LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 75 TAHUN 2014
TENTANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

I. PERSYARATAN LOKASI PUSKESMAS

A. Geografis
Puskesmas tidak didirikan di lokasi berbahaya, yaitu:
1. tidak di tepi lereng;
2. tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah longsor;
3. tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air yang dapat
mengikis pondasi;
4. tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan aktif;
5. tidak di daerah rawan tsunami;
6. tidak di daerah rawan banjir;
7. tidak dalam zona topan;
8. tidak di daerah rawan badai, dan lain-lain.

B. Aksesibilitas untuk jalur transportasi
Puskesmas didirikan di lokasi yang mudah dijangkau oleh
masyarakat dan dapat diakses dengan mudah menggunakan
transportasi umum. Tersedia jalur untuk pejalan kaki dan
jalurjalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas.

C. Kontur Tanah
Kontur tanah mempunyai pengaruh penting pada perencanaan
struktur, dan harus dipilih sebelum perencanaan awal dapat
dimulai. Selain itu kontur tanah juga berpengaruh terhadap
perencanaan sistem drainase, kondisi jalan terhadap tapak
bangunan dan lain-lain.

D. Fasilitas parkir.
Perancangan dan perencanaan prasarana parkir cukup penting
karena prasarana parkir kendaraan akan menyita banyak lahan.

-2-
Kapasitas parkir harus memadai, menyesuaikan dengan kondisi
lokasi, sosial dan ekonomi daerah setempat.

E. Fasilitas Keamanan.
Perancangan dan perencanaan prasarana keamanan sangat
penting untuk mendukung pencegahan dan penanggulangan
keamanan minimal menggunakan Pagar.

F. Ketersediaan utilitas publik
Puskesmas sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan
membutuhkan air bersih, pembuangan air kotor/limbah, listrik,
dan jalur telepon. Pemerintah daerah harus mengupayakan
utilitas tersebut selalu tersedia untuk kebutuhan pelayanan
dengan mempertimbangkan berbagai sumber daya yang ada pada
daerahnya.

G. Pengelolaan Kesehatan Lingkungan
Puskesmas harus menyediakan fasilitas khusus untuk
pengelolaan kesehatan lingkungan antara lain air bersih,
pengelolaan limbah B3 seperti limbah padat dan cair yang bersifat
infeksius dan non infeksius serta pemantauan limbah gas/udara
dari emisi incinerator dan genset.

H. Kondisi lainnya
Puskesmas tidak didirikan di area sekitar Saluran Udara Tegangan
Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET).

-3-

II. PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS

A. Arsitektur Bangunan

1. Tata Ruang Bangunan
a. Rancangan tata ruang/bangunan agar memperhatikan fungsi
sebagai fasilitas pelayanan kesehatan.
b. Bangunan harus diselenggarakan sesuai dengan peruntukan
lokasi yang diatur dalam Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW)
Kabupaten/Kota dan/Rencana Tata Bangunan dan Lingkungan
(RTBL) yang bersangkutan.
c. Tata ruang Puskesmas mengikuti Peraturan Tata Ruang Daerah:
1) Ditetapkan nilai Koefisien Dasar Bangunan (KDB) maksimal
untuk Puskesmas adalah 60%.
2) Ditetapkan nilai Koefisien Lantai Bangunan (KLB) maksimal
untuk Puskesmas adalah 1,8.
3) Ditetapkan nilai Koefisien Daerah Hijau (KDH) minimal untuk
Puskesmas adalah 15%.
4) Garis Sempadan Bangunan (GSB) dan Garis Sempadan Pagar
(GSP).

2. Desain
a. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas harus
diatur dengan memperhatikan zona Puskesmas sebagai
bangunan fasilitas pelayanan kesehatan.

Zona berdasarkan privasi kegiatan: 1) area publik. misalnya ruang sterilisasi. misalnya laboratorium. Harus disediakan fasilitas pendingin untuk penyimpanan obat- obatan khusus dan vaksin dengan suplai listrik yang tidak boleh terputus. yaitu area yang dibatasi bagi pengunjung Puskesmas. Apabila terdapat perbedaan ketinggian permukaan pijakan. e. maka dapat menggunakan ram dengan kemiringannya tidak melebihi 7°. 2) area semi publik.40 m dengan tinggi langitlangit minimal 2.80 m. Koridor sebaiknya lurus. . g. misalnya ruang pendaftaran. Tata letak ruangan diatur dan dikelompokkan dengan memperhatikan zona infeksius dan non infeksius. d. umumnya merupakan area yang menerima beban kerja dari area publik. ruang rawat inap. ruang rapat/diskusi. Lebar koridor disarankan 2. Zona berdasarkan pelayanan: Tata letak ruang diatur dengan memperhatikan kemudahan pencapaian antar ruang yang saling memiliki hubungan fungsi. misalnya: 1) Ruang rawat inap pasien letaknya mudah terjangkau dari ruang jaga petugas. yaitu area yang tidak berhubungan langsung dengan lingkungan luar Puskesmas. 3) area privat. f. c. 2) Perawatan pasca persalinan antara ibu dengan bayi dilakukan dengan sistem rawat gabung. Pencahayaan dan penghawaan yang nyaman dan aman untuk semua bagian bangunan. yaitu area yang mempunyai akses langsung dengan lingkungan luar Puskesmas. -4- b.

-5- Gambar 1 Puskesmas Non Rawat Inap .

-6- Gambar 2 Puskesmas Rawat Inap .

-7- .

-8- -7- Gambar 3 Puskesmas Pembantu .

2) Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan perorangan. . melambangkan: 1) keterpaduan dan kesinambungan yang terintegrasi dari 6 prinsip yang melandasi penyelenggaraan Puskesmas. -9- 3. Bentuk segi enam (hexagonal). b. Arti dari lambang Puskesmas tersebut yaitu: a. yaitu: 1) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan masyarakat. 2) makna pemerataan pelayanan kesehatan yang mudah di akses masyarakat. Irisan dua buah bentuk lingkaran melambangkan dua unsur upaya kesehatan. 3) pergerakan dan pertanggung jawaban Puskesmas di wilayah kerjanya. Lambang Bangunan Puskesmas harus memasang lambang sebagai berikut agar mudah dikenal oleh masyarakat: Gambar 4 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas harus diletakkan di depan bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh oleh masyarakat.

Warna hijau melambangkan tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas. kantor Ruangan Kepala 2. g. Tabel dibawah ini menunjukkan program ruang minimal pada Puskesmas dan Puskesmas Pembantu. Bidang segitiga mewakili tiga faktor yang mempengaruhi status derajat kesehatan masyarakat yaitu genetik. sebagai berikut berikut: a. Stilasi bentuk sebuah bangunan. Puskesmas Non Rawat Inap No. dalam rangka mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggitingginya. e. Puskesmas . Nama Ruang Keterangan Ruang Kantor Ruangan administrasi 1. . Bentuk palang hijau didalam bentuk segi enam melambangkan pelayanan kesehatan yang mengutamakan promotif preventif. Ruang Jumlah dan jenis ruang di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu ditentukan melalui analisis kebutuhan ruang berdasarkan pelayanan yang diselenggarakan dan ketersediaan sumber daya. d. Warna putih melambangkan pengabdian luhur Puskesmas. lingkungan. dan perilaku. 4.10 - c. melambangkan Puskesmas sebagai tempat/wadah diberlakukannya semua prinsip dan upaya dalam proses penyelenggaraan kesehatan. f.

dan mulut 10. untuk konsultasi dan kesehatan konseling. Ruangan ASI Dapat dipergunakan Ruangan promosi 11. Ruangan tunggu No. Ruangan KIA. Ruangan tindakan untuk pelayanan gawat darurat. Nama Ruang Keterangan Ruangan pemeriksaan 6. umum Ruang tindakan juga digunakan 7. dan rekam medik 5. KB dan 8. .11 - Dapat digunakan untuk kegiatan lain dalam 3. . Ruang Pelayanan Ruangan pendaftaran 4. imunisasi Ruangan kesehatan gigi 9. Ruangan rapat mendukung pelayanan kesehatan (ruang multifungsi).

KM/WC petugas dapat digunakan oleh penyandang disabilitas 21. 13. Penyelenggaraan hanya sebagai tempat Makanan penyajian makanan. Gudang umum Pendukung . 16. pasien (laki-laki dan dapat digunakan oleh perempuan terpisah) penyandang disabilitas. Ruangan sterilisasi Ruangan Dapat memiliki fungsi 17. . persalinan Sesuai dengan Standar 15. No. dapat digunakan oleh persalinan penyandang disabilitas Dikondisikan untuk 20. ⁻ Ruang penerimaan resep dapat 12.12 - ⁻ Sesuai dengan Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas. Ruangan persalinan Ruangan rawat pasca Hanya 1 tempat tidur 14. Nama Ruang Keterangan Kamar mandi/WC Dikondisikan untuk 18. Laboratorium Pelayanan Laboratorium di Puskesmas. Ruang farmasi digabungkan dengan ruang penyerahan obat dan dirancang agar tenaga kefarmasian dapat bertatap muka dengan pasien. Dikondisikan untuk KM/WC untuk 19.

umum 7. ambulans dan Puskesmas keliling b. Nama Ruang Keterangan Ruang Pelayanan Ruangan pendaftaran 4. kantor Ruangan Kepala 2. Ruangan tunggu Ruangan pemeriksaan 6.13 - Merupakan rumah Rumah dinas tenaga jabatan tenaga kesehatan 22. Ruangan gawat darurat . No. Puskesmas Rawat Inap No. dan rekam medik 5. Nama Ruang Keterangan Ruang Kantor Ruangan administrasi 1. . dan berjumlah paling kesehatan sedikit 2 (dua) unit. Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk 23. Puskesmas Dapat digunakan untuk kegiatan lain dalam 3. Ruangan rapat mendukung pelayanan kesehatan (ruang multifungsi).

. dan mulut 11. Ruang farmasi ruang penyerahan obat dan dirancang agar tenaga kefarmasian dapat bertatap muka dengan pasien Letak ruang bergabung di 14. dan KB Ruangan kesehatan gigi 10. letak ruang bergabung di persalinan area rawat inap No. Ruangan ASI Dapat dipergunakan Ruangan promosi 12. perempuan dan anak. untuk konsultasi dan kesehatan konseling. Ruangan Persalinan area rawat inap Hanya 1 tempat tidur. ⁻ Sesuai dengan Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas ⁻ Ruang penerimaan resep dapat digabungkan dengan 13. dan imunisasi Ruangan kesehatan ibu 9. Nama Ruang Keterangan 16. Ruangan rawat inap Dibedakan antara lakilaki. Ruangan rawat pasca 15.14 - Ruangan kesehatan anak 8. . Ruangan tindakan 17.

Laboratorium Pelayanan Laboratorium di Puskesmas 20. Penyelenggaraan tempat pengolahan dan Makanan penyajian makanan. Dikondisikan untuk KM/WC untuk rawat 23. Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk 28. Pasien (laki-laki dan dapat digunakan oleh perempuan terpisah) penyandang disabilitas Sesuai dengan Standar 19. Gudang umum Pendukung Rumah dinas merupakan rumah jabatan tenaga Rumah dinas tenaga 27. Ruangan jaga petugas 26. ambulans dan Puskesmas keliling . Ruangan cuci linen 21. Ruangan Sterilisasi Ruangan Memiliki fungsi sebagai 22.15 - Kamar Mandi/ WC Dikondisikan untuk 18. KM/WC Petugas dapat digunakan oleh penyandang disabilitas 25. dapat digunakan oleh inap penyandang disabilitas Dikondisikan untuk 24. kesehatan dan berjumlah kesehatan paling sedikit 2 (dua) unit. .

Persyaratan Komponen Bangunan dan Material a. Ruangan KIA dan KB melakukan promosi kesehatan Dikondisikan untuk KM/WC Petugas & 5. b. Langit-langit . 2) Material atap tidak korosif. tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor. dan administrasi 2. . Atap 1) Atap harus kuat terhadap kemungkinan bencana (angin puting beliung. Puskesmas Pembantu No. dan lain-lain). Nama Ruang Keterangan Ruang Pelayanan Ruangan pendaftaran 1. umum Dapat digunakan untuk 4. tidak bocor. dapat digunakan oleh Pasien penyandang disabilitas Pendukung Rumah dinas merupakan rumah jabatan tenaga Rumah dinas tenaga 6. Ruangan tunggu Ruangan pemeriksaan 3. Parkir 5. tidak mudah terbakar. gempa. 7.16 - c. kesehatan dan kesehatan berjumlah paling sedikit 1 (satu) unit.

c. tanpa profil dan terlihat tanpa sambungan (seamless). tidak berpori. Lantai Material lantai harus kuat. Kamar Mandi (KM)/WC 1) Memiliki ruang gerak yang cukup untuk masuk dan keluar oleh pengguna. Dinding 1) Material dinding harus keras. berwarna terang. 2) Dinding KM/WC harus kedap air. dilapisi keramik setinggi 150 cm. 3) Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia. 3) Material pintu untuk KM/WC harus kedap air.8 m. tidak berpori. d. harus terbuka ke luar dan lebar daun pintu minimal 90 cm. mudah dibersihkan. kedap air. mudah dibersihkan. . permukaan rata. Pintu harus terbuka ke luar. dan mudah dibersihkan. tidak menyebabkan silau. 2) Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan tidak boleh tergenang. .17 - 1) Langit-langit harus kuat. dan dengan sambungan seminimal mungkin. 2) Ketinggian langit-langit dari lantai minimal 2. mudah dibersihkan. rata. tidak licin. Pintu dan Jendela 1) Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat minimal 120 cm atau dapat dilalui brankar dan pintupintu yang bukan akses brankar memiliki lebar bukaan minimal 90 cm. Material dapat disesuaikan dengan kondisi di daerah setempat. dan tidak ada sambungan agar mudah dibersihkan. kedap air. 3) Pintu harus mudah dibuka dan ditutup. warna terang. 2) Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang disabilitas. f. e.

Setiap bangunan Puskesmas harus menyediakan fasilitas dan aksesibilitas untuk menjamin . Pegangan disarankan memiliki bentuk siku-siku mengarah ke atas untuk membantu pergerakan pengguna kursi roda (contoh gambar 5). Aksesibilitas Penyandang Disabilitas dan Lansia 1) Umum. dilengkapi dengan tampilan rambu/simbol penyandang disabilitas pada bagian luarnya dan dilengkapi dengan pegangan rambat (handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lainnya. 6) Sebaiknya disediakan minimal 1 KM/WC umum untuk penyandang disabilitas. Gambar 5 Ruang gerak dalam KM/WC pasien dan penyandang disabilitas g. 5) Pemilihan tipe kloset disesuaikan dengan kebutuhan dan kebiasaan pengguna pada daerah setempat.18 - 4) Kunci-kunci dipilih sedemikian sehingga bisa dibuka dari luar jika terjadi kondisi darurat. .

rambu dan marka. ketahanan terhadap gempa dan/atau angin. pintu. III.19 - terwujudnya kemudahan. Ventilasi merupakan proses untuk mensuplai udara segar ke dalam bangunan gedung dalam jumlah yang sesuai kebutuhan. dan perhitungan strukturnya mengikuti pedoman dan standar teknis yang berlaku. dan kenyamanan. bertujuan menghilangkan gas-gas yang tidak menyenangkan. Jumlah bukaan . 2. keamanan. jalur pemandu. baik beban muatan tetap maupun beban muatan sementara yang timbul. 2) Persyaratan Teknis. tempat parkir. b) Penyediaan fasilitas dan aksesibilitas disesuaikan dengan fungsi. Struktur bangunan Puskesmas harus direncanakan kuat/kokoh. tangga. Ketentuan lebih lanjut mengenai pembebanan. luas. dapat berupa ventilasi alami dan/atau ventilasi mekanis. dan ketinggian bangunan Puskesmas. PERSYARATAN PRASARANA PUSKESMAS A. B. antara lain beban gempa dan beban angin. menghilangkan uap air yang berlebih dan membantu mendapatkan kenyamanan termal. Sistem Penghawaan (Ventilasi) 1. dan memenuhi aspek pelayanan (service ability) selama umur layanan yang direncanakan dengan mempertimbangkan fungsi bangunan. 2. telepon umum. a) Fasilitas dan aksesibilitas meliputi KM/WC. Ventilasi ruangan pada bangunan Puskesmas. dan stabil dalam menahan beban/kombinasi beban. Struktur Bangunan 1. . ram.

mekanik atau campuran. B. 4. yaitu: (1). cuaca. 5. . Sedangkan sistem ventilasi mekanis diberikan jika ventilasi alami yang memenuhi syarat tidak memadai. 3. Lampu-lampu yang digunakan diusahakan dari jenis hemat energi. 2. Sistem Pencahayaan 1. . Pemilihan sistem ventilasi yang alami. Pencahayaan harus terdistribusikan rata dalam ruangan. seperti struktur bangunan. (3). Tabel 1 Tingkat pencahayaan rata-rata yang direkomendasikan. arah umum aliran udara dalam gedung yang seharusnya dari area bersih ke area terkontaminasi serta distribusi udara luar ke setiap bagian dari ruangan dengan cara yang efisien dan kontaminan airborne yang ada dalam ruangan dialirkan ke luar dengan cara yang efisien. jumlah udara luar berkualitas baik yang masuk dalam ruang pada waktu tertentu. biaya dan kualitas udara luar. 3. (2). Besarnya pertukaran udara yang disarankan untuk berbagai fungsi ruangan di bangunan Puskesmas minimal 12x pertukaran udara per jam dan untuk KM/WC 10x pertukaran udara per jam. Penghawaan/ventilasi dalam ruang perlu memperhatikan 3 (tiga) elemen dasar.20 - ventilasi alami tidak kurang dari 15% terhadap luas lantai ruangan yang membutuhkan ventilasi. perlu memperhatikan kondisi lokal. setiap ruang diupayakan proses udara didalam ruangan bergerak dan terjadi pertukaran antara udara didalam ruang dengan udara dari luar. Bangunan Puskesmas harus mempunyai pencahayaan alami dan/atau pencahayaan buatan.

sistem pembuangan air kotor dan/atau air limbah. 1. 300 ruang gawat darurat Dapur. 200 ruangan pemeriksaan umum. ruangan rawat pasca persalinan FUNGSI RUANG TINGKAT PENCAHAYAAN (LUX) Laboratorium.21 - FUNGSI RUANG TINGKAT PENCAHAYAAN (LUX) Ruangan administrasi kantor. KM/WC. . gudang umum. ruangan kesehatan gigi dan mulut. ruangan Kepala Puskesmas. kotoran dan sampah. ruangan promosi kesehatan. b. ruangan tunggu. Sistem air bersih harus direncanakan dan dipasang dengan mempertimbangkan sumber air bersih dan sistem pengalirannya. ruangan ASI. ruang farmasi. Sumber air bersih dapat diperoleh langsung dari sumber air berlangganan dan/atau sumber air lainnya dengan . ruangan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA). ruangan sterilisasi. ruangan tindakan. KB dan imunisasi. Sistem air bersih a. 100 ruangan cuci linen C. Sistem Sanitasi Sistem sanitasi Puskesmas terdiri dari sistem air bersih. ruangan pendaftaran dan rekam medik. serta penyaluran air hujan. ruangan rapat. ruangan rawat inap.

