You are on page 1of 14

STATUS PASIEN

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
SMF NEUROLOGI RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
Nama Mahasiswa :
Dokter Pembimbing :
A. IDENTITAS
Nama : An. Maman
Med.Rec/Reg : 03.73.16
Umur : 3 tahun
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Desa sukadadi Gd. Tataan, Pesawaran
MRS : 28 November 2015 ( Pkl 13.02 WIB)

B. ANAMNESIS
(Anamnesis/alloanamnesis terhadap: Bapak pasien pada tanggal 28
November 2015 pukul 10.00 WIB)

Keluhan utama:
Os datang dengan mulut tidak bisa dibuka lebar.

Riwayat penyakit sekarang:
Seorang anak laki-laki berumur 3 tahun datang ke IGD RSPBA
dengan keluhan mulut tidak bisa dibuka sejak 7 hari SMRS, demam naik
turun dan tidak terlalu tinggi. Tiga hari SMRS, pasien rewel tidak bisa tidur
terlentang dan leher kaku terdapat cairan di telinga yang menetes saat demam,
kesulitan makan dan minum namun pasien tetap sadar. Satu hari sebelum
dirawat, pasien kejang seluruh tubuh dengan durasi ± 5 menit tiap kali kejang
dan frekuensi ± 4x per hari. Kejang merupakan kejang yang pertama kali.

pasien tidak mendapatkan imunisasi lengkap. Pada saat berusia 6-10 bulan. Riwayat Persalinan Saat persalinan pasien lahir cukup bulan dengan umur kehamilan 9 bulan. sesak napas. Pada saat pasien berusia 1-3 tahun. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang pernah atau sedang menderita penyakit yang sama. pasien mulai diberikan PASI (SGM) sebanyak empat kali 120 cc + dengan menu keluarga seperti nasi tiga kali 1 . Panjang badan saat lahir bapak pasien lupa. Pada saat pasien berumur 10-12 bulan pasien diberikan ASI ditambah dengan bubur susu tiga kali mangkuk kecil sehari. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. gigi berlubang. pada saat pasien berusia 0-6 bulan pasien hanya diberikan ASI tanoa makanan tambahan lainnya. tetapi tidak pernah mendapat suntikan toksoid tetanus.Riwayat terluka. pasien diberikan ASI ditambah dengan bubur susu dua kali mangkuk kecil sehari. Riwayat Makanan Menurut keterangan ayah pasien. batuk. pilek disangkal. Riwayat Persalinan Riwayat pasca persalinan menurut ayah pasien setelah dilahirkan anaknya langsung menangis. gerakan aktif. tidak mengalami sesak maupun kebiruan setelah lahir. spontan ditolong oleh bidan dengan berat lahir 3200 gr. Riwayat Kehamilan Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan kontrol ke bidan ± 4x.

tak ikterik. Kulit :Warna kulit sawo matang. Kesadaran : compos mentis . c) JVP : 5-2 mmH2O d. Tanda vital : Tekanandarah : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit Pernapasan : 22 x/menit Suhu : 35. sehari tiap kali makannya berupa satu piring kecil nasi. b.M.deviasi trakea (-). capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat. lauk ( 1 potong telur/ayam/tempe/tahu C.pembesaran tiroid (-). Leher a) Inspeksi : Trauma (-). tidak sianosis. PEMERIKSAAN FISIK Status Present . Keadaan umum : Tampak sakit ringan .  Hidung : Deformitas (-). deviasi septum (-). sekret (-/-)  Telinga :Normotia (+/+). pupil isokor 3mm/3mm. Kepala :Normosefali. GCS : E4V5M6 . rambut berwarna hitam distribusi merata  Mata : Konjungtiva anemis (-/-). sekret (-/-)  Mulut :Sianosis (-). massa (-) b) Palpasi :Pembesaran KGB (-). Toraks Jantung a) Inspeksi :Iktus cordis tidak tampak b) Palpasi : Tidak dilakukan c) Perkusi : Tidak dilakukan 2 .9oC Status Generalis a. sayur (bayam / kangkung ). nyeritarik (-/-).Trismus (+). nyeritekan (-/-). nyeritekan (-). turgor Kulit cukup. sklera ikterik (-/-) .masseter(atrofi) c.

