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Miastenia gravis y el timo: pasado, presente y futuro

Article · May 2015

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Luis Felipe Tapias Leonidas Tapias
Massachusetts General Hospital Massachusetts General Hospital
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la enfermedad autoinmune humana más Fecha de recibo: 22 de abril de 2009 estudiada y entendida. se destaca el papel del timo cosméticos. USA. Ha sido reconocida desde hace más de tres (esternotomía) es bastante agresivo. miembro. Santander. por video que permiten realizar el mismo procedimiento con menos complicaciones y mejores resultados En la fisiopatología. el receptor de acetilcolina en la pacientes con miastenia gravis generalizada y a una placa motora. la cirugía de tórax ha desarrollado intervenciones terapéuticas encaminadas a aliviar los técnicas quirúrgicas mediante toracoscopia asistida síntomas y alterar el curso clínico de la enfermedad. La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune caracterizada por debilidad y fatiga Sin embargo. Fundación nicotínico de acetilcolina en el músculo estriado. MD*. ofrecer el tratamiento quirúrgico a todos los particularmente. como órgano central que contiene todos los elementos necesarios para iniciar y montar una Debido al beneficio hasta ahora mostrado. Fue Oftalmológica de Santander – Clínica Carlos Ardila Lülle descrita por primera vez en 1672 por Thomas Willis. Bucaramanga. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá – Universidad Industrial de Santander.24:269-82. Comité de Cirugía de Tórax. 2009. Santander. St. TEMA Miastenia Rev Colomb gravis y el timo Cir. se debe respuesta inmune contra antígenos propios. (FOSCAL). CT. GRICES. El fundamento de esta enfermedad es autoinmune. 269 . por lo que. timectomía. Departamento de Cirugía. sin duda. en siglos. La miastenia gravis es. médico y fisiólogo inglés (1). Waterbury. – Universidad motora. la timectomía extendida buena proporción de los que padecen síntomas aparece como una alternativa terapéutica que logra oculares. Mary’s Hospital. el abordaje abierto convencional muscular. coordinador. Introducción ** Médico interno. Miastenia gravis y el timo: pasado. timo. Resumen la remisión completa de la enfermedad hasta en 75% de los pacientes y la mejoría hasta de 99%.24:269-82.Rev Colomb DE REVISIÓN Cir. LEONIDAS TAPIAS. MD*** Palabras clave: miastenia gravis. LUIS FELIPE TAPIAS-VARGAS. que se producen anticuerpos dirigidos contra el receptor ACC. * Residente de primer año en Cirugía General. Floridablanca. Industrial de Santander. pero sólo hasta el siglo XX se desarrollaron los últimos años. cirugía torácica asistida por video. caracterizada por debilidad y fatiga muscular. ya ***Cirujano general y de tórax. Debido a esto. MD**. 2009. Grupo de La miastenia gravis es una enfermedad de la placa Investigación en Cirugía y Especialidades. por lo cual ha servido como modelo Fecha de aprobación: 13 de septiembre de 2009 para aclarar los mecanismos de otras enfermedades autoinmunes (1). presente y futuro LEONIDAS TAPIAS-VARGAS.

Las causas de muerte en miastenia gravis entre los 5 y 10 años de edad (8). Clínicamente.77 (9). lo cual produce una facies El problema subyacente a la miastenia gravis es la característica y dificultad para masticar y tragar. la que depende de la transmisión del impulso los músculos del cuello y el diafragma. sin embargo. y se reduce la mortalidad hasta en ptosis y diplopía en la mayoría de pacientes. la fueron estudiadas en Noruega para el periodo de prevalencia estimada en la población de Antioquia fue 1951-2001 (11). finalmente. o una epsilon pacientes con miastenia gravis no se detectan anticuerpos (ε). se afecta a tal punto que se necesita asistencia El número reducido de AchR en el músculo produce respiratoria mecánica.. Tapias L. que afecta. que afecta más a los principalmente en hombres mayores de 40 años con hombres (1. muscular.000 habitantes (3. Los AchR se cambian y renuevan constantemente.10). aproximadamente. hasta 1995. determinado en varios estudios entre 27 y 400 casos por y que en las mujeres se tiende a diagnosticarla millón de habitantes (1-5).7 por millón de habitantes. a las mujeres. Su prevalencia se ha cuando se confirma mediante pruebas de laboratorio. lo cual explica la mejoría en la miastenia gravis luego de Aproximadamente. han demostrado que el diagnóstico de miastenia gravis ya que diferentes investigaciones han demostrado cinco 270 . en músculo adulto inervado (1. El tipo más común es la miastenia gravis 250. Temprano en su curso aparecen resultado es mejor. Luego se afecta la musculatura facial y bulbar.7). principalmente. En Colombia. luego de unirse. se demostró que.24:269-82. En 10% a 20% de los embriones o músculo adulto desnervado. una los casos de forma generalizada y 50% de los casos de beta (β). la miastenia gravis generalizada se presenta uniones neuromusculares. una gamma (γ) y. Los estudios de poblaciones La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune. La miastenia gravis puede clasificarse en seropositiva y seronegativa.6. el mejora con el reposo. las subunidades contra los AchR (1). y un segundo pico. dependiendo de la presencia o ausencia El receptor de la acetilcolina en el músculo es una de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina glucoproteína con un peso molecular aproximado de (AchR).6). respiratorias y menos por cardiovasculares y procesos malignos.9 pacientes ancianos. reducción en el número de AchR presentes en las Finalmente. activa un canal tirosina específica del músculo (MuSK) (2.13. exclusiva de los músculos extraoculares y palpebrales ocurre. 