You are on page 1of 22

PANDUAN PASIEN RISIKO JATUH

I. LATAR BELAKANG
Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang sering terjadi dan dapat
mengakibatkan cedera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan adverse event kedua
terbanyak dalam institusi perawatan kesehatan setelah kesalahan pengobatan/
medication errors ( AHRQ ). Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak kepada fisik
pasien tetapi juga dampak keuangan yang ditanggung pasien dan rumah sakit ( RS ).
Permasalahan pesien jatuh telah menjadi perhatian penting bagi Pemerintah
dalam pelayanan pasien di RS melalui Peraturan Menteri Kesehatan
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Bab 4 pasal
8 bahwa: setiap RS wajib mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Enam ( enam ) sasaran keselamatan pasien dan salah satunya adalah pengurangan risiko
pasien jatuh. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh, maka petugas RS
perlu melakukan asesmen dan reasesmen/ penilaian ulang terhadap kategori risiko
pasien jatuh dan bekerja sama dalam memberikan intervensi pencegahan pasien jatuh,
sesuai prosedur.

II. TUJUAN
Suatu proses untuk mencegah pasien jatuh pasien dengan
cara:
1. Membuat mekanisme yang konsisten untuk mengidentifikasi pasien sejak masuk
menggunakan asesmen risiko jatuh
2. Melakukan asesmen ulang ( harian ) pada semua pasien
3. Menetapkan strategi intervensi dan rekomendasi pencegahan pasien jatuh
sesuai dengan level risiko asesmen.
4. Menerapkan standar komprehensif untuk penanganan pasien jatuh.
5. Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh
6. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori
risiko jatuh
7. Membandingkan faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh
8. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh,
pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan
pasien, serta menurunkan biaya kesehatan.
9. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan,
dan Penanganannya.
10. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan Program
Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya :
a. Riwayat jatuh sebelumnya
b. Gangguan kognitif
c. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan
d. Gangguan mobilitas
e. Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson
f. Gangguan muskuloskeletal; seperti artritis, penggantian sendi, deformitas
g. Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardio vaskular, penyakit
paru, dan diabetes
h. Masalah nutrisi
i. Medikamentosa ( terutama konsumsi > 4 jenis obat )

Pelatihan dan edukasi staf 5. Tidak diketahui: 18%  Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Jatuh 1. Kata kunci: a. Gangguan visus: 3% 8. dengan atau tanpa cedera Penyebab jatuh dapat disebabkan karena faktor fisik atau lingkungan. Gunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasi 3.6% menyebabkan fraktur. Serangan jatuh ( drop attack ): 10% 5. Lansia yang tinggal di panti jompo sering mengalami keja dan jatuh berulang. 5. dengan arah jatuh ke lantai. Semua petugas berperan serta dalam pencegahan kejadian jatuh 4.4 kejadian jatuh per. Rehabilitasi Medik. dengan atau tanpa ada yang menyaksikan. Fasilitas perawatan jangka panjang mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1. Faktor-faktor risiko yang dapat diantisipasi harus dicari untuk mencegah jatuh.6 kejadian jatuh perorang pertahun. Penyebab jatuh ada yang dapat diantisipasi sebelumnya dan ada yang tidak dapat diantisipasi. PENGERTIAN Pasien jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang pasien mengalami jatuh.20% kejadian jatuh di panti jompo menyebabkan cedera yang serius dan sekitar 2% . dengan rerata 2. 6. Intrinsik/ fisik /berhubungan dengan kondisi pasien:  Riwayat jatuh sebelumnya  Inkontinensia  Gangguan kognitif/ psikologis  Usia > 65 th  Osteoporosis  Status kesehatan yang buruk  Gangguan muskuloskletal . Sekitar 10% . Vertigo: 13% 4. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17% 3. Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat III. Prioritas utama adalah keselamatan pasien 2. Semua pasien berisiko jatuh b. Hipotensi postural: 3% 7.tempat tidur pertahun 2. 4. Sekitar 35% cedera akibat jatuh terjadi pada lansia yang mengalami kesulitan berjalan  Etiologi Jatuh 1.9 – 17. Rumah sakit mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1. Gangguan kognitif: 4% 6. Statistik Kejadian Jatuh pada Orang Tua yang Menjalani Rawat Inap atau Tinggal di Panti Jompo 1. dan Psikiatri mempunyai tingkat kejadian jatuh yang paling tinggi yaitu berkisar antara 8.6 kejadian jatuh perorang pertahun.  Faktor tersebut adalah : a. Ketidaksengajaaan: 31% 2.1 kejadian jatuh per-seribu pasien 3. Departemen Neurologi.

