NAMA_HARTA

UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJEN
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJEN
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA SEBAGAIMANA DIMAKSU
UTANG LAINNYA

.

.

25_07_2016 .V.2.

Sint Eustatius and Saba 055 27 Burkina Faso 059 28 Bangladesh 061 29 Bulgaria 062 30 Bahrain 063 31 Bahamas (the) 069 32 Bosnia and Herzegovina 071 33 Saint Barthélemy 072 34 Belarus 073 35 Belize 079 36 Bermuda 101 37 Bolivia (Plurinational State of) 102 38 Brazil 103 39 Barbados 104 40 Brunei Darussalam 41 Bhutan .DAN NEGARA KODE_HARTA NO NAMA_NEGARA 011 1 Aruba 012 2 Aruba 013 3 Afghanistan 014 4 Angola 019 5 Anguilla 021 6 Anguilla 022 7 Åland Islands 023 8 Albania 029 9 Andorra 031 10 United Arab Emirates (the) 032 11 United Arab Emirates (the) 033 12 United Arab Emirates (the) 034 13 Argentina 035 14 Armenia 036 15 American Samoa 037 16 Antarctica 038 17 French Southern Territories (the) 039 18 Antigua and Barbuda 041 19 Australia 042 20 Austria 043 21 Azerbaijan 049 22 Burundi 051 23 Belgium 052 24 Benin 053 25 Bonaire. Sint Eustatius and Saba 054 26 Bonaire.

42 Bouvet Island 43 Botswana 44 Central African Republic (the) 45 Canada 46 Cocos (Keeling) Islands (the) 47 Switzerland 48 Chile 49 China 50 Côte d'Ivoire 51 Côte d'Ivoire 52 Cameroon 53 Congo (the Democratic Republic of the) 54 Congo (the) 55 Cook Islands (the) 56 Colombia 57 Comoros (the) 58 Cabo Verde 59 Costa Rica 60 Cuba 61 Curaçao 62 Curaçao 63 Christmas Island 64 Cayman Islands (the) 65 Germany 66 Djibouti 67 Dominica 68 Denmark 69 Dominican Republic (the) 70 Algeria 71 Ecuador 72 Egypt 73 Eritrea 74 Western Sahara* 75 Western Sahara* 76 Spain 77 Spain 78 Estonia 79 Ethiopia 80 Falkland Islands (the) [Malvinas] 81 France 82 Faroe Islands (the) 83 Micronesia (Federated States of) 84 Gabon .

85 United Kingdom of Great Britain and Northe 86 Georgia 87 Guernsey 88 Ghana 89 Gibraltar 90 Guinea 91 Guadeloupe 92 Gambia (the) 93 Guinea-Bissau 94 Guinea-Bissau 95 Greece 96 Grenada 97 Greenland 98 Guatemala 99 French Guiana 100 Guam 101 Guyana 102 Hong Kong 103 Heard Island and McDonald Islands 104 Honduras 105 Croatia 106 Haiti 107 Hungary 108 Indonesia 109 India 110 British Indian Ocean Territory (the) 111 Ireland 112 Iran (Islamic Republic of) 113 Iraq 114 Iceland 115 Israel 116 Italy 117 Jamaica 118 Jordan 119 Japan 120 Kazakhstan 121 Kenya 122 Kyrgyzstan 123 Cambodia 124 Saint Kitts and Nevis 125 Korea (the Republic of) 126 Korea (the Republic of) 127 Kuwait .

128 Lao People's Democratic Republic (the) 129 Lebanon 130 Liberia 131 Libya 132 Saint Lucia 133 Liechtenstein 134 Lesotho 135 Lithuania 136 Luxembourg 137 Latvia 138 Macao 139 Saint Martin (French part) 140 Morocco 141 Monaco 142 Moldova (the Republic of) 143 Madagascar 144 Maldives 145 Mexico 146 Marshall Islands (the) 147 Mali 148 Malta 149 Montenegro 150 Mongolia 151 Northern Mariana Islands (the) 152 Mozambique 153 Mauritania 154 Montserrat 155 Martinique 156 Mauritius 157 Malawi 158 Malaysia 159 Namibia 160 New Caledonia 161 Niger (the) 162 Norfolk Island 163 Nigeria 164 Nicaragua 165 Niue 166 Netherlands (the) 167 Norway 168 Nepal 169 Nauru 170 New Zealand .

Ascension and Tristan da C 196 Svalbard and Jan Mayen 197 Sierra Leone 198 El Salvador 199 San Marino 200 Somalia 201 Saint Pierre and Miquelon 202 Serbia 203 South Sudan 204 Sao Tome and Principe 205 Suriname 206 Slovakia 207 Slovenia 208 Sweden 209 Swaziland 210 Sint Maarten (Dutch part) 211 Seychelles 212 Syrian Arab Republic 213 Turks and Caicos Islands (the) .171 Oman 172 Pakistan 173 Panama 174 Pitcairn 175 Peru 176 Philippines (the) 177 Palau 178 Papua New Guinea 179 Poland 180 Puerto Rico 181 Korea (the Democratic People's Republic o 182 Korea (the Democratic People's Republic o 183 Portugal 184 Paraguay 185 French Polynesia 186 Qatar 187 Réunion 188 Romania 189 Russian Federation (the) 190 Rwanda 191 Saudi Arabia 192 Sudan (the) 193 Senegal 194 Singapore 195 Saint Helena.

) 240 Viet Nam 241 Viet Nam 242 Vanuatu 243 Vanuatu 244 Wallis and Futuna 245 Yemen 246 South Africa 247 Zambia 248 Zimbabwe 249 Zimbabwe .214 Chad 215 Togo 216 Thailand 217 Tajikistan 218 Tokelau 219 Turkmenistan 220 Timor-Leste 221 Tonga 222 Trinidad and Tobago 223 Trinidad and Tobago 224 Tunisia 225 Turkey 226 Tuvalu 227 Uganda 228 Ukraine 229 United States Minor Outlying Islands (the) 230 United States Minor Outlying Islands (the) 231 Uruguay 232 United States of America (the) 233 United States of America (the) 234 Uzbekistan 235 Holy See (the) 236 Saint Vincent and the Grenadines 237 Venezuela (Bolivarian Republic of) 238 Virgin Islands (British) 239 Virgin Islands (U.S.

