You are on page 1of 15

Formulir 1

:
Alat Bantu Rancangan Aktualisasi Nilai – Nilai Dasar

No Kegiatan Tahapan Kegiatan Output/Hasil Kegiatan Nilai – Nilai Kontribusi Penguatan Nilai
Dasar Terhadap Visi – nilai
Misi Organisasi Organisasi
1 Mendaftarkan  Memanggil  Dengan mendaftrarkan Nasionalisme Dalam melakukan Dalam
Pasien Baru pasien susuai pasien baru rawat jalan, kegiatan melakukan
Rawat Jalan dengan nomor saya akan memanggil pelayanan kegiatan
antrian pasien. pasien sesuai dengan mendaftarkan pelayanan
 Menyapa pasien. pasien rawat jalan kegiaatan
nomor antrian tanpa
membeda-bedakan pelayanan yang mendaftarkan
 Melakukan
status sosial, suku, ras baik sesuai pasin baru rawat
wawancara
dan agama sehingga dengan prosedur, jalan,
kepada pasien
pasien dapat terlayani maka visi memberikan
apakah sudah
sesuai dengan nomor organisasi saya konstribusi
pernah berobat
antriannya. menjadi pusat terhadap
sebelumnya serta
rujukan pelayanan penguatan nilai
melakukan
Etika Publik kesehatan yang organisasi
wawancara  Dengan mendaftarkan
utama di Wilayah efektif.
untuk mengisi pasien baru rawat jalan,
Pantai Barat
data identitas saya akan menyapa
Sumatera Utara
sosial pasien. pasien dan menanyakan
sebagai tenaga

Komitmen  Dengan mendaftarkan Mutu pasien baru rawat jalan. saya akan mengecek atau memastikan kelengkapan persyaratan pasien . social pasien pada lembar formulir identitas.  Mengarahkan sopan santun dan pasien ke unit mewawancarai pasien rawat jalan yang dengan komunikasi dituju (pasien yang baik. sehingga yang pasien dapat mengerti menggunakakan dengan informasi yang BPJS diarahkan saya sampaikan ke petugas sehingga saya lebih pengendali mudah mengisi data BPJS). senyum. Mengisi berkas kesehatan dapat keluhannya dengan rekam medis terwujud. ramah dan pasien.

dengan teliti. saya akan bertanggung jawab mengisi Akuntabilitas kelengkapan berkas rekam medis dengan benar. kemudian membuat kartu berobat pasien dengan tepat.  Dengan mendaftarkan pasien baru rawat jalan. jelas dan benar sehingga apabila pasien datang berobat kembali petugas lebih mudah menemukan berkas rekam medis. Setelah semua lengkap saya akan mengarahkan pasien dengan kata-kata yang sopan dan mudah dimengeti supaya .

kepada pasien menyapa pasien dengan mendaftarkan mendaftarkan apakah pasien senyum. pasien dapat mengerti menjadi pusat organisasi  Memastikan dengan informasi yang rujukan pelayanan efektif.  Dengan mendaftarkan Etika Publik Dalam melakukan Dalam Pasien Baru  Melakukan kegiatan melakukan pasien baru dan lama Dan Lama wawancara rawat inap. saya kesehatan yang persyaratan lebih mudah mengisi utama di Wilayah berkas pasien  Pasien yang data sosial pasien pada Pantai Barat belum pernah lembar formulir Sumatera Utara berobat dibuat identitas. konstribusi mewawancarai dengan komunikasi maka visi terhadap data identitas yang baik sehingga organisasi saya penguatan nilai social pasien. ramah dan pasien rawat jalan pasin baru rawat sudah pernah sopan santun. berobat itu saya akan baik sesuai memberikan sebelumnya serta mewawancarai pasien dengan prosedur. pasien tidak kebingungan menuju poliklinik yang ditujunya. kelengkapan saya sampaikan. saya akan pelayanan kegiatan Rawat Inap. setelah pelayanan yang jalan. sebagai tenaga kartu berobat kesehatan dapat  Dengan mendaftarkan . 2 Mendaftarkan  Menyapa pasien.

jelas dan benar. pasien yang belum pernah berobat saya akan membuat kartu berobat dengan tepat.  Dengan mendaftarkan pasien baru rawat inap. saya akan  Mengambil Komitmen mengecek atau berkas rekam Mutu memastikan medis pasien kelengkapan lama persyaratan pasien dengan teliti supaya pendaftaran berjalan dengan lancar. untuk kunjungan pasien baru dan lama terwujud. selanjutnya rawat inap. jika pasien datang berulang berobat petugas lebih gampang menemukan berkas rekam medis pasien. saya akan menjelaskan kepada pasien .