85% de constituido por cinco subunidades: dos alpha (α). en miastenia gravis ocular (1). segunda y la tercera décadas de la vida. Rev Colomb Cir. En China.. una delta (δ). 2009. la cual. cuando este último dada por la interacción entre la acetilcolina y su receptor. Se encontró que los pacientes con de 27. Esto afecta la contracción en 85% de los pacientes (1. Con un seguimiento promedio de 4. Una excelente revisión sobre miastenia gravis fue basado sólo en la clínica sobreestima la prevalencia publicada por Drachman (1). que atraviesa la membrana celular y está seropositiva. y presenta un pico. la miastenia gravis se manifiesta como cuando un neurólogo se hace cargo del manejo y debilidad muscular que se empeora con el ejercicio y tratamiento de los pacientes con miastenia gravis. Tapias-Vargas LF.14).7) y afecta las extremidades. que representa. es mayor en las mujeres y en erróneamente (5). en 15% de los casos (1) y se denomina miastenia gravis ocular. se dice que el paciente se potenciales de menor amplitud que son incapaces de encuentra en una crisis miasténica. la proporción de pacientes libres de síntomas fue entre 0.25 y 2 por 100. En Inglaterra.Tapias-Vargas L. entre La tasa de mortalidad por miastenia gravis es de 4%. La incidencia anual se ha estimado años. iónico (15). con una proporción miastenia gravis fallecieron más por enfermedades hombre/mujer de 1:3. diagnóstico se hace dentro del primer año después de la aparición de los síntomas (4). entre la remisión sin tratamiento (7). en 60% de los pacientes el que el ataque autoinmune ha cesado.000 Da. hasta en la mitad de estos pacientes α contienen cada una un sitio de unión para la se han encontrado anticuerpos contra la cinasa de acetilcolina. desencadenar un potencial de acción en todas las fibras (1). aproximadamente. en países orientales Mecanismos de la miastenia gravis esta proporción parece ser mayor (8). la sexta y la séptima décadas. se encontró un pico máximo timoma (7). de 35%: 24% por remisión farmacológica y 11% por depende del sexo y la edad. la afección 69% (12).

en un mismo paciente.AchR. y el daño alemán Hermann Oppenheim. durante su desarrollo en el linfocitos T (14). la reducción en el título de anticuerpos dirigidos a la subunidad α. Esta con miastenia gravis.18). anticuerpos contra AchR. Se ha visto que los linfocitos T de enfermedad. Los anticuerpos dirigidos al AchR Debido al importante papel de los linfocitos en la finalmente van a reducir el número de AchR disponibles patogenia de la miastenia gravis. MHC) clase II (1). e interactúan con los de la miastenia gravis es seropositiva para anticuerpos linfocitos B mediante moléculas de superficie y liberación anti. se cree que células madre de la médula ósea se diferencian en una buena proporción de diagnósticos de miastenia linfocitos T maduros. La falta o Los anticuerpos son producidos por diferentes líneas pérdida de tolerancia a un autoantígeno resulta en de clones de linfocitos B una vez activados por los autoinmunidad. sin embargo. que se pueden unir a las varias diferentes especies luego de inmunizarlas con extractos subunidades del receptor. por Es posible que las células Th1 jueguen un papel crucial medio de microscopía electrónica se han demostrado en la iniciación de la enfermedad. En los pacientes con miastenia terapéuticas que reducen agudamente el número de gravis y sus familiares. se ha los que producen múltiples anticuerpos contra diferentes reproducido el cuadro clínico de la miastenia gravis en epítopos del AchR. sistémico y tiroiditis. linfocitos al AchR (18. aunque la mayoría están de AchR. 2009. 15% tiene timomas y el 271 . El vínculo de los receptores mediado por la activación del entre la miastenia gravis y los tumores mediastinales. en general. cuando se utilizan algunas estrategias DRw3 y DQw2 (1. la transferencia pasiva de crecimiento y diferenciación para los linfocitos B anticuerpos produce signos y síntomas propios de la activados (14).14). Hay que tener en cuenta que los títulos de anticuerpos no se correlacionan con la gravedad al ser comparados Miastenia gravis y timo entre pacientes. Miastenia gravis y el timo criterios para darle esta denominación (1. complemento (1. Quinto. en 1901 (16.17). pero sí. Segundo. mientras que las células cúmulos de IgG cerca a los AchR en las uniones Th2 perpetúen la enfermedad al producir factores de neuromusculares. fue propuesto por primera vez con miastenia gravis en quienes no es posible demostrar por el patólogo alemán Carl Weigert. Se han encontrado algunas se correlaciona con una disminución en la gravedad de asociaciones genéticas con los antígenos HLA-B8.19). y que son expresados junto a moléculas del complejo 70% tiene hiperplasia folicular. como se mencionó arriba. Durante el desarrollo de los gravis seronegativa se debe a la incapacidad de los linfocitos. Los linfocitos T CD4+ (linfocitos T ayudadores. Al parecer. actualmente se han demostrado anticuerpos contra otras estructuras El timo es un órgano linfoide central. esto se ha observado al inyectar pacientes con miastenia gravis responden a más de 30 anticuerpos a ratones o en recién nacidos de madres péptidos diferentes derivados del AchR (1. de timos de pacientes con miastenia gravis. Asimismo. Tercero.13). Esta degradación. la enfermedad. como ya se mencionó.Rev Colomb Cir. Th) responden a péptidos Una gran proporción de pacientes con miastenia procesados por las células presentadoras de antígenos gravis presenta anormalidades en el timo. Existe de 10% a 20% de pacientes especialmente timomas. 