KODE_NEGARA ABW ABW AFG AGO AIA AIA ALA ALB AND ARE ARE ARE ARG ARM ASM ATA ATF ATG AUS AUT AZE BDI BEL BEN BES BES BFA BGD BGR BHR BHS BIH BLM BLR BLZ BMU BOL BRA BRB BRN BTN .

BVT BWA CAF CAN CCK CHE CHL CHN CIV CIV CMR COD COG COK COL COM CPV CRI CUB CUW CUW CXR CYM DEU DJI DMA DNK DOM DZA ECU EGY ERI ESH ESH ESP ESP EST ETH FLK FRA FRO FSM GAB .

GBR GEO GGY GHA GIB GIN GLP GMB GNB GNB GRC GRD GRL GTM GUF GUM GUY HKG HMD HND HRV HTI HUN IDN IND IOT IRL IRN IRQ ISL ISR ITA JAM JOR JPN KAZ KEN KGZ KHM KNA KOR KOR KWT .

LAO LBN LBR LBY LCA LIE LSO LTU LUX LVA MAC MAF MAR MCO MDA MDG MDV MEX MHL MLI MLT MNE MNG MNP MOZ MRT MSR MTQ MUS MWI MYS NAM NCL NER NFK NGA NIC NIU NLD NOR NPL NRU NZL .

OMN PAK PAN PCN PER PHL PLW PNG POL PRI PRK PRK PRT PRY PYF QAT REU ROU RUS RWA SAU SDN SEN SGP SHN SJM SLE SLV SMR SOM SPM SRB SSD STP SUR SVK SVN SWE SWZ SXM SYC SYR TCA .

TCD TGO THA TJK TKL TKM TLS TON TTO TTO TUN TUR TUV UGA UKR UMI UMI URY USA USA UZB VAT VCT VEN VGB VIR VNM VNM VUT VUT WLF YEM ZAF ZMB ZWE ZWE .

PERNYATAAN KE 1 NPWP 060962198213000 NAMA MOYO NIK KTP 1402010811600001 NO PASSPORT - ALAMAT DI INDONESIA JL.PIERE TENDEAN NO.50% TARIF UNTUK HARTA TIDAK DIBAWA KE DN JENIS WAJIB PAJAK Wajib Pajak Orang Pribadi NAMA PENANDATANGAN MOYO NPWP 060962198213000 ALAMAT JL.11 PASAR ALAMAT DI LUAR NEGERI - BIDANG USAHA KARYAWAN SWASTA TELEPON RUMAH 0769 NOMOR HANDPHONE - ALAMAT EMAIL - UMKM YA / TIDAK YA KLU (KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA) - PEMBUKUAN TIDAK PERIODE PEMBUKUAN 011220015 DI AUDIT ATAU TIDAK TIDAK PAKAI KONSULTAN ATAU TIDAK TIDAK NAMA KONSULTAN - TARIF UNTUK HARTA YANG DIALIHKAN KE DN 0. Bupati Tulus No. 9 Rengat KABUPATEN KANTOR PELAYANAN PAJAK Indragiri Hulu .PIERE TENDEAN NO.11 PASAR KOTA SURAT DIBUAT SUNGAI GUNTUNG NAMA KANTOR PELAYANAN PAJAK Kantor Pelayanan Pajak Pratama Ren ALAMAT KANTOR PELAYANAN PAJAK Jl.

060962198213000 1402010811600001 - JL. Bupati Tulus No.11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI HULU SUNGAI GUNTUNG Kantor Pelayanan Pajak Pratama Rengat Jl.PIERE TENDEAN NO. 9 Rengat Indragiri Hulu .PIERE TENDEAN NO.11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI HULU - KARYAWAN SWASTA 0769 - - - Deklarasi Dalam Negeri atau Repatriasi Deklarasi Luar Negeri Wajib Pajak Orang Pribadi 060962198213000 JL.

Hurufmu Kebanyakan 8 huruf Kalau Penanda Hurufmu Kebanyakan Tangan 32 huruf Beda Baru Diganti .

JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b) 8c 31.667 ü YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN 1 6 9 UANG TEBUSAN 9 31.000.014.000. BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA ü DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 NPWP NAMA WAJIB PAJAK : : M 0 6 O Y 0 O 9 6 2 1 9 8 2 1 3 ### 00 ### 0 ### ### ### ### N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN : 1 4 0 2 0 1 0 8 1 1 6 0 0 0 0 1 NOMOR PASPOR : - ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA : J L .637. IDENTITAS JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : K A R Y A W A N S W A S T A NO.000 5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT) D. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a .666.000 : M O Y O WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA NPWP : 0 6 0 9 6 2 1 9 8 2 1 3 0 0 0 . 1 2 DIAUDIT ü TIDAK DIAUDIT MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA ü TIDAK NAMA KONSULTAN PAJAK : - URAIAN NILAI (Rp) C.014. 8a 31.333.686.000 6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA a. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b . HP : - EMAIL : - UMKM : ü YA TIDAK KLU : - PEMBUKUAN : ü TIDAK YA. FORMULIR SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK PERNYATAAN : ü PERTAMA KEDUA KETIGA PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI.666. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6b 0 7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI a.337. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN) UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (Tarif* a.667 YANG LEBIH DIBAYAR UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA ü DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG ü BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN ü FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR F.CAP PERUSAHAAN ü WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL : 0 9 2 0 1 6 NAMA LENGKAP meterai Rp6.686. HARTA BERSIH YANG BELUM TAHUNAN B.000.334 b.334 b.667 3 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) [ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ] SPT 3 3. P I E R E T E N D E A N N O . UANG TEBUSAN UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI b.858.6a) 7a 6.699. LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM) ü SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK) SURAT KUASA KHUSUS ü SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA SURAT PENGAKUAN NOMINEE DOKUMEN LAIN G.667 4 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI) [ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ] 4 3.333.6b) 7b 3. SPT NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR 1 1 7.014.667 [ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ] 2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI PERNAH DILAPORKAN DALAM [ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ] 2 2. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6a 0 b.666.686.337.667 x 7a) E. TANDA TANGAN . DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4) 5b 3. 8b 0 (Tarif* x 7b) c. TELEPON/FAKSIMILI : 0 7 6 9 NO.000 8. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3) 5a 6. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN a. PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar. PERIODE : 0 1 . 1 1 P A S A R K O T A R E N G A T I N D R A G ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI : - A.

