You are on page 1of 21

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 002/ PKM / JM / I/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Rima Prihatni
NIP : 19770128 200701 2 011
Pangkat/Golongan : Penata / III C
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Jurang Mangu Kota Tangerang Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Miranda Rudi
NIP : 19670213 199003 1 004
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/ III B
Jabatan : Ka.TU Puskesmas Jurang Mangu
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jurang Mangu, 6 Januari 2014
KEPALA UPT. PUSKESMAS
JURANG MANGU

Dr. Rima Prihatni
NIP. 19770128 200701 2 011

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 602/ PKM / JM / V/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Rima Prihatni
NIP : 19770128 200701 2 011
Pangkat/Golongan : Penata / III C
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Jurang Mangu Kota Tangerang Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Drg. Akari Christina
NIP : 19711012 20064 2 017
Pangkat/Golongan : Penata / IIIC
Jabatan : Dokter gigi muda di UPT. Puskesmas Jurang Mangu
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jurang Mangu, 31 Mei 2013
KEPALA UPT. PUSKESMAS
JURANG MANGU

Dr. Rima Prihatni
NIP. 19770128 200701 2 011

Rima Prihatni NIP : 19770128 200701 2 011 Pangkat/Golongan : Penata / III C Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Jurang Mangu Kota Tangerang Selatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama : Dr. PUSKESMAS JURANG MANGU Dr. Suherman NIP : 19810102 201001 1 007 Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. Puskesmas Jurang Mangu Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat. 19770128 200701 2 011 . Jurang Mangu. 31 Mei 2013 KEPALA UPT. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : 603/ PKM / JM / V/ 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dr. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi negara. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.I / III B Jabatan : Dokter Pertama di UPT. Rima Prihatni NIP.

Rima Prihatni NIP. Jurang Mangu.Keb NIP : 19860703 201001 2 009 Pangkat/Golongan : Pengatur / IIC Jabatan : Bidan Pelaksana di UPT. 19770128 200701 2 011 .Md. 31 Mei 2013 KEPALA UPT. Puskesmas Jurang Mangu Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Puskesmas Jurang Mangu Kota Tangerang Selatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama : Neneng Suhaeriyah. A. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : 604/ PKM / JM / V/ 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dr. PUSKESMAS JURANG MANGU Dr. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi negara. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Rima Prihatni NIP : 19770128 200701 2 011 Pangkat/Golongan : Penata / III C Jabatan : Kepala UPT.

Md. PUSKESMAS JURANG MANGU Dr. Puskesmas Jurang Mangu Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : 605/ PKM / JM / V/ 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dr. 19770128 200701 2 011 .Keb NIP : 19820911 201001 2 012 Pangkat/Golongan : Pengatur / IIC Jabatan : Bidan Pelaksana di UPT. Jurang Mangu. Rima Prihatni NIP. Puskesmas Jurang Mangu Kota Tangerang Selatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama : Ranie Rachmawati. Rima Prihatni NIP : 19770128 200701 2 011 Pangkat/Golongan : Penata / III C Jabatan : Kepala UPT. A. 31 Mei 2013 KEPALA UPT. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi negara. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Puskesmas Jurang Mangu Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat. Rima Prihatni NIP : 19770128 200701 2 011 Pangkat/Golongan : Penata / III C Jabatan : Kepala UPT.Md. Jurang Mangu. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi negara.Keb NIP : 19850811 201001 2 007 Pangkat/Golongan : Pengatur / IIC Jabatan : Bidan Pelaksana di UPT. PUSKESMAS JURANG MANGU Dr. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : 606/ PKM / JM / V/ 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dr. A. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Rima Prihatni NIP. 31 Mei 2013 KEPALA UPT. Puskesmas Jurang Mangu Kota Tangerang Selatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama : Eka Fitriah. 19770128 200701 2 011 . maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Rima Prihatni NIP. Puskesmas Jurang Mangu Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat. A. 31 Mei 2013 KEPALA UPT. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : 607/ PKM / JM / V/ 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dr. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi negara. PUSKESMAS JURANG MANGU Dr. 19770128 200701 2 011 . Jurang Mangu. Puskesmas Jurang Mangu Kota Tangerang Selatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama : Desiana Kemala Sari. Rima Prihatni NIP : 19770128 200701 2 011 Pangkat/Golongan : Penata / III C Jabatan : Kepala UPT. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.Md.Keb NIP : 19810107 20101 2 007 Pangkat/Golongan : Pengatur / IIC Jabatan : Bidan Pelaksana di UPT.

dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi negara. A. Kep NIP : 19830515 201001 2 011 Pangkat/Golongan : Pengatur / IIC Jabatan : Perawat Pelaksana di UPT.Md. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 19770128 200701 2 011 . SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : 608/ PKM / JM / V/ 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dr. Rima Prihatni NIP : 19770128 200701 2 011 Pangkat/Golongan : Penata / III C Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Jurang Mangu Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Rima Prihatni NIP. Puskesmas Jurang Mangu Kota Tangerang Selatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama : Evi Nurrohmah. Jurang Mangu. 31 Mei 2013 KEPALA UPT. PUSKESMAS JURANG MANGU Dr.

Puskesmas Jurang Mangu Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat. 19770128 200701 2 011 . Kep NIP : 19750510 201001 1 008 Pangkat/Golongan : Pengatur / II C Jabatan : Perawat Pelaksana di UPT. Rima Prihatni NIP : 19770128 200701 2 011 Pangkat/Golongan : Penata / III C Jabatan : Kepala UPT. Rima Prihatni NIP. 31 Mei 2013 KEPALA UPT. PUSKESMAS JURANG MANGU Dr. Jurang Mangu. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : 609/ PKM / JM / V/ 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dr. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi negara. Puskesmas Jurang Mangu Kota Tangerang Selatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama : Naharis.Md. A.

19770128 200701 2 011 . PUSKESMAS JURANG MANGU Dr. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. AMG NIP : 19820217 201001 2 009 Pangkat/Golongan : Pengatur / IIC Jabatan : Nutrisionis Pelaksana di UPT. Rima Prihatni NIP : 19770128 200701 2 011 Pangkat/Golongan : Penata / III C Jabatan : Kepala UPT. Jurang Mangu. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Rima Prihatni NIP. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi negara. 31 Mei 2013 KEPALA UPT. Puskesmas Jurang Mangu Kota Tangerang Selatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama : Thea Rakhmawati. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : 610/ PKM / JM / V/ 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dr. Puskesmas Jurang Mangu Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. 31 Mei 2013 KEPALA UPT. Jurang Mangu. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : 611/ PKM / JM / V/ 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dr. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi negara. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Rima Prihatni NIP. Puskesmas Jurang Mangu Kota Tangerang Selatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama : Karnain NIP : 19790804 201001 1 008 Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II A Jabatan : Perawat Gigi di UPT. PUSKESMAS JURANG MANGU Dr. 19770128 200701 2 011 . Rima Prihatni NIP : 19770128 200701 2 011 Pangkat/Golongan : Penata / III C Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Jurang Mangu Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Rima Prihatni NIP. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Wiken Era Waradati NIP : 19760116 200701 2 003 Pangkat/Golongan : Penata / III C Jabatan : Dokter gigi muda di UPT. 19770128 200701 2 011 . Jurang Mangu. Puskesmas Jurang Mangu Kota Tangerang Selatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama : drg. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi negara. PUSKESMAS JURANG MANGU Dr. Rima Prihatni NIP : 19770128 200701 2 011 Pangkat/Golongan : Penata / III C Jabatan : Kepala UPT. 31 Mei 2013 KEPALA UPT. Puskesmas Jurang Mangu Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : 612/ PKM / JM / V/ 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dr.

19770128 200701 2 011 . Puskesmas Jurang Mangu Kota Tangerang Selatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama : Husnul Azhimah. 31 Mei 2013 KEPALA UPT. S. PUSKESMAS JURANG MANGU Dr. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Puskesmas Jurang Mangu Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat. Jurang Mangu. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : 613/ PKM / JM / V/ 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dr. Rima Prihatni NIP.Si. dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi negara. Rima Prihatni NIP : 19770128 200701 2 011 Pangkat/Golongan : Penata / III C Jabatan : Kepala UPT.Apt NIP : 19831103 200803 2 002 Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk 1/ III b Jabatan : Apoteker Pertama muda di UPT. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.