85% complex. hay mayor de histocompatibilidad (major histocompatibility anticuerpos presentes. cualquier exposición a un antígeno resulta radioinmunoensayos para detectar los anticuerpos (1). en timo. el bloqueo funcional de los sitios de hipótesis fue inicialmente postulada por el neurólogo unión de acetilcolina en las subunidades α. se han encontrado otras anticuerpos (plasmaféresis) se observa mejoría clínica enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso en corto tiempo. antígeno produce un modelo de enfermedad. Se han aislado de sangre periférica y. IgG1 e IgG3. en 1901(16).24:269-82. se produce una falla que hace intolerantes a los especial. la inmunización con el heterogeneidad se traduce en policlonía de linfocitos B. Cuarto.13). se propuso que el origen mediante: la aceleración de la endocitosis y su de esta respuesta autoinmune se origina en el timo. en el que las musculares como MuSK (13).13). los cuales activan el complemento (13). el anticuerpo interactúa con su objetivo. La mayoría de los anticuerpos son del tipo de citocinas (14). Primero. linfocitos T reactivos al AchR (1). en muerte clonal o anergia que garantiza un estado de tolerancia ante este antígeno (14.

En CD4+ periféricos reactivos contra los AchR. se confirma mediante algunas que el timo en casos de miastenia gravis contiene todos pruebas (21). en la miastenia gravis y resulta en la mejoría de muchos pacientes.. donde se II. son de lento crecimiento y. a la no puede basarse únicamente el diagnóstico de miastenia vez. 2009. Sin embargo. los que no tienen anticuerpos MuSK presentan infiltrados similares a los de la timitis (20). En estos pacientes la gravedad de la miastenia gravis seronegativa. claro que. lo que permite que los linfocitos T reactivos observan centros germinales ubicados en los espacios reconozcan estos fragmentos de péptidos mediante su perivasculares que son similares a los encontrados en receptor (TCR). buscan probar una nueva hipótesis: que una promueve la diferenciación y la supervivencia de los reacción inflamatoria en la médula del timo ante un linfocitos B mediante el aumento de la expresión de bcl-2. Tapias L. aproximadamente. mientras que y peores respuestas a los tratamientos. Debido a lo anterior. con una razón mujer-hombre de 3 a 1 (14). por lo que ya no de la miastenia gravis y lleva. posteriormente.18).16.16.18). lo cual indica que en estos timos pueden permanecer en el timo o pueden circular por la miasténicos ocurre activación y proliferación de linfocitos periferia. tres será parte de los instrumentos diagnósticos en el corto décadas en investigación (14. el cual es un inhibidor periféricos (14). los cuales afectan ambos inmune. se ha desarrollado un modelo de mismo paciente. Rev Colomb Cir.16. 272 . por lo general. que pacientes mayores de 50 años. sexos por igual (14). Existen algunas pruebas que se consideran los elementos necesarios y suficientes para montar una extensiones del examen neurológico y sobre las cuales respuesta inmune dirigida contra el AchR y que.18). Levinson exagerada de CD23 en los centros germinales. En en el timo existen células presentadoras de antígenos pacientes jóvenes se observa más frecuentemente que toman el AchR derivado de las células mioides. encontrado títulos de anticuerpos contra AchR mayores esta teoría aún no se ha probado del todo. se ha encontrado una expresión de la miastenia gravis (18). Igualmente. lo cual et al. El mayor relación con células presentadoras de diagnóstico siempre debe tener un fundamento clínico antígenos (16-18. De estos pacientes. Éstos se derivan del epitelio tímico. Con este modelo. porque son las únicas células fuera Diagnóstico y tratamiento del músculo que se conoce que expresan AchR en su forma completa (20). con mayores títulos de que presentan anticuerpos MuSK tienen timos anticuerpos. están El timo también parece tener un papel en la encapsulados. los miastenia gravis es mayor. entonces. el edrofonio dejó de Este concepto se ha llamado “la patogénesis intratímica” fabricarse desde febrero de 2008 (22). los primeros producen mayor cantidad inflamación en el timo de ratones. el cual busca aclarar de anticuerpos que los últimos (14). Sin embargo. Tapias-Vargas LF.Tapias-Vargas L. la timectomía se practica B (20). se ven con mayor escaparon durante su desarrollo al proceso de regulación frecuencia timomas (1. es fuente de células inmunes activadas contra este gravis (22). antígeno cualquiera. Se resume así (16-18): plazo. resto tiene timos histológicamente normales (14.18-20). Éstas son la prueba del paquete de hielo y la mismo objetivo que emigran y se siembran en tejidos prueba con edrofonio (Tensilon®).20). En el timo normal. a los de quienes no tienen hiperplasia (14).. de la colinesterasa de muy rápido inicio de acción (30 a 45 segundos) (22). facilita la entrada de linfocitos T que es una proteína que previene la apoptosis (14). en los el papel desempeñado por esta glándula en el desarrollo timos hiperplásicos. probablemente. son estas últimas la fuente del antígeno que inicia el proceso autoinmune (14. procesan y lo expresan asociado a moléculas CMH clase ésta afecta principalmente la médula del timo. lo hiperplasia. el AchR es expresado por células tímicas y células mioides y. Al comparar los linfocitos B del timo y los de sangre periférica en un Recientemente. estos linfocitos T los ganglios linfáticos. En timos miasténicos hay una El diagnóstico y los tratamientos médicos de la miastenia concentración mayor de estas células mioides y una gravis no son el objetivo principal de esta revisión. lo cual los activa.24:269-82. Se ha llegado a concluir. lo que fortalece aún más la hipótesis del papel En pacientes con hiperplasia del timo se han crítico del timo en la miastenia gravis (17). mayores anormalidades electromiográficas histológicamente normales para la edad.