(tidak ditemukan tahanan pada tengkuk) 2) Brudzinski I : -/-(tidak ditemukan fleksi pada tungkai) 3) Brudzinski II : -/-(tidak ditemukan fleksi pada tungkai) 4) Kernig :-/-(tidak terdapat tahanan sebelum mencapai135º) 5) Laseque :-/. d) Fundus oculi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan. ronkhi (-/-). edema (-/-) Inferior : Tidak terdapat jejas. dan sianosis (-/-) akral hangat (+/+).(tidak terdapat tahanan sebelum mencapai70o) b. 3) N-III. hepar dan lien tidak teraba. IV. Abdomen a) Inspeksi : Perut datar. pulsasi abnormal (-) b) Auskultasi : Bising usus (+) normal c) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen d) Palpasi :Supel. edema minimal(-/-) Pemeriksaan Neurologis a. massa (-). Ekstremitas Superior : Tidak terdapat jejas. retraksi otot-otot pernapasan (-) b) Palpasi : Tidak dilakukan c) Perkusi : Tidak dilakukan d) Auskultasi: Suara napas vesikuler (+/+). Trochlearis. dan sianosis (-/-) akral hangat (+/+). massa. bekas trauma. VI (Okulomotorius. Nervus Kranialis 1) N-I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan pemeriksaan 2) N-II (Optikus) a) Tajam penglihatan : Tidak dilakukan pemeriksaan b) Lapang penglihatan : DBN c) Tes warna : Tidak Dilakukan Pemeriksaan. wheezing (-/-) e. gallop (-) Paru a) Inspeksi :Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis. Abducens) a) Kelopak mata : 3 . d) Auskultasi:Bunyi jantung I dan II regular. nyeri tekan (-) f. massa. bekas trauma. Rangsangan Meningeal 1) Kakukuduk : -/. murmur (-).

inferior (+/+). kiri (maksimal) Pasien disuruh untuk  Mengerutkan dahi : Normal  Menutup mata kuat kuat : Simetris  Menggembungkan pipi : sulit dinilai 4 . Ptosis : -/- Endopthalmus : -/- Exophtalmus : -/- b) Pupil : Isokor. 3mm / 3mm Refleks Pupil  langsung : +/ +  tidak langsung : +/ + c) Gerakan bola mata : medial (+/+). kanan (maksimal). superior (+/ +). bulat. Masseter : Atrofi M. Ptergoideus : Atrofi c) Refleks: Reflek kornea : + Reflek bersin : Tidak dilakukan 5) N-VII (Fasialis) a) Sensorik (indra pengecap) : Tidak dilakukan b) Motorik Inspeksi wajah sewaktu  Diam : terlihat simetris kanan dan kiri  Senyum : simetris  Meringis : simetris  Mencucu : simetris  Menutup mata : simetris. 4) N-V (Trigeminus) a) Sensorik  N-V1 (ophtalmicus) : Normal  N-V2 (maksilaris) : Normal  N-V3 (mandibularis) : Normal b) Motorik M. lateral (+/+). Temporalis : Normal M.

Pemeriksaan Motorik 1) Refleks a) Refleks Fisiologis  Biceps : +/ +  Triceps : +/ +  Achilles : +/ +  Patella : +/ + b) Refleks Patologis 5 . 6) N. X (Glosofaringeus. Vagus) a) Refleks menelan : Normal b) Refleks batuk : Sulit dinilai c) Refleks muntah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan d) Posisi uvula : Tidak Dilakukan Pemeriksaan e) Posisi arkus faring : Tidak Dilakukan Pemeriksaan 8) N-XI (Akesorius) a) Kekuatan M. 7) N-IX.  Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.  Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan. VIII (Vestibulokoklearis) a) Keseimbangan  Nistagmus : Tidak ditemukan  Tes Romberg : Tidak dilakukan b) Pendengaran  Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan. Sternokleidomastoideus : +/ + b) Kekuatan M. Trapezius : +/ + 9) N-XII (Hipoglosus) a) Tremor lidah : sulit dinilai b) Atrofi lidah : sulit dinilai c) Gerak lidah : sulit dinilai c.

