You are on page 1of 4

LAPORAN KASUS

Tatalaksana Konservatif Pasien Dewasa
dengan Trauma Tumpul Ginjal Derajat IV Terisolasi
I Made Udiyana Indradiputra, Tri Hartono
BIMC Hospital Nusa Dua, Bali, Indonesia

ABSTRAK
Trauma ginjal adalah trauma saluran kemih yang paling sering, tetapi trauma ginjal berat terisolasi cukup jarang. Tulisan ini membahas kasus
pasien dewasa dengan cedera ginjal derajat IV terisolasi yang ditatalaksana konservatif non-operatif. Tidak ditemukan komplikasi signifikan
selama masa observasi dan pasca-rawat. Tatalaksana konservatif non-operatif dapat menjadi salah satu pilihan tatalaksana trauma ginjal
derajat IV tanpa masalah hemodinamik.

Kata kunci: Tatalaksana konservatif, trauma ginjal derajat IV terisolasi

ABSTRACT
Renal trauma is the most common urinary tract trauma, but isolated severe renal trauma is rare. This report discusses a case of isolated
stage IV kidney trauma treated conservatively. The hemodynamic status was stable and no significant complication was found during
observation and after discharge. Conservative management can be chosen as alternative treatment of stable stage IV renal trauma
without hemodynamic problems. I Made Udiyana Indradiputra, Tri Hartono. Conservative Management on Isolated stage IV Renal
Blunt Trauma in Adult.

Keywords: Conservative management, stage IV isolated renal trauma

PENDAHULUAN pernapasan (Breathing), serta tanda-tanda ekstensi menuju pelvis renalis di bagian
Trauma ginjal terjadi pada sekitar 1-5% vital stabil (Circulation). Pasien menyangkal medial korteks ginjal disertai hematom
seluruh kejadian trauma dan pada sekitar riwayat hilang kesadaran. Pasien sadar saat perikapsular dan ekstravasasi kontras sekitar
10% pasien trauma abdomen.1,2 Trauma pemeriksaan (well oriented/no disability). pelvis renalis. Pasien didiagnosis trauma
ginjal signifikan (derajat II hingga derajat V) Ditemukan jejas minimal di pinggang kiri ginjal kiri derajat IV.
terjadi hanya sekitar 5,4% dari seluruh kasus tanpa defans abdomen dan beberapa luka
trauma ginjal.2 Trauma ginjal hampir selalu lecet di ekstremitas tanpa tanda fraktur. Pasien tirah baring total selama 3 hari
disertai trauma organ abdomen lain. Trauma Pasien tidak memiliki riwayat penyakit di ruangan dengan pengawasan ketat.
yang hanya mengenai ginjal (trauma ginjal dahulu yang signifikan, riwayat kelainan Diberikan analgesik parasetamol 1 gram
terisolasi) terdapat pada 10-20% kasus anatomi disangkal, pasien tidak sedang intravena tiga kali sehari, disertai tramadol
trauma ginjal.2 Pada kasus ini akan ditinjau menggunakan obat-obatan, konsumsi 50 mg intravena bila perlu untuk mengatasi
peran tatalaksana konservatif pada trauma alkohol disangkal. Riwayat alergi disangkal. nyeri. Tranexamic acid intravena 500 mg,
tumpul ginjal berat terisolasi pada pasien Pasien mengeluh warna urin kemerahan saat tiga kali sehari juga diberikan. Produksi urin
dewasa. miksi sekitar setengah jam pasca-terjatuh, diobservasi. Dilakukan pemeriksaan serial
warna kemerahan terjadi di seluruh fase hematokrit, hemoglobin, serta urinalisis
KASUS miksi, dikonfirmasi dengan urinalisis yang setiap 12 jam.
Seorang pria 59 tahun, datang dengan menunjukkan gross hematuria.
keluhan nyeri pinggang dan punggung Tidak ditemukan penurunan hematokrit
kiri setelah terjatuh. Pasien terpeleset Pemeriksaan laboratorium awal menunjuk- dan hemoglobin selama observasi dan
dan terjatuh saat lari sore, area perut dan kan hemoglobin (15 mg/dL), hematokrit terjadi perbaikan gejala hematuria. Setelah
pinggang kiri membentur trotoar sekitar (44,2%), kreatinin serum (0,87 mg/dL) dalam hari ketiga nyeri minimal dan mulai
satu jam sebelum ke rumah sakit. Survei batas normal. CT Scan dengan kontras IV mobilisasi. Pasien mampu mobilisasi
awal trauma tidak menemukan masalah dengan delayed excretory image menemu- tanpa nyeri pada hari kelima, sehingga
pada saluran napas (Airway), tulang leher dan kan adanya laserasi sekitar 2,2 cm dengan dilanjutkan perawatan poliklinis. Kontrol
Alamat korespondensi email: udiyana.indradiputra@gmail.com

CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016 123
LAPORAN KASUS

pemeriksaan laboratorium dan USG urologi memerlukan evaluasi radiografis. Indikasi Computed Tomography Scan (CT scan)
pada hari ketujuh tidak menunjukkan tanda evaluasi radiologis adalah adanya gross adalah metode standar baku emas untuk
perburukan sehingga pasien dinyatakan hematuria, hematuria mikroskopik, dan penilaian radiologis pasien trauma ginjal
fit untuk terbang ke negara asal dan di- tanda syok, atau adanya kecurigaan yang stabil.1,2,5 CT scan lebih sensitif dan
sarankan kontrol teratur. trauma mayor organ lain. Pada riwayat spesifik daripada IVP, ultrasonografi,
trauma deselerasi cepat perlu pemeriksaan dan angiografi serta lebih akurat untuk
PEMBAHASAN pencitraan segera untuk menyingkirkan mendefinisikan detail anatomi, mencakup
Kecurigaan trauma ginjal diawali dari risiko avulsi ureter atau cedera pedikel kedalaman dan lokasi laserasi ginjal, trauma
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Trauma ginjal.1 Beberapa modalitas pencitraan organ abdomen lain, serta keadaan dan
deselerasi cepat atau trauma langsung yang dapat digunakan antara lain lokasi ginjal kontralateral.1 Kontras intravena
di area pinggang (flank) adalah indikator Ultrasonography (USG), yang dapat mem- memberikan informasi lebih akurat terutama
kecurigaan trauma ginjal. Pasien memiliki berikan informasi cepat, non-invasif, dan pada pasien dengan fungsi ginjal baik.
riwayat trauma langsung pada pinggang murah untuk deteksi cairan peritoneal Kurangnya enhancement kontras pada ginjal
kirinya saat terjatuh. Keluhan nyeri serta jejas (contoh hemoperitoneum) tanpa ter- yang mengalami trauma merupakan tanda
minimal di area pinggang yang diperkuat papar radiasi, namun hasilnya sangat trauma pedikel ginjal, juga dapat dicurigai
dengan total gross hematuria (hematuria ter gantung operator. Intravenous apabila ditemukan hematoma sentral
makroskopis di seluruh fase miksi) merupa- Pyelography (IVP) hanya direkomendasikan parahilar dengan enhancement kontras.
kan indikator yang meningkatkan kecurigaan pada center di mana IVP menjadi modalitas Pada kasus dengan kecurigaan trauma
trauma ginjal.3 Tanda lain seperti abrasi area satu-satunya. One Shot Intra Operative IVP ginjal, scan/pencitraan ulang ginjal perlu
pinggang, fraktur tulang iga, dan distensi (bolus intravena 2 mL/kgBB kontras diikuti dilakukan 10-15 menit pasca-injeksi kontras,
dapat meningkatkan kecurigaan pada foto polos abdomen dalam 10 menit) karena sebagian besar cedera tumpul ureter
trauma organ ginjal, namun tidak ditemukan direkomendasikan hanya pada pasien dan cedera ureteropelvic junction dapat
pada pasien ini. Dari anamnesis, pasien tidak dengan hemodinamik tidak stabil yang diidentifikasi dengan delayed excretory CT
memiliki riwayat masalah ginjal sebelumnya. membutuhkan intervensi operatif segera, scan.1 Pada pasien ini dilakukan CT Scan
Hal ini perlu mengingat pertimbangan untuk memberikan informasi mengenai dengan kontras intravena dan ditemukan
khusus pada pasien dengan masalah ginjal ginjal yang mengalami trauma dan evaluasi laserasi sekitar 2,2 cm dengan ekstensi
sebelumnya, contoh pada kasus ginjal fungsi ginjal kontralateral.2 menuju pelvis renalis pada bagian medial
soliter. Abnormalitas ginjal sebelum kejadian
(hidronefrosis, batu ginjal, kista, tumor) dapat
menimbulkan komplikasi pada trauma ginjal
minor.1

