .Aktif #DIV/0! b.Madya #DIV/0! . Jumlah Yang Aktif 0 #DIV/0! 0 a.SM #DIV/0! .Negeri #DIV/0! .Bidan #DIV/0! .Madya #DIV/0! c.Swasta #DIV/0! c.Toma #DIV/0! c.Kader #DIV/0! b.Purnama #DIV/0! . Keaktifan Posyandu 0 #DIV/0! 0 a.Pratama #DIV/0! .Pasif #DIV/0! II Desa dan Kelurahan Siaga Aktif 1.

Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak mer 3. Gunakan air yang bersih g. c. Tidak Merokok didalam rumah Catatan : 1. Persalinan Ditolong Nakes d. Berantas jentik dirumah j. Makan sayur/ buah setiap hari k. harap ditambahkan pada lembaran ta Mengetahui Kasubag Pelaporan . Lakukan aktifitas fisik setiap hari l. Gunakan jamban sehat i. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan 2. Cuci tangan dengan air bersih h. Memberi ASI Eksklusif e. Timbang bayi dan balita setiap bulan f. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan.

... #DIV/0! .. RUKUNLIMA Total % Jml % #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! .. #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . TAHUN 2015 RUKUNLIMA Total - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . - - - - - - - - - - - - - - - - - kurangi sesuai kondisi di Kab.LANAN AN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA .

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! - - 0 0 #VALUE! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! . #DIV/0! #DIV/0! .

agar tidak mengganggu file aslinya. #DIV/0! . sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit ditambahkan pada lembaran tambahan ini. - - . #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! . . #DIV/0! . #DIV/0! - . #DIV/0! n dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014 aran tambahan agar tidak merubah file aslinya. #DIV/0! .

. . - 5 limbah/SPAL Ventilasi .. - 1 Stop buang air besar sembarangan . - 3 Kepadatan lalat . . - 5 pengelolaan air limbah rumah tangga . . . - 7 Ruang tidur . REKAPITULASI KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH SE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGANNYA ONEKORE BULAN. - .d. .. - 1 Bebas jentik . - 2 Cuci tangan pakai sabun . .. . - IV STBM : 0 .. . .. . . 0 . . - Rmh tdk sehat . - 6 Kandang pisah-bersih . . . . . . .. - 2 Bebas tikus . - Catatan/Keterangan : No. .. - 1 Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rumah sehat . . . . . . - 4 Pekarangan bersih . - 2 Kumulatif s. . - 3 Pembuangan sampah . II : o tidak ada sarana 1 ada sarana tdak memenuhi syarata 2 Ada sarana MS Tambahan . - III Kualitas Lingkungan : 0 . - 3 Pengelolaan air minum dan makanan . . ELEMEN DATA 0 1 2 0 1 2 0 1 2 TOTAL RUMAH I Total Kunjungan Rumah : . ... . Bulan lalu . - 6 Lubang asap dapur . - 4 Pembuangan air . .. 0 . - II Sarana Sanitasi : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Pembuangan kotoran/JAGA .. .. . . - 8 Penerangan/cahaya . . . - 2 Penyediaan air bersih . - Pekarangan dimanfaatkan 5 .... TAHUN 2015 Onekore Paupire Total No. - 4 Pengelolaan sampah .

... TAHUN 2015 Persentase 0 1 2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ...N KUNJUNGAN RUMAH SEHAT DAN JEJARINGANNYA ...........

.. #DIV/0! - (AT) #DIV/0! .... #DIV/0! - 1 Rumah yang dibina bulan ini #DIV/0! 2 Kumulatif rumah yang dibina s. #DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 4 Total Penampungan Mata Air (PMA) Diperiksa . #DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 3 Total Penampungan Air Hujan (PAH) Diperiksa .. #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat ... #DIV/0! - Memenuhi syarat .... #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . TAHUN 2015 Onekore Paup No. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DA ONEKORE BULAN. #DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 2 Total Sumur Pompa Tangan (SPT) Diperiksa .. . - 1 Total SGL Diperiksa . #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . #DIV/0! - Memenuhi syarat . #DIV/0! - Memenuhi syarat . bulan lalu #DIV/0! II Jenis SAB : .d. ELEMEN DATA JML % JML I Jumlah seluruh rumah Jml seluruh rmh yg dibina ... #DIV/0! - Memenuhi syarat ...

#DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . #DIV/0! - Memenuhi syarat . #DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 6 Total PP (Captering) Diperiksa . #DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 9 Kran Umum Diperiksa . #DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 7 Total Sambungan rumah perpipaan Diperiksa . (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 5 Total Hidran umum Diperiksa . #DIV/0! - Memenuhi syarat . #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . #DIV/0! - Memenuhi syarat . #DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! . #DIV/0! - (S) #DIV/0! (R) #DIV/0! Tidak Memenuhi Syarat . #DIV/0! - Memenuhi syarat . #DIV/0! - (AT) #DIV/0! (T) #DIV/0! KK Pemakai Jiwa Pemakai 8 Air Kemasan Diperiksa . #DIV/0! - Memenuhi syarat .

KK Pemakai
Jiwa Pemakai

III Jenis JAGA :
1 Total Jaga Leher angsa
Diperiksa - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0!
Tidak Memenuhi Syarat #DIV/0!
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
2 Total Jaga Cemplung
Diperiksa - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0!
Tidak Memenuhi Syarat #DIV/0!
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
3 Total Jaga Plengsengan
Diperiksa - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0!
Tidak Memenuhi Syarat #DIV/0!
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
4 Lain-lain
Diperiksa - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0!
Tidak Memenuhi Syarat #DIV/0!
KK Pemakai
Jiwa Pemakai

VI SPAL Diperiksa :
Total SPAL
Diperiksa - #DIV/0! -
Memenuhi syarat #DIV/0!
Tidak Memenuhi Syarat #DIV/0!
KK Pemakai
Jiwa Pemakai

TAMBAHAN

Onekore Paup
No. ELEMEN DATA
JML % JML

I Hasil IS Rumah - #DIV/0! -
a. Memenuhi syarat #DIV/0!
b. Tidak Memenuhi Syarat #DIV/0!
II Hasil IS TSK - #DIV/0! -
a. Memenuhi syarat #DIV/0!
b. Tidak Memenuhi Syarat #DIV/0!

FORM. PEMERIKSAAN JENTIK DAN ABATESASI

Onekore Paup
No. ELEMEN DATA
Jml + Jml
I Total Rumah
II Hasil pemeriksaan jentik di tempat
penampungan air. - - -
a. Bak Tampung Air
b. Bak Mandi
c. Bak Wc
d. Drum
e. Bak Fiber
III Jml Rumah yg diperiksa
IV Jml Rumah Positif Jentik
Jumlah rumah bebas jentik
V % Angka bebas jentik (ABS) #DIV/0!

LAPORAN BULANAN
SPEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ORE BULAN................. TAHUN 2015

Paupire TOTAL
% JML %
- #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
- - -

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!

#DIV/0! #REF! #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!

#DIV/0! #REF! #REF!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
-
- #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!

- #DIV/0!
- #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
-

- #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0!
-

Paupire TOTAL
% JML %

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!

. #REF! .Paupire TOTAL + Jml + . #REF! - - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! .

. #DIV/0! . #DIV/0! .. . #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - 3 Depot air minum yang ada : Diperiksa .. #DIV/0! . .. #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - 4 Perkantoran yang ada : Diperiksa .. #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - b.#DIV/0! . #DIV/0! ... Total PT/Akademi yang ada Diperiksa . ELEMEN DATA Jml % Jml % Jml I Total Kegiatan Pembinaan : . Jumlah seluruh R.. #DIV/0! . TAHUN 2015 Onekore Paupire To No. #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - 2 Sarana Pendidikan yang ada : .#DIV/0! - 1 Bulan ini #DIV/0! #DIV/0! - 2 Kumulatif s. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI TTU DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJ ONEKORE BULAN. . bulan lalu #DIV/0! #DIV/0! - II Sarana Yang Dibina : 1 Total Sarana Kesehatan yang ada . - a. #DIV/0! . - a.. #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - c.... Total SD/MI seluruhnya Diperiksa . .Sakit : Diperiksa .. #DIV/0! . #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - d. #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - .. #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - b. Jumlah seluruh Puskesmas Diperiksa . . Total SMA/Sederajat seluruhnya Diperiksa . Total SMP seluruhnya Diperiksa ..d.. #DIV/0! . .

