You are on page 1of 14

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Patient Safety

Menurut Supari tahun 2005, patient safety adalah bebas dari cidera
aksidental atau menghindarkan cidera pada pasien akibat perawatan medis
dan kesalahan pengobatan.
Patient safety (keselamatan pasien) rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
assesment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insident
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang di sebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya dilakukan (DepKes RI, 2006).
2.2 Penerapan Patient Safety di RS
2.2.1 Langkah menuju keselamatan pasien RS

Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS (berdasarkan
KKP-RS No.001-VIII-2005) sebagai panduan bagi staf Rumah Sakit
a. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan Pasien, “ciptakan
kepemimpinan & budaya yang terbuka dan adil”
Bagi Rumah sakit:
1. Kebijakan: tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien, keluarga
2. Kebijakan: peran & akuntabilitas individual pada insiden
3. Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
4. Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP
Bagi Tim:
1. Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada
insiden

3

d. serta manfaat gerakan KP 3. ke dalam maupun ke luar yang harus dilaporkan ke KKPRS – PERSI . Jelaskan relevansi & pentingnya. mencakup KP 2. & langkah memperkecil risiko tersebut. “pastikan staf Anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden serta RS mengatur pelaporan kepada KKP-RS” Bagi Rumah Sakit: Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko. untuk umpan balik kepada manajemen terkait 2. tentukan akseptabilitas tiap risiko. Ada anggota Direksi yang bertanggung jawab atas KP 2. “kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko. “bangunlah komitmen & focus yang kuat & jelas tentang KP di RS anda” Bagi Rumah Sakit: 1. Pimpin dan dukung staf anda. Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko 3. Masukkan KP dalam semua program latihan staf Bagi Tim: 1. serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah” Bagi Rumah Sakit: 1. Di bagian-bagian ada orang yang dapat menjadi “Penggerak” (champion) KP 3. Diskusi isu KP dalam forum-forum. Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi/Manajemen 4. Ada “penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP 2. Kembangkan sistem pelaporan. Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien Bagi Tim: 1. Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden c. Strukur & proses menjamin risiko klinis & non klinis. Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat b. 4 2. Penilaian risiko pada individu pasien 3. Proses asesmen risiko teratur.

Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan pasien. Segera setelah kejadian. pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & keluarga (dalam seluruh proses asuhan pasien) Bagi Tim: 1. Pasien & keluarga mendapat informasi bila terjadi insiden 3. “dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul” Bagi Rumah Sakit: 1. mengidentifikasi sebab 2. “kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien” Bagi Rumah Sakit: 1. Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden 2. Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat. f. Hargai & dukung keterlibatan pasien & keluarga bila telah terjadi insiden 2. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien & keluarga bila terjadi insiden 3. Dukungan. Identifikasi bagian lain yang mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tersebut . 5 Bagi Tim: Dorong anggota untuk melaporkan setiap insiden & insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga. tunjukkan empati kepada pasien & keluarga. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien. sebagai bahan pelajaran yang penting e. Kebijakan : komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien & keluarga 2. mencakup semua insiden & minimum 1 x per tahun untuk proses risiko tinggi Bagi Tim: 1. Kebijakan: kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain.

Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan 2. Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI 5. audit serta analisis 2. Asesmen risiko untuk setiap perubahan 4. Umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden Bagi Tim: 1. Telaah perubahan yang dibuat tim & pastikan pelaksanaannya 3.2. kajian insiden. penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis. tetapi fakta tampak bahwa di bumi ini setiap hari ada pasien yang mengalami KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). Solusi mencakup penjabaran ulang sistem. 6 g. asesmen risiko. Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman 2. mampu mencegah atau mengurangi cedera pasien yang berasal dari proses pelayanan kesehatan.2 Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit WHO Collaborating Centre for Patient safety pada tanggal 2 Mei 2007 resmi menerbitkan “Nine Life Saving Patient safety Solutions” (“Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). baik yang tidak dapat dicegah (non error) mau pun yang dapat dicegah (error). Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan pasien. penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien 3. Sembilan Solusi ini merupakan . KTD. Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan. Sebenarnya petugas kesehatan tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien. berasal dari berbagai proses asuhan pasien. Panduan ini mulai disusun sejak tahun 2005 oleh pakar keselamatan pasien dan lebih 100 negara. “Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan” Bagi Rumah Sakit: 1. dengan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien. Solusi keselamatan pasien adalah sistem atau intervensi yang dibuat.