Hematuria baik mikroskopik maupun gross/
makroskopik sering ditemukan pada kondisi
trauma ginjal, namun tidak sensitif ataupun
spesifik untuk membedakan trauma minor
atau mayor. Trauma renal mayor seperti
trauma pedikel ginjal, trombosis arteri
segmental dapat muncul tanpa hematuria.1,4
Pemeriksaan hematokrit serial disertai
pemeriksaan hemoglobin berperan untuk Gambar 1. (A, B, C). CT scan dengan kontras intravena: ditemukan laserasi sekitar 2,2 cm dengan ekstensi menuju pelvis
mengetahui tanda perdarahan aktif yang di- renalis pada bagian medial korteks ginjal kiri disertai hematoma perikapsular (tanda panah).
curigai apabila terjadi penurunan kadarnya.
Pemeriksaan serum kreatinin berperan untuk
evaluasi kerusakan ginjal, di samping untuk
evaluasi sebelum pemberian kontras pada
pencitraan. Namun, peningkatan kadar serum
kreatinin pada satu jam pertama biasanya
merefleksikan masalah ginjal sebelum
trauma, sehingga direkomendasikan pe-
meriksaan serial.1

Penentuan jenis pencitraan diagnostik pada
kasus kecurigaan trauma ginjal didasarkan
temuan klinis dan mekanisme trauma.
Sebagian pasien pasca-trauma tumpul tidak Gambar 2. (A, B, C). Pada delayed CT scan ditemukan ekstravasasi kontras di pelvis renalis ginjal kiri (tanda panah).

124 CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016
LAPORAN KASUS

Tabel 1. Derajat cedera ginjal menurut American Association for the Surgery of Trauma (AAST)6 hematuria pulih. Pada pasien dengan
Derajat Deskripsi Cedera ekstravasasi urin atau parenkim non-viable
Kontusio Hematuria mikroskopik atau gross, studi urologi normal
dapat dipertimbangkan pencitraan periodik,
1 namun beberapa sumber menyebutkan tidak
Hematoma Hematoma subkapsular yang tak meluas tanpa laserasi parenkim ginjal
perlu bila tidak ditemukan tanda perberatan
Hematoma Hematoma perirenal yang tidak meluas.
2 gejala (demam, nyeri memberat, penurunan
Laserasi Laserasi korteks ginjal dengan kedalaman <1 cm tanpa ekstravasasi urin hematokrit).1,2 Meskipun sebagian trauma
Laserasi korteks >1 cm tanpa ruptur sistem pengumpul dan tanpa ekstravasasi ginjal derajat II hingga IV dapat pulih tanpa
3 Laserasi
urin
komplikasi, perdarahan ginjal tertunda dapat
Laserasi parenkim ginjal meluas melalui korteks ginjal, medulla, dan sistem
Laserasi
pengumpul (collecting system)
terjadi hingga 25% yang dapat dideteksi
4 dengan pencitraan serial.1 Apabila perdarahan
Cedera arteri atau vena segmental dengan hematoma atau laserasi pembuluh
Vaskuler
darah parsial atau trombosis pembuluh darah menetap atau terjadi perdarahan ginjal
Laserasi Shattered kidney tertunda, tindakan angiografi dan embolisasi
5 selektif dapat menjadi pilihan.
Vaskuler Avulsi hilum ginjal yang menyebabkan devaskulerisasi ginjal