grado 3. Lo primero. el número de anticuerpos circulantes. Es por lo anterior. Además. un metanálisis concluyó que ante la menor sospecha clínica. moderada o gravis. que demuestran un beneficio ligero de los corticoides a corto plazo (25). Miastenia gravis y el timo Para confirmar definitivamente el diagnóstico. y grado 4. que y fibrosis intersticial (21). diaforesis) y por su incapacidad para alterar diagnóstico de miastenia gravis se debe descartar la el curso natural de la enfermedad (21). Sin gastrointestinales y de supresión de la médula ósea (21). Los Sobre el uso de inhibidores de la colinesterasa. el tratamientos pero que esperan el inicio de su efecto grado V se reserva para los pacientes que requieren terapéutico o en la preparación preoperatoria para la ser intubados. hipertensión arterial en la realización de investigación.24:269-82. como tiroiditis. embargo. asintomático. enfermedad gravis son la azatioprina. debido a la asociación de la miastenia gravis adversos (cólicos abdominales. puede llegar a ser una amenaza Tradicionalmente se ha utilizado la clasificación de contra la vida (21). Con el fin de reducir el número de anticuerpos Por último. III y IV. hasta 50% de los pacientes Una vez realizado el diagnóstico de miastenia gravis. se Las bases del tratamiento de la miastenia gravis son deben tratar de identificar los anticuerpos con AchR o mejorar la neurotransmisión en la placa motora y reducir MuSK en el suero de los pacientes (22). para lo cual a otras enfermedades autoinmunes. Finalmente. incluso. prednisona. la cual demora en su inicio de generalizada moderada. respectivamente. inicial que. 2009. como que busca unificar criterios de evaluación que lleven a monoterapia o en combinación con corticoides. se cuenta con la plasmaferesis. grado 2. bajo este tratamiento experimentan una exacerbación se debe intentar clasificar clínicamente al paciente. Son de especial utilidad cuando se presentan apendicular) y “b” (si se afecta principalmente la exacerbaciones. mejora significativamente comparables (23). que la inmunoglobulina intravenosa es eficaz en los 273 . Para anticuerpos circulantes. enfermedad acción hasta tres meses y tiene efectos indeseables generalizada gravis. como monoterapia se ve limitado por el perfil de efectos Asimismo. De igual manera. insuficiencia renal. en dosis de 1 a 3 tabletas de 60 mg AchR ni anti-MuSK). Un (MGFA) ha propuesto una nueva clasificación clínica y metanálisis concluyó que los pocos ensayos clínicos una clasificación del estado posterior a la intervención controlados sugerían que la ciclosporina. la miastenia gravis se ha encontrado asociada se busca modular la respuesta autoinmune. enfermedad focal restringida a los músculos extraoculares. diarrea. También se han utilizado la Myasthenia Gravis Foundation of America ciclofosfamida. la debilidad leve. la TC es de ayuda (20). la falta de datos específicos y la aparición de y la ciclosporina. se logra confirmar el diagnóstico y que serían el único soporte con la administración de piridostigmina. la la miastenia gravis (26). en estos casos. Su uso repetida y la electromiografía de una sola fibra (22). artritis los primeros que se usan son los corticoides como la reumatoide y lupus eritematoso sistémico (22). Metanálisis recientes (27. Otros inmunosupresores utilizados en la miastenia enfermedad generalizada leve. por lo que. enfermedad ocular aislada. que existen las pruebas electrofisiológicas que permiten corresponde a la primera línea del tratamiento. Osserman: grado 0. aumento en las con enfermedad del timo. linfomas y los carcinomas de células pequeñas de pulmón actualmente solamente existe el protocolo para la pueden desencadenar síndromes paraneoplásicos realización del metanálisis sobre su uso en miastenia miasténicos y. cuyo uso a largo plazo produce lesión varias modificaciones de esta escala la hacen poco útil vascular renal.Rev Colomb Cir. estos grados existe una subclasificación en “a” (si el intercambio de plasma y la inmunoglobulina se afectan principalmente la musculatura axial y intravenosa. deben estudiarse estas hay un par de ensayos clínicos controlados con placebo condiciones. aquéllos que están bajo otros musculatura orofaríngea o respiratoria). o la la acumulación de investigación clínica con resultados ciclofosfamida con corticoides. presencia de timoma. crisis. y en grado II. un inhibidor de en pacientes con miastenia gravis seronegativa (sin anti. Se utiliza la estimulación nerviosa cada 3 a 4 horas mientras se está despierto (21). gravis (24). la colinesterasa. que Para alcanzar una rápida reducción en el número de afecta otros músculos diferentes a los oculares. grado 1.28) evidencian sin ella. en todo paciente con secreciones. La MGFA clasifica en grado I. falla respiratoria o ambas. Sin embargo. micofenolato y tacrolimus (26). lo cual se logra mediante una tomografía computadorizada (TC) del tórax (22). con asistencia respiratoria mecánica o timectomía (21).

