You are on page 1of 147

-2-

Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5678);
3. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun
2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum,
Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan
Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 01 Tahun 2010;
4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun
2008 tentang Struktur Organisasi Sekretariat Jenderal
Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan
Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun
2008;
5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 Tahun 2015
tentang Tahapan, Program, dan Jadwal Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan: PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG DANA
KAMPANYE PESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota,
selanjutnya disebut Pemilihan, adalah pelaksanaan
kedaulatan rakyat di wilayah provinsi dan
kabupaten/kota untuk memilih Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota
dan Wakil Walikota secara langsung dan demokratis.

2. Pasangan . . .

-3-

2. Pasangan Calon adalah Bakal Pasangan Calon Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau
Walikota dan Wakil Walikota yang telah memenuhi
syarat dan ditetapkan sebagai peserta Pemilihan.
3. Komisi Pemilihan Umum, selanjutnya disingkat KPU,
adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum yang
bersifat nasional, tetap, dan mandiri sebagaimana
dimaksud dalam undang-undang penyelenggara
pemilihan umum dan diberikan tugas dan wewenang
dalam penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan
ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan.
4. Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen
Pemilihan Aceh, selanjutnya disebut KPU Provinsi/KIP
Aceh, adalah penyelenggara pemilihan umum
sebagaimana dimaksud dalam undang-undang
penyelenggara pemilihan umum yang diberikan tugas
menyelenggarakan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur berdasarkan ketentuan yang diatur dalam
undang-undang Pemilihan.
5. Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan
Kabupaten/Kota, selanjutnya disebut KPU/KIP
Kabupaten/Kota, adalah lembaga penyelenggara
pemilihan umum sebagaimana dimaksud dalam undang-
undang penyelenggara pemilihan umum yang diberikan
tugas menyelenggarakan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota berdasarkan
ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan.
6. Partai Politik adalah partai politik nasional peserta
Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,
Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat
terakhir dan partai politik lokal Aceh peserta pemilihan
umum anggota Dewan Perwakilan Rakyat Aceh dan
Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten/Kota.
7. Gabungan Partai Politik adalah gabungan dua atau lebih
Partai Politik nasional, atau Gabungan Partai Politik
lokal atau Gabungan Partai Politik nasional dan Partai
Politik lokal peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang secara bersama-
sama bersepakat mencalonkan 1 (satu) Pasangan Calon

Gubernur . . .

Kampanye Pemilihan. misi. 14. barang dan jasa yang digunakan Pasangan Calon dan/atau Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon untuk membiayai kegiatan Kampanye Pemilihan. dan penerimaan sumbangan yang bersumber dari Pasangan Calon dan/atau Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan pihak lain. 16. yang dipisahkan dari rekening Pasangan Calon atau Partai Politik atau Gabungan Partai Politik. adalah pembukuan yang memuat seluruh penerimaan dan pengeluaran Dana Kampanye. Bupati dan Wakil Bupati. 10. Asersi adalah pernyataan yang dibuat oleh Pasangan Calon yang digunakan untuk keperluan audit. selanjutnya disingkat LPSDK. selanjutnya disingkat LPPDK. sumber perolehan saldo awal atau saldo pembukaan. selanjutnya disebut Kampanye. 11. . 12. -4- Gubernur dan Wakil Gubernur. rincian perhitungan penerimaan dan pengeluaran yang diperoleh sebelum pembukaan Rekening Khusus Dana Kampanye. adalah pembukuan yang memuat seluruh penerimaan yang diterima Pasangan Calon setelah LADK disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota. adalah pembukuan yang memuat informasi Rekening Khusus Dana Kampanye. adalah kegiatan menawarkan visi. Kantor . adalah seseorang yang telah memeroleh izin untuk memberikan jasa sebagaimana diatur dalam peraturan perundang- undangan. 13. dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. 9. Akuntan Publik. 15. 8. yang bertujuan mengenalkan atau meyakinkan Pemilih. Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye. selanjutnya disingkat AP. . dan program Pasangan Calon dan/atau informasi lainnya. Rekening Khusus Dana Kampanye adalah rekening yang menampung penerimaan Dana Kampanye berupa uang. Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye. selanjutnya disingkat LADK. Laporan Awal Dana Kampanye. Dana Kampanye adalah sejumlah biaya berupa uang. .

Pasal 2 Ruang lingkup Peraturan ini adalah Dana Kampanye yang digunakan oleh Pasangan Calon dan/atau Partai Politik atau Gabungan Partai Politik untuk membiayai metode Kampanye yang dibiayai oleh Pasangan Calon yang bersangkutan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang Kampanye Pemilihan. bersumber dari: a. menjadi acuan bagi AP dalam melaksanakan audit kepatuhan atas Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye. Pasal 3 Tujuan pengaturan ini adalah: a. BAB II DANA KAMPANYE Bagian Kesatu Sumber. Pasangan Calon. . memberikan panduan bagi Pasangan Calon dalam mengelola dan mempertanggungjawabkan penerimaan dan pengeluaran Dana Kampanye. . Bentuk dan Pembatasan Pembiayaan Kampanye Pasal 4 (1) Dana Kampanye Pasangan Calon dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik. 17. adalah badan usaha yang didirikan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan dan mendapatkan izin usaha berdasarkan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Akuntan Publik. Partai . -5- 16. . b. Kantor Akuntan Publik. selanjutnya disingkat KAP. b. Hari adalah hari kalender.

badan hukum swasta. dikategorikan sebagai sumbangan perseorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a. (3) Dana Kampanye yang bersumber dari pihak lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf c dan ayat (2) huruf b berasal dari: a. atau c. . (5) Dana Kampanye yang bersumber dari pihak lain sebagaimana dimaksud pada ayat (3). . atau keluarga dari pengurus atau anggota Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon. dan/atau c. -6- b. dan bersifat tidak mengikat. sumbangan yang sah menurut hukum dari pihak lain. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik pengusul. (2) Dana Kampanye Pasangan Calon perseorangan. Pasal 6 . suami atau istri. (4) Dana Kampanye yang berasal dari suami atau istri atau keluarga Pasangan Calon. perseorangan. tidak berasal dari tindak pidana. . dan/atau b. sumbangan yang sah menurut hukum dari pihak lain. b. Pasal 5 (1) Dana Kampanye yang bersumber dari Pasangan Calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a dan ayat (2) huruf a berasal dari harta kekayaan pribadi Pasangan Calon yang bersangkutan. bersumber dari: a. (2) Dana Kampanye yang bersumber dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf b berasal dari keuangan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon. Pasangan Calon. kelompok.

000. nilainya paling banyak Rp. (3) Dana Kampanye yang berbentuk barang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi benda bergerak atau benda tidak bergerak yang dapat dinilai dengan uang berdasarkan harga pasar yang wajar pada saat sumbangan itu diterima.000. barang.00 (lima puluh juta rupiah) selama masa Kampanye. (2) Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok atau badan hukum swasta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) huruf b dan huruf c. uang. . -7- Pasal 6 (1) Dana Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5. . bilyet giro.000. (2) Dana Kampanye yang berbentuk uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi penerimaan uang secara tunai. (3) Dana . (4) Dana Kampanye yang berbentuk jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c meliputi pelayanan/pekerjaan yang dilakukan pihak lain yang manfaatnya dinikmati oleh Pasangan Calon sebagai penerima jasa yang dapat dinilai dengan uang berdasarkan harga pasar yang wajar pada saat sumbangan itu diterima. (5) Dana Kampanye dalam bentuk barang dan/atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4). 500. dicatat berdasarkan harga pasar yang wajar pada saat sumbangan itu diterima. surat berharga lainnya dan penerimaan melalui transaksi perbankan. . 50. Pasal 7 (1) Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) huruf a. cek. b. nilainya paling banyak Rp.000. dan/atau c.00 (lima ratus juta rupiah) selama masa Kampanye. dapat berbentuk: a. jasa.

-8- (3) Dana Kampanye yang berasal dari pihak lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bersifat kumulatif selama penyelenggaraan Kampanye. Nomor Pokok Wajib Pajak. 6. kelompok: 1. barang dan/atau jasa yang diterima dari pihak lain. 5. nomor telepon/telepon genggam (aktif). 4. asal perolehan dana. nomor telepon/telepon genggam (aktif). alamat pekerjaan. b) penyumbang tidak pailit berdasarkan putusan pengadilan. jumlah sumbangan. 8. 10. 9. 3. 2. alamat kelompok. 5. nomor identitas pimpinan kelompok. . Pasal 8 (1) Dana Kampanye yang bersumber dari pihak lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) meliputi jumlah penerimaan dalam bentuk uang. 7. dan 11. . pekerjaan. pernyataan penyumbang bahwa: a) penyumbang tidak menunggak pajak. 3. 2. Nomor . nama kelompok. alamat penyumbang. nomor identitas. perseorangan: 1. b. apabila ada. (2) Sumbangan dari pihak lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilengkapi dengan identitas penyumbang yang mencakup: a. nama. c) dana tidak berasal dari tindak pidana. 4. . dan d) sumbangan bersifat tidak mengikat. tempat/tanggal lahir dan umur.

2. c) dana tidak berasal dari rindak pidana. b) penyumbang tidak dalam keadaan pailit berdasarkan putusan pengadilan. d) sumbangan bersifat tidak mengikat. c. 10. 7. nomor telepon/telepon genggam direksi/atau pimpinan badan hukum swasta. keterangan tentang status badan hukum. 8. 4. 9. b) penyumbang tidak dalam keadaan pailit berdasarkan putusan pengadilan. -9- 5. Nomor Pokok Wajib Pajak kelompok atau pimpinan kelompok. c) dana tidak berasal dari tindak pidana. Nomor Pokok Wajib Pajak badan hukum swasta. 6. pernyataan penyumbang bahwa: a) penyumbang tidak menunggak pajak. nama badan hukum swasta. keterangan tentang status badan hukum atau status kelompok. 9. nama dan alamat pemegang saham mayoritas. apabila ada. nomor akte pendirian badan hukum swasta. jumlah sumbangan. asal perolehan dana. 10. 6. nama dan alamat direksi atau pimpinan badan hukum swasta. 3. 5. alamat badan hukum swasta. . pernyataan penyumbang bahwa: a) penyumbang tidak menunggak pajak. dan d) sumbangan bersifat tidak mengikat. jumlah sumbangan. . (3) Sumbangan . 8. nama dan alamat pimpinan kelompok. dan 11. asal perolehan dana. 7. . badan hukum swasta: 1.

Pasal 10 . dilarang menggunakan dana dimaksud. yang menerima sumbangan melebihi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) dan ayat (2): a. wajib melaporkan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota.10 - (3) Sumbangan yang berasal dari badan hukum swasta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c wajib dilampiri salinan akte pendirian badan usaha. b. menyerahkan sumbangan tersebut ke kas Negara paling lambat 14 (empat belas) hari setelah masa Kampanye berakhir. memfasilitasi penyerahan kelebihan sumbangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ke kas Negara. disertai dengan surat pernyataan penyumbang sebagaimana dimaksud pada ayat (2). Pasal 9 (1) Pasangan Calon perseorangan dan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon. c. (2) KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. . . . (6) Sumbangan Dana Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dilakukan melalui setoran tunai pada bank. (5) Identitas penyumbang sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dapat berupa surat keterangan dari bank yang bersangkutan. . (4) Penerimaan sumbangan Dana kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dilakukan dengan cara memindahkan dana dari nomor rekening penyumbang ke Rekening Khusus Dana Kampanye disertai identitas penyumbang sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

diperlakukan ketentuan sumbangan yang batasan dan pengaturannya tunduk pada Peraturan ini.11 - Pasal 10 (1) Pengeluaran Kampanye untuk pembelian barang adalah sebesar harga pasar yang wajar untuk barang tersebut. pertemuan terbatas = jumlah peserta x frekuensi kegiatan x standar biaya daerah.00. e. . (2) Setiap diskon pembelian barang yang melebihi batas kewajaran transaksi jual beli yang berlaku secara umum. perkiraan jumlah peserta Kampanye.000. pembuatan bahan kampanye = persentase jumlah kegiatan (n %) x pemilih x Rp 25. . Pasal 11 Hutang atau pinjaman Pasangan Calon yang timbul dari penggunaan uang atau barang dan jasa dari pihak lain. jasa manajemen/konsultan. . pertemuan tatap muka = jumlah peserta x frekuensi x standar biaya daerah. Bagian Kedua Pembatasan Dana Kampanye Pasal 12 (1) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota menetapkan pembatasan pengeluaran Dana Kampanye dengan memperhitungkan metode Kampanye. bahan Kampanye yang diperlukan. standar biaya daerah. jumlah kegiatan Kampanye. b. cakupan wilayah dan kondisi geografis. rapat umum = jumlah peserta x frekuensi kegiatan x standar biaya daerah. logistik. . dan manajemen Kampanye/konsultan. (2) Pembatasan pengeluaran Dana Kampanye dilakukan dengan cara menghitung total dari biaya kegiatan dengan rumus sebagai berikut: a. d. diperlakukan ketentuan sumbangan yang batasan dan pengaturannya tunduk pada Peraturan ini. (3) Dalam . c.

. (4) Pembukaan Rekening Khusus Dana Kampanye bagi Pasangan Calon yang diusulkan oleh Gabungan Partai Politik sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan oleh petugas yang ditunjuk oleh Gabungan Partai Politik. Bagian Ketiga Rekening Khusus Dana Kampanye Pasal 13 (1) Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon dan Pasangan Calon perseorangan wajib membuka Rekening Khusus Dana Kampanye pada bank umum. Pasal 14 . . KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota berkoordinasi dengan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau petugas yang ditunjuk Pasangan Calon untuk mendapatkan masukan. (2) Rekening Khusus Dana Kampanye untuk Pasangan Calon dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuka pada bank umum oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon. (3) Rekening Khusus Dana Kampanye yang dibuka oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuka atas nama Pasangan Calon dan spesimen tanda tangan harus dilakukan bersama oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan Pasangan Calon. (4) Pembatasan pengeluaran Dana Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur dan Keputusan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota dengan memerhatikan rapat koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3).12 - (3) Dalam menetapkan pembatasan pengeluaran Dana Kampanye. . .

dikelola. akuntabel. (2) Rekening Khusus Dana Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang telah disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota tidak dapat ditarik dan/atau dilakukan penggantian. .13 - Pasal 14 (1) Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon dan Pasangan Calon perseorangan melaporkan hanya 1 (satu) nomor Rekening Khusus Dana Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1) kepada KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. . dan sumbangan yang . dan transparan. (2) Dana Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pelaporannya menjadi tanggung jawab Pasangan Calon. (3) Salinan Rekening Khusus Dana Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi dokumen persyaratan pencalonan yang disampaikan pada saat pendaftaran dan menjadi lampiran pada LADK dan LPPDK. . . dan dipertanggungjawabkan berdasarkan prinsip legal. Pasangan Calon perseorangan. BAB III PELAPORAN DANA KAMPANYE Bagian Kesatu Pencatatan Dana Kampanye Pasal 15 (1) Dana Kampanye wajib diperoleh. Pasal 16 Dana Kampanye berbentuk uang yang bersumber dari Pasangan Calon dan/atau Partai Politik atau Gabungan Partai Politik.

(4) Format pembukuan penerimaan Dana Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran I. (2) Pembukuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terpisah dari pembukuan keuangan pribadi Pasangan Calon. Lampiran II dan Lampiran III Peraturan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.14 - yang sah menurut hukum dari pihak lain wajib dicatat dan ditempatkan pada Rekening Khusus Dana Kampanye sebelum digunakan untuk kegiatan Kampanye Pemilihan. . Pasal 17 (1) Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dapat menerima sumbangan Dana Kampanye dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan pihak lain. (3) Pembukuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup informasi tentang bentuk dan jumlah penerimaan dan pengeluaran disertai bukti pengeluaran yang dapat dipertanggungjawabkan. Bagian . . . (2) Partai Politik atau Gabungan Partai Politik wajib mencatat penerimaan sumbangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam pembukuan penerimaan Dana Kampanye. Pasal 18 (1) Pasangan Calon wajib mencatat semua penerimaan dan pengeluaran dalam pembukuan khusus Dana Kampanye. (3) Partai Politik atau Gabungan Partai Politik wajib menyampaikan pembukuan penerimaan Dana Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada Pasangan Calon untuk dilampirkan dalam LADK. (4) Pembukuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dimulai sejak Pasangan Calon ditetapkan dan ditutup pada saat masa Kampanye berakhir. .

LPPDK. sumber perolehan saldo awal atau saldo pembukaan. rincian perhitungan penerimaan dan pengeluaran yang diperoleh sebelum pembukaan Rekening Khusus Dana Kampanye. Bagian Ketiga Laporan Awal Dana Kampanye Pasal 21 (1) LADK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 huruf a adalah pembukuan yang memuat informasi: a. LADK. (2) Pembukuan . dan c. b. Pasal 20 Pasangan Calon wajib menyusun dan menyampaikan laporan Dana Kampanye yang terdiri atas: a. Rekening Khusus Dana Kampanye. c. .15 - Bagian Kedua Pelaporan Dana Kampanye Pasal 19 (1) Pasangan Calon wajib menyusun dan menyampaikan laporan Dana Kampanye kepada KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. (2) Pasangan Calon dapat dibantu staf khusus yang mempunyai latar belakang akuntansi dalam menyusun laporan Dana Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1). . . dan d. b. penerimaan sumbangan yang bersumber dari Pasangan Calon atau Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan pihak lain. . LPSDK.

Pasal 24 (1) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima LADK dari Pasangan Calon atau petugas yang ditunjuk. . dan b. format LADK. cakupan informasi. Pasal 22 (1) Pasangan Calon menyampaikan LADK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1) kepada KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota 1 (satu) hari sebelum masa Kampanye. . (2) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan pencermatan terhadap: a. . (2) LADK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota paling lambat pukul 18.16 - (2) Pembukuan LADK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditutup pada saat penetapan Pasangan Calon. . (3) Format LADK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I Peraturan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini. (4) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota menuangkan hasil penerimaan LADK dalam berita acara. (3) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota membuat tanda terima LADK yang ditandatangani bersama dengan Pasangan Calon atau petugas yang ditunjuk. (2) Petugas yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib menyerahkan surat tugas. Pasal 23 (1) Penyampaian LADK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (1) dapat disampaikan oleh Pasangan Calon atau petugas yang ditunjuk.00 waktu setempat. (5) Dalam .

Pasal 26 KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota mengumumkan LADK paling lambat 1 (satu) hari setelah menerima LADK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1) pada papan pengumuman dan/atau laman KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota. . KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota membuat catatan khusus dalam berita acara. (2) LPSDK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditutup 1 (satu) hari sebelum LPSDK disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota. . . Bagian Keempat Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Pasal 27 (1) LPSDK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 huruf b adalah pembukuan yang memuat seluruh penerimaan yang diterima Pasangan Calon setelah LADK disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota. .17 - (5) Dalam hal cakupan informasi dan/atau format LADK sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak lengkap. Pasal 25 Tanda terima dan berita acara LADK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (3) dan ayat (4) dibuat dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Peraturan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini. Pasal 28 (1) Pasangan Calon menyampaikan LPSDK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1) kepada KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota sesuai dengan jadwal dalam Peraturan Komisi.

format LPSDK. .18 - Komisi Pemilihan Umum tentang Tahapan. . . Pasal 30 (1) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima LPSDK dari Pasangan Calon atau petugas yang ditunjuk. (4) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota menuangkan hasil penerimaan LPSDK dalam berita acara. Pasal 31 . kelengkapan informasi. Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. (2) Petugas yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib menyerahkan surat tugas. Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. (3) Format LPSDK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II Peraturan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini. KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota membuat catatan khusus dalam berita acara. (2) LPSDK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota paling lambat pukul 18. . dan b. Pasal 29 (1) LPSDK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (1) dapat disampaikan oleh Pasangan Calon atau petugas yang ditunjuk. (2) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan pencermatan terhadap: a. (5) Dalam hal cakupan informasi dan/atau format LPSDK sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak lengkap.00 waktu setempat. (3) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota membuat tanda terima LPSDK yang ditandatangani bersama dengan Pasangan Calon atau petugas yang ditunjuk.

. (2) LPPDK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota paling lambat pukul 18.00 waktu setempat. . . menggunakan pendekatan aktivitas. . (3) Format . (3) Penyajian LPPDK sebagaimana dimaksud pada ayat (2). Bagian Kelima Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye Pasal 33 (1) LPPDK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 huruf c adalah pembukuan yang memuat seluruh penerimaan dan pengeluaran Dana Kampanye Pasangan Calon. dan jasa. Pasal 32 KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota mengumumkan LPSDK paling lambat 1 (satu) hari setelah menerima LPSDK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (1) pada papan pengumuman dan/atau laman KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota.19 - Pasal 31 Tanda terima dan berita acara LPSDK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (3) dan ayat (4) tercantum dalam Lampiran IV Peraturan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini. barang. (2) LPPDK menyajikan semua penerimaan dan pengeluaran Dana Kampanye dalam bentuk uang. Pasal 34 (1) Pasangan Calon menyampaikan LPPDK kepada KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota paling lambat 1 (satu) hari setelah masa Kampanye berakhir.

