You are on page 1of 11

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : NIC :
paru, hipertensi pulmonal, penurunan  Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
perifer yang mengakibatkan asidosis  Respiratory Status : ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
 Vital Sign Status
laktat dan penurunan curah jantung. lift atau jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan peningkatan
Definisi : Kelebihan atau kekurangan Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
ventilasi dan oksigenasi yang
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran buatan
adekuat
karbondioksida di dalam membran Pasang mayo bila perlu
 Memelihara kebersihan paru paru
kapiler alveoli Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dan bebas dari tanda tanda
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
distress pernafasan
Batasan karakteristik : Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Mendemonstrasikan batuk efektif
 Gangguan penglihatan Lakukan suction pada mayo
 Penurunan CO2 dan suara nafas yang bersih, tidak
Berika bronkodilator bial perlu
 Takikardi ada sianosis dan dyspneu (mampu
Barikan pelembab udara
 Hiperkapnia
mengeluarkan sputum, mampu
 Keletihan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 somnolen bernafas dengan mudah, tidak ada
 Monitor respirasi dan status O2
 Iritabilitas pursed lips)
Respiratory Monitoring
 Hypoxia
Tanda tanda vital dalam rentang
 kebingungan Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
 Dyspnoe normal
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
 nasal faring
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
 AGD Normal
 sianosis Monitor suara nafas, seperti dengkur
 warna kulit abnormal (pucat, Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

biot  Hipoksemia Catat lokasi trakea  hiperkarbia  sakit kepala ketika bangun Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )  frekuensi dan kedalaman nafas Auskultasi suara nafas. dilatasi. MAP. peningkatan  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care frekuensi. cheyne stokes. hipertrofi atau  Circulation Status  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. kehitaman) hiperventilasi. catat area penurunan / tidak adanya abnormal ventilasi dan suara tambahan  Faktor faktor yang berhubungan : Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya AcidBase Managemen  Monitro IV line  Pertahankanjalan nafas paten  Monitor AGD.lokasi. durasi) peningkatan isi sekuncup  Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung Kriteria Hasil: . PAP)  Monitor adanya tanda tanda gagal nafas  Monitor pola respirasi  Lakukan terapi oksigen  Monitor status neurologi  Tingkatkan oral hygiene 2 Penurunan curah jantung b/d respon NOC : NIC : fisiologis otot jantung. tingkat elektrolit  Monitor status hemodinamik(CVP.

nadi. fatigue. jantung tidak ada kelelahan  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Tidak ada edema paru. selama.  Monitor status kardiovaskuler respirasi)  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal  Dapat mentoleransi aktivitas. Nadi. dan setelah . sebelum. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. nadi. Tanda Vital dalam rentang  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput normal (Tekanan darah. duduk. RR. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. perifer. Monitor balance cairan dan tidak ada asites  Monitor adanya perubahan tekanan darah Tidak ada  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan penurunan kesadaran antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring  Monitor TD. suhu.

. aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. Hmt . warna. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Pola Nafas tidak efektif NOC : Fluid management  Respiratory status : Ventilation Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Definisi : Pertukaran udara inspirasi  Respiratory status : Airway Pasang urin kateter jika diperlukan dan/atau ekspirasi tidak adekuat patency Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan  Vital sign Status (BUN . Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi  Mendemonstrasikan batuk PAP. bradikardi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. osmolalitas urin ) Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : Monitor status hemodinamik termasuk CVP. Penurunan pertukaran udara per efektif dan suara nafas yang Monitor vital sign . MAP. dan PCWP .

Dyspnea ada pursed lips) kalori harian . Tahap ekspirasi berlangsung sangat normal. Perubahan penyimpangan dada paten (klien tidak merasa Berikan diuretik sesuai interuksi . Pernafasan pursed-lip pernafasan dalam rentang dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l . kelainan renal. gagal jantung. HR. Nafas pendek . mampu Kaji lokasi dan luas edema . dll ) Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP. diaporesis. Menggunakan otot pernafasan dyspneu (mampu CVP . Assumption of 3-point position tercekik. tidak ada suara nafas Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul lama abnormal) memburuk . tidak ada sianosis dan Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. Orthopnea  Menunjukkan jalan nafas yang Monitor status nutrisi . frekuensi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi . dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama . Peningkatan diameter anterior. asites) tambahan mengeluarkan sputum. distensi vena leher. disfungsi hati. irama nafas.  Tanda Tanda vital dalam Fluid Monitoring posterior rentang normal (tekanan darah. terapi diuretik. menit bersih. pernafasan) eliminaSi  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan . nadi. tidak Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake . Nasal flaring bernafas dengan mudah. edema. .