Rekomendasi ditekankan pada metode untuk verifikasi terhadap identitas pasien. maupun pembuatan resep secara elektronik. b) Pastikan Identifikasi Pasien Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien secara benar sering mengarah kepada kesalahan pengobatan. langsung atau bertahap. label. yang membingungkan staf pelaksana adalah salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat (medication error) dan ini merupakan suatu keprihatinan di seluruh dunia. serta penggunaan protokol untuk membedakan identifikasi pasien dengan nama yang sama. memperbaiki proses asuhan pasien. c) Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien . Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di Indonesia untuk menerapkan Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit. standardisasi dalam metode identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu sistem layanan kesehatan. penyerahan bayi kepada bukan keluarganya. dan partisipasi pasien dalam konfirmasi ini. Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike. guna menghindari cedera maupun kematian yang dapat dicegah. 7 panduan yang sangat bermanfaat membantu RS. atau 9 Solusi. transfusi maupun pemeriksaan. a) Perhatikan Nama Obat. Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk pengurangan risiko dan memastikan terbacanya resep. Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM). Dengan puluhan ribu obat yang ada saat ini di pasar. dsb. termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini. Sound-Alike Medication Names). maka sangat signifikan potensi terjadinya kesalahan akibat bingung terhadap nama merek atau generik serta kemasan. pelaksanaan prosedur yang keliru orang. atau penggunaan perintah yang dicetak lebih dulu. sesuai dengan kemampuan dan kondisi RS masing-masing.

dan didalam serta antar tim pelayanan. vaksin dan media kontras memiliki profil risiko. dan adanya tim yang terlibat dalam prosedur Time out sesaat sebelum memulai prosedur untuk mengkonfirmasikan identitas pasien.dan melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses serah terima. biologics. e) Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated) Sementara semua obat-obatan. Faktor yang paling banyak kontribusinya terhadap kesalahan-kesalahan macam ini adalah tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi. pengobatan yang tidak tepat. Rekomendasi ditujukan untuk memperbaiki pola serah terima pasien termasuk penggunaan protokol untuk mengkomunikasikan informasi yang bersifat kritis. memberikan kesempatan bagi para praktisi untuk bertanya dan menyampaikan pertanyaan-pertanyaan pada saat serah terima. Rekomendasinya adalah membuat standardisasi dari dosis. Kasus-kasus dengan pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi tubuh yang salah sebagian besar adalah akibat dan miskomunikasi dan tidak adanya informasi atau informasinya tidak benar. bisa mengakibatkan terputusnya kesinambungan layanan. prosedur dan sisi yang akan dibedah. 8 Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima/ pengoperan pasien antara unit-unit pelayanan. unit . d) Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah. Rekomendasinya adalah untuk mencegah jenis-jenis kekeliruan yang tergantung pada pelaksanaan proses verifikasi prapembedahan. dan potensial dapat mengakibatkan cedera terhadap pasien. cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksi khususnya adalah berbahaya. pemberian tanda pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan melaksanakan prosedur.

h) Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran dan HIV. dan komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yang berikut dimana pasien akan ditransfer atau dilepaskan. dan pencegahan atas campur aduk/bingung tentang cairan elektrolit pekat yang spesifik.edukasi terhadap . HBV. Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yang didesain untuk mencegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien. 9 ukuran dan istilah. dan bilamana menyambung alat-alat kepada pasien (misalnya menggunakan sambungan & slang yang benar). g) Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube) Slang. Rekomendasinya adalah menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara detail/rinci bila sedang mengenjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yang benar). kateter. Rekomendasinya adalah penlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan kesehatan. sebagai perbandingan dengan daftar saat admisi. serta memberikan medikasi atau cairan melalui jalur yang keliru. dan HCV yang diakibatkan oleh pakai ulang (reuse) dari jarum suntik. dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain sedemikian rupa agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang bisa menyebabkan cedera atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang yang salah. penyerahan dan/atau perintah pemulangan bilamana menuliskan perintah medikasi. f) Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi/pengalihan. Rekomendasinya adalah menciptakan suatu daftar yang paling lengkap dan akurat dan seluruh medikasi yang sedang diterima pasien juga disebut sebagai “home medication list”. pelatihan periodik para petugas di lembaga-lembaga layanan kesehatan khususnya tentang prinsip-pninsip pengendalian infeksi.