Farmasi 10. Ahli gizi 8. handrail tidak adekuat. Instalasi Gawat Darurat 9. Pemimpin teknis 3. pencahayaan kurang. Pemimpin harian 5. TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN 1. Pemimpin senior 2. peserta didik perawat . TATA LAKSANA (MANAJEMEN) . penanggung jawab adalah Tim Management Resiko Jatuh terdiri dari : A. b. Rehabilitasi medik dan fisioterapi 6. Pemimpin klinis 4. Kegiatan sosial 7. kabel lepas  Alas kaki tidak pas  Dudukan toilet yang rendah  Kursi dan tempat tidur beroda  Rawat inap berkepanjangan  Peralatan yang tidak aman  Peralatan rusak  Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi IV.Perawat staf. Ekstrinsik/ lingkungan :  Lantai basah/ silau. ruang berantakan.Kepala Perawat 11.Tugas penanggung jawab ( Karu/ PP ) bertugas untuk mendokumentasikan dan melaporkan pasien jatuh.

diimplementasikan. adanya kejadian jatuh pada pasien. dan dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining. saat transfer ke unit lain. Asesmen ulang a. Asesmen awal/ skrining a. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana Keperawatan Inter disiplin akan diperbaharui/ dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen c. PROSEDUR 02 Januari 2016 Direktur Dr. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien. Dokumen NO. REVISI HALAMAN BINA KASIH 006/KM/RSU BK/I/2016 00 5/5 STANDARD OPERASIONAL TANGGAL TERBIT Ditetapkan oleh. B. John Tarigan. diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan secara berturut UNIT TERKAIT Semua Unit dan Bagian RSU Bina Kasih .OG PENGERTIAN TUJUAN Membentuk kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatuh pada pasien. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali sehari. KEBIJAKAN SOP DAN PENJEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH PENJEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH RSU No. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah. dan mencegah terjadinya cedera jika pasien jatuh KEBIJAKAN PROSEDUR 1. Sp. adanya perubahan kondisi pasien. Rencana intervensi akan segera disusun. mengurangi risiko jatuh. 2. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse ( lampiran A ) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke dalam computer b. c. b.

Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini: a. Ruangan rapi d. Pantau ketat efek obat-obatan. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga 2. Sediakan dukungan emosional dan psikologis k. perintahkan pasien untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan d. Anjuran ke kamar mandi secara rutin j. kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik c. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur c. Strategi untuk mengurangi/ mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis. Alat bantu berada dalam jangkauan ( tongkat. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien b. Nilai kebutuhan akan: 1) Fisioterapi dan terapi okupasi 2) Alarm tempat tidur 3) Tempat tidur rendah ( khusus ) 4) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat ( nurse station )  Strategi Rencana Keperawatan 1. misalnya fisioterapi. tombol panggilan. yaitu: a. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik. Posisikan tempat tidur serendah mungkin. Sandal anti-licin d. roda terkunci. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar ( pastikan bersih dan berfungsi ) h. Pantau efek obat-obatan i. kacamata ) e. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan dipergelangan tangan pasien c. Beri tulisan di depan kamar pasien “ pencegahan jatuh “ b. Lampu panggilan berada dalam jangkauan. Lakukan asesmen ulang f. Tindakan pencegahan umum ( untuk semua kategori ): a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam ( saat pasien bangun ) b. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis f.a. alat penopang ) g. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan ( telepon genggam. Jangan ragu untuk meminta bantuan e. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan f. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur 2. Sediakan dukungan emosional dan psikologis . h. yaitu: a. Pencahayaan yang adekuat ( disesuaikan dengan kebutuhan pasien ) f. air minum. Kurangi suara berisik e. Intervensi pencegahan jatuh 1. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan g. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien b. dan secara periodik ( saat malam hari ) e. Tawarkan bantuan ke kamar mandi/ penggunaan pispot setiap 2 jam ( saat pasien bangun ). termasuk obat psikotropika d. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari- harinya c.