#DIV/0! . Hotel Non Berbintang : Diperiksa .5 TPM/Industri rumah tangga yang ada Diperiksa . . #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - 10 Pengolahan pestisida yang ada Diperiksa . #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - 7 Tempat Ibadah yang ada : Diperiksa . Total Kantin yang ada Diperiksa . #DIV/0! . #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - b. #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - 8 Terminal yang ada Diperiksa .#DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - 11 Hotel yang ada . . #DIV/0! . #DIV/0! . - a. #DIV/0! . #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - 6 Pasar yang ada : Diperiksa .#DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - 12 TPM yang diperiksa . #DIV/0! . #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - b.Total RM/Restoran yang ada : Diperiksa . . #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - . #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - d. #DIV/0! . #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - 9 Pelabuhan yang ada Diperiksa . . #DIV/0! . Total Depot Air Minum Diperiksa . Total Jasa boga/katering yang ada : Diperiksa . - a. #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - c. . . #DIV/0! . Hotel Berbintang : Diperiksa . #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! .

#DIV/0! . - a. #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - 13 Tempat Pembuangan Sampah (TPS) yang ada Diperiksa . #DIV/0! . #DIV/0! . #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - b. . #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - 14 Salon Kecantikan yang ada Diperiksa . Toko/Kios yang ada Diperiksa . e. Jumlah seluruh Pustu : Diperiksa . #DIV/0! . . . #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - . Jumlah seluruh Rumah Dinas Diperiksa . #DIV/0! . #DIV/0! - Memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - Tdk memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0! - TAMABAHAN II Sarana Yang Dibina : 1 Total Sarana Kesehatan yang ada .

........ LAPORAN BULANAN NSPEKSI TTU DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ORE BULAN.... TAHUN 2015 Total % #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ......

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! .

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! .

.. - 4 Malaria . - 1 GEA .d. .. - 5 Diare . bulan lalu . - 11 Asma . . . - 12 Dll (sebutkan) . . . .... - 9 Suspek TBC . - 3 Kecacingan . - 3 Kunjungan rumah .. - .. - IV Jenis Penyakit/Masalah ... - 3 Kiriman kader .. - 1 Konseling . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEGIATAN KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS DAN JEJARING ONEKORE BULAN. - III Jenis Pelayanan : . - 2 Kumulatif s. - . . ELEMEN DATA L P L P L P I Total Kunjungan Klinik Sanitasi : . ... - II Asal Pasien : . - 1 Bulan ini . - 1 Datang sendiri . . . - 2 DBD . - 4 Lain-lain . .. . - 6 Ispa . . - 10 Infeksi Telinga . . - 7 Penyakit Kulit .. - 2 Edukasi Kesehatan . - 2 Rujukan . - 8 TBC ... TAHUN 2015 Onekore Paupire Total No. - .

.......... TAHUN 2015 Total L+P - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . LAPORAN BULANAN EGIATAN KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN.......

. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS DI PUSKESMAS DAN JARINGANNY ONEKORE BULAN..Bumil 0 ..Pneumonia Berat 0 .. Pembinaan Keluarga 0 0 0 0 0 1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 0 0 0 0 0 Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 Kasus Penyakit Menular : 0 Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0 Kasus Penyakit Tidak Menular 0 Panti/Kel.Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 ..Dll (sebutkan) 0 E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 Kesehatan F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 G Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 0 H Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d G : 0 0 0 0 0 .Kusta 0 .Nifas 0 B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 Kesehatan : ..Tetanus Neonatorum 0 .Dll (sebutkan) 0 C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 .. ELEMEN DATA L P L P L A. TAHUN 2015 Onekore Paupire Tota No... Khusus yang dibina 0 2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 0 0 0 0 0 kode sasaran A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 Kesehatan: ...Melahirkan 0 ....TB Paru 0 . Pembinaan Individu 0 0 0 0 0 1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang diberikan 0 asuhan keperawatan 2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 0 asuhan keperawatan B.BBLR 0 ...

...... Jumlah Kelompok anak sekolah 0 3........ ................. Jumlah kelompok Maternitas 0 3. H... Kasus ...5........ Jumlah kelompok binaan 0 D.... Kasus ......6..1.2. Penemuan Kasus dan Rujukan 0 0 0 0 0 1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan (deteksi 0 dini) 2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 II TINGKAT KEMANDIRIAN #REF! 0 1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga 0 0 0 0 0 sebelum dibina KM I 0 KM II 0 KM III 0 KM IV 0 2 Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok 0 0 0 0 #REF! 0 setelah dibina KM I 0 KM II 0 KM III 0 KM IV 0 Mengetahui.. Jumlah Kelompok Usia lanjut 0 3. 0 H............. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 penyakit menular 3..4. Jumlah kelompok Balita 0 3... 0 C.....1.2. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0 3.3... Jumlah Kelompok dengan kasus 0 penyakit tidak menular 3..... Pembinaan Kelompok 0 0 0 0 0 1 Jumlah Kelompok Binaan 0 2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 kasus sbb : 3... 0 H...... Kasus .7.8.......3...

AS DAN JARINGANNYA HUN 2015 Total P L+P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .

. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEGIATAN UKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ONEKORE BULAN. - Yang perlu mendapat . - a . - perawatan Yang dirujuk . . .. .. - Yang perlu mendapat . - diperiksa : 1 Kelas I . - perawatan Yang dirujuk . . - 4 Kelas IV . ELEMEN DATA Wilayah L P L P L P L+P L I Total Kunjungan UKS : . . . .. . . - Kelas 3 . . - 1 Bulan ini . .. .. - III Jumlah SMP seluruhnya : Jumlah SMP yang diperiksa : .. - 6 Kelas VI . - Kelas 5 . . . - Yang perlu mendapat . . .. . . . . . . . - Kelas 1 . . . - Kelas 4 . . - perawatan Yang dirujuk .. . - II Jumlah SD/MI seluruhnya . - perawatan Yang dirujuk . . . - 3 Kelas III . - Kelas 2 . .. - 2 Kelas II .. . - 5 Kelas V . . - Yang perlu mendapat . . . . - Yang perlu mendapat . - Yang perlu mendapat ..d bulan lalu . .. - c Jumlah Murid SD/MI yang . .. . . . - 2 Kumulatif s.. - Kelas 6 . . - perawatan Yang dirujuk . . . . - perawatan Yang dirujuk .. . - a Jumlah SD/MI yang diperiksa . . TAHUN 2015 Luar Onekore Paupire Total No.. - b Jumlah murid SD/MI seluruhnya dari sekolah yang diperiksa .

- Yang perlu mendapat . - Yang perlu mendapat . . . . . - . - Kelas II . - Kelas III . . - Kelas I . - Kelas III . - Kelas II . . - perawatan Yang dirujuk . . . . . . . . - c Jumlah murid SMP yang diperiksa : . . . . . .b Jumlah murid SMP seluruhnya dari sekolah yang diperiksa: . . - Yang perlu mendapat . - Kelas 1 . . - . - Kelas III . . - perawatan Yang dirujuk . - Yang perlu mendapat . - V Status Gizi : . . . - Yang perlu mendapat . - perawatan Yang dirujuk . - Kelas 1 : . . . . . . . . . . . . - c Jlh murid yang diperiksa : . . . . . . . . - . - Yang perlu mendapat . . - perawatan Yang dirujuk . . - a Jumlah SMA/SMK/SEDERAJAT . - perawatan Yang dirujuk . . - DIPERIKSA : b Jumlah murid SMA/SMK seluruhnya dari sekolah yang diperiksa . . . . . - . - Kelas 3 . - . . . . . - perawatan Yang dirujuk . . . . . . - Kelas 2 . . . - IV Jumlah SMA/SMK/SEDERAJAT seluruhnya : . - Kelas II . . . . - Kelas I .

. . Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke Sekolah. Sekolah yang memenuhi . . Jumlah Murid yang mendapat pemeriksaan kesehatan Laki-laki Jumlah Murid yang mendapat pemeriksaan kesehatan Perempuan Jumlah Murid yang Perlu perawatan kesehatan Laki-laki . - 1 Yang mendapat konseling . . . - Faskes lainnya . - 5 Yang Merokok . - Rumah sakit . . - Gizi lebih . . Jumlah siswa kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan (Perempuan) Jumlah STLP yang ada di wilayah Puskesmas. . Air Bersih dan Saluran Air Limbah ). . . - 4 Yang ditimbang BB . . . . . Jamban dan Saluran Air Limbah ). -. - Gizi berlebih (obesitas) . Jamban. . . Jumlah SLTA kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan. remaja 2 Yang mendapat yodium . Jumlah SLTP kelas I dengan kegiatan Penjaringan kesehatan. - 7 Yang mendapat Penyuluhan . . . - Gizi baik . . . - 6 Pengguna NAPZA . . - 10 Imunisasi Td . pembuangan Sampah. -- diperiksa Kes. - Kes. Jumlah Sekolah yang memenuhi syarat kesehatan Lingkungan ( Tempat - Sampah. . . - V Jumlah sekolah yang -. - Mengetahui. . . - 3 Yang mendapat Obat Cacing . . - VI Identifikasi Murid : . . Gizi buruk . . Jumlah murid binaan UKS di wilayah Puskesmas kelas 1 sd VI (Laki-laki) Jumlah murid binaan UKS di wilayah Puskesmas kelas 1 sd VI (Perempuan) Jumlah siswa kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan (Laki-laki). . - 8 Imunisasi campak . . .Lingk. Jumlah SD yang ada di wilayah Puskesmas. - Gizi kurang . Jumlah STLA yang ada di wilayah Puskesmas. Jumlah Sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan ( Sarana Air - Bersih. - Puskesmas . - syarat kesehatan VIII Murid Dirujuk : . - 9 Imunisasi DT .

Jumlah Murid yang Perlu perawatan kesehatan Perempuan Jumlah Murid yang dirujuk ke sarana kesehatan Laki-laki Jumlah Murid yang dirujuk ke sarana kesehatan Perempuan Jumlah Murid yang memperoleh konseling Kesehtan Remaja Jumlah murid yang mendapat Yodium Jumlah murid yang mendapat obat cacing Jumlah murid yang ditimbang Berat Badan dan Tinggi Badan Laki-laki Jumlah murid yang ditimbang Berat Badan dan Tinggi Badan Perempuan .

........... TAHUN 2015 Luar Wilayah P - - - .AN BULANAN S DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ......

- - - - - - .

- - .

.

. - 1 Murid Kelas I seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 2 Murid Kelas II seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 3 Murid Kelas III seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 4 Murid Kelas IV seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 5 Murid Kelas V seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 6 Murid Kelas VI seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - - III Jumlah SMP seluruhnya : - Jumlah SMP yang diperiksa : .. - Jumlah SD/MI yang diperiksa : . . . .. . - Jumlah murid SMP seluruhnya ..... . ELEMEN DATA L P L P L I Total Kunjungan UKGS : . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEGIATAN UKGS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN . . . .d. .. - 1 Bulan ini - 2 Kumulatif s.. .. ... . . bulan lalu - II Jumlah SD seluruhnya - Jumlah SD/MI yang diperiksa - Jumlah murid SD seluruhnya .2015 Onekore Paupire Tota No. . . - ...

. . - 1 Tumpatan sementara - 2 Tumpatan tetap - 3 Pencabutan gigi sulung - . . . Jumlah murid SMP yang diperiksa : . - 1 Karies - 2 Penyakit gusi - 3 Penyakit pulpa dan jaringan perkapikal - 4 Penyakit Periodontal dan Gangguan gigi - 5 Penyakit Rongga mulut. . . . . . .kelenjar ludah. . . - 1 Murid Kelas I seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 2 Murid Kelas II seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 3 Murid Kelas III seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - #REF! IV Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT - seluruhnya : Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT DIPERIKSA : . . - 1 Murid Kelas I seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 2 Murid Kelas II seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - 3 Murid Kelas III seluruhnya - Yang diperiksa - Yang perlu perawatan - Yang dirawat - Yang dirujuk - V Diagnosa : . . .dll - 6 Sehat - 5 Lain-lain - VI Tindakan/Perawatan : . . - Jumlah murid SMU/SMK seluruhnya . . . - Jumlah murid SMU/SMK yang diperiksa : .

. - 1 Sekolah yang melakukan keg. . . . 4 Pencabutan gigi permanen - 5 Pembersihan karang gigi - 6 Pengobatan Pulpa - 5 Lain-lain - VII Sikat Gigi Massal : . . - Yang mendapat penyuluhan - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . Sikat Gigi - Massal VIII Penyuluhan : . Mengetahui .

. - .2015 Luar Total Wilayah P L+P L P . . - . - . - . - .. - ... - . - . - . - . - - .. . - . - .. . - .ULANAN PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA ULAN . - . - .. - . - . - .. .. .. - . .. - . - . - . - . - .. - . - . - . - . - . - . . - . ... - . - . - . - . - .. - . . - . - .

. . - . . - . - . . - . - . - . - . - . - . - . . - . - . - . - . - . - . - . - . - . . - . - . - . - . - . . - . . - . - . - . - . - . - . - . - . . . . . - #REF! #REF! . - . - . - . - . - . . - . - . - . - . - . - . - . - .

- . - . - . -. .. - . . - . . - . - . - .

. - 2 Kumulatif s. . . . . - 1 IMT > 25 . . . - 1 45-59 Tahun .2015 Onekore Paupire Total Total L P L P L P L No Elemen Data (Baru+Lama) Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama I Total Kunjungan Usila : . . .. . . . . . . . - . . .. . . . ..d. . . . - 2 Anemia . - 5 Kencing manis . . .. . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI KEGIATAN USILA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN . . . - 3 > 70 Tahun . . . . - 4 Tekanan darah rendah . . . bulan lalu . . . . - 1 A . - 8 Penyakit lainnya . . . - 7 Gangguan mental . . . . . - ll Jumlah Lansia Yang Hadir : . . . - 2 Rujuk . . - VI Usila Sehat V Pelayanan : . . . . . . . .. . - 2 B . .. . . . - 6 Gagal ginjal . . . . - 1 Obat . . . . . . . . . .. - lll Kemandirian Sehari-hari : . .. - 2 60-69 Tahun . .. . . . . . . - 3 Tekanan darah tinggi .. . . . ... . .. . . . . - 1 Bulan ini . - 3 C - #REF! - #REF! - #REF! - #REF! - #REF! IV Usila dengan Kelainan : . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

- VI Jumlah Kelompok/Posyandu: . - Mengetahui Kasubag Pelaporan Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahka . . . - 4 Penyuluhan . . . . . . . .3 Konseling .

. . - - #REF! - #REF! . - . . - . . . . . . . . . .2015 Total Luar Wilayah P L P (Baru+Lama L+P ) Baru Lama Baru Lama . - . - . .. - . - . - . . . .. - . - .. - . - . - . - . - .. .. - . .. - . - .AS DAN JEJARINGNYA . . . - . - . . - . - .

- . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . . - .

. . . - 6 Lain-lain . . .#REF! . . . . . . . . - II Kelompok Umur : . . . . . . . . . . . . - . . . .. . . . . . . . . - 4 Sedang sakit berat . - 2 Ibu hamil . ..15 tahun . . - IV Alasan Ditunda : .. . - 2 Rujukan . . . - 6 . . . - V Kasus Kronis : . . . . . . ..2015 Onekore Paupire Total Total Luar L P L P L P L P L No Elemen Data (Baru+ (Baru+ L+P Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama) Baru I Total Penderita Filariasis : . . . . Bulan lalu . . ... . . . . . . . - 5 Kronis Filariasis . - 1 Bulan ini . . . - 1 Datang Sendiri . . .45 thn . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . - 3 Kiriman Kader . . . .. . .. . - 2 Lymph scrotum . .. . . . . - 3 Paracetamol . - 1 Anak < 2 thn . . . . . . . . . ... . - 15 . . . . . . .. . . . . . . . . . . . - > 2 tahun . . . . . .d. . . . . . . . - III Pengobatan : . . . . . . . . . . . . . - 2 Albendazole . - II Asal Pasien : . . . . . - 1 Limfodema . .. . . - 3 Balita gizi buruk . . . . - > 45 tahun . . . . . . . . . - 2 Kumulatif s. . . . . . . - 1 Diethyl carbamazine citrate . . . . . . . . . . . . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI FILARIASIS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN . .5 tahun . .

- 3 Faskes lainnya . . . - 4 Hidrokel . . . . . . . . . . . . . . . - 1 Operasi . . . . . . . . . . . . . - 2 Obat . . . . . . 3 Kiluria . . - VI Penanganan Kasus Kronis : . . . . . . . . . . . Mengetahui Yang melapor Kasubag Pelaporan Pengelola SIK Kabupaten . . . . . . . . - 2 Puskesmas . . - VII Rujukan : . . . . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . . - 1 RS . . . . . . .

. - . - . - . .Luar Wilayah L P Lama Baru Lama . - . - . . . . - . .

- .. - . . .

- 1 Bulan ini . . . - Urin positif Rubella .. - 6 > 20 th . . - VI Pemberian Vit A : . . . - 2 1 .. .. - 2 Kumulatif s. . . - 1. - 3 5 ... .. . . ..9 th . . . . - 2. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI CAMPAK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN . - 2 Tidak . - 2 Tidak tahu/tidak pernah . . . ..d.. . . - 2 Urin . - 5 15-19 th . - 1 Darah .2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P L+P I Total Penderita Campak : . . - II Umur : . . - . Mati . . . . - 1 Pernah .. - IV Vaksinasi Sebelumnya : . . . . . - 4 10-14 th . . . . . . - 1 < 1 th . .. . .. - VII Kondisi Akhir Penderita : . .. . . . bulan lalu . . . Sembuh . . - 1 Ya .. . - Darah positif Rubella . . . .4 th . - V Pengambilan Spesimen : .

. . . . Positip (Rubella) . .54 tahun 55 .44 tahun 45 .59 tahun 60 . . Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014 2. VII Rujukan : . - VIII KLASIFIKASI FINAL . . - 3 Faskes lainnya .9 tahun 10 . LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN I Kelompok Umur 0-7 hari 8-28 hari 29 . . - 1 Puskesmas . - 3 Klinis .4 tahun 5 . . sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit . Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya. . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. - 2 Rumah sakit .69 tahun Catatan : 1. .< 1 tahun > 1 . . . . - 1 Lab. .19 tahun 20 .14 tahun 15 . . - 2 Epidemiologi .

harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan Mengetahui Kasubag Pelaporan . 4. agar tidak mengganggu file aslinya.3.

.

aran tambahan agar tidak merubah file aslinya. sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit .

.

- III Klasifikasi Antraks : . . . - II Asal Pasien : .. . - 2 AI = Anthraks intestinal . . - V Tindakan : . - 2 Kumulatif s.. - 1 Bulan ini . - VI Kondisi Terakhir : . . . . . - #REF! - IV Pengambilan Spesimen : . . . . . - 2 Hasil positif . . - 2 Sembuh . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI ANTRAKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN .. .. . . - VII Rujukan : .. . . . . . bulan lalu . .. . . - 4 Antraks Pernapasan . . . . . . - 1 Puskesmas . . . .. . . . . . - 3 Kiriman Kader .. - 1 Meninggal . . . .. - 3 Tidak diambil . - . - 2 Tidak diobati . .. . . . . . - 2 Rujukan . ... - 1 Diobati . . . - 1 AK = Anthraks kulit . - 3 AK dan AI . .. .2015 Onekore Paupire Total NO ELEMEN DATA L P L P L P L+P I Total Penderita Antraks : . - 1 Datang Sendiri .d. - 1 Diambil .. - 5 Antraks Lain .

. - 3 Faskes lainnya . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi Yang melapor Mengetahui Kasubag Pelaporan . 2 Rumah sakit . .

. . .. .. .. . - 2 > 15 tahun . - V Pengambilan Spesimen : . . - 1 Datang sendiri . . Mengetahui . . . . .. - 3 Kiriman kader . . . . . - 3 Faskes lainnya . - 2 Rumah sakit .2015 Luar Onekore Paupire Total Total : No. - 1 Spesimen I positif .15 tahun . . . . ... . - 2 Tidak lengkap .. - 1 Lengkap . - 2 Spesimen II positif . . . . .. - 3 Belum imunisasi . - II Umur . .. - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . - 1 0 . - 2 Kumulatif s. . . - III Asal Pasien : . . . .. .. . bulan lalu . . . . . - 3 Spesimen follow up 60 hr . .. ELEMEN DATA Wilayah L P L P L P L+P L P I Total Penderita AFP : . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI AFP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN . . . . - 1 Bulan ini . . - IV Status Imunisasi Polio : ..d.. . . . . . . . . . - 1 Puskesmas . . . . . . - 2 Rujukan . - VI Rujukan : .

Kasubag Pelaporan .

. - 1. . - a. - 2. . . - 3 Kiriman kader . . . . . . . . . . . . . . - Bulan ini . . . .. . . .2015 Onekore Paupire Total Total No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama L P (B + L+P L P L P L P L P L P L P (B + L) L) I Total Penderita Lepra : . . . . . . - VI Pengobatan : . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI LEPRA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN . . PB (Pausibasiler ) . . . . . . . . . .. . . . . . .. - a. . . - 3 PB dapat MDT . . . MB (Multibailer) . . . . . . - 3 Tingkat Cacat 2 . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . Umur 0 . . . . . . . . - 2 MB Dapat MDT lengkap . . . Umur > 15 thn . - b. . . . . . . . - 1 Datang sendiri . . . . . . - II Asal Pasien : . .. . . . - Kumulatif sampai bulan ini . . - 1 Tingkat Cacat 0 . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . .. .. Umur > 15 thn . . . - 2 Rujukan . Umur 0 . . . . . - III Jumlah Penderita : .14 thn . . . - b. . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . - V Tingkat Cacat : . . . . .. . . . - 2 Tingkat Cacat 1 . . .. . .. . . - 1 MB dapat MDT . . . .. . . .14 thn .

. . . . . . . MB . . Mengetahui Kasubag Pelaporan . . . . . . . . . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . . . . . . . - 1. . - 3 Lain-lain . . . . .VII Berhenti Pengobatan : . . . . . . PB . . . . - 2. . . . . . - 1 RFT . . . - 2 Default . . . .

- . . - . . . . . . . . - . - . - . . - . . . . Luar WILYAH Baru Lama L P L P . . . - .

- .. - . . . . .

. . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI FRAMBUSIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN . . .. - Umur > 10 tahun .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menular . . . - 3 Kiriman kader .. bulan lalu . . . . . . . . . . . . .. - Umur < 10 tahun . . . - 2 Kumulatif s. - 1. . . . . - III Asal Pasien : . . . .. . . . . . .. . - 2 Serologi VDRL/RPR (positif) .. - 1 Penisilin . . .. . . . . . . . - 1 Datang sendiri . .. . - Umur < 10 tahun . . . . . - Umur > 10 tahun . . . . - II Total Penderita yang ditemukan . . . . . . - V Pemeriksaan : . - . . . . - 1 Mikroscopik (positif) . . . . . . . - 2.. . - 1 Dirujuk . . - 2 Rujukan .. . . . .. - VI Pengobatan : . . .. . . . . - VII Rujukan : . . . .d. . . . . .. . - 2 Bukan penisilin . . . . . . . . . . . . . . ) - 1 Bulan ini . . . . . . . - 3 Serologi TPHA (positif) . . . . . . Tidak Menular .2015 Onekore Paupire Total Total No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru lama L L P L P L P L P L P L P (Baru+Lama I Total kunjungan/yang diperiksa : . . .

. . . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. Mengetahui Kasubag Pelaporan . 2 Tidak dirujuk .

. . .. - . . - . . .. - . ... - . - . - . .. . - . .... . . LANAN SKESMAS DAN JEJARINGNYA ULAN . . - . . - . . - .. . . . - .. - . . . .. . - . . - . - . .. .2015 Total Luar Wilayah P Baru Lama (Baru+Lama L + P L P L P ) . - .. . - . . - . . . . - . . - . - . - .. - . .

. - .

. . . - 1 Diobati . - 1 Datang sendiri . - 4 Umur > 15 tahun . - III Asal Pasien : . . .. - 2 Rujukan . . - 3 Umur 5 . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI DBD DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN ..4 tahun . . . . . . - II Kelompok Umur Penderita .2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P L+P I Total Penderita DBD : . - 1 Sembuh .. . - 2 Umur 1 . - 2 Meninggal ... bulan lalu . . .. ..15 tahun . - 1 Umur < 1 tahun . . - 2 Kumulatif s... .d. . - Mengetahui .. - IV Penanganan Penderita : .. . . - V Kondisi Terakhir : . - 2 Dirujuk . . . . . . .. .. . . . - 3 Kiriman kader . . . . . .. . . . - 1 Penderita baru bulan ini .

LUAR WILAYAH L P L+P . - - - . - - - - - . . - - - - . - - - . . - - - . . . .

- 0 . .5 thn . . - ...5 thn . . . - 0 . - 10 . . . . - 25 . - 15 .. - 20 . . - 20 . . .19 thn .. .24 thn . . . .. LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HIV DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN .14 thn . . .. . - 10 . . . .d. . .9 thn .. - 3 Kiriman LSM . - 15 . .. . . - 1 Bulan ini . . . . . ..14 thn .. . - III Diagnosa/Penderita HIV/AIDS : . . . . ELEMEN DATA Wilayah L P L P L P L+P L P I Total Penderita HIV/AIDS : . - 2 AIDS . . . . .. - 2 Rujukan . .. ..9 thn . . . bulan lalu . - 6 . . . - 2 Kumulatif s.49 thn . . . - 1 HIV . . . - 25 .. - ≥ 50 thn . .24 thn . .19 thn . - 1 Datang sendiri . - 6 .49 thn . . .2015 Luar Onekore Paupire Total No. - II Asal Pasien : . .

. . Hasil Post. - XI Dirujuk ke : . . . . . . - 5 Seks Multi Partner/Heteroseksual . . . RS . - 1 WPS (Wanita Pekerja Seks) . . - 7 Pasangan Risti - #REF! . - VI Pengobatan : . .partner . - 5 WBP (Warga Binaan Lapas) . . - IX Kondisi Penderita : . - 2 Terminally ill . . . - 2 Pengguna narkoba suntik . . . . - 2 PPS (Pria Pelanggan Seks) . - 1 ART (Bukan Kumulatif) . . - 2. - 2 IO (Infeksi Opportunity) . . . . . - 1 Homoseksual . - IV Faktor Risiko : . - 1. . . . - VII Kelompok Risti : . . - 3 Biseksual . . . . . . - V Kondisi Pasien : . - 3 Waria . ≥ 50 thn . . . . . . . . - 4 Seks multi. . . . . . . . . . - Sembuh . . - Meninggal . - . Mengikuti VCT & Menerima . - 1 Dalam pengobatan . . . . . . . . . . . . - 6 IDU (Pengguna Narkoba ) . . . .#REF! #REF! - VIII Mengikuti VCT . . . . . - 1. - 4 LSL (Laki-laki Seks dengan laki- laki) . . . . . .

Mengetahui. Puskesmas . 2. . Faskes lainnya . - 3. - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. . .

. . . - 1 Klinis . . . . . . . . . . . . . .14 tahun . . . . . . . . - IV Diagnosa : .. . . . .. .. . . . . . . . . . . . - V Kategori Klinis : . - 2 Kumulatif s. . . . .69 tahun . . . . . - 1 Bulan ini . . . - 4 Duh tubuh urethra . . . - 60 . - 2 Rujukan .. . - ... . . . . . . .59 tahun . . . - 2 Laboratorium . . . . . .. - 10 . . . . . . . - 3 Condiloma acuminata . . . . . . . . . .. . . . - III Jenis Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 . . . . . . - 5 Ulkus vagina . - 45 . . . .. . . . - 1 Datang Sendiri . . . . . . . - 20 ..9 tahun . - 2 Erosi Partio . . . . . . .19 tahun .54 tahun . . - > 70 tahun . . . . . . . bulan Lalu . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI IMS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN . . . . . . . . . . . .. . - 15 . . . . . - 1 Duh tubuh vagina . . .. . . . . . . . . .. . . . . . - 55 . . - II Asal Pasien : . .44 tahun . . .2015 Onekore Paupire Total Total L P L P L P L P No Elemen Data (Baru+ (Baru+ L + P Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama) I Total Penderita IMS : . . . .. . . - 3 Kiriman Kader . .d. - . .

. . . . . . . . . - 1 Dapat kondom . . . . . . . - 3 Clue cell . . . . . - . . . . - 1 STO . - 2 Rujuk . . . . . . . . - 7 PMN > 30/LP . . . . . . .VI Pemeriksaan Laboratorium : . . . . . . . . . . - 5 Tricho . . . . . - 6 Syphilis . . . . . . . . . . . . . - 3 Konseling . . . . . . - 4 Kasi Kondom . . . . - 4 Candida . . . . . . . - 2 GO . . . . . . . . - VII Pelayanan : . . . . . - Mengetahui. . .

- . . . - 0 0 0 0 . . . - . . . - . luar Wilayah L P Baru Lama Baru Lama . . .

- .. . - . . . .

. - > 70 tahun . Mengetahui . - III Asal Pasien : .. . .d. Bulan lalu . - 2 H7 (hari setelah digigit) .14 tahun . - 55 . . - 2 Meninggal .. - III Jenis Hewan Penggigit : . . . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.. - 2 Kumulatif s. - 1 Datang Sendiri .59 tahun . - 10 . ... . - 3 Kucing . . - 3 H21 (hari setelah digigit) . - 1 HO (hari digigit) ... . .. - 1 Sembuh . - 15 . .19 tahun . . - V Kondisi Terakhir : . - II Kelompok Umur . - 2 Rujukan . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI RABIES DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN .44 tahun . - 5 .2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P I Total Penderita Rabies : . . - 45 . - 3 Kiriman Kader . . .69 tahun .9 tahun . - 1 Anjing ... - 20 .54 tahun . . . . . . . - 2 Kera . - ≤ 4 tahun . - 60 ... - 1 Bulan ini . . - IV Suntikan Vaksin: . .. . - 4 Lainnya .

. . - . . - .. - ...2015 Total LUAR WILAYAH L+P L P L+P .. - . - . - . . - . - . . - . - .. - . - ... . .. - ... - . ... - . - . - . - . - . . ..N BULANAN USKESMAS DAN JEJARINGNYA E BULAN . . - . . - . - . . - .. - . - . - . - . - kan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab. - .

28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 .......2015 KUNJUNGAN MENURUT GOLONGAN UMUR (TAHUN) NO NAMA PENYAKIT 0 . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI PTM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN ......19 20 .44 L P L P L P L P L P L P L P L P 1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 3 Diabetes Melitus (Kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Manis) Jumlah kunjungan Meninggal 4 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 5 Penyakit Tiroid 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 6 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 7 Asma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 8 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 10 Penyakit Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .14 15 ...7 hr 8 ..