Tempat Penampungan Sementara (TPS). Ketentuan lebih lanjut mengenai tatacara perencanaan. Sistem pembuangan limbah infeksius dan non infeksius. Umum . D.22 - baku mutu yang memenuhi dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. Pertimbangan fasilitas Tempat Penampungan Sementara (TPS) yang terpisah diwujudkan dalam bentuk penyediaan Tempat Penampungan Sementara (TPS) limbah infeksius dan non infeksius. masyarakat dan lingkungannya serta tidak mengundang datangnya vektor/binatang penyebar penyakit. b. dan pengolahannya. Di dalam sistem penyaluran air kotor dan/atau air limbah dari ruang penyelenggaraan makanan disediakan perangkap lemak untuk memisahkan dan/atau menyaring kotoran/lemak. Sistem Kelistrikan 1. c. c. dan pengolahan fasilitas pembuangan limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. 3. yang diperhitungkan berdasarkan fungsi bangunan. Pertimbangan jenis pewadahan dan pengolahan limbah infeksius dan non infeksius diwujudkan dalam bentuk penempatan pewadahan dan/atau pengolahannya yang tidak mengganggu kesehatan penghuni. 2. Tersedia sistem pengolahan air limbah yang memenuhi persyaratan kesehatan. bersih dari sampah dan dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk menjaga kemiringan saluran minimal 1%. d. a. . dan volume limbah. pemasangan. jumlah penghuni. Sistem penyaluran air kotor dan/atau air limbah a. Saluran air limbah harus kedap air. Sistem pembuangan limbah infeksius dan non infeksius harus direncanakan dan dipasang dengan mempertimbangkan fasilitas pewadahan.

c) Sumber listrik tenaga angin. b. . e) Sumber listrik tenaga air. diperoleh dari: 1) Sumber daya listrik berlangganan seperti PLN. c. diperoleh dari: a) Generator listrik dengan bahan bakar cair atau gas elpiji. Perancangan dan pelaksanaannya harus memenuhi SNI 0225-2011. 2) Sumber daya listrik dari pembangkit listrik sendiri. Sistem kelistrikan dan penempatannya harus mudah dioperasikan. terdiri dari: 1) Sumber daya listrik normal dengan daya paling rendah 2200VA. b) Sumber listrik tenaga surya. b. Sumber daya listrik darurat. . dipelihara. 2.23 - a. bagian bangunan dan instalasi lain. d) Sumber listrik tenaga mikro hidro. c. Sumber Daya Listrik a. b. Instalasi kotak kontak dan sakelar. diamati. tidak mengganggu lingkungan. Panel-panel listrik. Sumber daya listrik yang dibutuhkan. Instalasi pengkabelan. Sumber daya listrik normal. diperoleh dari : 1) Generator listrik. tentang Persyaratan Umum Instalasi Listrik (PUIL 2011) atau edisi yang terbaru. tidak membahayakan. Sistem Distribusi Sistem distribusi terdiri dari : a. dan 2) Sumber daya listrik darurat 75% dari sumber daya listrik normal. 2) Uninterruptible Power Supply (UPS) 3.

Nilai pembumian (grounding) alat kesehatan tidak boleh kurang impedansinya dari 0.5 Ω. penggunaan. E. Sistem Pembumian Nilai pembumian (grounding) bangunan tidak boleh kurang impedansinya dari 0. Sistem Komunikasi Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan/komunikasi di lingkup dan keluar Puskesmas. Tabung/silinder O2 harus di cat warna putih untuk membedakan dengan tabung/silinder gas medik lainnya sesuai ketentuan yang berlaku. dan harus menggunakan alat pengaman seperti troli tabung atau dirantai. diletakkan di samping tempat tidur pasien. dan dipelihara sesuai spesifikasi dan ketentuan dari pihak yang berwenang. Tabung/silinder O2 pada saat digunakan. Sistem Gas Medik Gas medik yang digunakan di Puskesmas adalah Oksigen (O 2).1 Ω. Sistem gas medik harus direncanakan dan diletakkan dengan mempertimbangkan tingkat keselamatan bagi penggunanya. Persyaratan Teknis: 1. radio komunikasi. 4. 2. . Apabila diperlukan. seluler. Tabung/silinder dipasang/diikat erat dengan pengaman/rantai. disediakan ruangan khusus penyimpanan silinder gas medik. dalam upaya mendukung pelayanan di Puskesmas.24 - 4. diuji. Tutup pelindung katup harus dipasang erat pada tempatnya bila tabung/silinder sedang tidak digunakan. F. Tabung/silinder yang digunakan harus yang telah dibuat. 3. ataupun alat komunikasi lainnya. Pengolahan. 5. 6. . Alat komunikasi dapat berupa telepon kabel. penyimpanan dan pemeliharaan gas medik harus sesuai ketentuan berlaku.

Alat pemadam kebakaran kapasitas minimal 2 kg. Apabila bangunan Puskesmas menggunakan generator sebagai sumber daya listrik utama. dan di dalam bangunan Puskesmas tidak lebih dari 45 dBA. I. . 2. Sistem Pengendalian Kebisingan 1. 4. dan instalasi serta peralatan lainnya terhadap kemungkinan bahaya sambaran petir. Tidak boleh menyimpan bahan mudah terbakar berdekatan dengan ruang penyimpanan gas medik. 3. Sistem Proteksi Petir Sistem proteksi petir harus dapat melindungi semua bagian dari bangunan Puskesmas. dan dipasang 1 buah untuk setiap 15 m2. .25 - 7. 9. G. 8. Hanya tabung/silinder gas medik dan perlengkapannya yang boleh disimpan dalam ruangan penyimpanan gas medik. termasuk manusia yang ada di dalamnya. Dilarang melakukan pengisian ulang tabung/silinder O 2 dari tabung/silinder gas medik besar ke tabung/silinder gas medik kecil. Bangunan Puskesmas harus menyiapkan alat pemadam kebakaran untuk memproteksi kemungkinan terjadinya kebakaran. Intensitas kebisingan equivalent (Leq) diluar bangunan Puskesmas tidak lebih dari 55 dBA. Pemasangan alat pemadam kebakaran diletakkan pada dinding dengan ketinggian antara 15 cm – 120 cm dari permukaan lantai. Sistem Proteksi Kebakaran 1. dilindungi sedemikian rupa untuk mencegah kemungkinan kerusakan atau pencurian. H. maka pada ruangan generator harus dipasangkan Alat Pemadam Kebakaran jenis CO2.

80 cm dari lantai. . Persyaratan tangga 1) Harus memiliki dimensi pijakan dan tanjakan yang berukuran seragam. dinding atau tiang. Umum Tangga merupakan fasilitas bagi pergerakan vertikal yang dirancang dengan mempertimbangkan ukuran dan kemiringan pijakan dan tanjakan dengan lebar yang memadai. 6) Rel pegangan tangan harus mudah dipegang dengan ketinggian 65 cm . 3) Lebar tangga minimal 120 cm untuk mempermudah evakuasi dalam kondisi gawat darurat. 4) Tidak terdapat tanjakan yang berlubang yang dapat membahayakan pengguna tangga.26 - 2. b. Tangga a. 3. 2) Harus memiliki kemiringan tangga kurang dari 600. Sumber suara genset dikendalikan dengan meredam dan membuat sekat yang memadai dan sumber suara dari lalu lintas dikurangi dengan cara penanaman pohon ataupun cara lainnya. bebas dari elemen konstruksi yang mengganggu. Sistem Transportasi Vertikal dalam Puskesmas. Pengendalian sumber kebisingan disesuaikan dengan sifat sumber. 5) Harus dilengkapi dengan rel pegangan tangan (handrail). 1. Setiap bangunan Puskesmas yang bertingkat harus menyediakan sarana hubungan vertikal antar lantai yang memadai berupa tersedianya tangga dan ram. dengan tinggi masing-masing pijakan/tanjakan adalah 15 – 17 cm. . dan bagian ujungnya harus bulat atau dibelokkan dengan baik ke arah lantai. J.

Ram . 2) Persyaratan Ram. 2. c) Lebar minimum dari ram adalah 120 cm dengan tepi pengaman. perhitungan kemiringan tersebut tidak termasuk awalan dan akhiran ram (curb ramps/landing). sebagai alternatif bagi orang yang tidak dapat menggunakan tangga. d) Muka datar (bordes) pada awalan atau akhiran dari suatu ram harus bebas dan datar sehingga memungkinkan sekurang- kurangnya untuk memutar kursi roda dan stretcher.27 - 7) Rel pegangan tangan harus ditambah panjangnya pada bagian ujung-ujungnya (puncak dan bagian bawah) sepanjang 30 cm. b) Panjang mendatar dari satu ram (dengan kemiringan 7 0) tidak boleh lebih dari 9 m. Ram 1) Umum Ram adalah jalur sirkulasi yang memiliki bidang dengan kemiringan tertentu. 8) Untuk tangga yang terletak di luar bangunan. a) Kemiringan suatu ram di dalam bangunan tidak boleh melebihi 70. dengan ukuran minimum 180 cm. . Gambar 6. harus dirancang sehingga tidak ada air hujan yang menggenang pada lantainya.

. Puskesmas Keliling (Pusling) dan Ambulans Ketentuan mengenai kendaraan Puskesmas keliling dan ambulans mengikuti ketentuan teknis yang berlaku. .28 - K.

Otoscope 1 buah - . Metline ( pengukur lingkar pinggang ) . sedang 6. Ruangan Pemeriksaan Umum JUMLAH MINIMUM PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap I. - 10. - 3. Kaca pembesar untuk diagnostik . - 9. - 2. Anuskop . Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah - 15.4. besar. 2084 Hz . - 19.29 - IV. - Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor 1 buah - 13. - 17. Opthalmoscope . - 8. - 11.6 . 1024 Hz. - 12. Baki logam tempat alat steril bertutup . refraksi 4. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi . kecil. AC/DC 14. - 16.5. Handle kaca laring . Buku Ishihara Tes 1 buah - Corong telinga/Speculum telinga ukuran . Kaca laring ukuran 2.5. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS A. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri . - 18. - Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan . - 7. Kaca nasopharing ukuran 2. Handle kaca nasopharing . . - 5. Garputala 512 Hz. Emesis basin /Nierbeken besar . Set Pemeriksaan Umum 1.4.6 .

- 29. Tonometer Schiotz . Kasa non steril Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 6. Kapas Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 5. - 26. Skinfold calliper .30 - 20. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah - 27. Termometer untuk dewasa 1 buah - 32. - 23. Kasa steril Kebutuhan Kebutuhan . . Povidone Iodine Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 3. Chart) 24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang .5 cm 30. panjang 12 cm Sudip lidah logam/spatula lidah logam . - II. - JUMLAH MINIMUM PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap 25. panjang 16. - Sesuai Sesuai 21. - Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet . Palu reflex . Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah - 31. Podofilin Tinctura 25% Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 4. - 28. Bahan Habis Pakai Sesuai Sesuai 1. Stetoskop untuk dewasa 1 buah - Sudip lidah logam/spatula lidah logam . Spekulum hidung dewasa . Timbangan dewasa 1 buah - 33. Alkohol Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 2. Pelilit kapas/Cotton applicator kebutuhan kebutuhan 22.

Stop Watch 1 buah - Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 14. Baskom cuci tangan . - 5. Masker wajah Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 8. Lemari alat . Kursi Kerja 3 - . - 9. - 6. - 4. . Pispot . - 8. - 3. Sikat untuk membersihkan peralatan . - 13. Meja instrumen .Meubelair 1. Sarung bantal 2 buah - 11. Perlengkapan 1. Bantal 1 buah - 2. - 7. Meteran tinggi badan . Sarung tangan steril Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 10. Perlak . dengan injakan pembuka penutup 1 buah - IV. Lampu spiritus .31 - Sesuai Sesuai 7. - 10. Sarung tangan non steril Kebutuhan Kebutuhan JUMLAH MINIMUM PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap III. Sabun tangan atau antiseptic Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 9. Seprei 1 buah - 12. Kasur .

- 3. Formulir rujukan Kebutuhan Sesuai - 5. Pencatatan dan Pelaporan - Sesuai 1. Surat Keterangan Sakit Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 7. Buku register pelayanan Kebutuhan Formulir dan surat keterangan lain sesuai Sesuai - 2.32 - 2. Lemari arsip . Meja tulis ½ biro 1 - V. Surat Keterangan Sehat Kebutuhan Kebutuhan B. Formulir Informed Consent Sesuai - 4. Kertas resep Kebutuhan JUMLAH MINIMUM PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap Sesuai Sesuai 6. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat JUMLAH MINIMUM PERALATAN No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap . - 3. kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan . .

lurus. tajam/tumpul Gunting bedah standar. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) . - 20. ujung . - 18. - 15. ujung . EKG* . tajam/tajam Gunting bedah standar. Collar Brace/Neck Collar anak . lengkung. - 16. lengkung . - 6. Doppler . ujung . - 3. - 11. Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah - 2. - 4. - 14. Forceps Aligator . - 8. - . tajam/tumpul 19. lurus. sedang 5. Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah - 9. Dressing Forceps . Gunting pembalut . - 7. lengkung.33 - I. tumpul/tumpul Gunting bedah standar. - 17. - 10. lengkung. - Gunting bedah standar. . tajam/tajam Gunting bedah standar. - 12. Gunting pembuka jahitan lurus . Collar Brace/Neck Collar dewasa .Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 1. Gunting bedah standar. ujung . besar. Forceps Bayonet . - Corong telinga/Spekulum telinga ukuran . - 13. ujung . tumpul/tumpul JUMLAH MINIMUM PERALATAN No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap Gunting bedah standar. kecil. lurus ujung .

- 22. - No JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUM PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap . - 35. Magill Forceps . - 28. - 29. - 42. Kaca nasopharing ukuran 2. 1x2 (Halstead-Mosquito) Klem arteri.4. penjepit sponge . Laringoskop dewasa . Hegar) Korentang.4. - 36. Laringoskop neonatus bilah lurus . Laringoskop anak .tanpa gigi . Handle kaca laring . - 23. penjepit alat steril (23 . .6 . cm) 37. Klem arteri 14 cm (Kocher) . Klem arteri. lengkung. Korentang. Kaca laring ukuran 2. 18 cm (Mayo. Kait dan kuret serumen . dengan gigi 1x2 . 12 cm lurus. . 12 cm lurus.6 . - 33. - 43. Kursi roda 1 buah - 39. - 30. (Halstead-Mosquito) Klem arteri. (Halstead-Mosquito) 34. - 27. lurus (Kelly) . Kanula hidung anak . 12 cm lengkung.5. Hooked probes . - Klem arteri. - 32. Kanula hidung dewasa . - 31. 12 cm lengkung. tanpa gigi . - 41.34 - 21. dengan gigi .5. - Klem/pemegang jarum jahit. Lampu kepala 1 buah - 40. (Halstead-Mosquito) Klem arteri. - 26. - 24. Handle kaca nasopharing . - 25. - 38.