38). 1920 Traqueostomía e intubación traqueal +++ Las timectomías se realizaban sólo retirando el tejido 1929 Asistencia respiratoria a presión negativa ++ 1934 Neostigmina ++++ tímico contenido dentro de la cápsula. registro de una cirugía sobre el timo para afectar el curso Masaoka y Monden (37) realizaron la comparación entre de la miastenia gravis. han reducido Harvey. aun cuando su prevalencia ha ido en aumento (29) timectomía (33). en 1935-1946 Antibióticos + la década de los 70. Su primer reporte relata el Concluyeron. las tasas de remisión de la timectomía transesternal simple y transesternal extendida eran superiores a las Estas primeras timectomías se realizaron mediante de la transcervical simple a los 3 y 5 años de seguimiento. sustentando un manejo Año Intervención Efecto en la más simplificado y un curso postoperatorio más benigno mortalidad al compararse con la esternotomía. 6 meses. apareció en escena Akira 1939 Timectomía ++ Masaoka (36). las timomas) en los cuales obtuvo mejoría en 13 de 17 diferentes intervenciones descritas arriba. Esto llevó al principio de que. Examinaron 1966 ACTH y esteroides 0/+ microscópicamente los especímenes quirúrgicos de timo 1975 Intercambio de plasma 0/+ intracapsular y tejido adiposo extracapsular. un abordaje cervical.30). pacientes con exacerbaciones y que no es superior al asociados y acumuló experiencia total con 20 casos (2 intercambio de plasma. cuyo éxito inicial con la cirugía del timo lo llevó TABLA 1 a completar 281 timectomías para 1956 (16). al igual que revisiones 274 . remisión (pacientes sin síntomas y sin medicación) y las con clínica de hipertiroidismo y miastenia gravis. para Timectomía asegurarse de extirpar todo el tejido tímico.. ++++: muy alto. cualitativo en la reducción de la mortalidad en 1969. Tapias-Vargas LF.Tapias-Vargas L. encontraron tejido tímico microscópico en el tejido graso de 72% de los casos estudiados. 1 año y 3 años de seguimiento. miastenia gravis es una práctica ya establecida. de lo cual Desarrollo histórico de las intervenciones concluyó que la timectomía ofrece mayor beneficio en terapéuticas para la miastenia gravis y su efecto los pacientes más jóvenes y sin timomas. de la miastenia gravis. obtenidos 0: ninguno. especialista en tiroides. que la timectomía transesternal caso de una mujer de 19 años quien sufría de miastenia extendida es superior a las otras técnicas. Paul Kirschner (35) retomó el abordaje transcervical para la timectomía. para esta técnica quirúrgica. se debía remover todo el tejido adiposo del mediastino anterior. entonces.. en pacientes con miastenia gravis no timomatosa. A través de la historia. 2009. Rev Colomb Cir. cuando fue las timectomías transesternal simple. se tasas de paliación (pacientes en remisión más pacientes realizó una timectomía cuya pieza quirúrgica reveló con mejoría) con un seguimiento de 10 años. El desarrollo de la cirugía del timo para (tabla 1). tratamiento quirúrgico y al mejoramiento de los conocimientos de cuidado crítico. ++: moderado. cirujano japonés. +++: alto. gravis grave y en quién se removió un tumor quístico dependiente el timo. transcervical simple realizada por el cirujano alemán Ernst Ferdinand y transesternal extendida. Más adelante. quién reportó un hallazgo 1957 Asistencia respiratoria a presión positiva ++++ decisivo para la cirugía tímica moderna. El primer Para evaluar la superioridad de esta nueva técnica. +: bajo. en 1942. Más adelante. determinando las tasas de Sauerbruch (16. se remonta a 1911. Encontraron hiperplasia del timo y la paciente mostró evidente mejoría que. Sin embargo. mediante un abordaje transesternal. sumadas al sobrevivientes (32).24:269-82. Tapias L. Fue sólo hasta 1936 que Alfred mientras que la tasa de paliación de la timectomía Blalock adoptó la esternotomía para abordar el transesternal extendida era superior a las otras a los 3 mediastino (31) y fue quién sentó las bases anatómicas meses. demostró mediante estudios notablemente la mortalidad producto de la miastenia neurofisiológicos el beneficio ofrecido por la gravis. Se trataba de una paciente de 20 años. el tratamiento de la miastenia gravis fue seguido por el cirujano británico Geoffrey Keynes (34). Blalock practicó la Excelentes descripciones de la técnica quirúrgica se timectomía en pacientes con miastenia gravis sin timomas encuentran en otros artículos (30. La timectomía en el tratamiento de los pacientes con procedimiento que se llamaría “timectomía extendida”.