*Peningkatan satu derajat trauma pada kasus cedera bilateral hingga cedera derajat III. Adanya trauma lain yang menyertai
trauma ginjal dapat mempengaruhi pilihan
korteks ginjal disertai hematom perikapsular Tatalaksana awal pasien trauma ginjal me- tatalaksana. Sekitar 80%-90% trauma ginjal
(Gambar 1). Pada delayed excretory CT scan ngikuti standar tatalaksana pasien trauma juga disertai dengan trauma organ lain
ditemukan ekstravasasi kontras sekitar pelvis umum berdasarkan Advance Trauma Life yang memerlukan eksplorasi.2 Meskipun
renalis (Gambar 2). Support (ATLS). Tatalaksana non-operatif telah mayoritas trauma ginjal derajat I hingga III
menjadi standar pada pasien trauma ginjal dapat diterapi secara non-operatif dengan
Penentuan derajat cedera ginjal berdasar- dengan hemodinamik stabil, khususnya luaran yang baik, trauma ginjal derajat
kan klasifikasi American Association for the pada trauma derajat I – III klasifikasi AAST.1 IV dengan laserasi parenkim multipel
Surgery of Trauma/AAST menggunakan Pasien trauma ginjal derajat IV dan V lebih atau trauma ginjal derajat V hampir selalu
hasil CT Scan atau eksplorasi (Tabel 1). sering memerlukan eksplorasi bedah, tetapi memerlukan eksplorasi operatif.1 Trauma
Penentuan derajat cedera ginjal pada beberapa sumber menyebutkan bahwa tumpul ginjal derajat IV tanpa cedera organ
pasien berdasarkan hasil CT Scan. Pada tatalaksana konservatif dapat menjadi pilihan abdomen lain (terisolasi) pada sebagian
pasien ditemukan laserasi kortek 2,2 cm (>1 dalam situasi hemodinamik stabil.1,2,3 Pasien besar kasus dapat diterapi secara non-
cm) dengan ekstensi menuju pelvis renalis trauma ginjal berat (derajat III hingga V) yang operatif.
(disertai ekstravasasi di sekitar pelvis renalis), ditatalaksana non-operatif harus diobservasi
sehingga disimpulkan pasien mengalami ketat serta dilakukan pemeriksaan hematokrit Stabilitas hemodinamik adalah kriteria
trauma ginjal kiri derajat IV. serial. Tirah baring total diindikasikan hingga primer tatalaksana konservatif trauma
ginjal. Tanda vital perlu diobservasi dan
dicatat secara rutin. Pada pasien ini tanda
vital dalam batas normal selama masa
observasi. Pasien trauma ginjal berat juga
harus dipantau ketat terhadap tanda-tanda
perdarahan serta dilakukan pemeriksaan
hematokrit serial. Pada kondisi ekstravasasi
urin, pemeriksaan pencitraan serial dapat
dipertimbangkan. Jika ekstravasasi urin
menetap dapat dipertimbangkan pe-
masangan ureteral stent untuk drainase dan
mencegah urinoma perirenal. Penggunaan
antibiotik spektrum luas juga disarankan
untuk mengurangi risiko abses perinefrik.1
Pada pasien ini dilakukan pencitraan ulang
dengan USG dengan pertimbangan tidak
invasif dan tanpa radiasi dengan hasil tidak
ditemukan tanda terbentuknya urinoma.

Tatalaksana non-operatif memerlukan
observasi ketat di rumah sakit dan tirah
baring total. Saat tanda gross hematuria
Gambar 3. Ilustrasi klasifikasi trauma ginjal derajat I hingga V dari American Association for the Surgery of Trauma (AAST)7 hilang, mobilisasi mulai dapat dilakukan,

CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016 125
LAPORAN KASUS

untuk pemantauan dini komplikasi, seperti
yang dilakukan pada pasien ini.

Ginjal yang mengalami trauma tumpul
dapat pulih secara baik dengan tatalaksana
konservatif; bahkan pada kondisi trauma
disertai ekstravasasi urin dan adanya
jaringan non-viable, 98% dapat ditata-
laksana secara konservatif.1 Pada 6 kasus
cedera ginjal derajat V dengan hemo-
dinamik stabil, 4 dari 6 (66%) ginjal
menunjukkan fungsi memuaskan setelah
tatalaksana konservatif.1 Pencitraan
serial pasien ini menunjukkan tidak ada
perburukan kondisi atau penyulit, disertai
hasil laboratorium fungsi ginjal yang baik
dan tidak ditemukan penurunan hematokrit
atau hemoglobin selama masa observasi.
Kondisi klinis pasien juga membaik dengan
nyeri terkontrol disertai hemodinamik
stabil. Pasien tetap direkomendasikan untuk
evaluasi lebih lanjut. Kasus ini menunjuk-
kan terapi konservatif non-operatif dapat
dipertimbangkan pada tatalaksana pasien
trauma tumpul ginjal derajat IV dengan
Gambar 4. Evaluasi trauma tumpul ginjal pada pasien dewasa1 status hemodinamik stabil.

