LAPORAN KASUS BESAR

CML

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Senior
Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
SRI INDAH RAHMAN
G2A 098 168

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2003

KHOM Semarang. C. KHOM ii . C. Suharti. Suharti. PhD. Juni 2003 Pembimbing dr. SpPD. PhD. HALAMAN PENGESAHAN Nama Mahasiswa : Sri Indah Rahman NIM : G2A 098 168 Bagian : Ilmu Penyakit Dalam RSDK / FK UNDIP Judul kasus besar : CML Pembimbing : dr. SpPD.

Kec. mual (+).45 Keluhan Utama : lemas seluruh tubuh Riwayat Penyakit Sekarang :  1 hari sebelum masuk rumah sakit penderita merasa lemas seluruh badan.30 II. Tegowanu Grobogan Pekerjaan :– No. BAB & BAK tak ada kelainan. Penderita juga merasa . DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal 1. Kejawan. muntah (–). DATA DASAR 1. Tonsilofaringitis akut 2-6-03 4. SNH (Stroke Non 27-6-03 Hemoragic) 2. Penderita tidak mau makan. Penderita jatuh terduduk saat hendak mengambil barang. CM : 719080 Masuk RS : 17 Mei 2003. mudah lelah. pusing (–). hanya berbisik-bisik secara lemah. jam 23. ANAMNESIS Dilakukan pada tanggal 17 – 5 – 2003 pkl 23. Penderita mengalami kesulitan dalam melakukan aktifitas sehari-hari sehingga dibantu oleh keluarga. Sejak saat itu penderita hanya bisa tiduran sepanjang hari dan tidak dapat berdiri. CML (Chronic 31-5-03 Myelogenous Leukemia) 3. Sepsis 4-6-03 III.I. Astiah Umur : 27 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Desa Kejawan RT 04 RW 02 Kel. tidak dapat bicara dengan jelas. Penderita mulai sulit diajak bicara. IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny.

tidak nyeri tekan. seminggu sekali penderita dianjurkan kontrol ke Poli Interna RSDK. . Lalu penderita pulang paksa. suami bekerja di pabrik kerupuk. Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini. . 2. kontrol kedua keadaan umum pasien jelek. Riwayat diabetes mellitus dan hipertensi disangkal. panas dan perutnya makin membesar. Riwayat Sosial Ekonomi : Penderita seorang ibu rumah tangga.45 Keadaan umum : tampak lemah TV : T : 110/ 60 mmHg TB : 155 cm N : 70 x/menit BB : 50 kg 2 . Riwayat Penyakit Keluarga : . untuk menunggu hasil pemeriksaan. pkl : 23. Riwayat Penyakit Dahulu : . mempunyai 2 orang anak yang belum mandiri. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal. perutnya makin lama makin membesar. Penderita dibawa berobat ke praktek dokter swasta di Grobogan. Biaya pengobatan ditanggung oleh keluarga dan JPS.  1 bulan yang lalu penderita dirawat inap di bangsal interna C3B dengan keluhan gusi berdarah. Kesan ekonomi : kurang. kontrol ketiga dianjurkan mondok. diambil sumsum tulangnya untuk diperiksa. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 17 Mei 2003. Riwayat malaria disangkal. kontrol pertama dikatakan hasil pemeriksaan sumsum tulang belum keluar. diberi obat penambah darah dan dianjurkan berobat lebih lanjut ke RSDK.