Dimasing- masing unit kerja di Puskesmas di lengkapi dengan SOP ( Standard Operating Procedure ) untuk tindakan-tindakan tertentu. Pelayanan radiologi g. Pelayanan laboratorium f. Kegiatan-kegiatan pre dan pasca operatif c. Kebersihan Tangan yang efektif adalah ukuran preventif yang pimer untuk menghindarkan masalah ini. pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan taangan yang benar mengingatkan penggunaan tangan bersih ditempat kerja.dan praktek jarum sekali pakai yang aman. Kebersihan dan sterilisasi 2. Tindakan pelayanan medis pada umumnya b.3 Aplikasi kegiatan pasien safety di Rumah Sakit Topik-topik quality assurance yang dapat di lakukan di rumah sakit a.2. 2.3 Penerapan Patient Safety di Puskesmas Tujuan dari penerapan Patient Safety di Puskesmas adalah menekan sekecil mungkin kejadian yang tidak diharapkan (KTD) atau Medical Error pada pasien. i) Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi Nosokomial Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih dari 1. Pengendalian infeksi nosokomial i. Setiap tindakan hanya dilakukan berdasar kan SOP. Koordinasi pelayanan gawat darurat h. Reaksi transfusi darah e. 10 pasien dan keluarga mereka mengenai penularan infeksi melalui darah. dan pengukuran kepatuhan penerapan kebersihan tangan melalui pemantauan/observasi dan tehnik-tehnik yang lain. Di Puskesmas yang .4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi yang diperoleh di rumah- rumah sakit. termasuk terapi antibiotika d. Kebijaksanaan terapi. Rekomendasinya adalah mendorong implementasi penggunaan cairan “alcohol-based hand-rubs” tersedia pada titik-titik pelayan tersedianya sumber air pada semua kran.

pada saat bersalin dan saat ibu menyusui. 11 menerapkan Patient Safety. puskesmas menjalankan beberapa usaha pokok ( basic health care services) yang meliputi program sebagai berikut : a. Kegiatan program ini ditunjukan untuk menjaga kesehatan ibu selama kehamilan. Tujuan: 1. Setiap tindakan ( minor surgery. maupun dari faktor lain didalam gedung Puskesmas (sampah medis lantai yang licin. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA). tidak hanya tindakan medis tetapi juga non medis (program yankesmas) Usaha. Artinya pasien yang datang ke Puskesmas dengan penyakit tertentu. melalui pemantauan status gizi dan pencegahan sedini mungkin berbagai penyakit menular yang bisa di cegah dengan imunisasi dasar sehingga anak dapat tumbuh dan berkembang secara optimal. dsb ). tindakan bedah. diagnosa. b. keselamatan pasiennya akan terjaga atau terjamin dari setiap tindakan medis yang keliru ( pemeriksaan. injeksi. pemberian obat. obat. imunisasi ) harus selalu dipikirkan keselamatan pasien. kesalahan obat sedapat mungkin dihindari. Setiap tenaga kesehatan dibiasakan untuk selalu berpikir ‘keselamatan pasien. 2. Meningkatkan derajat kesehatan anak. dll ) yang dilakukan tenaga kesehatan.Usaha Pokok Puskesmas : Untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh (comprehensive health care services ) kepada seluruh masyarakat diwilayah kerjanya. injeksi. Menurunkan kematian (mortality) dan kejadian sakit ( morbility) di kalangan ibu.keluarnya tidak bertambah parah atau malah jumlah penyakitnya bertambah. Kesalahan tindakan. kesalahan diagnosa. Keluarga Berencana (KB) Untuk jangka panjang program KB bertujuan menurunkan angka kelahiran dan meningkatkan kesehatan ibu sehingga akan berkembang Normal Keluarga Kecil Bahagia dan Sejahtera (NKKBS) .