 Babinski : -/-  Oppenheim : -/-  Chaddock : -/-  Gordon : -/-  Scaeffer : -/-  Hoffman : -/- 2) Kekuatan Otot 5 5 Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra 5 5 Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra 3) Tonus Otot a. Hipertoni : -/- c. Sensibilitas Ekteroseptif / rasa permukaan (superior dan inferior) Rasa raba : Tidak dilakukan Rasa nyeri : Baik Rasa suhu panas : Tidak dilakukan Rasa suhu dingin : Tidak dilakukan Propioseptif / rasa dalam Rasa sikap : Baik Rasa getar : Baik Rasa nyeri dalam : Baik Fungsi kortikal untuk sensibilitas : Tidak dilakukan Steriognosis : Tidak dilakukan Grafestesis : Tidak dilakukan 6 . Susunan Saraf Otonom Miksi : Oligouri Defekasi : Tidak ada kelainan f. Sistem Koordinasi 1) Romberg Test : tidak dilakukan 2) Tandem Walking : tidak dilakukan 3) Finger to Finger Test : tidak dilakukan 4) Finger to Nose Test : tidak dilakuakn d. Hipotoni : . Fungsi Luhur 1)Fungsi bahasa : DBN 2)fungsi orientasi : Baik 3)fungsi memori : Tidak ditemukan gangguan memori 4)fungsi emosi : DBN e./- b.

muntah. mual.BAK dan tidak ada alergi obat. Sekarang os juga tidak bisa membuka mulutnya. RESUME Os datang Pasien datang ke IGD RSPBA dengan keluhan sakit gigi sejak 1 jam yang lalu.7juta/uL Eosinofil :0% Hemoglobi : 13. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah lengkap tanggal 28 November 2015 b : 7. F. Os tidak mengalami gangguan BAB.6 g/dL (L) Basofil :0% n Hematokrit : 39% Batang : 1% MCV : 84fL Segmen : 47% MCH : 27pg Monosit : 16% MCHC : 32 g/dL Limfosit : 36% Trombosit : 335.500/uL Hitungjenis Eritrosit : 4. disertai nyeri menjalar kebagian kepala. 7 . riwayat terjatuh atau terbentur sebelumnya. Rontgen AP E.000/uL Gambar.gangguan penglihatan. Nyeri gigi semakin bertambah berat ketika lingkungan sekitar dingin. Os menyangkal adanya demam. D. dan nyeri menghilang ketika tidak ada rangsangan dingin. DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING Diagnosis klinis : Dentalgia.

mastoiditis G.masseter sinistra. penyakit syaraf :  Analgetik tab 3x1  Mecobalamin tab 2x1 Saran: Rujuk RSCM H. Diagnosis topik : Atrofi regio M. terdapat beberapa struktur anatomi yang berperan yaitu otot membuka dan menutup mulut.3) Diagnosis etiologi : Neuralgia+Trismus Diagnosis Banding : Abses retroparingeal.M. abses gigi. pembesaran KGB leher. PROGNOSIS Ad vitam : Dubia Ad bonam Ad fungsionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam TINJAUAN PUSTAKA Anatomi Dalam proses membuka dan menutup mulut.Pterygoideus lateral et medial sinistra. penyakit dalam : Konsultasi spesialis syaraf Medikamentosa.tetanus. sendi 8 . penyakit dalam :  IFVD RL + drip ketorolac 1 ampul gtt xx/tpm  Injek Ranitidin 1 ampul /12 jam  Mecobalamin tab 2x1 Saran.V(2. N. PENATALAKSANAAN Umum : Bed rest Medikamentosa.

1Dahulu istilah trismus digunakan untuk menggambarkan gejala klinis dari tetanus. Skleroderma dan penyakit sistemik lainya) 9 . Saat ini istilah trismus digunakan untuk menggambarkan setiap bentuk keterbatasan dalam membuka mulut. yaitu lock jaw atau rahang yang terkunci. Definisi Trismus adalah keterbatasan dari pergerakkan rahang.suprahioid.masseter.1 Gambar 1. Etiologi Faktor eksternal a) Neoplasma pada rahang b) Infeksi akut c) Miositis d) Penyakit Sistemik (SLE. yang berhubungan dengan gangguan pada temporomandibular joint dan otot mastikasi. Sedangkan otot yang berfungsi menutup mulut adalah M. Struktur anatomi saat membuka mulut 1. M. Otot membuka mulut terdiri dari M. yaitu suatu gejala klinis yang disebabkan oleh toksin tetanus terhadap kontraksi otot mastikasi atau pengunyah.temporalis.2 2. termasuk di dalamnya akibat dari trauma. dan M. pembedahan dan radiasi.pterygoideus lateralis et medialis.temporomandibula (temporomandibula joint/TMJ).