ST : (-) Abdomen : I : datar. sklera ikterik – / – Telinga : discharge – / – Hidung : nafas cuping hidung (–). Hepar tak teraba. pekak sisi (+) normal. stria gravidae (+) Aus : Bising usus (+) normal Pe : tympani. Lien teraba di Suffner IV 3 . dinamis Pa : stem fremitus kanan = kiri Pe : sonor seluruh lapangan paru Aus : SD : vesikuler. bising (-). trachea di tengah. venektasi (-). 50 RR : 24 x/menit RBW : x 100 % = 90 % 155  100 t : 36. gallop (-). discharge (–) Mulut : bibir sianotik (+) Leher : JVP R-2 cm. Pe : batas kanan = linea parasternalis dextra batas kiri = di SIC V 2 cm medial LMCS batas atas = di SIC II kesan = konfigurasi jantung dbn Aus : BJ I – II murni. tidak kuat angkat. epistaksis (–). pembesaran nnll (-) Thorax : Cor : I : Ic tak tampak Pa : Ic teraba di SIC V 2 cm medial LMCS.7 C (normoweight) 50 BMI : 155 2 x 100 % = 20 % (normal) Kesan : normoweight Kepala : bentuk mesosefal. turgor dahi cukup Mata : konjungtiva palpebra anemis + / +. tidak melebar. statis. pekak alih (-) Pa : supel. Pulmo : I : simetris.

sehingga sulit untuk melakukan aktifitas sehari-hari. BAB & BAK t. Penderita jatuh terduduk saat mengambil barang dan sejak saat itu penderita semakin lemah.k. Lalu penderita pulang paksa untuk menunggu hasil. panas. tidak nyeri tekan. mudah lelah. 4 . Satu hari SMRS. -/- Sianosis -/. Penderita mulai sulit diajak bicara. penderita tampak lemas seluruh badan. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (17 Mei 2003) Hb : 8. -/- Akral dingin -/. pusing (-). perut makin membesar.800 /mm3 Kalium : 3.4 % Creatinin : 0. diambil sumsum tulangnya untuk diperiksa. -/- 3.59 mg/dl Trombosit : 73.a. Penderita tidak mau makan.8 mg/dl Ht : 28. mual (+). muntah (-). hanya bisa tiduran serta tidak bisa berdiri lagi. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal. hanya berbisik-bisik secara lemah. tidak bisa bicara dengan jelas.46 juta/mm3 Chlorida : 103 mmol/L MCV : 82 fl MCH : 24. 1 bulan yang lalu penderita dirawat di Bangsal C 3B RSDK dengan keluhan gusi berdarah.000 /mm3 Natrium : 144 mmol/L Leukosit : 1. Penderita juga merasakan perutnya makin lama makin membesar. diberi obat penambah darah dan disarankan berobat lebih lanjut ke RSDK.16 gr/dl Ureum : 21. demam (-). Akhirnya penderita dibawa berobat ke tempat praktek dokter swasta. Ekstremitas : Superior Inferior Edema -/. datang ke RSDK dengan keluhan lemas seluruh badan. RESUME Seorang wanita usia 27 tahun.9 pg GDS : 104 mg/dl IV.9 mmol/L Eritrosit : 3.

Pemeriksaan Fisik : KU : tampak lemah TV : T : 110/ 60 mmHg TB : 155 cm N : 70 x/menit BB : 50 kg RR : 24 x/menit RBW : 90 % (normoweight) t : 36. kontrol pertama hasil sumsum tulang belum keluar. kontrol kedua keadaan umum penderita jelek. Riwayat malaria disangkal. DAFTAR ABNORMALITAS 1.000 /mm3 Natrium : 144 mmol/L Leukosit : 1. kontrol ketiga dianjurkan mondok. Trombositopeni 5 . Kesan sosial ekonomi : kurang. Anemia Mikrositik Hipokrom 4.9 pg V. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus (-).59 mg/dl Trombosit : 73.7 C BMI : 20 % (normal) Kesan : normoweight Status Internus : Mata : konjungtiva palpebra anemis + / + Pada palpasi abdomen : Lien teraba di Suffner IV Pemeriksaan Penunjang : Hb : 8. Lekositopeni 5. Lemah 2.16 gr/dl Ureum : 21.9 mmol/L Eritrosit : 3.800 /mm3 Kalium : 3. seminggu sekali kontrol. Mual (+) 3.4 % Creatinin : 0.8 mg/dl Ht : 28.46 juta/mm3 Chlorida : 103 mmol/L MCV : 82 fl MCH : 24.