(n=89) fueron reportados con un seguimiento final de 20 la corta duración de la enfermedad.61). respecto a los operados (60). arritmias cardiacas. de remisión y tasas de paliación variables. la en ocasiones. que oscilan entre 17% y 75%.58. respectivamente (42-51). Monden Y. describieron otros sitios de tejido tímico ectópico que debían resecarse. hemorragia proveniente de la esternotomía.46. Kondo S. Las crisis miasténicas postoperatorias se han visto asociadas a la presencia preoperatoria de síntomas bulbares. Kobayashi M. significativas. pericarditis. también. niveles séricos de anti-AchR superiores a 100 nmol/L y sangrado intraoperatorio mayor de 1. Yamakawa Y. lo cual es lógico luego de timectomía ha demostrado beneficios.65) y la toracoscopia asistida por myasthenia gravis patients: a 20-year review.5-5. mediastinitis.40).54). historia de crisis preoperatorias. miastenia gravis y timoma.46. Además de la esternotomía media para la realización de la timectomía extendida.000 ml (62). Jaretzki et al. neumonía. Las complicaciones de la timectomía son diversas y. Se han descrito casos de insuficiencia respiratoria. Fukai I. el abordaje transcervical con Tomado con permiso de: Masaoka A. el no haber usado esteroides en el periodo figura 1. 275 . detrás del tiroides. En los últimos 5 años.8 (IC95% 1. La tasa de mortalidad es inferior al 1% (61). en la cual combinan una esternotomía media y una cervicotomía para lograr una resección en bloque del tejido tímico y del tejido adiposo en el mediastino anterior. Niwa H. de miastenia gravis sin timoma (n=286) y con timoma la edad joven. asimismo. Incluso en niños (52) y pacientes ancianos (53. el cual es mayor en los . al parecer la miastenia gravis seropositiva casos no asociados a timoma. Sin embargo. todos 1996.24:269-82. una cirugía torácica mayor.62:853-9.Rev Colomb Cir. Ann Thorac Surg. hemotórax. y 52% y 99%. Miastenia gravis y el timo sobre los cuidados perioperatorios de estos pacientes (39. Fujii Y. Curvas de remisión y paliación de la timectomía extendi- da: A) pacientes con miastenia gravis sin timoma.48. 2009. (63) propusieron la “timectomía máxima” en 1988. PR: tasa de paliación esternotomía parcial.(41) y pueden observarse en la leve.55-58) timectomía en la miastenia gravis. Se ve claramente el beneficio que ofrece la preoperatorio y la presencia de tejido tímico ectópico (41. paresia temporal del nervio laríngeo recurrente y del nervio frénico. hematoma mediastinal. como la RR: tasa de remisión. anemia e infección del sitio operatorio (44.42. Entre los factores de pronóstico de la timectomía en Los resultados de la timectomía transesternal en casos miastenia gravis que se han encontrado están: el sexo. quilotórax. video (discutida en detalle en el próximo apartado). la sintomatología años por Masaoka et al. y la seronegativa responden de igual manera (59). B) pacientes con la timectomía transesternal extendida (30). Existen. neumotórax. la histopatología (ausencia de timoma). a lo largo de la pleura mediastinal y en el tejido adiposo del cuello. Los diferentes estudios con un buen número de pacientes han pacientes a quienes no se practica una timectomía tie- demostrado la utilidad de la timectomía transesternal en nen un OR=2. otros abordajes y técnicas quirúrgicas para la realización de la timectomía que tienen sus defensores. Extended thymectomy for disección extendida (64. el seguimiento a largo plazo de esta nueva técnica no ha demostrado una superioridad significativa frente a FIGURA 1. como sobre el pericardio.2) de haber sufrido cri- el tratamiento de la miastenia gravis y han mostrado tasas sis miasténicas. estenosis traqueal. lesión permanente del nervio laríngeo recurrente y del nervio frénico. con resultados relativamente comparables.49. disrupción de la esternotomía.