Resusitator neonatus & sungkup . . Stand lamp untuk tindakan 1 buah - 68. Pinset anatomis. - 48. - 67. Resusitator anak-anak & sungkup . Steteskop anak . Sphygmomanometer untuk anak . - 54. Resusitator dewasa & sungkup . Silinder korentang steril . 14. - 72. Spekulum hidung . Pinset telinga . - panjang 12 cm . - 65. - 64. - 61. - 51. - 52. - 56. Pinset bedah. Steteskop janin/Laenac . Sphygmomanometer untuk dewasa . - 63. - 55. - 59. Retraktor. . Pinset epilasi . - 46. Palu reflex 1 buah - 47. Spalk . Pinset anatomis. - 50. - 66. Otoskop . Skalpel. Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion .35 - Inap 44. Semprit gliserin . Spekulum mata . tangkai pisau operasi . - Sudip lidah logam/Spatula lidah logam 73. - 58. Nebulizer 1 buah - 45. - 49.5 cm . - 53. 18 cm . - 57. pembuka kelopak mata . Suction pump (alat penghisap) . - 70. Steteskop dewasa 1 buah - 71. bengkok (Remky) . Standar infus 1 buah - 69. Pinset bedah. - 60. - 62. 14. 18 cm . Pinset alat.5 cm .

18 kebutuhan 5. Termometer anak . Bahan Habis Pakai Sesuai - 1. Abocath/wing needle No. 26 kebutuhan Sesuai - 4. - 81. Abocath/wing needle No. Torniket karet . Anestesi topikal tetes mata Sesuai - 7. - 83. . Timbangan anak 1 buah - 80. - panjang 16. Tissue Forceps . Benang chromic catgut kebutuhan Sesuai - 8. 20 kebutuhan Sesuai - 2. 23 kebutuhan Sesuai - 3.5 cm 75. Timbangan dewasa . Termometer dewasa 1 buah - 79.36 - Sudip lidah logam/Spatula lidah logam 74. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah - JUMLAH MINIMUM PERALATAN No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap 77. Disposable syringe 1 cc kebutuhan . Abocath/wing needle No. . Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol - Sesuai - 10. Benang silk kebutuhan 9. - 82. - 78. Usungan (brankar ) 1 buah - II. Alkohol 1 botol - 1 botol - 6. Abocath/wing needle No. Tabung oksigen dan regulator 1 buah - 76.

Infus set/intra vena set anak kebutuhan Jarum jahit untuk operasi mata. ½ lingkaran Sesuai - 22. ½ Sesuai Sesuai 21. lengkung. Sesuai - 23. 3/8 lingkaran Sesuai - 24. lengkung. Infus set/ intra vena set dewasa kebutuhan Sesuai - 20.3 cc kebutuhan Sesuai - 13.5 . 3/8 lingkaran. penampang segitiga kebutuhan Jarum jahit. lengkung. Kasa non steril kebutuhan . penampang segitiga kebutuhan Jarum jahit. Endotracheal tube ( ETT ) 4 . penampang bulat kebutuhan Jarum jahit. Endotracheal tube ( ETT ) 3 . ½ lingkaran. - 17. lengkung. - Sesuai - 19. . Sesuai - 25. lingkaran kebutuhan kebutuhan Jarum jahit. Goggle .37 - Sesuai - 11. Kapas kebutuhan Sesuai - 27. Disposable syringe 2. - 16. Disposable syringe 50 cc kebutuhan JUMLAH MINIMUM PERALATAN No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap 15. Disposable syringe 10 cc kebutuhan Sesuai - 12. penampang bulat kebutuhan Sesuai - 26. - 18.5 . Disposable syringe 5 cc kebutuhan Sesuai - 14. Endotracheal tube ( ETT ) 2.

Mucous suction.8 ) . Kasa steril kebutuhan 29. - 35. Kateter karet No. . Sarung tangan steril kebutuhan kebutuhan Sesuai Sesuai 42. Sarung tangan non steril kebutuhan Sesuai Sesuai 41. Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah - Sesuai - 30. Kateter karet No. - 36. Masker wajah kebutuhan JUMLAH MINIMUM PERALATAN No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap . Skapel. Verban elastic kebutuhan kebutuhan . 12 (Nelaton) kebutuhan Sesuai - 32. Micropore surgical tape . 10 (Nelaton) kebutuhan Sesuai - 31. Sesuai 38. Sabun tangan atau antiseptic . Sesuai 40.38 - Sesuai - 28. - 37. Kateter karet No. 1 botol . Selang karet untuk anus kebutuhan kebutuhan 43. Nasogastric Tube/selang lambung ( 3. Skapel.mata pisau bedah kecil 1 box 1 box Sesuai Sesuai 45. 14 (Nelaton) kebutuhan 33. Pelilit kapas/Cotton applicator kebutuhan 39. Lubricant gel 1 tube - Sesuai - 34. silikon Nomor 8 dan 10 . mata pisau bedah besar 1 box 1 box 44.5.

Bak instrument tertutup 1 buah 2 buah 2. dengan injakan pembuka penutup 2 buah 2 buah 22. Waskom cuci 2 buah 2 buah . Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah 20. Lemari obat 1 buah 1 buah 12. Pispot 2 buah 2 buah 16. Jam/timer 1 buah 1 buah 7. Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah 5 buah 8. Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah 2 buah 10. Meja instrumen/alat 1 buah 1 buah 14. Celemek plastic 1 buah 1 buah Dorongan tabung oksigen dengan tali 1 buah 1 buah 4. Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah 1 buah 24. Stop Watch 1 buah 1 buah Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 21. Waskom cekung 2 buah 2 buah 26. sedang 2 buah 2 buah 6. Mangkok untuk larutan 2 buah 2 buah JUMLAH MINIMUM PERALATAN No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap 13. Perlak plastic 2 buah 2 buah 15.39 - 46. pengaman 5. . Sikat tangan 1 buah 1 buah 19. Seprei 2 buah 2 buah 18. Bantal 1 buah 1 buah 3. Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube 1 tube III. Perlengkapan 1. Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1 buah 23. Sarung bantal 2 buah 2 buah 17. Duk bolong. Kasur 1 buah 1 buah 9. Lemari alat 1 buah 1 buah 11. Waskom bengkok 4 buah 4 buah 25.

Meubelair 1. Bila ruangan tindakan dan ruangan gawat darurat terpisah. maka di masing-masing ruangan harus tersedia set tindakan medis/gawat darurat. dan Imunisasi No Jenis Peralatan JUMLAH MINIMUM PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap . dan pencatatan pelaporan sesuai tabel diatas. . kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan Sesuai Sesuai 3.40 - IV. Kertas resep kebutuhan kebutuhan Sesuai Sesuai 6. 2. perlengkapan. Surat Keterangan Sakit kebutuhan kebutuhan Keterangan: 1. Ruangan Kesehatan Ibu. Kursi kerja 3 3 2. (*) Harus tersedia tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan untuk mengoperasikan alat dan menginterpretasikan hasil. Formulir Informed Consent kebutuhan kebutuhan Sesuai Sesuai 4. Meja tulis ½ biro 1 1 V. C. Buku register pelayanan kebutuhan kebutuhan Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai 2. KB. Formulir rujukan kebutuhan kebutuhan Sesuai Sesuai 5. Lemari arsip 1 1 3. meubelair. Pencatatan & Pelaporan Sesuai Sesuai 1. bahan habis pakai. Anak (KIA).

41 - Inap I. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 3 buah 20. Meja Instrumen / Alat 1 buah 1 buah 11. Gunting Benang 1 buah 1 buah 7. Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah 25. Silinder Korentang Steril 1 buah 1 buah 18. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 1. Pinset Anatomi Panjang 1 buah 1 buah 15. Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 1 buah 23. Korcher Tang 1 buah 1 buah 9. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 buah 5. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 buah 24. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 2 buah 21. Anuskop 3 buah 3 buah 3. Gunting Verband 1 buah 1 buah 8. 1/2 Klem Korcher 1 buah 1 buah 2. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 5 buah JUMLAH MINIMUM PERALATAN No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap 22. Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah . Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 buah 4. Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1 buah 12. Doppler 1 buah 1 buah 6. Pinset Anatomi Pendek 1 buah 1 buah 16. Pinset Bedah 1 buah 1 buah 17. Mangkok untuk Larutan 1 buah 1 buah 10. Sonde mulut 1 buah 1 buah 19. Pen Lancet 1 buah 1 buah 14. Palu Refleks 1 buah 1 buah 13. .

Timbangan bayi 1 buah 1 buah III. Timbangan Anak 1 buah 1 buah 11.5 cm 29. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 buah 2. Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 1 buah 8. Termometer Dewasa 1 buah 1 buah 32. Lampu periksa 1 buah 1 buah 5. . Implant Kit 1 buah 1 buah 3. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 buah 2. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 1. Flowmeter anak (high flow) 1 buah 1 buah 3. Torniket Karet 1 buah 1 buah II. Set Pelayanan KB 1. Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 buah 6. Stetoskop pediatric 1 buah 1 buah 9. Termometer Anak 1 buah 1 buah 10. panjang 16. Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 buah 31.42 - 26. IUD Kit 1 buah 1 buah No JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUM PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap . panjang 12 cm Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam 2 buah 2 buah 28. Tampon Tang 1 buah 1 buah 30. Timbangan Dewasa 1 buah 1 buah 33. Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 buah 7. Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 1 buah Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam 2 buah 2 buah 27. Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 1 buah 4.

Kasa Non Steril Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 10. 2. Set Imunisasi 1. Disposable Syringe. Bahan Habis Pakai Sesuai Sesuai 1. Lubrikan gel 1 tube 1 tube Sesuai Sesuai 13. Kasa Steril Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 11. Kapas Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 9. Kain Steril Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 8. 1 cc Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 5. . Disposable Syringe. 5 cc Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 7. Cairan Desinfektan Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 4. Masker Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 14. Lidi kapas Steril Kebutuhan Kebutuhan 12. Podofilin Tinctura 25% Kebutuhan Kebutuhan . Alkohol Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 2. Vaccine carrier 1 buah 1 buah 2. Disposable Syringe.5 – 3 cc Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 6. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah V. Benang Chromic Catgut Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 3.43 - Inap IV.

44 - Sesuai Sesuai 15. Seprei 2 buah 2 buah 18. Ari timer 1 buah 1 buah 2. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 1 buah 19. Kasur 1 buah 1 buah 7. Duk Bolong. Selimut 1 buah 1 buah 17. Sarung Bantal 2 buah 2 buah 16. Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah 1 buah 11. Lemari Obat 1 buah 1 buah 10. Sarung tangan Kebutuhan Kebutuhan VI. Perlengkapan 1. . Sabun Tangan atau Antiseptik Kebutuhan Kebutuhan JUMLAH MINIMUM PERALATAN No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap Sesuai Sesuai 16. Pita Pengukur Lila 1 buah 1 buah 14. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 buah Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi 20. Pispot 1 buah 1 buah 13. Bantal 1 buah 1 buah 3. Lemari Alat 1 buah 1 buah 9. Celemek Plastik 1 buah 1 buah 5. Perlak 2 buah 2 buah 12. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 1 buah 15. Sedang 2 buah 2 buah 6. Baskom Cuci Tangan 1 buah 1 buah 4. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 buah 8. dengan injakan pembuka penutup 2 buah 2 buah .

Bagan Dinding MTBS 1 buah 1 buah .45 - 21. Tirai 1 buah 1 buah 22. KESEHATAN ANAK 1. Waskom Bengkok Kecil 1 buah 1 buah VII. Formulir Laporan kebutuhan kebutuhan Sesuai Sesuai 7. Meubelair 1. Buku Kohort Ibu 1 buah 1 buah 3. Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah 1 buah 24. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah JUMLAH MINIMUM PERALATAN No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap VIII. kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 5. Lemari Arsip 1 buah 1 buah 3. Pencatatan & Pelaporan A. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 1 buah 23. Kursi Kerja 4 buah 4 buah 2. Formulir Informed Consent kebutuhan kebutuhan Sesuai Sesuai 6. Buku Register Ibu 1 buah 1 buah Formulir dan surat keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai 4. Formulir Rujukan kebutuhan kebutuhan B. . KESEHATAN IBU & KB Sejumlah Sejumlah ibu ibu hamil 1. Buku KIA hamil yang yang dilayani dilayani 2.

IMUNISASI Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Sesuai 1. Bayi kebutuhan kebutuhan Register Kohort Anak Balita Sesuai Sesuai 12. bulan sampai 5 tahun kebutuhan kebutuhan Formulir Pencatatan Bayi Muda umur Sesuai Sesuai 9. yang diberikan kebutuhan kebutuhan Formulir laporan Sesuai Sesuai 2. kebutuhan kebutuhan Keterangan: . kurang dari 2 bulan kebutuhan kebutuhan Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Sesuai Sesuai 10. Anak Balita dan Prasekolah kebutuhan kebutuhan JUMLAH MINIMUM PERALATAN No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Sesuai Sesuai 11. Register Kohort Bayi 1 buah 1 buah C. . Anak kebutuhan kebutuhan Formulir Kuesioner Pra Skrining Sesuai Sesuai 5. kebutuhan kebutuhan 13. Bagan MTBS 1 buah 1 buah 3. Perkembangan (KPSP) kebutuhan kebutuhan Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita Sesuai Sesuai 6. kebutuhan kebutuhan Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 Sesuai Sesuai 8.46 - 2. dan Prasekolah kebutuhan kebutuhan Formulir Laporan Kesehatan Bayi Sesuai Sesuai 7. Buku register Bayi 1 buah 1 buah Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Sesuai Sesuai 4.

47 - Bila ruangan kesehatan Ibu dan KB terpisah dengan ruangan kesehatan anak dan imunisasi. Set Obstetri & Ginekologi 1. meubelair. Gunting Iris Lengkung 3 buah 3 buah 12. Ruangan Persalinan JUMLAH MINIMAL PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap I. Gunting Tali Pusat 3 buah 3 buah 14. Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah 3 buah 9. Doppler 1 buah 1 buah 5. Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah 3 buah JUMLAH MINIMAL PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap 8. yang disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan dan berpedoman pada tabel diatas. perlengkapan. maka bahan habis pakai. Endotracheal Tube Dewasa 2. Bak instrumen tertutup kecil 3 buah 3 buah 3.5 3 buah 3 buah 7. pencatatan dan pelaporan harus tersedia di masing-masing ruangan. Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 buah 3 buah 2. Gunting Operasi Lurus 3 buah 3 buah 13. Gunting Episiotomi 3 buah 3 buah 11. Gunting Benang 3 buah 3 buah 10. Bak instrumen tertutup Medium 3 buah 3 buah 4. Doyeri Probe Lengkung 1 buah 1 buah 6. D. Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah 3 buah . .

Spekulum (Sims) Kecil 5 buah 5 buah 36. Standar infus 1 buah 1 buah 41. Spekulum (Sims) Besar 5 buah 5 buah 35. Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah 3 buah 21. 4 3 buah 3 buah 34. Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah 3 buah 29. Tensimeter dewasa 1 buah 1 buah . Skalpel No. Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah 2 buah 46. Meja Instrumen 2 buah 2 buah 24. Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah 5 buah 39. Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah 3 buah 20. Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah 5 buah 40. Klem Kasa (Korentang) 3 buah 3 buah 16. Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set 1 set 48. Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set 1 set 47. Needle Holder Matheiu 3 buah 3 buah 25. Pelvimeter Obstetrik 1 buah 1 buah 26. Pinset Jaringan Semken 3 buah 3 buah 28. Klem Linen Backhauss 3 buah 3 buah 18. 3 3 buah 3 buah 33. Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah 3 buah 27. Retraktor Finsen Tajam 1 buah 1 buah 31. Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah 3 buah 19. Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah 42. Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah 5 buah 38. Skalpel No. Tabung Oksigen dan Regulator 1 set 1 set 45.48 - 15. Setengah Kocher 3 buah 3 buah 32. Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah 1 buah 44. Lampu Periksa Halogen 1 buah 1 buah 22. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah 3 buah 17. Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah 2 buah 23. . Spekulum (Sims) Medium 5 buah 5 buah 37. Resusitator Dewasa 1 set 1 set 30. Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah 1 buah JUMLAH MINIMAL PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap 43.

Termometer Dewasa 1 buah 1 buah II. Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah 1 buah JUMLAH MINIMAL PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap IV. Tenakulum Schroeder 3 buah 3 buah III. .49 - 49.5 1 buah 1 buah 5. Radiant Warmer) 10. Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah 3 buah 2. Endotracheal Tube 4 1 buah 1 buah 6. Infant T piece System 1 buah 1 buah 8. Oxygen Concentrator 1 buah 1 buah 11. Klem Penarik Benang AKDR 3 buah 3 buah 5. Gunting Mayo CVD 3 buah 3 buah 3. Endotracheal Tube 3 1 buah 1 buah 4. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR 1. Baby Suction Pump portable 1 set 1 set 2. Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah 1 buah 7. Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah 1 buah 12. Set Resusitasi Bayi 1. Bahan Habis Pakai . Sonde Uterus Sims 3 buah 3 buah 6.5 1 buah 1 buah 3. Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah 1 buah 13. Endotracheal Tube 3. Endotracheal Tube 2. Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah 3 buah 4. Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set 1 set Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant 1 set 1 set 9.