000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR B. SMK 12 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 i 0 0 RUKO P.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 i 0 0 0 2 012 TABUNGAN 1994 469. LEASING KENDARAAN BERMOTOR.000.000. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 3 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. SMK 4 012 TABUNGAN 1994 469. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . SMK 17 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 5 012 TABUNGAN 1994 469. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 7 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 SUBTOTAL (A. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 10 014 DEPOSITO 1994 469. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 15 012 TABUNGAN 1994 469.000. DAN SEJENISNYA) 0 . SMK 0 0 0 0 .000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.000. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR A.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 7 012 TABUNGAN 1994 469.000.858.2) 783. SMK 11 012 TABUNGAN 1994 469. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 6 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.000. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 6 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 4 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 5 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.000.000. SMK 5 012 TABUNGAN 1994 469. DAN SEJENISNYA) 0 .096.1) 8. TENDEAN 2 012 TABUNGAN 1994 469. 0 0 2 102 KARTU KREDIT 0 . SMK 6 012 TABUNGAN 1994 469. DAN SEJENISNYA) 0 . LEASING KENDARAAN BERMOTOR.A. DAN SEJENISNYA) 0 .2. SMK 7 012 TABUNGAN 1994 469.000.000.333 TOTAL A = SUBTOTAL (A.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 11 012 TABUNGAN 1994 469.000.2) 7.000.1.000. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/ (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN NEGARA ALAMAT KUANTITAS (1) (2) (3) (4) (5. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .642.1 .000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 14 012 TABUNGAN 1994 469. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 UANG TUNAI 0 0 0 .000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. 0 0 0 0 0 0 0 0 SUBTOTAL (A.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) 1 011 UANG TUNAI 1984 200.666. DAN SEJENISNYA) 0 . DAN SEJENISNYA) 0 .000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. SMK 13 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 3 012 TABUNGAN 1994 469.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 12 012 TABUNGAN 1994 469.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 8 012 TABUNGAN 1994 469. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .219.1.000. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .000.000 A. SMK 18 012 TABUNGAN 1994 469. . SMK 3 012 TABUNGAN 1994 469.000.333.333 IDN RENGAT BANK DANAMON 0 .000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. DAN SEJENISNYA) 2015 783. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . LEASING KENDARAAN BERMOTOR.000. SMK 15 012 TABUNGAN 1994 469.000. SMK 16 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 . LEASING KENDARAAN BERMOTOR.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 9 012 TABUNGAN 1994 469.000. SMK 14 012 TABUNGAN 1994 469.333.000.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR INFORMASI UTANG NILAI YANG DILAPORKAN DALAM NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN SPT PPh TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN NPWP KETERANGAN (RUPIAH) UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN NEGARA ALAMAT (1) (15) (16) (17) (5. SMK 8 012 TABUNGAN 1994 469. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA NILAI YANG DILAPORKAN DALAM NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN SPT PPh TERAKHIR LOKASI HARTA JUMLAH/ (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN NEGARA ALAMAT KUANTITAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) 1 011 UANG TUNAI 1984 200.000. LEASING KENDARAAN BERMOTOR. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 8 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.000 A. DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG NAMA WP : MOYO NPWP : 06. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 4 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. LEASING KENDARAAN BERMOTOR.000. SMK 9 012 TABUNGAN 1994 469.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.000. LEASING KENDARAAN BERMOTOR.000. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NAMA_HARTA 0 0 0 .A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) HUTANG 1 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. SMK 19 012 TABUNGAN 1994 469.000. SMK 10 014 DEPOSITO 1994 469.8-213.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 13 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.667 B.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG NAMA WP : MOYO NPWP : 06.667 . 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .219. DAN SEJENISNYA) 0 . LEASING KENDARAAN BERMOTOR.096.2) 2.2. .333.483. 0 0 0 0 0 0 0 0 SUBTOTAL (B. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 3 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. LEASING KENDARAAN BERMOTOR.699.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 19 012 TABUNGAN 1994 469. DAN SEJENISNYA) 0 .1) . 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .8-213.000.333 IDN RENGAT BANK DANAMON 0 . 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .333 TOTAL B = SUBTOTAL (B.000 16 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .000 B. LEASING KENDARAAN BERMOTOR. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . DAN SEJENISNYA) 2015 783. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 4 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 18 012 TABUNGAN 1994 469. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 8 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. LEASING KENDARAAN BERMOTOR. 0 0 2 102 KARTU KREDIT 0 . 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 5 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. DAN SEJENISNYA) 0 . 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . DAN SEJENISNYA) 0 . 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .333. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 6 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.1) 3.000. DAN SEJENISNYA) 0 .C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) HUTANG 1 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.666. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR INFORMASI UTANG NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI PENGURANG LOKASI PEMBERI UTANG (Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN NPWP KETERANGAN wajar masing-masing perolehan harta untuk NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN WP Orang Pribadi) (1) (15) (16) (17) (5.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 0 17 012 TABUNGAN 1994 469. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 7 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .000. LEASING KENDARAAN BERMOTOR.SUBTOTAL (B. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 SUBTOTAL (B.2) 783. LEASING KENDARAAN BERMOTOR. DAN SEJENISNYA) 0 . LEASING KENDARAAN BERMOTOR.