jenis kelamin dan umur pasien. saya kegiatan kegiatan Dan Kewajiban akan menjelaskan menjelaskan menjelaskan  Mengisi formulir Pasien dengan komunikasi edukasi tentang edukasi tentang hak dan yang baik tentang hak hak dan hak dan kewajiban pasien dan kewajiban pasien kewajiban pasien kewajiban pasien  Meminta tanda dengan kata sopan dan dengan sopan dan dengan tangan pasien mudah dimengerti. integritas dapat dan kewajiban tersebut. mudah menggunakan kemudian saya akan dimengerti. saya akan memberikan 3 Menjelaskan  Menjelaskan  Dengan menjelaskan Etika publik Dalam Dalam Edukasi tentang hak dan edukasi tentang hak dan melaksanakan melaksanakan Tentang Hak kewajiban pasien kewajiban pasien. pentingnya kartu berobat tanpa Nasionalisme membedakan status sosial. yaitu . maka kata-kata yang menjelaskan tentang misi organisasi baik maka nilai pengisian formulir hak saya yang ketiga.  Dengan mendaftarkan pasien baru dan lama rawat inap.

sumber daya rumah sakit dapat  Dengan menjelaskan terwujud. agar pasien dapat meningkatkan diperkuat. edukasi hak dan kewajiban pasien. saya akan bertanya tanpa membeda-bedakan status sosial pasien Nasionalisme apakah sudah mengerti dengan hak dan kewajibannya selama berobat di rumah sakit. mengetahui hak dan mutu dan kewajibannya selama profesionalisme berobat di rumah sakit. .  Dengan menjelaskan edukasi hak dan kewajiban pasien. saya akan mengecek kembali Komitmen dengan cermat Mutu kelengkapan pengisian formulirnya.

rawat inap Jalan. saya memilah berkas rekam menyiapakan Inap Dan IGD medis IGD dan berkas rekam medis medis rawat jalan. rawat inap rekam medis penyakit pasien supaya dan hati-hati. yaitu integritas dapat berkas rekam medis meningkatkan diperkuat. Rawat berkas rekam dan IGD. dan IGD dengan pasien lebih gampang untuk maka misi teliti dan hati- mengambil berkas. rawat inap dan medis rawat  Mengisi berkas hati sesuai dengan IGD dengan teliti jalan. berkas rekam Ponek dengan teliti dan hati. maka penyusunan form yang kedua.  Dengan menjelaskan edukasi hak dan kewajiban pasien saya bertanggung jawab meminta tanda tangan pasien bahwasanya pasien sudah mengerti. Akuntabilitas 4 Menyiapakan  Memilah berkas  Dengan menyiapkan Akuntabilitas Dalam melakukan Dalam Berkas Rekam rekam medis berkas rekam medis kegiatan melakukan Medis Rawat  Menyusun form menyiapakan kegiatan rawat jalan. IGD umum dan ponek mutu dan . Dan organisasi saya hati.

saya tidak akan memanipulasi jumlah berkas rekam Komitmen medis yang dibutuhkan . apabila stok berkas rekam medis hampir habis. saya akan menyampaikan dengan kata sopan kepada kepala ruangan. Etika Public  Dengan menyiapkan berkas rekam medis rawat jalan. saya melakukannya profesionalisme secara cermat dan sumber daya teliti sesuai dengan manusia rumah nomor urutan RM nya. Anti Korupsi  Dengan menyiapkan berkas rekam medis rawat jalan. rawat inap dan IGD. sakit akan terwujud. rawat inap dan IGD.

organisasi saya etika yang baik yang akan yang pertama. dengan kepada pasien pasien. saya akan Menjelaskan kegiatan Inap inap menyiapkan dengan Informasi Tarif Menjelaskan  Menjelaskan Layanan Rawat Informasi Tarif cepat lembaran tarif tarif layanan layanan rawat inap Inap. rawat inap dan IGD. saya akan n pelayanan penguatan nilai pasien apakah Etika Publik . dengan Layanan Rawat rawat inap untuk dijelaskan kepada sopan maka misi Inap. memberikan dirawat inap yaitu konstribusi  Menanyakan  Dengan Menjelaskan informasi tarif layanan menyelenggaraka terhadap kembali kepada rawat inap. saya akan mengisi berkas rekam medis pasien secara benar dan lengkap dan harus sesuai dengan data-data pasien 5 Menjelaskan  Menyiapkan  Dengan Menjelaskan Komitmen Dalam melakukan Dalam Informasi Tarif lembaran tarif informasi tarif layanan Mutu kegiatan melakukan Layanan Rawat layanan rawat rawat inap. Mutu  Dengan menyiapkan berkas rekam medis rawat jalan.