Riwayat jatuh sebelumnya j. Aritmia jantung m. kejadian jatuh yang terjadi pada pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh ) 4. Edukasi pasien/ keluarga a. Perasaan takut jatuh b. tersandung ). Catat dalam status pasien ( rekam medik ) f.Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat. Gangguan gaya berjalan atau mobilitas . 3 Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh. kontusio. serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain. Depresi p. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien 5. . cedera kepala ) b. Sarana toilet dekat dengan pasien 4. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja ( misalnya terpeleset. 3. Ruangan rapi f. Nilai adanya keterbatasan gerak d. Inkontinensi uri/ alvi atau sering ke kamar mandi g. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien. Gangguan pendengaran h. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi ( diperkirakan ). Nilai tanda vital c. laserasi.Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu . fraktur. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens g. Delirium/ agitasi o. 2. V. Penggunaan alat penahan diri/ pengekang ( restraint ) k. yaitu: a. Lantai tidak silau/ memantul dan tidak licin d. Penyakit Parkinson d. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh ( abrasi. Definisi dan Klasifikasi 1. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh a. Kesulitan dalam memahami instruksi l. Pantau pasien dengan ketat e.Stroke n. efek samping. Posisi tempat tidur rendah c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan b. Serangan Iskemik Sementara ( Transient Ischaemic Attack-TIA ) c. Dehidrasi i. Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko jatuh. Deformitas muskuloskletal atau miopati f.obatan. Riwayat patah tulang/ fraktur e. Pencahayaan yang adekuat e. Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh: a.

dengan cara: 1. serta bekerjasama dalam memberikan intervensi yang sesuai prosedur. Tujuan Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan “ Asesmen Risiko Jatuh Harian “ 4.Kategori risiko jatuh . Melakukan asesmen ulang pada semua pasien ( setiap hari ) 3. dengan arah jatuh ke lantai. Keterbatasan bahasa  PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEJADIAN JATUH PADA PASIEN A. Konsumsi obat-obatan multiple u. B. Hipoglikemia t. D. Definisi Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain. petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien. Instruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian 1. q. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi factor fisiologis ( pingsan ) atau lingkungan ( lantai yang licin ). Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien Dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian “ 2. Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic v. tak disengaja/ tak direncanakan. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif C. Prosedur 1. 2. ( lihat Asesmen Risiko Jatuh Harian ) Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh 0-4 Rendah ( R ) 5-8 Sedang ( S ) ≥9 Tinggi ( T ) 3 . Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “ Prosedur Pencegahan Jatuh “. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan “ Asesmen Risiko Jatuh “ 2. Gangguan penglihatan r. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien.Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices) . Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi fisik atau status mental ( lihat Pencegahan dan Manajemen Jatuh ) E.Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien . Vertigo/ pusing s. berdasarkan pada : . Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada setiap kriteria “risiko” yang dimiliki pasien. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya 3. Pernyataan Protokol Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Skor ini akan dipakai untuk menentukan kategori risiko jatuh pada pasien.

Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan.Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan Pencatatan status jatuh pada bagian “ Rencana Perawatan Interdisplin” di sub-bagian “ proteksi “. konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perlu 12. VII. Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien 1. jika diperlukan 16. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan 10.pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya. Pastikan pencahayaan adekuat 9. Menggunakan sandal anti licin 8. Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi 1. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet . jika perlu 17. Posisikan tempat tidur rendah ( tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63. Dokumentasi/ pencatatan .Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian . setiap perawat yang bertugas akan melaporkan pasien. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien dengan gangguan keseimbangan/ gaya berjalan/ penurunan fungsional. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien 5. benzodiazepine. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh ( sedasi.Berikan tanda di depan kamar pasien untuk identifikasi pasien risiko jatuh . jika diperlukan 11. pispot. 5. sedang. 6. Bantu pasien ke kamar mandi.Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas setiap harinya . antihipertensi.Saat pergantian jam kerja. dan pegangan tempat tidur berada dalam jangkauan 3.5 ). . Penggunaan alat bantu ( tongkat. 13. dan pastikan roda terkunci 6. tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. Komunikasi . Posisikan bel panggilan. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari 14. alat penopang ). diuretic. 7. dan sebagainya ).Asesmen Klinis Harian 4. Asesmen ulang . Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur.Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan dicatat pada “ Rencana Perawatan Interdisplin “ VI. “ Prosedur Pencegahan Jatuh “ pada pasien yang berisiko rendah. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin 4. . Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan 15. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien 2. Ingat bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak ( mechanical restraint ) 7.