. Pasal 37 Tanda terima dan berita acara LPPDK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat (2) dan ayat (3) dibuat dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Peraturan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini. . Pasal 36 (1) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima LPPDK dari Pasangan Calon atau petugas yang ditunjuk. (2) Petugas yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib menyerahkan surat tugas.20 - (3) Format LPPDK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran III Peraturan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini. (2) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota membuat tanda terima LPPDK yang ditandatangani bersama dengan Pasangan Calon atau petugas yang ditunjuk. (3) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota menuangkan hasil penerimaan LPPDK dalam berita acara. . Pasal 35 (1) LPPDK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (1) dapat disampaikan oleh Pasangan Calon atau petugas yang ditunjuk. . Pasal 38 KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan LPPDK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1) kepada KAP yang ditunjuk paling lambat 1 (satu) hari setelah diterimanya LPPDK. BAB IV .

(3) Biaya pelaksanaan kerja KAP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. (2) Audit kepatuhan sebagaimana dimaksud pada ayat (1). .21 - BAB IV AUDIT DANA KAMPANYE Bagian Kesatu Bentuk Perikatan dan Tujuan Audit Pasal 39 (1) Bentuk perikatan audit Dana Kampanye dalam Pemilihan adalah audit kepatuhan. . Pasal 42 . adalah kepatuhan terhadap peraturan perundang- undang yang mengatur tentang Dana Kampanye. . Bagian Kedua Seleksi Kantor Akuntan Publik Pasal 41 (1) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan seleksi KAP untuk melakukan audit Dana Kampanye. . Pasal 40 Tujuan audit kepatuhan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 adalah untuk menilai kesesuaian pelaporan Dana Kampanye dengan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Dana Kampanye. (2) Seleksi KAP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk dalam kategori jasa konsultan yang dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang- undangan yang mengatur tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. (3) Keluaran audit kepatuhan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa opini patuh atau tidak patuh.

(3) AP dan staf auditor yang melakukan audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diutamakan yang telah mengikuti pelatihan sertifikasi audit Dana Kampanye dari asosiasi profesi akuntan publik. tidak berafiliasi secara langsung ataupun tidak langsung dengan Pasangan Calon dan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau Pasangan Calon perseorangan. (4) AP yang ditetapkan untuk melakukan audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib menghadiri pertemuan atau sosialisasi Peraturan ini yang diselenggarakan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota. (2) AP yang melakukan audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib membuat pernyataan tertulis yang menyatakan: a. (5) AP yang melakukan audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas laporan hasil audit.22 - Pasal 42 (1) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota menetapkan KAP berdasarkan hasil seleksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1) untuk melakukan audit LPPDK dari 1 (satu) Pasangan Calon di daerah yang bersangkutan. . Bagian Ketiga Perikatan Audit Pasal 43 (1) AP yang akan melakukan audit wajib dilengkapi dengan surat tugas dari KAP yang ditetapkan KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota. (2) KAP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan audit LPPDK Pasangan Calon di daerah lainnya. bukan merupakan anggota dari Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon. . . Pasal 44 . b. .

. . dan data lain yang berkaitan dengan penerimaan dan pengeluaran Dana Kampanye. Pasal 46 (1) Pasangan Calon wajib membantu auditor dari KAP dengan menyediakan semua catatan. dan d. mendapatkan informasi tentang pembukuan penerimaan dan pengeluaran Dana Kampanye. meminta konfirmasi kepada pihak ketiga apabila dianggap perlu. melakukan verifikasi kebenaran sumbangan dan identitas penyumbang. memperoleh surat representasi dari pihak yang diaudit. Rekening Khusus Dana Kampanye. .23 - Pasal 44 Ketentuan lebih lanjut tentang pedoman pelaksanaan audit bagi AP ditetapkan dengan Keputusan KPU. dan keterangan yang diperlukan tepat waktu. dokumen pencatatan. Bagian Keempat Pelaksanaan Audit Dana Kampanye Pasal 45 KAP wajib menyelesaikan audit paling lambat 15 (lima belas) hari terhitung sejak KAP menerima LPPDK dari KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38. Bagian Kelima Penyampaian dan Pengumuman Hasil Audit Dana Kampanye Pasal 47 (1) KAP menyampaikan hasil audit kepada KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur dan . (2) Pasangan Calon wajib memberikan akses bagi auditor dari KAP untuk: a. b. c. dokumen. .

. (2) Hasil pekerjaan audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib dilampiri kertas kerja audit untuk keperluan pemeriksaan keuangan KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota. . BAB V LARANGAN DAN SANKSI Bagian Kesatu Larangan Pasal 49 (1) Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan Pasangan Calon perseorangan dilarang menerima sumbangan atau bantuan lain untuk Kampanye yang berasal dari: a. .24 - dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota paling lambat 15 (lima belas) hari setelah diterimanya LPPDK dari KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38. paling lambat 3 (tiga) hari setelah menerima hasil audit dari KAP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47 ayat (1). . (3) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan 1 (satu) rangkap hasil audit LPPDK Pasangan Calon dalam bentuk softcopy kepada KPU paling lambat 15 (lima belas) hari setelah menerima hasil audit dari KAP. Pasal 48 (1) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan hasil audit Dana Kampanye kepada Pasangan Calon. negara . (2) KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota mengumumkan hasil audit laporan Dana Kampanye paling lambat 1 (satu) hari setelah menerima hasil audit dari KAP pada papan pengumuman dan/atau laman KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota.

Pemerintah dan Pemerintah Daerah. .25 - a. lembaga swasta asing. Pasal 50 KAP yang ditetapkan dilarang melibatkan pihak-pihak di bawah ini sebagai auditor: a. dan badan usaha milik desa atau sebutan lain. Anggota KPU. wajib melaporkan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. . dan d. penyumbang atau pemberi bantuan yang tidak jelas identitasnya. b. dan e. b. d. (2) Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon dan Pasangan Calon perseorangan yang menerima sumbangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1): a. negara asing. orang yang mempunyai hubungan khusus atau afiliasi dengan Pasangan Calon dan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan Pasangan Calon perseorangan. KPU/KIP Kabupaten/Kota. dan Sekretariat KPU/KIP Kabupaten/Kota. menyerahkan sumbangan tersebut ke kas Negara paling lambat 14 (empat belas) hari setelah masa Kampanye berakhir. pihak . b. pihak yang terlibat dalam penggalangan dana atau pengeluaran uang atau penyimpanan kekayaan Pasangan Calon. Sekretariat KPU Provinsi/KIP Aceh. badan usaha milik daerah. badan usaha milik negara. pejabat Sekretariat Jenderal KPU. . KPU Provinsi/KIP Aceh. . dilarang menggunakan dana dimaksud. c. c. c. lembaga swadaya masyarakat asing dan warga negara asing. tim Kampanye atau petugas Kampanye Pasangan Calon dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan Pasangan Calon perseorangan.

26 - e. dikenai sanksi sebagaimana diatur dalam undang-undang tentang Pemilihan. Pasal 54 Pasangan Calon yang terlambat menyampaikan LPPDK kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota sampai batas waktu yang ditentukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (1) dan ayat (2). Pasal 55 (1) Dalam hal KAP yang ditunjuk untuk melaksanakan audit diketahui tidak memberikan informasi yang benar mengenai . Pasal 52 Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan Pasangan Calon perseorangan yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9. dikenai sanksi sebagaimana diatur dalam undang-undang tentang Pemilihan. . pihak yang tidak berdomisili yang sama dengan tempat kedudukan KAP. dikenai sanksi berupa pembatalan sebagai Pasangan Calon. . kecuali domisili pihak tersebut masih dalam jarak tempuh yang normal dalam hubungan kerja sehari-hari. dikenai sanksi berupa pembatalan sebagai Pasangan Calon. . Pasal 53 Pasangan Calon yang melanggar ketentuan pembatasan pengeluaran Dana Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (4). Bagian Kedua Sanksi Pasal 51 Setiap orang yang dengan sengaja memberikan keterangan yang tidak benar dalam laporan Dana Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2). .

- 27 -

mengenai persyaratan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 43 ayat (2), KAP yang bersangkutan dibatalkan
pekerjaannya dengan terlebih dahulu dilakukan
klarifikasi.
(2) KAP yang dibatalkan pekerjaannya sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), tidak berhak mendapatkan
pembayaran jasa.
(3) KPU Provinsi/KIP Aceh dan/atau KPU/KIP
Kabupaten/Kota menetapkan KAP pengganti untuk
melanjutkan pelaksanaan audit atas laporan Dana
Kampanye Pasangan Calon yang bersangkutan.

Pasal 56
(1) Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang
melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 49, dikenai sanksi berupa pembatalan Pasangan
Calon yang diusulkan.
(2) Pasangan Calon perseorangan yang melanggar ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49, dikenai sanksi
berupa pembatalan sebagai Pasangan Calon.

Pasal 57
(1) Mekanisme pemberian sanksi pembatalan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 53, Pasal 54 dan Pasal 56,
sebagai berikut:
a. KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP
Kabupaten/Kota melakukan klarifikasi kepada
Pasangan Calon dan Partai Politik atau Gabungan
Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon
atau Pasangan Calon perseorangan;
b. hasil klarifikasi sebagaimana dimaksud pada huruf
a diputuskan dalam rapat pleno.
(2) Pembatalan sebagai Pasangan Calon dituangkan dalam
Keputusan KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, dan Keputusan KPU/KIP
Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota.

BAB VI . . .

- 28 -

BAB VI
PEDOMAN TEKNIS

Pasal 58
(1) KPU Provinsi/KIP Aceh menetapkan Keputusan KPU
Provinsi/KIP Aceh tentang pedoman teknis Dana
Kampanye Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
dengan berpedoman pada Peraturan ini.
(2) KPU/KIP Kabupaten/Kota menetapkan Keputusan
KPU/KIP Kabupaten/Kota tentang pedoman teknis Dana
Kampanye Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau
Walikota dan Wakil Walikota dengan berpedoman pada
Peraturan ini.

BAB VII
KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 59
(1) KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan
Wakil Walikota memberikan pelayanan pelaporan Dana
Kampanye kepada Pasangan Calon dan/atau tim
Kampanye.
(2) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
atas konsultasi:
a. tatap muka;
b. melalui telepon; dan
c. melalui email.
(3) Kewajiban KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP
Kabupaten/Kota dalam memberikan pelayanan adalah:
a. menyiapkan petugas dari Sekretariat KPU
Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota,
dan dapat dibantu oleh asosiasi akuntan Indonesia;
b. menyusun jadwal dan waktu pelayanan konsultasi;
c. menyiapkan buku tamu/buku kendali yang memuat
informasi nama, alamat nomor telepon, materi

konsultasi . . .

- 29 -

konsultasi, penjelasan petugas KPU Provinsi/KIP
Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota, tanda tangan
petugas dan tamu;
d. menyiapkan alamat email KPU Provinsi/KIP Aceh
dan KPU/KIP Kabupaten/Kota; dan
e. berkoordinasi dengan kantor Kas Negara atau
asosiasi profesi akuntan publik.

Pasal 60
(1) Pihak lain yang melaksanakan dan mendanai Kampanye
untuk Pasangan Calon wajib menyusun dan melaporkan
Dana Kampanye kepada Pasangan Calon.
(2) Pihak lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
kelompok masyarakat, organisasi kemasyarakatan,
perusahaan swasta, individu, dan pihak yang melakukan
kegiatan Kampanye untuk mendukung Pasangan Calon.
(3) Pasangan Calon melaporkan Dana Kampanye pihak lain
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada KPU
Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan
Wakil Walikota sebagai lampiran LPPDK.

Pasal 61
(1) Bawaslu, Bawaslu Provinsi dan/atau Panwas
Kabupaten/Kota dapat mengakses informasi data yang
terkait dengan laporan Dana Kampanye kepada KPU
Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan
Wakil Walikota.
(2) Permohonan akses informasi Kampanye sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), disampaikan secara tertulis
kepada KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, dan KPU/KIP
Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota.

Pasal 62 . . .

Pasal 65 Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar . Pasal 63 Dana Kampanye dilarang digunakan untuk membiayai saksi Pasangan Calon dalam pemungutan dan penghitungan suara. . dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2010 tentang Pedoman Pelaporan Dana Kampanye Peserta Pemilu Dalam Penyelenggaraan Pemililihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2010 dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2010 tentang Pedoman Audit Dana Kampanye Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.30 - Pasal 62 (1) Masyarakat dan lembaga pemantauan Pemilihan dapat berperan serta mengawasi pengelolaan Dana Kampanye. . . . (2) Peran serta masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam bentuk melaporkan indikasi terjadinya pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam undang-undang tentang Pemilihan. BAB VIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 64 Pada saat Peraturan ini mulai berlaku. (3) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yang disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota dapat digunakan oleh KAP sebagai bahan audit Dana Kampanye.

.

Formulir Model : Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye LADK5-PARPOL Kepada Pasangan Calon. Model LADK5-PARPOL 7. LADK5-Perseorangan 6. 8. Formulir Model : Daftar Saldo Dana Kampanye. UNTUK PASANGAN CALON YANG DIUSULKAN OLEH PARTAI POLITIK ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK 1. LADK3-Perseorangan 4. B. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Badan Hukum Swasta. Formulir Model : Daftar Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye. LADK2-PARPOL 3. BUPATI DAN WAKIL BUPATI. Formulir Model : Laporan Awal Dana Kampanye. Formulir Model : Daftar Aktivitas Pengeluaran Dana Kampanye. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Badan Hukum Swasta. LADK1-Perseorangan 2. DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA JENIS FORMULIR LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE PESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR. 7. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Perseorangan. BUPATI DAN WAKIL BUPATI. . 6. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Kelompok. Formulir Model : Laporan Awal Dana Kampanye. LADK2-Perseorangan 3. 5. DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA A. Formulir Model : Daftar Aktivitas Pengeluaran Dana Kampanye. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Kelompok. Formulir Model : Daftar Saldo Dana Kampanye. 9. UNTUK PASANGAN CALON PERSEORANGAN 1. LADK3-PARPOL 4. LADK1-PARPOL 2. 5. Lampiran Formulir : Daftar Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye. LAMPIRAN I PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG DANA KAMPANYE PESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR. Formulir Model : Surat Pernyataan Tanggung Jawab atas Laporan Awal LADK4-Perseorangan Dana Kampanye. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Perseorangan. 8. Formulir Model : Surat Pernyataan Tanggung Jawab atas Laporan Awal LADK4-PARPOL Dana Kampanye.

.. Pengeluaran Lain-Lain26 a... Partai Politik atau Gabungan Partai Politik (Total Penerimaan) 9 3. Pemberian Piutang27 . Pembuatan desain alat peraga kampanye18 e.. Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta12 6. Sumbangan Pihak Lain Perseorangan10 4. Pembelian Peralatan 24 c. Pembelian Kendaraan23 b.. Penyebaran bahan kampanye kepada umum19 f.14 1. Penerimaan 7 1. Sumbangan Pihak Lain Kelompok11 5. MODEL LADK1-PARPOL LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ____________1 NAMA PASANGAN CALON ____________________2 LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE Periode _____s/d ______3 Tanggal Pembukaan Rekening : ______________________4 Nama Bank : ______________________5 Nomor Rekening : ______________________6 Nomor Uraian Rp Unit Keterangan A. Pertemuan terbatas15 b. Pengeluaran Modal22 a. Lain-Lain Komitmen13 B.. Lain-lain21 2. Pertemuan tatap muka16 c. Lain-lain25 3. Pengeluaran Operasi a. Pembuatan/Produksi iklan di media massa cetak dan media massa elektronik17 d. Pasangan Calon8 2.. Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye dan peraturan perundang undangan20 g... Pengeluaran.

Nomor Uraian Rp Unit Keterangan

b. Pembayaran Utang28

C. SALDO PER 29

Kas di Rekening Khusus30
Kas di _______________31
Barang32
Tagihan kepada ______________33
Utang34

………, ……………….....

CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA* CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL BUPATI/WAKIL
ttd. WALIKOTA*
-Nama Lengkap- Cap ttd.
-Nama Lengkap-

Keterangan :

Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon
1. Diisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pasangan Calon mencalonkan
diri.
2. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.
3. Diisi dengan Periode Pelaporan sampai dengan penetapan Pasangan Calon oleh
KPU.
4. Diisi dengan tanggal saat membuka Rekening Khusus Dana Kampanye di
Bank.
5. Diisi dengan nama bank tempat membuka Rekening Khusus Dana Kampanye
6. Diisi dengan nomor Rekening Khusus Dana Kampanye Pasangan Calon.
7. Penerimaan dituliskan periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan
Calon oleh KPU).
8. Diisi dengan dana yang berasal dari Pasangan Calon Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/ Walikota dan Wakil Walikota.
9. Diisi dengan jumlah dana yang berasal dari Partai Politik atau Gabungan
Partai Politik yang mengusung Pasangan Calon.
10. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari
sumbangan pihak lain perseorangan. Sumbangan dalam kategori ini termasuk
pembiayaan kegiatan Kampanye pemilihan yang dilaksanakan dan dibiayai
sendiri oleh pihak lain perseorangan tersebut.
11. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari
sumbangan pihak lain kelompok, seperti kelompok organisasi non pemerintah,
kelompok organisasi sosial, kelompok keagamaan dll
12. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari
sumbangan pihak lain badan hukum swasta.

13. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima dari pihak lain dan akan
dikembalikan kepada pihak lain tersebut.
14. Pengeluaran dituliskan periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan
Calon oleh KPU
15. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk pertemuan
terbatas meliputi antara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan, cetak
undangan, foto copy, alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan dan
lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas rapat terbatas.
16. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk pertemuan
tatap muka. meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan, cetak
undangan, foto copy, alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan dan
lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas tatap muka.
17. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya pembuatan (biaya
produksi) iklan Media massa cetak dan media massa elektronik.
18. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya jasa pembuatan
desain alat peraga Kampanye sebagaimana dimaksud dalam peraturan yang
mengatur tentang Kampanye.
19. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk penyebaran
dan pembuatan bahan Kampanye kepada umum yang dibiayai oleh Pasangan
Calon didasarkan pada Peraturan KPU yang mengatur tentang Kampanye.
20. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk kegiatan
lain yang tidak melanggar larangan Kampanye pemilihan dan peraturan
perundang-undangan mencakup antara lain seperti kegiatan kebudayaan
(pentas seni, panen raya, konser musik), kegiatan olah raga (gerak jalan santai,
sepeda santai), kegiatan sosial (bazar, donor darah, perlombaan, hari ulang
tahun), dan Kampanye melalui media sosial.
21. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain kegiatan pertemuan terbatas,
pertemuan tatap muka, pembuatan iklan media masa, pembuatan desain alat
peraga, penyebaran bahan kampanye, dan kegiatan lain yang tidak melanggar
larangan Kampanye dan peraturan perundang-undangan, seperti biaya
administrasi bank.
22. Pengeluaran Modal meliputi transaksi yang terjadi untuk Kampanye terkait
dengan aktiva tetap.
23. Diisi dengan jumlah/banyaknya kendaraan yang dibeli dan dinilai dengan
rupiah kendaraan tersebut berdasarkan harga pasar.
24. Diisi dengan jumlah/banyaknya peralatan yang dibeli dan dinilai dengan
rupiah peralatan tersebut berdasarkan harga pasar. Pembelian peralatan
seperti komputer, inventaris dan lain-lain.
25. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pembelian kendaraan dan pembelian
peralatan berbentuk aktiva tetap seperti pembangunan gedung/bangunan dan
lain-lain.
26. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pengeluaran operasi dan pengeluaran
modal.
27. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang dikeluarkan untuk diterima
kembali.
28. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima untuk dikeluarkan
kembali.

29. Diisi dengan jumlah saldo akhir per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh
KPU.
30. Diisi dengan jumlah dana/uang yang ada pada nomor rekening tersebut per
tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.
31. Diisi dengan jumlah uang (Rp) yang ada selain pada Rekening Khusus Dana
Kampanye beserta jumlahnya (jumlah kas per tanggal penetapan Pasangan
Calon oleh KPU).
32. Diisi dengan barang dan nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar
(per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU).
33. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang terdapat pada pihak lain per
tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.
34. Diisi dengan jumlah hutang berupa uang/barang/jasa per tanggal penetapan
Pasangan Calon oleh KPU.
35. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, laporan ditandatangani oleh
Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.
36. Untuk pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota,
laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati atau
Walikota dan Wakil Walikota.
*pilih salah satu

. bukti transfer. 4 Tanggal5 Bukti Pengeluaran6 Bentuk Aktivitas7 Jumlah Kas (Rp)8 Keterangan11 (Unit)9 110a 210b 310c . Diisi dengan bentuk aktivitas Kampanye dapat berupa: .. Diisi dengan tanggal pada saat pengeluaran terjadi.………………… CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA* CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL BUPATI/WAKIL* ttd WALIKOTA Cap -Nama Lengkap. ttd -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon 1. MODEL LADK2-PARPOL LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA __________1 NAMA PASANGAN CALON _________2 DAFTAR AKTIVITAS PENGELUARAN DANA KAMPANYE PERIODE _____ S/D _____ 3 Jumlah Non Kas Klasifikasi Pengeluaran 10 No.... Diisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pasangan Calon mencalonkan diri.... 6.. 4... Diisi dengan no urut kegiatan... Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.. bukti pengeluaran atau bukti pengeluaran lainnya.... 7. Diisi dengan periode pelaporan sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU. 2. Diisi dengan nomor bukti yang menunjukan adanya pengeluaran Dana Kampanye dapat berupa kwitansi. ………...... 5.. 3.