Jumlah kunjungan Meninggal 11 Tumor Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 12 Retinoblastoma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 13 Leukemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 14 Lesi Pra Kanker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal 15 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Lintas Jumlah kunjungan Meninggal 16 Cedera Akibat Kekerasan dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rumah Tangga Jumlah kunjungan Meninggal 17 Cedera Akibat Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah kunjungan Meninggal Jumlah Cat : Sumber Data dapat digunakan dari Register Poli Umum pada Pusk. Rawat Inap dan Non Rawat Inap Mengetahui. .

GNYA 15 TAHUN) Total 45 .69 70+ L P L P L P L P L P L+P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .54 55 .59 60 .

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Yang Melapor. .

- 2 Rujukan . - V Lokasi Penyakit : . . . . . . . ... . - VI Pemeriksaan Dahak/RO : . .. .2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data L P L P L P L+P I Total Penderita TB : ... . . . - Kumulatif Suspek diperiksa triwulan 2 lalu . . . .. - 2 Kumulatif s. . - 2 Petugas Kesehatan . .14 tahun .d. . - 35 .. . . . .44 tahun . . - 2 Kasus kambuh . . .54 tahun . - 5 Lain-lain . ... - 1 TB Paru (P) . . . - 0 . - II Asal Pasien : . - 3 Kiriman Kader . - > 65 tahun . . - 1 Kasus baru . . . .. .. . .4 tahun . - 4 Kasus gagal . . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI TB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN . .. - 1 Datang Sendiri . - III Tipe Penderita : .. - 5 Kasus Pindahan . - . - 2 TB Extra Paru (EP) . . . . - 3 Kader/tomas/toga . - 3 Dahak (+) . Triwulan lalu . . . . . - 1 Triwulan . - 4 Anggota keluarga . .34 tahun . . .. - . . .24 tahun . - IV Pengawas Minum Obat (PMO) : 1 Tidak ada PMO . . . - 45 . . - 25 . - 3 Kasus default . . . .65 tahun . - 1 Suspek Diperiksa . - 15 . . - 5 Dahak (-) RO (+) . - 5 . - 55 . .

. . . . .VII Hasil Pengobatan : . - . - 3 Pindah . . . - 4 Default . - 1 Sembuh . . . - 6 Meninggal . . - 2 Pengobatan lengkap . - 5 Gagal . .

. - - - - - . . . - - - - - - - - - - - - - - - - - - . . . - - - - . - - - . - - - . - . LUAR WILAYAH L P L+P . .

.. - - - - - - - .

. . .. . - V Pengambilan Spesimen : . - 1 Datang Sendiri .2015 Onekore Paupire Total No Elemen Data P+ L P L P L P L Total Penderita Avian I Influenza : . .. . . . .. . . . . . . . - II Kelompok Umur Penderita . - 2 Kumulatif s. . . . ... - 1 Suspek .54 tahun . - 10 . - > 70 tahun .. . - 60 . - 1 Bulan ini . - 45 . . . .. . . - .. . - 55 .9 tahun . . - IV Klasifikasi : . LAPORAN BULANAN REKAPITULASI AVIAN INFLUENZA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN . . - III Asal Pasien : . - 2 Probable .d..44 tahun ... . - 3 Konfirmasi .. .14 tahun . - 3 Kiriman Kader . - 20 . .. . . .69 tahun . - 15 . . . Bulanlalu . . .19 tahun .. .59 tahun . - 5 . - 2 Rujukan . - ≤ 4 tahun . . .

- 1 Sembuh .9 tahun ### 10 . - VI Kondisi Terakhir pasien : . . - VII Rujukan : . . - 3 Faskes lainnya .14 tahun ### 15 .54 tahun ### 55 . . . . . . . - Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.< 1 tahun ### > 1 . . 1 Diambil . - 2 Hasil positif . . - 2 Rumah sakit .19 tahun ### 20 .59 tahun ### 60 . - 1 Puskesmas . . . .4 tahun ### 5 . LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN PAUPAND RUKUNLI Total A MA No Elemen Data P+ L P L P L P L I Kelompok Umur Penderita 0 0 0 0 ### ### ### 0-7 hari ### ### ### 8-28 hari ### 29 . . .44 tahun ### 45 . . .69 tahun ### > 70 tahun ### II Kelompok Umur yang meninggal 0 0 0 0 ### ### ### . - 2 Meninggal .

14 tahun ### 15 . agar tidak mengganggu file aslinya. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014 2.9 tahun ### 10 .19 tahun ### 20 .44 tahun ### 45 . harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan.59 tahun ### 60 .69 tahun ### > 70 tahun ### Catatan : 1.0-7 hari ### ### ### 8-28 hari ### 29 . Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya.< 1 tahun ### > 1 . 4.54 tahun ### 55 . sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit 3.4 tahun ### 5 . Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Mengetahui Kasubag Pelaporan .

.

.

sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit .mbaran tambahan agar tidak merubah file aslinya.

..2015 No Elemen Data 0-7 hr 8 .14 L P L P L P L P L P L P I Total STP: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Kolera 2 Diare 3 Diare Berdarah 4 Tifus Perut Klinis 5 TBC Paru BTA 6 Tersangka TBC Paru 7 Kusta PB 8 Kusta MB 9 Campak 10 Difteri 11 Batuk Rejan 12 Tetanus 13 Hepatitis Klinis 14 Malaria Klinis 15 Malaria Vivax 16 Malaria Falcifarum 17 Malaria Mix 18 Demam Berdarah Dengue 19 Deman Dengue 20 Pneumonia 21 Sifilis 22 Gonorrhoe 23 Frambusia 24 Filariasis ....LAPORAN BULANAN REKAPITULASI STP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA PUSKESMAS ONEKORE BULAN ..28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 .........

25 Influenza Mengetahui. .

54 55 .19 20 .69 70+ Total L P L P L P L P L P L P L P L+P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .44 45 .59 60 . 15 .

. 0 0 0 Yang Melapor.

1.MISI 2 : MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG TERJANGKAU DAN MERATA BAGI SELURUH MASYARAKAT TUJUAN : 4 Tujuan SASARAN : 15 Sasaran INDIKATOR : 52 Indikator Kinerja KEADAAN : PUSKESMAS ONEKORE BULAN . Terpenuhinya Kesejahteraan dan Sarana Prasarana Pendukung bagi Penyediaan Rumah Medis dan Tenaga Kesehatan Paramedis di Puskesmas. Pustu 1.......254 .. Terpenuhinya Sarana Rasio Puskesmas per satuan Meningkatkan Akses Pelayanan dan Prasarana 1....2015 MISI TUJUAN SASARAN INDIKATOR SASARAN 2. Penduduk Merata dan Berkualitas 2. Meningkatkan 1. Rasio Bidan per satuan Penduduk INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.... ENDE TAHUN 2014-2019 . Penduduk Kualitas Kesehatan yang Pelayanan Kesehatan Pelayanan Berkualitas yang Berkualitas 2. Rasio Pustu per satuan Penduduk Kesehatan yang sesuai Kebutuhan Merata dan Rasio Poskesdes per satuan Terjangkau bagi 3.halaman IX .. Penduduk Seluruh Masyarakat 2. Berdasarkan dan Poskesdes pada Wilayah Karakteristik Wilayah Terpencil dan Pedalaman 3. Terpenuhinya Tenaga Rasio Dokter per satuan Kesehatan yang 1.

Kesehatan yang Merata dan Berkualitas Rasio Perawat per satuan 3. Penduduk 2.255 . Menurunnya Kasus Kematian Ibu Kualitas Kesehatan dan Balita Masyarakat Cakupan Komplikasi Kebidanan 2. Bayi 1. oleh Tenaga Kesehatan yang Memiliki Kompetensi Kebidanan 4. Penurunan Angka Derajat dan Kematian Ibu. yang Ditangani Cakupan Pertolongan Persalinan 3. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.halaman IX . Meningkatnya 1. ENDE TAHUN 2014-2019 .