000 C.096.014.000.000.1) 3. SMK 9 012 TABUNGAN 1994 469.2) 3. DAN SEJENISNYA) 0 .666.000.667 D. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR INFORMASI UTANG LOKASI PEMBERI UTANG NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN NPWP KETERANGAN Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN wajar masing-masing perolehan harta untuk WP Orang Pribadi) (1) (15) (16) (17) (5. DAN SEJENISNYA) 0 .000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR INFORMASI UTANG NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN LOKASI PEMBERI UTANG SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN NPWP KETERANGAN Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN wajar masing-masing perolehan harta untuk WP Orang Pribadi) (1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) HUTANG 1 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. TENDEAN 2 012 TABUNGAN 1994 469.1.1) + SUBTOTAL (D.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.333.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 3 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.000. SMK 7 012 TABUNGAN 1994 469.SUBTOTAL (D. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 4 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.000.000.333 TOTAL C = SUBTOTAL (C. NILAI HARTA BERSIH TOTAL NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH E. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 6 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. . SMK 4 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.1) . LEASING KENDARAAN BERMOTOR. SMK 4 012 TABUNGAN 1994 469. LEASING KENDARAAN BERMOTOR. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 5 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.333 IDN RENGAT BANK DANAMON 0 .1) 19.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.000 E. DAN SEJENISNYA) 0 .637. SMK 5 012 TABUNGAN 1994 469.1) + SUBTOTAL (C.000 . LEASING KENDARAAN BERMOTOR.2) 3.8-213.000. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/ (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN NEGARA ALAMAT KUANTITAS (1) (2) (3) (4) (5.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. SMK SUBTOTAL (D. SMK 6 012 TABUNGAN 1994 469. TENDEAN 2 012 TABUNGAN 1994 469. DAN SEJENISNYA) 0 .000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. SMK 7 012 TABUNGAN 1994 469.2) - TOTAL D = SUBTOTAL (D. LEASING KENDARAAN BERMOTOR.000 C.000. LEASING KENDARAAN BERMOTOR.000.333.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. SMK 3 012 TABUNGAN 1994 469.000 D.000. SMK 6 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 i 0 0 RUKO P. DAN SEJENISNYA) 2015 783. LEASING KENDARAAN BERMOTOR.1) 4. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR LOKASI HARTA NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN JUMLAH/ (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN NEGARA ALAMAT KUANTITAS (1) (2) (3) (4) (5.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR C.000. LEASING KENDARAAN BERMOTOR.421.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.219.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 2 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.SUBTOTAL (C.000.000. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 3 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.1.000. SMK 10 014 DEPOSITO 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.2.2.560.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT. SMK 8 012 TABUNGAN 1994 469. SMK 3 012 TABUNGAN 1994 469.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) HUTANG 1 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 0 0 0 SAHAM PT.000. DAN SEJENISNYA) 0 .000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 0 i 0 0 RUKO P.014. 0 0 2 102 KARTU KREDIT 0 . DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG NAMA WP : MOYO NPWP : 06. 0 0 0 0 0 0 0 0 SUBTOTAL (D. LEASING KENDARAAN BERMOTOR. DAN SEJENISNYA) 0 . LEASING KENDARAAN BERMOTOR.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) 1 011 UANG TUNAI 1984 200.000. SMK 5 012 TABUNGAN 1994 469. 0 0 0 0 0 0 0 0 HUTANG 7 BANK/LEMBAGA 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. SMK SUBTOTAL (C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR D. DAN SEJENISNYA) 0 . DAN SEJENISNYA) 0 .1. 0 0 0 0 0 0 0 0 SUBTOTAL (C.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) 1 011 UANG TUNAI 1984 200.000.1) + SUBTOTAL (B.000.1) .2) 783.

000. SMK 6 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR A.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.219.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000. SMK 16 012 TABUNGAN 1994 469.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 A.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000. SMK 8 012 TABUNGAN 1994 469.000. SMK 11 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.096. TENDEAN 2 012 TABUNGAN 1994 469. SMK 15 012 TABUNGAN 1994 469. SMK 18 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 i RUKO P.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT. SMK 17 012 TABUNGAN 1994 469. SMK .000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000.8-213. SMK 9 012 TABUNGAN 1994 469.000. SMK 19 012 TABUNGAN 1994 469. SMK 14 012 TABUNGAN 1994 469. SMK 10 014 DEPOSITO 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.1.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA NILAI YANG DILAPORKAN NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN DALAM SPT PPh TERAKHIR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/ (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) 1 011 UANG TUNAI 1984 200.000. SMK 3 012 TABUNGAN 1994 469. SMK 13 012 TABUNGAN 1994 469. SMK 5 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000. SMK 12 012 TABUNGAN 1994 469.000. SMK 4 012 TABUNGAN 1994 469. LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK NAMA WP : MOYO NPWP : 06.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000. SMK 7 012 TABUNGAN 1994 469.000.

219. 6 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR. DAN SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. DAN SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR INFORMASI UTANG NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh KODE LOKASI PEMBERI UTANG NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN TERAKHIR UTANG NAMA PEMBERI TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG (RUPIAH) NPWP DOKUMEN PENDUKUNG KETERANGAN UTANG HARTA DIBERIKAN NEGARA ALAMAT (1) (15) (16) (17) (5. 5 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR. 1 101 2015 783.8-213. - LEASING KENDARAAN BERMOTOR.333 IDN RENGAT BANK DANAMON . HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR A.333. LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK NAMA WP : MOYO NPWP : 06. 4 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR. 8 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR. DAN SEJENISNYA) .096.2. 2 102 KARTU DAN KREDIT SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. DAN SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. DAN SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. 7 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR. 3 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR.000 A. DAN SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.

000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 11 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 i 2 012 TABUNGAN 1994 469.000.000.096.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 7 012 TABUNGAN 1994 469.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 6 012 TABUNGAN 1994 469. LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK NAMA WP : MOYO NPWP : 06.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 16 012 TABUNGAN 1994 469.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) 1 011 UANG TUNAI 1984 200.000.1.000.000.8-213. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR B.000.000.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 9 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 17 012 TABUNGAN 1994 469. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR NILAI NOMINAL/ NILAI INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA KODE NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN WAJAR LOKASI HARTA JUMLAH/ HARTA ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN (RUPIAH) NEGARA ALAMAT KUANTITAS (1) (2) (3) (4) (5.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 18 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 14 012 TABUNGAN 1994 469.000.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 4 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 5 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 12 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 10 014 DEPOSITO 1994 469.000 B.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 3 012 TABUNGAN 1994 469.000.000.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 13 012 TABUNGAN 1994 469.000.219.000.000.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 19 012 TABUNGAN 1994 469.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 8 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 .000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 15 012 TABUNGAN 1994 469.

DAN SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. DAN SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. 3 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR. LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK NAMA WP : MOYO NPWP : 06. 6 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR. 4 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR.2. DAN SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.000 B. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/ INFORMASI UTANG KODE nilai wajar masing-masing perolehan harta NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN LOKASI PEMBERI UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG UTANG untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai NPWP KETERANGAN nominal/ nilai wajar masing-masing NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG HARTA DIBERIKAN (1) (15) (16) (17) (5. 8 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR. DAN SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. 5 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR B.096.333.8-213.333 IDN RENGAT BANK DANAMON . DAN SEJENISNYA) . 2 102 KARTU DAN KREDIT SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. - LEASING KENDARAAN BERMOTOR.219. 1 101 2015 783. DAN SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. 7 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR.