2) Pembelian Peralatan diisi dengan jumlah/banyaknya peralatan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah peralatan tersebut berdasarkan harga pasar. Daftar Aktivitas dan Pengeluaran Dana Kampanye dilampiri dengan Bukti-bukti Transaksi Pengeluaran. alat tulis kantor. dan kampanye melalui media sosial 7) Lain-Lain mencakup transaksi pengeluaran selain kegiatan pertemuan terbatas. sound system. alat tulis kantor. b. c. Jika barang dan jasa tersebut dapat diketahui nilai rupiahnya. inventaris dan lain-lain. Cek list pada kolum 1 apabila pengeluaran berasal dari pengeluaran operasi. maka sajikan juga nilai rupiah barang dan jasa tersebut berdasarkan harga pasar. Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. c. seperti biaya administrasi bank b. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. transportasi. kegiatan sosial (bazar. cetak undangan. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati/Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota . Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. mug. Pembelian peralatan seperti komputer. 4) Pembuatan desain alat peraga kampanye mencakup transaksi antara lain biaya jasa pembuatan desain alat peraga Kampanye sebagaimana dimaksud dalam peraturan yang mengatur tentang Kampanye 5) Penyebaran bahan Kampanye kepada umum mencakup kegiatan yang menimbulkan transaksi. sewa panggung. perlombaan. sesuai Peraturan KPU yang mengatur tentang Kampanye. b. Diisi dengan nilai rupiah pengeluaran yang dikeluarkan secara tunai dan/atau konversi barang/ jasa ke dalam nilai Rupiah. konser musik). sepeda santai). dan lain-lain. dan kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye dan peraturan perundang-undangan. antara lain biaya bahan Kampanye berupa kaos. c. Diisi dengan jumlah satuan unit pengeluaran berupa barang/jasa yang dikeluarkan. donor darah. Pada Kolum Keterangan diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan. perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas rapat terbatas. harus disajikan dalam bentuk satuan barang dan jasa tersebut. Pengeluaran Operasi 1) Pertemuan terbatas meliputi antara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan. cetak undangan. sticker (ukuran 10x5 cm). panen raya. pertemuan tatap muka. pembuatan desain alat peraga. a. Contohnya antara lain jasa artis. pembuatan iklan media masa. topi. 6) Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye Pemilihan dan peraturan perundang-undangan mencakup antara lain kegiatan kebudayaan (pentas seni. Apabila terdapat mata uang lain. meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan. termasuk biaya produksi dan penyebaran bahan Kampanye yang dibiayai oleh Pasangan Calon. perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas tatap muka. 12. Rp (Rupiah) berupa uang harus disajikan dalam bentuk mata uang Rupiah. foto copy. Cek list Pada Kolum 3 apabila pengeluaran berasal dari pengeluaran lain-lain. Pengeluaran lain-lain diluar pengeluaran operasi dan pengeluaran modal. transportasi. 11. Keterangan tambahan: a. maka sajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah bank Indonesia pada tanggal transaksi. dan kartu nama. penyebaran bahan kampanye. kalender. kegiatan olah raga (gerak jalan santai. konsumsi. Pengeluaran Modal 1) Pembelian Kendaraan diisi dengan jumlah/banyaknya kendaraan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah kendaraan tersebut berdasarkan harga pasar. 9. 2) Pertemuan tatap muka. hari ulang tahun). Kolum Klasifikasi Pengeluaran diisi dengan : a. payung. Unit berupa pengeluaran berupa barang dan jasa. Cek list pada kolum 2 apabila pengeluaran berasal dari modal. 3) Pembuatan/Produksi iklan di media massa cetak dan media massa elektronik mencakup transaksi antara lain biaya pembuatan (biaya produksi) iklan Media massa cetak dan media massa elektronik. foto copy. transportasi. 10. konsumsi. 8.

..... Cap ttd -Nama Lengkap- .... ………........………………… CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA* CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL BUPATI/WAKIL ttd WALIKOTA* -Nama Lengkap... MODEL LADK3-PARPOL LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA __________1 NAMA PASANGAN CALON _______________2 DAFTAR SALDO DANA KAMPANYE Periode _______s/d ________3 NO4 URAIAN5 JUMLAH KAS (Rp) 6 JUMLAH NON KAS (Unit) 7 KETERANGAN8 .......

7. 5. 4. Diisi dengan no urut. 8. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. 3. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati/Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota *pilih salah satu . Diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pasangan Calon mencalonkan diri. Unit berupa barang harus disajikan dalam bentuk satuan barang tersebut. Jika barang tersebut dapat diketahui nilai rupiahnya. 6. 2. Diisi dengan periode pelaporan sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU. maka sajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi. Diisi dengan nilai rupiah apabila saldo/kas tersebut berbentuk uang tunai Apabila terdapat mata uang lain. b. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye. 9. Diisi dengan jumlah satuan unit apabila saldo/kas tersebut berupa barang. Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. Pada Kolum Keterangan diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan. maka sajikan juga nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar. Keterangan tambahan: a. Diisi dengan saldo awal pembukaan Rekening Khusus Dana Kampanye dan saldo akhir periode tutup buku.Keterangan : Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon 1.

Nama : Alamat : Nomor Identitas : Jabatan : Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota adalah Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota* Berkenaan dengan Laporan Awal Dana Kampanye Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati /Walikota dan Wakil Walikota*(nama daerah pemilihan) _____ periode tanggal ______ sampai _______ MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya : 1. Nama : Alamat : Nomor Identitas : Jabatan : Calon Gubernur/Bupati/Walikota 2. . 3. bersedia untuk mempertanggungjawabkannya. Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor _____ Tahun _____ dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 6. Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Bahwa “seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan” bukan dari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluarann yang dilakukan. MODEL LADK4-PARPOL LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA __________ NAMA PASANGAN CALON ______ SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE TANGGAL _____S/D _____ Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dan diungkapkan dalam laporan ini. Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaran yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dan diungkapkan secara lengkap (KECUALI _____) berdasarkan bukti- bukti dan atau fakta yang sebenarnya. Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Pasangan Calon 2.

________. Cap ttd. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya. -Nama Lengkap. ______________________ CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA* CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL BUPATI/ WAKIL WALIKOTA* ttd. -Nama Lengkap- Keterangan: Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini disusun oleh Pasangan Calon *) Coret yang tidak perlu .

5 Tanggal6 Asal Sumbangan9 Bukti12 Keterangan13 (Rp) 7a Unit 7b Tunai 8a Barang 8b Jasa 8c Penyumbang10 Penerima11 ... 6 Diisi dengan tanggal pemberian sumbangan Dana Kampanye..... 2 Diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pemilihan berlangsung 3 Diisi dengan nama Pasangan Calon yang diusung Partai Politik atau Gabungan Partai Politik.......... Cap ttd.......... .2015 Ketua Parpol/Gabungan Parpol Bendahara Parpol/Gabungan Parpol ttd... -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik 1 Diisi dengan nama Partai Politik atau Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon...... MODEL LADK5-PARPOL LOGO PARPOL/GABUNGAN 1 PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARPOL _________________ DEWAN PIMPINAN DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) 2 NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA _________ LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE 3 KEPADA PASANGAN CALON_______________ 4 Periode tanggal _____ s/d _____ 7 8 Jumlah Sumbangan Bentuk Sumbangan Nomor Rekening Nomor Rekening No.... 4 Diisi degan periode sumbangan Dana Kampanye (periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU)..... -Nama Lengkap. 5 Diisi dengan nomor urut.

nota barang. dll) 13 Diisi dengan keterangan terkait sumbangan Dana Kampanye 14 Untuk Gabungan Partai Politik ditandatangani oleh Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon dan cap Pasangan Calon .7 Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang diterima a Diisi dengan Jumlah Sumbangan Dana Kampanye dalam bentuk uang/rupiah (termasuk sumbangan dalam bentuk barang/jasa yang telah dikonversi ke dalam rupiah sesuai dengan harga pasar) b Diisi dengan Jumlah Sumbangan Dana Kampanye dalam bentuk Barang 8 Diisi dengan Bentuk sumbangan Dana Kampanye yang diterima a Diisi dengan bentuk sumbangan Dana Kampanye berupa uang tunai b Diisi dengan bentuk sumbangan Dana Kampanye berupa barang c Diisi dengan bentuk sumbangan Dana Kampanye berupa jasa 9 Diisi dengan asal sumbangan Dana Kampanye/pemberi sumbangan Dana Kampanye 10 Diisi dengan nomor rekening penyumbang (sumbangan tunai) 11 Diisi dengan nomor rekening penerima sumbangan Dana Kampanye(sumbangan tunai) 12 Diisi dengan bukti sumbangan Dana Kampanye(bukti transfer.

Nama Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil 10b Walikota 11 2..............) (Rp... 12 3..... Telp Penyumbang : .. 12c No. dst...... 13c No. 12d No............ LAMPIRAN FORMULIR MODEL LADK5-PARPOL PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARPOL _________________1 DEWAN PIMPINAN DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA _________2 DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PASANGAN CALON __________3 4 PERIODE _____s/d______ BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE ASAL SUMBANGAN JUMLAH 9 NO UANG 5 BARANG 6 JASA 7 KETERANGAN DANA KAMPANYE (Rp. Nama Calon Gubernur/Bupati/Walikota b. 12b Alamat Penyumbang : . Sumbangan Pihak Lain Kelompok 13a a.... Identitas Penyumbang :……………… 12e No.. 13 4...... Nama Penyumbang : ....... Sumbangan Pihak Lain Perseorangan 12a a...... NPWP Penyumbang b... Nama Kelompok : ... Telp Kelompok : ………………………… ..) 8 6a 6b 7a 7b (Rp.... Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik 11a a.... 13b Alamat Kelompok : .. Nama Partai Politik c............) (Unit) (Rp.... Pasangan Calon 10a a.. dst..... Nama Partai Politik 11b b.) (Bentuk) 10 1...........................

.. -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik 1... Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi jasa ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar.. 10......... Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi barang ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar. Ketua Parpol/Gabungan Parpol CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL BUPATI/WAKIL Bendahara Parpol/Gabungan Parpol WALIKOTA* ttd. Diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pemilihan berlangsung 3 Diisi dengan nama Pasangan Calon yang diusung Partai Politik atau Gabungan Partai Politik 4. maka disajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi. Identitas Badan hukum Swasta : ………… 14e No.. NPWP Badan hukum Swasta b... Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk jasa : a. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk barang : a.. Dituliskan periode Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye (periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU).. Apabila terdapat mata uang lain... Diisi dengan total penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang berupa uang dalam bentuk mata uang Rupiah.. 6.. Identitas pimpinan kelompok : ……… 13e No. 8. Telp Badan hukum Swasta : ..... dst... 13d No. 7..... Diisi dengan bentuk sumbangan berupa jasa yang diterima... dst... 14b Alamat Badan hukum Swasta :……... b.. Diisi dengan jumlah satuan unit sumbangan berupa barang yang diterima..... Diisi dengan nama Partai Politik atau Gabungan Partai Politik Pengusung Pasangan Calon 2.... 14 5. Diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan... seperti rincian jumlah unit pada kolom barang dan jasa.. TOTAL 15 15 15 15 TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL ... Penerimaan yang berasal dari Pasangan Calon yang sumber dananya berasal dari harta kekayaan pribadi Pasangan Calon: .. Nama Badan hukum Swasta : …………. NPWP pimpinan Kelompok b... b.... 14d No..... ttd. . ttd.. 5. Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta 14a a.. Cap -Nama Lengkap- -Nama Lengkap....... 14c No. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah (merupakan hasil penjumlahan tiap baris pada kolom 5 + 6a + 7a) 9..

a. Diisi dengan No identitas pemimpin kelompok e. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak badan hukum swasta 15. a. Diisi dengan nama Partai Politik beserta nilai penerimaannya b. Penerimaaan yang berasal dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang sumber dananya berasal dari keuangan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon a. Diisi dengan total keseluruhan penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang diterima Pasangan Calon 16. Diisi dengan alamat kelompok penyumbang c. Diisi dengan No identitas penyumbang e. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok sesuai identitas penyumbang kelompok. Diisi dengan nama Calon Gubernur/Bupati/Walikota berserta nilai penerimaannya b. Diisi dengan nama badan hukum swasta penyumbang b. Diisi dengan No telp kelompok penyumbang yang dapat dihubungi (aktif) d. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak penyumbang 13. Diisi dengan alamat penyumbang c. Diisi dengan nama Partai Politik beserta nilai penerimaannya 12. a. Diisi dengan nama penyumbang b. Diisi dengan sumbangan yang berasal dari sumbangan badan hukum swasta sesuai identitas penyumbang badan hukum swasta. e. Diisi dengan No telp penyumbang yang dapat dihubungi (aktif) d. Diisi dengan alamat penyumbang c. Diisi dengan nomor identitas penyumbang dapat berupa akte pendirian badan hukum swasta.Diisi dengan nama kelompok penyumbang b. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain perseorangan. Diisi dengan nama Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota beserta nilai penerimaannya 11. Untuk Gabungan Partai Politik ditandatangani oleh Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon dan cap Pasangan Calon *pilih salah satu . a. Diisi dengan No telepon pimpinan badan hukum swasta yang dapat dihubungi (aktif) d. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemimpin kelompok 14.

2. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana. sumbangan bersifat tidak mengikat.__________________ ttd. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit. 3. _____________. dan 4. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak. Penyumbang -Nama Lengkap- . LOGO PASANGAN CALON Nama Pasangan Calon : ___________________________ SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN PERSEORANGAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NOMOR : __________________________ Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/tanggal lahir : Umur : Alamat : Nomor telepon/telepon : genggam aktif Nomor Identitas : Nomor NPWP : Pekerjaan : Alamat Pekerjaan : Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

sumbangan bersifat tidak mengikat. LOGO PASANGAN CALON Nama Pasangan Calon : ___________________________ SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN KELOMPOK DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NOMOR : __________________________ Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Kelompok : Alamat Kelompok : Nomor Identitas pimpinan : kelompok Nomor Telepon/Telepon : Genggam (aktif) Nomor NPWP : Nama Pimpinan Kelompok : Alamat Pimpinan Kelompok : Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana : Status Kelompok : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak.__________________ ttd. dan 4. 3. 2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit. _____________. Penyumbang -Nama Lengkap- .

3. 2. _____________. Penyumbang -Nama Lengkap- . Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit.__________________ ttd. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. sumbangan bersifat tidak mengikat. LOGO PASANGAN CALON Nama Pasangan Calon : ___________________________ SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN BADAN HUKUM SWASTA DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NOMOR : __________________________ Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini : Nama badan hukum swasta : Alamat badan hukum : swasta Nomor Akte pendirian : Nomor NPWP badan hukum : swasta Nama Direksi : Alamat Direksi : Nomor Telepon/Telepon : Genggam Aktif Nama Pemegang Saham : Mayoritas Alamat Pemegang Saham : Mayoritas Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana : Status badan hukum : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana. dan 4.

13 1.. Pengeluaran Operasi a. Pasangan Calon8 2. Penerimaan 7 1. Pengeluaran. Penyebaran bahan kampanye kepada umum18 f.. Pertemuan terbatas14 b. Pengeluaran Lain-Lain25 a. Pembelian Kendaraan22 b. Pemberian Piutang26 b.... Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta11 5. Pembelian Peralatan23 c.. Pertemuan tatap muka15 c. Pembuatan iklan di media massa cetak dan media massa elektronik16 d. Pembuatan desain alat peraga kampanye17 e.. Lain-Lain Komitmen12 B.. Pembayaran Utang27 . Sumbangan Pihak Lain Kelompok10 4.. Sumbangan Pihak Lain Perseorangan9 3. Lain-lain24 3. Lain-lain20 2. MODEL LADK1- PERSEORANGAN LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ____________1 NAMA PASANGAN CALON ____________________2 LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE Periode ______s/d _______3 Tanggal Pembukaan Rekening : ______________________4 Nama Bank : ______________________5 Nomor Rekening : ______________________6 Nomor Uraian Rp Unit Keterangan A. Pengeluaran Modal21 a. Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye dan peraturan perundang undangan19 g..

Diisi dengan tanggal saat membuka Rekening Khusus Dana Kampanye di bank. kelompok keagamaan dll. konsumsi.. alat tulis kantor. Nomor Uraian Rp Unit Keterangan C. CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA* CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL BUPATI/WAKIL ttd. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima dari pihak lain dan akan dikembalikan kepada pihak lain tersebut. Diisi dengan dana yang berasal dari Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/ Walikota dan Wakil Walikota. 7. cetak undangan. Sumbangan dalam kategori ini termasuk pembiayaan kegiatan Kampanye Pemilihan yang dilaksanakan dan dibiayai sendiri oleh pihak lain perseorangan tersebut. 10. 4. 13. -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon 1. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok. 8.. SALDO PER 28 Kas di Rekening Khusus29 Kas di _______________30 Barang31 Tagihan kepada ______________32 Utang33 ………. 9. 11. 5. Diisi dengan Periode Pelaporan sampai dengan penetapan Pasangan Calon oleh KPU. transportasi. Pengeluaran dituliskan periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU 14. 3. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain badan hukum swasta. . 2. ………………. Penerimaan dituliskan periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU. seperti kelompok organisasi non pemerintah. 12.. Diisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pasangan Calon mencalonkan diri. kelompok organisasi sosial. foto copy. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain perseorangan. Diisi dengan nomor Rekening Khusus Dana Kampanye Pasangan Calon.. Cap ttd. Diisi dengan nama bank tempat membuka Rekening Khusus Dana Kampanye 6. WALIKOTA* -Nama Lengkap. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk pertemuan terbatas meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan. perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas rapat terbatas.

29. 22. 32. 17. kegiatan kebudayaan (pentas seni. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain kegiatan pertemuan terbatas. 26. 25. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk pertemuan tatap muka dan dialog.15. alat tulis kantor. Diisi dengan jumlah saldo akhir per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU. Diisi dengan jumlah/banyaknya kendaraan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah kendaraan tersebut berdasarkan harga pasar. Pembelian peralatan seperti komputer. 33. Diisi dengan jumlah/banyaknya peralatan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah peralatan tersebut berdasarkan harga pasar. dan kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye Pemilihan dan peraturan perundang-undangan. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya jasa pembuatan desain alat peraga Kampanye sebagaimana dimaksud dalam peraturan yang mengatur tentang Kampanye. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang dikeluarkan untuk diterima kembali. Diisi dengan jumlah uang (Rp) yang ada selain pada Rekening Khusus Dana Kampanye beserta jumlahnya (jumlah kas per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU). Diisi dengan jumlah dana/uang yang ada pada nomor rekening tersebut per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU. donor darah. 20. 21. 31. 27. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya pembuatan (biaya produksi) iklan media massa cetak dan/atau media massa elektronik. transportasi. foto copy. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye pemilihan antara lain seperti rapat umum yang dibatasi. pembuatan desain alat peraga. cetak undangan. penyebaran bahan Kampanye. perlombaan. pembuatan iklan media masa. kegiatan olah raga (gerak jalan santai. pertemuan tatap muka. hari ulang tahun). 23. 28. 18. 30. panen raya. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pembelian kendaraan dan pembelian peralatan berbentuk aktiva tetap seperti pembangunan gedung/bangunan dan lain-lain. inventaris dan lain-lain. Pengeluaran modal meliputi transaksi yang terjadi untuk Kampanye terkait dengan aktiva tetap. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima untuk dikeluarkan kembali. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk penyebaran dan pembuatan bahan Kampanye kepada umum yang dibiayai oleh pasangan calon didasarkan pada Peraturan KPU yang mengatur tentang Kampanye. dan kampanye melalui media sosial. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pengeluaran operasi dan pengeluaran modal. Diisi dengan jumlah hutang berupa uang/barang/jasa per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU. sepeda santai). perizinan dan pengeluaran lain-lain terkait dengan aktivitas pertemuan tatap muka. kegiatan sosial (bazar. . meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan. 19. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang terdapat pada pihak lain per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU. seperti biaya administrasi bank. 24. konsumsi. Diisi dengan barang dan nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar (per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU). konser musik). 16.

Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.34. laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. 35. *pilih salah satu . laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.

Diisi dengan bentuk aktivitas kampanye dapat berupa: a. Pengeluaran Operasi .. WALIKOTA Cap -Nama Lengkap. 4 Tanggal5 Bukti Pengeluaran6 Bentuk Aktivitas7 Jumlah Kas (Rp)8 Keterangan11 (Unit)9 110a 210b 310c ... ttd..... 3. 2.. Diisi dengan tanggal pada saat pengeluaran terjadi. bukti pengeluaran atau bukti pengeluaran lainnya. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye. Diisi dengan periode pelaporan sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.. Diisi dengan no urut kegiatan. MODEL LADK2- PERSEORANGAN LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA __________1 NAMA PASANGAN CALON _________2 DAFTAR AKTIVITAS PENGELUARAN DANA KAMPANYE PERIODE ______S/D _____ 3 Jumlah Non Kas Klasifikasi Pengeluaran 10 No... -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon 1... Diisi dengan nomor bukti yang menunjukan adanya pengeluaran Dana Kampanye dapat berupa kwitansi....………………… CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL BUPATI/WAKIL ttd. 5. bukti transfer.. ………. Diisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pasangan Calon mencalonkan diri.. 6.. 7. 4.....