Perawat segera memeriksa pasien . Pada Kasus Pasien Jatuh. Alarm tempat tidur R. T c.Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter . sediakan alarm tempat tidur. T f. Lap buddy R. Gait belt R.Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat ( nurse station ) . alat penopang) . prosedur berikut akan segera dilakukan: . Karpet/ tikar anti-licin R. ) Alat Pengaman Kategori Risiko a. VIII. Wedge/ pommel cushion (bantalan) R. *walker/wheeled walker R. S. . S. Strategi Intervensi.Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu dari rumah (seperti tongkat. *Tongkat ( cane )/ quad cane R. T h.Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan baik 2.Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan Pengawasan ketat . S.Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam . T i. S. T d.Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan keluarga .Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai . dengan atau Tanpa Cedera 1.Nilai kebutuhan akan fisioterapi .Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian “ Penanganan keperawatan “ disubbagian “ Masalah Jatuh “ . S. S. T C * penggunaan walker/ cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis. S. dan Alat Pengaman.Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk menentukan evaluasi lebih lanjut . evaluasi penggunaan alat pengaman dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan Kategori Risiko Jatuh ( lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh. T e. S. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien.Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program Pencegahan Jatuh . Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh.Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station) . dapat dipertimbangkan untuk mengunakan tali pengaman ( non-emergency restraint ) .Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif. T g. S. Jika kurang efektif. Tempat tidur rendah ( khusus ) R.Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik . Dudukan toilet yang ditinggalkan R. T b.

Pasien Jatuh dalam situasi berikut ini : -Pasien mengalami delirium / disorientasi -Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur.Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani oleh petugas dalam 24 jam pertama.Pemeriksaan neurologi dan tanda vital . pasien tergolong kategori risiko tinggi 2. Hidupkan alarm 2. . Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus) 1.Perawat yang bertugas akan melengkapi “ formulir jatuh “ dan menyertakannya ke laporan insidens. termasuk cedera yang ditimbulkan . Pada pasien bukan risiko tinggi. Beritahukan kepada perawat yang bertugas . Pada Asesmen awal dengan “ Asesmen Risiko Jatuh Harian “ . Prosedur Mengecek Pull String Alarm ( menggunakan penarikan tali ) 1. Alarm berbunyi  dapat dipergunakan ( berfungsi dengan baik ) 4. Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < ½ panjang tempat tidur sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak ( mechanical restraint ). Pada pasien dengan risiko tinggi. pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh melebihi 63. Pada asesmen ulang harian. 3.Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh akan mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke perawat yang bertugas. Beritahukan kepada perawat yang bertugas XII. Alarm berbunyi  dapat dipergunakan ( berfungsi dengan baik ) 4. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik. penanganan keperawatan.Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian “ penanganan Keperawatan “ disubbagian “ Masalah “. .Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan “ asesmen risiko jatuh harian “. X. lalu dilakukan asesmen ulang . Cek dengan menekan tombol alarm 3. XI. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini ke Departemen Penanganan Risiko. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun dari tempat tidur.Dengan izin dari pasien. Hidupkan alarm 2. Tarik tali yang menggantung dari alarm 3. Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm ( menggunakan tombol ) 1. Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus) 1.Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada pasien dan keluarga . . Alarm tidak berbunyi  segera ganti dengan alarm lainnya 5. keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami kejadian jatuh.5 cm. tempat tidur harus berada pada posisi serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis. dan atau saat transfer 2. Alarm tidak berbunyi  segera ganti dengan alarm lainnya 5. lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman yang sesuai IX. pasien masih berada dikategori risiko tinggi 3. .

S. T ) Kategori risiko jatuh ( R. S. Atau bisa juga digunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse. T ) Gait belt ( S. T ) Lap buddy ( S. T ) Inisial petugas NAMA: KAMAR: Kategori risiko jatuh: 0 – 4 = risiko rendah (R) 5 – 8 = risiko sedang (S) ≥9 = risiko tinggi (T) * penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis. T ) Karpet / tikar anti-licin ( R. T ) Dudukan toilet yang ditinggikan ( R. S. T ) Alarm tempat tidur ( S. Pengkajian Awal dengan menggunakan Scrining pada : ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN Bulan: Skor Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Faktor risiko ( berikan tanda cek (√) pada keluhan yang dimiliki ) pasien) Usia > 70 tahun 1 Lingkungan asing ( tidak familiar ) 1 Gangguan penilaian dalam ambulasi/ transfer 3 Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir 3 Delirium/ disorientasi 2 Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak 3 Inkontinensia uri 3 Adanya pingsan atau hipotensi ortostatik 2 Riwayat gangguan pola tidur 1 Gangguan penglihatan / pendengaran 1 Berjalan dibantu orang lain 3 Keterbatasan aktivitas 1 Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur 2 Mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini: 2 Total skor Beri tanda cek (√) mengenai obat yang dikonsumsi: Psikotropika Diuretic Antihipertensi Anti-Parkinson Opioid Hipnotik Kardiovaskular Anti-ansietas Laksatif Kebutuhan alat: ( beri tanda cek (√) pada alat yang dibutuhkan ) *walker/wheeled walker ( R. S. T ) Wedge / pommel cushion ( bantalan ) ( R. seperti tabel berikut : . S. C. T ) *tongkat / quad cane( R. S.