000.8-213.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000.000.000. SMK 18 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT. SMK 11 012 TABUNGAN 1994 469.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.C) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) 1 011 UANG TUNAI 1984 200.096. SMK 17 012 TABUNGAN 1994 469.000. SMK 10 014 DEPOSITO 1994 469. SMK 6 012 TABUNGAN 1994 469. SMK 16 012 TABUNGAN 1994 469. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/ HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN NEGARA ALAMAT KUANTITAS (1) (2) (3) (4) (5.000. SMK 4 012 TABUNGAN 1994 469.1.000.000.000.000.000. SMK 7 012 TABUNGAN 1994 469. SMK 13 012 TABUNGAN 1994 469.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR C.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 i RUKO P.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT. SMK 5 012 TABUNGAN 1994 469. SMK 14 012 TABUNGAN 1994 469.000. SMK 12 012 TABUNGAN 1994 469.000 C.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000. SMK 3 012 TABUNGAN 1994 469. TENDEAN 2 012 TABUNGAN 1994 469. LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK NAMA WP : MOYO NPWP : 06.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT. SMK 8 012 TABUNGAN 1994 469. SMK 15 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000.219. SMK 9 012 TABUNGAN 1994 469. SMK 0 .

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK NAMA WP : MOYO NPWP : 06. 4 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR. DAN SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.219. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/ INFORMASI UTANG KODE nilai wajar masing-masing perolehan harta NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN LOKASI PEMBERI UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG UTANG untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai NPWP KETERANGAN nominal/ nilai wajar masing-masing NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG HARTA DIBERIKAN (1) (15) (16) (17) (5. 6 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR. DAN SEJENISNYA) . 3 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR. DAN SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.096.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR C.333.8-213. DAN SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. 7 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR. DAN SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR.333 IDN RENGAT BANK DANAMON .2. 5 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR.000 C. - LEASING KENDARAAN BERMOTOR.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. 2 102 KARTU DAN KREDIT SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. 8 101 LEASING KENDARAAN BERMOTOR. DAN SEJENISNYA) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR. 1 101 2015 783.

HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR D.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.D) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) 1 011 UANG TUNAI 1984 200. SMK 8 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/ HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN NEGARA ALAMAT KUANTITAS (1) (2) (3) (4) (5.000. SMK 9 012 TABUNGAN 1994 469.000.000.000. SMK 7 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000.000 D. SMK 17 012 TABUNGAN 1994 469. SMK 14 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT. SMK . SMK 6 012 TABUNGAN 1994 469. SMK 16 012 TABUNGAN 1994 469.096. TENDEAN 2 012 TABUNGAN 1994 469.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.8-213.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT. SMK 18 059 HARTA BERGERAK LAINNYA 1994 469.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT. SMK 12 012 TABUNGAN 1994 469. SMK 13 012 TABUNGAN 1994 469.1. SMK 5 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000.000. SMK 10 014 DEPOSITO 1994 469. SMK 15 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.219.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 i RUKO P. SMK 11 012 TABUNGAN 1994 469.000.000. LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK NAMA WP : MOYO NPWP : 06.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT.000.000. SMK 3 012 TABUNGAN 1994 469.000 IDN SUNGAI GUNTUNG MOYO 060962198213000 SAHAM PT. SMK 4 012 TABUNGAN 1994 469.

BUKAN BANK (KPR. 4 101 DAN SEJENISNYA) LEASING KEUANGAN HUTANG KENDARAAN BERMOTOR. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/ INFORMASI UTANG KODE nilai wajar masing-masing perolehan harta NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN LOKASI PEMBERI UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG UTANG untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai NPWP KETERANGAN nominal/ nilai wajar masing-masing NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG HARTA DIBERIKAN (1) (15) (16) (17) (5. 7 101 DAN SEJENISNYA) LEASING KEUANGAN HUTANG KENDARAAN BERMOTOR. 6 101 DAN SEJENISNYA) LEASING KEUANGAN HUTANG KENDARAAN BERMOTOR. BUKAN BANK (KPR. 10 101 DAN SEJENISNYA) LEASING KEUANGAN KENDARAAN BERMOTOR. BUKAN BANK (KPR. HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR. BUKAN BANK BANK/LEMBAGA (KPR.219. BUKAN BANK HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR. BUKAN BANK BANK/LEMBAGA (KPR. 5 101 DAN SEJENISNYA) LEASING BANK/LEMBAGA KEUANGAN HUTANG KENDARAAN BERMOTOR. BUKAN BANK BANK/LEMBAGA (KPR. 3 101 DAN SEJENISNYA) LEASING KEUANGAN HUTANG KENDARAAN BERMOTOR. BUKAN BANK 11 101 DAN SEJENISNYA) LEASING KEUANGAN HUTANG KENDARAAN BERMOTOR. LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK NAMA WP : MOYO NPWP : 06.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR D. BANK/LEMBAGA 1 101 LEASING BANK/LEMBAGA KEUANGAN HUTANG KENDARAAN BERMOTOR.096. BUKAN BANK BANK/LEMBAGA (KPR. 13 101 DAN SEJENISNYA) LEASING KENDARAAN BERMOTOR. BUKAN BANK BANK/LEMBAGA (KPR. BUKAN BANK BANK/LEMBAGA (KPR. BANK/LEMBAGA 12 101 DAN SEJENISNYA) LEASING KENDARAAN KEUANGAN BERMOTOR. 2 101 DAN SEJENISNYA) LEASING KEUANGAN KENDARAAN BERMOTOR. DAN SEJENISNYA) . 9 101 DAN SEJENISNYA) LEASING KEUANGAN HUTANG KENDARAAN BERMOTOR. BUKAN BANK (KPR.8-213.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN HUTANG BUKAN BANK (KPR.000 D.2. 8 101 DAN SEJENISNYA) LEASING KEUANGAN HUTANG KENDARAAN BERMOTOR.