256 . Angka Kelangsungan Hidup Bayi Angka Kematian Neonatal (Bayi 0 7.halaman IX . ENDE TAHUN 2014-2019 . Komplikasi yang Ditangani INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 5. . Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan Neonatal dengan 9. 4. Cakupan Pelayanan Ibu Nifas 6.28 hari) 8.

10. Penanganan Penderita Penyakit: Pneumonia Balita 2. ENDE TAHUN 2014-2019 . Cakupan Pelayanan Anak Balita Cakupan Desa/kelurahan 11. Meningkatnya Status Gizi 1.257 . Persentase Balita Gizi Buruk Masyarakat Cakupan Balita Gizi Buruk 2.halaman IX . Mendapat Perawatan INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. Universal Child Immunization (UCI) Cakupan Penemuan dan 12.

Penanganan Penderita (Pasien Baru) Penyakit TBC BTA + Cakupan Penemuan dan 2. 3. Siswa SD dan Setingkat INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. ENDE TAHUN 2014-2019 . Penurunan Angka Kesakitan Masyarakat Cakupan Penemuan dan 1.halaman IX . Penanganan Penderita Penyakit DBD Cakupan Penemuan dan 3. Penanganan Penderita Penyakit: Acute Flacid Paralysis (AFP) Cakupan Penjaringan Kesehatan 4.258 .

HIV/AIDS INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.halaman IX .000 penduduk) Cakupan Pelayanan Penderita 8. Cakupan Penemuan dan 5. Penyelidikan Epidemiologi <24 jam Angka Kejadian Malaria (per 7. 1. Penanganan Penderita Penyakit: Diare Cakupan Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang Dilakukan 6.259 . ENDE TAHUN 2014-2019 .

Pendamping ASI pada Anak usia 6-24 bulan Keluarga Miskin Cakupan Pelayanan Kesehatan 3. Rujukan Pasien Masyarakat Miskin 5. 4.halaman IX .260 . Perilaku Hidup Sehat yang Memenuhi Syarat Kesehatan Meningkatnya Jumlah Desa/Kelurahan yang 2. Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin Cakupan Pelayanan Kesehatan 1. Melaksanakan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) Meningkatnya Kualitas Hygienis 3. ENDE TAHUN 2014-2019 . Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan/Minuman INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. Dasar Masyarakat Miskin Cakupan Pemberian Makanan 2. Meningkatnya Kualitas Kesehatan Lingkungan dan Meningkatnya Kualitas Air Minum 1.

Membangun 1.261 . Meningkatnya 1. Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan/Minuman 3. Rasio Posyandu per Satuan Balita Masyarakat dalam Bidang Kesehatan 2. Meningkatnya Partisipasi 1. Cakupan Desa Siaga Aktif INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. ENDE TAHUN 2014-2019 . Meningkatnya Kualitas Hygienis 3. Kerjasama antara Pemerintah Kemitraan dalam Kerjasama dengan Daerah dengan Lembaga Swasta Pelayanan Lembaga Kesehatan dalam Penyelengaraan Kesehatan Kesehatan Swasta di Kabupaten Ende 2.halaman IX .

000 0. terpencil & pedalaman x 100% 63.ERATA BAGI SELURUH MASYARAKAT ANGKA/NILAI FORMULA INDIKATOR TARGET 2015 PEMBILANG PENYEBUT KONSTANTA HASIL SATUAN Jumlah Puskesmas x 1.000 0.241 0 19.27% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Puskesmas. Pustu & Poskesdes di wil.231 1.000 1.156 0 19231 1.000 0.231 1.231 1.halaman IX .00 Per seribu Jumlah Penduduk Jumlah Puskesmas Pembantu x 1.00 Per seribu Jumlah Penduduk Jumlah Rumah Medis dan Paramedis yg tersedia di setiap Puskesmas.00 Per seribu Jumlah Penduduk INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.000 0.09 0 19.000 0.15 0 19231 1. ENDE TAHUN 2014-2019 . Pustu dan Poskesdes di wilayah terpencil dan pedalaman Jumlah Dokter x 1.00 Per seribu Jumlah Penduduk Jumlah Bidan x 1.000 0.00 Per seribu Jumlah Penduduk Jumlah Poskesdes x 1.000 0.262 .193 0 19.000 0.000 0.

97% 0 465 100 0.000 0.00% % INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.00 Per seribu Jumlah Penduduk Jumlah Kasus Kematian Ibu Melahirkan 6 .000 1.halaman IX . Jumlah Perawat x 1. Kerja pada Kurun Waktu Tertentu x 100% 97.00% 0 444 100 0. orang Jumlah Komplikasi Kebidanan yang Mendapat Penanganan Definitif di Satu Wilayah Kerja pada Kurun Waktu Tertentu x 100% 100% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Ibu dengan Komplikasi Kebidanan di Satu Wilayah Kerja pd Kurun Waktu yg sama Jumlah Ibu Bersalin yang Ditolong oleh Tenaga Kesehatan di Satu Wil.00% % Jumlah Seluruh Sasaran Ibu Bersalin di Satu Wilayah Kerja dalam Waktu yg sama Jumlah Ibu Hamil yang Memperoleh Pelayanan Antenatal K4 di Satu Wilayah Kerja pd Kurun Waktu tertentu x 100% 95.42 0 19231 1.263 . ENDE TAHUN 2014-2019 .

000 11 0 0 1. Nifas sesuai Standar di Satu Wil.000 9 0 0 1. ENDE TAHUN 2014-2019 .00% % Jumlah Seluruh Ibu Nifas di Satu Wilayah Kerja dlm Kurun Waktu yang sama Jumlah Kematian Bayi (berumur kurang dari 1 thn) pada satu tahun tertentu x 1.000 #DIV/0! Per seribu Jumlah Kelahiran Hidup pada tahun tertentu Jumlah Neonatal yang lahir meninggal x 1.97% 0 465 100 0.15% 0 0 100 #DIV/0! % pada Kurun Waktu tertentu Jumlah Seluruh Bayi yang Lahir di Satu Wilayah pada Kurun Waktu yang sama Jumlah Neonatus dengan Komplikasi yang Ditangani x 100% 100% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Seluruh Neonatus dengan Komplikasi yang ada INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.000 #DIV/0! Per seribu Jumlah kelahiran hidup Jumlah Kunjungan Bayi yang Memperoleh Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar di Satu Wilayah Kerja x 100% 90. Kerja pd Kurun Waktu tertentu x 100% 94.97% 0 444 100 0.264 . x 100% 95.halaman IX .00% % Jumlah Sasaran Ibu Hamil di Satu Wilayah Kerja dlm Kurun Waktu yang sama Jumlah Ibu Nifas yang telah memperoleh 3 kali Pelay.

55% 0 2212 100 0% % Jumlah Seluruh Balita Jumlah Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan di Sarana Pelayanan Kesehatan di Satu Wilayah Kerja pada x 100% 100% 0 0 100 #DIV/0! % Kurun Waktu Tertentu Jmlh Seluruh Balita Gizi Buruk yg ditemukan di Satu Wilayah Kerja dalam Waktu yg sama INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. Jumlah Anak Balita yang memperoleh Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan Minimal 8 Kali di Satu Wilayah x 100% 90.00% #NAME? 279 100 #NAME? % Jmlh Seluruh Desa / Kelurahan Jumlah Penderita Pneumonia Balita yang Ditangani di Satu Wilayah Kerja pada Kurun Waktu Satu Tahun x 100% 57.54% 0 221 100 0% % Jumlah Perkiraan Penderita Pneumonia Balita di Satu Wilayah Kerja pada Kurun Waktu yang sama Jumlah Balita Gizi Buruk x 100% 0.64% 0 2212 100 0% % Kerja pd Kurun Waktu tertentu Jumlah Seluruh Anak Balita di Satu Wilayah Kerja dalam Waktu yang sama Jumlah Desa / Kelurahan UCI x 100% 100.265 . ENDE TAHUN 2014-2019 .halaman IX .