Apabila terdapat mata uang lain. Pengeluaran Modal 1) Pembelian Kendaraan diisi dengan jumlah/banyaknya kendaraan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah kendaraan tersebut berdasarkan harga pasar. 2) Pembelian Peralatan diisi dengan jumlah/banyaknya peralatan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah peralatan tersebut berdasarkan harga pasar. 6) Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye Pemilihan dan peraturan perundang-undangan mencakup antara lain kegiatan kebudayaan (pentas seni. harus disajikan dalam bentuk satuan barang dan jasa tersebut. c. Pada Kolum Keterangan diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan. pembuatan desain alat peraga. payung. sewa panggung. Pembelian peralatan seperti computer. dan kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye dan peraturan perundang-undangan. sticker (ukuran 10x5 cm). b. 8. sound system. meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan. kalender. 9. kegiatan olah raga (gerak jalan santai. c. dan kampanye melalui media sosial 7) Lain-Lain mencakup transaksi pengeluaran selain kegiatan pertemuan terbatas. perlombaan. Unit berupa pengeluaran berupa barang dan jasa. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. 1) Pertemuan terbatas meliputi antara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan. 11. 12. konser musik). 10. Daftar Aktivitas dan Pengeluaran Dana Kampanye dilampiri dengan Bukti-bukti Transaksi Pengeluaran. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. 4) Pembuatan desain alat peraga kampanye mencakup transaksi antara lain biaya jasa pembuatan desain alat peraga Kampanye sebagaimana dimaksud dalam peraturan yang mengatur tentang Kampanye 5) Penyebaran bahan Kampanye kepada umum mencakup kegiatan yang menimbulkan transaksi. Jika barang dan jasa tersebut dapat diketahui nilai rupiahnya. hari ulang tahun). sepeda santai). Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. termasuk biaya produksi dan penyebaran bahan Kampanye yang dibiayai oleh Pasangan Calon. cetak undangan. b. transportasi. inventaris dan lain-lain. 2) Pertemuan tatap muka. dan lain-lain. Kolum Klasifikasi Pengeluaran diisi dengan : a. Diisi dengan nilai rupiah pengeluaran yang dikeluarkan secara tunai dan/atau konversi barang/ jasa ke dalam nilai Rupiah. pertemuan tatap muka. antara lain biaya bahan Kampanye berupa kaos. Keterangan tambahan: a. perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas tatap muka. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati/Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota. Cek list pada kolum 1 apabila pengeluaran berasal dari pengeluaran operasi. topi. Cek list pada kolum 2 apabila pengeluaran berasal dari modal. dan kartu nama. Diisi dengan jumlah satuan unit pengeluaran berupa barang/jasa yang dikeluarkan. transportasi. konsumsi. mug. alat tulis kantor. maka sajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah bank Indonesia pada tanggal transaksi. pembuatan iklan media masa. Pengeluaran lain-lain diluar pengeluaran operasi dan pengeluaran modal. penyebaran bahan kampanye. sesuai Peraturan KPU yang mengatur tentang Kampanye. 3) Pembuatan/Produksi iklan di media massa cetak dan media massa elektronik mencakup transaksi antara lain biaya pembuatan (biaya produksi) iklan Media massa cetak dan media massa elektronik. donor darah. seperti biaya administrasi bank b. Contohnya antara lain jasa artis. cetak undangan. perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas rapat terbatas. . Cek list Pada Kolum 3 apabila pengeluaran berasal dari pengeluaran lain-lain. transportasi. kegiatan sosial (bazar. maka sajikan juga nilai rupiah barang dan jasa tersebut berdasarkan harga pasar. foto copy. Rp (Rupiah) berupa uang harus disajikan dalam bentuk mata uang Rupiah. panen raya. c. alat tulis kantor. foto copy. konsumsi.

. Diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pasangan Calon mencalonkan diri..………………… CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA* CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL BUPATI/WAKIL ttd WALIKOTA* -Nama Lengkap. ………... 3... 2.. Diisi dengan no urut... MODEL LADK3- PERSEORANGAN LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA __________1 NAMA PASANGAN CALON _______________2 DAFTAR SALDO DANA KAMPANYE Periode ______ s/d _______3 NO4 URAIAN5 JUMLAH KAS (Rp) 6 JUMLAH NON KAS (Unit) 7 KETERANGAN8 . 4. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye..... Diisi dengan periode pelaporan sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU..... ....... Cap ttd -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon 1.

Jika barang tersebut dapat diketahui nilai rupiahnya. Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati atau Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota *pilih salah satu . Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. Diisi dengan nilai rupiah apabila saldo/kas tersebut berbentuk uang tunai Apabila terdapat mata uang lain. Keterangan tambahan: a. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. maka sajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi. b. Diisi dengan jumlah satuan unit apabila saldo/kas tersebut berupa barang. 7. Diisi dengan saldo awal pembukaan Rekening Khusus Dana Kampanye dan saldo akhir periode tutup buku. 9. Unit berupa barang harus disajikan dalam bentuk satuan barang tersebut. 8. 6. Pada Kolum Keterangan diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan. maka sajikan juga nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar.5.

Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor _____ Tahun _____ dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Nama : Alamat : Nomor Identitas : Jabatan : Calon Gubernur/Bupati/Walikota 2. MODEL LADK4- PERSEORANGAN LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA __________ NAMA PASANGAN CALON ______ SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE TANGGAL _____S/D _____ Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Pasangan Calon 2. 3. Nama : Alamat : Nomor Identitas : Jabatan : Calon Wakil Gubernur/ Wakil Bupati/Wakil Walikota adalah Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota* Berkenaan dengan Laporan Awal Dana Kampanye Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati /Wakil Walikota dan Walikota*(nama daerah pemilihan) _____ periode tanggal ______ sampai _______ MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya : 1. Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaran yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dan diungkapkan secara lengkap (KECUALI _____) berdasarkan bukti-bukti dan atau fakta yang sebenarnya. 5. Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. termasuk kewajiban perpajakan . Bahwa “seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan” bukan dari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4.

ttd. bersedia untuk mempertanggungjawabkannya. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dan diungkapkan dalam laporan ini. yang melekat pada transaksi pengeluarann yang dilakukan. -Nama Lengkap- Keterangan: Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini disusun oleh Pasangan Calon *) Coret yang tidak perlu . ______________________ CALON CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA* BUPATI/WAKIL WALIKOTA* Cap ttd. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya. ________. -Nama Lengkap. 6.

...) (Bentuk) 9 1.... Nama Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil 9b Walikota 10 2.......... Nama Kelompok : ........... Identitas Penyumbang :……………… 10e No.) 7 5a 5b 6a 6b (Rp...... 11c No.........) (Unit) (Rp.... Sumbangan Pihak Lain Kelompok 11a a....... Nama Calon Gubernur/Bupati/Walikota b.............. 10d No..... Identitas pimpinan kelompok : ……… 11e No.. Nama Penyumbang : .. NPWP Penyumbang b........) (Rp. Telp Kelompok : ………………………… 11d No.. Sumbangan Pihak Lain Perseorangan 10a a......... MODEL LADK5- PERSEORANGAN LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA _______________1 PASANGAN CALON _____________2 DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE 3 PERIODE _____s/d______ BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE ASAL SUMBANGAN JUMLAH 8 NO UANG 4 BARANG 5 JASA 6 KETERANGAN DANA KAMPANYE (Rp.. 10c No... 11 3..... Telp Penyumbang : . 11b Alamat Kelompok : ...... NPWP pimpinan Kelompok ............... dst..... 10b Alamat Penyumbang : . Pasangan Calon 9a a..

Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta 12a a. 4.. b. ttd...... Penerimaan yang berasal dari Pasangan Calon yang sumber dananya berasal dari harta kekayaan pribadi Pasangan Calon: a.. Cap -Nama Lengkap- -Nama Lengkap. Dituliskan periode Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye (periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU)... Diisi dengan nama Calon Gubernur/Bupati/Walikota berserta nilai penerimaannya b. Calon Gubernur/Bupati/Walikota CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL Calon Wakil Gubernur/Wakil BUPATI/WAKIL Bupati/Wakil Walikota WALIKOTA* ttd. b.. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk jasa : a... NPWP Badan Hukum Swasta b.. 9.. 12b Alamat Badan Hukum Swasta :…….. Telp Badan Hukum Swasta : ......... 7.. -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon 1. Diisi dengan alamat penyumbang 2 ... Diisi dengan bentuk sumbangan berupa jasa yang diterima. 5.. 6.ttd.. 12 4...... Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain perseorangan.. Diisi dengan nama Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota beserta nilai penerimaannya 10. 12d No.. Identitas Badan Hukum Swasta : ………… 12e No.. Nama Badan Hukum Swasta : …………. Diisi dengan jumlah satuan unit sumbangan berupa barang yang diterima.. 12c No.. ....... Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi barang ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar. Diisi dengan nama penyumbang b... TOTAL 13 13 13 13 TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL ........ Apabila terdapat mata uang lain... Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah (merupakan hasil penjumlahan tiap baris pada kolom 4 + 5a + 6a) 8. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk barang : a.. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi jasa ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar.. seperti rincian jumlah unit pada kolom barang dan jasa. dst... Diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan. maka disajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi. a... dst. Diisi dengan total penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang berupa uang dalam bentuk mata uang Rupiah... Diisi dengan Nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pemilihan berlangsung 2 Diisi dengan nama Pasangan Calon Perseorangan 3....... b..

c. 15 Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. Diisi dengan No tlp pimpinan badan hukum swasta yang dapat dihubungi (aktif) d. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok sesuai identitas penyumbang kelompok. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak penyumbang 11. Diisi dengan No telp kelompok penyumbang yang dapat dihubungi (aktif) d. *pilih salah satu 3 . Diisi dengan alamat badan hukum swasta penyumbang c. Diisi dengan alamat kelompok penyumbang c. a. a. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak badan hukum swasta 13 Diisi dengan total keseluruhan penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang diterima Pasangan Calon 14 Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. e.Diisi dengan nama kelompok penyumbang b. Laporan tingkat ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati atau Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota. Diisi dengan No telp penyumbang yang dapat dihubungi (aktif) d. Diisi dengan sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan badan hukum swasta sesuai identitas penyumbang badan hukum swasta. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemimpin kelompok 12. Laporan ditandatangani oleh Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. Diisi dengan nama badan hukum swasta penyumbang b. Diisi dengan No identitas penyumbang e. Diisi dengan No identitas pemimpin kelompok e. Diisi dengan nomor identitas penyumbang dapat berupa akte pendirian badan hukum swasta.

LOGO PASANGAN CALON Nama Pasangan Calon : ___________________________ SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN PERSEORANGAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NOMOR : __________________________ Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/tanggal lahir : Umur : Alamat : Nomor telepon/telepon : genggam aktif Nomor Identitas : Nomor NPWP : Pekerjaan : Alamat Pekerjaan : Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak. _____________. sumbangan bersifat tidak mengikat. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana. 2. Penyumbang -Nama Lengkap- . Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. 3.__________________ ttd. dan 4.

LOGO PASANGAN CALON Nama Pasangan Calon : ___________________________ SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN KELOMPOK DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NOMOR : __________________________ Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Kelompok : Alamat Kelompok : Nomor Identitas pimpinan : kelompok Nomor telepon/telepon : Genggam (aktif) Nomor NPWP : Nama Pimpinan Kelompok : Alamat Pimpinan Kelompok : Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana : Status Kelompok : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana. 2.__________________ ttd. dan 4. _____________. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak. sumbangan bersifat tidak mengikat. 3. Penyumbang -Nama Lengkap- .

.

Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Kelompok. 4.PARPOL Kepada Pasangan Calon. 2. UNTUK PASANGAN CALON PERSEORANGAN 1. DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA A. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Perseorangan. UNTUK PASANGAN CALON YANG DIUSULKAN OLEH PARTAI POLITIK ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK 1. 3. 4. 5. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Badan Hukum Swasta. Formulir Model : Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye LPSDK1 . Formulir Model : Surat Pernyataan Tanggung Jawab atas Laporan LPSDK2-Perseorangan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye. B. . 6. 2. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Perseorangan. Lampiran Formulir : Daftar Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Badan Hukum Swasta. BUPATI DAN WAKIL BUPATI. BUPATI DAN WAKIL BUPATI. Formulir Model : Daftar Penerimaan Sumbangan Dana LPSDK1-Perseorangan Kampanye. LAMPIRAN II PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG DANA KAMPANYE PESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR. Model LPSDK1- PARPOL 3. Formulir Model : Surat Pernyataan Tanggung Jawab atas Laporan LPSDK2-PARPOL Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Kelompok. 5. DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA JENIS FORMULIR LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR.

............. -Nama Lengkap- Keterangan Laporan ini disusun oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik 1 Diisi dengan nama Partai Politik atau Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon . ttd....... Walikota -Nama Lengkap.. -Nama Lengkap.. Calon Gubernur/Bupati/Walikota Cap Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil ttd...... -Nama Lengkap- Cap Ketua Parpol/Gabungan Parpol Bendahara Parpol/Gabungan Parpol ttd... FORMULIR MODEL LOGO PARPOL/GABUNGAN LPSDK1-PARPOL PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARTAI POLITIK _________________1 DEWAN PIMPINAN DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA _________2 LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE KEPADA PASANGAN CALON_______________3 Periode tanggal _____ sampai _____4 7 8 5 6 Jumlah Sumbangan Bentuk Sumbangan 9 Nomor Rekening Nomor Rekening 12 13 No.. ttd.. Tanggal Asal Sumbangan 10 11 Bukti Keterangan (Rp) 7a Unit 7b 8a Tunai Barang 8b Jasa 8c Penyumbang Penerima .........

16 Untuk Gabungan Partai Politik ditandatangani oleh Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon dan cap Pasangan Calon. nota barang. program dan jadwal ) 5 Diisi dengan nomor urut 6 Diisi dengan tanggal pemberian sumbangan Dana Kampanye 7 Diisi dengan jumlah sumbangan yang diterima a Diisi dengan Jumlah Sumbangan Dana Kampanye dalam bentuk uang/rupiah (termasuk sumbangan dalam bentuk barang/jasa yang telah dikonversi ke dalam rupiah sesuai dengan harga pasar) b Diisi dengan Jumlah Sumbangan Dana Kampanye dalam bentuk Barang 8 Diisi dengan Bentuk sumbangan Dana Kampanye yang diterima a Diisi dengan bentuk sumbangan berupa uang tunai b Diisi dengan bentuk sumbangan berupa barang c Diisi dengan bentuk sumbangan berupa jasa 9 Diisi dengan asal sumbangan/pemberi sumbangan 10 Diisi dengan nomor rekening penyumbang (sumbangan tunai) 11 Diisi dengan nomor rekening penerima sumbangan (sumbangan tunai) 12 Diisi dengan bukti sumbangan (bukti transfer.2 Diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pemilihan berlangsung 3 Diisi dengan nama Pasangan Calon yang diusung Partai Politik/Gabungan Partai Politik Diisi dengan periode sumbangan Dana Kampanye (periode 1 (satu) hari setelah LADK disampaikan sampai dengan 1 hari sebelum penyampaian laporan LPSDK sesuai dengan jadwal sebagaimana ditetapkan 4 dalam Peraturan KPU tentang tahapan. dll) 13 Diisi dengan keterangan terkait sumbangan Dana Kampanye 14 Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. Laporan ditandatangani oleh Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. 15 Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. . Laporan tingkat ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati atau Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota.

.. Telp Kelompok : ………………………… ......) (Rp.... dst..... Identitas Penyumbang :……………… 12e No......... 12d No. LAMPIRAN FORMULIR MODEL LPSDK1-PARPOL PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARPOL _________________1 DEWAN PIMPINAN DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA _________2 DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PASANGAN CALON __________3 4 PERIODE ......... Nama Partai Politik 11b b.. 12 3... Sumbangan Pihak Lain Kelompok 13a a.) (Unit) (Rp............ NPWP Penyumbang b..............) (Bentuk) 10 1...... 13 4............. Nama Partai Politik c.... 13c No..s/d………......... Nama Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil 10b Walikota 11 2.. Telp Penyumbang : . Sumbangan Pihak Lain Perseorangan 12a a....) 8 6a 6b 7a 7b (Rp..... 12c No..... Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik 11a a. BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE ASAL SUMBANGAN JUMLAH 9 NO UANG 5 BARANG 6 JASA 7 KETERANGAN DANA KAMPANYE (Rp... Nama Kelompok : .. 12b Alamat Penyumbang : . dst..... 13b Alamat Kelompok : . Nama Calon Gubernur/Bupati/Walikota b............... Pasangan Calon 10a a. Nama Penyumbang : ...

Identitas Badan Hukum Swasta : ………… 14e No... -Nama Lengkap.. maka disajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi.. program dan jadwal)..... b... Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk barang : a.. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi barang ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar... Telp Badan Hukum Swasta : . -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik 1.... Diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pemilihan berlangsung 3 Diisi dengan nama Pasangan Calon yang diusung Partai Politik atau Gabungan Partai Politik 4.... dst... TOTAL 15 15 15 15 TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL ... Identitas pimpinan kelompok : ……… 13e No...... . 5........... 13d No. Diisi dengan nama Partai Politik atau Gabungan Partai Politik Pengusung Pasangan Calon 2. Nama Badan Hukum Swasta : …………... Apabila terdapat mata uang lain. Diisi dengan total penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang berupa uang dalam bentuk mata uang Rupiah. 14b Alamat Badan Hukum Swasta :……. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk jasa : .. Dituliskan periode Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye (periode 1 (satu) hari setelah LADK disampaikan sampai dengan 1 hari sebelum penyampaian laporan LPSDK sesuai dengan jadwal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan KPU tentang tahapan.. 14 5...... Diisi dengan jumlah satuan unit sumbangan berupa barang yang diterima... NPWP Badan Hukum Swasta b... 7.. -Nama Lengkap. 6..... Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta 14a a.. 14d No. 14c No.. ttd.... dst.. NPWP pimpinan Kelompok b.. Walikota Cap ttd. -Nama -Nama Lengkap- Lengkap- Ketua Parpol/Gabungan Parpol Bendahara Parpol/Gabungan Parpol Cap ttd....... Calon Gubernur/Bupati/Walikota CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL BUPATI/WAKIL Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/WakilWALIKOTA* ttd.. ttd.

Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain perseorangan. Diisi dengan nomor identitas penyumbang dapat berupa akte pendirian badan hukum swasta. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak penyumbang 13. Diisi dengan nama Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota beserta nilai penerimaannya 11. Diisi dengan No tlp pimpinan badan hukum swasta yang dapat dihubungi (aktif) d. Penerimaaan yang berasal dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang sumber dananya berasal dari keuangan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon a. seperti rincian jumlah unit pada kolom barang dan jasa. Diisi dengan nama badan hukum swasta penyumbang b. a. Diisi dengan nama Partai Politik beserta nilai penerimaannya b. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak badan hukum swasta 15. Diisi dengan total keseluruhan penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang diterima Pasangan Calon 16. 8. Diisi dengan jumlah sumbangan DanaKampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok sesuai identitas penyumbang kelompok. a. Penerimaan yang berasal dari Pasangan Calon yang sumber dananya berasal dari harta kekayaan pribadi Pasangan Calon: a. Diisi dengan nama Partai Politik beserta nilai penerimaannya 12. b. Diisi dengan alamat kelompok penyumbang c. a. 10. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemimpin kelompok 14. Laporan ditandatangani oleh Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. Laporan tingkat ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati atau Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota. Diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan. Untuk Gabungan Partai Politik ditandatangani oleh Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon dan cap Pasangan Calon *pilih salah satu .Diisi dengan nama kelompok penyumbang b. a. Diisi dengan alamat penyumbang c. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah (merupakan hasil penjumlahan tiap baris pada kolom 5 + 6a + 7a) 9. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi jasa ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar. Diisi dengan nama penyumbang b. 17. Diisi dengan sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan badan hukum swasta sesuai identitas penyumbang badan hukum swasta. Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. 18. Diisi dengan bentuk sumbangan berupa jasa yang diterima. Diisi dengan nama Calon Gubernur/Bupati/Walikota berserta nilai penerimaannya b. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. Diisi dengan alamat penyumbang c. Diisi dengan No identitas penyumbang e. Diisi dengan No telp kelompok penyumbang yang dapat dihubungi (aktif) d. Diisi dengan No identitas pemimpin kelompok e. e. Diisi dengan No telp penyumbang yang dapat dihubungi (aktif) d.

Nama : Alamat : Nomor Identitas : Jabatan : Ketua Partai Politik/Gabungan Partai Politik 4. MODEL LPSDK2- PARPOL LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA __________ NAMA PASANGAN CALON ______ SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE TANGGAL _____ S/D _____ Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Alamat : Nomor Identitas : Jabatan : Bendahara Partai Politik/Gabungan Partai Politik adalah Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota* serta Ketua Partai Politik/Gabungan Partai Politik dan Bendahara Partai Politik/Gabungan Partai Politik Berkenaan dengan Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati /Walikota dan Wakil Walikota*(nama daerah pemilihan) _____ periode tanggal ______ sampai _______ MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya : . Nama : Alamat : Nomor Identitas : Jabatan : Calon Gubernur/Bupati/Walikota 2. Nama : Alamat : Nomor Identitas : Jabatan : Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota 3.