219. SUNGAI GUNTUNG. 2.096. dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.000 NIK/ SIUP/ Akta Pendirian : 1402010811600001 Nomor Paspor : - Alamat Tempat Tinggal : JL.11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI HULU Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya : 1. Memiliki harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat Pengakuan Kepemilikan Harta ini. Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani adanya paksaan dari pihak lain / orang lain.096. SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : MOYO NPWP : 06.219.PIERE TENDEAN NO. 6000 MOYO 06. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala akibat yang mung hari. 23 February Wajib Pajak / Wakil Meterai Rp.8-213.8-213.000 .

DRAGIRI HULU ang tidak dapat dipisahkan dari Surat kibat yang mungkin timbul dikemudian sehat jasmani maupun rohani serta tidak Amnesti Pajak. G. 23 February 2017 .

Nama Harta Harta 1 011 UANG TUNAI 2 012 TABUNGAN 3 012 TABUNGAN 4 012 TABUNGAN 5 012 TABUNGAN 6 012 TABUNGAN 7 012 TABUNGAN 8 012 TABUNGAN 9 012 TABUNGAN 10 014 DEPOSITO 11 012 TABUNGAN 12 012 TABUNGAN 13 012 TABUNGAN 14 012 TABUNGAN 15 012 TABUNGAN 16 012 TABUNGAN 17 012 TABUNGAN TOTAL 3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.       Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang terseb untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di dalam negeri ke luar negeri sebesar sebagai berikut : Kode No. 2. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA D KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN RE Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Wajib Pajak : MOYO NPWP : 06.11 PASAR KOTA RENGAT INDR Dengan ini menyatakan bahwa: 1.000 Alamat : JL.000 Alamat : JL.11 PASAR KOTA RENGAT INDR Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Bada Nama Wajib Pajak : MOYO NPWP : 06.096.219.8-213.       Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.219.PIERE TENDEAN NO.PIERE TENDEAN NO.8-213. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan .096.

.

000 . Rp 469.000.dengan rincian Nilai (Dalam Mata Nilai (Rp) Uang Asing) . Rp 469.000.000. Rp 469. Rp 7. Rp 469.000 . saya menyatakan kesanggupan eri ke luar negeri sebesar Rp 7. da Undang-Undang tersebut.000. SUNGAI GUNTUNG.000 .000.000 .000.000 .000. Rp 469.000 .000 . Rp 469.704.000 . Rp 469. Rp 469. Rp 469. Rp 469. Rp 469.000. Rp 469.000.000 .000.N YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SAR KOTA RENGAT INDRAGIRI HULU lam hal Wajib Pajak Badan): SAR KOTA RENGAT INDRAGIRI HULU ntuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada nan Pajak.000 .704.000 . Rp 469.000 .000.000 .000 .000. Rp 469.000.000 . Rp 200.000.000.000.000.000.000 .000 .000..000. Rp 469. Rp 469.000 an akan saya laksanakan dengan seksama. 23 February 2017 .

096.219.Wajib Pajak/ Wakil meterai 6000 MOYO NPWP. 06.8-213.000 .

2.11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI Dengan ini menyatakan bahwa : 1.500 pada tahun te besaran peredaran usaha sebagai berikut : No.708.096.8-213.000 Alamat : JL.   November Rp 12.219.   Desember Rp TOTAL Rp Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.      Mei Rp 6. Januari Rp 2.11 PASAR KOTA RENGAT INDR Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Nama Wajib Pajak : MOYO NPWP : 06.      April Rp 5.   Oktober Rp 11.PIERE TENDEAN NO.      Juli Rp 8.8-213.076.      Juni Rp 7.PIERE TENDEAN NO. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp 2.000 Alamat : JL.      Februari Rp 3.096. Bulan Nilai Peredaran Usaha (Rp 1.      Maret Rp 4.      Agustus Rp 9. 23 February 20 Wajib Pajak/ . Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak se yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang Pengampunan Pajak.219.      September Rp 10. SUNGAI GUNTUNG. SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Wajib Pajak : MOYO NPWP : 06.

Meterai
Rp. 6000

MOYO
NPWP. 06.096.219.8-213.000

DARAN USAHA

R KOTA RENGAT INDRAGIRI HULU
dalam hal Wajib Pajak Badan):

KOTA RENGAT INDRAGIRI HULU

k Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan
ak.

08.076.500 pada tahun terakhir dengan rincian

Nilai Peredaran Usaha (Rp)
500,000.00
100,000.00
1,900,000.00
500,000,000.00
-
450,000,000.00
1,000.00
1,500,000,000.00
1,550,000.00
-
1,500,000.00
252,525,500.00
2,708,076,500.00

UNTUNG. 23 February 2017

096.219.8-213.000

11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI HUL PERIODE : TAHUN KE : TAHUN LOKASI HARTA NO KODE HARTA NAMA HARTA PEROLEHAN NEGARA ALAMAT 1 2 3 4 5 6 SUBTOTAL Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. .219. LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG NAMA WP : MOYO NPWP : 06.096.8-213.PIERE TENDEAN NO.000 LAMPIRAN : JL.

A TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA NGAT INDRAGIRI HULU NILAI HARTA YANG KASI HARTA DIALIHKAN KE DALAM JENIS INVESTASI NILAI NEGERI (RUPIAH) ALAMAT 6 7 8 9 - .

DONESIA TANGGAL MULAI INVESTASI KETERANGAN 10 11 SUNGAI GUNTUNG.219. 06.8-213.000 . 23 February 2017 Wajib Pajak/ Meterai MOYO NPWP.096.

Harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahk dari Surat Pernyataan ini merupakan milik dari : Nama : YUSLIM NPWP : 06.098.000 NIK : 1471110508490001 Alamat : JL.000 .137.000 NIK : 1471110508490001 Alamat : JL. Cempaka No. 16 Agustus 2016 Wajib Pajak / Wakil Meterai Rp. dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak. Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pernyataan Kepemilikan Harta Nominee dari segala akibat yang mungkin timbul dikemudian hari. SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HARTA NOMINEE Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : YUSLIM NPWP : 06.098. Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain. 64 Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa : 1.137. Cempaka No. 6000 YUSLIM 06.0-211.0-211.137.098. Pekanbaru.0-211. 64 2.

tidak dapat dipisahkan Nominee dari segala aan sehat jasmani menuhi persyaratan .