Kantong Urin Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 10. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah 2 buah 18. Kapas Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 11. Kebutuhan Kebutuhan 16. Nasogastric Tube Dewasa 3 buah 3 buah 19. Desinfektan Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 4. . Infus Set Dewasa 2 set 2 set Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak 6. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah 2 buah 17. 2 set 2 set dan Bayi nomor 23 dan 25 Sesuai Sesuai 7. Jarum Jahit Tumpul Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 9. Gelang Bayi Kebutuhan Kebutuhan 5. Kateter Folley dewasa Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 12. Kateter Nelaton Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 13.50 - Sesuai Sesuai 1. Jarum Jahit Tajam Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 8. Kateter intravena 16 G Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 14. Kateter intravena 18 G Kebutuhan Kebutuhan Kateter Intravena 20 G Sesuai Sesuai 15. Benang Chromic Catgut Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 3. Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah 3 buah JUMLAH MINIMAL PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap . Alkohol Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 2.

Lemari Alat 1 buah 1 buah 2. Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah 5 buah 29. Timbangan Dewasa 1 buah 1 buah 9. Pengikat tali pusat Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 22. Tromol Kasa 1 buah 1 buah 10. Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 5 buah 5 buah 30. Pengukur panjang bayi 1 buah 1 buah 5.51 - Sesuai Sesuai 20. Sabun Cair untuk Cuci Tangan Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 24. . Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah 1 buah 6. Pembalut Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 21. Sarung Tangan Steril Kebutuhan Kebutuhan 27. Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 26. Three-way Stopcock (steril) 5 buah 5 buah V. Lemari Obat 1 buah 1 buah 3. Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 1 buah 1 buah NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL PERALATAN . Plester Non Woven Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 23. Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 5 buah 5 buah 31. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah 5 buah 28. Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah 1 buah 11. Timbangan bayi 1 buah 1 buah 8. Sarung Tangan Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 25. Perlengkapan 1. Mangkok Iodin 1 buah 1 buah 4. Pisau Pencukur 1 buah 1 buah 7. Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 5 buah 5 buah 32.

52 - Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap VI. Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin kebutuhan kebutuhan E. Formulir Partograf kebutuhan kebutuhan Sesuai Sesuai 5. Kursi Kerja 3 buah 3 buah 2. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah VII. Formulir Laporan kebutuhan kebutuhan Sesuai Sesuai 4. Ruangan Rawat Pasca Persalinan JUMLAH MINIMAL PERALATAN No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat rawat inap Inap . Pencatatan & Pelaporan Sesuai Sesuai 1. Lemari Arsip 1 buah 1 buah 3. Formulir Surat Kematian kebutuhan kebutuhan Sesuai Sesuai 9. Meubelair 1. Formulir Surat Kelahiran kebutuhan kebutuhan Sesuai Sesuai 8. . Formulir Rujukan kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 7. Formulir Informed Consent kebutuhan Kebutuhan Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai 2. Formulir Persalinan/nifas dan KB kebutuhan kebutuhan Sesuai Sesuai 6. kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan Sesuai Sesuai 3.

53 - I. Boks Bayi 1 buah 1 buah 3. ARI Timer 1 buah 1 buah JUMLAH MINIMAL PERALATAN No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat rawat inap Inap 2. Termometer Dewasa 1 buah 1 buah 10. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 buah 4. Tempat Tidur Dewasa 1 set 1 set 8. Kateter intravena 16 G Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 7. Bahan Habis Pakai 1. Kateter Folley dewasa Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 6. Kateter Intravena 20 G Kebutuhan Kebutuhan 9. Standar infus 1 buah 1 buah 5. Kasa Steril Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 5. Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah 1 buah 7. Timbangan Bayi 1 buah 1 buah II. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah 2 buah . Stetoskop Anak 1 buah 1 buah 6. Kantong Urin 2 buah 2 buah Sesuai Sesuai 3. Set Perawatan Pasca Persalinan 1. Kasa Non Steril Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 4. . Termometer Anak 1 buah 1 buah 9. Kateter intravena 18 G Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 8. Infus Set Dewasa 2 set 2 set 2.

Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 5 buah 5 buah III. Lemari Obat 1 buah 1 buah 8. Perlak 2 buah 2 buah 11. Lemari Alat 1 buah 1 buah 9. Baskom Kecil 1 buah 1 buah Sesuai Sesuai 3. Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 5 buah 5 buah 17. Kasur 1 buah 1 buah 6. Pispot 1 buah 1 buah 12. Sarung Bantal 2 buah 2 buah . Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 1 buah 13.54 - 10. Bantal 1 buah 1 buah 2. Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 5 buah 5 buah JUMLAH MINIMAL PERALATAN No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat rawat inap Inap 16. neonatus 5. . Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 buah 7. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah 2 buah Sesuai Sesuai 11. Sarung Tangan Steril Kebutuhan Kebutuhan 13. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah 5 buah 14. Handuk Pembungkus Neonatus Kebutuhan Kebutuhan Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran 1 set 1 set 4. Lemari Kecil Pasien 1 buah 1 buah 10. Perlengkapan 1. Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah 5 buah 15. Sarung Tangan Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 12.

Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut JUMLAH MINIMAL PERALATAN No Jenis Peralatan KESEHATAN . Selimut Dewasa 2 buah 2 buah 16. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan kebutuhan kebutuhan Sesuai Sesuai 3. Rekam Medik Pasien kebutuhan kebutuhan F. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 1 buah 18. Selimut Bayi 2 buah 2 buah 15. Kursi Kerja 3 buah 3 buah 2. . Waskom Bengkok Kecil 2 buah 2 buah IV. Toples Kapas / Kasa Steril 2 buah 2 buah 21. dengan injakan pembuka penutup 2 buah 2 buah 20. Tromol Kasa / Kain Steril 2 buah 2 buah 22. Buku Register Pelayanan 1 buah 1 buah Sesuai Sesuai 2.55 - 14. Seprei 2 buah 2 buah 17. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 buah Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi 19.Meubelair 1. Lemari Arsip 1 buah 1 buah 3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah JUMLAH MINIMAL PERALATAN No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat rawat inap Inap V. Pencatatan & Pelaporan 1.

Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round. Handpiece Straight 1 Buah 1 Buah 11. inverted dan fissure) 6. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 Buah 5 Buah 8. Set Kesehatan Gigi & Mulut 1. . Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 Buah 5 Buah 7. inverted dan fissure) JUMLAH MINIMAL PERALATAN No Jenis Peralatan KESEHATAN Non Rawat Rawat Inap Inap Bor Intan Kontra Angle Hand Piece 1set 1 set 5. Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Buah 1 Buah  Enamel Access Cutter 1 Buah 1 Buah  Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah 1 Buah Kecil (Spoon Excavator Small)  Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah 1 Buah Sedang (Spoon Excavator Medium)  Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah 1 Buah Besar (Spoon Excavator Large)  Double Ended Applier and Carver 1 Buah 1 Buah  Spatula Plastik 1 Buah 1 Buah  Hatchet 1 Buah 1 Buah  Batu Asah 1 Buah 1 Buah 2. Conventional (Kecepatan Rendah) (round. Kaca Mulut Datar No.56 - I. Bein Lurus Besar 1 Buah 1 Buah 3. Bein Lurus Kecil 1 Buah 1 Buah Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air 1set 1set 4.4 Tanpa Tangkai 5 buah 5 buah . Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah 1 Buah 9. Handpiece Contra Angle 1 Buah 1 Buah 10.

57 - Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu 1 Buah 1 Buah 12. . Jarum K-File (45-80) 1 set 1 set 17. Standar) 13. Jarum exterpasi 1 set 1 set 15. Light Curing 1 buah 1 buah Mikromotor dengan Straight dan Contra 1 buah 1 buah 18. Polishing Bur 1 set 1 set . Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah 1 buah 27. Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor portable) 19. Periodontal Probe 1 buah 1 buah JUMLAH MINIMAL PERALATAN No Jenis Peralatan KESEHATAN Non Rawat Rawat Inap Inap 26. Penahan Lidah 1 buah 1 buah Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 1 buah 1 buah 22. Mesial) 24. Jarum K-File (15-40) 1 set 1 set 16. Pelindung Jari 1 buah 1 buah 20. Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah 1 buah 21. Pinset Gigi 5 buah 5 buah 28. Penumpat Plastis 1 buah 1 buah 25. Distal) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 1 buah 1 buah 23. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:  Kursi Gigi 1 buah 1 buah  Cuspidor Unit 1 buah 1 buah  Meja Instrumen 1 buah 1 buah  Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah 1 buah  Kompresor Oilless 1 PK 1 buah 1 buah 14.

Skeler Ultrasonik 1 buah 1 buah 35.58 - Skeler Standar . Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 buah 1 buah 30. Chisel/Mesial) 34. Set Tang Pencabutan Dewasa (set)  Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah 1 buah  Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1 buah  Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 1 buah  Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1 buah  Tang molar 3 rahang atas 1 buah 1 buah  Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah  Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah 1 buah  Tang gigi anterior dan premolar rahang 1 buah 1 buah bawah  Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah 1 buah  Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 1 buah  Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah 40. Black Kiri dan Kiri (Type 1 buah 1 buah 33. Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah 1 buah 39. Skeler Standar. . Sonde Lengkung 5 Buah 5 Buah 36. Spatula Pengaduk Semen 1 buah 1 buah 38. Chisel/Mesial) Skeler Standar. Bentuk Tombak (Type Hook) Skeler Standar. Set Tang pencabutan gigi anak  Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah  Tang molar rahang atas 1 buah 1 buah  Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah JUMLAH MINIMAL PERALATAN No Jenis Peralatan KESEHATAN Non Rawat Rawat Inap Inap  Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 buah . Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah 31. Chisel/Mesial) Skeler Standar . Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah 1 buah 32. Sonde Lurus 5 Buah 5 Buah 37. Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah 1 buah 29.

Kasa Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 4. Needle Destroyer 1 buah 1 buah 7. Silinder Korentang Steril 1 buah 1 buah 8. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 2. Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah 1 buah 42. Sabun tangan atau antiseptic Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 3. Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 1 buah 4. Sterilisator kering 1 buah 1 buah 9. Skalpel. Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 1 buah III. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 buah 2. Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah 1 buah 43. Korentang. Skalpel. Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1 buah 44. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1 buah Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 buah 1 buah 10. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 1 buah 12. Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 1 buah 3. Perlengkapan 1. Tangkai kaca mulut 5 buah 5 buah II. Bahan Habis Pakai Sesuai Sesuai 1.59 -  Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 1 buah  Tang molar rahang bawah 1 buah 1 buah  Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah 41. . Skalpel. Benang Silk Kebutuhan Kebutuhan No Jenis Peralatan JUMLAH MINIMAL PERALATAN KESEHATAN . Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 1 buah 6. Lemari peralatan 1 buah 1 buah 5. Tutup (50 x 70 mm) 11.

Kapas Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 8. Kursi Kerja 3 buah 3 buah 2. Sarung tangan Kebutuhan Kebutuhan IV. Masker Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 9. Alkohol Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 7. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah V. Formulir rujukan Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 5. kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan . Lemari arsip 1 buah 1 buah 3.60 - Non Rawat Rawat Inap Inap Sesuai Sesuai 5. Meubelair 1. Kartu Rekam Medis Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 3. Buku register pelayanan Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 2. Formulir Informed Consent Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 4. Surat Keterangan Sakit Kebutuhan Kebutuhan Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai 6. Chromik Catgut Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 6. Pencatatan dan Pelaporan Sesuai Sesuai 1. .

Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar 17. Layar ukuran 1 x 1. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah 6. Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah 10. Leaflet-Leaflet Kebutuhan Kebutuhan . Boneka Bayi 1 buah 1 buah 5. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket Sesuai Sesuai 3. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah 12. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah 14. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar 18. .61 - G. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah 7. (Boneka dan fantom payudara) 2. Ruangan Promosi Kesehatan JUMLAH MINIMAL PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap I. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah 15. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit 21. Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah 1 buah 13. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah 8. Food Model 1 paket 1 paket 16. Set Promosi Kesehatan Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar 1 paket 1 paket 1. Biblioterapi Kebutuhan Kebutuhan 4. Laptop 1 unit 1 unit 22. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit 9.5 M / Screen 1 buah 1 buah Sesuai Sesuai 23. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar 20. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah 11. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar 19.

Lemari Arsip 1 buah 1 buah 3. Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah 25. Poster-Poster Kebutuhan Kebutuhan 27. Tempat Sampah Tertutup 2 buah 2 buah 4. Microphone II. Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 buah 1 buah 4. Kursi kerja 2 buah 2 buah 2. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit JUMLAH MINIMAL PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap 29. Meubelair 1. Cairan Desinfektan Ruangan Kebutuhan Kebutuhan III. Lemari alat 1 buah 1 buah IV. Portable Generator 1 unit 1 unit 3. . Televisi dan Antena 1 unit 1 unit 30. Bahan Habis Pakai Sesuai Sesuai 1. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit 28. Pencatatan dan Pelaporan . Kabel Tambahan. @ 20 m 1 unit 1 unit 2. Meja tulis ½ biro 1 buah 1 buah V. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit Wireless System / Amplifier & Wireless 1 unit 1 unit 31.62 - 24. Perlengkapan 1. Cairan Desinfektan Tangan Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 2. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah Sesuai Sesuai 26.

Tempat Sampah Tertutup 2 buah 2 buah 2. Waskom 1 buah 1 buah 3. kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 3. Waslap 2 buah 2 buah IV. Buku register pelayanan Kebutuhan Kebutuhan Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai 2. Cairan Desinfektan Ruangan Kebutuhan Kebutuhan III. Cairan Desinfektan Tangan Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 2. Breast pump 1 buah 1 buah II. Meubelair 1. Ruangan ASI JUMLAH MINIMAL PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap I. . Bahan Habis Pakai Sesuai Sesuai 1. Set ASI 1. Kartu Status Pasien Kebutuhan Kebutuhan H.63 - Sesuai Sesuai 1. Kursi 3 buah 3 buah . Perlengkapan 1.

500-1000 ul 1 buah 1 buah 14. Lemari Es 1 buah 1 buah 12. Pipet Mikro 5-50.64 - 2. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set 11. Meja untuk ganti popok bayi 1 buah 1 buah 3. 100-200. Gelas 3 buah 3 buah JUMLAH MINIMAL PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas non rawat rawat inap inap 3. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah 2. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah 15. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah 5. Botol Pencuci 1 buah 1 buah 4. Erlenmeyer. . Set Laboratorium 1. Gelas 2 buah 2 buah 6. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah 8. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah . Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 13. Laboratorium JUMLAH MINIMAL PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas non rawat rawat inap inap I. Fotometer 1 buah 1 buah 7. Meja perlengkapan 1 buah 1 buah I. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah 9. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah 16. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set 10. Beker.

Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah 29. Kertas Lakmus Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 4. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 18. Blood Lancet dengan Autoklik Kebutuhan Kebutuhan 2. Tabung Kapiler Mikrohematokrit Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 24. 1 Sesuai Sesuai 3. Kaca Objek Kebutuhan Kebutuhan . Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah Sesuai Sesuai 23. Tabung Reaksi (12 mm) Kebutuhan Kebutuhan 25. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah 27. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah 30. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 21. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Kebutuhan Kebutuhan 19. Wadah Aquades 1 buah 1 buah 31.65 - Sesuai Sesuai 17. Kawat Asbes . Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah 22. Rotator Plate 1 buah 1 buah 20. . Telly Counter 1 buah 1 buah 28. Bahan Habis Pakai Sesuai Sesuai 1. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah 26. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah JUMLAH MINIMAL PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas non rawat rawat inap inap II. Kertas Saring Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 5.

Kaca Penutup (Dek Glass) Kebutuhan Kebutuhan 7. Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah 3 buah III. Sengkelit / Ose 3 buah 3 buah 12. Kaki Tiga 1 buah 1 buah 2. Rak Pengering 1 buah 1 buah 8. Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah 1 buah 9. Pensil Kaca 1 buah 1 buah 6. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah JUMLAH MINIMAL PERALATAN NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas non rawat rawat inap inap V. Formulir Informed Consent Kebutuhan Kebutuhan . Lampu Spiritus 1 buah 1 buah 3. Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah 1 buah 7. Buku register pelayanan Kebutuhan Kebutuhan Sesuai Sesuai 2. Timer 1 buah 1 buah IV. Kursi Kerja 2 buah 2 buah 2. Pencatatan dan Pelaporan Sesuai Sesuai 1. Stopwatch 1 buah 1 buah 11. Rak Tabung Reaksi 1 buah 1 buah 10. Lemari Peralatan 1 buah 1 buah 3. Meubelair 1. .66 - Sesuai Sesuai 6. Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah 2 buah 5. Perlengkapan 1. Sikat Tabung Reaksi 1 buah 1 buah 13. Pembendung 1 buah 1 buah 4.

Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 buah 1 buah 2. Penyerahan Obat . Kertas Perkamen 1 buah 1 buah Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk 1 buah 1 buah 3. Higrometer 1 buah 1 buah 8. Mortir (d. Set Farmasi 1. Spatel logam 1 buah 1 buah 11. Ruangan Farmasi Jumlah Minimal Peralatan No Jenis Peralatan Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap I. Corong 1 buah 1 buah 4.5-15cm) 1 buah 1 buah 5.60 - No Jenis Peralatan Jumlah Minimal Peralatan . Gelas Piala 100mL. Bahan Habis Pakai 1. 100mL dan 250mL 1 buah 1 buah 6.67 - Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai 3. 500mL dan 1L 1 buah 1 buah 7.10-15cm) + stamper 1 buah 1 buah 9. 5-10cm dan d. Batang Pengaduk 1 buah 1 buah 3. Pipet Berskala 1 buah 1 buah 10. Termometer skala 100 1 buah 1 buah II. kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan J. Cawan Penguap Porselen (d. Etiket 1 buah 1 buah 2. . Gelas Pengukur 10mL. Shaker 1 buah 1 buah 12.

Blanko Kartu Stok Obat 1 1 3. Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah 1 buah 2. Buku Pengiriman 1 1 6. Buku Pengeluaran Obat Bebas. Lemari untuk Penyimpanan 1 buah 1 buah Narkotika. Pencatatan & Pelaporan 1. kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan K. Perlengkapan 1. . Ruangan Rawat Inap JUMLAH NO JENIS PERALATAN MINIMAL . Blanko Copy resep 1 1 4. Buku Penerimaan 1 1 5. Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah 1 buah 5. Meubelair 1. Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 1 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai 9. Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya Lainnya 6. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah V. Blanko LPLPO 1 1 2. Lemari pendingin 1 buah 1 buah 4.68 - Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap III. Lemari arsip 1 buah 1 buah 3. Kursi Kerja 2 2 2. Botol Obat dan Labelnya 1 buah 1 buah 3. Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 1 8. Rak tempat pengeringan alat 1 buah 1 buah IV. Bebas 1 1 Terbatas dan Keras 7.

12 Cm. Lengkung Dengan Gigi 3 buah 17. 14 Mm (Isi 100) 3 buah Klem Arteri. Set Rawat Inap 1. Standar) 24. Kateter. Bisturi No 10 1 kotak 5. 1 X 2 (Halstead-Mosquito) Klem Arteri. (Halstead-Mosquito) Klem Arteri. Lurus Dengan Gigi 1 X 3 buah 19. (Metzenbaum) (18 Cm) Gunting Lengkung. Ujung Tumpul 3 buah 9. Klem Agrave. Klem Arteri. Brankar 1 buah Gunting Lengkung. 12 Cm. (Halstead-Mosquito) 21. Gunting Pembuka Jahitan. Kauter 3 buah 16. 12 Cm. Ujung Tumpul 3 buah 7. Kanula Hidung 3 buah 14. Ujung Tajam 3 buah 6. Baki Instrumen Bertutup 1 buah 3. Ujung Tajam (Metzenbaum) 3 buah 8. Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm 1 buah 4. Lurus (Kelly) 3 buah Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci 3 buah 22. (Metzenbaum) (18 Cm) Gunting Lurus. Lengkung Tanpa Gigi 3 buah 18. Kaca Pembesar 3 buah 13. Selang Penghisap Lendir Bayi 3 buah 15. . Ari Sound Timer 1 buah 2. (Baraquer) Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu 3 buah 23.69 - I. Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3 buah 11. 12 Cm. Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 3 buah 20. 2 (Halstead-Mosquito) Klem Arteri. (18 Cm) Gunting Lurus. Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 3 buah . (Metzenbaum) (18 Cm) 10. Lurus 3 buah 12.

- 70 -

JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
MINIMAL
Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk 3 buah
25.
Klem
26. Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 3 buah
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 3 buah
27.
23 Cm (Cheattle)
28. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 3 buah
29. Inkubator Bayi 1 buah
30. Lampu Periksa 1 buah
31. Lampu Senter 1 buah
32. Manset Anak; Dengan Velecro 1 buah
33. Manset Dewasa 1 buah
34. Meja Instrumen, Mayo Berstandar 1 buah
35. Meja Instrumen/Alat 1 buah
36. Nebulizer 1 buah
37. Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 buah
38. Pinset Anatomis, 18 Cm 2 buah
39. Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
40. Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 buah
41. Pinset Bedah, 18 Cm 2 buah
42. Resusitator Untuk Dewasa 1 buah
43. Resusitator For Infant 1 buah
44. Selang Oksigen 3 buah
45. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
46. Spalk 1 buah
47. Sphygmomanometer 2 buah
sesuai
48. Standar Infus jumlah
tempat tidur
49. Standar Waskom, Tunggal 1 buah
50. Standar Waskom, Ganda 1 buah
51. Stetoskop Infant 1 buah

- 71 -
52. Stetoskop Anak 1 buah
53. Stetoskop Dewasa 1 buah
54. Suction Pump 1 buah
55. Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm 1 buah
56. Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah
57. Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan 1 buah
Regulator

JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
MINIMAL
58. Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan 1 buah
Regulator
59. Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi 2 buah
60. Termometer Infant 1 buah
61. Termometer Dewasa 1 buah
5 s.d 8 buah
62. Tempat Tidur Rawat Inap

63. Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak 2 buah
64. Torniket Karet 1 buah
65. Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm) 1 buah
66. Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) 1 buah
67. Waskom Bengkok 1 buah
68. Waskom Cekung 1 buah
69. Waskom Cuci 1 buah
70. Wing Needle 3 buah

II. Bahan Habis Pakai
Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin Sesuai
1.
Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%) kebutuhan
2. Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 1 roll
3. Disposable Syringe, 1 Cc 1 box
Disposable Syringe, 3 Cc 1 box
4. Disposable Syringe, 5 Cc 1 box
5. Disposable Syringe, 10 Cc 1 box

- 72 -
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, 1 box
6.
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, 1 box
7.
Penampang Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, 1 box
8.
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, 1 box
9.
Penampang Segitiga
10. Kasa Non Steril 1 box
11. Kasa Steril 1 box
12. Kapas 1 box
13. Masker 1 box
14. Plester 1 box
15. Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril dan Non 1 box

JUMLAH
NO JENIS PERALATAN
MINIMAL
Steril
Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non 1 box
16.
Steril
Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril Dan Non 1 box
17.
Steril

III. Perlengkapan
Sesuai
Jumlah
1. Bantal
Tempat
Tidur
2. Dorongan Untuk Tabung Oksigen 2 buah
3. Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) 3 buah
Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) 3 buah
4. Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) 3 buah
Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak 3 buah
5.
Lubang Di Tengah (23 X 10)
6. Duk Bolong, Kecil 3 buah

Kursi Roda 1 buah 13. Kursi 12 buah Sesuai Jumlah 2. . Handuk Bayi 3 buah 9. Sprei Kecil/Steek Laken 15 buah 25. Sarung Bantal 20 buah 20. Perlak. Sedang 3 buah 8.73 - 7. Tebal Lunak (200 X 90 Cm) 10 buah 19. Pispot Pria/Urinal 1 buah 18. Sikat Tangan 5 buah 23. Penyekat Ruangan 7 buah . Selimut Bayi 15 buah 22. Meubelair 1. Kain Penutup Meja Mayo 3 buah Sesuai Jumlah 11. Duk Bolong. Pispot Anak 1 buah 15. Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah 14. Pispot Fraktur/Immobilisasi 2 buah 17. Selimut 20 buah 21. Sprei 20 buah JUMLAH NO JENIS PERALATAN MINIMAL 24. Pispot Dewasa 2 buah 16. Kasur Tempat Tidur 12. Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien Tempat Tidur 3. Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah 10. Lemari Peralatan 1 buah 4. Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 4 buah IV.

Ruangan Sterilisasi Jumlah Minimal Peralatan No Jenis Peralatan Puskesmas Puskesmas Non Rawat Rawat Inap Inap I. Informed Consent Sesuai Kebutuhan 4. Set Sterilisasi . Register Pasien Rawat Inap Sesuai Kebutuhan 7. Kertas Resep Sesuai Kebutuhan 5. Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 3. Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan . Rekam Medis Pasien Rawat Inap Sesuai Kebutuhan 6.66 - L. . Pencatatan dan Pelaporan 1.74 - V. Formulir Rujukan Sesuai Kebutuhan 2.

Autoclave 1 buah 1 buah Korentang. Lengkung. Norplant 1 set . Penjepit Alat Steril. kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan M. Alat Pemasang. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah V. Masker 1 Box 1 Box Larutan Klorin 0. Duk Pembungkus Alat 20 buah 20 buah 3. Kursi Kerja 2 buah 2 buah 2. Kebutuhan Kebutuhan 3. Perlengkapan 1.75 - 1. 23 3 buah 3 buah 2. Sikat Pembersih Alat 5 Buah 5 Buah 6. Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 buah 3 buah 4. . Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 2 buah 2 buah IV.5% Sesuai Sesuai 2. Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks 5 Pasang 5 Pasang III. Set Puskesmas Keliling 1. JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS 1. Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril 1 buah 1 buah 5. Bahan Habis Pakai 1. Puskesmas Keliling JUMLAH MINIMAL No JENIS PERALATAN PERALATAN I. Cm (Cheattle) II. Alat Pemasang IUD 1 set 2. Lemari arsip 1 buah 1 buah 3. Pencatatan & Pelaporan Formulir dan Surat Keterangan sesuai Sesuai Sesuai 1. Apron/Celemek Karet 3 buah 3 buah 2. Meubelair 1.

Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4. Penjepit Alat Steril. 1 unit V/1 Phase/DC 12V/8.3A. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 4. Kaca Mulut Datar No. Lurus (Kelly) 2 buah Klem/Pemegang Jarum Jahit. 1 buah Anak . Hegar) 15. 2 buah 14. Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 1 unit 18. Gunting Bedah Standar. Meteran 1 buah 22. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 7. 23 cm (Cheattle) 17. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.76 - 3. Microphone Tanpa Kabel 1 unit 23. Irigator Dengan Konektor Nilon. 25 cm (Schroder) 2 buah Korentang.4 1 buah 13. Korentang. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 11. Klem Arteri. Lengkung 2 buah 10. Voltase AC 220 8. Klem/Penjepit Porsio. Bein Lurus Besar 1 buah 5. Palu Pengukur Reflek 1 buah Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang 24. 1 buah 16.5 L 9.85 KVA/850 Watt. 18 cm (Mayo. 2000 Lumen 19. Lengkung. 1 unit Kompatibel dengan Berbagai Media JUMLAH MINIMAL No JENIS PERALATAN PERALATAN Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan 25. Lurus 1 buah 12. Bein Lurus Kecil 1 buah 6. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 21. Mangkok untuk Larutan 1 buah 20. .

Skalpel. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 50. 1 buah Chisel/Distal) 38. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 28. Scaller Standar. Semprit. Air 1 buah 41. Sphygmomanometer anak 1 buah 55. Semprit. Spalk 1 buah 49.5 cm 2 buah 31. 18 2 buah 32. Gliserin 1 buah 42. Standar. Standar. Standar. Pinset Gigi 1 buah 33. Bentuk Bulan Sabit (Type 35. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 52. Bentuk Cangkul Kanan 36. Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah Scaller . Sphygmomanometer dewasa 1 buah 54. Sonde lurus 1 buah 47. . Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah 53. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 34. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 40. Bentuk Cangkul Kiri (Type 37. Sterilisator Portable 1 buah 56. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 44. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 48. Penumpat Plastis 1 buah 29. Scaller . 1 buah Sickle) Scaller . 1 buah (Type Chisel/Mesial) Scaller . Mata Pisau Bedah (No. Pinset Anatomis. Silinder Korentang Kecil 1 buah 43. Sonde Bengkok 1 buah 46. 14. Pen Lancet 1 buah 30. Stetoskop Dewasa 1 buah .77 - 26. Pinset Anatomis.10) 1 buah 45. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 51. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 27. Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 39.

Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 67. Stetoskop Janin 1 buah 59. Torniket Karet 1 buah 79. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 69. Waskom Cekung 1 buah II. . Sudip Lidah Logam. 1 buah Taring Bawah 73. Panjang 12 cm 1 buah 61. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar 65. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 77. Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 74.78 - JUMLAH MINIMAL No JENIS PERALATAN PERALATAN 57. Waskom Bengkok 1 buah 80. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan 72. Termometer Anak 1 buah 75. Chromik Catgut 1 buah 5. Panjang 16. Disposible Syringe 3cc 10 buah . Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 68. Alkohol 1 buah 2. Timbangan Dewasa 1 buah 78.5 cm 1 buah 62. 1 buah Bayonet 64. 1 buah Bawah 66. Tandu Lipat 1 buah Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk 63. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 70. Benang Silk 1 buah 3. Stetoskop Anak 1 buah 58. Termometer Dewasa 1 buah 76. Bahan Habis Pakai 1. Sudip Lidah Logam. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 buah 4. Stereo Sound System 1 unit 60. Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 71.

Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah 11. 7 0 - JUMLAH MINIMAL No JENIS PERALATAN PERALATAN 8. Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml) 1 buah 5. Standar Waskom. Botol Mulut Lebar 1 buah 2. Masker 1 buah 11.79 - 6. Obat 4. Meubeulair . Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 buah 9. Tunggal 1 buah 8. Pompa Payudara untuk Asi 1 buah 7. Mixing Pad 1 buah 12. Kain Balut segitiga 1 buah . Penjepit Tabung dari Kayu 1 buah 6. Perlengkapan 1. . Kapas 1 buah 9. Plester 1 buah 13. Folley Kateter 1 buah 7. Kasa 1 buah 10. Waskom Cuci 1 buah IV. Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir 1 buah Celemek Plastik Lampu senter Penggerus 1 buah 3. Tutup (50 x 75 mm) 10. Sabun tangan atau antiseptik 1 buah 14. Sarung tangan 1 buah 15. Semen glass ionomer 1 buah III.

Klem Arteri. Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan Formulir & Surat Keterangan lain sesuai 3. Duk Bolong. Penjepit Sponge (Foerster) 2 buah 12. Gunting Benang 2 buah 8. 2 buah 10. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 13. Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah . Gunting Pembalut. Pengukur tinggi badan 1 buah 15. Lurus 2 buah 7. 18 cm (Mayo. Gunting Bedah Standar. Besar. Meja Instrumen/Alat 1 buah 14. Hegar) 11. Pengukur panjang badan 1 buah 16.241. Pencatatan dan Pelaporan 1. Meja lipat 1 buah V. kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai Kebutuhan 2. Sedang 2 buah 5. Lister 1 buah 9. . Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan 2. Lurus (Kelly) 2 buah Klem/Pemegang Jarum Jahit.80 - 1. Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah 6.247 2 buah 2. Kursi lipat 2 buah 2. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah Corong Telinga/Spekulum Telinga P. Puskesmas Pembantu JUMLAH MINIMAL No JENIS PERALATAN PERALATAN I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu 1. Korentang. 1 set 3. Aligator Forsceps P. Ukuran Kecil. Sedang 4.

Set Pemeriksaan Kesehatan Anak* IV. Standar infus 1 buah 26. . Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana 1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1 2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1 . Pinset Bayonet P. Sphygmomanometer dewasa 1 buah 25. 14.5 cm 2 buah 18. Silinder Korentang Steril 2 buah 23.5 cm 2 buah 22. 14. Sterilisator 1 buah 27. Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah 30. Stetoskop 1 buah 28. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu* III. 18 cm 2 buah 19.245 2 buah 20. Pinset Anatomis. Sudip Lidah. Pinset Anatomis. Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah II.81 - 17. Skalpel. Panjang 12 cm 1 buah 29. Torniket karet 1 buah 34. Pinset Bedah 18 cm 2 buah 21. Timbangan Bayi 1 buah 33. Pinset Bedah. Set Pelayanan KB* V. Logam. Termometer 1 buah JUMLAH MINIMAL No JENIS PERALATAN PERALATAN 31. Tangkai Pisau Operasi 2 buah 24. Timbangan Dewasa 1 buah 32.

Lengkung. Disposable Syringe. Bahan Habis Pakai 1. Benang Silk Sesuai kebutuhan 2. Penampang Segitiga 12. Penampang Bulat Jarum Jahit. Sesuai kebutuhan 9. Penampang Segitiga Jarum Jahit. Kateter. Disposable Syringe. vaksin dan obat) 1 5 VI. Kateter. 3 cc Sesuai kebutuhan 7. Chromic Catgut Sesuai kebutuhan 4. 1 cc Sesuai kebutuhan 5. 1/2 Lingkaran. 1/2 Lingkaran. 3/8 Lingkaran. Sesuai kebutuhan 10. Sesuai kebutuhan 11. Lengkung. Sesuai kebutuhan 8. 5 cc Sesuai kebutuhan Jarum Jahit. Disposable Syringe. 3/8 Lingkaran.82 - 3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1 4 Tes Golongan Darah 1 Kulkas (penyimpan reagen. Lengkung. . 10 cc Sesuai kebutuhan 6. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 botol 3. Lengkung. Karet Nomor 10 (Nelaton) Sesuai kebutuhan 13. Disposable Syringe. Penampang Bulat Jarum Jahit. Karet Nomor 14 (Nelaton) Sesuai kebutuhan .

Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan Formulir lainnya sesuai kebutuhan 3. Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik 1 buah 16. Kursi Kerja 3 buah 2. Lemari Peralatan 1 buah 3. Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah 8. 7 3 - JUMLAH MINIMAL No JENIS PERALATAN PERALATAN 14. Pencatatan dan Pelaporan 1. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 4. Semprit. Handuk Kecil untuk Lap Tangan 1 buah 2. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 7. Gliserin Sesuai kebutuhan 19. Sikat Tangan 1 buah 6. Meubelair 1. . Kasur 1 buah 3. Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan 2. Sarung Tangan Sesuai kebutuhan 17. Skalpel. Mata Pisau Bedah (Nomor 10) Sesuai kebutuhan VII. Formulir laporan Sesuai Kebutuhan . Selang Karet untuk Anus Sesuai kebutuhan 18. pelayanan yang diberikan Sesuai Kebutuhan 4. Perlengkapan 1. Tempat Sampah Tertutup 1 buah 9. Pispot 2 buah 5. Pelilit Kapas/Cotton Aplicator Sesuai kebutuhan 15. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah VIII. Meja Tulis ½ biro 1 buah IX.

test ( Hb. Gunting Jaringan 1 buah 6. Pinset Cirurgis 1 buah . Formulir rujukan ke Puskesmas Sesuai Kebutuhan Keterangan: (*) Disesuaikan dengan Set di Puskesmas 3. Klem Arteri 1 buah 8. Kom dilengkapi tutup 1 buah 11. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)* JUMLAH MINIMAL No JENIS PERALATAN PERALATAN I. Palu Reflex 1 buah 13. Pinset Anatomis 1 buah 17. Gunting Verband 1 buah 7. Penlight 1 buah 16. Peralatan untuk Bidan Desa mempergunakan peralatan Kit Bidan. Kolesterol) 2. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 4.84 - 5. Pen lancet 1 buah 15. Nierbeken 1 buah 12. Gunting Iris Lurus 1 buah 5. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS 1. Kom Iodine 1 buah 9. Gula darah. Asam Urat. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 3. N. Peak Flow Meter 1 buah 14. Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic 1 unit 1. . Kom Kapas Steril 1 buah 10.

1 dos kemasan dos isi 16 lembar 7. Blood Lancet kemasan box isi 25 buah 1 box 5. Alat tenun perawatan luka 1 buah 2. Stetoskop Anak 1 buah 20. Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box 4. Rivanol kemasan botol 300 ml 1 botol 17. Sarung Tangan Steril 1 pasang 19. Handscrub kemasan botol 500 ml 1 botol . Perlengkapan . Refill Strip Haemoglobin Darah kemasan isi 1 buah 25 strip 15. Refill Strip Asam Urat kemasan isi 25 strip 1 buah 13. NaCl 0. Alkohol 70% kemasan botol 100 ml 1 botol 3. 18. Termometer 1 buah 22.9 % kemasan botol 500 ml 1 botol 9. Plester 1 roll Povidon Iodida larutan 10% kemasan botol 11. Sudip Lidah 1 buah III. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah 19. Stetoskop Dewasa 1 buah 21.75 - JUMLAH MINIMAL No JENIS PERALATAN PERALATAN Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm 6. Bahan Habis Pakai 1. 1 botol 60 ml 12. Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm 10 roll 10. Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25 strip 1 buah 16. Refill Strip Glukosa kemasan isi 25 strip 1 buah 14. Masker 1 buah 8. Sarung Tangan Non Steril 1 pasang 18. Timbangan Badan Dewasa 1 buah II.

. Kit UKS JUMLAH MINIMAL No JENIS PERALATAN PERALATAN I. Meteran Gulung 1 buah 4. Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Sesuai Kebutuhan 3. Duk Biasa 1 buah 2. Kit Imunisasi JUMLAH MINIMAL No JENIS PERALATAN PERALATAN I. Perlak Besar 1 buah 5. Vaksin Sesuai Kebutuhan III. Perlak Kecil 1 buah 6. 2. Bahan Habis Pakai 1. Kit UKS . Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Sesuai Kebutuhan 2. Duk Bolong 1 buah 3. Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box 4. Perlengkapan 1. Tas Kanvas tempat kit 1 buah Keterangan: Jumlah minimal Kit Imunisasi adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas.86 - 1. Kit Imunisasi 1. 3. Vaksin Carrier 1 unit II. Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah 2. Tas Kanvas tempat kit 1 buah Keterangan: Jumlah minimal Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas.

Snellen. Perlengkapan 1. Sabun tangan atau antiseptik Sesuai Kebutuhan 4. Palu pengukur refleks 1 buah 3. besar 9. Stetoskop 1 buah 10. dan dewasa JUMLAH MINIMAL No JENIS PERALATAN PERALATAN 12. Masker Sesuai Kebutuhan 7. Timbangan dewasa 1 buah 15. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 2. Speculum hidung (Lempert) 1 buah Speculum telinga dengan ukuran kecil. Thermometer klinis 1 buah 13. Alkohol Sesuai Kebutuhan 2. Tempat Alkohol 1 buah Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 buah 3. Kasa Sesuai Kebutuhan 5. Bahan Habis Pakai 1. Pen Light 1 buah 2. Pinhole 1 buah 6. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin Sesuai Kebutuhan 3. alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 7. Pengait serumen 1 buah 4. Sudip lidah. Sarung tangan Sesuai Kebutuhan III. Torniket Karet 1 buah II. Tutup (50 x 75 mm) . logam panjang 12 cm 1 buah Sphygmomanometer dengan manset anak 1 set 11. sedang.1. 1 set 8. Pengukur tinggi badan 1 buah 5. Kapas Sesuai Kebutuhan 6. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 14.

Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 6. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 7. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 6. Pinset Gigi 5 buah . Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 3. . Kursi Gigi Lapangan 1 buah 5. Penumpat Plastis 2 buah 7. Kit UKGS 1.88 - 4. Waskom Cekung 1 buah 8. Kit UKGS JUMLAH MINIMAL NO JENIS PERALATAN PERALATAN I. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 4. Tas Kanvas tempat kit 1 buah Keterangan: Jumlah minimal Kit UKS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas 4. Atraumatic Restorative Treatmen (ART)  Enamel Access Cutter 1 buah  Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 buah Kecil (Spoon Excavator Small) JUMLAH MINIMAL NO JENIS PERALATAN PERALATAN  Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 buah Sedang (Spoon Excavator Medium)  Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 buah Besar (Spoon Excavator Large)  Double Ended Applier and Carver 1 buah  Spatula Plastik 1 buah  Hatchet 1 buah  Batu Asah 1 buah 2. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah 5.

Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah Skeler. Bentuk Bulan Sabit (Type 1 buah 10. Perlengkapan 1. Tutup (50 x 75 mm) . Sabun tangan atau antiseptik Sesuai Kebutuhan 3. Standar. Sonde Lurus 5 buah 15. Bahan Habis Pakai 1. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah II. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 buah 2. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah 18. Sonde Lengkung 5 buah 14. Spatula Pengaduk Semen 2 buah 16. Standar. Bentuk Tombak (Type Hoe) 9. Bentuk Cangkul Kanan 1 buah 11. Kapas Sesuai Kebutuhan 6. Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah 12. Alkohol Sesuai Kebutuhan 5. Sickle) Skeler. Sarung tangan Sesuai Kebutuhan III. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan JUMLAH MINIMAL NO JENIS PERALATAN PERALATAN 2. Standar. Masker Sesuai Kebutuhan 7. 8. Kasa Sesuai Kebutuhan 4. (Type Chisel/Mesial) Skeler. Tang Pencabutan Anak (1 Set)  Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah  Tang Molar Rahang Atas 1 buah  Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah  Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah  Tang Molar Rahang Bawah 1 buah  Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 17. Chisel/Distal) 13. Skeler. Skeler Standar.

Bengkok Kecil 2 buah 6. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 5. Kit Bidan JUMLAH MINIMAL NO JENIS PERALATAN PERALATAN I. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 8. Doppler 1 buah 8. Tas Kanvas tempat kit 1 buah Keterangan: Jumlah minimal Kit UKGS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas 5. . Gunting Episiotomi 2 buah 10. Gunting Tali Pusat 2 buah JUMLAH MINIMAL NO JENIS PERALATAN PERALATAN 12. Bengkok Besar 2 buah 7. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 5. Gambar Anatomi Gigi 1 buah 7. Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 buah 14. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah 4. Mangkok untuk Larutan 2 buah . Pemeriksaan Hb 1 buah 13. Pantom Model Gigi 1 buah 6. Kit Bidan 1. Korcher Tang 2 buah 15. Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 buah 2. Lancet 1 buah 17. Bak Instrumen dengan tutup 2 buah 4. 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 buah 16. Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 buah 3. Gunting Verband 1 buah 11.90 - 3. Gunting Benang 2 buah 9.

Sudip lidah logam panjang 16. Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah 23. Pinset Anatomi Pendek 2 buah 27. Pinset Bedah 2 buah 29. Palu Refleks 1 buah 20. Silinder Korentang Steril 2 buah 43. Stetoskop Janin 1 buah 33. Tampon Tang 1 buah 46. Penutup Mata (Okluder) 1 buah 32.5 cm 1 buah 36. Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah 25.18. Thermometer digital 1 buah 48. Pita Pengukur Lila 1 buah 31. Pengukur Lingkar Kepala 1 buah 24. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah 41. Stetoskop 2 buah 42. Pisau Pencukur 2 buah 30. Penjepit Uterus 2 buah 21. Sonde Uterus/Penduga 2 buah 38. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 39. Termometer Dahi dan Telinga 1 buah 47. Tensimeter Dewasa 1 buah 50. Meteran 2 buah 19. Tabung untuk bilas vagina 1 buah 45. Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 buah 35. Stetoskop Neonatus 1 buah 34. Termometer Dewasa 1 buah JUMLAH MINIMAL NO JENIS PERALATAN PERALATAN 49. Spekulum Vagina (Sims) 1buah 44. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 40. Sonde mulut 1 buah 37. Timbangan Dewasa 1 buah . Pelvimeter Obstetrik 1 buah 22. Pinset Anatomi Panjang 2 buah 28. Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 buah 26.

Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 5 botol 3. Lidi kapas 1 14. 10 cc 5 dus Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak 2 set 9. Kateter Karet 2 buah 13.5 – 3 cc 5 dus 7. dan Bayi no. Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah 18. Bahan Habis Pakai 1. Disposable Syringe. 2. Cairan NaCl 1 pak 5. Alkohol 5 botol 2. Torniket Karet 1 buah 54. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 53. Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah 55. Resusitasi Dewasa beserta masker 1 buah 56. Pelumas 1 buah 16.92 - 51. Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas 1 buah . Duk steril kartun 1 buah 2. Masker 1 pak 15. Disposable Syringe. Resusitasi Bayi beserta masker 1 buah 57. Disposable Syringe. Timbangan Bayi 1 buah 52. Kapas 1 pak 12. Kasa 1 gulung 11. 5 cc 5 dus 8. Tes kehamilan strip 50 tes 19. Chromic Catgut 1 pak 4. Waskom Bengkok 1 buah 58. Ultrasonic gel 250 ml 1 buah 20. 23 dan 25 10. Sarung tangan 1 buah 17. . Waskom Cekung 1 buah 59. Disposable Syringe. Perlengkapan 1. Weight baby scale + tray for 20 kg 1 buah II. Umbilical cord klem plastik 2 pak III. 1 cc 5 dus 6.

Plester 1 roll 7. Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1 set 5. JUMLAH MINIMAL NO JENIS PERALATAN PERALATAN 3. Kit Posyandu JUMLAH MINIMAL NO JENIS PERALATAN PERALATAN I. Sarung tangan Sesuai kebutuhan III. Bahan Habis Pakai 1. Kit Posyandu 1. Tas kanvas tempat kit 1 buah Keterangan: . Tempat Kain Kotor 1 buah 9. Food Model 1 set Gunting perban 1 buah 3. Alkohol 1 botol 2. Perlengkapan 1. Tempat Plasenta 1 buah Keterangan: Jumlah minimal Kit Bidan adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas 6. Stop Watch 1 buah 7. Tas tahan air tempat kit 1 buah 8. Senter + baterai besar 1 buah 4. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 6. Masker Sesuai kebutuhan 8. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin 1 botol 3. Timbangan Bayi 1 unit 4. Kasa steril 1 kotak 4. Termometer Anak 1 buah II. Alat Permainan Edukatif 2 set 2. Perban 1 roll 6. Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat 1 pasang 5. Kapas 1 kotak 5. Timbangan Dewasa 1 unit 6.

94 - Jumlah Kit Posyandu harus disesuaikan dengan jumlah Posyandu di wilayah kerja Puskesmas. minuman (food sanitation kit) 17. nitrat. Digital chlorin test kit 1 buah 7. meter) 12. Thermometer 1 buah 9. nitrit. tanah (Soil test kit) Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah 1 buah 15. Pengukur kelembaban (hygrometer) 1 buah Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam 1 buah 14. Cakram (kekeruhan kolam renang) 1 buah Comparator untuk mengukur (iron. Pipet tetes 1 buah 19. tangga Alat pengukur kontaminasi makanan dan 1 buah 16. total hardness. vector kit) . total 5. 1 buah magnese. Digital Ph meter 1 buah 8. dissolved solid) 6. Botol sampel air bermulut lebar 1 buah 3. Tabung pengukur kekeruhan 1 buah Komparator untuk mengukur chlor (chlor 1 buah 11. Set Kesehatan Lingkungan 1. 7. Kit Kesehatan Lingkungan JUMLAH MINIMAL NO JENIS PERALATAN PERALATAN I. Botol sampel air berpemberat 1 buah 4. 5000 photo meter 1 buah 2. Fly sweep net (fly griil) 1 buah 18. Turbidity meter 1 buah 10. Pisau pemotong yang steril 1 buah Penangkap nyamuk dan larva (surveillance 1 buah 20. Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 1 buah 13. .

Bahan Habis Pakai 1. dan bahan habis pakai dapat berubah sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta kebijakan dan ketentuan perundangundangan. Sarung tangan 1 buah Catatan untuk seluruh peralatan: 1. Penamaan set atau kit tidak terikat dengan program tertentu. Daerah tertentu yang belum tersedia aliran listrik 24 jam. sampel) 1 buah 5. 3. STANDAR KETENAGAAN PUSKESMAS No Jenis Tenaga Puskesmas Puskesmas Puskesmas kawasan kawasan kawasan Terpencil Perkotaan Pedesaan dan Sangat Terpencil Non Rawat Non Rawat Non Rawat Rawat Inap Rawat Inap Rawat Inap . Tas tahan air tempat kit 1 buah III. Sendok tahan karat 1 buah Boks pendingin. Alat pemberantasan sarang nyamuk 1 buah II. tahan dingin selama 7 hari 1 buah 2. Jerigen (wadah. perlengkapan. (cool box) 3.25 inchi 1 buah JUMLAH MINIMAL NO JENIS PERALATAN PERALATAN 4. Selang pipa plastik diameter 0. dapat menyesuaikan dengan alat lain yang memiliki fungsi yang sama. 2.21. Jumlah dan jenis peralatan kesehatan. sehingga dapat dipergunakan untuk menunjang program lain yang menggunakan peralatan yang sama. Perlengkapan 1. V.

- 96 -
Inap Inap Inap

1. Dokter atau 1 2 1 2 1 2
dokter layanan
primer
2. Dokter gigi 1 1 1 1 1 1
3. Perawat 5 8 5 8 5 8
4. Bidan 4 7 4 7 4 7
5. Tenaga 2 2 1 1 1 1
kesehatan
masyarakat

No Jenis Tenaga Puskesmas Puskesmas Puskesmas
kawasan kawasan kawasan Terpencil
Perkotaan Pedesaan dan Sangat
Terpencil
Non Rawat Non Rawat Non Rawat
Rawat Inap Rawat Inap Rawat Inap
Inap Inap Inap
6. Tenaga 1 1 1 1 1 1
kesehatan
lingkungan
7. Ahli teknologi 1 1 1 1 1 1
laboratorium
medik
8. Tenaga gizi 1 2 1 2 1 2
9. Tenaga 1 2 1 1 1 1
Kefarmasian
10. Tenaga 3 3 2 2 2 2
administrasi
11. Pekarya 2 2 1 1 1 1

Jumlah 22 31 19 27 19 27

Keterangan:
Standar ketenagaan sebagaimana tersebut diatas:
a. merupakan kondisi minimal yang diharapkan agar Puskesmas
dapat terselenggara dengan baik.
b. belum termasuk tenaga di Puskesmas Pembantu dan Bidan
Desa.