dijelaskan yang sopan. Saya Mutu kegiatan membuat stiker identitas rawat jalan dan ke komputer akan mengentrikan data stiker identitas pasien. saya akan Bertanya kembali kepada pasien apakah sudah mengerti yang saya jelaskan tentang tentang tarif layanan rawat inap. mudah dimengerti dan dipahami dan saya akan menolak gratifikasi Anti korupsi dalam bentuk apapun. dengan rawat inap  Mencetak pasien ke komputer pasien. dengan benar dan sesuai .  Dengan Menjelaskan informasi tarif layanan Akuntabilitas rawat inap. 6 Membuat Stiker  Mengentri  Dengan membuat stiker Komitmen Dalam melakukan Dalam membuat identitas pasien identitas pasien identitas pasien. sudah mengerti menjelaskan tarif-tarif kesehatan rujukan organisasi dengan tarif pelayanan kepada yang bermutu efektif. layanan yang pasien dengan kata-kata akan terwujud.

setelah itu dicetak pengelolaan berkas rekam stiker identitas pasien manajemen yang medis untuk ditempelkan di tertib administrasi  Mengambilkan berkas rekam medis dapat terwujud. stiker identitas  Dengan membuat stiker pada gelang identitas pasien. . yang di entrikan organisasi saya maka integritas  Menempelkan yaitu: No RM. Akuntabilitas dimana saya harus mengetahui jenis kelamin pasien. kemudian saya bertanggung jawab menempelkan stiker identitas pada gelang identitas pasien. gelang identitas dengan benar dan pasien  Menempelkan tepat. stiker identitas pasien dan Tanggal menyelenggarakn pasien pada lahir. yaitu dapat diperkuat. saya identitas pasien akan mengambil gelang rawat inap sesuai jenis kelamin. Nama yang ketiga. identitas pasien dengan jelas dan benar maka nilai yang dibutuhkan pada stiker benar.

yaitu kesalahan dan meningkatkan mempermudah mutu dan pelayanan terhadap profesionalisme pasien. Saya akan bertanggung jawab dan secepat . tujuannya untuk menghindari kesalahan identitas. 7 Mengantarkan  Memeriksa  Dengan mengantarkan Komitmen Dalam melakukan Dalam Berkas Rekam kembali berkas rekam medis mutu kegiatan mengantarkan Medis Rawat kelengkapan rawat inap IGD. (umum & ponek) kebenaran data pasien maka nilai ke IGD pada berkas rekam organisasi saya medis agar tidak terjadi yang kedua. Saya mengantarkan berkas rekam Inap IGD berkas akan mengecek berkas rekam medis rawat inap  Mengantarkan medis rawat inap IGD. rawat inap IGD. diperkuat. dengan integritas dapat rawat inap kelengkapan dan secepat mungkin. maka kembali dengan teliti berkas rekam dan cermat IGD. sumber daya manusia dirumah  Dengan mengantarkan Akuntabilitas sakit dapat berkas rekam medis terwujud.

diserahterimakan dan santun. mungkin mengantarkan berkas rekam medis rawat inap (umum & ponek) ke IGD  saya akan bekerjasama Nasionalisme dengan perawat IGD dalam mengantarkan berkas rekam medis (umum & ponek) ke ruang perawatan. maka dengan baik  Dengan melaksanakan pengganti nilai organisasi maka integritas . santun dan sesuai dilakukan kepada peugas prosedur. secara lisan atau data pasien Mengucapkan salam pengganti secara pengganti secara tertulis dibuku operan kepada petugas lisan atau tertulis. lisan atau untuk pengganti secara sopan dengan sopan tertulis. 8 Melaksanakan  Mengucapkan  Dengan melaksanakan Etika Publik Dalam melakukan Dalam serah terima salam kepada serah terima tugas kegiatan melaksanakan tugas kepada petugas kepada petugas Melaksanakan serah terima petugas pengganti dinas pengganti secara lisan serah terima tugas tugas kepada pengganti  Menulis semua kepada petugas petugas atau tertulis.

dapat diperkuat. Semua mutu dan data pasien. semua berkas kepada petugas yaitu rekam medis pengganti secara lisan meningkatkan atau tertulis. dituliskan profesionalisme dibuku operan untuk sumber daya diserah terimakan manusia dirumah kepada petugas sakit dapat pengganti secara jelas terwujud. dan bertanggung jawab  Dengan melaksanakan serah terima tugas kepada petugas Nasionalisme pengganti secara lisan atau tertulis. saya akan bekerja sama dengan petugas lain membereskan semua berkas dan alat-alat. . Membereskas serah terima tugas Akuntabilitas saya yang kedua.