TV IPEx : Penjelasan tentang pemeriksaan selanjutnya. 6. Splenomegali VII. Problem : 2. TV IPEx : Penjelasan tentang pemeriksaan selanjutnya. Retikulosit . Pansitopeni Ass : Menegakkan diagnosa DD : . INITIAL PLAN Problem : 1.Darah hapus . BMB/BMP IPTx :– IPMx : KU. Fe/TiBC .Anemia aplastik . DAFTAR PROBLEM 1. Pansitopeni 2. Asam urat . Splenomegali VI. Splenomegali Ass : Mencari etiologi . Hipersplenisme IPDx : Biopsi IPTx :– IPMx : KU.Keganasan Hematologi IPDx : . 6 .

Sama dengan tanggal 20-5-2003 IPEx . Vit. Pansitopeni 2. diff count. oleh .1 struktural Tidak ditemukan tanda-tanda Diff count : 1/–/–/48/50/1 lateralisasi sebagai tanda kelainan Gambaran darah tepi : anisositosis struktural otak ringan. Pansitopeni 1. Infus NaCl 0. Infus NaCl 0.9% 30 tts/mnt . diff count.6 gr/dl As. Afasia Evaluasi Anemia belum teratasi IPDx . 50 gr protein . Pansitopeni 1. Darah hapus. TV . PROGRES NOTE Tanggal 18 – 5 – 2003 19 – 5 – 2003 20 – 5 – 2003 21 – 5 – 2003 Perjalanan KU : tampak lemah KU : tampak lemah KU : tampak lemah. Splenomegali 2. Asam urat . Cek Hb ulang . Bc 1 x 1 tab .7 C (axiller) t : 37 C (axiller) t : 37 C (axiller) t : 37 C (axiller) PF : sama dengan tanggal 17-5-2003 PF : sama dengan tanggal 18-5-2003 PF : Sama dengan tanggal 19-5-2003 PF : Sama dengan tanggal 20-5-2003 Hasil konsul Mata : tidak ada tanda. afasia KU : tampak lemah penyakit Kesadaran : kompos mentis Kesadaran : kompos mentis Kesadaran : kompos mentis Kesadaran : kompos mentis TV : T : 100/60 mmHg TV : T : 70/50 mmHg TV : T : 100/70 mmHg TV : T : 100/70 mmHg N : 70 x/mnt N : 60 x/mnt N : 76 x/mnt N : 74 x/mnt RR: 24 x/mnt RR: 20 x/mnt RR: 20 x/mnt RR: 20 x/mnt t : 36. poikilositosis ringan Problem 1. Sama dengan tanggal 18-5-2003 .600/mm3 kemungkinan adanya lesi Hasil konsul Neurologi : Retikulosit : 2. retikulosit. Cari hasil BMP pada CM lama . A. Sama dengan tanggal 20-5-2003 program pemeriksaan selanjutnya 7 . Diit 1700 kkal. Diit 1700 kkal.9% 20 tts/mnt . Konsul mata & neurologi. CT-Scan gambaran darah tepi gambaran darah tepi karena afasia . Sama dengan tanggal 19-5-2003 . Vit. Sama dengan tanggal 19-5-2003 . tanda TIK Ht : 24.2% Lkosit : 1. Bc 1 x 1 tab . Piracetam 4 x 3 gr . Splenomegali 2. .2 Hasil konsul neurologi : Afasia Broca. Cari hasil BMP pada CM lama . Infus NaCl 0. 50 gr protein .9% 20 tts/mnt . Hipotensi 3. Transfusi PRC 2 Kolf  batal karena persediaan PMI habis IPMX . Hb : 7. Konsul mata . Darah hapus. Konsul neurologi IPTx .9% 20 tts/mnt . Urat : 5. Konsul mata . Penjelasan tentang penyakit dan . Bc 1 x 1 tab . . Afasia 3. Splenomegali 2. Pansitopeni 1. Pindah ke ruang Isolasi . Vit. Transfusi PRC 2 Kolf . Sama dengan tanggal 18-5-2003 . retikulosit. Infus NaCl 0. Sama dengan tanggal 18-5-2003 . Diit 1700 kkal. KU. Splenomegali 3. 50 gr protein .