VI. KETENTUAN PUSKESMAS RAWAT INAP

1. Ketentuan umum:
a. Puskesmas yang menjadi Puskesmas rawat inap
merupakan Puskesmas yang letaknya strategis terhadap
Puskesmas non rawat inap dan fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama disekitarnya, yang dapat
dikembangkan menjadi pusat rujukan antara atau pusat
rujukan.
b. Rawat inap di Puskesmas hanya diperuntukkan untuk
kasuskasus yang lama rawatnya paling lama 5 hari.
Pasien yang memerlukan perawatan lebih dari 5 (lima)
hari harus dirujuk ke rumah sakit, secara terencana.
c. Harus dilengkapi dengan sumber daya untuk mendukung
pelayanan rawat inap, sesuai dengan ketentuan.
d. Puskesmas di kawasan perkotaan dapat
menyelenggarakan pelayanan rawat inap dengan jumlah
tempat tidur paling banyak 5 (lima) tempat tidur.
e. Puskesmas di kawasan perdesaan, terpencil, dan sangat
terpencil dapat menyelenggarakan pelayanan rawat inap
dengan jumlah tempat tidur paling banyak 10 (sepuluh)
tempat tidur. Dalam kondisi tertentu berdasarkan
pertimbangan kebutuhan pelayanan, jumlah penduduk
dan aksesibilitas, jumlah tempat tidur di Puskesmas di
kawasan perdesaan, terpencil dan sangat terpencil dapat
ditambah, dengan tetap mempertimbangkan ketersediaan
sumber daya yang ada.

2. Fungsi:

- 98 -
Sebagai pusat rujukan dan rujukan antara dari Puskesmas
non rawat inap dan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama lainnya yang ada di sekitarnya, sebelum dapat
dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.

3. Kegiatan:
a. Merawat penderita yang memerlukan rawat inap secara
tuntas sesuai standar operasional prosedur dan standar
pelayanan.
b. Merawat penderita gawat darurat secara tuntas ataupun
merawat sementara dalam rangka menstabilkan kondisi
sebelum dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan, sesuai
standar operasional prosedur dan standar pelayanan.
c. Observasi penderita dalam rangka diagnostik.
d. Pertolongan persalinan normal dan atau persalinan
dengan penyulit, sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangundangan.
e. Puskesmas kawasan perdesaan, terpencil dan sangat
terpencil yang jauh dari rujukan, dapat diberi
kewenangan tambahan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

4. Langkah-langkah persiapan peningkatan Puskesmas non rawat
inap menjadi Puskesmas rawat inap:

1) Perencanaan
Perencanaan pengembangan Puskesmas rawat inap tidak
bisa terpisah dari mekanisme perencanaan kesehatan
yang dilakukan melalui 2 (dua) tahap yaitu: (1) tahap
persiapan; dan (2) tahap analisis situasi.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam tahap persiapan:

a. Lokasi/distribusi Puskesmas yang akan dikembangkan
menjadi Puskesmas rawat inap mempertimbangkan area
cakupannya dengan memperhatikan:  Penyebaran
penduduk
• Akses penduduk terhadap Puskesmas

rumah sakit kabupaten/kota. lembaga swadaya masyarakat. b. konsep penanganan komplikasi dan sistem rujukan. 3) Diseminasi Maksud diseminasi adalah agar semua pihak yang terkait dengan Puskesmas rawat inap mempunyai persepsi yang sama dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan dalam pengembangan rawat inap. Diseminasi juga dimaksudkan untuk menggalang komitmen lintas program melalui pertemuan-pertemuan yang melibatkan . Hal yang perlu diadvokasikan antara lain penyebab kematian ibu dan bayi baru lahir berdasarkan hasil analisa data Puskesmas. dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi kabupaten/kota melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan. kebutuhan bagi pengembangan Puskesmas rawat inap dan bagaimana pemenuhannya. serta bentuk dukungan lintas sektor dan lintas program yang diperlukan dalam pengembangan Puskesmas rawat inap. Menyusun kebijakan di tingkat kabupaten/kota: • Sistem rujukan di daerah (regionalisasi pelayanan kesehatan) • Regulasi penempatan tenaga • Perlindungan hukum Sedangkan tahap analisa situasi. Pihak-pihak yang harus dilibatkan secara aktif seperti pemerintah daerah. lintas sektor dan lintas program terkait serta perwakilan dari masyarakat. 2) Sosialisasi dan advokasi Sasaran utama kegiatan ini adalah para pengambil keputusan atau pengambil kebijakan pada masing- masing tingkat administrasi pemerintah untuk mendapat dukungan dalam pengembangan Puskesmas rawat inap. • Sumber daya Puskesmas yang ada • Jarak dengan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama di sekitarnya dan fasilitas kesehatan rujukan. organisasi profesi.

. pelayanan kesehatan lingkungan c. Kepala Puskesmas Kriteria Kepala Puskesmas yaitu tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling rendah sarjana. memiliki kompetensi manajemen kesehatan masyarakat.100 - pemerintah daerah kabupaten/kota. serta upaya pemberdayaan masyarakat untuk mengenali tanda bahaya/risiko tinggi penyakit. PUSKESMAS KAWASAN PERKOTAAN Pola struktur organisasi Puskesmas yang dapat dijadikan acuan di Puskesmas kawasan perkotaan adalah sebagai berikut: 1. Jenis diseminasi yang harus dilakukan antara lain mengenai upaya yang mendorong masyarakat agar memanfaatkan pelayanan kesehatan ibu baik di bidan desa maupun di Puskesmas. rumah sakit serta lintas sektor terkait. pelayanan gizi yang bersifat UKM e. perlu dibangun kesepakatan dan komitmen dari lintas program dan lintas sektor. kepegawaian. 3. Selain itu. rumah tangga. masa kerja di Puskesmas minimal 2 (dua) tahun. pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS b. pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit f. ORGANISASI PUSKESMAS A. dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas. dan keuangan. membawahi beberapa kegiatan diantaranya Sistem Informasi Puskesmas. pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM d. Kasubag Tata Usaha. 2. VII. Penanggungjawab UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang membawahi: a. pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat .

kefarmasian. Penanggungjawab UKM Pengembangan Membawahi upaya pengembangan yang dilakukan Puskesmas. pelayanan kefarmasian i. pelayanan persalinan g. pelayanan gawat darurat e. Penanggungjawab UKP. 4. pelayanan laboratorium 6. antara lain: a. Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan. Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan B. pelayanan gizi yang bersifat UKP f. pelayanan kesehatan tradisional komplementer d. yaitu: a. pelayanan pemeriksaan umum b. pelayanan kesehatan gigi dan mulut c. pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP d. pelayanan kesehatan jiwa b. Bidan Desa d. pelayanan kesehatan olahraga e. pelayanan kesehatan indera f. Puskesmas Keliling c. pelayanan kesehatan lainnya 5. dan laboratorium Membawahi beberapa kegiatan. pelayanan rawat inap untuk Puskesmas yang menyediakan pelayanan rawat inap h. Puskesmas Pembantu b. pelayanan kesehatan gigi masyarakat c. pelayanan kesehatan kerja h. yang membawahi: a. pelayanan kesehatan lansia g. PUSKESMAS KAWASAN PERDESAAN Pola struktur organisasi Puskesmas yang dapat dijadikan acuan di Puskesmas kawasan perdesaan adalah sebagai berikut: .

Kepala Puskesmas Kriteria Kepala Puskesmas yaitu tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling rendah sarjana. yaitu: a. . Penanggungjawab UKM Pengembangan Membawahi upaya pengembangan yang dilakukan Puskesmas.102 - 1. Penanggungjawab UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang membawahi: a. pelayanan kesehatan gigi dan mulut c. pelayanan kesehatan indera f. kefarmasian. memiliki kompetensi manajemen kesehatan masyarakat. pelayanan gizi yang bersifat UKM e. pelayanan kesehatan olahraga e. Penanggungjawab UKP. membawahi beberapa kegiatan diantaranya Sistem Informasi Puskesmas. kepegawaian. Kasubag Tata Usaha. pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit f. pelayanan kesehatan kerja h. dan laboratorium Membawahi beberapa kegiatan. pelayanan kesehatan lainnya 5. pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS b. pelayanan pemeriksaan umum b. pelayanan kesehatan lansia g. pelayanan kesehatan jiwa b. pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP . 3. pelayanan kesehatan lingkungan c. 2. antara lain: a. masa kerja di Puskesmas minimal 2 (dua) tahun. pelayanan kesehatan tradisional komplementer d. rumah tangga. pelayanan kesehatan gigi masyarakat c. dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas. dan keuangan. pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 4. pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM d.

Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan. pelayanan rawat inap untuk Puskesmas yang menyediakan pelayanan rawat inap h. yang membawahi: a. pelayanan kefarmasian i. pelayanan persalinan g. Bidan Desa d. Puskesmas Keliling c. pelayanan gizi yang bersifat UKP f. Puskesmas Pembantu b. Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan .d. pelayanan gawat darurat e. pelayanan laboratorium 6.

Bendahara termasuk dalam bagian Tata Usaha. Kepala Puskesmas. 2. Puskesmas Keliling c. memiliki kompetensi manajemen kesehatan masyarakat. kefarmasian dan laboratorium 5.91 - C. Penanggungjawab UKP. Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan. . PUSKESMAS KAWASAN TERPENCIL DAN SANGAT TERPENCIL Pola struktur organisasi Puskesmas yang dapat dijadikan acuan Puskesmas di kawasan Terpencil dan Sangat Terpencil adalah sebagai berikut: 1. yang bertanggung jawab membantu kepala Puskesmas dalam pengelolaan Sistem Informasi Puskesmas. masa kerja di Puskesmas minimal 2 (dua) tahun. Penanggungjawab UKM Esensial. dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas. Kepala sub bagian Tata Usaha. Bidan Desa d. Puskesmas Pembantu b. rumah tangga. 3. yang membawahi: a. UKM Pengembangan dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat. 4. kepegawaian. Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan Struktur organisasi lebih sederhana karena disesuaikan dengan keterbatasan sumber daya manusia di Puskesmas kawasan Terpencil dan Sangat Terpencil. dengan kriteria yaitu tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan minimal diploma tiga bila tidak tersedia tenaga kesehatan dengan pendidikan sarjana. .

92 - VIII. UKM Esensial: a. . UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS No. UPAYA KEGIATAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS KAWASAN PERKOTAAN PERDESAAN TERPENCIL /SANGAT TERPENCIL 1. Pelayanan Promosi Penyuluhan Promosi kesehatan di sekolah Promosi kesehatan di Promosi kesehatan di Kesehatan pendidikan dasar sekolah pendidikan dasar sekolah pendidikan dasar Promosi pemberdayaan Promosi pemberdayaan Promosi pemberdayaan masyarakat dibidang masyarakat dibidang masyarakat dibidang kesehatan kesehatan kesehatan Penyuluhan kesehatan jiwa Penyuluhan kesehatan jiwa Penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan napza masyarakat & napza masyarakat dan napza Penyuluhan kesehatan jiwa Penyuluhan kesehatan Penyuluhan kesehatan jiwa bagi ibu hamil dan menyusui jiwa bagi ibu hamil dan bagi ibu hamil dan menyusui menyusui .

dewasa. hamil. lansia siklus kehidupan) (pendekatan siklus (pendekatan siklus kehidupan) kehidupan) Penyuluhan peningkatan Penyuluhan peningkatan Penyuluhan peningkatan kesadaran masyarakat kesadaran masyarakat kesadaran masyarakat tentang Imunisasi tentang Imunisasi tentang Imunisasi . Penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan napza pada populasi beresiko (lansia. anak dan remaja) . hamil. anak. remaja. anak balita. anak balita. PERKOTAAN KAWASAN TERPENCIL /SANGAT PERDESAAN TERPENCIL Penyuluhan pada kelompok Penyuluhan pada Penyuluhan pada atau masyarakat tentang kelompok atau kelompok atau masyarakat perilaku menjaga masyarakat tentang tentang perilaku menjaga kebersihan diri perilaku menjaga kebersihan di kebersihan diri Penyuluhan Kesehatan Gigi Penyuluhan Kesehatan Penyuluhan Kesehatan dan Mulut pada ibu hamil. Gigi dan Mulut pada ibu Gigi dan Mulut pada ibu anak balita. lansia remaja. anak. lansia (pendekatan remaja. dewasa. anak. dewasa. 93 - No UPAYA KEGIATAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS PUSKESMAS KAWASAN .

tentang penyakit diare. 94 - No. UPAYA KEGIATAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS KAWASAN PERKOTAAN PERDESAAN TERPENCIL /SANGAT TERPENCIL Peningkatan pengetahuan Peningkatan pengetahuan Peningkatan pengetahuan komprehensif masyarakat komprehensif masyarakat komprehensif masyarakat tentang pencegahan tentang pencegahan tentang pencegahan penularan HIV-AIDS dan IMS penularan HIV-AIDS dan penularan HIV-AIDS dan IMS IMS Peningkatan Peningkatan pengetahuan Peningkatan pengetahuan pengetahuan dan dan kepedulian dan kepedulian masyarakat kepedulian masyarakat masyarakat tentang tentang penyakit diare. tifoid penyakit diare. Konseling kesehatan Konseling kesehatan Konseling kesehatan reproduksi pada kelompok reproduksi pada reproduksi pada kelompok anak remaja kelompok anak remaja anak remaja . tifoid dan tifoid dan hepatitis dan hepatitis hepatitis .

dan balita gizi buruk rawat jalan rawat jalan . mengenai pola makan. perilaku makan bagi bumil perilaku makan bagi perilaku makan bagi bumil KEK/Kurus bumil KEK/Kurus KEK/Kurus Konseling Dietetik Konseling Dietetik Konseling Dietetik . UPAYA KEGIATAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS KAWASAN PERKOTAAN PERDESAAN TERPENCIL /SANGAT TERPENCIL Edukasi dan konseling Edukasi dan konseling Edukasi dan konseling mengenai pola makan. dan balita sehat. mengenai pola makan. mengenai pola makan. Edukasi dan konseling Edukasi dan konseling Edukasi dan konseling Pemberian Makanan Bayi dan Pemberian Makanan Bayi Pemberian Makanan Bayi Anak (PMBA) meliputi ASI dan Anak (PMBA) meliputi dan Anak (PMBA) meliputi dan MP-ASI untuk balita ASI dan MP-ASI untuk ASI dan MP-ASI untuk sehat.balita kurang balita gizi buruk rawat jalan gizi. 95 - No. mengenai pola makan. dan balita gizi buruk gizi.balita kurang gizi.balita kurang balita sehat. perilaku makan dan aktifitas perilaku makan dan perilaku makan dan fisik bagi anak usia sekolah aktifitas fisik bagi anak aktifitas fisik bagi anak usia usia sekolah sekolah Edukasi dan konseling Edukasi dan konseling Edukasi dan konseling mengenai pola makan.

PERKOTAAN KAWASAN TERPENCIL /SANGAT PERDESAAN TERPENCIL peduli terhadap kesehatan pembentukan pembentukan kelompok kelompok yang yang peduli terhadap peduli kesehatan terhadap kesehatan Membentuk jejaring dalam Membentuk jejaring Membentuk jejaring dalam pembentukan PHBS di dalam pembentukan pembentukan PHBS di masyarakat PHBS di masyarakat masyarakat Penggerakan kelompok Penggerakan kelompok Penggerakan kelompok masyarakat dalam masyarakat dalam masyarakat dalam pemanfaatan Posyandu pemanfaatan Posyandu pemanfaatan Posyandu . Kegiatan Edukasi dan Kegiatan Edukasi dan Kegiatan Edukasi dan Konseling tentang Konseling tentang Konseling tentang Swamedikasi dan Swamedikasi dan Swamedikasi dan Penggunaan Obat Penggunaan Obat Penggunaan Obat Pemberdayaan Memotivasi tokoh masyarakat Memotivasi tokoh Memotivasi tokoh masyarakat dalam pembentukan kader masyarakat dalam masyarakat dalam kesehatan atau pembentukan kader pembentukan kader pembentukan kelompok yang kesehatan atau kesehatan atau . 96 - No UPAYA KEGIATAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS PUSKESMAS KAWASAN .

Kegiatan Pemberdayaan Kegiatan Pemberdayaan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat untuk Masyarakat untuk Masyarakat untuk Peningkatan Penggunaan Peningkatan Peningkatan Penggunaan Obat Rasional melalui Penggunaan Obat Obat Rasional melalui Metode Cara Belajar Insan Rasional melalui Metode Metode Cara Belajar Insan Aktif Cara Belajar Insan Aktif (CBIA) (CBIA) Aktif (CBIA) Pelatihan Melatih kader kesehatan Melatih kader kesehatan Melatih kader kesehatan tentang perawatan diri dan tentang perawatan diri tentang perawatan diri mempraktikkan PHBS dan mempraktikkan dan mempraktikkan PHBS PHBS . 97 - No UPAYA KEGIATAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS PUSKESMAS KAWASAN . PERKOTAAN KAWASAN TERPENCIL /SANGAT PERDESAAN TERPENCIL Melatih kader kesehatan Melatih kader Melatih kader kesehatan dalam menyampaikan kesehatan dalam dalam menyampaikan informasi pada kelompok menyampaikan informasi pada kelompok atau masyarakat tentang informasi pada kelompok atau masyarakat tentang perawatan diri dan atau masyarakat tentang perawatan diri dan mempraktikkan PHBS di perawatan diri dan mempraktikkan PHBS di daerah binaan mempraktikkan PHBS di daerah binaan daerah binaan .