Gangguan bicara dan menelan sering mengiringi gangguan dalam membuka mulut. Gejala Klinis Gambaran yang utama dari trismus adalah gangguan dalam membuka mulut. Pada penderita stroke. juga sering mengalami xerostomia. e) Pseudoankylosis f) Luka bakar g) Atau berbagai trauma lainnya yang mengenai otot-otot rahang. dan kombinasi dari gejala tersebut akan menyulitkan penanganan pada penderita.3 Gejala klinis lainnya : 1) sakit kepala 2) nyeri pada rahang 3) nyeri telinga 4) ketulian 5) nyeri pada pergerakan rahang Pemeriksaan : 10 . Pada pasien yang menderita kanker hal ini biasanya terjadi akibat radiasi atau pembedahan. Pada penderita yang mengalami trismus akibat terapi radiasi. Faktor internal 1) Ankylosis tulang pada sambungan rahang 2) Ankylosis jaringan ikat pada sambungan rahang 3) Artristis 4) Infeksi 5) Trauma 6) Mikro trauma (termasuk di dalamnya brusixm) 7) Gangguan SSP (tetanus. hal ini terjadi akibat gangguan pada SSP. atau gabungan dari berbagai faktor.5 3. kerusakan pada saraf. lesi pada nervus trigeminal dan keracunan obat) Faktor Iatrogenik 1) Paska Odontektomi 2) Injeksi Yang Dilakukan Saat Anestesi Trismus terjadi sebagai akibat komplikasi anestesi yang menggunakan jarum dalam menganestesi mandibular dan pada infiltrasi regio posterior pada rahang atas. mucusitis dan nyeri yang timbul dari luka bakar radiasi.

7 Terapi tambahan : 11 . Penatalaksanaan Pergerakan pasif yang dilakukan beberapa kali sehari akan lebih efektif dibandingkan dengan melakukan peregangan secara statis. Patogenesis M.2 4. Nyeri (keadaan ini disebut dengan muscle guarding yaitu penegangan pada otot yang timbul sebagai kompensasi terhadap nyeri yang timbul pada otot tersebut). M. M.6. dan menyebabkan berkurangnya lebar pembukaan mulut yang dapat dihasilkan oleh gerakan otot mastikasi. Bila penderita dengan bukaan mulut kurang dari 20 mm sudah dapat dikatagorikan sebagai Trismus Cara sederhana untuk mengetahui bahwa penderita dengan bukaan mulut normal ialah apabila penderita dapat memasukkan 3 jari secara vertikal kedalam mulut diantara gigi-gigi incicivusnya. Temporalis.Masseter. Untuk melakukan terapi pada penderita trismus lebih efisien dilakukan dengan melakukan gerakan yang halus dan perlahan 5.Pterygoid medial et lateral Nyeri ini akan menyebabkan otot akan berkontraksi. sehingga penderita tidak dapat mengontrolnya. Penelitian yang baru-baru ini dilakukan oleh Universitas Pittsburgh memperlihatkan bahwa pergerakan pasif memberikan hasil yang signifikan dalam mengurangi inflamasi dan nyeri. Kontraksi ini merupakan suatu gerakan reflek. Tindakan yang dipaksakan untuk meregangkan otot tersebut akan menimbulkan kontraksi yang makin kuat.

Journal of Oral Science 51. Dhanrajani PJ.H (2002) Proses Menua Sendi Temporomandibula pada Pemakai Gigitiruan Lengkap. Shipman B. Eri. 141-144. Cermin Dunia Kedokteran 137. 3. Shulman DH. 88-94. 42-45. 2. 12 . Willis FB (2009) Treating trismus with dynamic splinting: a case report. Dental Update 29. Differential Diagnosis and Treatment. Jonaidel O (2002) Trismus: Aetiology. Jubhari.  Pemberian kompres hangat  Dengan alat pembuka mulut DAFTAR PUSTAKA 1.

p. 5. Pedersen. MW. Schwartz. Louhenapessy J. 1996. Kaelani Y.4. Analisa Kelelahan Material Condylar Prosthesis dari Groningen Temporomandibular Joint Prosthesis Menggunakan Metode Elemen Hingga. 7. Jakarta: EGC. 6. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Kurnikasari. Perawatan Disfungsi Sendi Temporomandibula Secara Paripurna. Pedoman Klinis Pediatri. Jakarta: EGC.2004 13 . Gordon W. FKG Unpad. 306-309. ITS Surabaya. Erna.