50 gr protein . Splenomegali 2. Sama dengan tanggal 25-5-2003 8 .9% 20 tts/mnt . sadar Kesadaran : tampak lemah.Diit sonde 1700 kkal. Disfagia 4.Cari CM lama . Vit. XII ekstrural . 50 gr protein .DT : corona radiata kiri . BMP ulang jika KU memungkinkan . sadar TV : T : 90/70 mmHg TV : T : 100/70 mmHg TV : T : 110/90 mmHg TV : T : 90/70 mmHg N : 64 x/mnt N : 80 x/mnt N : 100 x/mnt N : 72 x/mnt RR: 24 x/mnt RR: 24 x/mnt RR: 20 x/mnt RR: 20 x/mnt t : 36. Konsul neuro . Disfagia 5. Pansitopeni 1. Tanggal 22 – 5 – 2003 24 – 5 – 2003 25 – 5 – 2003 27 – 5 – 2003 Perjalanan Keluhan : muntah bila makan Keluhan : tidak bisa makan Keluhan : tidak bisa makan KU : tampak lemah penyakit makanan padat Kesadaran : tampak lemah. Disfagia 4. Pansitopeni 2.ASA 2 x 160 mg (bila KU baik) Saran Hematologi  Reotal & ASA tunda dulu IPMX .5 C t : 37 C (axiller) PF : Sama dengan tanggal 22-5-2003 PF : Sama dengan tanggal 24-5-2003 PF : Sama dengan tanggal 25-5-2003 PF : Sama dengan tanggal 21-5-2003 Hasil konsul mata : tidak ada Hasil konsul neuro berdasarkan hasil Hb : 10. Splenomegali 2.Reotal 2 x 400 mg (bila KU baik) .9% 20 tts/mnt . Splenomegali 2. Vit. Konsul THT karena Disfagia IPTx .Pan Amin G 1 fl per hari . Splenomegali 3. Transfusi PRC 2 Kolf Saran Bag.Nootrophyl 2 x 2400 mg . Sama dengan tanggal 22-5-2003 . Sama dengan tanggal 22-5-2003 . Sama dengan tanggal 25-5-2003 IPEx . .9% 20 tts/mnt . Diit 1700 kkal. Ambil hasil CT-Scan . SNH Evaluasi Anemia belum teratasi Kesadaran semakin menurun. Cefotaxim 3 x 1 gr i. Nootrophyl 2 x 2400 mg . 50 gr protein .Sama dengan tanggal 24-5-2003 . Sama dengan tanggal 21-5-2003 . Konsul THT karena disfagia . Bc 1 x 1 tab .DE : SNH Problem 1. Transfusi PRC 2 Kolf .5 C (axiller) t : 37. Infus NaCl 0.Infus NaCl 0.7 C (axiller) t : 37. Afasia 3. Konsul ulang mata . Pansitopeni 1. Afasia 3. Tidak ada perbaikan kesadaran GCS : E2M5V1 IPDx . Pansitopeni 1.DK : Pareses N VII. Infus NaCl 0. sadar Kesadaran : somnolen Kesadaran : tampak lemah. Bc 1 x 1 tab . Pan Amin G 1 fl per hari . Afasia 4. Sama dengan tanggal 21-5-2003 . Neurologi untuk SNH : .Sama dengan tanggal 24-5-2003 . Sama dengan tanggal 21-5-2003 .9% 20 tts/mnt .v. Cari CM lama . Diit 1700 kkal. Afasia 3.5 gr/dl perdarahan retina CT-Scan : . Cari CM lama . Infus NaCl 0.BMP ulang jika KU baik .