akan tetapi tirah baring harus diperpan- pseudoaneurisma).1,2,4 Risiko komplikasi SIMPULAN
jang bila hematuria berulang. Pasien yang pada pasien yang ditatalaksana konservatif Telah dilaporkan satu kasus seorang pria
telah mobilisasi tanpa penyulit dapat meningkat sesuai derajat trauma. Pencitraan berusia 59 tahun yang menderita trauma
dipertimbangkan untuk keluar rumah sakit serial dapat menjadi pertimbangan untuk ginjal kiri berat (derajat 4) terisolasi akibat
dengan kontrol ketat. Pasien juga perlu deteksi komplikasi pada masa observasi. trauma tumpul saat terjatuh. Penegakan
diedukasi terhadap kemungkinan penyulit Salah satu sumber menyebutkan CT diagnosis melalui CT Scan dengan kontras
seperti hipertensi pasca-trauma dan per- Scan serial belum terbukti memberikan intravena disertai delayed image. Dengan
darahan ginjal tertunda (delayed bleeding).2 keuntungan di atas risiko radiasi pada kondisi hemodinamik awal yang stabil,
pasien trauma ginjal.1 CT scan serial hanya pasien kemudian ditatalaksana konservatif,
Trauma ginjal dapat menyebabkan bebe- direkomendasikan pada pasien dengan non-operatif dengan tirah baring total
rapa komplikasi baik yang segera (kurang demam, penurunan hematokrit yang tak selama 3 hari, disertai observasi ketat dan
dari sebulan setelah trauma, contohnya dapat dijelaskan serta nyeri daerah ginjal terapi suportif. Pasien mengalami perbaikan
perdarahan, infeksi, abses perinefrik, atau flank yang signifikan.1 Pengulangan tanpa penyulit bermakna selama masa
sepsis, fistula, hipertensi, ekstravasasi pencitraan dapat tidak dilakukan pada observasi. Penegakan derajat diagnosis yang
urin, dan urinoma) ataupun komplikasi trauma ginjal derajat I hingga IV sepanjang tepat disertai stabilitas hemodinamik pasien
tertunda (hidronefrosis, batu saluran kemih, kondisi klinis baik. Pencitraan yang kurang merupakan penentu keputusan tatalaksana
pielonefritis kronis, fistula arterivena, dan invasif seperti USG dapat dipertimbangkan trauma ginjal berat.

DAFTAR PUSTAKA
1. Summerton DJ, Djakovic N, Kitrey ND, Kuehhas F, Lumen N, Serafetinidis E. Guidelines on urological trauma. European Association of Urology. 2014.
2. Santucci RA, Doumanian LR. Upper urinary tract trauma. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell’s urology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders
Company; 2011. p1169-78.
3. McAninch JW. Injuries to genitourinary tract. In: McAninch JW, Lue TF, editors. Smith and Tanagho’s general urology. 18th ed. Singapore: Mc Graw Hill Medical; 2013. p.280-7.
4. Serafetinides E. Renal trauma. In: Hohenfellner M, Santucci RA, editors. Emergencies in urology. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. p.201-19.
5. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support for doctors (Student Course Manual). 9th ed. 2012.
6. The American Association for the Surgery of Trauma. Kidney injury scoring scale [Internet]. 2015 [cited 2015 March 1] Available from: http://www.aast.org/library/traumatools/
injuryscoringscales.aspx#kidney
7. Scientific American Surgery. Injuries to the urogenital tract [Internet]. 2015 [cited 2015 March 1] Available from: http://www.sciamsurgery.com/sciamsurgery/institutional/figTabPopup.
action?bookId=ACS&linkId=part07_ch11_fig3&type=fig

126 CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016