.............. tahun.......000 . .. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari Pihak ditandatangani di ............219....... ........ Pada hari ...........096. SURAT PENGAKUAN HARTA / NOMINEE *) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : MOYO NIK : 1402010811600001 NPWP : 06. Atas perolehan harta tersebut saya sebesar ....... bulan ... ............ . ..PIERE TENDEAN NO................ dibuktikan dengan berupa .....8-213.8-213..096..... .........219..... .... .. 06... .. SUNGAI GUNTUNG.11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI HULU Menyatakan dengan sesunggunya bahwa : Adalah benar saya telah melakukan Pembelian / Pe berupa ......... .... 23 February 20 Wajib Pajak/ Meterai Rp................ ....000 Pekerjaan : Alamat : JL.... ... . .... tangg tahun .... .................. … ............. . .................. ...... ..... ............... ... di ........ ........ ...... tanggal . . .......................... 6000 MOYO NPWP........................ ............... . ... ..... .. .. ............ .. . .

....OMINEE *) NDRAGIRI HULU mbelian / Penjualan*) harta . han harta tersebut saya melakukan transaksi dengan dokumen .... a paksaan dari Pihak manapun. Kemudian n ..... ................ tanggal ...8-213.. 23 February 2017 096..... bulan .... … .......... tahun.. .. UNTUNG.......... Pada hari ...000 .219...

219..096.000 Alamat : JL. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai denga Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.8-213.096.. 2 obligasi Badan Usaha Milik Negara. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang ters mengalihkan harta yang berada di luar negeri ke dalam negeri dan untuk menempatkan d Rp .219. 3. 7 investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah. Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam wilayah Negara Kesat paling singkat 3 (tiga) tahun sejak dialihkan dalam bentuk: 1 surat berharga Negara Republik Indonesia.11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI HU Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan): Nama Wajib Pajak : MOYO NPWP : 06.11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI HU Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan denga .PIERE TENDEAN NO. 4 investasi keuangan pada Bank Persepsi.PIERE TENDEAN NO...dengan rincian harta sebagai berikut : Nilai (Dalam Mata Ua No Kode Harta Nama Harta Asing) 1 2 dst TOTAL $ paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017. 2. Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap pengalihan Harta. SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Wajib Pajak : MOYO NPWP : 06. 5 obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuan 6 investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha.000 Alamat : JL. 3 obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah.8-213.. dan/ata 8 bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-u 4.

6000 MOYO NPWP.8-213 .SUNGAI GUNTUNG. 06.219.096. 23 F Wajib Pajak/ Meterai Rp.

ESTASIKAN HARTA TAMBAHAN NGAT INDRAGIRI HULU ib Pajak Badan): NGAT INDRAGIRI HULU Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang ndang-Undang tersebut. saya menyatakan kesanggupan untuk uk menempatkan dana tersebut dalam bentuk investasi sebesar ai (Dalam Mata Uang Nilai (Rp) Asing) Rp - Rp - Rp - . . emerintah. dan/atau turan perundang-undangan. a Tambahan setiap 6 (enam) bulan selama 3 (tiga) tahun sejak a laksanakan dengan seksama. Rp - ayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam jangka waktu Otoritas Jasa Keuangan.

219.000 .096.GAI GUNTUNG. 23 February 2017 P.8-213. 06.

. dengan mencabut permohonan: pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas: SPT … masa/tahun pajak ….096.. nomor …... dan/atau gugatan atas: ………………….096.000 Alamat : JL.. pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/ata terdapat pokok pajak yang terutang atas: SKP nomor ….11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI H Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Bad Nama Wajib Pajak : MOYO NPWP : 06. yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan terseb . dengan nomor BPS ………… pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas: SKP nomor ….PIERE TENDEAN NO.8-213..000 Alamat : JL. dengan nomor BPS ………… keberatan atas: SKP nomor ….. SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PEN Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Wajib Pajak : MOYO NPWP : 06.8-213.219. dengan nomor BPS ………… STP nomor ….219. dengan nomor BPS ………… Bukti Potong nomor …...11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI H sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak. dengan nomor BPS… pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas: . dengan nomor BPS ………… STP nomor ….PIERE TENDEAN NO... (16) dan/atau peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor ….. ….. dengan nomor BPS ………… banding atas: SK Keberatan nomor ….

06.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 2 Wajib Pajak/ Meterai Rp.096.219. SUNGAI GUNTUNG. 6000 MOYO NPWP.8-2 .

.HONAN DAN/ATAU PENGAJUAN TA RENGAT INDRAGIRI HULU lam hal Wajib Pajak Badan): TA RENGAT INDRAGIRI HULU mpunan Pajak. dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah etetapan Pajak dan/atau Surat Tagihan Pajak yang didalamnya atas permohonan tersebut.

219. 6000 NPWP.mudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar. 23 February 2017 Wajib Pajak/ Rp. saya n yang berlaku.8-213.000 . 06. SUNGAI GUNTUNG.096.

....... Direktur Jenderal Pajak u........11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI H Nomor Telepon : …………….............PIERE TENDEAN NO.....000 Jabatan : ……………...... Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum kami SUNGAI GUNTUNG. (1) Lampiran : ………………………….. dan seterusnya...... Nomor dan tanggal BPS: ..............(14) c.. Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk memenuh Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomo Pajak...000 Alamat : JL.8-213.....8-213..............PIERE TENDEAN NO... (3) Hal : Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya Yth.. Alamat : JL............(14) b........(13) Perihal : ...........(13) Perihal : ............096.. Nomor dan tanggal BPS: . SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN ATAS PERMOHONAN DA PENGAJUAN UPAYA HUKUM Nomor : …………………………... 2 Wajib Pajak/ Meterai ... Bertindak selaku : Wajib Pajak Wakil dari Wajib Pajak Nama : MOYO NPWP : 06.......................219........ Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Rengat Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : MOYO NPWP : 06.....219..........................11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI H bersama ini mengajukan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan: a............................b...........096.....................

  Direktur Jenderal Pajak.096. 2. (16) Keterangan: 1. 3. 06.  Beri tanda X pada yang sesuai.219.  *) : Diisi salah satu yang sesuai. Rp. NPWP.8-2 2.  **) : Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan harus dilampiri Surat Kuasa Khusus .  Kepala Kanwil DJP ……. 6000 Tembusan: MOYO 1.