Dexamethason 3 x 1 amp.9% 20 tts/mnt . . Sama dengan tanggal 2-6-2003 . SNH 2. Carbosistein 3 x 1 tab . . Inj. Pan Amin G 1 fl per hari . Penjelasan tentang penyakit dan . Sama dengan tanggal 31-5-2003 .v. Parasetamol 3 x 500 gr . 50 gr protein . Inj. Panas belum teratasi.Analgesik/antipiretik .2 C N : 84 x/mnt PF : Sama dengan tanggal 2-6-2003 PF : Sama dengan tanggal 3-6-2003 PF : Sama dengan tanggal 27-5-2003 RR: 28 x/mnt Hasil BMB pada CM lama: hipeseluler t : 38 C Hasil BMP pada CM lama: blood tap.3 C t : 38. Sama dengan tanggal 3-6-2003 .AB adekuat . Cefotaxim 3 x 1 gr i. CML 1. Cek darah rutin. PF : Sama dengan tanggal 31-5-2003 sel meloid meningkat Hasil konsul THT : Kesan : CML Tonsilofaringitis akut Saran THT : . Tonsilofaringitis belum teratasi . Tonsilofaringitis akut 3. Konsul THT . tidak bisa menelan.v. Diit sonde 1700 kkal. Panas belum teratasi . Tonsilofaringitis akut Evaluasi Panas belum teratasi . Penjelasan tentang penyakit dan kondisi pasien kondisi pasien kondisi pasien kondisi pasien 9 . Penjelasan tentang penyakit dan . Sepsis 2. NaCl 0. . 50 gr protein IPMX . suhu semakin meningkat IPDx . Aminovel 1 Kolf per hari . Nootrophyl 2 x 2400 mg .Anti inflamasi . CML 1. Sama dengan tanggal 2-6-2003 . Tonsilofaringitis belum teratasi . darah tepi. Aminovel 1 fl per hari . Disfagia 3. Tonsilofaringiti akut 3. CML 3. Pan Amin G 1 Kolf per hari . Diit sonde 1700 kkal. Diff Count IPTx . CML 1. Keluhan : panas Keluhan : panas penyakit KU : tampak lemah ada pembengkakan di KU : tampak lemah KU : tampak lemah Kesadaran : somnolen tenggorokan TV : T : 100/70 mmHg TV : T : 110/70 mmHg TV : T : 110/80 mmHg KU : tampak lemah N : 96 x/mnt N : 132 x/mnt N : 80 x/mnt Kesadaran : somnolen RR: 40 x/mnt RR: 24 x/mnt RR: 24 x/mnt TV : T : 105/70 mmHg t : 38. SNH 2.8 C t : 40. Infus NaCl 0. Parasetamol 3 x 500 mg . SNH 4. Sama dengan tanggal 27-5-2003 . Cefotaxim 3 x 1 gr i. Tanggal 31 – 5 – 2003 2 – 6 – 2003 3 – 6 – 2003 4 – 6 – 2003 Perjalanan Keluhan : panas Keluhan : panas.Mukolitik Problem 1. Sama dengan tanggal 3-6-2003 IPEx . Tonsilofaringitis belum teratasi . SNH 2. Inj. Panas belum teratasi .9% 20 tts/mnt . Penjelasan tentang penyakit dan . Nootrophyl 2 x 2400 mg .

3 C IPTx : .00 TV : T : 60/palpasi N : 128 x/mnt RR: 36 x/mnt t : 40.9% guyur 500 cc .Haes steril 1 Kolf .00 TV : T : 40/palpasi N : 130 x/mnt RR: 36 x/mnt t : 40 C IPTx : . 12.9% 20 tts/mnt Pkl.20 TV : T : 20/palpasi N : teraba lemah dan kecil RR: 16 x/mnt t : 40 C IPTx : . 4 – 6 – 2003 Pkl 11.30 TV : T : tidak teraba N : tidak teraba RR: apneu  RKP & Sulfasatropin 2 amp + adrenalin 2 amp  tidak berhasil  Pasien dinyatakan meninggal didepan keluarga 10 .Paracetamol diteruskan + kompres dingin IpMx : KU. 12.Dopamin 200 mg dalam 500 cc NaCl 0.Dopamin 200 mg dalam 500 cc NaCl 0.9% 24 tts/mnt Pkl.NaCl 0. TV IpEx : Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien Pkl 12.