98 - No. Melatih Kader tentang Melatih Kader tentang Melatih Kader tentang Swamedikasi dan Swamedikasi dan Swamedikasi dan Penggunaan Obat melalui Penggunaan Obat melalui Penggunaan Obat melalui Metode Cara Belajar Insan Metode Cara Belajar Metode Cara Belajar Insan Aktif (CBIA) Insan Aktif (CBIA) Aktif (CBIA) Advokasi Mengadvokasi masyarakat Mengadvokasi Mengadvokasi masyarakat dan lintas terkait dalam masyarakat dan lintas dan lintas terkait dalam praktik PHBS dan terkait dalam praktik praktik PHBS dan penanggulangan masalah PHBS dan penanggulangan masalah kesehatan tertentu penanggulangan kesehatan tertentu masalah kesehatan tertentu . UPAYA KEGIATAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS PUSKESMAS KAWASAN PERKOTAAN KAWASAN TERPENCIL /SANGAT PERDESAAN TERPENCIL Advokasi tokoh masyarakat Advokasi tokohAdvokasi tokoh masyarakat dalam membentuk masyarakat dalam dalam membentuk kelompok swabantu terkait membentuk kelompok kelompok swabantu terkait perawatan masalah gizi swabantu terkait perawatan masalah gizi perawatan masalah gizi .

dan sumber air bersih dan sumber air bersih bersih c. Pelayanan kesehatan Pemantauan tempat tempat Pemantauan tempat Pemantauan tempat tempat lingkungan umum. UPAYA KEGIATAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS KAWASAN PERKOTAAN PERDESAAN TERPENCIL /SANGAT TERPENCIL d.b. pengelolaan makanan. makanan. Pelayanan KIA & KB Pelayanan imunisasi di Pelayanan imunisasi di Pelayanan imunisasi di kelompok atau masyarakat kelompok atau kelompok atau masyarakat masyarakat Skrining kesehatan siswa Skrining kesehatan siswa Skrining kesehatan siswa sekolah pendidikan dasar sekolah pendidikan dasar sekolah pendidikan dasar Penyuluhan KB sesuai Penyuluhan KB sesuai Penyuluhan KB sesuai program pemerintah pada program pemerintah pada program pemerintah pada kelompok usia subur atau kelompok usia subur kelompok usia subur atau masyarakat atau masyarakat masyarakat . pengelolaan tempat umum. umum. 99 - No. Pelayanan Gizi Deteksi dini Melakukan deteksi Melakukan deteksi Melakukan deteksi dini/penemuan kasus gizi di dini/penemuan kasus gizi dini/penemuan kasus gizi di masyarakat di masyarakat masyarakat Surveilans Gizi Surveilans Gizi Surveilans Gizi . dan sumber air pengelolaan makanan.

Pelayanan Melakukan asuhan Melakukan asuhan Melakukan asuhan
keperawatan pada kasus gizi keperawatan pada kasus keperawatan pada kasus
di kelompok atau masyarakat gizi di kelompok atau gizi di kelompok atau
masyarakat masyarakat
e. Pelayanan pencegahan 1. Pencegahan Posbindu PTM Posbindu PTM Posbindu PTM
dan pengendalian dan
penyakit: pengendalian
penyakit tidak
menular
2. Pencegahan Pengendalian filariasis* Pengendalian filariasis* Pengendalian filariasis*
dan Pengendalian kecacingan Pengendalian kecacingan Pengendalian kecacingan
pengendalian
Pengendalian infeksi Pengendalian infeksi Pengendalian infeksi
penyakit
menular Dengue/DBD* Dengue /DBD* Dengue /DBD*

- 100 -
No. UPAYA KEGIATAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS KAWASAN
PERKOTAAN PERDESAAN TERPENCIL /SANGAT
TERPENCIL
Pengendalian malaria* Pengendalian malaria* Pengendalian malaria*
Pengendalian Zoonosis* Pengendalian Zoonosis* Pengendalian Zoonosis*
Pengendalian HIV/AIDS* Pengendalian HIV/AIDS* Pengendalian HIV/AIDS*
Pengendalian Infeksi Menular Pengendalian Infeksi Pengendalian Infeksi
Seksual Menular Seksual Menular Seksual

Pengendalian Penyakit yang Pengendalian Penyakit Pengendalian Penyakit yang
dapat dicegah dengan yang dapat dicegah dapat dicegah dengan
imunisasi dengan imunisasi imunisasi

2. UKM
Pengembangan**
a. Pelayanan kesehatan Pelayanan Konseling narkoba Konseling narkoba
jiwa Napza
Program wajib lapor pecandu Program wajib lapor
narkotika pecandu narkotika

- 101 -
No. UPAYA KEGIATAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS PUSKESMAS KAWASAN
PERKOTAAN KAWASAN TERPENCIL /SANGAT
PERDESAAN TERPENCIL
b. Upaya kesehatan gigi Pelayanan Pelayanan Kesehatan Gigi Pelayanan Kesehatan Gigi Pelayanan Kesehatan Gigi
masyarakat Kesehatan Masyarakat pada ibu Masyarakat pada ibu Masyarakat pada Bumil,
Gigi hamil,Balita, PAUD, Lansia hamil, Balita, PAUD, Balita, Lansia
Masyarakat Lansia

c. Pengobatan Pemanfaatan Tanaman Obat Pemanfaatan Tanaman Pemanfaatan Tanaman
tradisional, Keluarga (TOGA) Obat Keluarga (TOGA) Obat Keluarga (TOGA)
komplementer dan
alternatif
e. UKS Pelaksanaan Pemberian Imunisasi pada Pemberian Imunisasi Pemberian Imunisasi
Bulan anak sekolah dasar klas 1,2 pada anak sekolah pada anak sekolah
Imunisasi dan 3 dasar klas 1,2 dan 3 dasar klas 1,2 dan 3
Anak Sekolah
(BIAS)

Usaha
Kesehatan UKGS Tahap 3 SD-SMA UKGS Tahap 2 SD-SMA UKGS Tahap 1 SD-SMA
Gigi
Sekolah SD-
SMA

- 102 -
No. UPAYA KEGIATAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS KAWASAN PUSKESMAS KAWASAN
PERKOTAAN PERDESAAN TERPENCIL /SANGAT
TERPENCIL
f. kesehatan indera Pelayanan Penyuluhan kesehatan indera Penyuluhan kesehatan Penyuluhan kesehatan
kesehatan indera indera
indera

(*) Sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas 3. .g. Kegiatan UKM yang lain mengacu kepada pedoman atau standar pelaksanaan program. kekhususan wilayah kerja. Matriks yang tersebut diatas merupakan beberapa contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas untuk UKM. dan potensi sumberdaya yang tersedia dimasing-masing Puskesmas. kesehatan kerja dan Deteksi Dini pembinaan Pos Upaya pembinaan Pos Upaya pembinaan kesehatan olahraga Kesehatan Kerja (UKK) Kesehatan Kerja (UKK) kelompok petani dan nelayan KETERANGAN: 1. (**) Jenis dan bentuk UKM Pengembangan dapat disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan. kesehatan lansia Pelayanan Posyandu Lansia Posyandu Lansia Posyandu Lansia kesehatan Lansia h. 2.

b. Fungsi Puskesmas Pembantu adalah untuk menunjang dan membantu melaksanakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Tenaga minimal di Puskesmas Pembantu terdiri dari 1 (satu) orang perawat dan 1 (satu) orang bidan. e. c. • Mendukung pelayanan rujukan. • Mendukung pelaksanaan pelayanan kesehatan terutama UKM. • Mendukung pelaksanaan kegiatan Posyandu. Imunisasi. pemberdayaan masyarakat. f.117 - IX. Puskesmas Pembantu a. prasarana. surveilans. peralatan kesehatan dan ketenagaan. Peran Puskesmas Pembantu: • Meningkatkan akses dan jangkauan pelayanan dasar di wilayah kerja Puskesmas. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu adalah seorang perawat atau Bidan. di wilayah kerjanya. h. Tujuan Puskesmas Pembantu adalah untuk meningkatkan jangkauan dan mutu pelayanan kesehatan bagi masyarakat di wilayah kerjanya. dan lain-lain. g. yang harus dibina secara berkala oleh Puskesmas. Puskesmas Pembantu didirikan dengan perbandingan 1 (satu) Puskesmas Pembantu untuk melayani 2 (dua) sampai 3 (tiga) desa/kelurahan. • Mendukung pelayanan promotif dan preventif. Pendirian Puskesmas Pembantu harus memenuhi persyaratan lokasi. yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan atas usulan Kepala Puskesmas. JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas pelayanan. Puskesmas didukung oleh jaringan pelayanan yaitu: 1. d. Puskesmas Pembantu merupakan bagian integral Puskesmas. . penyuluhan kesehatan. . KIA. Puskesmas Pembantu merupakan jaringan pelayanan Puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan secara permanen di suatu lokasi dalam wilayah kerja Puskesmas. bangunan.

sarana pendukung promosi kesehatan. prasarana dan peralatan kesehatan di Puskesmas Pembantu harus dilakukan pemeliharaan. dan pemeriksaan secara berkala agar tetap laik fungsi. Puskesmas Keliling a. penyuluhan kesehatan. Imunisasi. Puskesmas Keliling dilaksanakan secara berkala sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan dengan memperhatikan siklus kebutuhan pelayanan. • Mendukung pelayanan promotif dan preventif. • Mendukung pelaksanaan pelayanan kesehatan di daerah yang jauh dan sulit. perawatan.118 - i. • Mendukung pelaksanaan kegiatan luar gedung seperti Posyandu. untuk meningkatkan jangkauan dan kualitas pelayanan bagi masyarakat di wilayah kerja Puskesmas yang belum terjangkau oleh pelayanan dalam gedung Puskesmas. surveilans. . sarana transportasi logistik. c. Puskesmas Keliling merupakan jaringan pelayanan Puskesmas yang sifatnya bergerak (mobile). (2). b. • Mendukung pelayanan rujukan. e. Bangunan. Aspek yang harus diperhatikan dalam penyelenggaraan Puskesmas Keliling: • Aspek program: Puskesmas Keliling digunakan untuk sarana penunjang pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. sarana pelayanan kesehatan. sarana transportasi petugas. Tujuan dari Puskesmas Keliling adalah untuk meningkatkan jangkauan dan mutu pelayanan kesehatan bagi masyarakat terutama masyarakat di daerah terpencil/sangat terpencil dan terisolasi baik di darat maupun di pulau-pulau kecil serta untuk menyediakan sarana transportasi dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan. dll. Peran Puskesmas Keliling: • Meningkatkan akses dan jangkauan pelayanan dasar di wilayah kerja Puskesmas. (3. KIA. Fungsi dari Puskesmas Keliling adalah sebagai: (1). Kegiatan yang . dan (4). pemberdayaan masyarakat. 2.

dan memenuhi persyaratan keselamatan dan keamanan petugas. . JENIS PUSKESMAS KELILING SARANA Kendaraan Roda 2 Kendaraan Roda 4 Puskesmas Keliling Darat Biasa Kendaraan Roda 4 Double Gardan Perahu Polyetylen Perahu Fiberglass Puskesmas Keliling Perairan Perahu kayu Ketinting • Aspek pembiayaan Aspek pembiayaan perlu diperhatikan terkait biaya operasional dan biaya pemeliharaan kendaraan. dan sistem pencatatan dan pelaporan. Hal ini akan berkaitan dengan peralatan dan obatobat yang akan dibawa. Untuk itu dinas kesehatan kabupaten/kota serta Puskesmas harus dapat merencanakan kegiatan yang akan dilaksanakan pada kegiatan Puskesmas keliling. sistem komunikasi dengan Puskesmas.119 - dilaksanakan relatif terbatas karena peralatan dan tenaga yang ada terbatas. • Aspek pendukung Dalam pelaksanaan Puskesmas keliling ada subsistem yang harus dibangun untuk mendukung pelaksanaan kegiatan. • Aspek tenaga Tenaga kesehatan yang akan bertugas pada Puskesmas keliling diharapkan merupakan tim yang dapat bekerjasama dengan baik serta memiliki kemampuan yang cukup. • Aspek sarana Sarana yang digunakan harus sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang dihadapi. Subsistem ini antara lain sistem rujukan. .

yaitu: a. termasuk gizi. pendukung yang harus dipenuhi yaitu peralatan pelayanan kesehatan.120 - Untuk operasional Puskesmas keliling. sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. Tugas bidan desa. Deteksi dini dan pengobatan awal terkait kesehatan ibu dan anak. disamping itu juga untuk peningkatan status kesehatan masyarakat. Bidan Desa Bidan desa adalah bidan yang ditempatkan dan bertempat tinggal pada satu desa dalam wilayah kerja Puskesmas sebagai jaringan pelayanan Puskesmas. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pemerintah. dan pemerintah daerah kabupaten/kota serta fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan milik pemerintah dan pemerintah daerah melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan Puskesmas. 3. dapat mengikutsertakan organisasi profesi dan perhimpunan/asosiasi terkait. perlengkapan keselamatan tim dan perorangan. dan dapat diperbantukan pada desa yang tidak ada bidan. preventif dan pemberdayaan masyarakat. obat dan bahan habis pakai. dan alat komunikasi. sesuai kewenangannya. sesuai dengan penugasan kepala Puskesmas. Pelayanan promotif. Pembinaan dan pengawasan diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat. Pelayanan KIA-KB. X. c. Penempatan bidan di desa utamanya adalah dalam upaya percepatan peningkatan kesehatan ibu dan anak. . . pemerintah daerah provinsi. b. dan dilaksanakan dalam bentuk fasilitasi. Dalam melakukan pembinaan dan pengawasan. Wilayah kerja bidan di desa meliputi 1 (satu) wilayah desa.

Menyampaikan laporan kegiatan. Menjamin kesinambungan ketersediaan sumber daya Puskesmas sesuai standar. Melakukan monitoring dan evaluasi kinerja Puskesmas di wilayah kerjanya secara berkala dan berkesinambungan. Mendukung pengembangan upaya kesehatan di wilayah kerja Puskesmas. c. e. g. pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan. termasuk diantaranya jika terjadi perubahan kategori Puskesmas. i. Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota Tugas utama pemerintah daerah kabupaten/kota dalam pembinaan dan pengawasan Puskesmas yaitu: a.121 - konsultasi. dalam menjamin mutu pelayanan. data dan masalah kesehatan prioritas di Puskesmas yang terdapat di kabupaten/kota secara berkala kepada pemerintah daerah provinsi. maka pemerintah daerah kabupaten/kota mengajukan permintaan bantuan kepada tingkat administrasi diatasnya. prasarana serta peralatan Puskesmas termasuk alokasi dana kalibrasi alat secara berkala. Memberikan solusi atas masalah yang tidak mampu diselesaikan di Puskesmas. d. Melakukan bimbingan teknis secara terintegrasi antar programprogram kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas. Mengeluarkan regulasi yang bertujuan memfasilitasi untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan. b. Dalam hal pemerintah daerah kabupaten/kota tidak dapat memenuhi tugasnya. f. . 1. Melakukan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas. 2. h. implementasi dan evaluasi pelaksanaan program Puskesmas. Memfasilitasi integrasi lintas program terkait kesehatan dan profesi dalam hal perencanaan. Memastikan kesinambungan ketersediaan dana operasional dan pemeliharaan sarana. Pemerintah daerah Provinsi .

.122 - Tugas utama pemerintah daerah Provinsi dalam pembinaan dan pengawasan Puskesmas yaitu: a. . Memberikan bantuan teknis atas ketidakmampuan yang dihadapi Kabupaten/Kota dalam mendukung penyelenggaraan dan pelaksanaan fungsi Puskesmas. e. data dan masalah kesehatan prioritas di wilayah kerjanya secara berkala kepada Pemerintah Pusat. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga di Dinas Kesehatan Kabupaten/kota. f. Menyampaikan laporan kegiatan. b. Melaksanakan sosialisasi dan advokasi. d. Melaksanakan koordinasi dengan lintas sektor di tingkat Provinsi. termasuk diantaranya jika terjadi perubahan kategori Puskesmas. Melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan berbagai standar dan pedoman yang terkait dengan penyelenggaraan Puskesmas. c. sesuai kondisi daerah.

108 - Dalam hal pemerintah daerah provinsi tidak dapat memenuhi tugasnya. b. Pembinaan dan pengawasan kepada Puskesmas dapat dilakukan secara terintegrasi dan berjenjang dimulai dari tingkat kabupaten/kota ke tingkat provinsi sampai pemerintah pusat. . 3. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga di Dinas Kesehatan Provinsi e. Menyusun dan menetapkan berbagai standar dan pedoman yang terkait penyelenggaraan Puskesmas. NAFSIAH MBOI . maka pemerintah daerah provinsi mengajukan permintaan bantuan kepada tingkat administrasi diatasnya. MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. Melaksanakan koordinasi dengan lintas sektor di tingkat pusat c. salah satunya melalui kegiatan penilaian Puskesmas Berprestasi. sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Memberikan dukungan bagi pemerintah daerah provinsi dan atau kabupaten/kota dalam penyelenggaraan dan pelaksanaan fungsi Puskesmas. Melaksanakan sosialisasi & advokasi d. Pemerintah a.