g. e. melalui upaya promosi kesehatan sehingga masyarakat dengan sadar mau mengubah perilaku nya menjadi perilaku sehat. sputum. i. d. Pemberantasan Penyakit Menular (P2M) Tujuan: Menemukan kasus penyakit menular sedini mungkin. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) . Kegiatan laboratorium merupakan kegiatan penunjang program lain seperti program pengobatan. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM) Tujuan: Meningkatkan kesadaran penduduk akan nilai kesehatan. Upaya Peningkatan Gizi Tujuan: Meningkatkan status gizi masyarakat melalui usaha pemantauan status gizi kelompok-kelompok masyarakat yang mempunyai risiko tinggi (Ibu hamil dan balita). pemberian makanan tambahan (PMT) baik yang bersifat penyuluhan maupun pemulihan. 12 c. feses. Usaha Kesehatan Lingkungan Tujuan: Menanggulangi dan menghilangkan unsur-unsur fisik pada lingkungan sehingga faktor lingkungan yang kurang sehat tidak menjadi faktor risiko timbulnya penyakit di masyarakat. urine untuk membantu menegakkan diagnosa penyakit. KIA. f. dan mengurangi berbagai risiko lingkungan masyarakat yang memudahkan terjadinya penyebaran suatu penyakit menular.KB dan P2M. Laboratorium Tujuan: Memeriksa sediaan (spicement) darah. h. Pengobatan Tujuan: Memberi pengobatan dan perawatan di Puskesmas (khusus untuk Puskesmas perawatan).

peningkatan dan pemulihan kesehatan individu dan keluarga nya. Membantu keluarga dan masyarakat mengenal kebutuhan kesehatan nya sendiri dan cara cara penanggulangan nya di sesuai kan dengan batas-batas kemampuan mereka. 13 Tujuan: Meningkatkan derajat kesehatan anak dan lingkungan sekolah. k. 2.2 Di Pusat .4. Melakukan pembinaan pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit 2. l. Melakukan advokasi program keselamatan pasien ke rumah sakit- rumah sakit di wilayahnya b.4. 3.4 Langkah kegiatan pelaksanaan Patient Safety 2. 2. Usaha Kesehatan Jiwa (UKJ) Tujuan: Untuk mencapai tingkat kesehatan jiwa masyarakat secara optimal. c.1 Di Provinsi/ Kabupaten/ Kota Langkah-langkah kegiatan pelaksanaan patient safety di Provinsi/Kabupaten/Kota : a. Melakukan advokasi ke pemerintah daerah agar tersedianya dukungan anggaran terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit. Menunjang program kesehatan lainnya dalam usaha pencegahan penyakit. Memberikan pelayanan perawatan secara menyeluruh ( comprehensive helath care) kepada pasien atau keluarganya dirumah pasien dengan mengikutsertakan keluarga dan kelompok masyarakat disekitarnya. Usaha Kesehatan Gigi (UKG) Tujuan: Menghilangkan atau mengurangi gangguan kesehatan gigi dan mempertinggi kesadaran kelompok-kelompok masyarakat tentang pentingnya pemeliharaan kesehatan gigi. Perawatan Kesehatan Masyarakat/Public Health Nursing (PHN) 1. j.