1. ______________________ CALON CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA* BUPATI/WAKIL WALIKOTA* ttd. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya. Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Pasangan Calon 2. Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. bersedia untuk mempertanggungjawabkannya. termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluarann yang dilakukan. -Nama Lengkap. Cap ttd. -Nama Lengkap. -Nama Lengkap- Keterangan: Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini disusun oleh Pasangan Calon dan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik *) Coret yang tidak perlu . Cap ttd. Bahwa “seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan” bukan dari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor _____ Tahun _____ dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dan diungkapkan dalam laporan ini. ________. 4. -Nama Lengkap- KETUA PARPOL/GABUNGAN PARPOL BENDAHARA PARPOL/GABUNGAN PARPOL ttd. 3. Bahwa seluruh Penerimaan yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dan diungkapkan secara lengkap (KECUALI _____) berdasarkan bukti- bukti dan atau fakta yang sebenarnya. 6.

sumber dana tidak berasal dari tindak pidana. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak. _____________. 3.__________________ ttd. 2. dan 4. Penyumbang -Nama Lengkap- . LOGO PASANGAN CALON Nama Pasangan Calon : ___________________________ SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN PERSEORANGAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NOMOR : __________________________ Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/tanggal lahir : Umur : Alamat : Nomor telepon/telepon : genggam aktif Nomor Identitas : Nomor NPWP : Pekerjaan : Alamat Pekerjaan : Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

sumber dana tidak berasal dari tindak pidana. 3. sumbangan bersifat tidak mengikat.__________________ ttd. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit. dan 4. Penyumbang -Nama Lengkap- . LOGO PASANGAN CALON Nama Pasangan Calon : ___________________________ SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN KELOMPOK DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NOMOR : __________________________ Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Kelompok : Alamat Kelompok : Nomor Identitas pimpinan : kelompok Nomor telepon/telepon : genggam (aktif) Nomor NPWP : Nama Pimpinan Kelompok : Alamat Pimpinan Kelompok : Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana : Status Kelompok : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. 2. _____________. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak.

LOGO PASANGAN
CALON

Nama Pasangan Calon : ___________________________

SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG
PIHAK LAIN BADAN HUKUM SWASTA
DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI
DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA

NOMOR : __________________________

Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama badan hukum swasta :
Alamat badan hukum :
swasta
Nomor Akte pendirian :
Nomor NPWP badan hukum :
swasta
Nama Direksi :
Alamat Direksi :
Nomor telepon/telepon :
genggam aktif
Nama Pemegang Saham :
Mayoritas
Alamat Pemegang Saham :
Mayoritas
Jumlah Sumbangan :
Asal Perolehan Dana :
Status badan hukum :

Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak;
2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit;
3. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan
4. sumbangan bersifat tidak mengikat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
_____________,__________________

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

MODEL LPSDK1-
PERSEORANGAN
LOGO PASANGAN CALON

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA _______________1
PASANGAN CALON _____________2
DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE
3
PERIODE .........s/d……….

BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE
ASAL SUMBANGAN JUMLAH 8
NO UANG 4
BARANG 5
JASA 6
KETERANGAN
DANA KAMPANYE (Rp.) 7
5a 5b 6a 6b
(Rp.) (Rp.) (Unit) (Rp.) (Bentuk)

9
1. Pasangan Calon
9a
a. Nama Calon Gubernur/Bupati/Walikota
b. Nama Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil
9b
Walikota

10
2. Sumbangan Pihak Lain Perseorangan
10a
a. Nama Penyumbang : ........................
10b
Alamat Penyumbang : .................
10c
No. Telp Penyumbang : .....................
10d
No. Identitas Penyumbang :………………
10e
No. NPWP Penyumbang

b. dst.

11
3. Sumbangan Pihak Lain Kelompok
11a
a. Nama Kelompok : ............................
11b
Alamat Kelompok : ............................
11c
No. Telp Kelompok : …………………………
11d
No. Identitas pimpinan kelompok : ………
11e
No. NPWP pimpinan Kelompok

b. dst.

4. Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta 12

a. Nama Badan Hukum Swasta 12a : …………....

Alamat Badan Hukum Swasta 12b :……..........

No. Telp Badan Hukum Swasta 12c : ..............

No. Identitas Badan Hukum Swasta 12d : ……

No. NPWP Badan Hukum Swasta 12e

b. dst.

TOTAL 13 13 13 13
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL

..................., ....................................
Calon Gubernur/Bupati/Walikota CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL
Calon Wakil Gubernur/Wakil BUPATI/WAKIL
Bupati/Wakil Walikota WALIKOTA*
ttd. ttd.ttd.
Cap -Nama Lengkap-
-Nama Lengkap- -Nama Lengkap-

Keterangan :
Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon
1. Diisi dengan Nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pemilihan berlangsung
2 Diisi dengan nama Pasangan Calon Perseorangan
3. Dituliskan periode Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye (periode 1 (satu) hari setelah LADK disampaikan sampai dengan 1 hari sebelum penyampaian laporan LPSDK sesuai dengan jadwal sebagaimana
ditetapkan dalam Peraturan KPU tentang tahapan, program dan jadwal).
4. Diisi dengan total penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang berupa uang dalam bentuk mata uang Rupiah. Apabila terdapat mata uang lain, maka disajikan
dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi.
5. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk barang :
a. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi barang ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar.
b. Diisi dengan jumlah satuan unit sumbangan berupa barang yang diterima.
6. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk jasa :
a. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi jasa ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar.
b. Diisi dengan bentuk sumbangan berupa jasa yang diterima.
7. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah (merupakan hasil penjumlahan tiap baris pada kolom 4 + 5a + 6a)
8. Diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan, seperti rincian jumlah unit pada kolom barang dan jasa.
9. Penerimaan yang berasal dari Pasangan Calon yang sumber dananya berasal dari harta kekayaan pribadi Pasangan Calon:
a. Diisi dengan nama Calon Gubernur/Bupati/Walikota berserta nilai penerimaannya
b. Diisi dengan nama Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota beserta nilai penerimaannya
10. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain perseorangan.
a. Diisi dengan nama penyumbang

2

Diisi dengan No identitas pemimpin kelompok e. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak badan hukum swasta 13 Diisi dengan total keseluruhan penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang diterima Pasangan Calon 14 Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. Diisi dengan sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan badan hukum swasta sesuai identitas penyumbang badan hukum swasta. Laporan tingkat ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati atau Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota.Diisi dengan nama kelompok penyumbang b. a. Laporan ditandatangani oleh Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. 15 Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. *pilih salah satu 3 . Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemimpin kelompok 12. b. Diisi dengan nomor identitas penyumbang dapat berupa akte pendirian badan hukum swasta e. a. Diisi dengan nama badan hukum swasta penyumbang b. Diisi dengan alamat penyumbang c. Diisi dengan No telp kelompok penyumbang yang dapat dihubungi (aktif) d. Diisi dengan No identitas penyumbang e. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok sesuai identitas penyumbang kelompok. Diisi dengan No tlp pimpinan badan hukum swasta yang dapat dihubungi (aktif) d. Diisi dengan alamat kelompok penyumbang c. Diisi dengan No telp penyumbang yang dapat dihubungi (aktif) d. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak penyumbang 11. Diisi dengan alamat penyumbang c.

3. Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor _____ Tahun _____ dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. MODEL LPSDK2- PERSEORANGAN LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA __________ NAMA PASANGAN CALON ______ SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE TANGGAL _____ S/D _____ Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 4. Nama : Alamat : Nomor Identitas : Jabatan : Calon Gubernur/Bupati/Walikota 2. Bahwa seluruh Penerimaan yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dan diungkapkan secara lengkap (KECUALI _____) berdasarkan bukti- bukti dan atau fakta yang sebenarnya. 5. Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Pasangan Calon 2. Bahwa “seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan” bukan dari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Nama : Alamat : Nomor Identitas : Jabatan : Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota adalah Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota* Berkenaan dengan Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati /Walikota dan Wakil Walikota*(nama daerah pemilihan) _____ periode tanggal ______ sampai _______ MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya : 1. Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuai .

bersedia untuk mempertanggungjawabkannya. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dan diungkapkan dalam laporan ini. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya. peraturan perundang-undangan yang berlaku. termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluarann yang dilakukan. ______________________ CALON CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA* BUPATI/WAKIL WALIKOTA* Cap Ttd ttd -Nama Lengkap. 6. ________. -Nama Lengkap- Keterangan: Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini disusun oleh Pasangan Calon *) Coret yang tidak perlu .

2. sumbangan bersifat tidak mengikat. LOGO PASANGAN CALON Nama Pasangan Calon : ___________________________ SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN PERSEORANGAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NOMOR : __________________________ Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/tanggal lahir : Umur : Alamat : Nomor telepon/telepon : genggam aktif Nomor Identitas : Nomor NPWP : Pekerjaan : Alamat Pekerjaan : Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak. _____________. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana.__________________ ttd. Penyumbang -Nama Lengkap- . 3. dan 4.

__________________ ttd. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit. sumbangan bersifat tidak mengikat. 2. LOGO PASANGAN CALON Nama Pasangan Calon : ___________________________ SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN KELOMPOK DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NOMOR : __________________________ Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Kelompok : Alamat Kelompok : Nomor Identitas pimpinan : kelompok Nomor telepon/telepon : genggam (aktif) Nomor NPWP : Nama Pimpinan Kelompok : Alamat Pimpinan Kelompok : Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana : Status Kelompok : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Penyumbang -Nama Lengkap- . _____________. 3. dan 4. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak.

.

2. : Daftar Saldo Dana Kampanye. UNTUK PASANGAN CALON YANG DIUSULKAN OLEH PARTAI POLITIK ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK 1. 8. 7. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Badan Hukum Swasta. : Laporan Penerimaan Sumbangan Dana PARPOL Kampanye Kepada Pasangan Calon 6. UNTUK PASANGAN CALON PERSEORANGAN 1. Formulir Model LPPDK3. : Daftar Aktivitas Pengeluaran Dana Kampanye. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Perseorangan. Formulir Model LPPDK5. DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA A. Formulir Model LPPDK2. PARPOL 4. Perseorangan 4. : Asersi atas Laporan Penerimaan dan Perseorangan Pengeluaran Dana Kampanye. Perseorangan 5. Formulir Model LPPDK2. BUPATI DAN WAKIL BUPATI. : Daftar Aktivitas Pengeluaran Dana Kampanye. 6. : Daftar Saldo Dana Kampanye. Formulir Model LPPDK3. 2. 9. : Daftar Penerimaan Sumbangan Dana Perseorangan Kampanye. BUPATI DAN WAKIL BUPATI. Formulir Model LPPDK5. . 7. Formulir Model LPPDK4. : Asersi atas Laporan Penerimaan dan PARPOL Pengeluaran Dana Kampanye. 8. B. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Badan Hukum Swasta. DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA JENIS FORMULIR LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE PESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Kelompok. Formulir Model LPPDK1. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Perseorangan. LAMPIRAN III PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG DANA KAMPANYE PESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR. PARPOL 5. : Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana PARPOL Kampanye. 3. Formulir Model LPPDK1. Formulir Model LPPDK4. : Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Perseorangan Kampanye. Lampiran Formulir Model : Daftar Penerimaan Sumbangan Dana LPPDK5-PARPOL Kampanye. 3. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Kelompok.

HAL UNSUR KEPATUHAN TIDAK TERKAIT PATUH 1 2 3 4 5 A. Nama : Alamat : Alamat domisili : Jabatan : Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota______ adalah Calon Wakil Gubernur /Wakil Bupati/Wakil Walikota *. Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. Dengan ini menyatakan kepatuhan kami terhadap ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur. Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor … Tahun 2015 tentang Dana Kampanye Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. sebagai berikut: PATUH/ PERATURAN NO. Undang b. Model LPPDK1- PARPOL ASERSI ATAS LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE PASANGAN CALON YANG DIUSULKAN OLEH PARTAI POLITIK ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* Kami. . yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Cakupan Kami melaporkan LPPDK (paling 1. Undang-Undang Laporan lambat 1 (satu) hari sejak Nomor 1 Tahun berakhirnya masa kampanye paling 2015 tentang lambat pukul 18. Formulir Model LPPDK2-PARPOL. dan 2.00 waktu setempat) Penetapan Peraturan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh Pemerintah untuk Pemilihan Gubernur dan Pengganti Undang- KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Undang Nomor 1 Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2014 tentang atau Walikota dan Wakil Walikota Pemilihan Gubernur. Formulir Model LPPDK1-PARPOL. LPPDK dilengkapi dengan : Bupati dan Walikota menjadi Undang- a. Nama : Alamat : Alamat domisili : Jabatan : Calon Gubernur/Bupati/Walikota______ adalah Calon Gubernur/Bupati/Walikota*. UMUM 1.

HAL UNSUR KEPATUHAN TIDAK TERKAIT PATUH 1 2 3 4 5 c. Formulir Model LPPDK4. Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang dilengkapi dengan : 1) Formulir Model LPSDK1- PARPOL. Dilampiri dengan : a. h. dan l. 2) Formulir Model LADK2- PARPOL. dan 6) Lampiran formulir Model LADK5-PARPOL. 2) Lampiran formulir Model . Surat pernyataan Kampanye Peserta penyumbang pihak lain Pemilihan Gubernur perseorangan. 5) Formulir Model LADK5- PARPOL. 3) Formulir Model LADK3- PARPOL. Walikota dan Wakil i. b. diubah dengan d. LADK Pasangan Calon yang dilengkapi dengan : 1) Formulir Model LADK1- PARPOL. Copy bukti Tagihan/Utang. k. Lampiran formulir Model Nomor … Tahun LPPDK5-PARPOL. 2. Bukti-bukti Transaksi Penerimaan dan Transaksi Pengeluaran. Undang-Undang PARPOL. Peraturan KPU f. dan Wakil Gubernur. -2- PATUH/ PERATURAN NO. Formulir Model LPPDK5. sebagaimana telah PARPOL. Pembukuan Dana Kampanye Pihak Lain. 2015 PARPOL. Surat pernyataan Bupati dan Wakil penyumbang pihak lain Bupati dan/atau kelompok. 2015 tentang Dana g. Nomor 8 Tahun e. j. Formulir Model LPPDK3. Surat pernyataan Walikota penyumbang pihak lain badan hukum swasta. 4) Formulir Model LADK4- PARPOL.

termasuk hutang dan diskon pembelian barang atau jasa yang melebihi batas kewajaran transaksi jual beli secara umum) yang dilaporkan dalam LADK. RKDKP Kami menempatkan Dana Kampanye berupa uang. B. PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE PEMILU 3. 2. -3- PATUH/ PERATURAN NO. dan/atau jasa yang dikonversikan dengan nilai uang. HAL UNSUR KEPATUHAN TIDAK TERKAIT PATUH 1 2 3 4 5 LPSDK1-PARPOL. Batasan Kami mematuhi pembatasan Pengeluaran pengeluaran Dana Kampanye Dana berdasarkan Keputusan KPU Kampanye Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan . LPSDK dan LPPDK tidak melebihi jumlah di bawah ini. Batasan Partai Politik atau Gabungan Partai Maksimum Politik yang mengusulkan Kami Sumbangan mematuhi jumlah penerimaan sumbangan (mencakup uang. barang. Periode Kami melakukan pencatatan Pencatatan penerimaan dan Pengeluaran Dana dan Kampanye dimulai sejak Kami Pelaporan ditetapkan sebagai Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota* dan ditutup pada saat masa Kampanye berakhir. pada Rekening Khusus Dana Kampanye yang dibuka oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Kami atas nama Kami pada Bank 4. dan 3) Formulir Model LPSDK2- PARPOL. 50 Juta untuk penyumbang perseorangan b) Rp. 500 Juta untuk penyumbang kelompok dan/atau badan hukum swasta. 5. a) Rp.

C. Periode Kami mematuhi lingkup waktu . program dan KPU jadwal disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota paling lambat pukul 18. HAL UNSUR KEPATUHAN TIDAK TERKAIT PATUH 1 2 3 4 5 Gubernur dan Wakil Gubernur dan Keputusan KPU/KIP Kabupaten/ Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati 6.00 waktu setempat. Ketepatan Kami mematuhi penyerahan LPSDK Waktu sesuai dengan jadwal sebagaimana Pelaporan ditetapkan dalam Peraturan KPU LPSDK ke tentang tahapan.00 waktu setempat. Ketepatan Kami mematuhi penyerahan LADK Waktu sesuai dengan waktu yang telah Pelaporan ditetapkan yaitu 1 (satu) hari LADK ke sebelum masa Kampanye paling KPU lambat pukul 18. Ketepatan Apabila terdapat Partai Politik atau (1) Waktu setor Gabungan Partai Politik yang ke kas mengusulkan Kami menerima negara sumbangan yang dilarang maka Partai Politik atau Gabungan Partai Politik mematuhi ketentuan sebagai berikut: a) Dilarang menggunakan sumbangan tersebut. LADK DAN LPSDK 7. b) Menyetorkan sumbangan yang dilarang ke kas Negara. * Apabila terdapat hal tersebut di atas Kami menyerahkan bukti lapor kepada KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati atau Walikota dan bukti Surat Setoran Penentuan Peneriman Negara Bukan Pajak (”SSPNBP”). -4- PATUH/ PERATURAN NO. * dan c) Melaporkan sumbangan yang dilarang.

-5- PATUH/ PERATURAN NO. dan spesimen Nama tanda tangan dilakukan Pemilik bersama oleh Kami dan Partai RKDKP Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Kami: Catatan: 1) Rekening Khusus Dana Kampanye terpisah dari rekening pribadi Kami. 8. pembukuannya dimulai 1 (satu) hari setelah Kami ditetapkan sebagai Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota ditutup 1 (satu) hari sebelum laporan penerimaan sumbangan disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota. Kami mematuhi lingkup waktu pencatatan penerimaan LPSDK yaitu lingkup waktu pencatatan penerimaan yang dilaporkan. HAL UNSUR KEPATUHAN TIDAK TERKAIT PATUH 1 2 3 4 5 Laporan pencatatan penerimaan dan Penerimaan Pengeluaran LADK yaitu lingkup dan waktu pencatatan penerimaan dan Pengeluaran Pengeluaran LADK yang dilaporkan. 2) Pengelola Rekening Khusus Dana Kampanye adalah Kami . pembukuannya ditutup pada saat Kami ditetapkan sebagai Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. Pembukaan Kami membuka Rekening Khusus RKDKP Dana Kampanye: Nama Bank a) Pada bank umum yang mempunyai perwakilan di Provinsi dan/atau kabupaten /kota di seluruh wilayah Indonesia b) Atas nama Kami.

………. Cakupan Kami menyusun LPSDK yang LPSDK memuat informasi pembukuan yang memuat seluruh penerimaan yang diterima Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Kami. b) Saldo awal atau saldo pembukaan. ttd. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Cakupan Kami menyusun LADK yang memuat LADK informasi: a) Rekening Khusus Dana Kampanye. …………………… CALON CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA* BUPATI/WAKIL WALIKOTA* Cap ttd.. . . 9. -Nama Lengkap. HAL UNSUR KEPATUHAN TIDAK TERKAIT PATUH 1 2 3 4 5 dan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Kami. dan c) Sumbangan Dana Kampanye 10. -Nama Lengkap- Keterangan: * Pilih salah satu. -6- PATUH/ PERATURAN NO.

Pemberian Piutang32 b. Pengeluaran Lain-Lain31 a. Pengeluaran18 1. SALDO PER5 Kas di Rekening Khusus6 Kas di _______________7 Barang8 Tagihan kepada ______________9 Utang10 B. Pertemuan terbatas19 b. Pengeluaran Modal27 a. MODEL LPPDK2-PARPOL LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ____________1 NAMA PASANGAN CALON ____________________2 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE Periode dari tanggal ____s/d tanggal ____3 Nomor Rekening Khusus : ______________________4 Nomor Uraian Rp Unit Keterangan A. Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta16 6. Pembuatan desain alat peraga Kampanye23 f. Sumbangan Pihak Lain Perseorangan14 4. Pembayaran Utang33 D. Lain-Lain Komitmen17 C. Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye dan peraturan perundang undangan25 h. Sumbangan Pihak Lain Kelompok15 5. Pasangan Calon12 2. Pembelian Peralatan29 c. Lain-lain30 3. Penerimaan 11 1. Rapat umum24 g. SALDO PER 34 Kas di Rekening Khusus35 Kas di _______________36 . Pengeluaran Operasi a. Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik (Total Penerimaan) 13 3. Penyebaran bahan kampanye kepada umum22 e. Pembelian Kendaraan28 b. Lain-lain26 2. Pertemuan tatap muka20 c. Pembuatan iklan di media massa cetak dan media massa elektronik21 d.