24 . ASESMEN RISIKO JATUH MORSE skor faktor risiko ska poin la pasien riwayat jatuh ya 25 Diagnosis sekunder ( ≥ 2 diagnosis tidak 0 Medis ) ya 15 tidak 0 alat bantu Berpegangan pada perabot 30 tongkat/ alat penopang 15 tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0 terpasang infus ya 20 tidak 0 gaya berjalan terganggu 20 lemah 10 normal/ tirah baring/imobilisasi 0 status mental sering lupa akan keterbatasan yang 15 dimiliki sadar akan kemampuan diri sendiri 0 Total Kategori: Risiko tinggi = ≥ 45 Risiko sedang = 25 – 44 Risiko rendah = 0 .

tidak melekat Tumpuan kaki (footstools) Kaki kursi Proteksi karet anti-selip di kesemua kaki Stabil.VI. TEKNIS ALAT PENGAMAN : TeKnis alat pengaman menggunakan tabel berikut : CHECKLIST ALAT PENGAMAN Kursi roda Rem Pengaman kursi roda Bantalan tangan Mudah dilepaskan saat transfer Bantalan kaki Mudah untuk disesuaikan dan diposisikan Pedal kaki Mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu Roda Tidak bengkok atau melengkung Anti-tip Terpasang dengan baik Kursi roda listrik Kecepatan Diatur pada kecepatan paling rendah Klakson Bekerja dengan baik Listrik Kabel tidak tersingkap Tempat tidur Pegangan sisi tempat tidur Mudah dinaikkan dan diturunkan Terkunci dengan aman saat dinaikkan Hanya digunakan untuk mobilitas Roda Mudah berputar/diarahkan. tidak melekat Rem Mengamankan tempat tidur saat dioperasikan Mekanik Pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan Meja samping tempat tidur Roda terkunci dengan baik Letaknya di samping tempat tidur. menempel di dinding Tiang infus Tiang Mudah dinaikkan dan diturunkan Stabil. tidak mudah goyang Roda Mudah berputar/diarahkan. tidak goyang Bagian atas kursi Permukaan tidak licin Bel panggilan / pencahayaan Operasional Lampu di luar kamar Alarm berbunyi di pos perawat Nomor kamar muncul di monitor Interkom Sinyal panel kamar Akses Mudah diraih saat di kamar mandi .

tidak melekat Stabil saat pasien duduk di atasnya Rem Mengamankan toilet saat dioperasikan V. lampu kondisi pasien panggilan.  Adanya kejadian jatuh kacamata. ALGORITMA ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT Pasien masuk rumah sakit Asesmen Risiko jatuh Morse Skrining farmasi dan atau dilakukan saat pasien masuk fisioterapi pada pasien dengan RS bersamaan dengan asesmen faktor awal risiko  Orientasi kamar inap kepada Asesmen Ulang Risiko Tindakan pencegahan pasien Jatuh Morse umum (semua pasien)  Tempat tidur posisi rendah. pegangan di  Dua kali sehari kedua sisi tempat tidur  Saat transfer ke unit terpasang baik lain  Ruangan rapi  Saat terdapat  Barang pribadi dalam perubahan jangkauan (telepon. crutch)  Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar  Pantau efek obat-obatan  Sediakan dukungan emosional dan psikologis  Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh . air minum. pispot)  Pencahayaan adekuat  Alat bantu dalam jangkauan (walker. Dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur Walker/cane Keamanan Ujung karet pada alat berfungsi dengan baik Stabil Toilet berjalan Roda Mudah berputar/ diarahkan. cane. roda terkunci.

Dokumen Pemantauan 4.Pencegahan kategori risiko Tindakan pencegahan umum. Lembar Dokumentasi Pengkajian Pasien Risiko Jatuh 2. tinggi (pasien denganskor ditambah: Morse ≥ 45)  Beri tulisan di depan kamar pasien „Pencegahan Jatuh‟  Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan  Alas kaki anti-licin  Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot  Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam  Nilai kebutuhan akan: o Fisioterapi dan terapi okupasi o Alarm tempat tidur o Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat VI. Dokumen pelaporan ( jika ada pasien jatuh ) 6. Dlll . PENCATATAN DAN PELAPORAN : 1. Dokumen Pemberian Informasi Risiko Pasien Jatuh 5. Lembar Dokumentasi catatan keperawatan 3.