Selain itu. Think small and make the right thing easy to do Memberikan pelayanan kesehatan yang aman bagi pasien mungkin membutuhkan langkah-langkah yang agak kompleks. ada delapan langkah yang bisa dilakukan untuk mengembangkan budaya Patient safety ini: 1. Membentuk komite keselamatan pasien Rumah Sakit dibawah Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia b. Tetapi dengan memecah kompleksitas ini dan membuat langkah-langkah yang lebih mudah mungkin akan memberikan peningkatan yang lebih nyata. Put the focus back on safety Setiap staf yang bekerja di RS pasti ingin memberikan yang terbaik dan teraman untuk pasien. PERSI Daerah dan rumah sakit pendidikan dengan jejaring pendidikan. Menyusun panduan nasional tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit c. Melakukan sosialisasi dan advokasi program keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Mengembangkan laboratorium uji coba program keselamatan pasien. 2. 2006. menurut Hasting G. patient safety ini harus menjadi prioritas strategis dari rumah sakit atau unit pelayanan kesehatan lainnya. 3. Koordinator patient safety dan manajer RS harus membuat budaya yang mendorong pelaporan. d. 14 Langkah – langkah kegiatan pelaksanaan patien safety di Pusat : a. Tetapi supaya keselamatan pasien ini bisa dikembangkan dan semua staf merasa mendapatkan dukungan. Encourage open reporting Belajar dari pengalaman. meskipun itu sesuatu yang salah adalah pengalaman yang berharga. . Empat CEO RS yang terlibat dalam safer patient initiatives di Inggris mengatakan bahwa tanggung jawab untuk keselamatan pasien tidak bisa didelegasikan dan mereka memegang peran kunci dalam membangun dan mempertahankan fokus patient safety di dalam RS.

sistem berfikir. klinisi dan manajer bisa melihat bagaimana manfaat dari penerapan patient safety. Perannya saat ini mungkin masih kecil. Diskusi terbuka mengenai insiden-insiden yang terjadi bisa menjadi pembelajaran bagi semua staf. 7. Build implementation knowledge Staf juga membutuhkan motivasi dan dukungan untuk mengembangkan metodologi. 6. pengembangan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien sudah dimasukkan ke dalam kurikulum kedokteran dan keperawatan. Use systems-wide approaches Keselamatan pasien tidak bisa menjadi tanggung jawab individual. 5. Make data capture a priority Dibutuhkan sistem pencatatan data yang lebih baik untuk mempelajari dan mengikuti perkembangan kualitas dari waktu ke waktu. Involve patients in safety efforts Keterlibatan pasien dalam pengembangan patient safety terbukti dapat memberikan pengaruh yang positif. Misalnya saja data mortalitas. Staf juga harus dilatih dan didorong untuk melakukan peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan terhadap pasien. 4. maka peningkatan yang terjadi hanya akan bersifat sementara. Di Inggris. Secara sederhana pasien bisa diarahkan untuk menjawab ketiga . Pengembangan hanya bisa terjadi jika ada sistem pendukung yang adekuat. Dengan perubahan data mortalitas dari tahun ke tahun. dan implementasi program. Dimasukkannya perwakilan masyarakat umum dalam komite keselamatan pasien adalah salah satu bentuk kontribusi aktif dari masyarakat (pasien). 15 Mencatat tindakan-tindakan yang membahayakan pasien sama pentingnya dengan mencatat tindakan-tindakan yang menyelamatkan pasien. Pemimpin sebagai pengarah jalannya program disini memegang peranan kunci. Tetapi jika pendekatan patient safety tidak diintegrasikan secara utuh kedalam sistem yang berlaku di RS. sehingga diharapkan sesudah lulus kedua hal ini sudah menjadi bagian dalam budaya kerja. tetapi akan terus berkembang.

pembangunan sistem untuk pengumpulan data-data berkualitas tinggi. Seringkali RS harus bekerja dengan konsultan leadership untuk mengembangkan kerjasama tim dan keterampilan komunikasi staf. memotivasi staf. Dengan kepemimpinan yang baik. serta dedikasi dan komitmen yang tinggi untuk tercapainya tujuan pengembangan budaya patient safety. . Diperlukan kepemimpinan yang kuat. masing-masing anggota tim dengan berbagai peran yang berbeda bisa saling melengkapi dengan anggota tim lainnya melalui kolaborasi yang erat. tim yang kompak. mendorong budaya tidak saling menyalahkan. 16 pertanyaan berikut: apa masalahnya? Apa yang bisa kubantu? Apa yang tidak boleh kukerjakan? 8. Develop top-class patient safety leaders Prioritisasi keselamatan pasien. dan melibatkan pasien dalam lingkungan kerja bukanlah sesuatu hal yang bisa tercapai dalam semalam.