. 11. 8. 4. 12. kelompok keagamaan. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok. Cap ttd -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon 1. 14. Diisi dengan jumlah dan nilai rupiah barang yang ada berdasarkan harga pasar (jumlah barang per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU). dll. Diisi dengan nomor rekening khusus Dana Kampanye pasangan calon. 15.. ………………. . kelompok organisasi sosial. Nomor Uraian Rp Unit Keterangan Barang37 Tagihan kepada ______________38 Utang39 ………. Diisi dengan jumlah hutang per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU. Diisi dengan jumlah dana/uang yang ada pada Rekening Khusus Dana Kampanye per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU. 2. 6. seperti kelompok organisasi non pemerintah. Penerimaan dituliskan periodenya (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). Diisi dengan dana yang berasal dari Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/ Walikota dan Wakil Walikota (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). Diisi dengan jumlah uang (Rp) yang ada selain pada Rekening Khusus Dana Kampanye beserta jumlahnya (jumlah kas per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU). 7. Sumbangan dalam kategori ini termasuk pembiayaan kegiatan Kampanye pemilihan yang dilaksanakan dan dibiayai sendiri oleh pihak lain perseorangan tersebut. 13. Diisi dengan jumlah dana yang berasal dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusung Pasangan Calon (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). 9. Diisi saldo per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU. CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA* CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL ttd BUPATI/WAKIL WALIKOTA* -Nama Lengkap. 3.. 10. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain perseorangan. 5. Diisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pasangan Calon mencalonkan diri. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang ada pada pihak lain per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU. Diisi dengan Periode Pelaporan yaitu sejak penetapan pasangan calon oleh KPU sampai dengan berakhirnya masa Kampanye..

kegiatan olah raga (gerak jalan santai. sepeda santai). donor darah.16. iklan televisi dan iklan lainnya menggunakan media cetak dan elektronik (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). . 27. transportasi. konsumsi. seperti biaya administrasi bank. foto copy. dan kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye. pembuatan iklam media massa. foto copy. iklan media cetak. panen raya. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk membuat (biaya produksi) iklan Media massa cetak dan media massa elektronik mencakup transaksi antara lain biaya iklan radio. perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas rapat terbatas (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). 21. alat tulis kantor. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye Pemilihan dan peraturan perundang-undangan mencakup antara lain seperti rapat umum yang dibatasi. cetak undangan. kegiatan kebudayaan (pentas seni. transportasi. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Pertemuan terbatas meliputi antara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan. 24. hari ulang tahun). alat tulis kantor. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain badan hukum swasta. kegiatan sosial (bazar. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima dari pihak lain dan akan dikembalikan kepada pihak lain tersebut (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). 19. pertemuan tatap muka. 26. alat tulis kantor. cetak undangan. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Penyebaran dan Pembuatan bahan Kampanye kepada umum yang dibiayai oleh pasangan calon didasarkan pada peraturan KPU yang mengatur tentang Kampanye (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). Pengeluaran dituliskan periodenya (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pengeluaran pertemuan terbatas. Pengeluaran Modal meliputi transaksi yang terjadi untuk Kampanye terkait dengan Aktiva tetap (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya jasa untuk membuat desain alat peraga Kampanye. konser musik). 23. 18. konsumsi. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk rapat umum meliputi antara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan. transportasi. 20. 25. cetak undangan. dan Kampanye melalui media sosial (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). konsumsi. perlombaan. perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas tatap muka (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). foto copy. meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan. pembuatan desain alat peraga Kampanye. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Pertemuan tatap muka. 22. 17. rapat umum. penyebaran bahan Kampanye. perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas rapat terbatas (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

32. Diisi dengan jumlah/banyaknya peralatan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah peralatan tersebut berdasarkan harga pasar. 30. Diisi dengan jumlah hutang berupa uang/barang/jasa per tanggal berakhirnya masa Kampanye. 37. *pilih salah satu . laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. 38. Diisi dengan jumlah uang (Rp) yang ada selain pada Rekening Khusus Dana Kampanye beserta jumlahnya (jumlah kas per tanggal berakhirnya masa Kampanye). Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima untuk dikeluarkan kembali. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pembelian kendaraan dan pembelian peralatan berbentuk aktiva tetap seperti pembangunan gedung/bangunan dan lain-lain (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). Diisi dengan jumlah saldo akhir per tanggal berakhirnya masa Kampanye. 33. 31. inventaris dan lain-lain (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).28. 39. 41. Diisi dengan barang dan nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar (per tanggal berakhirnya masa Kampanye). 35. Diisi dengan jumlah/banyaknya kendaraan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah kendaraan tersebut berdasarkan harga pasar (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang dikeluarkan untuk diterima kembali. 36. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pengeluaran operasi dan pengeluaran modal (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. Pembelian peralatan seperti komputer. 34. 40. Diisi dengan jumlah dana/uang yang ada pada nomor rekening tersebut per tanggal berakhirnya masa Kampanye. laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota. 29. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang terdapat pada pihak lain per tanggal berakhirnya masa Kampanye.

Diisi dengan no urut kegiatan. Diisi dengan tanggal pada saat penggunaan terjadi... Cap ttd -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon 1. ....... MODEL LPPDK3-PARPOL LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA __________1 NAMA PASANGAN CALON _________2 DAFTAR AKTIVITAS PENGELUARAN DANA KAMPANYE PERIODE TANGGAL _____ S/D _____ 3 Jumlah Non Kas Klasifikasi Pengeluaran 10 No.. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.. 2...... 4... 3.. 5. ………...………………… CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL BUPATI/WAKIL ttd WALIKOTA -Nama Lengkap. Diisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pasangan Calon mencalonkan diri. 4 Tanggal5 Bukti Pengeluaran6 Bentuk Aktivitas7 Jumlah Kas (Rp)8 Keterangan11 (Unit)9 110a 210b 310c ... Diisi dengan periode pelaporan (periode sejak penetapan pasangan calon oleh KPU sampai dengan berakhirnya masa kampanye)..

Diisi dengan nilai rupiah penggunaan yang dikeluarkan secara tunai dan/atau konversi barang/ jasa ke dalam nilai Rupiah. iklan media cetak. kalender. sound system. c. kegiatan sosial (bazar. maka sajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi. payung. topi. kegiatan olah raga (gerak jalan santai. Jika barang dan jasa tersebut dapat diketahui nilai rupiahnya. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. konsumsi. Cek list pada kolum 2 apabila pengeluaran berasal dari modal. perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas rapat terbatas. sewa panggung. sticker. inventaris dan lain-lain. c. mug. Apabila terdapat mata uang lain.6. Pengeluaran lain-lain diluar pengeluaran operasi dan pengeluaran modal. 6) Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye Pemilihan dan peraturan perundang-undangan mencakup antara lain rapat umum yang dibatasi. Daftar Aktivitas dan Pengeluaran Dana Kampanye dilampiri dengan Bukti-bukti Transaksi Pengeluaran. Cek list Pada Kolum 3 apabila pengeluaran berasal dari pengeluaran lain-lain. 8. hari ulang tahun). maka sajikan juga nilai rupiah barang dan jasa tersebut berdasarkan harga pasar. 4) Penyebaran bahan Kampanye kepada umum mencakup kegiatan yang menimbulkan transaksi. meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan. antara lain biaya bahan kampanye berupa Kaos. foto copy. cetak undangan. alat tulis kantor. cetak undangan. Kolum Klasifikasi Pengeluaran diisi dengan : a. 7. 3) Media massa cetak dan media massa elektronik mencakup transaksi antara lain biaya pembuatan iklan radio. termasuk biaya produksi dan penyebaran bahan kampanye yang dibiayai oleh Pasangan Calon. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. konsumsi. harus disajikan dalam bentuk satuan barang dan jasa tersebut. Diisi dengan bentuk aktivitas kampanye dapat berupa: a. 11. Pembelian peralatan seperti computer. 12. bukti pengeluaran atau bukti pengeluaran lainnya. Contohnya antara lain jasa artis. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati/Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota. 5) Pembuatan desain alat peraga Kampanye mencakup antara lain biaya jasa pembuatan desain alat peraga Kampanye. 9. 2) Pertemuan tatap muka. Diisi dengan nomor bukti yang menunjukan adanya pengeluaran Dana Kampanye dapat berupa kwitansi. . b. transportasi. Diisi dengan jumlah satuan unit pengeluaran berupa barang/jasa yang dikeluarkan. Pengeluaran Modal 1) Pembelian Kendaraan diisi dengan jumlah/banyaknya kendaraan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah kendaraan tersebut berdasarkan harga pasar. sesuai peraturan KPU yang mengatur tentang kampanye. transportasi. Pada Kolum Keterangan diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan. 2) Pembelian Peralatan diisi dengan jumlah/banyaknya peralatan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah peralatan tersebut berdasarkan harga pasar. transportasi. kegiatan kebudayaan (pentas seni. dan lain-lain. konser musik). Cek list pada kolum 1 apabila pengeluaran berasal dari pengeluaran operasi. 10. Pengeluaran Operasi 1) Pertemuan terbatas meliputi antara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan. foto copy. Keterangan tambahan: a. alat tulis kantor. perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas tatap muka. Unit berupa pengeluaran berupa barang dan jasa. donor darah. Rp (Rupiah) berupa uang harus disajikan dalam bentuk mata uang Rupiah. c. sepeda santai). dan kampanye melalui media sosial. bukti transfer. iklan televisi dan iklan lainnya menggunakan media cetak dan elektronik (yang dibiayai oleh Pasangan Calon adalah Biaya Produksi/Pembuatan Iklan sedangkan penyiarannnya dibiayai oleh KPU. dan kartu nama. panen raya. b. Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. perlombaan. b. sesuai peraturan KPU yang mengatur tentang kampanye).

.. ………... . Diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pasangan Calon mencalonkan diri........ ttd Cap -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon 1..... MODEL LPPDK4-PARPOL LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA __________1 NAMA PASANGAN CALON _______________2 DAFTAR SALDO DANA KAMPANYE Periode dari tanggal _______s/d ________3 NO4 URAIAN5 JUMLAH KAS (Rp) 6 JUMLAH NON KAS (Unit) 7 KETERANGAN8 ......………………… CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL BUPATI/WAKIL ttd WALIKOTA -Nama Lengkap. 3.. 2. Diisi dengan periode pelaporan yaitu per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU dan ditutup pada berakhirnya masa kampanye .. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye..

Pada Kolum Keterangan diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan. maka sajikan juga nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar. Diisi dengan jumlah satuan unit apabila saldo/kas tersebut berupa barang. maka sajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi. 8. 5. Keterangan tambahan: a. . b. Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. Diisi dengan nilai rupiah apabila saldo/kas tersebut berbentuk uang tunai Apabila terdapat mata uang lain. Jika barang tersebut dapat diketahui nilai rupiahnya. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. 7.4. Diisi dengan saldo awal (per tanggal penetapan pasangan Calon) dan saldo akhir periode tutup buku (per tanggal berakhirnya masa kampanye) 6. Diisi dengan no urut. Unit berupa barang harus disajikan dalam bentuk satuan barang tersebut. 9. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati d an Wakil Bupati/Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota.

-Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik 1 Diisi dengan nama Partai Politik atau Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon 2 Diisi dengan nama Pasangan Calon yang diusung Partai Politik/Gabungan Partai Politik 3 Diisi degan periode sumbangan Dana Kampanye (periode sejak ditetapkan sebagai calon oleh KPU dan berakhir per tanggal akhir masa kampanye) 4 Diisi dengan nomor urut 5 Diisi dengan tanggal pemberian sumbangan Dana Kampanye 6 Diisi dengan jumlah sumbangan yang diterima ............. MODEL LPPDK5-PARPOL LOGO PARPOL/GABUNGAN PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARPOL _________________1 DEWAN PIMPINAN DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE KEPADA PASANGAN CALON_______________2 Periode tanggal _____ sampai _____3 6 7 4 5 Jumlah Sumbangan Bentuk Sumbangan 8 Nomor Rekening Nomor Rekening 11 12 No........ Tanggal Asal Sumbangan 9 10 Bukti Keterangan (Rp) 6a Unit 6b 7a Tunai Barang 7b Jasa 7c Penyumbang Penerima .................. Ketua Parpol/Gabungan Parpol Bendahara Parpol/Gabungan Parpol Ttd Cap Ttd -Nama Lengkap...

dll) 12 Diisi dengan keterangan terkait sumbangan 13 Untuk Gabungan Partai Politik ditandatangani oleh Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon dan cap seluruh partai pengusung . nota barang. a Diisi dengan Jumlah Sumbangan Dana Kampanye dalam bentuk uang/rupiah (termasuk sumbangan dalam bentuk barang/jasa yang telah dikonversi ke dalam rupiah sesuai dengan harga pasar) b Diisi dengan Jumlah Sumbangan Dana Kampanye dalam bentuk Barang 7 Diisi dengan Bentuk sumbangan yang diterima a Diisi dengan bentuk sumbangan berupa uang tunai b Diisi dengan betuk sumbangan berupa barang c Diisi dengan betuk sumbangan berupa jasa 8 Diisi dengan asal sumbangan/pemberi sumbangan 9 Diisi dengan nomor rekening penyumbang (sumbangan tunai) 10 Diisi dengan nomor rekening penerima sumbangan (sumbangan tunai) 11 Diisi dengan bukti sumbangan (bukti transfer.

. Nama Partai Politik 11b b.) (Unit) (Rp....... Nama Calon Gubernur/Bupati/Walikota b. LAMPIRAN FORMULIR MODEL LPPDK5-PARPOL PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARPOL _________________1 DEWAN PIMPINAN DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA _________2 DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PASANGAN CALON __________3 4 PERIODE ... 12 3. NPWP Penyumbang b.....) (Rp.... 12c No..... Nama Kelompok : . 13b Alamat Kelompok : .........) 8 6a 6b 7a 7b (Rp.......... 12b Alamat Penyumbang : . Nama Partai Politik c... Sumbangan Pihak Lain Perseorangan 12a a. Sumbangan Pihak Lain Kelompok 13a a...) (Bentuk) 10 1....................... 12d No.... Telp Kelompok : ………………………… . Identitas Penyumbang :……………… 12e No. dst. dst.. Nama Penyumbang : .................s/d………............ Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik 11a a.. 13c No...... 13 4....... Telp Penyumbang : .... BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE ASAL SUMBANGAN JUMLAH 9 NO UANG 5 BARANG 6 JASA 7 KETERANGAN DANA KAMPANYE (Rp..... Pasangan Calon 10a a...... Nama Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil 10b Walikota 11 2....

Identitas Badan Hukum Swasta : ……… 14e No.... 14c No... Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta 14 14a a... NPWP pimpinan Kelompok b. dst. Diisi dengan bentuk sumbangan berupa jasa yang diterima......... seperti rincian jumlah unit pada kolom barang dan jasa. Dituliskan periode Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye (periode sejak penetapan pasangan calon oleh KPU sampai dengan berakhirnya masa kampanye) 5. Diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan.... Apabila terdapat mata uang lain.. maka disajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi.. . Nama Badan Hukum Swasta : …………. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi jasa ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar. 5... Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk barang : a... 7... TOTAL 15 15 15 15 TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL ... b.... 13d No.... Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi barang ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar... Identitas pimpinan kelompok : ……… 13e No.. 6.. Diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pemilihan berlangsung 3 Diisi dengan nama Pasangan Calon yang diusung Partai Politik/Gabungan Partai Politik 4. Diisi dengan nama Partai Politik/Gabungan Partai Politik Pengusung Pasangan Calon 2. 14b Alamat Badan Hukum Swasta :……....... Penerimaan yang berasal dari Pasangan Calon yang sumber dananya berasal dari harta kekayaan pribadi Pasangan Calon: 2 . Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah (merupakan hasil penjumlahan tiap baris pada kolom 5 + 6a + 7a) 9.. b..... 8.. NPWP Badan Hukum Swasta b.. Ketua Parpol/Gabungan Parpol CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL BUPATI/WAKIL Bendahara Parpol/Gabungan Parpol WALIKOTA* Ttd Ttd ttd... Telp Badan Hukum Swasta : .... dst... Diisi dengan total penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang berupa uang dalam bentuk mata uang Rupiah... -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik 1.... Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk jasa : a.. 10.. Cap -Nama Lengkap- -Nama Lengkap........ Diisi dengan jumlah satuan unit sumbangan berupa barang yang diterima... 14d No.

a. Diisi dengan No identitas penyumbang e. a. Diisi dengan alamat kelompok penyumbang c. Diisi dengan nama penyumbang b. Diisi dengan No identitas pemimpin kelompok e. e. Diisi dengan No telp penyumbang yang dapat dihubungi (aktif) d. Diisi dengan nama Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota beserta nilai penerimaannya 11. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemimpin kelompok 14. a. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak penyumbang 13. Diisi dengan nama Calon Gubernur/Bupati/Walikota berserta nilai penerimaannya b. Untuk Gabungan Partai Politik ditandatangani oleh Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon dan cap seluruh partai pengusung *pilih salah satu 3 . a. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok sesuai identitas penyumbang kelompok. Diisi dengan nama badan hukum swasta penyumbang b. Diisi dengan alamat penyumbang c. Diisi dengan total keseluruhan penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang diterima Pasangan Calon 16.Diisi dengan nama kelompok penyumbang b. Diisi dengan No telp kelompok penyumbang yang dapat dihubungi (aktif) d. Diisi dengan No tlp pimpinan badan hukum swasta yang dapat dihubungi (aktif) d. Diisi dengan sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan badan hukum swasta sesuai identitas penyumbang badan hukum swasta. Diisi dengan nomor identitas penyumbang dapat berupa akte pendirian badan hukum swasta. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain perseorangan. Diisi dengan nama Partai Politik beserta nilai penerimaannya b. Diisi dengan alamat penyumbang c. Penerimaaan yang berasal dari Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik yang sumber dananya berasal dari keuangan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon a. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak badan hukum swasta 15. Diisi dengan nama Partai Politik beserta nilai penerimaannya 12.

_____________. LOGO PASANGAN CALON Nama Pasangan Calon : ___________________________ SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN PERSEORANGAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NOMOR : __________________________ Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/tanggal lahir : Umur : Alamat : Nomor telepon/telepon : genggam aktif Nomor Identitas : Nomor NPWP : Pekerjaan : Alamat Pekerjaan : Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana : Dengan ini menyatakan bahwa: 1.__________________ ttd. sumbangan bersifat tidak mengikat. 3. Penyumbang -Nama Lengkap- . dan 4. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit. 2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

_____________. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana. LOGO PASANGAN CALON Nama Pasangan Calon : ___________________________ SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN KELOMPOK DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NOMOR : __________________________ Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Kelompok : Alamat Kelompok : Nomor Identitas pimpinan : kelompok Nomor telepon/telepon : genggam (aktif) Nomor NPWP : Nama Pimpinan Kelompok : Alamat Pimpinan Kelompok : Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana : Status Kelompok : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. sumbangan bersifat tidak mengikat. dan 4.__________________ ttd. 2. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak. 3. Penyumbang -Nama Lengkap- .

3. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit. dan 4. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana. _____________. LOGO PASANGAN CALON Nama Pasangan Calon : ___________________________ SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN BADAN HUKUM SWASTA DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NOMOR : __________________________ Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini : Nama badan hukum swasta : Alamat badan hukum : swasta Nomor Akte pendirian : Nomor NPWP badan hukum : swasta Nama Direksi : Alamat Direksi : Nomor telepon/telepon : genggam aktif Nama Pemegang Saham : Mayoritas Alamat Pemegang Saham : Mayoritas Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana : Status badan hukum : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. 2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.__________________ ttd. Penyumbang -Nama Lengkap- . sumbangan bersifat tidak mengikat.

Model LPPDK1- PERSEORANGAN ASERSI ATAS LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE PASANGAN CALON PERSEORAGAN PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* Kami. Tahun 2015 tentang Dana Kampanye Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. Nama : Alamat : Alamat domisili : Jabatan : Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota______ adalah Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *. Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor …. . Cakupan Kami melaporkan LPPDK (paling 1) Undang-Undang Laporan lambat 1 (satu) hari sejak Nomor 1 Tahun berakhirnya masa kampanye 2015 tentang paling lambat pukul 18.00 waktu Penetapan setempat) kepada KPU Peraturan Provinsi/KIP Aceh untuk Pemerintah Pemilihan Gubernur dan KPU/KIP Pengganti Undang- Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Undang Nomor 1 Bupati dan Wakil Bupati atau Tahun 2014 Walikota dan Wakil Walikota tentang Pemilihan LPPDK dilengkapi dengan : Gubernur. HAL UNSUR KEPATUHAN TERKAIT PATUH 1 2 3 4 5 A. Nama : Alamat : Alamat domisili : Jabatan : Calon Gubernur/Bupati/Walikota______ adalah Calon Gubernur/Bupati/Walikota*. Dengan ini menyatakan kepatuhan kami terhadap ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur. sebagai berikut: PERATURAN PATUH/TIDAK NO. Bupati dan Walikota a.. yang bertanda tangan dibawah ini : 1. UMUM 1. Formulir Model LPPDK1- menjadi Undang- PERSEORANGAN. Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. dan 2.

4) Formulir Model LADK4- PERSEORANGAN. Kampanye Peserta g. diubah dengan PERSEORANGAN. Formulir Model LPPDK5- 2) Peraturan KPU PERSEORANGAN. HAL UNSUR KEPATUHAN TERKAIT PATUH 1 2 3 4 5 b. -2- PERATURAN PATUH/TIDAK NO. Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang dilengkapi dengan : 1) Formulir Model LPSDK1- PERSEORANGAN. 2015 e. Bupati dan/atau i. Undang-Undang d. Walikota dan Wakil j. LADK yang dilengkapi dengan : 1) Formulir Model LADK1- PERSEORANGAN. Copy bukti Tagihan/Utang. Surat pernyataan penyumbang 2015 tentang Dana pihak lain perseorangan. Gubernur dan h. Nomor … Tahun f. Formulir Model LPPDK4. Periode Kami melakukan pencatatan Pencatatan Penerimaan dan Pengeluaran Dan Dana Kampanye dimulai sejak Pelaporan Kami ditetapkan sebagai Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil .dan 2) Formulir Model LPSDK2- PERSEORANGAN. 3) Formulir Model LADK3- PERSEORANGAN. Formulir Model LPPDK3. Surat pernyataan penyumbang Wakil Gubernur. 5) Formulir Model LADK5- PERSEORANGAN. Dilampiri dengan : a. Pembukuan Dana Kampanye Pihak Lain. pihak lain badan hukum Bupati dan Wakil swasta. 2) Formulir Model LADK2- PERSEORANGAN. dan b. dan k. 2. Bukti-bukti Transaksi Walikota Penerimaan dan Transaksi Pengeluaran. Undang PERSEORANGAN. Formulir Model LPPDK2. sebagaimana telah c. Nomor 8 Tahun PERSEORANGAN. Surat pernyataan penyumbang Pemilihan pihak lain kelompok.