se continúa con la disección del polo inferior izquierdo. la gran invasión del VATS ha estado en mayor acuerdo con lo propuesto por paciente. Debido al sustento fisiopatológico. tualmente. El toracoscopio (cámara) la miastenia gravis ocurre frecuentemente en mujeres y los demás puertos de acceso a la cavidad pleural se jóvenes. por lo que el espacio para ma. versátil y que determinaría el curso de la cirugía de tórax Los otros puertos para los instrumentos usualmente se moderna. teniendo especial cuidado de recha (68) y la bilateral. pulmonar (70. Para hacer un abordaje derecho. En las mujeres estas ubicaciones Mineo (71). 2009. incluyendo la toracoscopia izquierda (71). En este punto. han sido fundamentales en el desarrollo de pueden variar debido al tejido mamario. El manejo perioperatorio y las consideraciones instrumental torácico convencional (para cirugía abierta) anestésicas se escapan de esta revisión. se utiliza precoz. esto aún no se ha intentado. Se realiza una primera incisión en el sexto espacio En los años 90. e instrumental para toracoscopia.24:269-82.71). Sin embargo. Si bien la cosmética no es una a 30° a nivel de los pezones para optimizar la apertura consideración mayor al momento de decidir una cirugía. como el lupus eritemato. un curso La timectomía VATS puede realizarse solamente con postoperatorio benigno y corto. posteriormente. en caso de necesitarse mayor cosméticos (68. y adiposo que se extiende hacia la ventana aorto. sin embargo. de los espacios intercostales.. existen limitaciones. se empieza la disección por el polo inferior derecho del timo. los cursos postoperatorios en algunas ocasiones Yim (68). Michael Mack (70) y Tommaso axilar media o anterior. lo anterior. tinúa con el istmo y con los cuernos superiores. El abordaje mediante VATS no ha sido ajeno ubican en el tercer espacio intercostal con línea axilar a la enfermedad del mediastino (67) y cirujanos como media y en el quinto o sexto espacio intercostal con línea Anthony Yim (68. VATS) surgió fuertemente sobre el mediastino. el cual facilita el trabajo thoracoscopic surgery.. las cuales podrían rechazar el tratamiento triangulan para evitar el choque de los instrumentos.69). pero. La timectomía VATS ofrece menos invasión del paciente. se con- predominio izquierdo. las técnicas de la timectomía VATS. sin embar. le restan coloca en decúbito lateral izquierdo y la mesa se extiende validez a este abordaje. lo cual motivaría a los pacientes y sus comodidad en la disección. Yim e Izzat (68) propusieron desde un co- so sistémico y la encefalitis autoinmune (66). la cirugía torácica mediante intercostal con línea axilar posterior para insertar la toracoscopia asistida por video (video-assisted cámara con un lente de 0°. El corazón es una estructura de Una vez liberados ambos polos inferiores. y mejores resultados tres puertos. Para la disección. algunos autores niobrar el instrumental quirúrgico va a ser menor. Tapias-Vargas LF. aunque parecen razones suficientes. Rev Colomb Cir. Para 276 . mienzo el abordaje derecho.Tapias-Vargas L. el paciente se lentos y los pobres resultados cosméticos. la de. se debe izquierdo del timo sobre el pericardio y del tejido tímico interrumpir el drenaje venoso del timo y. quirúrgico por este hecho. donde izquierdo son la mejor visualización del polo inferior confluye la vena braquiocefálica izquierda. Las razones a favor del abordaje preservar el nervio frénico derecho. y se Se han descrito numerosos abordajes para la timectomía asciende por el borde derecho del timo hasta llegar a la VATS. no debe dudarse en instalar neurólogos tratantes a optar por un tratamiento quirúrgico un cuarto puerto. EL abordaje más común para la timectomía ha sido la La experiencia de los autores con la timectomía esternotomía media. sobre el pericardio.70). Debido a enfermedades autoinmunes. al han llegado a plantear la hipótesis de que la timectomía tiempo que es difícil identificar la arteria innominada y ofrecería beneficio a los pacientes que sufren de otras observar su llegada a la vena cava superior. Tapias L. Haciendo uso de bisturí eléctrico monopolar y torundas Técnica quirúrgica montadas en pinzas. vena cava superior. y la mayor como- Timectomía toracoscópica asistida por video didad ergonómica para los cirujanos diestros (70). el cual es el preferido ac- go. la más fácil identificación de la vena cava superior y la vena innominada. debe tenerse a como una técnica quirúrgica mínimamente invasiva disposición el lente de 30° para cuando sea requerido. Las ventajas son la mayor maniobrabilidad del instrumental.

Muy pocos pacientes (2%) requieren la conversión a un procedimiento abierto.70) Una vez está libre el timo. dicación clara. En los últimos cinco años (76-80). 277 . No es necesario más amplio. casi siempre para manejar sangrados (75) . arritmias y trombosis (75. Las complicaciones que se han encontrado producto de la timectomía VATS son hemorragias intraoperatorias. se reportó FIGURA 3. De manera individual. en una serie que combinó el abordaje VATS y la cervicotomía. tiempo promedio de cirugía entre 90 y 110 minutos. se verifica la hemostasia del lecho vidir los vasos mamarios internos. neumonía. se pueden liberar fácilmente los cuernos embargo. que no se incide la vía aérea. con una experiencia acumulada de 33 pacientes (72). en ocasiones es necesario di. a menos que haya una in- completa (figura 2). por su parte. tasa de remisión a 10 años de 75% y tasa de mejoría de 92%. ya que la ampliación de la imagen mediante video permite una mejor identificación de las estructuras.24:269-82. mostrado tasas de remisión entre 44% y 60%. Se le puede dar de alta al siguiente día e. La piel se cierra mediante una sutura plástica y se retira de la cavidad pleural a través de la intradérmica con polipropileno 3-0. no muestra mortalidad perioperatoria y evidencia una tasa cruda de remisión de 22%. Resultados En 1996. la experiencia inicial con la timectomía VATS de cuatro grandes centros de cirugía de tórax mínimamente invasiva en el mundo. se coloca en una bolsa . y ausencia de muertes perioperatorias. mostró una tasa de mejoría de 88%. hemotórax. El resultado ex- incisión más anterior.76.74) con pacientes sin timoma. Mack y su grupo (70. incluso. Miastenia gravis y el timo poder acceder a ellos. neumotórax contralateral. Sin delicada. ya que allí el espacio intercostal es terno final se observa en la figura 3. una vez garantizada la hemostasia y ya de sus uniones con fascias en el cuello.75). algunos grupos han planteado la po- sibilidad de realizar este procedimiento de manera ambulatoria.Rev Colomb Cir. La lesión del nervio frénico es extremadamente rara utilizando esta técnica. reportaron una tasa cruda de FIGURA 2. Se debe siempre observar el espécimen enviar al paciente a la unidad de cuidados intensi- quirúrgico para verificar que la resección ha sido vos en el postoperatorio. el drenaje pleural es opcional o puede realizarse sólo por pocas horas (68. El tubo de tórax es disfonía permanente (80). Resultado final de la apariencia externa luego de una timectomía VATS.79). derrames pleurales persistentes. 2009. Espécimen quirúrgico de timo y grasa mediastinal obteni. tasas de mejoría entre 84% y 100%. Mediante tracción tímico y se deja un tubo de tórax para drenaje. Finalmente. otras series han por video (VATS). opcional. La incisión de la izquierda es para la cámara y las una lesión del nervio laríngeo recurrente que causó otras dos son puertos para el instrumental. la experiencia del grupo de Yim en Hong Kong (73. remisión completa de 14% y una tasa de mejoría de do luego de realizar una timectomía mediante toracoscopia asistida 83%.

