You are on page 1of 5

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/1/X/2016/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Daerah Jawa Tengah melalui suratnya
tanggal 7 November 2016 No : R/1/X/2016/RESKRIM yang ditandatangani oleh Andi
Setiabudi S.H, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP : 71121576 dan diterima tanggal 7
November 2016 jam 21.20 WIB maka dengan ini saya, dr. Eric Phangestu, sebagai dokter yang
bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 7
November 2016, jam 21.20 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa
seorang wanita, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh
yang bersangkutan bernama Nn. Vera Verdyani, jenis kelamin wanita, umur dua puluh tahun,
pegawai swasta, alamat Muktiharjo Kidul RT 07 RW 08 Pedurungan, orang tersebut diduga
mengalami tindak kekerasan
fisik---------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------

1

Kepala : 2 . --------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------- 2. FAKTA DARI PEMERIKSAAN ----------------------------------------------------------------- Tanggal : Tujuh November Dua Ribu Enam Belas-------------------------------------------- 1. Identitas Khusus ---------------------------------------------------------------------------------- a. Warna Kulit : sawo matang--------------------------------------------------------------- f. tidak ada kelainan-------------------- g. Tatto : tidak ada-------------------------------------------------------------------- b. lurus. Ciri Rambut : warna coklat. Tekanan darah : seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa--------------- 3.KELAINAN FISIK : ------------------------------------------------------------------ 1. Jenis Kelamin : wanita -------------------------------------------------------------------- b. KEADAAN UMUM : ----------------------------------------------------------------------------------- 1. Status Gizi : Kesan gizi normal.A. Perhiasan :  Tidak ada---------------------------------------------------------------------------- B. terdapat dua saku pada bagian belakang tidak ada isi --------------------------  Sepasang sandal jepit berbahan karet warna pink dengan tali sandal berwarna pink. panjang. Tinggi Badan : seratus enam puluh satu sentimeter----------------------------------- d. KELAINAN. Berat Badan : lima puluh dua kilogram------------------------------------------------ e. Cacat fisik : tidak ada-------------------------------------------------------------------- d. Tingkat kesadaran : sadar penuh--------------------------------------------------------------- 2. Pakaian :  Jaket hoodie berbahan katun warna dasar biru tua dengan tulisan office administrator pada bagian belakang ---------------------------------------------------  Kaos dalam lengan pendek berbahan katun warna putih tanpa merek dengan ukuran M------------------------------------------------------------------------------  Celana panjang berbahan jeans berwarna biru. Denyut nadi : tujuh puluh dua kali per menit ----------------------------------------- 4. Identitas Umum ----------------------------------------------------------------------------------- a. Pernapasan : tujuh belas kali per menit---------------------------------------------- 5. Umur : dua puluh tahun--------------------------------------------------------- c. ukuran tidak ada-------------------------------------------------------------- e. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------- c. tanpa merek ukuran tidak ada. Suhu badan : tiga puluh enam koma lima derajat celcius------------------------- C.

Leher : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------------------- 3. ukuran kanan dan kiri sama besar. diameter tiga milimeter------------------------------------------------------------------------------------  Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman---------- 2. Punggung : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------------------- 5. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------  Alis mata : berwarna hitam---------------------------------------------------  Bulu mata : berwarna hitam---------------------------------------------------  Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------  Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------  Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------  Selaput bening mata : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------  Manik mata : bentuk bulat. warna kemerahan.  Terdapat sebuah luka lecet di bagian bawah mata sebelah kanan lima sentimeter dari garis tengah tubuh dengan bentuk beraturan. batas tegas. ukuran panjang nol koma lima sentimeter lebar nol koma satu sentimeter. tepi rata. Anggota gerak atas : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------- 8 Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------- D. Dada : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------------------- 4. Perut : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------------------- 6. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------  Bentuk hidung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------  Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------  Lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------- 3. BAGIAN TUBUH TERTENTU------------------------------------------------------------------------ 1. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------- 3 . tidak terdapat darah ------------------------------------------------------------------------------------------ ---------- 2. Pinggang : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------------- 7.

geraham ketiga rahang atas bawah kiri dan kanan sudah tumbuh------------------------------------------------------------------------------  Langit-langit mulut : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------- 5.fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas. dapat saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang wanita. Mulut : -----------------------------------------------------------------------------------------------  Bibir atas : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------  Bibir bawah : tidak ada tanda kekerasan  Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------  Lidah : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------  Gigi geligi : lengkap. warna kulit sawo matang. kesan gizi normal.  Bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------  Permukaan daun telinga: tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------  Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------- 4. Ekstremitas : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------- KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------- Dari fakta. Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------  Dahi : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------  Puncak kepala : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------  Samping kanan : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------  Samping kiri : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------  Belakang : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------- 6. Hal tersebut tidak mengakibatkan halangan dalam aktivitas sehari-harinya------------------------------------------------------------ 4 . Berdasarkan hasil pemeriksaan luar didapatkan luka akibat kekerasan fisik berupa sebuah luka lecet pada bagian bawah mataa sebelah kanan lima sentimeter dari garis tengah tubuh. usia di bawah dua puluh tahun. rambut berwarna cokelat.

PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------------------- Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya. 7 November 2016 Dokter yang memeriksa. dr. Eric Phangestu 5 . dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------- Semarang.