-3- PERATURAN PATUH/TIDAK NO. dan/atau jasa yang dikonversikan dengan nilai uang. Batasan Kami mematuhi pembatasan Pengeluaran pengeluaran Dana Kampanye Dana berdasarkan Keputusan KPU Kampanye Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur dan Keputusan KPU/KIP Kabupaten/ Kota untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota 6. LPSDK dan LPPDK tidak melebihi jumlah di bawah ini. 500 Juta untuk penyumbang kelompok dan/atau badan hukum swasta. a) Rp. Batasan Partai Politik atau Gabungan Maksimum Partai Politik yang mengusulkan Sumbangan Kami mematuhi jumlah penerimaan sumbangan (mencakup uang. B. HAL UNSUR KEPATUHAN TERKAIT PATUH 1 2 3 4 5 Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota Wakil Walikota* dan ditutup pada saat masa Kampanye berakhir. RKDKP Kami menempatkan Dana Kampanye berupa uang. PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE PEMILU 3. pada Rekening Khusus Dana Kampanye yang dibuka oleh Kami atas nama Kami pada Bank 4. barang. Ketepatan Kami mematuhi penyerahan . 50 Juta untuk penyumbang perseorangan b) Rp. termasuk hutang dan diskon pembelian barang atau jasa yang melebihi batas kewajaran transaksi jual beli secara umum) yang dilaporkan dalam LADK. 5.

pembukuannya ditutup pada saat Kami ditetapkan sebagai Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil . LADK DAN LPSDK 7. b) Menyetorkan sumbangan yang dilarang ke kas Negara. -4- PERATURAN PATUH/TIDAK NO. HAL UNSUR KEPATUHAN TERKAIT PATUH 1 2 3 4 5 Waktu LADK sesuai dengan waktu yang Pelaporan telah ditetapkan yaitu 1 (satu) LADK ke hari sebelum masa Kampanye KPU paling lambat pukul 18. Periode Kami mematuhi lingkup waktu Laporan pencatatan penerimaan dan Penerimaan Pengeluaran LADK yaitu lingkup dan waktu pencatatan penerimaan Pengeluaran dan Pengeluaran LADK yang dilaporkan. KPU program dan jadwal disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota paling lambat pukul 18.00 waktu setempat. Ketepatan Apabila Kami menerima (1) Waktu setor sumbangan yang dilarang Kami ke kas mematuhi ketentuan sebagai negara berikut: a) Dilarang menggunakan sumbangan tersebut. * dan c) Melaporkan sumbangan yang dilarang. C.00 waktu setempat. * Apabila terdapat hal tersebut di atas Kami menyerahkan bukti lapor kepada KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Pemilihan Gubernur dan KPU/KIP Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Bupati atau Walikota dan bukti Surat Setoran Penentuan Peneriman Negara Bukan Pajak (”SSPNBP”). Ketepatan Kami mematuhi penyerahan Waktu LPSDK sesuai dengan jadwal Pelaporan sebagaimana ditetapkan dalam LPSDK ke Peraturan KPU tentang tahapan.

Cakupan Kami menyusun LADK yang LADK memuat informasi: a) Rekening Khusus Dana Kampanye. HAL UNSUR KEPATUHAN TERKAIT PATUH 1 2 3 4 5 Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. 9. 2) Pengelola Rekening Khusus Dana Kampanye adalah Kami. Pembukaan Kami membuka Rekening Khusus RKDKP Dana Kampanye: Nama Bank a) Pada bank umum yang mempunyai perwakilan di Provinsi dan/atau kabupaten /kota di seluruh wilayah Indonesia b) Atas nama Kami. pembukuannya dimulai 1 (satu) hari setelah Kami ditetapkan sebagai Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur atau Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota ditutup 1 (satu) hari sebelum laporan penerimaan sumbangan disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota. b) Saldo awal atau saldo pembukaan. dan c) Sumbangan Dana Kampanye 10. Cakupan Kami menyusun LPSDK yang LPSDK memuat informasi pembukuan . -5- PERATURAN PATUH/TIDAK NO. Nama Catatan: Pemilik RKDKP 1) Rekening Khusus Dana Kampanye terpisah dari rekening pribadi Kami. Kami mematuhi lingkup waktu pencatatan penerimaan LPSDK yaitu lingkup waktu pencatatan penerimaan yang dilaporkan. 8.

.. ………. -6- PERATURAN PATUH/TIDAK NO. HAL UNSUR KEPATUHAN TERKAIT PATUH 1 2 3 4 5 yang memuat seluruh penerimaan yang diterima Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Kami. . …………………… CALON CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA* BUPATI/WAKIL WALIKOTA* Cap Ttd ttd -Nama Lengkap. -Nama Lengkap- Keterangan: * Pilih salah satu. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sumbangan Pihak Lain Badan Usaha15 5. Pembelian Kendaraan27 b. Lain-lain25 2. Sumbangan Pihak Lain Perseorangan13 3. Lain-Lain Komitmen16 C. Pertemuan terbatas18 b. Penyebaran bahan Kampanye kepada umum21 e. MODEL LPPDK2- PERSEORANGAN LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ____________1 NAMA PASANGAN CALON ____________________2 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE Periode dari tanggal ____s/d tanggal ____3 Nomor Rekening Khusus : ______________________4 Nomor Uraian Rp Unit Keterangan A. Pengeluaran17 1. Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye dan peraturan perundang undangan24 h. Pembuatan/produksi iklan di media massa cetak dan media massa elektronik20 d. Pembayaran Utang32 D. Pertemuan tatap muka19 c. Pemberian Piutang31 b. Rapat umum23 g. Pengeluaran Modal26 a. Sumbangan Pihak Lain Kelompok14 4. Lain-lain29 3. SALDO PER33 Kas di Rekening Khusus34 Kas di _______________35 Barang36 Tagihan kepada ______________37 . Pembuatan desain alat peraga Kampanye22 f. Pengeluaran Lain-Lain30 a. Pasangan Calon12 2. Pembelian Peralatan28 c. Pengeluaran Operasi a. SALDO PER5 Kas di Rekening Khusus6 Kas di _______________7 Barang8 Tagihan kepada ______________9 Utang10 B. Penerimaan 11 1.

Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima dari pihak lain dan akan dikembalikan kepada pihak lain tersebut (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). 15. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok. 13. 11. Diisi dengan Periode Pelaporan yaitu sejak penetapan Pasangan Calon oleh KPU sampai dengan berakhirnya masa Kampanye. 6. 9. 14. 4. Diisi dengan jumlah dana/uang yang ada pada Rekening Khusus Dana Kampanye per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain perseorangan. Diisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pasangan Calon mencalonkan diri. dll. . Diisi dengan nomor Rekening Khusus Dana Kampanye pasangan calon. Nomor Uraian Rp Unit Keterangan Utang38 ………. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang ada pada pihak lain per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU. 5.. 16.. Diisi saldo per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU. Diisi dengan jumlah hutang per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU. seperti kelompok organisasi non pemerintah. CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA* CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL BUPATI/WAKIL ttd WALIKOTA* -Nama Lengkap. 10. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain badan usaha non pemerintah. 7. 2. Diisi dengan dana yang berasal dari Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/ Walikota dan Wakil Walikota (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). Diisi dengan jumlah uang (Rp) yang ada selain pada Rekening Khusus Dana Kampanye beserta jumlahnya (jumlah kas per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU). Diisi dengan jumlah dan nilai rupiah barang yang ada berdasarkan harga pasar (jumlah barang per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU). 8. kelompok organisasi sosial. Cap ttd -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon 1.. Sumbangan dalam kategori ini termasuk pembiayaan kegiatan Kampanye pemilihan yang dilaksanakan dan dibiayai sendiri oleh pihak lain perseorangan tersebut. kelompok keagamaan. 3. Penerimaan dituliskan periodenya (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).. 12. ……………….

Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk membuat (biaya produksi) iklan Media massa cetak dan media massa elektronik. foto copy. transportasi. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Penyebaran dan Pembuatan bahan Kampanye kepada umum yang dibiayai oleh pasangan calon didasarkan pada peraturan KPU yang mengatur tentang Kampanye (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). konser musik). Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pengeluaran pertemuan terbatas. transportasi. inventaris dan lain-lain (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). foto copy. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk rapat umum meliputi antara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan. Diisi dengan jumlah/banyaknya peralatan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah peralatan tersebut berdasarkan harga pasar. 18. donor darah. alat tulis kantor. 20. Pengeluaran Modal meliputi transaksi yang terjadi untuk Kampanye terkait dengan Aktiva tetap (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). kegiatan sosial (bazar. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Pertemuan terbatas meliputi antara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan. konsumsi. hari ulang tahun). 22. meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya jasa untuk membuat desain alat peraga Kampanye. 29. alat tulis kantor. cetak undangan. kegiatan olah raga (gerak jalan santai.17. penyebaran bahan Kampanye. alat tulis kantor. Pengeluaran dituliskan periodenya (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). Pembelian peralatan seperti komputer. cetak undangan. 25. konsumsi. perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas tatap muka (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). 26. 28. pertemuan tatap muka. 19. cetak undangan. 21. . Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Pertemuan tatap muka. dan kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye. panen raya. 24. 27. perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas rapat terbatas (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). transportasi. pembuatan iklam media massa. Diisi dengan jumlah/banyaknya kendaraan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah kendaraan tersebut berdasarkan harga pasar (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). foto copy. konsumsi. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pembelian kendaraan dan pembelian peralatan berbentuk aktiva tetap seperti pembangunan gedung/bangunan dan lain-lain (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). seperti biaya administrasi bank. sepeda santai). pembuatan desain alat peraga Kampanye. 23. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye Pemilihan dan peraturan perundang-undangan mencakup antara lain seperti kegiatan kebudayaan (pentas seni. rapat umum. dan Kampanye melalui media sosial (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas rapat terbatas (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa kampanye). perlombaan.

33. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang terdapat pada pihak lain per tanggal berakhirnya masa Kampanye. Diisi dengan barang dan nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar (per tanggal berakhirnya masa Kampanye). Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. 39.30. Diisi dengan jumlah hutang berupa uang/barang/jasaper tanggal berakhirnya masa Kampanye. laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. 35. 38. 31. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pengeluaran operasi dan pengeluaran modal (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye). Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima untuk dikeluarkan kembali. 32. Diisi dengan jumlah dana/uang yang ada pada nomor rekening tersebut per tanggal berakhirnya masa Kampanye. 40. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang dikeluarkan untuk diterima kembali. laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. 34. 37. Diisi dengan jumlah uang (Rp) yang ada selain pada Rekening Khusus Dana Kampanye beserta jumlahnya (jumlah kas per tanggal berakhirnya masa Kampanye). *pilih salah satu . 36. Diisi dengan jumlah saldo akhir per tanggal berakhirnya masa Kampanye.

. MODEL LPPDK3- PERSEORANGAN LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA __________1 NAMA PASANGAN CALON _________2 DAFTAR AKTIVITAS PENGELUARAN DANA KAMPANYE PERIODE TANGGAL _____ S/D _____ 3 Jumlah Non Kas Klasifikasi Pengeluaran 10 No.. Diisi dengan no urut kegiatan. 7... Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye. Diisi dengan nomor bukti yang menunjukan adanya pengeluaran Dana Kampanye dapat berupa kwitansi..………………… CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL BUPATI/WAKIL ttd WALIKOTA Cap -Nama Lengkap........ Diisi dengan bentuk aktivitas kampanye dapat berupa: . ………. 3. 4.. 5. 6. Diisi dengan tanggal pada saat penggunaan terjadi... bukti pengeluaran atau bukti pengeluaran lainnya. Diisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pasangan Calon mencalonkan diri.... 2. bukti transfer... Diisi dengan periode pelaporan (periode sejak penetapan pasangan calon oleh KPU sampai dengan berakhirnya masa kampanye). 4 Tanggal5 Bukti Pengeluaran6 Bentuk Aktivitas7 Jumlah Kas (Rp)8 Keterangan11 (Unit)9 110a 210b 310c .. ttd -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon 1...

sewa panggung. alat tulis kantor. dan kampanye melalui media sosial b. 12. 6) Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye Pemilihan dan peraturan perundang-undangan mencakup antara lain rapat umum yang dibatasi. inventaris dan lain-lain. kegiatan kebudayaan (pentas seni. mug. Cek list pada kolum 2 apabila pengeluaran berasal dari modal. panen raya. meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan. Rp (Rupiah) berupa uang harus disajikan dalam bentuk mata uang Rupiah. . 2) Pembelian Peralatan diisi dengan jumlah/banyaknya peralatan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah peralatan tersebut berdasarkan harga pasar. transportasi. 11. 3) Media massa cetak dan media massa elektronik mencakup transaksi antara lain biaya pembuatan iklan radio. iklan televisi dan iklan lainnya menggunakan media cetak dan elektronik (yang dibiayai oleh Pasangan Calon adalah Biaya Produksi/Pembuatan Iklan sedangkan penyiarannnya dibiayai oleh KPU. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati/Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota. Pengeluaran Operasi 1) Pertemuan terbatas meliputi antara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan. donor darah. 9. sound system. Diisi dengan nilai rupiah penggunaan yang dikeluarkan secara tunai dan/atau konversi barang/ jasa ke dalam nilai Rupiah. konsumsi. Pada Kolum Keterangan diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan. hari ulang tahun). Untuk Pemiliha Gubernur dan Wakil Gubernur. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. 5) Pembuatan desain alat peraga Kampanye mencakup antara lain biaya jasa pembuatan desain alat peraga Kampanye. Contohnya antara lain jasa artis. Diisi dengan jumlah satuan unit pengeluaran berupa barang/jasa yang dikeluarkan. sticker. c. 4) Penyebaran bahan Kampanye kepada umum mencakup kegiatan yang menimbulkan transaksi. c. transportasi. a. payung. Pengeluaran Modal 1) Pembelian Kendaraan diisi dengan jumlah/banyaknya kendaraan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah kendaraan tersebut berdasarkan harga pasar. c. konser musik). cetak undangan. Cek list Pada Kolum 3 apabila pengeluaran berasal dari pengeluaran lain-lain. Keterangan tambahan: a. 8. Cek list pada kolum 1 apabila pengeluaran berasal dari pengeluaran operasi. harus disajikan dalam bentuk satuan barang dan jasa tersebut. Daftar Aktivitas dan Pengeluaran Dana Kampanye dilampiri dengan Bukti-bukti Transaksi Pengeluaran. topi. Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. Unit berupa pengeluaran berupa barang dan jasa. kegiatan sosial (bazar. perlombaan. kalender. foto copy. perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas rapat terbatas. b. transportasi. sepeda santai). maka sajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi. cetak undangan. Pembelian peralatan seperti computer. konsumsi. alat tulis kantor. perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas tatap muka. Apabila terdapat mata uang lain. Kolum Klasifikasi Pengeluaran diisi dengan : a. Pengeluaran lain-lain diluar pengeluaran operasi dan pengeluaran modal. maka sajikan juga nilai rupiah barang dan jasa tersebut berdasarkan harga pasar. sesuai peraturan KPU yang mengatur tentang kampanye. foto copy. dan lain-lain. 2) Pertemuan tatap muka. sesuai peraturan KPU yang mengatur tentang kampanye). kegiatan olah raga (gerak jalan santai. Jika barang dan jasa tersebut dapat diketahui nilai rupiahnya. antara lain biaya bahan kampanye berupa Kaos. dan kartu nama. 10. b. termasuk biaya produksi dan penyebaran bahan kampanye yang dibiayai oleh Pasangan Calon. iklan media cetak.

....... ...………………… CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL BUPATI/WAKIL ttd WALIKOTA -Nama Lengkap. Diisi dengan periode pelaporan yaitu per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU dan ditutup pada berakhirnya masa kampanye .. MODEL LPPDK4- PERSEORANGAN LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA __________1 NAMA PASANGAN CALON _______________2 DAFTAR SALDO DANA KAMPANYE Periode dari tanggal _______s/d ________3 NO4 URAIAN5 JUMLAH KAS (Rp) 6 JUMLAH NON KAS (Unit) 7 KETERANGAN8 . Diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pasangan Calon mencalonkan diri.. ttd Cap -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon 1.. ……….... 3.... Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.. 2.....

Keterangan tambahan: a. maka sajikan juga nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar. 7. b. Jika barang tersebut dapat diketahui nilai rupiahnya. Diisi dengan no urut.4. 5. Diisi dengan jumlah satuan unit apabila saldo/kas tersebut berupa barang. 9. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati/Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota. 8. Diisi dengan nilai rupiah apabila saldo/kas tersebut berbentuk uang tunai Apabila terdapat mata uang lain. Diisi dengan saldo awal (per tanggal penetapan pasangan Calon) dan saldo akhir periode tutup buku (per tanggal berakhirnya masa kampanye) 6. maka sajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. Unit berupa barang harus disajikan dalam bentuk satuan barang tersebut. Pada Kolum Keterangan diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan. Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. . Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.

..... BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE ASAL SUMBANGAN JUMLAH 8 NO UANG 4 BARANG 5 JASA 6 KETERANGAN DANA KAMPANYE (Rp... Pasangan Calon 9a a......) (Bentuk) 9 1.......... Nama Kelompok : .. Identitas pimpinan kelompok : ……… 11e No.... 11b Alamat Kelompok : ... Sumbangan Pihak Lain Perseorangan 10a a....... 10d No.. 10c No......) 7 5a 5b 6a 6b (Rp.......... Sumbangan Pihak Lain Kelompok 11a a. NPWP Penyumbang b... 11 3................. Identitas Penyumbang :……………… 10e No.) (Rp.... Telp Penyumbang : ......... Nama Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil 9b Walikota 10 2.. NPWP pimpinan Kelompok ......) (Unit) (Rp.. Nama Calon Gubernur/Bupati/Walikota b. dst.. 10b Alamat Penyumbang : ...... Telp Kelompok : ………………………… 11d No.............. Nama Penyumbang : ....s/d………. MODEL LPPDK5- PERSEORANGAN LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA _______________1 PASANGAN CALON _____________2 DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE 3 PERIODE ........ 11c No.........

. Calon Gubernur/Bupati/Walikota CALON WAKIL GUBERNUR/WAKIL Calon Wakil Gubernur/Wakil BUPATI/WAKIL Bupati/Wakil Walikota WALIKOTA* Ttd Ttdttd. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk barang : a.. 7. dst..... -Nama Lengkap- Keterangan : Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon 1.. Cap -Nama Lengkap- -Nama Lengkap...... b... Penerimaan yang berasal dari Pasangan Calon yang sumber dananya berasal dari harta kekayaan pribadi Pasangan Calon: a... 4. Diisi dengan jumlah satuan unit sumbangan berupa barang yang diterima. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain perseorangan..... Telp Badan Hukum Swasta : . Diisi dengan alamat penyumbang 2 . b... 9. Diisi dengan bentuk sumbangan berupa jasa yang diterima. NPWP Badan Hukum Swasta b. TOTAL 13 13 13 13 TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL ......... Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk jasa : a. 12d No.. Diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan..... a.... Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah (merupakan hasil penjumlahan tiap baris pada kolom 4 + 5a + 6a) 8... Nama Badan Hukum Swasta : …………... 12c No... 12b Alamat Badan Hukum Swasta :…….... Diisi dengan nama penyumbang b... Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta 12 12a a..... Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi jasa ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar.. .. seperti rincian jumlah unit pada kolom barang dan jasa.... Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi barang ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar. dst... Diisi dengan total penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang berupa uang dalam bentuk mata uang Rupiah. Identitas Badan Hukum Swasta : ………… 12e No. Diisi dengan nama Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota beserta nilai penerimaannya 10.. b... Diisi dengan Nama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat Pemilihan berlangsung 2 Diisi dengan nama Pasangan Calon Perseorangan 3.. 4..... Diisi dengan nama Calon Gubernur/Bupati/Walikota berserta nilai penerimaannya b. 6. Dituliskan periode Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye (periode sejak penetapan pasangan calon oleh KPU sampai dengan berakhirnya masa kampanye). 5.. maka disajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi. Apabila terdapat mata uang lain..

*pilih salah satu 3 . Diisi dengan No tlp pimpinan badan hukum swasta yang dapat dihubungi (aktif) d. Diisi dengan No identitas pemimpin kelompok e. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak badan hukum swasta 13 Diisi dengan total keseluruhan penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang diterima Pasangan Calon 14 Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. Diisi dengan alamat badan hukum swasta penyumbang c. Laporan ditandatangani oleh Calon Bupati dan Wakil Bupati atau Calon Walikota dan Wakil Walikota. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok sesuai identitas penyumbang kelompok. Diisi dengan No telp kelompok penyumbang yang dapat dihubungi (aktif) d. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemimpin kelompok 12. Diisi dengan nomor identitas penyumbang dapat berupa akte pendirian badan hukum swasta. c. 15 Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. Diisi dengan nama badan hukum swasta penyumbang b. a. Laporan ditandatangani oleh Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak penyumbang 11. e. Diisi dengan alamat kelompok penyumbang c. Diisi dengan No identitas penyumbang e. Diisi dengan No telp penyumbang yang dapat dihubungi (aktif) d.Diisi dengan nama kelompok penyumbang b. a. Diisi dengan sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan badan hukum swasta sesuai identitas penyumbang badan hukum swasta.

dan 4. LOGO PASANGAN CALON Nama Pasangan Calon : ___________________________ SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN PERSEORANGAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NOMOR : __________________________ Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/tanggal lahir : Umur : Alamat : Nomor telepon/telepon : genggam aktif Nomor Identitas : Nomor NPWP : Pekerjaan : Alamat Pekerjaan : Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit.__________________ ttd. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Penyumbang -Nama Lengkap- . 2. sumbangan bersifat tidak mengikat. 3. _____________. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana.

Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak. _____________. 3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. LOGO PASANGAN CALON Nama Pasangan Calon : ___________________________ SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN KELOMPOK DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA NOMOR : __________________________ Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Kelompok : Alamat Kelompok : Nomor Identitas pimpinan : kelompok nomor telepon/telepon : genggam (aktif) Nomor NPWP : Nama Pimpinan Kelompok : Alamat Pimpinan Kelompok : Jumlah Sumbangan : Asal Perolehan Dana : Status Kelompok : Dengan ini menyatakan bahwa: 1.__________________ ttd. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana. Penyumbang -Nama Lengkap- . sumbangan bersifat tidak mengikat. dan 4. 2.

.

Contoh Tanda Terima Laporan Awal Dana Kampanye untuk Pasangan Calon Perseorangan. DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA CONTOH BERITA ACARA DAN TANDA TERIMA LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE PESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR. Contoh Berita Acara hasil penerimaan Laporan Awal Dana Kampanye. Contoh Berita Acara hasil penerimaan Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye. 4. Contoh Tanda Terima Laporan Awal Dana Kampanye untuk Pasangan Calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik. BUPATI DAN WAKIL BUPATI. BUPATI DAN WAKIL BUPATI. Contoh Tanda Terima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye untuk Pasangan Calon Perseorangan. 5. dan 9. Contoh Tanda Terima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye untuk Pasangan Calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik. 2. 7. Contoh Berita Acara hasil penerimaan Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye. 8. LAMPIRAN IV PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR TAHUN 2015 TENTANG DANA KAMPANYE PESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR. DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA 1. Contoh Tanda Terima Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye untuk Pasangan Calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik. 6. Contoh Tanda Terima Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye untuk Pasangan Calon Perseorangan. . 3.

.......... telah menerima Laporan Awal Dana Kampanye Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.................. NAMA PASANGAN CALON/ HARI & TANGGAL WAKTU 1 .................. TENTANG HASIL PENERIMAAN LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ........ tanggal ..... TAHUN ……............... Bupati dan Wakil Bupati.................... bulan . Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota yang menyampaikan Laporan Awal Dana Kampanye yaitu : NO........ tahun dua ribu ………........ Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 dengan hasil sebagai berikut : Berdasarkan tanda terima.......... ............................. 2 ............................................. 3 ........................... tanggal ....... sampai dengan hari .... 3 .............................. sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (1) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur.......... tahun dua ribu …… pukul ………...... 4 ...... maka telah dilakukan pencermatan atas kelengkapan informasi dan format laporan penerimaan sumbangan Pasangan Calon dengan hasil sebagai berikut : HASIL PENCERMATAN NO.. Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh/Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota*) .......................... Rincian hasil pencermatan dituangkan dalam Form Tanda Terima yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.............. NAMA PASANGAN CALON L/TL** S/TS*** 1 ............ 4 .... 2 ................................................................. WIB/WITA/WIT*).............. Pada hari ini ........ dan/atau Walikota dan Wakil Walikota........ CONTOH BA PENERIMAAN LADK BERITA ACARA NOMOR : ........ bulan .......... Berdasarkan Pasal 25 ayat (2) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor …… tentang Dana Kampanye Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.........................................

................................. Satu rangkap untuk Komisi Pemilihan Umum Provinsi ................................................ /Komisi Independen Pemilihan Aceh*).. 3.........................................) dan disampaikan kepada : 1............................. 2 Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ............ 1.... Satu rangkap untuk Komisi Pemilihan Umum.. KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI /KOMISI INDEPENDEN PEMILIHAN ACEH/KOMISI PEMILIHAN UMUM/KOMISI INDEPENDEN PEMILIHAN KABUPATEN/KOTA*) .................. Anggota ............... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu **) Lengkap/Tidak Lengkap ***) Sesuai/Tidak Sesuai ..... ...... ......................... (..................................... Anggota ....... 5... 4....... .............. Satu rangkap untuk Kantor Akuntan Publik..... Anggota ............. 2.............................................................. Ketua .......... Anggota . 3........ 2......................................

..................................... BERITA ACARA NOMOR : ............. Pukul ………............... Berdasarkan Pasal 31 ayat (2) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor … Tahun 2015...................................................................................... TENTANG HASIL PENERIMAAN LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* PROVINSI/KABUPATEN/KOTA* .................................. Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh/Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota*) ... Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota yang menyampaikan Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yaitu : NO.... WIB/WITA/WIT*)........................ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (1) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor …… tentang Dana Kampanye Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur....................... bulan .............. tanggal ........... tanggal ........... CONTOH PENERIMAAN LPSDK........ tahun dua ribu ……….. maka telah dilakukan pencermatan atas kelengkapan informasi dan format laporan penerimaan sumbangan Pasangan Calon dengan hasil sebagai berikut : HASIL PENCERMATAN NO.............................. 2 .... bulan .............. 3 ........ NAMA PASANGAN CALON L/TL** S/TS*** 1 ........................ NAMA PASANGAN CALON HARI & TANGGAL WAKTU 1 ................. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ............ telah menerima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota...) dan disampaikan kepada : .... 3 ............................. 4 .. tahun dua ribu …………........... dan/atau Walikota dan Wakil Walikota dengan hasil sebagai berikut : Berdasarkan tanda terima..... Rincian hasil pencermatan dituangkan dalam Form Tanda Terima yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini........................................................ Bupati dan Wakil Bupati................ 4 ........ (... TAHUN …… Pada hari ini ..... 2 .. sampai dengan hari ...

............................. 5. 2 1... /Komisi Independen Pemilihan Aceh*)................. Anggota ..................... 2.................................................................... 4............... 3............................................... ..... Satu rangkap untuk Komisi Pemilihan Umum Provinsi ................................ Anggota ........ Anggota ............ 3............... Satu rangkap untuk Kantor Akuntan Publik........ ....... Satu rangkap untuk Komisi Pemilihan Umum. .. 1............................ 2........ Anggota ............................ KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI /KOMISI INDEPENDEN PEMILIHAN ACEH/KOMISI PEMILIHAN UMUM/KOMISI INDEPENDEN PEMILIHAN KABUPATEN/KOTA*) ...... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu **) Lengkap/Tidak Lengkap ***) Sesuai/Tidak Sesuai ..... Ketua .......................

... CONTOH PENERIMAAN LPPDK BERITA ACARA NOMOR : ... 3 ................................................... bulan .. 3 ............ Bupati dan Wakil Bupati............................ Pukul ………. Berdasarkan Pasal 37 ayat (2) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor …… tentang Dana Kampanye Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.. tanggal ....................... tahun dua ribu ………....... sampai dengan hari .......................................... Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh/Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota*) ........................................................... maka telah dilakukan pencermatan atas kelengkapan informasi dan format laporan penerimaan sumbangan Pasangan Calon dengan hasil sebagai berikut : HASIL PENCERMATAN NO..... tanggal ...... Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota yang menyampaikan Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye yaitu : NO. ................. 2 ............................................. 4 .......... bulan ... TENTANG HASIL PENERIMAAN LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* PROVINSI/KABUPATEN/KOTA* ................ tahun dua ribu …………........ Rincian hasil pencermatan dituangkan dalam Form Tanda Terima yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.. NAMA PASANGAN CALON L/TL** S/TS*** 1 ... NAMA PASANGAN CALON HARI & TANGGAL WAKTU 1 .............. dan/atau Walikota dan Wakil Walikota........................... WIB/WITA/WIT*)................................ TAHUN …… Pada hari ini ........ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (1) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur....... telah menerima Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota... 2 ................... Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 8 Tahun 2015 dengan hasil sebagai berikut : Berdasarkan tanda terima........ 4 ........................

.............................) dan disampaikan kepada : 1.............................. .... Satu rangkap untuk Komisi Pemilihan Umum..... 2 Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ...... KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI /KOMISI INDEPENDEN PEMILIHAN ACEH/KOMISI PEMILIHAN UMUM/KOMISI INDEPENDEN PEMILIHAN KABUPATEN/KOTA*) ...................................... Anggota ...................... 3...... Anggota .................... 4...................... /Komisi Independen Pemilihan Aceh*).... (..................... Anggota ..................................................................... 1.......... 3................ ....... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu **) Lengkap/Tidak Lengkap ***) Sesuai/Tidak Sesuai .................................. ...................................... Satu rangkap untuk Komisi Pemilihan Umum Provinsi ... 2......... Ketua . 5............... 2... Anggota ..... Satu rangkap untuk Kantor Akuntan Publik......................

............. Formulir Model LADK3- PARPOL (Untuk Daftar Ada Tidak Ada Saldo Dana Kampanye) 4.. TAHUN …… Telah diterima Laporan Awal Dana Kampanye Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota dari : Nama Pasangan Calon : .. Waktu : ...... Formulir Model LADK4- PARPOL (untuk Format Ada Tidak Ada Surat Pernyataan Tanggung Jawab) 5..... Surat pernyataan penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Perseorangan 8................... Formulir Model LADK1- PARPOL (untuk Laporan Ada Tidak Ada Awal Dana Kampanye) 2.. Lampiran Model LADK5- PARPOL (untuk Daftar Ada Tidak Ada Penerimaan Dana Kampanye) 7.......... UNTUK PASANGAN CALON YANG DIUSULKAN OLEH PARTAI POLITIK ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK TANDA TERIMA LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* PROVINSI/KABUPATEN/KOTA* .... Tempat penerimaan : ..... Hari dan tanggal : ................. Formulir Model LADK2- PARPOL (Untuk Daftar Ada Tidak Ada Aktivitas Pengeluaran Dana Kampanye) 3...... dengan rincian sebagai berikut : STATUFS JUMLAH NO JENIS DOKUMEN KETERANGAN DOKUMEN**) DOKUMEN 1.................................... Surat pernyataan penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Badan HukumSwasta ............................................. Formulir Model LADK5- PARPOL (Untuk Laporan Sumbangan Dana Ada Tidak Ada Kampanye kepada Pasangan Calon) 6................. Surat pernyataan penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Kelompok 9...............................

....... ....... Telp : .......... Surat Keterangan data Ada Tidak Ada pengelola rekening 12........ Keterangan : 1... Nama : ......................... Jabatan : ... No....... 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi/KIP Aceh/KPU/KIP Kabupaten/Kota...... **) Lingkari sesuai status dokumen... Nama : ..... Soft Copy Laporan Awal Ada Tidak Ada Dana Kampanye Diterima Oleh : ............ Telp : ........ Tanda Tangan : …………………….. Diserahkan oleh : ....... Jabatan : ........................... Copy bukti Tagihan/ Ada Tidak Ada Utang (apabila ada) 13.. 2..... Copy Buku/Rekening Koran Khusus Dana Ada Tidak Ada Kampanye 11......... STATUFS JUMLAH NO JENIS DOKUMEN KETERANGAN DOKUMEN**) DOKUMEN 10............... Tanda Tangan : ……………………...................... *) Coret yang tidak perlu. 3....... No.. Tanda Terima dibuat dalam 2 (dua) rangkap masing-masing 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon.......................

.... Tempat penerimaan : ...... dengan rincian sebagai berikut : STATUFS JUMLAH NO JENIS DOKUMEN KETERANGAN DOKUMEN**) DOKUMEN 1.................... Waktu : . Formulir Model LADK2- PERSEORANGAN (Untuk Daftar Aktivitas Ada Tidak Ada Pengeluaran Dana Kampanye) 3.... Formulir Model LADK5- PERSEORANGAN (Daftar Ada Tidak Ada Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye) 6.................. Surat pernyataan penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Perseorangan 7..................... Formulir Model LADK4- PERSEORANGAN (untuk Ada Tidak Ada Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab) 5.. Copy Buku/Rekening Ada Tidak Ada ................... Surat pernyataan penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Kelompok 8............. UNTUK PASANGAN CALON PERSEORANGAN TANDA TERIMA LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* PROVINSI/KABUPATEN/KOTA* ..... TAHUN …… Telah diterima Laporan Awal Dana Kampanye Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota dari : Nama Pasangan Calon : ......................................................... Formulir Model LADK1- PERSEORANGAN (untuk Ada Tidak Ada Laporan Awal Dana Kampanye) 2............. Formulir Model LADK3- PERSEORANGAN (Untuk Ada Tidak Ada Daftar Saldo Dana Kampanye) 4.... Surat pernyataan penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Badan Hukum Swasta 9............... Hari dan tanggal : ..................

.................................... Diserahkan oleh : ....... Telp : .. Tanda Tangan : ……………………............ ..................... Soft Copy Laporan Awal Ada Tidak Ada Dana Kampanye Diterima Oleh : ........ Jabatan : ........................ Tanda Tangan : ……………………....... Tanda Terima dibuat dalam 2 (dua) rangkap masing-masing 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon..... Surat Keterangan data Ada Tidak Ada pengelola rekening 11.... Keterangan : 1....................... Nama : ... Jabatan : . Telp : ......... 2...... **) Lingkari sesuai status dokumen.. *) Coret yang tidak perlu...... Copy bukti Tagihan/ Ada Tidak Ada Utang (apabila ada) 12.. No............ 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi/KIP Aceh/KPU/KIP Kabupaten/Kota............. 3......... No........ STATUFS JUMLAH NO JENIS DOKUMEN KETERANGAN DOKUMEN**) DOKUMEN Koran Khusus Dana Kampanye 10.. Nama : ...

................. Telp : ... Ada Tidak Ada Dana Kampanye kepada Pasangan Calon) Lampiran Model LPSDK1- PARPOL (untuk Daftar 2............... Nama : ................................................. Tempat penerimaan : .... Ada Tidak Ada Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye) Model LPSDK2-PARPOL 3.... Diserahkan oleh : ....................................................... Jabatan : ........... TAHUN …… Telah diterima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota dari : Nama Pasangan Calon : ................ Penerimaan Sumbangan Ada Tidak Ada Dana Kampanye Diterima Oleh : .... penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Kelompok Surat pernyataan 6. *) Coret yang tidak perlu. Hari dan tanggal : ............ No......................................... Nama : ... Jabatan : ..................... penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Perseorangan Surat pernyataan 5.............................. Tanda Tangan : ……………………… Keterangan : 1..... Waktu : .......................... Tanda Tangan : …………………….................. penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Badan Hukum Swasta Soft Copy Laporan 7......................................... ....... Telp : ......... (untuk Format Surat Ada Tidak Ada Pernyataan Tanggung Jawab) Surat pernyataan 4.. UNTUK PASANGAN CALON YANG DIUSULKAN OLEH PARTAI POLITIK ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK TANDA TERIMA LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* PROVINSI/KABUPATEN/KOTA* . No....... dengan rincian sebagai berikut STATUS JUMLAH NO JENIS DOKUMEN KETERANGAN DOKUMEN**) DOKUMEN Model LPSDK1-PARPOL (Untuk Laporan Sumbangan 1.............................

Tanda Terima dibuat dalam 2 (dua) rangkap masing-masing 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon. **) Lingkari sesuai status dokumen. . 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi/KIP Aceh/KPU/KIP Kabupaten/Kota. 3.2.

................ Tanda Tangan : ……………………................... Diserahkan oleh : ..... penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Perseorangan Surat pernyataan 4......................... Waktu : ................ Tanda Tangan : ……………………… Keterangan : 1...... **) Lingkari sesuai status dokumen....... Laporan Sumbangan Dana Ada Tidak Ada Kampanye kepada Pasangan Calon) Model LPSDK2- PERSEORANGAN (untuk 2....................................... Telp : ................... UNTUK PASANGAN CALON PERSEORANGAN TANDA TERIMA LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* PROVINSI/KABUPATEN/KOTA* ...... *) Coret yang tidak perlu.......................... Hari dan tanggal : .. Jabatan : ..... ................................... TAHUN …… Telah diterima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota dari : Nama Pasangan Calon : ....................... No.. No...... 2........ Telp : ....... Nama : ......................................... penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Badan Hukum Swasta Soft Copy Laporan 6............... Penerimaan Sumbangan Ada Tidak Ada Dana Kampanye Diterima Oleh : ............. Tempat penerimaan : .............. Ada Tidak Ada Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab) Surat pernyataan 3...................................... dengan rincian sebagai berikut STATUS JUMLAH NO JENIS DOKUMEN KETERANGAN DOKUMEN**) DOKUMEN Model LPSDK1- PERSEORANGAN(Untuk 1........................... Jabatan : ... Nama : ... penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Kelompok Surat pernyataan 5.......

3. Tanda Terima dibuat dalam 2 (dua) rangkap masing-masing 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon. . 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi/KIP Aceh/KPU/KIP Kabupaten/Kota.

.......... Model LPPDK3-PARPOL (untuk Daftar Aktivitas Ada Tidak Ada Pengeluaran Dana Kampanye) 4..... TAHUN …… Telah diterima Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota dari : Nama Pasangan Calon : ............ Surat pernyataan penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Kelompok 9............ Surat Keterangan data pengelola rekening Ada Tidak Ada 12.. Model LPPDK5-PARPOL (Untuk Laporan Sumbangan Ada Tidak Ada Dana Kampanye kepada Pasangan Calon) 6............. UNTUK PASANGAN CALON YANG DIUSULKAN OLEH PARTAI POLITIK ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK TANDA TERIMA LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* PROVINSI/KABUPATEN/KOTA* ........ Copy bukti Tagihan/Utang (apabila ada) Ada Tidak Ada 13.... Lampiran Model LPPDK5- PARPOL (untuk Daftar Ada Tidak Ada Penerimaan Dana Kampanye) 7............... Waktu : . Model LPPDK4-PARPOL (Untuk Daftar Saldo Dana Ada Tidak Ada Kampanye) 5... Surat pernyataan penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Perseorangan 8............................ Tempat penerimaan : ...................... Hari dan tanggal : ................... Copy Buku/Rekening Koran Khusus Dana Kampanye Ada Tidak Ada 11. dengan rincian sebagai berikut : STATUS JUMLAH NO JENIS DOKUMEN KETERANGAN DOKUMEN**) DOKUMEN 1............. Model LPPDK2-PARPOL (untuk Laporan Penerimaan Ada Tidak Ada dan Pengeluaran Dana Kampanye) 3............................ Bukti-bukti Transaksi Ada Tidak Ada ........... Model LPPDK1-PARPOL (untuk Asersi atas Laporan Ada Tidak Ada Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye) 2.... Surat pernyataan penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Badan Hukum Swasta 10.

Jabatan : ........... Diserahkan oleh : . Nama : . 3............. Tanda Terima dibuat dalam 2 (dua) rangkap masing-masing 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon..................... Tanda Terima Laporan Penerimaan Sumbangan Ada Tidak Ada Dana Kampanye Diterima Oleh : . Telp : ...... Tanda Terima Laporan Awal Ada Tidak Ada Dana Kampanye 17.................. No.............. **) Lingkari sesuai status dokumen....... Pembukuan Dana Kampanye Ada Tidak Ada Pihak Lain (apabila ada) 15.... STATUS JUMLAH NO JENIS DOKUMEN KETERANGAN DOKUMEN**) DOKUMEN Penerimaan dan Transaksi Pengeluaran 14.... Telp : .............................................. Tanda Tangan : …………………… Tanda Tangan : …………………… Keterangan : 1............ Asersi Pasangan Calon Ada Tidak Ada 16........ No........... 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi/KIP Aceh/KPU/KIP Kabupaten/Kota. ..... Nama : .. Jabatan : .... *) Coret yang tidak perlu.......................... 2......

.... Model LPPDK5- PERSEORANGAN (Daftar Ada Tidak Ada Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye) 6.... Surat pernyataan penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Kelompok 8........ Surat Keterangan data pengelola rekening Ada Tidak Ada 11......... Surat pernyataan penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Badan Hukum Swasta 9................. Waktu : ........... Copy bukti Tagihan/Utang (apabila ada) Ada Tidak Ada 12.. Model LPPDK1- PERSEORANGAN (untuk Asersi atas Laporan Ada Tidak Ada Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye) 2.............. Bukti-bukti Transaksi Ada Tidak Ada Penerimaan dan Transaksi ................ TAHUN …… Telah diterima Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota dari : Nama Pasangan Calon : ...................... Model LPPDK4- PERSEORANGAN (Untuk Ada Tidak Ada Daftar Saldo Dana Kampanye) 5....... Hari dan tanggal : ........................................... Tempat penerimaan : ........ Model LPPDK3- PERSEORANGAN (untuk Ada Tidak Ada Daftar Aktivitas Pengeluaran Dana Kampanye) 4. UNTUK PASANGAN CALON PERSEORANGAN TANDA TERIMA LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA* PROVINSI/KABUPATEN/KOTA* . Surat pernyataan penyumbang pihak lain Ada Tidak Ada Perseorangan 7......... dengan rincian sebagai berikut : STATUS JUMLAH NO JENIS DOKUMEN KETERANGAN DOKUMEN**) DOKUMEN 1........ Copy Buku/Rekening Koran Khusus Dana Kampanye Ada Tidak Ada 10.................. Model LPPDK2- PERSEORANGAN (untuk Ada Tidak Ada Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye) 3.........