se alteran menos luego de una cirugía mínimamente invasiva A pesar de que existen diferentes tratamientos mediante VATS que mediante técnicas abiertas (84. mientras que. timectomía más prednisona comparándola con la de la prednisona sola en pacientes con miastenia gravis sin En los últimos años. a través de la historia de la investigación el éxito en su realización. que los sometidos a esternotomía. Colombia timectomía realizada con asistencia de robots. contra los con miastenia gravis generalizada y a una gran pro- procedimientos abiertos convencionales (88-90) y los porción de aquéllos con miastenia gravis ocular (que. en síntomas. La primera resultados todavía están lejos de conocerse. aún no hay certeza de esto y toda la luada mediante capacidad vital forzada (CVF) y volu. terminará generalizándose). tiene curvas de aprendizaje: entre más procedimien- tos quirúrgicos se realicen. en la cual se ha observado que el la estancia hospitalaria y los puntajes de las escalas timo juega cierto papel en su patogenia. que determinen de una buena vez el mientos. que busca evaluar la efectividad de la avanza en la realización de este procedimiento (86). luego de realizar las primeras 30 timectomías con evaluación incógnita de los desenlaces y con criterios VATS. men espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1). la función pulmonar postoperatoria. Tapias L. y 98%. centros participantes en 23 países de los cinco talaria. el drenaje por el tubo de tórax y la estancia hospi.24:269-82. ha pera en todos los pacientes sometidos a toracoscopia y demostrado ser útil para alterar el curso de la sólo en 55% de los que recibieron esternotomía (85). del mediastino anterior (timectomía extendida). al obtener la remisión completa (pacientes sin síntomas y sin tomar medicamentos) o la mejoría de Como cualquier otra actividad humana. por lo que sus realización de procedimientos quirúrgicos. enfermedad. 2009.. la cirugía de tórax mínimamente timoma. Por otra parte. el La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que tiempo y la cantidad de drenaje por el tubo de tórax. se considera circunstancial. disminuye 65%. Actualmente. Algunos estudios han comparado la timectomía VATS con los abordajes abiertos (81-83) y se ha en- contrado que las tasas de remisión y de mejoría con Conclusiones y perspectivas cada técnica son comparables. han encontrado comparables respecto a tasas de en su gran mayoría. el uso de VATS reduce el sangrado intraoperatorio. aunque sólida. llevando a cabo un esfuerzo multinacional (91). Tapias-Vargas LF. Rev Colomb Cir.. Asimismo.85). las siguientes 30-60 y luego de 60 procedi. se reducen consistentemente a medida que se continentes. Por el contrario. con buen tró que un cirujano tiene tasas de éxito de 80%. autoinmune. con asignación aleatoria. Esto se evaluó para la de la timectomía en la miastenia gravis. por América Latina participan años con un timoma de 2. este gran ensayo clínico se encuentra en la invasiva ha visto la entrada en escena de algunos robots etapa de reclutamiento y la fecha anticipada de (sistema quirúrgico da Vinci) que asisten en la finalización es noviembre de 2009. mayor será la habilidad y Sin embargo. Otros estudios han reportado su experiencia con pocos pacientes e incluso han comparado la Por lo tanto. controlados.92).83). debe ofrecer la opción de someterse a una timectomía 278 . el tratamiento quirúrgico. problema la falta de estudios prospectivos.Tapias-Vargas L. fue no se encuentra en la lista de países participantes hasta practicada en 2001. no afecta significativamente el curso clínico de la mente después de la cirugía se reduce en 35% en los enfermedad y se limita solamente a controlar los pacientes sometidos a toracoscopia. médicos para el manejo de la miastenia gravis. se está los puntajes de las escalas análogas visuales para do. En el consiste en la extirpación del timo y del tejido adiposo tercer día postoperatorio. clínicos unificados. se considera que a todos los enfermos timectomía VATS con asistencia robótica. eva. evidencia.5 cm (estado I de Masaoka) Argentina. la función pulmonar se recu. Brasil. A pesar de las análogas visuales para dolor postoperatorio (82. se les remisión y mejoría. Chile y México. se encontró que efecto de esta intervención. la mayoría Se ha encontrado que la función pulmonar inmediata. se trataba de un hombre de 74 abril de 2009 (91. numerosas investigaciones básicas y clínicas que proponen al timo como órgano central de la respuesta Además. produce incapacidad. (87) . 90% tamaño de muestra. respectivamente. con 79 lor. la cirugía los síntomas a largo plazo. ha sido un timectomía VATS muy recientemente (86) y se encon.

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