Jumlah Penderita Baru TBC BTA (+) yang Ditemukan dan Diobati di Satu Wilayah Kerja selama Satu Tahun x 100% 62.halaman IX .52% 0 1923 100 0% % Jumlah Perkiraan Penderita Baru TBC BTA (+) dalam Waktu yang sama Jumlah Penderita DBD yang Ditangani sesuai SOP di Satu Wilayah Kerja selama 1 Tahun Jumlah Penderita DBD yang Ditemukan 100% 0 0 100 #DIV/0! % di Satu Wilayah dalam Waktu yang sama Jumlah Kasus AFP Non Polio yang Dilaporkan x 100% 0. ENDE TAHUN 2014-2019 .266 .009% 0 100 #DIV/0! % Jumlah Penduduk < 15 tahun Jmlh Murid SD dan Setingkat yg Diperiksa Kesehatannya oleh Nakes atau Tenaga Terlatih di Satu Wilayah Kerja pada Kurun Waktu tertentu x 100% 100% 0 0 100 #DIV/0! % Jmlh Murid SD dan Setingkat di Satu Wilayah Kerja dlm Kurun Waktu yg sama INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.

00 Per seribu Jumlah Seluruh Penduduk Jumlah Penderita HIV/AIDS yang diberikan Pelayanan x 100% 100% 0 0 100 #DIV/0! % sesuai Standar Pelayanan Jumlah Seluruh Penderita HIV/AIDS yang ditemukan INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. ENDE TAHUN 2014-2019 .000 20. Jumlah Penderita Diare yang Datang dan Dilayani di Sarana Kesehatan dan Kader di Satu Wilayah tertentu dalam Waktu 1 tahun Jumlah Perkiraan Penderita Diare pada x 100% 86.11 0 19231 1.000 0.halaman IX .78% 0 412 100 0% % Satu Wilayah tertentu dlm Waktu yg sama (10% dari Angka Kesakitan Diare x Jumlah Penduduk) Jumlah KLB di Desa/Kelurahan yang Ditangani < 24 jam dalam Periode tertentu x 100% 100% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah KLB di Desa/Kelurahan yang terjadi pada Periode yang sama Jumlah Kasus Malaria yang Terjadi x 1.267 .

ENDE TAHUN 2014-2019 .88% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Seluruh Masyarakat Miskin di Kabupaten Jumlah Anak Usia 6 .91% 0 278 100 0% % Jmlh Seluruh Desa / Kelurahan Jumlah TPM yang Memenuhi Syarat x 100% 50.90% 0 0 100 #DIV/0! % INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.268 .24 bulan Keluarga Miskin Jmlh Rujukan Pasien Miskin di Sarana Kesehatan Strata 2 x 100% 0.halaman IX .21% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Seluruh Sarana Air Minum Jumlah Desa / Kelurahan yang Melaksanakan STBM x 100% 7. Jumlah Kunjungan Pasien Miskin di Sarana Kesehatan Strata 1 x 100% 73.51% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Seluruh Masyarakat Miskin di Kabupaten Jumlah Sarana Air Minum yg Memenuhi Syarat Kesehatan x 100% 33.24 bulan Keluarga Miskin yg mendapat Makanan Pendamping ASI x 100% 50.01% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Seluruh Anak Usia 6 .

x 100% 50.halaman IX .000 0.90% 0 0 100 #DIV/0! % Jumlah Seluruh TPM Jumlah Lembaga Swasta yang Bekerjasama dengan Pemerintah Daerah dalam 5 lemba-ga Penyelengaraan Kesehatan kepada Masyarakat Jumlah Posyandu x 1.31% 0 0 100 #DIV/0! % INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. ENDE TAHUN 2014-2019 .13 0 2212 1.00 Per seribu Jumlah Balita Jumlah Desa Siaga Aktif Jumlah Desa Siaga yang Dibentuk x 100% 79.000 50.269 .

0890111969 *Tidak ada penambahan Puskesmas. sebanyak: 12 buah atau per tahun 2 buah *Jumlah penambahan Dokter s/d thn 2019. sebanyak: 18 orang *Jumlah penambahan Bidan s/d thn 2019. tetapi Puskesmas yang ada di tingkat Statusnya dari RJ menjadi RI *Target jumlah Pustu yang ditambah s/d tahun 2019. 275712 24.270 .halaman IX .2459958217 0. ENDE TAHUN 2014-2019 . sebanyak: 40 buah *Prioritas pembangunan pada wilayah terpencil dan Pedalaman *Jumlah Rumah Medis/Paramedis yang dibangun s/d tahun 2019. sebanyak: 5 buah atau per tahun dibangun 1 buah Pustu *Prioritas pembangunan pada wilayah terpencil *Jumlah Poskesdes yang ditambah s/d tahun 2019. sebanyak: 95 orang INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.

halaman IX . ENDE TAHUN 2014-2019 .*Tidak dilakukan penambahan jumlah perawat *Kebijakan yang diambil adalah pendistribusian perawat yang tersedia *Target SPM 2015: 95% INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.271 .

halaman IX .*Target SPM 2015: 90% *Target penurunan s/d tahun 2019 sebanyak 55 kasus. atau 5 kasus per tahun *Target SPM 2010: 90% INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. ENDE TAHUN 2014-2019 . atau 10 kasus per tahun *Target penurunan s/d tahun 2019 sebanyak 30 kasus.272 .

seluruh balita gizbur harus mendapatkan perawatan INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. berkurang sebanyak 99 kasus atau 10 kasus per tahun *Target s/d 2019.halaman IX .273 .*Target SPM: Tahun 2010 (90%) *Target SPM: Tahun 2010 (100%) *Target SPM 2010: 100% *Target s/d 2019. ENDE TAHUN 2014-2019 .

harus diperiksa kesehatannya (asumsi siswa SD kelas 2 s/d kelas 6 sudah diperiksa semua) *Rencanakan kegiatan pemeriksaan kesehatan siswa SD setiap tahun (buat jadwal kunjungan ke sekolah-sekolah atau lakukan kerjasama dengan sekolah/Dinas PPO INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.274 .*Target SPM 2010: 100% *Target SPM: Tahun 2010 (100%) *Target semua siswa SD yang masuk tahun ajaran baru. ENDE TAHUN 2014-2019 .halaman IX .

*Target SPM: Tahun 2010 (100%) 6696.00 INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.00 3181 3515.halaman IX . ENDE TAHUN 2014-2019 .275 .

50 juta per tahun *Target SPM 2015: 100% (Revisi rumus SPM. ENDE TAHUN 2014-2019 .*Target SPM 2010: 100% *Target P1 di Musrenbang dus/ling. bertambah sebanyak 19 Desa atau per tahun sebanyak 2 Desa *Target s/d 2019. Cam Rp. Des.halaman IX .276 . karena GAP hitungan (berharap semua maskin dirujuk) *Target s/d 2019. bertambah sebanyak 9274 sasaran *Target s/d 2019. bertambah sebanyak 87 TPM yang memenuhi syarat kesehatan INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.

bertambah sebanyak 477 Posyandu *Target SPM 2015" 80% INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.*Target s/d 2019.277 . ENDE TAHUN 2014-2019 .halaman IX .

halaman IX . ENDE TAHUN 2014-2019 .INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.278 .

halaman IX .279 . ENDE TAHUN 2014-2019 .INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.

ENDE TAHUN 2014-2019 .INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.280 .halaman IX .

halaman IX . ENDE TAHUN 2014-2019 .INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.281 .

halaman IX .282 . wajib diperiksa kesehatannya) INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. ENDE TAHUN 2014-2019 .periksa semua) sama dengan sekolah/Dinas PPO supaya setiap siswa SD yang akan masuk tahun ajaran baru.

ENDE TAHUN 2014-2019 .283 .INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.halaman IX .

ENDE TAHUN 2014-2019 .284 .INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB.halaman IX .

285 .INDIKATOR KINERJA RPJMD KAB. ENDE TAHUN 2014-2019 .halaman IX .