tidak ada PAP. Hmt . output jugularis. (BUN . edema. rinchi. osmolalitas urin ) meningkat Batasan karakteristik : anaskara Monitor status hemodinamik termasuk CVP. retensi  Electrolit and acid base Fluid management cairan dan natrium oleh ginjal. reflek hepatojugular CVP . peningkatan  Memelihara tekanan vena Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake CVP sentral. efusi. Berat badan meningkat pada waktu Bunyi nafas bersih. jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor adanya distensi leher. tekanan kapiler paru. dan PCWP yang singkat dyspneu/ortopneu Monitor vital sign Asupan berlebihan dibanding  Terbebas dari distensi vena Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. distensi vena leher. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema 4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC : berkurangnya curah jantung. kalori harian Distensi vena jugularis output jantung dan vital sign Monitor status nutrisi Perubahan pada pola nafas. balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan hipoperfusi ke jaringan perifer dan  Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat hipertensi pulmonal Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil: Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan Definisi : Retensi cairan isotomik  Terbebas dari edema. tekanan (+) Kaji lokasi dan luas edema arteri pulmonalis berubah. asites) Tekanan darah berubah. dalam batas normal Berikan diuretik sesuai interuksi . MAP.

seimbangan cairan (Hipertermia. terapi diuretik. diaporesis. suara Terbebas dari kelelahan. gagal jantung. eodem perifer dan penambahan BB . kecemasan atau kebingungan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l kongestikemacetan paru. HR. rinchi. perubahan elektrolit. dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher. khususnya Fluid Monitoring perubahan berat jenis Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif eliminaSi Oliguria. kegelisahan. kecemasan kelainan renal. azotemia Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak Perubahan status mental.dyspnoe/sesak nafas. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi nafas abnormal (Rales atau crakles). disfungsi hati. pleural  Menjelaskanindikator Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul effusion kelebihan cairan memburuk Hb dan hematokrit menurun. dll ) Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor berat badan Mekanisme pengaturan melemah Monitor serum dan elektrolit urine Asupan cairan berlebihan Monitor serum dan osmilalitas urine Asupan natrium berlebihan Monitor BP. orthopnoe.

Monitor tanda dan gejala dari odema 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC : kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Nutrition Management Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah untuk keperluan metabolisme tubuh. Dilaporkan adanya intake makanan  Mampu mengidentifikasi  Berikan substansi gula yang kurang dari RDA (Recomended kebutuhan nutrisi  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat Daily Allowance)  Tidak ada tanda tanda untuk mencegah konstipasi . Kelemahan otot yang digunakan badan yang berarti  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan untuk menelan/mengunyah harian. badan sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan . sesaat  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi setelah mengunyah makanan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi . inflamasi pada rongga mulut  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori . Mudah merasa kenyang. Membran mukosa dan konjungtiva malnutrisi  Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan pucat Tidak terjadi penurunan berat dengan ahli gizi) .  Adanya peningkatan berat kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal dengan tinggi badan vitamin C . Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring . Luka. . Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan yang dibutuhkan .

dan kekeringan jaringan . Kurangnya informasi. Diare dan atau steatorrhea  Monitor kadar albumin. Tonus otot jelek . Kehilangan BB dengan makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan cukup  Monitor lingkungan selama makan . Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kekeringan. dan mudah patah . total protein. Kehilangan rambut yang cukup  Monitor makanan kesukaan banyak (rontok)  Monitor pertumbuhan dan perkembangan . scarlet biologis. ketidakmampuan  Energy conservation Energy Management . Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor mual dan muntah . Keengganan untuk makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam . . psikologis atau ekonomi. Suara usus hiperaktif  Monitor pucat. misinformasi konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi Faktor-faktor yang berhubungan :  Catat adanya edema. rambut kusam. Miskonsepsi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan . zat-zat gizi berhubungan dengan faktor Catat jika lidah berwarna magenta. Hb. hiperemik. dan kadar Ht . hipertonik papila lidah Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi dan cavitas oral. Kram pada abdomen makan . 6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung NOC : NIC : yang rendah. kemerahan. Nyeri abdominal dengan atau tanpa  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi patologi  Monitor turgor kulit . Perasaan ketidakmampuan untuk  BB pasien dalam batas normal mengunyah makanan  Monitor adanya penurunan berat badan .

nadi dan RR  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Intoleransi aktivitas b/d fatigue  Mampu melakukan aktivitas  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Definisi : Ketidakcukupan energu sehari hari (ADLs) secara  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan mandiri secara berlebihan aktifitas yang diminta atau aktifitas  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas sehari hari. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. memenuhi metabolisme otot rangka. b.  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan kongesti pulmonal yang menimbulkan Kriteria Hasil : aktivitas hipoksinia. Perubahan EKG yang menunjukkan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai aritmia atau iskemia dengan kemampuan fisik. melaporkan secara verbal adanya  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik kelelahan atau kelemahan.  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Faktor factor yang berhubungan :  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti  Tirah Baring atau imobilisasi kursi roda. dyspneu dan status nutrisi  Berpartisipasi dalam aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap yang buruk selama sakit fisik tanpa disertai peningkatan keterbatasan tekanan darah. Respon abnormal dari tekanan darah  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang atau nadi terhadap aktifitas mampu dilakukan c.  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Batasan karakteristik : Activity Therapy a. dalammerencanakan progran terapi yang tepat. psikologi dan social d. krek .

emoi.  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. social dan spiritual . Kelemahan menyeluruh  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Ketidakseimbangan antara suplei  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu oksigen dengan kebutuhan luang  Gaya hidup yang dipertahankan.