SUNGAI GUNTUNG.(13) .(13) adalah untuk memenuhi syarat penyampaian Surat Pernyataan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan uan upaya hukum kami sampaikan untuk dapat disetujui. 23 February 2017 Wajib Pajak/ ..AS PERMOHONAN DAN/ATAU HUKUM ajuan Upaya TA RENGAT INDRAGIRI HULU Kuasa TA RENGAT INDRAGIRI HULU ..

096. 6000 NPWP. .219.000 pencabutan pengajuan keberatan ditandatangani oleh kuasa. 06. Rp.8-213.

.. 06..............000 ...096......000 Alamat : JL...219...8-213.219...8-213.......b.... Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manap kerja sama yang diberikan... 23 February 20 Wajib Pajak/ Meterai Rp..... Direktur Jenderal Pajak u....... SUNGAI GUNTUNG... yan bawah ini: Nama : MOYO NPWP : 06.11 PASAR KOTA RENGAT INDRAG Pekerjaan/Jabatan : ... Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Rengat Hal: Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar A Dikembalikan Dengan hormat....................................................................... berdasarkan .........096... kami ucapkan terima kasih..(6)..PIERE TENDEAN NO.... 6000 MOYO NPWP.......... Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak...... dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak ata yang tidak seharusnya dikembalikan atas .....Yth............

... 23 February 2017 096... yang bertanda tangan di AR KOTA RENGAT INDRAGIRI HULU ..... SUNGAI GUNTUNG..........219......... mlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau s ...... Atas bantuan dan UNTUNG...............8-213.....................(5) aksaan dari pihak manapun.......... 23 February 2017 Atau Kurang Dibayar Atau Tidak Seharusnya Pengampunan Pajak.....000 ..

................. berdasarkan ...........000 Alamat : JL..........219. Direktur Jenderal Pajak u.........096......... Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak.......PIERE TENDEAN NO....11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI HULU dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak ata tidak seharusnya dikembalikan atas ............. SUNGAI GUNTUNG.......................096.... kami ucapkan terima kasih..000 Alamat : JL... Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Rengat Dengan hormat.. yan bawah ini: Nama : MOYO NPWP : 06...............219.....PIERE TENDEAN NO...............8-213.......... (8) Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak m Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan........11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI HULU Pekerjaan/Jabatan : . [KOP BADAN] Untuk Wajib Pajak Badan Nomor : ..............8-213.......b... bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak: Nama : MOYO NPWP : 06.. 23 February 20 Wajib Pajak/ Meterai ...................-2 Hal : Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Tidak Seharusnya Dikembalikan Yth..

000 .219.8-213.Rp.096. 6000 MOYO NPWP. 06.

......... SUNGAI GUNTUNG. UNTUNG. 23 February 2017 Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau Pengampunan Pajak.... 23 February 2017 ........ yang bertanda tangan di NGAT INDRAGIRI HULU NGAT INDRAGIRI HULU mlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau ................................. (7) npa paksaan dari pihak manapun....

8-213.000 .219.096.

bersama ini dilampir berikut: 1 fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak. 23 February 20 Wajib Pajak/ Meterai Rp..000 Alamat : JL. 9 Rengat Indragiri Hulu Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Rengat Jl.8-213.. d Nama Wajib Pajak : MOYO NPWP : 06.PIERE TENDEAN NO.    Jenis Harta :....(11) 2.(10) Atas Nama :………………………..096. Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB).. 3 fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan. Bupati Tulus No.(9) Alamat :………………………........219......    Dst. dan surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan yang telah dil Demikian permohonan ini kami sampaikan...11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI HULU mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak tanggal………………(7) Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut: 1. SUNGAI GUNTUNG. 2 fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir Bangunan yang dibaliknamakan... 6000 ........Yth..(8) NOP :………………………..

000 .219. 06.096.8-213.MOYO NPWP.

23 February 2017 . bersama ini dilampirkan dokumen sebagai angunan tahun terakhir atas Tanah dan/atau ibaliknamakan. dengan ini: RENGAT INDRAGIRI HULU SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan Dari ngan Pengampunan Pajak Nomor………………(6) KB). dan iknamakan yang telah dilegalisasi oleh notaris.ng Pengampunan Pajak. UNTUNG.

000 .096.8-213.219.

9 Rengat Indragiri Hulu Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.(10) 2.PIERE TENDEAN NO.8-213.11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI HULU mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor…………….(9) Atas Nama :………. Demikian permohonan ini kami sampaikan.. SUNGAI GUNTUNG.000 .(8) Jumlah/Kuantitas :……….8-213. 6000 MOYO NPWP. d Nama Wajib Pajak : MOYO NPWP : 06.    Nama Penerbit Saham :……….(6 Data saham yang dialihkan adalah sebagai berikut: 1.096. 23 February 20 Wajib Pajak/ Meterai Rp. Bupati Tulus No. bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut 1 fotokopi Surat Keterangan.219.096.219. dan 3 surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Rengat Jl...Yth.. 06. 2 fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan sahamnya.    Dst.000 Alamat : JL. Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB.

UNTUNG..8-213.000 . dan is.(6) tanggal……….ng Pengampunan Pajak.….(7) dokumen sebagai berikut: alihkan sahamnya. dengan ini: RENGAT INDRAGIRI HULU SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan dari Pajak Nomor…………….219.. 23 February 2017 096.

LAPORAN PENGALIHAN DA NAMA WP : MOYO NPWP : 06. .8-213.000 LAMPIRAN : JL.11 PASAR KOTA RENGAT INDRAGIRI HUL PERIODE : TAHUN KE : TAHUN LOKASI HARTA NO KODE HARTA NAMA HARTA PEROLEHAN NEGARA ALAMAT 1 2 3 4 5 6 SUBTOTAL Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.PIERE TENDEAN NO.096.219.

PORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN RENGAT INDRAGIRI HULU NILAI HARTA YANG KASI HARTA DIALIHKAN KE DALAM JENIS INVESTASI NILAI NEGERI (RUPIAH) ALAMAT 6 7 8 9 .

06.096.8-213.000 .219.TANGGAL MULAI INVESTASI KETERANGAN 10 11 SUNGAI GUNTUNG. 23 February 2017 Wajib Pajak/ Meterai MOYO NPWP.